СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДВУСТОРОННЯЯ МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕГКОГО СТЕРНОТОМНЫМ ДОСТУПОМ.


Э. Хата, Ш. Икеда, Р. Кавано, Т. Йокота

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДВУСТОРОННЯЯ МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕГКОГО СТЕРНОТОМНЫМ ДОСТУПОМ.

Хирургическое отделение Респираторного центра Госпиталя Мицуи, Токио, Япония

Как известно, пути лимфооттока из левого легкого проходят через противоположное средостение. Это указывает на необ­ходимость включения контралатеральной медиастинальной лимфодиссекции как важной составляющей радикального хи­рургического вмешательства по поводу рака левого легкого. Заднебоковой торакотомный доступ делает затруднительным полное удаление лимфоузлов средостения даже со стороны первичной опухоли. Для решения этих проблем мы разработа­ли новый оперативный метод с использованием стернотомно-го доступа. Этот метод применяется в нашей клинике при раке левого легкого начиная с октября 1979 г.

Условием выполнения радикального оперативного вмеша­тельства является то, что удаленные при лимфодиссекции лим­фоузлы последнего уровня не должны быть поражены метаста­зами. В связи с этим у больных с метастазами в верхней апертуре грудной клетки и в верхней половине верхнего средостения опе­рацию выполняли в комбинации с двусторонней модифициро­ванной радикальной шейной лимфодиссекцией. Изучение пу­тей лимфоотока из легких и данные клинических исследований показали, что поражение шейных лимфатических узлов наблю­дается чаще при локализации первичной опухоли в верхней до­ле правого легкого, чем при поражении других долей легких. В связи с этим с апреля 1995 г. в качестве показания к проведе­нию данной операции включена локализация первичной опухо­ли в верхней доле правого легкого. Основные показания к про­ведению разработанной нами операции включают рак левого легкого и рак верхней доли правого легкого, возраст не старше 75 лет, отсутствие критической сердечной патологии.

Операция

 

После выполнения срединной стернотомии делают разрез в плевре средостения для ревизии грудной полости и подтвер­ждения резектабельности опухоли. Затем удаляют ткань пере­днего средостения между диафрагмальными нервами вместе с тимусом. Левую плечеголовную вену берут на резиновую дер­жалку. Выделяют вену по всей длине сосудистого влагалища левой плечеголовной вены, все кровеносные сосуды, впадаю­щие в эту вену, перевязывают и отсекают. Вену отделяют на всем протяжении до правой плечеголовной вены. С задней по­верхности правой плечеголовной вены в медиальном направ­лении высвобождают жировую ткань средостения с поверхно­сти плевры. Правый блуждающий нерв выделяют и берут на держалку. Определяют начало правого возвратного нерва и прослеживают нерв в медиальном направлении. Затем берут на держалку плечеголовную и правую общую сонную артерии. Держалку оттягивают в направлении кпереди и соответствую­щие задние стенки этих артерий выделяют из сосудистого вла­галища. Натягивая держалки вокруг плечеголовной и правой общей сонной артерий в направлении кнаружи в медиальном участке начала правой общей сонной артерии, берут на дер­жалку правый возвратный нерв. Жировую клетчатку с пере­дней стороны нерва удаляют до уровня щитовидной железы.

После этого надрезают влагалище трахеи ниже щитовидной железы в среднепередней точке трахеи. Отделяют трахею от влагалища. Жировую клетчатку, рассеченную ранее с передней поверхности правого возвратного нерва, лигируют вместе с выделенным трахеальным влагалищем и отсекают. Диссек-цию продолжают в направлении книзу. Освобождают возврат­ный нерв от окружающих тканей до переднего края щитовид­ной железы. Далее выделяют жировую ткань между правой общей сонной артерией и правой поверхностью пищевода и отделяют ее от верхушечной плевры. Наивысшую часть рас­сеченной жировой клетчатки лигируют и отсекают. Это - верхняя граница диссекции с правой поверхности трахеи. Дис-секцию продолжают вдоль правого блуждающего нерва и тра­хеи до плечеголовной артерии.

С левой стороны трахеи иссекают сосудистое влагалище ле­вой общей сонной артерии от уровня дуги аорты до нижнего края щитовидной железы, левую общую сонную артерию берут на держалку. Влагалище трахеи и висцеральную фасцию отде­ляют от левой стенки трахеи до передней поверхности пище­вода. Левый возвратный нерв берут на держалку. От левого воз­вратного нерва в направлениях книзу и кверху отделяют окружающую ткань. Лигируют и отсекают жировую клетчатку, находившуюся во влагалище трахеи, висцеральную фасцию и сосудистое влагалище левой общей сонной артерии. Жиро­вую клетчатку с левой стороны трахеи рассекают в направле­нии книзу вместе с сосудистым влагалищем левой общей сон­ной артерии, висцеральной фасцией и влагалищем трахеи. Далее, в направлении влево выделяют левую общую сонную артерию, освобождают левую подключичную артерию, сосуди­стое влагалище и лимфатические сосуды, расположенные вдоль артерии лигируют и отсекают.

При раке левого легкого делают вертикальный разрез в пери­карде между верхней полой веной и нисходящей частью аорты, затем разрез продолжают в левом направлении до правого ушка, придавая ему форму буквы L. Восходящую часть аорты оттяги­вают ретрактором влево, заднюю стенку перикарда разрезают вертикально в направлении книзу вдоль медиальной стенки верхней полой вены до правой легочной артерии. Жировую клетчатку позади верхней полой вены отделяют от медиальной поверхности средостенной плевры справа. Задней границей разреза является правая сторона пищевода. Ткань, выделенную из участка справа от верхней апертуры грудной клетки, переме­щают к внутренней стороне верхней полой вены кзади от левой плечеголовной вены и плечеголовной артерии. Ствол правого блуждающего нерва оставляют, а ветви отсекают.

В направлении книзу диссекцию продолжают с внутренней стороны дуги непарной вены и правого главного бронха.

При раке левого легкого перибронхиальное влагалище правого главного бронха надрезают вдоль второго и третьего хрящевых колец. Краниальный край надсеченной перибронхиальной оболочки правого главного бронха отделяют от трахеи и иссе­кают лимфоузлы, расположенные справа, вместе с частью лимфоузлов правого главного бронха. Влагалище трахеи рассе­кают вдоль правой легочной артерии до медиальной границы левого главного бронха. В случае рака правого легкого пери-бронхиальное влагалище правого главного бронха отделяют от правого главного бронха. Однако важно сохранить целост­ность оболочки с периферией.

Начинается следующий этап операции. Рассеченную ткань впереди трахеи оттягивают влево, диссекцию продолжают от правой переднебоковой и задней поверхности трахеи, пере­кладывая отделенную ткань с правой стороны трахеи на левую до бифуркации. После этого ткань, отсеченную слева от вход­ного отверстия грудной клетки, отодвигают за плечеголовную артерию в средостение влево от трахеи. Отделяют влагалище трахеи от боковой стенки трахеи до левого главного бронха. Отодвинув разделенную ткань в направлении кзади и влево, рассекают висцеральную фасцию в продольном направлении, прослеживают возвратный нерв в проксимальном направле­нии до дуги аорты, затем в направлении книзу рассекают окру­жающую ткань левого возвратного нерва. Стараясь не повре­дить левый блуждающий нерв, отделяют жировую клетчатку (включая левые паратрахеальные и трахеобронхиальные лим­фоузлы) с влагалищем трахеи и висцеральной фасцией до ле­вого главного бронха.

Отделенную ткань оттягивают вверх, делают надрез в сосуди­стом влагалище левой легочной артерии. Сосудистое влагалище отделяют от легочной артерии и надрез продолжают вдоль ме­диальной верхней границы аорты в продольном направлении до медиальной стороны артериальной связки. Продолжают разде­ление между задней стенкой перикарда и внутрибронхиальной связкой. Внутрибронхиальную связку надрезают в области би­фуркации и вдоль правого и левого главных бронхов. В случае рака левого легкого лимфоузлы, локализованные под бифурка­цией, отделяют от правого главного бронха, продвигаясь в на­правлении кверху влево. Правой нижней границей диссекции является верхний край правой нижней легочной вены. Затем лимфоузлы, расположенные под бифуркацией, отделяют от правого нижнего блуждающего нерва и передней стенки пище­вода, продвигаясь вдоль нижней границы левого главного брон­ха. Рассекают соединительную ткань между левым главным бронхом и задней стенкой перикарда близко к перикарду. На этом диссекцию в средостении заканчивают и далее выпол­няют стандартную операцию.

При раке правого легкого выполняют ту же процедуру дис-секции в области, расположенной под бифуркацией трахеи вдоль левого главного бронха, перемещая иссеченную ткань слева направо. Для выполнения диссекции средостения в ле­вой части грудной клетки ткань между левой сонной артерией и левой подключичной артерией отделяют от обеих артерий вместе с плеврой средостения. Левый блуждающий нерв берут на держалку и отделяют от окружающей ткани. Эти ткани ли-гируют и отсекают в самой верхней точке. Диссекцию продол­жают, разрезая плевру средостения вдоль левого блуждающего нерва до уровня под дугой аорты. Иссеченную ткань вместе с тканью, окружающей левый диафрагмальный нерв и иссе­ченной ранее, оттягивают в заднебоковом направлении, из ар­териальной связки иссекают субаортальные узлы, продвигаясь в переднезаднем направлении. Артериальную связку лигируют и отсекают, всю ранее иссеченную ткань средостения перемещают в левую грудную полость вдоль левого главного бронха через аортальное отверстие. После этого проводят стандарт­ную операцию.

Результаты

С октября 1979 г. эта операция проведена 281 больному ра­ком левого легкого, а с апреля 1995 г. - еще 140 больным с ло­кализацией первичной опухоли в верхней доле правого легко­го. Индукционное лечение не проводили ни в одном случае. Общая 5-летняя выживаемость, с учетом летальных исходов, обусловленных послеоперационными осложнениями, а также сопутствующими заболеваниями, составила 61,5% при раке левого легкого (281 больной) и 44,9% при раке правого легкого (140 больных). Пятилетняя выживаемость составила при рПА стадии 87,2% (55 больных) и 74,0% (27 больных); при рШ ста­дии - 78,8% (51 больной) и 60,4% (27 больных); при рПА ста­дии - 50% (4 больных) и 50% (3 больных); при рПВ стадии - 71,4% (43 больных) и 33,3% (9 больных); при рША стадии - 44,8% (75 больных) и 56,0% (24 больных); при рШВ стадии - 34,3% (53 больных) и 14,2% (41 больной) соответственно. По­казатели 5-летней выживаемости в зависимости от вовлечения в опухолевый процесс лимфоузлов составили 80,9% в 127 и 60% в 69 случаях со стадией N0, 54,7% в 56 и 36,6% в 13 случа­ях с N1, 40,2% в 66 и46,3% в 24 случаях с N2, 39,9% в 32 и 17,3% (4-летняя выживаемость) в 26 случаях с N3.

Заключение

В настоящее время сделать вывод о преимуществах новой операции у больных раком верхней доли правого легкого не представляется возможным из-за недостаточного числа про­оперированных больных. Однако новая методика позволит по­высить выживаемость больных раком левого легкого со стату­сом лимфоузлов N2-3.