РЕЗЕКЦИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО.

РЕЗЕКЦИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО.

В. П. Харченко

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Реконструктивная трахеобронхиальная хирургия имеет бо­лее чем полувековую историю своего развития. Однако до на­стоящего времени эти операции не стали рядовыми, стандарт­ными для многих торакальных клиник. Резекция и пластика бронхов и трахеи выполняются в отдельных ведущих клиниках мира, отдельными высококвалифицированными хирургами, а удельный вес этих операций в хирургическом лечении рака легкого невысок. В то же время, несмотря на развитие различ­ных методов диагностики, больших успехов в раннем выявле­нии рака легкого не достигнуто, и большое число больных по­падают в медицинские учреждения с III стадией заболевания. У многих из них имеется распространение опухоли на значи­тельную часть главного бронха и бифуркацию трахеи. Этой ка­тегории больных невозможно выполнение радикальной резек­ции с закрытием культи бронха с помощью обычных методов - прошивания главного бронха механическим или ручным швом. Им показана пластика бифуркации трахеи.

В РНЦР МЗ РФ хирургическое лечение проведено более чем 3500 больным немелкоклеточным раком легкого. У 1438 из них были выполнены различные варианты реконструктивных операций. В 268 наблюдениях пневмонэктомия, лобэктомия или билобэктомия сочетались с резекцией и пластикой бифур­кации трахеи. К настоящему времени показания и противопо­казания к реконструктивным операциям, техника выполнения резекции и пластики бронхов и трахеи, анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовки и послеопераци­онного ведения больных достаточно подробно изучены [3-6]. Однако для более широкого внедрения в хирургическую прак­тику реконструктивных операций на бронхах и трахее необхо­димо еще раз обратить внимание на некоторые вопросы, име­ющие существенное значение для торакальной онкологии и хирургии. Особенно это касается реконструктивных опера­ций на бифуркации трахеи у больных раком легкого.

 

Резекцию и пластику бифуркации трахеи можно выполнять при центральном раке легкого или периферическом раке с цен­трализацией (с распространением опухоли с долевого бронха на значительную часть главного бронха (проксимальный край опухоли находится на расстоянии менее 1,5 см от карины) и би­фуркацию трахеи). Чаще всего резекцию бифуркации трахеи выполняют при пневмонэктомии. Однако, если бронх сосед­ней доли или долей легкого не поражены опухолью, возникает возможность выполнения органосохраняющей резекции - лобэктомии или билобэктомии с резекцией и пластикой бифур­кации трахеи. Это особенно важно для больных с низкими функциональными резервами, которым нельзя выполнить пневмонэктомию. В зависимости от степени поражения глав­ного бронха и бифуркации трахеи и формы роста опухоли (эк-зофитная или эндофитная) выполняют 3 основных варианта резекции бифуркации трахеи (табл. 1): циркулярная, клино­видная, краевая.

При пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифурка­ции трахеи целостность дыхательных путей восстанавливается наложением анастомоза между трахеей и главным бронхом противоположного легкого конец в конец узловыми швами. После клиновидной резекции дефект стенки трахеи и проти­воположного главного бронха ушивается в поперечном на­правлении узловым швом, при краевой резекции - швы на­кладываются в продольном направлении. В качестве шовного материала на первом этапе развития реконструктивной хирур­гии применялся лавсан на атравматических иглах, затем расса­сывающиеся нити - викрил, PDS и др.

При лобэктомиях и билобэктомиях наряду с резекцией би­фуркации трахеи производят циркулярную резекцию главного бронха и интактного бронха соседней доли легкого. С учетом локализации и вида резекции бифуркации трахеи нами разра­ботаны 15 различных вариантов реконструктивных органосо-храняющих операций. Однако наиболее часто выполняются верхняя лобэктомия справа, лобэктомии с краевой резекцией бифуркации трахеи. Редко возникает возможность и необхо­димость выполнения лобэктомии с резекцией бифуркации трахеи слева. Уникальной следует считать верхнюю лобэкто-мию слева с циркулярной резекцией левого главного бронха и с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, которая была выполнена у 1 больного. Целостность дыхательных путей вос­становлена наложением анастомоза между трахеей, правым главным и левым нижнедолевым бронхами с созданием новой бифуркации трахеи. Больной прожил более 19 лет после опера­ции без рецидива заболевания.

При всех вариантах реконструктивных операций удаляются регионарные лимфатические узлы: ипсилатеральные бронхо-пульмональные и паратрахеальные, претрахеальные и бифур­кационные. Следует отметить, что при резекции бифуркации трахеи создаются хорошие условия для удаления регионарных лимфатических узлов в одном блоке с легким. Метастазы в ре­гионарных лимфатических узлах выявлены: N1 - у 27%, N2 - у 68% больных.

Нами экспериментально и клинически доказана возмож­ность сочетания реконструктивных операций на бифуркации трахеи с предоперационной или послеоперационной лучевой терапией. Комбинированное лечение с применением лучевой терапии проведено 169 (63,1%) больным раком легкого.

Сложную задачу представляет обеспечение адекватной вен­тиляции легких во время резекции и пластики бифуркации трахеи. Мы применяем вентиляцию через оральную интубаци-онную трубку, шунт-дыхание интубацией бронха через опера­ционную рану, высокочастотную инжекционную вентиляцию легких через тонкий катетер. Нами разработана схема приме­нения той или иной методики вентиляции легких в зависимос­ти от варианта резекции и реконструкции бифуркации трахеи и этапа ее выполнения.

Таблица 1 / Table 1

Виды резекции бифуркации трахеи

Types of carinal resection



Объем резекции легкого

Вариант резекции бифуркации трахеи

Цирку­лярная

Клино­видная

Краевая

Всего

Пневмонэктомия Pneumonectomy

78

37

90

205

Лобэктомия, билобэктомия Lobectomy, bilobectomy

3

2

58

63

Всего / Total

81

39

148

268

Lung resection extent

Sleeve

Wedge

Marginal

Overall

Carinal resection type

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 90 (33,6%) больных: после пневмонэктомии с резекцией бифурка­ции трахеи - у 70 (34,1%), после лоб-, билобэктомии с резек­цией бифуркации трахеи - у 20 (31,7%). Послеоперационная летальность после резекции бифуркации трахеи при пневмон-эктомии составила 8,3%, при лоб-, билобэктомии - 14,3%. Проведение предоперационной лучевой терапии не привело к увеличению частоты послеоперационных осложнений. С ос­воением реконструктивных операций, разработкой методов профилактики и лечения осложнений послеоперационная ле­тальность значительно снизилась (за последние 10 лет леталь­ные исходы в послеоперационном периоде не отмечались).

Отдаленные результаты лечения у больных раком легкого оказались вполне удовлетворительными: общая 5-летняя вы­живаемость после пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи составила 15%, а после лоб-, билобэктомии - 43%. От­даленные результаты лечения были лучше у больных без мета­стазов в регионарных лимфатических узлах. Проведение ком­бинированного лечения несколько улучшило отдаленные результаты операций с резекцией бифуркации трахеи: 5-лет­няя выживаемость после пневмонэктомии составила 17%, а после лоб-, билобэктомии - 47%.

Применение резекции бифуркации трахеи при хирургичес­ком и комбинированном лечении немелкоклеточного рака лег­кого позволяет расширить возможности радикального лечения у больных, нерезектабельных по обычной методике резекции легкого. Наиболее сложным следует считать выполнение лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи, на что указыва­ет более высокая послеоперационная летальность. Однако ка­чество жизни и отдаленные результаты лечения гораздо лучше, чем при пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Харченко В. П., Галил-Оглы Г. А., Чхиквадзе В. Д. и др. Хирургичес­кое и комбинированное лечение рака легкого // Вестн. хир. - 1989. - Т. 142, №5. - С. 3-6.

2. Харченко В. П., Чхиквадзе В. Д., Вершинин А И. и др. Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи при хирургическом и комбинирован­ном лечении рака легкого // Грудная хир. - 1983. - №2. - С. 37-41.

3. Grillo H. C. et al. Resection of tracheal carina for lung cancer: Procedure, complications and mortalily // J. Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 23. -

P. 940-941.

4. Horinouchi H. et al. Outcome from surgery of lung cancer invading the carina// Kuobu Geka. - 1997. - Vol. 50, N 2. - P. 128-132.

5. Kamiyoshichara M. et al. Results of tracheobroncoplasty for bronchogenic carcinoma// Oncol. Rep. - 1999. - Vol. 6, N 2. - P. 476-470.

6. Kawachara K., Shiraishi T., Okabayashi K. et al. Carinal resection and reconstruction for lung cancer // Surg. Today. - 1997. - Vol. 27, N 2. -

P. 163-165.

Ninety (33.6%) patients developed postoperative complica­tions including 70 (34.1%) after pneumonectomy with carinal resection and 20 (31.7%) after lobectomy or bilobectomy with carinal resection. Postoperative mortality was 8.3% following pneumonectomy with carinal resection and 14.3% following lobectomy or bilobectomy with carinal resection. Postoperative irradiation did not increase postoperative morbidity. Owing to a greater experience in reconstructive surgery, prevention and treatment of postoperative complications, postoperative mortali­ty reduced considerably and we had no postoperative deaths over the last decade.

Follow-up results in lung cancer patients were quite good with a 5-year survival 15% after pneumonectomy with carinal resection and 43% after lobectomy or bilobectomy with carinal resection. Follow-up results were better in cases with negative regional lymph nodes. Combination modality treatment improved follow-up results after interventions with carinal resec­tion: 5-year survival was 17% after pneumonectomy and 47% after lobectomy or bilobectomy with carinal resection.

Addition of resection of the carina to combination modality or surgical treatment enlarges prospects for cure of patients with otherwise nonresectable NSCLC. Lobectomy or bilobectomy with carinal resection is the most difficult procedure accounting for higher postoperative lethality. However, these procedures are associated with better quality of life and follow-up results than pneumonectomy with resection of the carina.

7. MathisenD. J., Grillo H. C. Carinal resection for bronchogenic car­cinoma // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. - Vol. 102, N 1. -

P. 16-22.

8. Mitchell I. D., Mathisen D. J., Grillo H. C. et al. Clinical experience with carinal resection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 117, N1. - P. 39-52.

9. Tsuchua R., Goya T., Naruke N. et al. Resection of tracheal carina for lung cancer. Procedure complications and mortality // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol. 99, N 5. - P. 787-799.

10. WoodD. E., VallieresE. Tracheobronchial resection and reconsrtuc-tion// Arch. Surg. - 1997. - Vol. 132, N 8. - P. 850-854.

11. Yagi K. et al. Carinal resection for primary lung cancer - with special attention to a modified double-barrer method // Nippon Kuobi Geka Gakkai Zasshi. - 1997. - Vol. 45, N 10. - P. 1685-1689.

12. Yamashita R., Kaitch K, Katada S. et al. A case of completion pneu-monectomy with carinal wedge resection after sleeve upper lobvec-tomy for right lung cancer // Nippon Kuoby Gekka Gakkai Zasshi. -1997. - Vol. 45, N 11. - P. 1870-1874.

Поступила 30.11.2004 / Received 30.11.2004

53