ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ.

© Коллектив авторов, 2005 г. УДК 616.61-006.6-08

ГУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН, НИИ урологии, Москва

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ.

Соблюдение всех принципов резекции почки (контроль за сосудами, минимальное время ишемии, тщательный гемостаз и ушивание собирательной системы) позволяет добиться хороших функциональных результатов. Онкологические результаты резекции почки не уступают таковым при нефрэктомии.

В.Б. Матвеев, Д.В. Перлин, К.М. Фигурин, М.И. Волкова

Долгие годы «золотым стандартом» лечения рака почки являлась радикальная нефрэктомия. Резекция почки представляла собой метод выбора в случае двусто­роннего опухолевого поражения, при единственной или одной функционирую­щей почке. Совершенствование современных методов диагностики привело к резкому повышению частоты выявления низких стадий заболевания. Результаты исследований, сравнивающих нефрэктомию и резекцию при здоровой контра-латеральной почке, говорят о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации. В связи с этим в последнее время отмечается тенденция к более широкому использованию резекции почки при почечно-клеточном раке. Повышение интереса к вопросам качества жизни онкологических больных привело к активному изучению воз­можностей использования современных технологий в хирургии рака почки. При небольших опухолях бурно развивается лапароскопическая хирургия. С целью сохранения почечной функции у пациентов, имеющих облигатные показания к органосохраняющему лечению, при множественных очагах, опухолях больших размеров, труднодоступных для резекции локализаций, разработана методика эк­стракорпоральной резекции почки с последующей ее аутотрансплантацией.

Материал и методы

С 1971 по 2005 г. в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выполнено 185 резекций почки по поводу рака. Мужчин - 59,1%, женщин - 40,9%. Средний возраст - 53,3 (22-79) года. Пора­жение правой почки - у 26,2%, левой - у 45,5%, двусторонние опухоли - у 28,3% пациентов. У 9 (4,8%) больных диагностирована врожденная аномалия почки (8 - подковообразная, 1- L-образная). Новообразование со стороны резекции локализовалось в верхнем полюсе в 37,9%, в нижнем - в 25,9%, в среднем сегменте почки - в 36,3% наблюдений. Средний диа­метр опухоли составил 7 (1-10) см. Категория Т расценена как Т1 у 55,0%, Т2 - у 35,7%, Т3а- у 8,8%, Т3в - у 0,5% пациентов. Поражения регионарных лимфатических узлов не выяв­лено ни в одном наблюдении. Отдаленные метастазы (легкие, печень, кости, контралате-ральный надпочечник) имелись у 9 (4,9%) из 185 больных. Светлоклеточный почечнокле-точный рак имел место в 94,6%, гранулярноклеточный - в 2,3%, папиллярный - в 1,6%, хромофобный - в 1,6% наблюдений. Степень анаплазии опухоли GI выявлена в 41,3%, GII -в 52,5°%, GIII - в 5,0°%, GIV - в 1,3°% случаев.

Абсолютные показания к резекции почки были у 38,0% пациентов: двустороннее пора­жение почек - у 28,3%, единственная почка (по несвязанным с онкологическим заболева­нием причинам) - у 3,3%, нефункционирующая вторая почка - у 1,6%, аномалия развития- у 4,9% больных. Элективные показания к резекции почки, подразумевающие наличие удобной для резекции опухоли небольших размеров [средний диаметр - 3,4 (1-7 см)] были у 62,0% пациентов.

Полостная операция выполнена 172 (93,0%) пациентам, включая всех больных с анома­лиями развития почки, лапароскопическая - 5 (2,7%), в том числе, 1 больной двусторон­ним раком, экстракорпоральная - 8 (4,3%) больным.

 

При открытой резекции почки использовали срединный лапаротомный, подреберный, а при локализации опухоли по задней поверхности органа - люмботомический доступ. Пережатие почечной артерии для лучшей визуализации зоны резекции и предотвраще­ния интраоперационной кровопотери использовалось в 90,0% случаев. Резекция почки выполнялась в условиях тепловой ишемии в 28,3%, холодовой (путем холодовой перфузии через почечную артерию и обкладывания почки льдом) - в 61,7% наблюдений. Среднее время ишемии составило 19,7 (от 9 до 36) минут (тепловой -17,3, холодовой - 21,6 минут). Выполняли резекцию почки с опухолью, отступя от последней на 0,5-1,5 см. Срочное гисто­логическое исследование края резекции выполнялось в 21,3% случаев.

Экстракорпоральную резекцию начинали с нефрэктомии подреберным доступом. С целью профилактики постишемичес-ких расстройств за 15 мин до прекращения почечного крово­тока внутривенно вводили маннитол. Почку помещали в ледя­ной изотонический раствор NaCl и промывали ее холодным раствором Коллинза через почечную артерию. Во всех наблю­дениях производили интраоперационное ультразвуковое иссле­дование, в 1 случае - интраоперационную компьютерную то­мографию почки с целью выявления дополнительных опухо­лей. Выполняли резекцию почки в пределах визуально неизме­ненных тканей, стремясь сохранить сегментарные сосуды. При этом удалили от 1 до 11 опухолевых узлов. Ушивали вскрытую собирательную систему, а также видимые дефекты сосудистых стенок, после чего накладывали дополнительные гемостатичес-кие швы на зону резекции. В одном случае в связи с недоста­точной для аутотрансплантации длиной выполнили протези­рование почечной вены собственной яичковой веной. Среднее время холодовой ишемии составило 355 (120-565) мин. Резе­цированная почка помещалась в контралатеральную подвздош­ную ямку. Почечную артерию анастомозировали с внутренней подвздошной артерией конец-в-конец в 7, с наружной под­вздошной артерией конец-в-бок - в 1 случае, почечную вену -с наружной подвздошной веной конец-в-бок во всех наблюде­ниях. Мочеточник имплантировали в мочевой пузырь по анти-рефлюксной методике. В 2 наблюдениях чашечно-лоханочная система пересаженной почки дренировалась JJ-стентом №8СЬ. Среднее время тепловой ишемии составило 41 (25-56) мин.

Десяти (19,2%) из 52 больных двусторонним раком почки выполнена только резекция с одной стороны, 42 (80,8%) опе­рированы на обеих пораженных почках [резекция с последую­щей нефрэктомией - 10 (19,2%), нефрэктомия (в 1 наблюде­нии - с тромбэктомией) с последующей резекцией (в 1 наблю­дении - с тромбэктомией) - 20 (38,5%), резекции с обеих сто­рон - 10 (19,2%), одномоментная резекция почки в сочетании с нефрэктомией - 2 (3,8%)].

Четырем (1,1%) пациентам выполнено удаление метастазов рака почки [симультанно - гемигепатэктомия (1), экстирпация культи надпочечника с метастазом (1), удаление контралате-рального надпочечника (1); после хирургического лечения по поводу первичной опухоли - удаление лопатки (1)].

Во время двух (1,1%) резекций почки произведена симуль­танная холецистэктомия.

С целью поддержания адекватной почечной перфузии в ран­нем послеоперационном периоде назначали инфузионную те­рапию, по показаниям - допмин в дозе 1-3 мкг/кг/мин. При развитии олигоурии применяли лазикс от 120 до 350 мг/сут, раствор маннитола 400 мл/сут. При развитии гиперкалиемии, ацидоза, критической гиперволемии проводили гемодиализ.

Результаты

Осложнения раннего послеоперационного периода отмечены в 17 (9,2%) из 185 наблюдений. Кровотечение, потребовавшее экстренного хирургического вмешатель­ства, развилось у 10 (5,4%) пациентов, при этом в 4 (2,1%) случаях выполнена нефрэктомия, в 6 (3,3%) - прошива­ние и коагуляция зоны кровотечения. В ренопривное со­стояние переведена одна пациентка, предварительно подвергнутая экстракорпоральной резекции единствен­ной функционирующей почки.

Не выявлено влияния на частоту послеоперационных кровотечений стороны поражения, размеров, локализа­ции опухоли, категории Т, пережатия почечной артерии и вида интраоперационной ишемии почечной паренхи­мы. Отмечено достоверное увеличение частоты данного вида осложнений у пациентов, подвергнутых экстракор­поральной операции, по сравнению с внутриполостны-ми вмешательствами (75% и 2,3% соответственно, р = 0,000). Это связано как с технической сложностью опе­рации (множественные зоны резекций, их глубина и объем), так и с необходимостью гепаринизации при про­ведении гемодиализа по поводу острой почечной недо­статочности в раннем послеоперационном периоде.

У одного (0,5%) больного на 5-е сутки после операции возникло желудочно-кишечное кровотечение, что послужи­ло показанием к выполнению экстренной операции - про­шиванию кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

В одном (0,5%) наблюдении развилась спаечная тон­кокишечная непроходимость, явившаяся причиной вы­полнения повторного хирургического вмешательства.

У одного (0,5%) пациента на 21-е сутки после опера­ции у зоны резекции почки выявлена нагноившаяся ге­матома, потребовавшая чрескожного пункционного дре­нирования. В дальнейшем у больного развилась стрикту­ра верхней трети мочеточника, вовлеченного в пиоген-ную мембрану, что явилось показанием к выполнению его пластики.

Острая почечная недостаточность в раннем послеопе­рационном периоде, потребовавшая проведения гемо­диализа, отмечена у 10 (5,4%) пациентов. Среднее число сеансов гемодиализа - 10 (7-30). Во всех наблюдениях исходная функция второй почки отсутствовала или была существенно снижена.

Хроническая почечная недостаточность после окон­чания лечения диагностирована у 21 (11,4%) больного. Только одна больная, подвергнутая удалению единствен­ной функционирующей почки, находится на программ­ном гемодиализе.

 

Пол, возраст, сторона поражения, локализация, раз­меры опухоли и категория Т значимого влияния на риск снижения почечной функции в раннем и позднем пос­леоперационном периоде не оказывали. Наличие второй функционирующей почки достоверно коррелировало с вероятностью отсутствия почечной недостаточности после хирургического лечения (р = 0,000). Частота дан­ного осложнения была достоверно выше среди пациен­тов, подвергнутых экстракорпоральной резекции, что связано с объемом удаленной почечной паренхимы и не­обходимостью ее длительной интраоперационной ише­мии. Отмечена тенденция к увеличению риска развития острой почечной недостаточности после пережатия по­чечной артерии, по сравнению с выполнением опера­ции без ишемии почечной паренхимы (9,5% и 0% соот­ветственно, р = 0,066). Вид ишемии достоверного влия­ния на частоту раннего снижения функции почки не ока­зывал. Выявлено значимое возрастание риска острой почечной недостаточности по мере увеличения продол­жительности пережатия почечной артерии (р = 0,000).

Рецидивы заболевания выявлены у 10 (5,4%) из 185 па­циентов, в среднем, через 76,2 (4-204) месяца после окон­чания лечения. Местный рецидив диагностирован у 4 (2,3%), отдаленные метастазы - у 6 (3,1%) больных. Вид резекции почки на частоту прогрессирования заболева­ния влияния не оказывал.

Специфическая и безрецидивная 5-летняя выживае­мость всей группы больных раком почки, подвергнутых резекции, составили 92,7% и 77,1% соответственно.

Специфическая 5-летняя выживаемость пациентов с односторонним раком почки была равна 93,7%, с двусто­ронним поражением - 84,1% (р = 0,462), безрецидивная - 83,3% и 66,7% соответственно (р = 0,226). Среди боль­ных с опухолью одной почки отмечено снижение про­должительности жизни по мере увеличения категории Т со 100% при Т1 до 90,5% при Т2 и 75% при Т3 (р = 0,122). Появление отдаленных метастазов достоверно снижало 5-летнюю выживаемость с 97,4% до 33,3% (р = 0,001). Зна­чимого влияния пола, стороны поражения, диаметра и локализации опухоли, вида резекции на продолжитель­ность жизни больных не выявлено.

Дискуссия

Резекция почки изначально предложена как метод выбора в лечении больных с опухолями единственной, единственной функционирующей почкой, наличии сис­темного заболевания, способного привести к резкому снижению функции контралатеральной почки, а также при двустороннем опухолевом поражении почек. Сохра­нение функционирующей почечной паренхимы у дан­ной категории пациентов позволяет избежать реноприв-ного состояния, необходимости проведения программ­ного гемодиализа и ассоциированных с ним осложне­ний и летальности.

При двустороннем раке почек большинство исследо­вателей считают необходимым последовательное выпол­нение операций для снижения риска развития острой почечной недостаточности в раннем послеоперацион­ном периоде [1]. Хотя в отдельных случаях возможно вы­полнение одномоментного вмешательства на обеих поч­ках. Мы располагаем 2 подобными наблюдениями.

Вопрос об объеме и последовательности операций остается дискуссионным. Наиболее резонным представ­ляется выполнение резекции обеих почек для сохране­ния максимального объема почечной паренхимы. При отсутствии технической возможности произвести орга-носохраняющую операцию с одной из сторон показана нефрэктомия. В подобном случае при отсутствии абсо­лютных показаний к удалению почки на первом этапе (гематурия, распад опухоли с выраженной интоксикаци­ей) мы считаем необходимым начинать лечение с резек­ции со стороны поражения меньшего объема. Это по­зволяет снизить вероятность развития острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном перио­де за счет сохранения функциональной активности вто­рой почки. С другой стороны, сохранение новообразо­вания значительного объема несет в себе риск диссеми-нации опухолевого процесса.

В рандомизированном исследовании EORTC 30904 не выявлено достоверных различий выживаемости и часто­ты рецидивов у больных раком почки с солитарными опу­холями небольших размеров, подвергнутых резекции или нефрэктомии, при нормальной контралатеральной поч­ке [15]. В связи с этим органосохраняющее лечение при наличии нормальной функционирующей второй почки является правомерным. K. Hafez и соавт. (1999) провели исследование, включившее 485 пациентов, подвергнутых органосохраняющему лечению рака почки. При этом ча­стота рецидивов у больных с опухолями менее 4 см была достоверно ниже, а выживаемость - выше, чем при ново­образованиях большего диаметра [4]. В связи с этим авто­ры полагают, что показания к органосохраняющему лече­нию должны быть ограничены наличием опухоли T1N0M0 диаметром менее 4 см. Напротив, J. Patard (2004), проана­лизировавший данные 379 пациентов, подвергнутых ре­зекции почки, не выявил значимых различий отдаленных результатов лечения у пациентов с опухолями ТШ0М0 до 4 и от 4 до 7 см [10]. Аналогичные данные приводит B. Leibovich (2004), в исследование которого вошел 91 боль­ной [6]. Мы также полагаем, что наличие опухоли Т1 ста­дии, размерами до 7 см, имеющей удобную для резекции локализацию, может считаться элективным показанием к органосохраняющему лечению.

При выборе доступа и метода резекции почки следует учитывать локализацию и размеры новообразования. Боль­шинство авторов отдают предпочтение лапароскопичес­кому доступу при опухолях менее 3 см, преимущественно растущих экстраренально [5, 13, 16]. Однако некоторые хирурги считают возможным выполнение лапароскопи­ческой резекции почки при новообразованиях до 5 см, распространяющихся интраренально [3]. Экстракорпо­ральная резекция почки может быть рекомендована в си­туации, когда выполнение органосохраняющей операции in corpore технически невозможно, т.е. при наличии опу­холи больших размеров, ее локализации в центральных отделах почки, интрапаренхиматозном росте, а также множественных очагах поражения. В остальных случаях выполняется полостная резекция почки in situ.

При любом виде резекции необходимо соблюдение следующих общих принципов: контроль за почечными сосудами, минимальное время ишемии, удаление опу­холи в пределах здоровых тканей, герметичное ушива­ние вскрытой собирательной системы почки, тщатель­ный гемостаз и укрывание дефекта почечной паренхи­мы мышечно-фасциальным, жировым или брюшинным лоскутом [9].

 

Остановка кровообращения в почке во время резек­ции улучшает визуализацию ее структур, что позволя­ет радикально удалить опухоль, осуществить адекват­ное ушивание чашечно-лоханочной системы и произ­вести качественный гемостаз. Однако тепловая ише­мия приводит к повреждению органа, степень кото­рого зависит от длительности пережатия почечных со­судов. Тепловая ишемия более 30 мин может быть свя­зана с необратимыми изменениями проксимальных собирательных канальцев. Для профилактики пости-шемических расстройств при временной остановке кровообращения в почке используется локальная ги­потермия, так как пониженная температура уменьша­ет интенсивность энергозависимых метаболических процессов в почке. Кроме этого, существует ряд общих дополнительных мер для профилактики последствий ишемии, включающий хорошую гидратацию, поддер­жание нормального артериального давления, интрао-перационное введение маннитола, что позволяет под­держать оптимальную почечную перфузию и предот­вратить кортикальный вазоспазм во время пережатия почечной артерии. Особенно важным является тща­тельное соблюдение техники противоишемической за­щиты во время экстракорпоральной операции в связи с большой длительностью этапа резекции при отклю­ченном почечном кровотоке.

При выполнении резекции почки считается общепри­нятым отступ от видимого края опухоли не менее, чем на 1 см. Однако данное положение в последнее время оспаривается рядом исследователей, продемонстриро­вавших отсутствие преимуществ в отношении частоты местных рецидивов при соблюдении этого правила [7]. Так, N.Y. Piper и соавт. (2001) опубликовали данные, со­гласно которым местный рецидив развился только у 1 из 11 больных, имевших расстояние от опухоли до края резекции менее 1 мм [11]. Z. Akcetin и соавт. (2005), вы­полнившие резекцию почки по поводу рака 126 пациен­там, не выявили достоверного влияния величины отсту­па от опухолевого узла на выживаемость [2].

Осложнения после резекции почки, в основном, свя­заны с техническими особенностями проведения хирур­гического вмешательства - мобилизацией почечных со­судов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной паренхимы, реконструкцией чашечно-лоханочной системы. В нашем исследовании осложнения от­мечены у 21,1% пациентов: ранние - у 9,2%, поздние - у 11,9% больных. Это сравнимо с результатами других ав­торов. Так, в серии наблюдений R.H. Thompson и соавт. (2005), включившей 823 больных, подвергнутых резек­ции почки, ранние осложнения зарегистрированы у 6,9%, поздние - у 24,6% пациентов [14].

По нашим данным, наиболее частыми осложнениями являются вторичное кровотечение (9,2%) и почечная не­достаточность [острая (5,4%) и хроническая (11,4%)]. Осу­ществление тщательного гемостаза позволяет избежать ранних послеоперационных кровотечений. С этой це­лью мы производим прошивание отдельных сосудов в зоне резекции, после чего накладываем дополнительные гемостатические швы через всю раневую поверхность на мышечных прокладках. Профилактикой почечной недо­статочности является сохранение максимального объе­ма почечной паренхимы в условиях минимального вре­мени ишемии на фоне противоишемической защиты. После резекции почки также возможны развитие стрик­туры мочеточника, формирование мочевых свищей и инфекционные осложнения. Профилактикой мочевых свищей является тщательное ушивание вскрытой чашеч-но-лоханочной системы. Большинство свищей закрыва­ется спонтанно, однако, в некоторых случаях требуется установка мочеточникового стента. Инфекционные ос­ложнения после резекции почки обычно разрешаются самостоятельно при адекватном дренировании и отсут­ствии мочевой инфекции [14].

По данным A.P. Ramani и соавт. (2005), частота ослож­нений лапароскопических операций составляет 11%, что больше, чем 2% в группе пациентов, подвергнутых откры­той резекции почки. При этом отмечено повышение рис­ка интра- и послеоперационных кровотечений и фор­мирования мочевых свищей после эндоскопических вме­шательств [12]. Можно предположить, что накопление опыта подобных операций приведет к закономерному снижению частоты осложнений.

M.V. Meng и соавт. (2004) выполнили экстракорпораль­ную резекцию почки 2 пациентам; при этом осложне­ний послеоперационного периода отмечено не было [8]. У наших больных экстракорпоральная резекция почки была ассоциирована с высокой частотой осложнений. Однако достигнутые функциональные результаты дик­туют необходимость дальнейшей отработки методики операций этого типа.

В нашей серии наблюдений, так же, как и в абсолют­ном большинстве публикаций, онкологические резуль­таты резекции почки при адекватном отборе больных для выполнения органосохраняющих операций не усту­пают нефрэктомии. При этом сохранение функциони­рующей паренхимы позволяет улучшить качество жиз­ни больных, а в ряде случаев - избежать программного гемодиализа и ассоциированных с ним осложнений.

Заключение

Резекция почки - метод лечения рака, показанный пациентам, имеющим двустороннее опухолевое поражение почек, единственную, единствен­ную функционирующую почку, а также заболевание кон-тралатеральной почки, способное привести к утрате ее функции в дальнейшем. Элективным показанием к ре­зекции почки служит опухоль доступной для резекции локализации и диаметром до 7 см (Т1). Лапароскопичес­кий доступ рекомендуется при новообразованиях, рас­положенных в полюсе почки, до 3 см в диаметре. Паци­енты с облигатными показаниями к резекции почки, имеющие опухоли, которые невозможно удалить in situ, нуждаются в выполнении экстракорпоральной операции. Соблюдение всех принципов резекции почки (контроль за сосудами, минимальное время ишемии, тщательный гемостаз и ушивание собирательной системы) позволя­ет добиться хороших функциональных результатов. Он­кологические результаты резекции почки не уступают та­ковым при нефрэктомии.

Литература

1. Аляев ЮГ, Крапивин АА Резекция почки при раке. - М.: Медицина, 2001. - С. 42-51.

2. Akcetin Z, Zugor V., Elsasser D. Does the distance to normal renal parenchyma (DTNRP) in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma have an effect on survival? // Anticancer Res. - 2005. - Vol.25,N3A - P.1629-1632.

3. Desai M. M, Gill I. S, Kaouk J. H. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pelvicaliceal system // Urology. - 2003. - Vol. 61. - P. 99-104.

4. Hafez KS, Fergany AF, Novick AC. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging // J. Urol. - 1999. - Vol.162, N6. - P.1930-1933.

5. Jeschke K, Peschel R., Wakonig L. et al. Laparoscopic nephron-sparing surgery for renal tumors // Urology. - 2001. - Vol.

58. - P. 688-692.

6. Leibovich B.C., Blute ML, Cheville J.C. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy // J. Urol. - 2004. - Vol.171, N3. - P.1066-1070.

7. Li QL, Guan HW, Zhang Q.P. Optimal margin in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma 4 cm or less // Europ.

Urol. - 2003. - Vol.44, N4. - P.448-451.

8. MengMV., Freise C.E., StollerM.L. Laparoscopic nephrectomy, ex vivo excision and autotransplantation for complex renal tumors // J. Urol. - 2004. - Vol.172, N2. - P.461-464.

9. Novick A.C. Nephron-sparing Surgery for Renal Cell Carcinoma // BritJ.Urol. - 1998. - Vol.82. - P.321-324.

10. PatardJJ, Shvarts O, Lam J.S. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience // J. Urol.-- 2004. - Vol.171(6 Pt 1). - P.2181-2185, quiz 2435.

11. Piper NY., Bishoff J.T, Magee С Is a 1-CM margin necessary during nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma? / / Urology. - 2001. - Vol.58, N6. - P.849-852.

12. RamaniAP, Desai MM, SteinbergAP. Complications of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases // J. Urol. - 2005. - Vol.173, N1. - P.42-47.

13. RasweilerJ, Abbou C,Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy, the European experience // Urol. Clin. N. Amer. - 2000. - Vol. 27. - P. 721-736.

14. Thompson RH, Leibovich B.C., Lohse CM. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience // J. Urol. - 2005. - Vol.174, N3. - P.855-858.

15. Van Poppel H., Rigatti P., Albrecht W. et al. Results of randomized trial comparing radical and partial nephrectomy for small kidney neoplasms EORTC protocol 30904 // EAU Vienna. - 2004, CD1. - Abstr. 280.

16. Winfield H. N, Donovan J. F, Lund G. O. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial experience and comparison to the open surgical approach // J. Urol. - 1995. - Vol. 153. - P. 1409-1414.

Поступила в редакцию 01.09.2005 г.

166

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, № 3 - 2005