СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки (РШМ) продолжает занимать ведущее место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в развивающихся странах, а также является важной медицинской и социальной проблемой во всех экономически развитых странах. В общей структуре заболеваемости женского населения России РШМ занимает 6-е место, что составляет 5,1%. В Москве в течение последних 10 лет заболеваемость женщин РШМ занимает 3-е место после рака эндометрия и рака яичников. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике этой патологии, в настоящее время значительное количество женщин обращаются за медицинской помощью уже с распространенной формой заболевания. Так, по данным статистики, среднероссийский показатель запущенности больных РШМ (выявление III-IV стадии заболевания) в 2003 г. составил 39,7%. Отмечено значительное увеличение частоты выявления различных форм РШМ у женщин молодого возраста (15-39 лет), что явилось основной причиной смерти в этой возрастной категории [1].

Лучевая терапия считается эффективным методом лечения больных местно-распространенным РШМ и применяется в большинстве случаев в качестве самостоятельного метода лечения опухоли данной локализации.

Современная радиационная онкология характеризуется разработкой и совершенствованием различных способов повышения эффективности лечения онкологических больных. За последние десятилетия произошло значительное совершенствование методов наружного облучения: использование высокоэнергетического излучения, создание новых систем топометрической подготовки и контроль за воспроизведением сеанса облучения.

Совершенствование аппаратуры для контактного облучения, производство различных радионуклидов, таких как Co, Cs, Cf, а в последнее десятилетие - Ir, привели к развитию методов брахитерапии, позволяющих подводить высокие дозы к ограниченному объему ткани за предельно короткое время. Модернизация все шире используемого метода автоматизированного последовательного введения радиоактивных источников («remote afterloading») позволила упростить сам метод лечения, сделать внутриполо-стной метод лучевой терапии более доступным и главное - более эффективным с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных онкогинекологическим раком, в частности РШМ.

Современные успехи лучевой терапии РШМ во многом обусловлены также большими достижениями клинической радиобиологии, клинической дозиметрии, высоким научно-техническим уровнем топометрической подготовки и воспроизведения результатов лечения. Вместе с тем несмотря на значительные успехи в лечении больных РШМ, достигнутые за последние 25-30 лет, результаты все еще не могут считаться удовлетворительными.

По последним опубликованным в отечественной и зарубежной литературе данным, даже в специализированных онкологических и онкорадиологических клиниках, имеющих наибольший опыт лечение РШМ, исчисляемый многими сотнями и тысячами больных, 5-летняя выживаемость пациентов достигает 65% и варьирует от 15 до 80% в зависимости от степени распространения опухолевого процесса, т.е. достаточно большой процент больных умирают от дальнейшего прогрессирования заболевания [2-7].

Не удалось серьезно улучшить результаты лечения и путем развития таких направлений, как применение электроноакцепторных соединений, радиосенсибилизирующих гипоксические клетки опухоли, использование локальной гипертермии, облучение в условиях гипоксии.

Одним из направлений 30-летней научно-практической деятельности отделения радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН является повышение эффективности лечения больных РШМ путем разработки и совершенствования методов сочетанной лучевой терапии.

При лечении рака шейки матки применяются два метода введения аппликаторов и радиоактивных источников излучения: «simple afterload-ing» и «remote afterloading». Методика «simple afterloading» (ручное последовательное введение эндостатов и источников излучения) применялась в отделении с 1979 по 1985 г. с использованием источников 60Со низкой активности. Особенность данного метода заключалась в применении специального защитно-технического оборудования в виде ширм и хранилища источников. Методики различались длительностью сеансов внутриполостного облучения (до 24 ч), количеством фракций (4-5), уровнями суммарных поглощенных доз в точках А (60-70 Гр). 5-летняя выживаемость больных РШМ при II стадии составила 74%, III стадии - 40,3%.

Методика «remote afterloading» (автоматизированное последовательное введение эндостатов и источников излучения высокой или низкой активности) начала в 1960-70-х гг. широко внедряться в клиническую практику за рубежом и осваиваться в российских клиниках. Методика представляет собой сочетание клинических и радиобиологических аспектов использования фракционированного облучения. Разработаны и внедрены режимы крупного фракционирования при внутриполостной лучевой терапии РШМ (РОД в точках А 10 Гр). Лечение проводилось на гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В отечественного производства с линейным источником 60Со высокой активности с 1979 по 2003 г. [4]. 5-летняя выживаемость больных РШМ I стадии составила 85%, II - 76,2%, III - 41,9%.

С 1982 г. отделение оснащено гамма-терапевтическим аппаратом «Селектрон LDR/MDR» (Голландия) с источником 137Cs, который является наиболее часто используемым радионуклидом в методике «afterloading» в условиях низкой мощности дозы излучения. Аппарат «Селектрон» является универсальной системой внутриполо-стной гамма-терапии с дистанционным управлением, компактной передвижной установкой, включающей в себя все необходимые функциональные устройства. Одним из отличительных нововведений системы «Селектрон» является наличие аппликаторов разного назначения, что дает возможность проведения лучевой терапии карциномы шейки матки, культи шейки матки, влагалища и др. Разработанная методика лечения больных РШМ позволила добиться 5-летней выживаемости, равной 85,7% при I стадии, 53,7% при II, 43,4% при III.

Из литературы, посвященной исследованию радиочувствительности злокачественных новообразований, известно, что многие из них содержат большие фракции гипоксических или аноксических клеток. Это обусловливает их низкую радиочувствительность к традиционным методам лучевой терапии - контактной и дистанционной гамма-терапии. С 1983 по 2003 г. в клинике внедрены методики внутриполостной лучевой терапии РШМ с использованием источника 252Cf высокой активности на аппарате АНЕТ-В. Применение нейтронной терапии рассматривается клиницистами прежде всего как возможность воздействия плотноионизирующего излучения на резистентные элементы опухоли. 5- и 10-летняя выживаемость после сочетанной лучевой терапии РШМ составила при I стадии 87,8 и 80,1%, при II - 76,6 и 70,7%, при III - 70,9 и 64,6% соответственно [8].

В современной мировой научной литературе активно обсуждается вопрос о том, какой из методов внутриполостного облучения - с низкой и высокой мощностью дозы (HDR) - является предпочтительным, т.е существуют ли различия в клинической эффективности лечения больных, а также выраженности лучевых повреждений. Такие исследования стали возможными с момента развития контактной лучевой терапии в условиях HDR, в частности, с эпохи начала использования источника 192Ir [6, 7, 9, 10].

С 1991 г. клиника радиохирургии располагает высокотехнологичным оборудованием с использованием источника 192Ir HDR на гамма-терапевтическом аппарате «Микроселектрон» (Голландия) для отработки современных методик лечения онкогинекологических больных. Был разработан и теоретически обоснован режим фракционирования внутриполостной лучевой терапии РШМ в условиях HDR. 5-летняя выживаемость больных РШМ II стадии составила 82,3%, III - 46,8%, IV - 25,9%. При использовании радиоактивного 192Ir частота постлучевых осложнений - циститов и ректитов - составила по 6,9% [11, 12].

С 2006 г. продолжается работа в данном направлении на радиотерапевтическом комплексе «Гамма-Мед» (Германия) с наиболее современной системой планирования сеансов контактного облучения Brachyvision.

Использование источников HDR (192Ir) при внутриполостной лучевой терапии РШМ имеет ряд преимуществ: пошаговое продвижение источника позволяет проводить оптимизацию доз-ного распределения путем изменения времени в каждой позиции; подведение высоких доз к опухоли в условиях защиты окружающих тканей исключает радиационную нагрузку за короткое время облучения; лечение можно проводить ам-булаторно. Однако при использовании техники HDR требуется тщательный контроль, поскольку короткое время лечения пациента не допускает ошибок. В будущем предполагается широкое применение данного вида лучевой терапии с использованием компьтерной и магнитно-резонансной томографии для оптимизации распределения дозы. Это поможет лучше учитывать индивидуальные анатомические особенности и объем опухолевого процесса, взаимосвязь с окружающими органами и тканями для расчета более комфортного дозного распределения и снижения нагрузки на критические органы и ткани. Последующие рандомизированные клинические исследования позволят оценить результаты лечения, частоту возникновения лучевых реакций и осложнений, качество жизни пациентов. Это поможет определить место приборов для внутрипо-лостной лучевой HDR-терапии в современном оснащении радиотерапевтической радиологической клиники.

Л.А. Марьина, О.А. Кравец, М.И. Нечушкин
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

ЛИТЕРАТУРА

1. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. М.; 2005.

2. Вишневская Е.Е., Протасеня М.М., Океа-нова Н.И. и др. Результаты и пути совершенствования методов лечения рака шейки матки. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ Ч. II. Минск, 25-28 мая 2004 г с. 192-3.

3. Гранов А.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. С.-Пб., Фолиант; 2002. с. 350.

4. Киселева В.Н., Бальтер С.А., Корф Н.Н., Лебедев А.И. Режимы крупного фракционирования при внутриполостной лучевой терапии рака шейки матки. Методические рекомендации. М.; 1976.

5. Марьина Л.А., Чехонадский В.Н., Не-чушкин М.И., Киселева М.В. Рак шейки и тела матки. Лучевая терапия с использованием калифорния 252, кобальта 60, цезия 137. М., Издательский центр «Вентана-Шраф»; 2004. с. 430.

6. Чехонадский В.Н., Марьина Л.А., Кравец О.А. Учет эффекта мощности дозы при планировании внутриполостного облучения онкогинекологических больных. В кн.: Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 4-7 октября 2000. т. 1. с. 507-9.

7. ESTRO Teaching course on Modern Brachytherapy Techniques. Lisbon, Portugal. June 2002. V. 1, 2.

8. Н., Русанов А.О. Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки с использованием иридия-192. Вестн РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2002;(2):11-3.

9. Arai T, Nakano T, Morita S. et al. Highdose rate remote afterloading intracavitary radiation therapy for cancer uterine cervix. A 20 year experience. Cancer 1992;69:175-80.

10. Chen S.W., Liang J.A., Yeh L.S. et al. Comparative study of reference points by dosi-metric analyses for late complications after uniform external radiotherapy and high-dose-rate brachytherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60(2); 663-71.

11. Костромина К.Н., Разумова Е.Л. Современные стратегические подходы к лучевому лечению больных раком шейки матки. Вестн РНЦРР МЗ РФ 2004;(3).

12. Туркевич В.Г., Авакумова В.В. Современные подходы брахитерапии рака шейки матки с различной мощностью дозы. В кн.: Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 4-7 октября 2000 г. Т. 1. с. 359-60.