КАРТИРОВАНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Метастазы рака легкого в зависимости от механизма возникновения можно разделить на четыре типа: лимфогенные, гематогенные, аэрогенные и контактные. Наиболее часто встречающимся типом являются лимфогенные метастазы, частота и характер распространения которых взаимосвязаны с такими факторами, как гистологический тип и размер первичной опухоли.

Визуализация опухолей и метастаз наиболее эффективно сегодня осуществляется в помощью позитронно-эмиссионной томографии совмещенной с компьютерной томографией

Посмотреть информацию о ПЭТ КТ

Содержание страницы

Номенклатура лимфоузлов

Номенклатура лимфоузлов по данным КТ

Границы групп медиастинальных лимфоузлов

Группы лимфоузлов средостения

Литература

Таблица 1. Группы лимфоузлов [4, 5]

Таблица 2. Объем лимфодиссекции

На карте лимфоузлов четко обозначены вну-тригрудные лимфоузлы, систематизированные в соответствии с этапностью распространения рака легкого по путям лимфо-оттока. Карта не только позволяет точно регистрировать распространение опухолевого процесса, но и помогает решить следующие задачи:

  1. внутригрудное стадирование опухоли;
  2. определение радикальности лечения;
  3. планирование лечения;
  4. прогноз течения заболевания;
  5. оценка результатов лечения;
  6. обмен информацией между лечебными учреждениями. Карта лимфоузлов приобретает особое значение для диагностики и лечения, а также является руководством к хирургической технике лимфодиссекции при планировании резекции.

В литературе опубликовано большое число работ, посвященных особенностям топографии лимфоузлов средостения и путей лимфооттока [2; 12]. В 1960 г. опубликована работа W G. Cahan [3], в которой авторы привели описание радикальной лобэктомии с удалением лимфоузлов ворот легкого и средостения. Однако четкого определения групп лимфоузлов, которое могло бы способствовать клинической регистрации метастазов, в этих работах предложено не было. Позднее вышла в свет японская версия номенклатуры лимфоузлов [9; 10], разработанная с учетом строения бронхиального дерева, данных торакоскопии и гистологического исследования лимфоузлов, удаленных при резекции легкого, и которая в 1976 г. получила одобрение Американского объединенного комитета стадирования рака и оценки результатов лечения [7]. Более того, номенклатура была включена Международным противораковым союзом (ШСС) в систему классификации злокачественных опухолей ТNМ и в 1980 г. утверждена Комитетом по исследованию хирургической номенклатуры Японского общества исследований рака легкого.

В 1983 г. опубликована карта Американского торакального общества (AТS). В ее основу положено строение главных анатомических структур и ориентиров во время выполнения медиастиноскопии [1], и позднее, в 1997 г. предложена карта C. F. Mountain [8], разработанная на основе исследования медиастинальной плевры и данных медиастиноскопии.

В 1996 г. при поддержке Международной ассоциации изучения рака легкого (IASLC) начал работу Международный комитет по стадированию рака [6]. На первом заседании комитета в Лондоне обсуждалось стадирование внутригрудных лимфатических узлов, рекомендации для последующего пересмотра системы стадирования и определение радикальной резекции.

После этого заседания во всем мире был начат сбор информации для формирования базы данных рака легкого, которую систематизировали в соответствии с рекомендациями Проекта стадирования рака легкого IASLC и на основании которой была разработана оригинальная карта; эту карту стали применять как карту лимфоузлов.

№1. Лимфоузлы верхнего средостения/ наивысшие медиастинальные лимфоузлы локализуются в области верхней трети вну-тригрудного отдела трахеи, от верхнего края подключичной артерии или верхушки легкого до точки пересечения верхнего края левой плечеголовной вены и средней линии трахеи.

№2. Паратрахеальные лимфоузлы локализуются между лимфоузлами верхнего средостения (№1) и трахеобронхиальными лимфоузлами (№4). Паратрахеальные лимфоузлы при наличии первичной опухоли с одноименной стороны можно определить как ипсилатеральные, а паратрахеальные лимфоузлы без первичной опухоли - как контралатеральные.

№3. Претрахеальные лимфоузлы располагаются кпереди от трахеи, ниже лимфоузлов верхнего средостения (№1). С правой стороны эта группа отграничена задней стенкой верхней полой вены, с левой стороны - задней стенкой плечеголовной вены.

№3а. Передние медиастинальные лимфоузлы с правой стороны располагаются кпереди от верхней полой вены, с левой стороны - отграничены линией, соединяющей левую плечего-ловную вену и восходящую часть аорты.

№3р. Ретротрахеальные медиастинальные лимфоузлы / лимфоузлы заднего средостения локализуются кзади от трахеи.

№4. Трахеобронхиальные лимфоузлы располагаются выше карины. С правой стороны они локализуются медиально по отношению к непарной вене, слева лимфоузлы располагаются в области, окруженной медиальной стенкой дуги аорты.

№5. Субаортальные лимфоузлы / лимфоузлы боталловой связки располагаются в области, прилегающей к ligamentum arte-riosum (боталлова связка). Границами являются дуга аорты и левая главная легочная артерия.

№6. Парааортальные лимфоузлы располагаются вдоль восходящей части аорты и в области боковой стенки дуги аорты, сзади отграничены блуждающим нервом.

№7. Бифуркационные лимфоузлы локализуются под килем трахеи, в месте ее деления на два главных бронха - бифуркации.

№8. Параэзофагеальные лимфоузлы располагаются ниже бифуркационных лимфоузлов, вдоль пищевода.

№9. Лимфоузлы легочной связки локализуются в области заднего и нижнего края нижней легочной вены.

№10. Лимфоузлы ворот легкого локализуются вокруг правого и левого главных бронхов.

№11. Междолевые лимфоузлы располагаются между долевыми бронхами легких. Междолевые лимфоузлы правого легкого разделяются на две группы.

№11s. Верхние междолевые лимфоузлы располагаются в области бифуркации бронхов верхней и средней долей легкого.

№11i. Нижние междолевые лимфоузлы локализуются в области бифуркации бронхов средней и нижней долей легкого.

№12. Долевые лимфоузлы располагаются вокруг ветвей долевых бронхов и разделяются на три группы.

№12u. Верхнедолевые лимфоузлы.

№12m. Среднедолевые лимфоузлы.

№12l. Нижнедолевые лимфоузлы.

№13. Сегментарные лимфоузлы локализуются вдоль сегментарных бронхов.

№14. Субсегментарные лимфоузлы располагаются вдоль субсегментарных бронхов.

По данной классификации каждая позиция регионарных лимфоузлов обозначается соответствующим номером. Лестничные и надключичные лимфоузлы при стадировании считают экстраторакальными.

Впервые номенклатура по данным КТ разработана в 1991 г., опубликована в 1995 г. и пересмотрена в 1999 г.

В целях более точного и правильного анализа лимфоузлов средостения на КТ их локализация и группировка анатомически определяются номером группы регионарных лимфоузлов. При отграничении групп лимфоузлов от прилегающих структур и органов на срезе используют прямую линию.

  • Средняя линия трахеи - продольная линия, проходящая через центр трахеи.
  • Претрахеальная линия - горизонтальная линия, проходящая по передней поверхности трахеи.
  • Посттрахеальная линия - горизонтальная линия, проходящая по задней поверхности трахеи.
  • Передняя линия главного бронха - горизонтальная линия, проходящая по передней поверхности главного бронха; горизонтальная линия между правым и левым главными бронхами по нижней границе киля трахеи.
  • Передняя линия верхней полой вены - горизонтальная линия, проходящая по передней границе верхней полой вены.
  • Передняя линия восходящей части аорты - горизонтальная линия, проходящая по передней границе восходящей части аорты.
  • Задняя линия восходящей части аорты - горизонтальная линия, проходящая по задней границе восходящей части аорты.
  • Левая линия аорты - линия, соединяющая восходящую часть аорты с левой стенкой нисходящей части аорты.
  • Центральная линия переднего средостения - продольная линия, проходящая через центр переднего средостения.
  • Центральная линия пищевода - продольная линия, проходящая через центр пищевода.
  • Передняя линия верхней полой вены/восходящей части аорты. Если на одном и том же срезе присутствуют верхняя полая вена и передняя стенка восходящей части аорты, определяют точку пересечения верхней полой вены и правой стенки восходящей части аорты и из этой точки проводят линию правой стенки восходящей части аорты вдоль передней поверхности восходящей части аорты.

№1. Верхние (наивысшие) лимфоузлы верхнего средостения. Лимфоузлы, локализующиеся в области от верхушки легкого до уровня пересечения левой плечеголовной вены и средней линии трахеи, включая срез, содержащий уровень пересечения.

№2. Паратрахеальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, краниально к дуге непарной вены; центр узла локализуется между претрахеальной и ретротра-хельной линиями, исключая срез, содержащий пересечение левой плечеголовной вены, средней трахеальной линии и дуги непарной вены.

№3а. Передние медиастинальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, с центром, находящимся кпереди от линии, проходящей от верхней полой вены до передней стенки восходящей части аорты.

№3. Претрахеальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, проксимально к правой главной легочной артерии, центр узла локализуется кпереди от пара-трахеальной линии или кзади от линии передней стенки верхней полой вены и справа от левой границы аорты. Лимфоузлы, локализующиеся выше дуги аорты и слева от левой подключичной артерии и левой общей сонной артерии, классифицируют как №6, если эти узлы прилегают к группе №6.

№3р. Ретротрахеальныелимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, проксимально к килю трахеи; центр узла локализуется кзади от ретротрахеальной линии, исключая узлы на срезе, содержащем главные бронхи с двух сторон.

№4. Трахеобронхиальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее непарной вены, включая уровень, содержащий непарную вену. Центр узла локализуется между паратрахе-альной и ретротрахеальной линиями. Лимфоузлы локализуются справа от левой границы аорты и соприкасаются с трахеей слева от дуги непарной вены. (Центр узла локализуется слева от группы №4, однако узлы, четко отграниченные от трахеи, классифицируют как №5.)

№5. Субаортальные лимфоузлы. Лимфоузлы между дугой аорты и левой легочной артерией. Центр узла локализуется слева от левой границы аорты и кзади от задней стенки восходящей части аорты.

№6. Парааортальные лимфоузлы. Лимфоузлы, локализующиеся слева от восходящей части аорты и дуги аорты. Центр группы располагается кзади от передней стенки восходящей части аорты. В области, где видна задняя стенка восходящей аорты, лимфоузлы локализуются кпереди от задней стенки восходящей аорты.

№7. Бифуркационные лимфоузлы. Лимфоузлы, локализующиеся под килем трахеи. Центр узла располагается кзади от передней стенки линии главных бронхов. Лимфоузлы, прилегающие к медиастинальной поверхности главных бронхов с двух сторон или промежуточному бронху, и узлы, не локализующиеся под килем, классифицируют как №10.

№8. Параэзофагеальные лимфоузлы. Лимфоузлы, локализующиеся каудально по отношению к килю (на срезах, содержащих главные бронхи с двух сторон по отдельности), прилегающие к пищеводу, но не прилегающие к бронхам.

№9. Лимфоузлы легочной связки. Лимфоузлы, расположенные каудальнее нижних легочных вен.

Если определение номера группы лимфоузла средостения на КТ вызывает затруднение, регистрируют меньший номер. Границу между левой и правой сторонами определяют следующим образом: №1 - средняя линия трахеи; №3а - центральная линия переднего средостения; №3 и №8 - центральная линия пищевода. Группу лимфоузлов, расположенную близко к левой стороне левой легочной артерии, регистрируют как №10. Группы №1-9 относятся к лимфоузлам N2, №10-14 - к лимфоузлам N1 (табл. 1). Контралатеральные лимфоузлы, лимфоузлы лестничной мышцы и надключичные лимфоузлы относятся к лимфоузлам N3.

В качестве стандартной хирургической операции выполняют лимфодиссекцию в объеме ND2а ^В1а-2а), в случае запущенного рака выполняют лимфодиссекцию ND2b (ND^-2b) (табл. 1-2).

Ц. Наруке
Центральный госпиталь Сайсейкай, Токио, Япония

1. American Thoracic Society. Clinical staging of primary lung cancer // Am. Rev. Resp. Dis. - 1983. - Vol. 127. - P. 659-664.

2. BairdJ. A. The pathways of lymphatic spread of carcinoma of the lung // Brit. J. Surg. - 1965. - Vol. 52. - P. 868-875.

3. Cahan W. G. Radical lobectomy // J. Thorac. Surg. - 1960. - Vol. 39. - P. 555.

4. Classification of Lung Cancer. The Japan Lung Cancer Society (1st engl. ed.). - Tokyo: Kanehara & Co., Ltd. - Р. 14-25.

5. General rule for clinical and pathological record of lung cancer. The Japan Lung Cancer Society (4th ed.). - Tokyo. - P. 11-21.

6. Goldstraw P. Report on the internatilnal workshop on intrathoracic staging. London, October 1996 // Lung Cancer. - 1997. - Vol. 18. - P. 107-111.

7. Mountain C. F. et al. Cancer of the lung. Classification and staging of cancer by site. American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting. - 1976.

8. Mountain C. F., Dresler C. M. Regional lymph node classification for lung cancer staging// Chest. - 1997. - Vol. 116. - P. 1718-1723.

9. Naruke T. The spread of lung cancer and its relevance to surgery // Japan. J. Surg. - 1967. - Vol. 68. - P. 1607.

10. Naruke T., SuemasuK. Surgical treatment for lung cancer with metastasis to mediastinal lymph nodes // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1976. - Vol. 71. - P. 279-285.

11. Record of lung cancer operation. The surgical terminology investigation committee, Japan Lung Cancer Society // Lung Cancer. - 1980.- Vol. 20. - P. 433.

12. Weinverg J. A. Identification of regional lymph nodes in the treatment of bronchogenic carcinoma // J. Thorac. Surg. - 1951. - Vol. 22. - P. 517-526.

Таблица 1 / Table 1 Группы лимфоузлов [4, 5] Lymph node groups [4; 5]
Локализация (группы) Правое легкое Левое легкое
Верхняя доля Средняя доля Нижняя доля Верхняя доля Нижняя доля
Внутрилегочные лимфоузлы (группа 1а) Intrapulmonary lymph nodes (group 1а) №13, 14 №13, 14 №13, 14 №13, 14 №13, 14
Лимфоузлы ворот легкого (группа 1b) Hilar lymph nodes (group 1b) №10, 11s, 12u №10, 11i, 11s, 12m №10, 11i, 12i №10, 11, 12u №10, 11, 12u
Лимфоузлы средостения (группа 2а) Mediastinal lymph nodes (group 2а) №1-4, 7 №1-4, 7 №1-4, 7-9 №4-7 №4-9
Лимфоузлы средостения (группа 2b) Mediastinal lymph nodes (group 2b) №3а, 3p, 8, 9 №3а, 3p, 8, 9 №3а, 3p №1-3, 3а, 3p, 8, 9 №1-3, 3а, 3p
Location (groups) Upper lobe Middle lobe Lower lobe Upper lobe Lower lobe
Right lung Left lung
Группа 3а - контралатеральные лимфоузлы средостения; группа 3p - лимфоузлы ворот контралатерального легкого; группа 3у - надключичные лимфоузлы. Group 3а - contralateral mediastinal lymph nodes; group 3p - contralateral hilar lymph nodes; group 3y - supraclavicular lymph nodes.
Таблица 2/ Table 2 Объем лимфодиссекции Lymph node dissection
Обозначение Описание
ND0 Резекция легкого с лимфодиссекцией или неполной лимфодиссекцией или удаление опухоли, включая лобэктомию, сегментэктомию, частичную резекцию или простую лобэктомию Pulmonary resection without lymph node dissection or incomplete lymph node dissection, or excision of the bulk of the tumor, including lobectomy, segmentectomy, partial resection, or simple lobectomy
ND1 Пневмонэктомия или лобэктомия с иссечением только лимфоузлов группы 1 Pneumonectomy or lobectomy with lymph node dissection of only group 1 lymph nodes
ND2a Пневмонэктомия или лобэктомия с иссечением лимфоузлов групп 1 и 2а Pneumonectomy or lobectomy with lymph node dissection of groups 1 and 2a lymph nodes
ND2b Пневмонэктомия или лобэктомия с иссечением лимфоузлов групп 1, 2а и 2b Pneumonectomy or lobectomy with lymph node dissection of groups 1, 2a, and 2b lymph nodes
ND3a Пневмонэктомия или лобэктомия с иссечением лимфоузлов групп 1, 2а, 2b и 3а Pneumonectomy or lobectomy with lymph node dissection of groups, 1, 2a, 2b, and 3а lymph nodes
ND3p Пневмонэктомия или лобэктомия с иссечением лимфоузлов групп 1, 2а, 2b, 3а и 3р Pneumonectomy or lobectomy with lymph node dissection of Groups, 1, 2a, 2b, 3а and 3p lymph nodes
ND3y Пневмонэктомия или лобэктомия с иссечением лимфоузлов групп 1, 2а, 2b, 3а, 3р и 3у Pneumonectomy or lobectomy with lymph node dissection of Groups, 1, 2a, 2b, 3а, 3p and 3y lymph nodes
Designation Description

Поступила 30.11.2004 / Received 30.11.2004