ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Барышев А.Г.

ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» Департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Основной целью онкологической службы Краснодарского края яв­ляется создание системы социальных и медицинских мероприятий, направленной на улучшение профилактики, ранней диагностики и ле­чения современными методами злокачественных новообразований.

Цель. Проанализировать систему оказания онкологической помо­щи в Краснодарском крае и наметить пути ее совершенствования.

Результаты. Онкологическая служба Краснодарского края пред­ставлена ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края, 4-мя онколо­гическими диспансерами, утвержденными как межтерриториальные центры, и 46 онкологическими кабинетами в центральных районных и городских больницах в территориях края. Создание межрайонных диспансеров позволило решить многие задачи оказания специали­зированной онкологической помощи населению отдаленных районов не только организационно-методического, но и лечебно-профилак­тического плана: снизить транспортные расходы обращающихся за медицинской помощью пациентов, усилился контроль руководителей данных центров за проводимой в прикрепленных территориях диспан­серизацией онкобольных, выпиской для льготной категории граждан лекарственных препаратов по программе дополнительного лекарствен­ного обеспечения; ужесточился контроль за оказанием диагностичес­ких и лечебных услуг врачами общей лечебной сети онкологическим пациентам в закрепленных районах; расширился спектр проводимых межрайонными диспансерами санитарно-просветительных мероприя­тий по профилактике злокачественных новообразований и т.д.

Однако расширение сети специализированных учреждений края выявило и ряд глобальных проблем, требующих огромных матери­альных вложений. В г. Новороссийске в ближайшее время необхо­димо решить вопрос о строительстве стационара онкодиспансера, что станет этапом в приведении его коечного фонда в соответствие с нормативными документами. Без реорганизации радиологического отделения Армавирского онкодиспансера в полноценное стационарное отделение с современной аппаратурой и каньоном для лучевых уста­новок оказание качественного комбинированного лечения онкологи­ческим больным невозможно. Аналогичная ситуация складывается и в Сочинском онкологическом диспансере. Требует больших капиталов­ложений и онкологическая служба Ейского района.

Коечный фонд онкологической сети края, который располагается в онкологических и лечебно-профилактических учреждениях, насчи­тывал в 2008 г. 1069 коек (2,1 на 10000 населения при нормативе 4,0). В 1996 г. в крае было 1428 онкологических коек, т.е. несмот­ря на ввод новых мощностей, отмечается отрицательная динамика коечного фонда.

В 2008 г. в Краснодарском крае штат онкологов составил 244,25 врачебных должностей, по сравнению с 1996 г. (154,0) их количест­во увеличилось на 90,25 (при расчете на 1000 выявленных больных показатели за этот период возросли с 9,5 до 12,8). Это свидетельс­твует о стабильности кадрового состава и о пополнении службы новы­ми кадрами. Тем не менее, существенный недостаток специалистов отмечается в сельской местности. Число штатных единиц онкологов в муниципальных учреждениях здравоохранения сельских районов в расчете на 1000 выявленных больных за период с 1996 по 2008 гг. снизилось на 10,3%. При этом значительное число ставок онкологов в ЦРБ не заняты или закреплены за врачами других специальностей, не имеющих соответствующей квалификации для обеспечения диа­гностической и лечебной помощи онкологическим больным.

Очевиден рост нагрузки на врача онколога. За 13-летний период среднее число больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете, в расчете на одного врача возросло с 867,4 до 995,7. Аналогично возросла нагрузка на онколога, состоящего в шта­те центральной районной больницы.

Анализ организации онкологической помощи больным злокачест­венными новообразованиями Краснодарского края свидетельствует о том, что имеется еще немало проблем связанных с надежной систе­мой ранней диагностики и лечения этой группы больных. Для органи­зации санитарно-просветительной работы среди населения по пропа­ганде здорового образа жизни предлагается организовать отделение профилактики и просветительской работы в Краевом онкодиспансере. Основными задачами отделения станет разработка соответствующих методических пособий, издание Кубанского онкологического журнала, подготовка и издание пропагандистского материала в сотрудничест­ве со средствами массовой информации. Работа отделения должна быть тесно связана с деятельностью отделений профилактики цент­ральных районных больниц и межтерриториальных онкодиспансеров. В организационном плане необходимо восстановить необходимое число смотровых кабинетов в крае и организовать отделения или ка­бинеты профилактики во всех поликлиниках.

Основными мероприятиями, которые могут способствовать улуч­шению онкологической помощи больным злокачественными новооб­разованиями, на наш взгляд, должны быть: правильная и качествен­ная работа смотровых кабинетов, открытие их во всех без исключения амбулаторно-поликлинических учреждениях, обязательное взятие мазков для цитологического исследования при всех видах медицинс­ких осмотров, более совершенная система повышения квалификации врачей первичного звена по онкологии; проведение для врачей об­щей лечебной сети тематических семинаров по ранней диагностике и лечению злокачественных новообразований; обязательное знание региональных особенностей распространения злокачественных опу­холей. Новые возможности специальных методов лечения дадут ре­зультат только в условиях совершенствования организационных форм медицинского обслуживания и, прежде всего, диспансерного метода, показавшего свою эффективность в прошлом.

Повсеместному повышению уровня и доступности консультативной помощи населению может способствовать организация телекоммуни­кационной системы «Онкология», которая позволит передавать диа­гностическую информацию из регионарных онкоучреждений в веду­щие Московские клиники, осуществлять обработку ее специалистами и обратную передачу данных, содержащих конкретные рекомендации по ведению больного.

Выводы. Таким образом, несмотря на возросшие возможности лечения пациентов со злокачественными новообразованиями, улуч­шение качества онкологической помощи, реальный путь к стабилиза­ции эпидемиологической ситуации с онкологическими заболеваниями и снижению их социальных последствий лежит в совершенствовании системы ранней диагностики рака, в том числе в условии первичного звена здравоохранения и развитии профилактического направления в онкологии. Следовательно, в условиях общего экономического кризи­са в стране не столько внедрение дорогостоящих высоких технологий лечения, сколько именно организация профилактики рака является одним из перспективных направлений увеличения продолжитель­ности жизни населения и снижения смертности от злокачественных опухолей.

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ (1991-2007 ГГ.)

Веялкин И. В., Ваккер А.В., Зубец О.И.

РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, Минск, Белоруссия

Целью настоящей работы являлось изучение заболеваемости злокачественными новообразованиями головы и шеи у жителей Рес­публики Беларусь за период с 1991-2007 гг.

Материалы и методы. Исследование строилось на основе ана­лиза данных Белорусского республиканского канцер-регистра.

Результаты. Опухоли головы и шеи (МКБ10: С00-14, С30-32) составляли в 1991г. 11% у мужчин и 1,5% у женщин, в 2007 г. 8,5% у мужчин и 1,0% у женщин, от числа всех злокачественных новообразований (С00-С96).

Наиболее часто из изучаемых опухолей встречаются злокачест­венные новообразования гортани (31,2% от всех злокачественных новообразований головы и шеи), гортаноглотки (12,3%), ротоглотки (12%), губы (11%) и языка (10,2%). Мужчины болеют в 7 раз чаще женщин. Наиболее выражена разница по полу, среди больных раком гортаноглотки ( в среднем 158 случаев в год у мужчин и 2 у женщин), гортани ( 580 и 16 случаев), дна полости рта (115 и 6 случаев) и ротоглотки (177 и 16 случаев), наименее - среди больных злокачес­твенными новообразованиями полости носа, среднего уха, придаточ­ных пазух носа(41 и 26 случаев), слюнных желез (48 и 33 случаев) и носоглотки (25 и 12 случаев). При этом заболеваемость у жителей села в среднем выше, чем у жителей города.

Количество случаев злокачественных новообразований головы и шеи в Республике Беларусь у мужчин выросло с 1591 в 1991 г. до 1649 в 2007 г. (3,6%) или с 33,23 в 1991 г. до 36,36 на 100000 насе­ления в 2007 г. Среди женщин количество случаев злокачественных но­вообразований головы и шеи выросло с 219 в 1991 г. до 237 в 2007 г. (8,2%) или с 3,98 в 1991г. до 4,5 на 100000 населения в 2007 г.

РАДИОЙОДТЕРАПИЯ В СТАНДАРТАХ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: НУЖНА ЛИ ОНА НАМ?

Гарбузов П.И.

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск. Россия

Общепринято, что комбинированное лечение дифференциро­ванного рака щитовидной железы, включающее хирургию, гормоно­терапию, радиойодтерапию (РЙТ) показано пациентам с высокими рисками рецидива и прогрессирования заболевания (признаки ин­вазии опухоли за пределы капсулы щитовидной железы, метастазы в лимфатические узлы, нерадикально удаленная опухоль или нали­чие отдаленных метастазов). Возможности адекватного применения РЙТ в России ограничены неоправданно жесткими нормами радиа­ционной безопасности (НРБ-99) при абсолютно недостаточном ко­личестве специализированных коек (менее 5%). Согласно этим нормам выписка пациента и проведение компьютерной сцинтиграфии всего тела для оценки распределения изотопа и выявления очагов патологического накопления разрешается при снижении мощности гамма-излучения до 3 мкЗв/ч на расстоянии 1 м, что соответствует активности 69 МБк йода-131 и исключает его использование в ам­булаторной практике. Эта ситуация может быть кардинально решена при принятии более адекватных норм радиационной безопасности. К настоящему времени проведены многочисленные расчётные и эк­спериментальные исследования по оценке уровней облучения отде­льных лиц из населения, которые контактируют с больными после их выписки из стационара. В различных странах приняты разные огра­ничения по мощности эквивалентной дозы излучения, исходящего из тела пациента при решении вопроса о времени его выписки. Согласно Публикации 94 Международного комитета по радиационной защи­те такое ограничение на расстоянии 1 м составляет: в Германии -31,5 мкЗв/ч, в Японии - 30мкЗв/ч, в США и Канаде - 70 мкЗв/ч.

Таким образом, несмотря на принятые в России стандарты и реко­мендации, основанные на международных руководствах, адекватное лечение всех нуждающихся больных раком щитовидной железы с применением РЙТ, без изменения ограничений по мощности дозы, установленных в НРБ-99, в настоящее время невозможно. Для ре­ального их выполнения, при сохранении ограничений, потребуется немало времени и значительные финансовые затраты на строитель­ство и оснащение специализированных отделений.

ПРОБЛЕМЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ

ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ

Гащенко А.Д., Тесленко Л.Г.

ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Рак щитовидной железы в структуре злокачественных новообра­зований среди женщин Краснодарского края занимает одно из лиди­рующих мест, составляя 5,2% в 2008 г.

Цель. Выявить основные проблемы повышения качества оказания помощи больным с раком щитовидной железы.

Материалы и методы. На территории Краснодарского края функционирует единственное узкоспециализированное онкологи­ческое отделение для лечения опухолей головы и шеи в ГУЗ ККОД на 50 коек. Ежегодно лечение в этом отделении получают 1100­1250 человек, из них 30-35% составляют больные раком щитовид­ной железы.

Результаты. Правильная организация активного выявления ранних стадий рака щитовидной железы, адекватного его лечения с профилактикой гормональных нарушений позволяют добиваться излечения со сроками наблюдения 5 лет и более чем у 90% больных и возвращения трудоспособности более чем у 85% больных. Основой раннего выявления рака щитовидной железы является активное обна­ружение больных с узловыми образованиями в щитовидной железе и своевременное полное их обследование. Все больные с узловыми образованиями на шее или подозрением на их наличие, выявленные при профилактических осмотрах или самостоятельно обратившиеся к врачам, должны быть сразу направлены на дообследование в специ­ализированное учреждение. Этот этап организации раннего выявле­ния рака щитовидной железы целесообразно проводить на базе ГУЗ ККОД, имеющего в штате специалистов по диагностике и лечению опухолей головы и шеи.

Таким образом, диагностическая тактика при узловых образова­ниях щитовидной железы должна быть направлена на обязательное установление достоверного диагноза до начала лечения путем под­бора специальных клинико-инструментальных методов исследова­ния, позволяющих составить полное представление о клиническом течении образования, степени его распространенности, морфологи­ческой структуре и предстоящем объеме операции. Однако, основной проблемой оказания медицинской помощи больным со злокачествен­ными новообразованиями щитовидной железы является лечение их в непрофильных стационарах. 50% таких больных из числа впервые взятых на учет получают хирургическое лечение в медицинских уч­реждениях неонкологического профиля. 16,5% из этой категории пролеченных пациентов повторно оперируются в условиях ГУЗ ККОД по поводу нерадикализма выполненных оперативных пособий. Чаще всего в неонкологических учреждениях таким пациентам не прово­дится предоперационная пункционная биопсия, которая является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических параметров образований в щитовидной железе.

В отделении опухолей головы и шеи ГУЗ ККОД при операциях по поводу рака щитовидной железы проводятся, в основном, тиреоидэ-ктомии и гемитиреоидэктомии. Все операции на щитовидной железе в отделении проводятся только экстрафасциально. При локализации опухоли в одной доле и распространенности процесса, соответствую­щего Т1 или Т2, необходимым и достаточным объемом хирургичес­кой агрессии является гемитиреоидэктомия. При поражении патоло­гическим процессом обеих долей выполняется тиреоидэктомия, так как оставляемая часть доли щитовидной железы при субтотальной тиреоидэктомии часто является функционально несостоятельной для обеспечения требуемого количества гормонов в организме. При ло­кализации опухоли в перешейке выполняется гемитиреоидэктомия с учетом лимфооттока из этой зоны. При манифестации регионар­ных метастазов выполняется фасциально-футлярная лимфодиссек-ция или, очень редко, операция Крайла. Считаем, что выполнение различных парциальных лимфаденэктомий при метастатическом поражении лимфоузлов является абсолютно недопустимым. Это предполагает проведение операции на путях лимфооттока только в специализированном отделении. При местнораспространенных опу­холях в отделении проводятся расширенные экстирпации щитовидной железы с резекциями пораженных опухолью рядом расположенных органов. Крайне редко 1-3 операции в год выполняются стернотомии для удаления средостенных лимфоузлов. В основном удаляем лим­фоузлы средостения из шейного доступа.

Процент осложнений после операций на щитовидной железе в от­делении составляет 2,6-3,2%. В основном это парезы или параличи возвратных нервов - в 92% случаев всех осложнений, гипопарати-реоз - 4,5%, некроз мягких тканей - 4,5%. Частота рецидивов после операций при раке щитовидной железы, проведенных в отделении, уменьшилась за последние 3 года на 30%. Использование рацио­нальной гормонотерапии позволило отметить достоверное снижение количества рецидивов при местнораспространенных формах высо-кодифференцированных опухолей после хирургического лечения. Начало приема тиреоидных гормонов в раннем послеоперационном периоде после тиреоидэктомий при диспансерном наблюдении дает возможность очень редко видеть проявления гипотиреоза.

Выводы. В условиях роста заболеваемости населения Красно­дарского края раком щитовидной железы в последние годы качество оказания специализированной онкологической помощи больным со­ответствует общепринятым стандартам лечения только в специализи­рованных онкологических учреждениях, обеспечивая при этом низкие показатели смертности и рецидивирования заболевания.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГУБЫ, РОТОВОЙ ПОЛОСТИ, ГЛОТКИ И СМЕРТНОСТЬ ОТ НИХ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ УКРАИНЫ

Грищенко С.В, Нагорный И.М., Чистяков А.А., Гончар А.Г., Темниченко Д.П., Чистякова Л.В., Дьячков О.Н., Паска Е.П.

Донецкий областной противоопухолевый центр, Донецк, Украина

Цель работы. Установить современные особенности распростра­ненности злокачественных опухолей губы, ротовой полости, глотки и смертность от них жителей разных регионов Украины.

Материалы и методы. Исследование распространенности зло­качественных опухолей губы, ротовой полости, глотки и смертность от них осуществлено среди жителей 25 областей Украины за 18-летний период времени(1990-2008 гг.). Материалами для изучения были данные национального и областных канцер-регистров, причем расчет показателей проводился по пяти крупнейшим территориаль­ным регионам - Западном, Восточном, Центральном, Северном и Южном.

Результаты исследований. Нами установлено, что за исследо­ванный период времени (1990-2008 гг.) распространенность рака губы снизилась абсолютно во всех регионах Украины, причем сущес­твенно в Северном (на 59,7%) и Восточном (на 62,5%),тогда как в среднем по Украине на 58,0%, а в Западном регионе на 49,2%. В тоже время распространенности злокачественных опухолей ротовой полости и глотки возросла во всех регионах Украины, прием наиболь-ше всего в Западном регионе (на 44,4%), а наименьше - в Восточном (на 26,4%) и Центральном (на 15,8%). По распространенности, как рака губы, так и опухолей ротовой полости и глотки (среднегодовой показатель) исследуемые регионы Украины можно расположить сле­дующим образом (в направлении увеличения распространенности): Западный>Восточный>Северный>Южный>Центральный. Анализ показал, что смертность населения от рака губы в среднем по Ук­раине уменьшилась в 2,2 раза, наиболее в Центральном регионе (в2,7 раза), а наименее в Западном (в 1,2 раза). Смертность жите­лей Украины от злокачественных опухолей ротовой полости и глотки в целом снизилось на 4,4%, больше всего в Восточном (на 13,3%) и Южном (на13,9%) регионах. Но, несмотря на это она резко возрос­ла (на 52,5%) в Западном регионе и менее существенно (на12,3%) в Северном регионе. На основании многолетних сравнений уровня смертности населения Украины от рака губы регионы Украины можно условно расположить в таком порядке (в направлении возрастания показателей): Западный> Восточный> Северный> Центральный> Южный, а за уровнем смертности от злокачественных опухолей рото­вой полости и глотки немного иначе: Западный> Восточный> Цент­ральный> Южный> Северный.

Выводы. Нами установлены современные особенности статики и динамики показателей распространенности злокачественных опухо­лей губы, ротовой полости и глотки среди населения разных регионов Украины. Выявленные закономерности будут использованы при раз­работке комплексной системы вторичной и третичной онкопрофилак-тики среди жителей Украины.

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ В СТРУКТУРЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Назарочкин Ю.В.

Астраханский филиал ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА», ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия», Астрахань, РОссия

Весьма проблематичным аспектом организации медицинской деятельности является оперативное представление информации о структуре госпитализированной заболеваемости, когда в основе «он­кологической настороженности» находятся крупные отрезки времени (отчетный год, квартал). Проблема изучения результатов оторинола-рингологической помощи в стационаре, где опухоли головы и шеи встречаются в 10-15% случаев, нам представляется актуальной для адаптации понимания их частоты в виде интуитивных схем, доступ­ных для большинства участников лечебно-диагностического процес­са. Полезной является возможность использовать периодический анализ для прогнозирования заболеваемости.

Периодический анализ структуры заболеваний пациентов, гос­питализированных в ЛОР-отделение, в соответствии со структурой ЛОР-заболеваний по МКБ-10, принятой за структуру временного ряда (на основе уравнения регрессии Фурье), позволил выделить пато­логию, соответствующую критериям «сезонной» составляющей (ос­трые риносинуситы, обострения хронических риносинуситов, острые наружные и средние отиты - весна-осень с периодом колебаний Tf(x)

8-11 месяцев). В качестве «циклических» составляющих временного ряда нами рассматривались поражения клетчатки головы-шеи, обост­рения хронического гнойного среднего отита и носовые кровотечения с периодом колебаний ТНх) 10-11 месяцев.

В качестве «случайной» составляющей временного ряда ЛОР-за­болеваний, нами отмечены: заболевания гортани и глотки, травмы, невоспалительные заболевания уха и опухоли ЛОР-органов.

Значение периода функции, определяемой уравнением Фурье Ш(х)) и соответствующей периоду изменений числа новых случаев онкологических ЛОР-заболеваний, может служить предметом ана­лиза и прогнозирования (патент РФ № 2264168 20.11.2005). Для предположительной оценки числа новых случаев заболевания необ­ходимы значения периода функции, амплитуды колебаний и среднее значение. Предполагающиеся постоянными, период и амплитуда формируют временной интервал новых случаев заболевания, в кото­ром находится прогнозируемый показатель распространенности.

ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ РАДИОЙОДТЕРПИИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РОССИИ. НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Родичев А.А., Крылов В.В., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И.

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск, Россия

Согласно клиническим рекомендациям диагностики и лечения дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ), принятым XI Всероссийским конгрессом онкологов в 2007 г., после хирурги­ческого лечения всем больным группы высокого риска показана ра-диойодтерапия (РЙТ). По статистическим данным, в 2005 г. в России имелось более 83,5 тысяч больных ДРЩЖ. Ежегодно выявляется около 8000 новых случаев, среди которых почти 1/4 имеют 3-4 ста­дии заболевания. По самым скромным оценкам в год РЙТ требуется почти 2000 первичным больным ДРЩЖ и более чем 6000 повтор­ным (2 раза в год и более). Между тем, в России существуют всего несколько центров, имеющих возможность оказания данного вида меди­цинской помощи. Кафедра радиологии РМА ПО г.Москвы - 24 койки, ГУ МРНЦ РАМН г. Обнинска - 36, Областная клиническая больница г. Омска - 8. В Петрозаводске, Нижнем Новгороде и Благовещенске РЙТ проводится только больным тиреотоксикозом, что связано с отсутствием необходимой системы очистных сооружений. Планируемые центры ядер­ной медицины в Димировграде и Самаре находятся в различной стадии проектировки и строительства. Для сравнения: европейские страны име­ют около 250 клиник с более чем 1000 коечным фондом. К настоящему времени в ГУ МРНЦ РАМН существует многомесячная очередь на лече­ние при том, что за последние 12 лет интенсивность работы возросла в 5 раз! В 1996 г. РЙТ получили 386, а в 2008 г. уже 2163 пациента, среди которых 3/4 больные ДРЩЖ Многим тяжелым больным приходит­ся добираться до места лечения через всю страну.

Сложившаяся ситуация становится неприемлемой и срочно требу­ет создания региональной сети клиник радионуклидной терапии.

ВЫДЕРЖКИ ИЗ НАЧАЛА ИСТОРИИ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЕВРОПЕ И США (КОНЕЦ 18 - НАЧАЛО 20 ВЕКОВ)

Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А.

Кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии, онкологии, ВПХ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии,

Городской центр хирургии и онкологии органов эндокринной системы, Санкт-Петербур, Россия

Первая резекция щитовидной железы, о которой сохранилось печат­ное упоминание, была произведена Pierre Joseph Desault в 1791 в Париже во время французкой революции. Guillaume Dupuytren сле­довал за Desault по стопам и в 1808 году выполнил первую «то­тальную» тиреоидэктомию. К несчастью, несмотря на небольшую интраоперационную кровопотерю, пациент умер от «шока». Но сов­ременная история хирургического лечения заболеваний ЩЖ насчи­тывает только около 150 лет. G.B. Gunther (1864) удалось собрать со времен Celsus до 1861 года описание лишь 41 резекции ЩЖ. В период между 1785 и 1876 годами G. Bruberger (1876) объединил информацию уже о 82 таких операциях. В его работе есть упомина­ние о первых двух операциях, выполненных T. Kocher.

Насколько Н.И. Пирогов опередил время, впервые в мире вы­полнивший резекцию ЩЖ под наркозом, можно судить по тому, что следующая подобная операция под общим обезболиванием была осу­ществлена E.S. Cooper (1860) 13 годами позже. Николай Иванович был не единственным в России, кто уже через год после первого применения эфирного обезболивания J.M. Warren в 1846 году в Бос­тоне (США) оперировал под наркозом. Илья Васильевич Буяльский, консультант Мариинской больницы в г. Санкт-Петербурге с 1831 по 1864 годы, применил в мае 1847 года в этой больнице эфирный нар­коз. В 1848 г. он использовал хлороформный наркоз для операции у 8-месячного ребенка. Насколько опасными были операции на ЩЖ, можно судить по опыту T. Billroth, выдающегося хирурга, считавше­го Н.И. Пирогова своим вождем и руководителем. После его первых 20 операций на ЩЖ, в период руководства университетской клини­кой в Цюрихе, погибло от кровотечения, шока и сепсиса 8(40,0%) пациентов. Это заставило T. Billroth прекратить оперировать таких больных на долгие для хирурга 10 лет.

W.S. Halsted в 1920 г., среди многих выдающихся достижений T.E. Kocher, назвал следующие.

1. Он обратил внимание на то, что после полного удаления ЩЖ в ор­ганизме происходят существенные изменения, названные им «Cachexia thyreor strumipriva».

2. Изучал совместно с морфологом T. Langhans (1907) злокачест­венные опухоли ЩЖ.

3. Усовершенствовал технику операций на ЩЖ, в том числе, счи­тал непременным лигирование сосудов ЩЖ до начала ее резекции. Это обеспечило десятикратное снижение послеоперационной летальности.

4. Улучшил диагностику и внедрил в терапию больных диффузным токсическим зобом хирургический способ лечения.

5. Установил опасность необоснованного применения йода у боль­ных зобом.

Из других хирургов, внесших значительный вклад в развитие ти-реоидологии, следует назвать имя ученика и ассистента Т. Billroth, J. Mikulicz (Mikulicz - Radecki) (1886 год), работавшего в дальней­шем директором университетских хирургических клиник в Кра­кове (с 1882 г.), Кенигсберге (с 1887 г.), Бреславле (с 1898 г.). Он предложил сохранять пластинки тиреоидной ткани при удалении ЩЖ в области трахеопищеводных борозд с целью профилактики повреждений возвратных гортанных нервов (ВГН) и тетании. В последующем подобную методику операции продвигали W.S. Halsted (1920) и О.В. Николаев (1952). Вельяминов Николай Александрович (1855-1921 гг.), лейб - хирург, после ухода с поста начальника Во­енно-медицинской академии в 1912 г. был назначен главным хирур­гом Мариинской больницы в период с 1914 по 1917 гг. В 1917 г. в период первой мировой войны был назначен главным хирургом русской армии. В 1886 году, впервые в России выполнил резекцию щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба.

W.S. Halsted впервые увидел T. Kocher летом 1899 года. После этого они много раз встречались как друзья на протяжении 20 лет. Позже, в 1920 году, W.S. Halsted написал: «Искусство T. Billroth, T. Kocher и их учеников в хирургическом лечение зоба было почти превосходным, поэтому осталось небольшое количество проблем, нуждающихся в решении».

 

Разрабатывая безопасную методику резекции ЩЖ, хирурги в кон­це 19 века изучали анатомию зоны операционных действий и в этом отношении работа J. Berry заслуживает особого внимания. Им было установлено, что «... ЩЖ наиболее плотно фиксирована к перстне­видному хрящу соединительной тканью...», которую он назвал «под­вешивающей связкой (suspensory ligament"). В дальнейшем, в англо­язычной литературе, подвешивающая связка ЩЖ получила имя Berry (Berry ligament). В настоящее время ей придается большое значение при удалении ЩЖ, так как отмечено наиболее частое повреждение возвратного гортанного нерва именно в этой области. Кроме того, оценивая эффективность нехирургических способов лечения паренхи­матозного и кистозного зоба, в частности инъекциями различных иод и - спиртсодержащих склерозирующих растворов в ЩЖ, он высказал актуальные и сегодня соображения: «На сегодняшний день (конец 19, начало 20 века) этот метод лечения тиреоидных кист используется теми, кто не знаком с деталями современной асептической хирургии и теми, кто чрезвычайно стремиться избежать огромного риска опе­рации с образованием линейного рубца (на шее)»

К началу 20 века, благодаря появлению общего обезболивания в 1846 г. и более совершенной местной анестезии, антисептики в 1867 г. и асептики, крючков для разведения краев раны в 1870г. и кровоостанавливающих зажимов, разработке эффективной методики операций на ЩЖ, резко уменьшилась периоперационная летальность. Очередными задачами, которые предстояло решать хирургам, стало снижение числа осложнений в виде послеоперационных параличей гортани и гипопаратиреоза.

НАБЛЮДАЕМАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОРТАНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Тесленко Л.Г.

ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» Департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Ежегодно в Краснодарском крае регистрируется 220-250 вновь выявляемых случаев заболевания раком гортани. По данным Популя-ционного ракового регистра Краснодарского края злокачественными новообразованиями гортани, в основном, страдают мужчины в воз­расте 45 лет и старше. Пик заболеваемости приходится на возраст 55-59 лет.

Цель. Оценить показатели 7-летней наблюдаемой выживаемости при раке гортани в зависимости от методов проведенного лечения.

Материалы и методы. Наблюдаемая выживаемость больных раком гортани в зависимости от хирургического, лучевого и комбини­рованного методов лечения была рассчитана по базе данных Популя-ционного ракового регистра Краснодарского края за 2001-2007 гг.

Результаты. Из числа впервые взятых на учет больных раком гортани в 2001 г. (231 мужчина и 12 женщин) 7 лет прожили: 121 мужчина и 5 женщин. Поэтому сравнивать выживаемость мужчин и женщин необходимо с осторожностью в силу большего распростра­нения данной патологии среди мужского населения. Показатели 7-летней наблюдаемой выживаемости всего населения края при раке гортани составляют от 87,5±5,8% при I стадии до 49,5±4,4% при III стадии 20,2% при IV стадии. Все дожившие до 2008 г. женщины получили комбинированный метод лечения. Ниже рассматриваются показатели только для мужчин. После хирургического лечения 7-лет­няя выживаемость составила 100% при I стадии заболевания (2 че­ловека) и 0% при III стадии (3-е больных, получивших только хирур­гическое лечение, умерли). После лучевого лечения - 81,5±7,5% (I стадия), 53,9±4,3% (II стадия) и 0% (III стадия, 2-е больных умерли). Использование комбинированного метода дало следующие результаты: 100% при I стадии, 100% при II стадии и 52,9±3,2% при III стадии. Следовательно, наиболее высокие цифры 7-летней выживаемости отмечаются у больных раком гортани в I-II стадиях, получивших комбинированный вид лечения.

Надо заметить, что из 42 мужчин с впервые зарегистрированным злокачественным новообразованием гортани в IV стадии 8 человек пережили 7-летний рубеж (наблюдаемая выживаемость составила 20,2±6,3%). Все они получили комплексное лечение.

Выводы. Таким образом, с помощью показателя выживаемос­ти можно судить об эффективности проводимого лечения, качес­тве медицинского обслуживания населения и строить некоторые прогнозы.

Необходимо отметить и другой немаловажный аспект данной проблемы. Хорошие результаты лечения злокачественных опу­холей гортани отмечаются в начальных стадиях заболевания, поэтому все усилия должны быть направлены на профилактику, раннее выявление и лечение предраковых заболеваний гортани. Пациенты с предраковыми процессами в гортани должны нахо­диться под диспансерным наблюдением в онкологическом дис­пансере и осматриваться онкологом-отоларингологом не реже трех раз в год. Только своевременная диспансеризация и лечение предраковых заболеваний гортани, ранняя диагностика рака гор­тани могут привести к изменению соотношения ларингэктомии к резекциям гортани в пользу последних. Это позволит повысить процент медицинской и социальной реабилитации (восстановле­ние дыхательной, голосовой и защитной функции этого органа).