СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ - «ЗОЛОТОЙ» СТАНДАРТ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ?

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ - «ЗОЛОТОЙ» СТАНДАРТ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ?

П. Голдстроу

Королевский госпиталь Бромптон, Лондон, Великобритания

Хирурги, в отличие от врачей других специальностей, всегда понимали, что ситуация, наблюдаемая ими при торакотомии, часто совсем не похожа на ту, которую можно было ожидать по данным предоперационного обследования. В связи с этим раз­рабатываются стратегии переоценки ситуации в процессе хи­рургического вмешательства до начала резекции.

В ходе одного из исследований, результаты которого опубли­кованы в 1990 г., проведен сравнительный анализ стадии заболе­вания по данным предоперационного обследования (сТNМ) со стадией, установленной после резекции и морфологического исследования удаленного препарата (рТNМ) [5]. В исследова­ние были включены 103 пациента, которым проведены клини­ческое обследование, бронхоскопия и лучевая диагностика, в том числе компьютерная томография (КТ) головного мозга, грудной клетки и брюшной полости, сканирование скелета и медиастиноскопия по показаниям. Параметр, характеризую­щий первичную опухоль (показатель Т), удалось оценить до­вольно точно: точность диагностики превысила 80%, причем в некоторых случаях показатель Т до операции был занижен, но очень редко - завышен. Определение статуса лимфоузлов (показатель N) было в значительной мере неточным: стадия сN ниже действительной установлена почти в 40% случаев. Не­смотря на тщательное обследование, морфологическая оценка состояния внутригрудного распространения заболевания (рТ№) соответствовала предоперационной оценке (сТг^) менее чем в половине случаев. Из 81 больного с отсутствием пораже­ния лимфоузлов (сМ)) по данным предоперационного обсле­дования патологическая степень заболевания была оценена как N1 в 15 и как N2 в 19 случаях. По мнению F. Pearson [17], такие «неожиданные» лимфоузлы, соответствующие стадии N2, обычно резектабельны и имеют более благоприятный про­гноз даже по сравнению с самыми небольшими узлами N2, вы­явленными до торакотомии. Однако выявление таких неболь­ших узлов все-таки имеет большое значение для выживаемости, даже в случае полной резекции.

В другом исследовании [7] мы показали, что «неожидан­ные» узлы N2 можно разделить по крайней мере на 2 группы. В 16% случаев хирург мог идентифицировать средостенные уз­лы невооруженным глазом после того, как материал был раз­резан на слои, тогда как еще 9% узлов имели микроскопичес­кие размеры и их мог обнаружить только патологоанатом.

Успехи лучевой диагностики, увеличение скорости и повы­шение разрешения КТ, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) и ПЭТ-КТ позволили повысить точность предопераци­онной диагностики, тем не менее хирург должен постоянно следить за важными изменениями стадии болезни, которые не только влияют на резектабельность, но в некоторых случаях могут привести к снижению эффекта хирургического вмеша­тельства в отношении выживаемости до такого уровня, когда проведение операции можно считать неоправданным.

В 1996 г. в госпитале Бромптон было проведено рабочее со­вещание под эгидой IASLC для выработки общей методики и определения приемлемых международных стандартов стади-рования внутригрудных лимфоузлов [9]. Некоторые из моих японских коллег, присутствующие сейчас в зале, внесли весо­мый вклад в обсуждение этих вопросов. Оказалось, что многие хирурги практикуют аналогичную лимфодиссекцию, некото­рые из них считают эту процедуру лечебной, тогда как дру­гие - всего лишь интересным и информативным методом ис­следования. Все участники совещания предложили расширить объект исследования с лимфоузлов средостения до воротных. Мы приняли термин «систематическая лимфодиссекция», т. к. этот термин указывает на технику, но не намерения хирурга и включает исследование и других лимфоузлов помимо средо-стенных. Принятый стандарт определяет минимальное число групп (№) лимфоузлов, подлежащих удалению в ходе двух-этапной операции.

На первом этапе исследуют средостение и удаляют не менее 3 групп узлов, включая бифуркационные (№7). На втором эта­пе оценивают состояние узлов группы №1, продвигаясь от центра к периферии, и определяют границы резекции. Все группы лимфоузлов обозначают в соответствии с общеприня­тыми картами, например предложенной д-ром Т. Наруке, ко­торая применяется Японским обществом по изучению рака легкого [14]. В следующей работе [10] мы рассказали об опыте применения этой методики при проведении 247 торакотомий. В среднем перед каждой резекцией удаляли по 7 групп лимфо­узлов: 5 групп, соответствующих статусу N2, и 2 - N1. «Не­ожиданные» узлы N2 обнаружены у 18% больных с первичной опухолью Т1 размером менее 1,5 см (независимо от локализа­ции опухоли и ее гистологического типа), в том числе в качес­тве «прыжковых» метастазов в отсутствие поражения узлов N1. Мы сделали вывод о необходимости проведения систематиче­ской лимфодиссекции (СЛД) во всех ситуациях; эта процедура должна стать стандартным методом предварительного иссле­дования во всех случаях рака легкого.

Обсуждался вопрос о том, считать такое расширенное иссече­ние лимфоузлов только способом определения распространен­ности опухоли на лимфоузлы или частью лечебной процедуры, т. к. она повышает число полных резекций. J. Izbicki с соавт. [3] провели рандомизированное контролируемое сравнительное ис­следование эффективности отбора материала лимфоузлов для исследования и радикальной медиастинальной лимфаденэкто-мии (ЛА). Результаты исследования показали, что число «неожи­данных» метастазов в N1 и N2 было выше в группе ЛА, также в этой группе была выше выживаемость больных. Однако разли­чия в показателях общей выживаемости не были статистически достоверными. Это наблюдение указывает, что расширенная лимфаденэктомия позволяет просто уточнить стадию заболева­ния и, таким образом, способствует повышению выживаемости за счет «миграции стадии» [4]. Если предположить, что удаление лимфоузлов само по себе является лечебной процедурой, напри­мер, за счет присутствия в удаленных лимфоузлах невыявленных опухолей, то тогда должна повыситься общая выживаемость во всей группе больных, рандомизированных для СЛД.

Это предположение стало предметом изучения в другом рандомизированном исследовании, проведенном S. Keller с соавт. [11]. В этом исследовании больные, перенесшие пол­ную резекцию по поводу немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) II и IIIA стадий, были рандомизированы для получе­ния послеоперационной радиотерапии или химиолучевой те­рапии. Хирургам разрешалось выполнять выборочную ограни­ченную лимфодиссекцию или СЛД, и случайно в двух группах сравнения оказалось равное число больных, которым выпол­няли ту или другую операцию. Общая выживаемость в группе СЛД была достоверно выше, чем в группе ограниченной лимфаденэктомии, однако только для подгруппы больных с пра­восторонним раком.

В качестве контраргумента в одном из японских исследований изучали предположение об отрицательном влиянии радикальной лимфаденэктомии на показатели эффективности лечения после полной резекции рака стадии ТШ0. Результаты исследования по­казали возможность иммунологических последствий лимфаде-нэктомии [6]. Однако данные этого единственного сообщения получены в нерандомизированном обсервационном исследова­нии, в котором вопрос о показаниях к применению альтернатив­ного подхода к лимфоузлам решал хирург.

Опубликовано сообщение об одном рандомизированном исследовании, которое продемонстрировало повышение об­щей выживаемости после СЛД независимо от рТNМ для всех стадий заболевания. В этом исследовании, проведенном Y. Wu с соавт. [18], 471 больного рандомизировали для проведения операционной СЛД или селективного ограниченного удале­ния средостенных узлов. В группе СЛД выживаемость была достоверно выше (43,8 и 36,9%, р<0,001). Имеются дополни­тельные данные, указывающие на возможность повышения выживаемости после удаления внешне нормальных лимфоуз­лов за счет присутствия в них опухолей, которые слишком ма­лы, чтобы их можно было выявить при обычном гистопатоло-гическом исследовании.

Нерандомизированное обсервационное исследование, про­веденное в 4 центрах США A. Gaira с соавт. [8], показало, что выживаемость в группе больных, перенесших полную резек­цию опухолей Т1 и Т2 и имеющих отрицательный статус лим­фоузлов по данным морфологического исследования, зависела от числа лимфоузлов, удаленных в результате хирургического вмешательства. Выживаемость в подгруппе больных с заболе­ванием стадии рЕ которым удалили 6 и более лимфоузлов, бы­ла достоверно выше.

В других публикациях показана возможность присутствия небольших опухолей в лимфоузлах, которые не могут быть об­наружены при стандартном обследовании (СО), но выявляют­ся методом иммуногистохимического анализа (ИГХ) [2, 16]. Исследование показало, что прогноз при указанной распро­страненности заболевания после резекции занимает промежу­точное положение между таковым для больных с положитель­ными лимфоузлами, выявленными при СО, и для больных с N0 по данным ИГХ. Еще в одном исследовании нашей груп­пы [15] показано, что очаги в лимфоузлах, выявляемые мето­дом ИГХ, можно обнаружить за счет исследования дополни­тельных секций методами СО.

Существуют ли альтернативы стандартной СЛД при не­которых операциях по поводу НМРЛ? Концепция «сторо­жевых узлов», значение которой доказано при раке молоч­ной железы и которая нашла широкое применение в хирургическом лечении злокачественной меланомы, применима и в лечении рака легкого [12]. Однако перенос этой концепции на рак легкого довольно затруднителен, осо­бенно в случаях, когда необходимо решать специфические проблемы, например связанные с введением радиоактивной метки за несколько часов до торакотомии. Предложенная

H. Asamura [1] «долеспецифическая» СЛД позволяет избежать удаления бифуркационных лимфоузлов (№7) при локализа­ции первичной опухоли в верхней доле правого легкого или верхнем отделе левого легкого, если доказан отрицательный статус всех остальных лимфоузлов. Это может представлять интерес для хирургов, практикующих лобэктомию под видео­контролем по поводу НМРЛ.

В эпоху, когда все более широкое распространение в диаг­ностике рака легкого получает КТ, позволяющая выявлять не­большие периферические очаги, накапливаются данные, сви­детельствующие о том, что такие опухоли можно считать N0, если более 50% диаметра опухоли имеет затемнение по типу матового стекла (GGO) [13].

С учетом указанных небольших исключений можно сделать вывод, что СЛД является важным компонентом процесса уточнения состояния внутригрудных узлов у всех больных НМРЛ. Эту процедуру необходимо проводить на ранних эта­пах исследования для принятия обоснованного решения о воз­можности резекции и обеспечения полноты резекции при ми­нимальном ее объеме.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

I. Asamura H., Nakayama H., Kondo H. et al. Lobe-specific extent of sys­tematic nodal dissection for non-small cell lung carcinomas according to a retrospective study of metastasis and prognosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 117. - P. 1102-1111.

2. Chen Z.-L., Perez S., Holmes E. C. et al. Frequency and distribution of occult micrometastases in lymph nodes of patients with non-small-cell

lung carcinoma // J. Natl. Cancer Inst. - 1993. - Vol. 85. - P. 493-498.

3. Izbicki J. R., Thetter O., Habekost M. et al. Radical systematic mediasti-nal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: a randomized con­trolled trial // Brit. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 229-235.

4. Feinstein A. R., Sosin D. M., Wells C. K. The Will Rogers Phenomenon: Stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survivalin cancer// N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol. 312. - P. 1604-1608.

5. Fernando H. C., Goldstraw P. The accuracy of clinical evaluative intratho-racic staging in lung cancer as assessed by postsurgical pathologic stag­ing // Cancer. - 1990. - Vol. 65. - P. 2503-2506.

6. Funatsu T., Matsubara Y., Ikeda S. et al. Preoperative mediastinoscopic assessment of N factors and the need for mediastinal lymph node dissec­tion in T1 lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. -

Vol. 108(2). - P. 321-328.

7. GaerJ. A., Goldstraw P. Intraoperative assessment of nodal staging at thoracotomy for carcinoma of the bronchus // Eur. J. Cardio-tho-rac. Surg. - 1990. - Vol. 4. - P. 207-210.

8. GajraA., Newman N., Gamble G. P. et al. Effect of number of lymph nodes sampled on outcome in patients with stage I non-small-cell lung cancer// J. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 21. - P. 1029-1034.

9. Goldstraw P. Report on the International workshop on intrathoracic staging. London, October 1996 // Lung Cancer. - 1997. - Vol.18. - P. 107-111.

10. Graham A. N. J., Chan K. J. M., Pastorino U. et al. Systematic nodal dissectionin the intrathoracic staging of patients with non-small cell lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 117. -

P. 246-251.

11. Keller S. M., Adak S., Wagner H. et al. Mediastinal lymph node dis­section improves survival in patients with stages II and IIIa non-small cell lung cancer // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 70. -

P. 358-366.

12. Liptay M. J., Grondin S. C., Fry W. A. et al. Intraoperative sentinel lymph node mapping in non-small-cell lung cancer improves detec­tion of micrometastases // J. Clin. Oncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 1984-1988.

13. Matsuguma H., Yokoi K., Anraku M. et al. Proportion of ground-glass opacity on high-resolution computed tomography in clinical T1N0M0 adenocarcinoma of the lung: A predictor of lymph node metastasis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 124. -

P. 278-284.

14. Naruke T., Suemasu K., Ishikawa S. Lymph node mapping and cur­ability at various levels of metastasis in resected lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978. - Vol. 76. - P. 832-839.

15. Nicholson A. G., Graham A. N. J., Pezzella F. et al. Does the use of immunohistochemistry to identify micrometastases provide useful information in the staging of node-negative non-small cell lung car­cinomas? // Lung Cancer. - 1997. - Vol. 18. - P. 231-240.

16. Passlick B., Izbicki J. R., Kubuschok B. et al. Detection of dis­seminated lung cancer cells in lymph nodes: Impact on staging and prognosis // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61. -

P. 177-183.

17. Pearson F. G., Delarue N. C., Ilves R. et al. Significance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1982.- Vol. 83. - P. 1-11.

18. Wu Y., Huang Z., Wang S. et al. A randomised trial of systematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer // Lung

Cancer. - 2002. - Vol. 36. - P. 1-6.

Поступила 30.11.2004 / Received 30.11.2004

59