СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ - «ЗОЛОТОЙ» СТАНДАРТ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ?
П. Голдстроу
Королевский госпиталь Бромптон, Лондон, Великобритания
Хирурги, в отличие от врачей других специальностей, всегда понимали, что ситуация, наблюдаемая ими при торакотомии, часто совсем не похожа на ту, которую можно было ожидать по данным предоперационного обследования. В связи с этим разрабатываются стратегии переоценки ситуации в процессе хирургического вмешательства до начала резекции.
В ходе одного из исследований, результаты которого опубликованы в 1990 г., проведен сравнительный анализ стадии заболевания по данным предоперационного обследования (сТNМ) со стадией, установленной после резекции и морфологического исследования удаленного препарата (рТNМ) [5]. В исследование были включены 103 пациента, которым проведены клиническое обследование, бронхоскопия и лучевая диагностика, в том числе компьютерная томография (КТ) головного мозга, грудной клетки и брюшной полости, сканирование скелета и медиастиноскопия по показаниям. Параметр, характеризующий первичную опухоль (показатель Т), удалось оценить довольно точно: точность диагностики превысила 80%, причем в некоторых случаях показатель Т до операции был занижен, но очень редко - завышен. Определение статуса лимфоузлов (показатель N) было в значительной мере неточным: стадия сN ниже действительной установлена почти в 40% случаев. Несмотря на тщательное обследование, морфологическая оценка состояния внутригрудного распространения заболевания (рТ№) соответствовала предоперационной оценке (сТг^) менее чем в половине случаев. Из 81 больного с отсутствием поражения лимфоузлов (сМ)) по данным предоперационного обследования патологическая степень заболевания была оценена как N1 в 15 и как N2 в 19 случаях. По мнению F. Pearson [17], такие «неожиданные» лимфоузлы, соответствующие стадии N2, обычно резектабельны и имеют более благоприятный прогноз даже по сравнению с самыми небольшими узлами N2, выявленными до торакотомии. Однако выявление таких небольших узлов все-таки имеет большое значение для выживаемости, даже в случае полной резекции.
В другом исследовании [7] мы показали, что «неожиданные» узлы N2 можно разделить по крайней мере на 2 группы. В 16% случаев хирург мог идентифицировать средостенные узлы невооруженным глазом после того, как материал был разрезан на слои, тогда как еще 9% узлов имели микроскопические размеры и их мог обнаружить только патологоанатом.
Успехи лучевой диагностики, увеличение скорости и повышение разрешения КТ, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) и ПЭТ-КТ позволили повысить точность предоперационной диагностики, тем не менее хирург должен постоянно следить за важными изменениями стадии болезни, которые не только влияют на резектабельность, но в некоторых случаях могут привести к снижению эффекта хирургического вмешательства в отношении выживаемости до такого уровня, когда проведение операции можно считать неоправданным.
В 1996 г. в госпитале Бромптон было проведено рабочее совещание под эгидой IASLC для выработки общей методики и определения приемлемых международных стандартов стади-рования внутригрудных лимфоузлов [9]. Некоторые из моих японских коллег, присутствующие сейчас в зале, внесли весомый вклад в обсуждение этих вопросов. Оказалось, что многие хирурги практикуют аналогичную лимфодиссекцию, некоторые из них считают эту процедуру лечебной, тогда как другие - всего лишь интересным и информативным методом исследования. Все участники совещания предложили расширить объект исследования с лимфоузлов средостения до воротных. Мы приняли термин «систематическая лимфодиссекция», т. к. этот термин указывает на технику, но не намерения хирурга и включает исследование и других лимфоузлов помимо средо-стенных. Принятый стандарт определяет минимальное число групп (№) лимфоузлов, подлежащих удалению в ходе двух-этапной операции.
На первом этапе исследуют средостение и удаляют не менее 3 групп узлов, включая бифуркационные (№7). На втором этапе оценивают состояние узлов группы №1, продвигаясь от центра к периферии, и определяют границы резекции. Все группы лимфоузлов обозначают в соответствии с общепринятыми картами, например предложенной д-ром Т. Наруке, которая применяется Японским обществом по изучению рака легкого [14]. В следующей работе [10] мы рассказали об опыте применения этой методики при проведении 247 торакотомий. В среднем перед каждой резекцией удаляли по 7 групп лимфоузлов: 5 групп, соответствующих статусу N2, и 2 - N1. «Неожиданные» узлы N2 обнаружены у 18% больных с первичной опухолью Т1 размером менее 1,5 см (независимо от локализации опухоли и ее гистологического типа), в том числе в качестве «прыжковых» метастазов в отсутствие поражения узлов N1. Мы сделали вывод о необходимости проведения систематической лимфодиссекции (СЛД) во всех ситуациях; эта процедура должна стать стандартным методом предварительного исследования во всех случаях рака легкого.
Обсуждался вопрос о том, считать такое расширенное иссечение лимфоузлов только способом определения распространенности опухоли на лимфоузлы или частью лечебной процедуры, т. к. она повышает число полных резекций. J. Izbicki с соавт. [3] провели рандомизированное контролируемое сравнительное исследование эффективности отбора материала лимфоузлов для исследования и радикальной медиастинальной лимфаденэкто-мии (ЛА). Результаты исследования показали, что число «неожиданных» метастазов в N1 и N2 было выше в группе ЛА, также в этой группе была выше выживаемость больных. Однако различия в показателях общей выживаемости не были статистически достоверными. Это наблюдение указывает, что расширенная лимфаденэктомия позволяет просто уточнить стадию заболевания и, таким образом, способствует повышению выживаемости за счет «миграции стадии» [4]. Если предположить, что удаление лимфоузлов само по себе является лечебной процедурой, например, за счет присутствия в удаленных лимфоузлах невыявленных опухолей, то тогда должна повыситься общая выживаемость во всей группе больных, рандомизированных для СЛД.
Это предположение стало предметом изучения в другом рандомизированном исследовании, проведенном S. Keller с соавт. [11]. В этом исследовании больные, перенесшие полную резекцию по поводу немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) II и IIIA стадий, были рандомизированы для получения послеоперационной радиотерапии или химиолучевой терапии. Хирургам разрешалось выполнять выборочную ограниченную лимфодиссекцию или СЛД, и случайно в двух группах сравнения оказалось равное число больных, которым выполняли ту или другую операцию. Общая выживаемость в группе СЛД была достоверно выше, чем в группе ограниченной лимфаденэктомии, однако только для подгруппы больных с правосторонним раком.
В качестве контраргумента в одном из японских исследований изучали предположение об отрицательном влиянии радикальной лимфаденэктомии на показатели эффективности лечения после полной резекции рака стадии ТШ0. Результаты исследования показали возможность иммунологических последствий лимфаде-нэктомии [6]. Однако данные этого единственного сообщения получены в нерандомизированном обсервационном исследовании, в котором вопрос о показаниях к применению альтернативного подхода к лимфоузлам решал хирург.
Опубликовано сообщение об одном рандомизированном исследовании, которое продемонстрировало повышение общей выживаемости после СЛД независимо от рТNМ для всех стадий заболевания. В этом исследовании, проведенном Y. Wu с соавт. [18], 471 больного рандомизировали для проведения операционной СЛД или селективного ограниченного удаления средостенных узлов. В группе СЛД выживаемость была достоверно выше (43,8 и 36,9%, р<0,001). Имеются дополнительные данные, указывающие на возможность повышения выживаемости после удаления внешне нормальных лимфоузлов за счет присутствия в них опухолей, которые слишком малы, чтобы их можно было выявить при обычном гистопатоло-гическом исследовании.
Нерандомизированное обсервационное исследование, проведенное в 4 центрах США A. Gaira с соавт. [8], показало, что выживаемость в группе больных, перенесших полную резекцию опухолей Т1 и Т2 и имеющих отрицательный статус лимфоузлов по данным морфологического исследования, зависела от числа лимфоузлов, удаленных в результате хирургического вмешательства. Выживаемость в подгруппе больных с заболеванием стадии рЕ которым удалили 6 и более лимфоузлов, была достоверно выше.
В других публикациях показана возможность присутствия небольших опухолей в лимфоузлах, которые не могут быть обнаружены при стандартном обследовании (СО), но выявляются методом иммуногистохимического анализа (ИГХ) [2, 16]. Исследование показало, что прогноз при указанной распространенности заболевания после резекции занимает промежуточное положение между таковым для больных с положительными лимфоузлами, выявленными при СО, и для больных с N0 по данным ИГХ. Еще в одном исследовании нашей группы [15] показано, что очаги в лимфоузлах, выявляемые методом ИГХ, можно обнаружить за счет исследования дополнительных секций методами СО.
Существуют ли альтернативы стандартной СЛД при некоторых операциях по поводу НМРЛ? Концепция «сторожевых узлов», значение которой доказано при раке молочной железы и которая нашла широкое применение в хирургическом лечении злокачественной меланомы, применима и в лечении рака легкого [12]. Однако перенос этой концепции на рак легкого довольно затруднителен, особенно в случаях, когда необходимо решать специфические проблемы, например связанные с введением радиоактивной метки за несколько часов до торакотомии. Предложенная
H. Asamura [1] «долеспецифическая» СЛД позволяет избежать удаления бифуркационных лимфоузлов (№7) при локализации первичной опухоли в верхней доле правого легкого или верхнем отделе левого легкого, если доказан отрицательный статус всех остальных лимфоузлов. Это может представлять интерес для хирургов, практикующих лобэктомию под видеоконтролем по поводу НМРЛ.
В эпоху, когда все более широкое распространение в диагностике рака легкого получает КТ, позволяющая выявлять небольшие периферические очаги, накапливаются данные, свидетельствующие о том, что такие опухоли можно считать N0, если более 50% диаметра опухоли имеет затемнение по типу матового стекла (GGO) [13].
С учетом указанных небольших исключений можно сделать вывод, что СЛД является важным компонентом процесса уточнения состояния внутригрудных узлов у всех больных НМРЛ. Эту процедуру необходимо проводить на ранних этапах исследования для принятия обоснованного решения о возможности резекции и обеспечения полноты резекции при минимальном ее объеме.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
I. Asamura H., Nakayama H., Kondo H. et al. Lobe-specific extent of systematic nodal dissection for non-small cell lung carcinomas according to a retrospective study of metastasis and prognosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 117. - P. 1102-1111.
2. Chen Z.-L., Perez S., Holmes E. C. et al. Frequency and distribution of occult micrometastases in lymph nodes of patients with non-small-cell
lung carcinoma // J. Natl. Cancer Inst. - 1993. - Vol. 85. - P. 493-498.
3. Izbicki J. R., Thetter O., Habekost M. et al. Radical systematic mediasti-nal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: a randomized controlled trial // Brit. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 229-235.
4. Feinstein A. R., Sosin D. M., Wells C. K. The Will Rogers Phenomenon: Stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survivalin cancer// N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol. 312. - P. 1604-1608.
5. Fernando H. C., Goldstraw P. The accuracy of clinical evaluative intratho-racic staging in lung cancer as assessed by postsurgical pathologic staging // Cancer. - 1990. - Vol. 65. - P. 2503-2506.
6. Funatsu T., Matsubara Y., Ikeda S. et al. Preoperative mediastinoscopic assessment of N factors and the need for mediastinal lymph node dissection in T1 lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. -
Vol. 108(2). - P. 321-328.
7. GaerJ. A., Goldstraw P. Intraoperative assessment of nodal staging at thoracotomy for carcinoma of the bronchus // Eur. J. Cardio-tho-rac. Surg. - 1990. - Vol. 4. - P. 207-210.
8. GajraA., Newman N., Gamble G. P. et al. Effect of number of lymph nodes sampled on outcome in patients with stage I non-small-cell lung cancer// J. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 21. - P. 1029-1034.
9. Goldstraw P. Report on the International workshop on intrathoracic staging. London, October 1996 // Lung Cancer. - 1997. - Vol.18. - P. 107-111.
10. Graham A. N. J., Chan K. J. M., Pastorino U. et al. Systematic nodal dissectionin the intrathoracic staging of patients with non-small cell lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 117. -
P. 246-251.
11. Keller S. M., Adak S., Wagner H. et al. Mediastinal lymph node dissection improves survival in patients with stages II and IIIa non-small cell lung cancer // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 70. -
P. 358-366.
12. Liptay M. J., Grondin S. C., Fry W. A. et al. Intraoperative sentinel lymph node mapping in non-small-cell lung cancer improves detection of micrometastases // J. Clin. Oncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 1984-1988.
13. Matsuguma H., Yokoi K., Anraku M. et al. Proportion of ground-glass opacity on high-resolution computed tomography in clinical T1N0M0 adenocarcinoma of the lung: A predictor of lymph node metastasis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 124. -
P. 278-284.
14. Naruke T., Suemasu K., Ishikawa S. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978. - Vol. 76. - P. 832-839.
15. Nicholson A. G., Graham A. N. J., Pezzella F. et al. Does the use of immunohistochemistry to identify micrometastases provide useful information in the staging of node-negative non-small cell lung carcinomas? // Lung Cancer. - 1997. - Vol. 18. - P. 231-240.
16. Passlick B., Izbicki J. R., Kubuschok B. et al. Detection of disseminated lung cancer cells in lymph nodes: Impact on staging and prognosis // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61. -
P. 177-183.
17. Pearson F. G., Delarue N. C., Ilves R. et al. Significance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1982.- Vol. 83. - P. 1-11.
18. Wu Y., Huang Z., Wang S. et al. A randomised trial of systematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer // Lung
Cancer. - 2002. - Vol. 36. - P. 1-6.
Поступила 30.11.2004 / Received 30.11.2004
59