Главная / Онкология - статьи / ОБРАЩЕНИЕ ПРЕЗИДЕНТА АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

ОБРАЩЕНИЕ ПРЕЗИДЕНТА АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

ОРИГИНАЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ

^a Исполнительный редактор.

^b Член редакционной коллегии.

^c Специальный редактор.

^d Президент ASCO.

^e Избранный президент ASCO.

^f Исполнительный вице-президент ASCO и старший администратор.

Данные относительно скрытых конфликтов интересов и вклада авторов приведены в конце статьи.

По поводу репринтов просьба обращаться к Todd Bentsen, American Society of Clinical Oncology, 1900 Duke St, Suite 200, Alexandria, VA 22314; e-mail: bentsent@asco.org.

0732-183X/08/2602-313/$20.00 DOI: 10.1200/JCO.2007.15.4088

Успехи клинической онкологии 2007: наиболее значимые достижения в лечении, профилактике и скрининге онкологических заболеваний - сообщение Американского общества клинической онкологии

Julie Gralow^a, Robert F. Ozols^a, Dean F. Bajorin^b, Bruce D. Cheson^b, HowardM. Sandler³, Eric P. Winer³, James Bonnef, George D. Demetri^c, Walter Curran Jr^c, Patricia A. Ganz^c, Barnett S. Kramer^c, Mark G. Kris^c, Maurie Markman^c, Robert J. Mayef, Derek Raghavan^c, Scott Ramsey^c, Gregory H. Reaman^c, Raymond Sawaya^c, Lynn M. Schuchtef, John W. Sweetenham^c, Linda T. Vahdat^c, Nancy E. Davidson^d, RichardL. Schilsky^e, Allen S. Lichter¹

ОБРАЩЕНИЕ ПРЕЗИДЕНТА АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

Третий год подряд Американское общество клинической онкологии (ASCO) публикует «Успехи клинической онкологии 2007: наиболее значимые достижения в лечении, профилактике и скрининге онкологических заболеваний» - ежегодный обзор основных научных достижений, представленных на съездах или опубликованных в литературе в течение последнего года.

Публикуя данный обзор, ASCO демонстрирует огромный прогресс, достигнутый на передовых рубежах клинических исследований в области онкологии. Доклад представлен в общедоступной форме и предназначен для всех, кто интересуется онкологией: общественности, онкологических больных и организаций, политиков, онкологов и других специалистов в области медицины.

В данном сообщении представлена информация об использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) в скрининге рака молочной железы и взаимосвязи заместительной гормональной терапии с частотой возникновения этой патологии, о значении папилломавирусной инфекции в возникновении опухолей головы и шеи и роли лучевой терапии при лечении рака легкого. Приведены также данные о новых таргетных препаратах, эффективных в отношении многих трудноизлечимых в прошлом опухолей, таких как рак печени и почки. В целом в этом годовом отчете речь пойдет о 24 достижениях.

Все эти и многие другие достижения, о которых вы слышали на протяжении последних нескольких лет, показывают, что долгосрочные национальные инвестиции в онкологические исследования полностью оправдывают себя. Однако появились тревожные признаки замедления прогресса в этой области медицины. Сейчас мы переживаем период наиболее скудного правительственного финансирования за всю историю проведения исследований в онкологии. Бюджеты Национального института здоровья (NIH) и Национального института рака (NCI) США не менялись на протяжении последних 4 лет. С учетом темпов инфляции финансирование онкологических исследований за период с 2004 г. уменьшилось фактически на 12 %.

Эти бюджетные ограничения не позволяют NCI в достаточном объеме выделять средства для перспективных исследований в онкологии, что является причиной существенного уменьшения размера грантов на протяжении последних нескольких лет. В этом году в связи с угрозой сокращения бюджета на 10 %> национальные кооперированные группы уменьшили число больных, включенных в клинические исследования, почти на 2000. Ведущие ученые сообщают о том, что многие молодые талантливые исследователи не связывают более надежду карьерного роста с наукой и избирают другие жизненные пути. Наступило время наполнить новым содержанием национальные интересы в области научных изысканий в онкологии. Без дополнительной поддержки перспектива грандиозного прогресса будет поставлена под угрозу или вовсе потеряна.

В настоящем докладе продемонстрировано, что клинические исследования играют весомую роль в поиске новых и более эффективных путей лечения более 1,4 млн человек, у которых в этом году, как ожидается, будут диагностированы злокачественные опухоли. Я хочу поблагодарить членов редакционной коллегии, редакторов и Противораковый комитет по связям с общественностью ASCO за их скрупулезную работу при подготовке отчета. Надеюсь, что он будет полезным для вас.

С уважением,

Nancy E. Davidson, MD

Президент

Американского общества клинической онкологии

120

Успехи клинической онкологии 2007

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

«Успехи клинической онкологии» - независимый ежегодный обзор главных достижений в лечении, профилактике и скрининге злокачественных новообразований, выпускаемый Американским обществом клинической онкологии (ASCO).

Инвестирования в клинические исследования, профилактику и скрининг онкологических заболеваний в течение последних 30 лет позволили сократить заболеваемость и смертность, увеличить выживаемость, существенно облегчить страдания больных от мучительных симптомов злокачественных заболеваний и побочных эффектов противоопухолевой терапии. Последние статистические данные показывают, что с 2002 по 2004 г. смертность снижалась на 2,1 % в год, что почти в 2 раза превосходит аналогичный годовой показатель (1,1 %) в период с 1993 по 2002 г. В настоящее время в США насчитывается более 10 млн человек, излеченных от злокачественных новообразований.

В данном сообщении представлены 24 наиболее значимых достижения, полученных на переднем крае онкологических исследований в течение последнего года. Шесть из них авторы отчета признали главными. Их можно разделить на две категории.

Профилактика и скрининг. Исследования, посвященные скринингу и профилактике рака от момента возникновения опухоли до ее распространения, включают: изучение и создание руководства по применению МРТ для скрининга рака молочной железы; изучение взаимосвязи между снижением числа женщин, получающих заместительную гормональную терапию, и частоты рака молочной железы; изучение взаимосвязи опухолей головы и шеи с вирусом папилломы человека (ВПЧ), а также определение роли и места лучевой терапии в профилактике мета-стазирования рака легкого в головной мозг.
Таргетные препараты. Исследование эффективности молекулярно-нацеленных препаратов при терапии трудноизлечимых традиционными средствами опухолей, таких как рак печени и почки.

Несмотря на значительный прогресс, злокачественные опухоли все еще остаются причиной колоссальных потерь человеческих жизней, поэтому необходима быстрейшая разработка более эффективных профилактических и лечебных мероприятий. В настоящее время мы находимся посредине наиболее длительного периода неадекватного финансирования правительством исследований в онкологии за всю историю США. С учетом темпов инфляции бюджет NCI сократился с 2004 г. фактически на 12 %. Без дополнительной поддержки достижение весомого прогресса в лечении онкологических заболеваний будет замедлено или станет невозможным.

Краткое изложение результатов

Ниже кратко представлена сводка главных достижений в клинических исследованиях в 2007 г.

Успехи в профилактике и скрининге. Несколько исследований помогло расширить наши знания о том, как лучше проводить скрининг некоторых злокачественных заболеваний, а также о профилактике возникновения и про-грессирования опухолей.

Роль МРТ в скрининге рака молочной железы. Вопрос об использовании МРТ в обнаружении рака молочной железы вызвал серьезные дискуссии. Несмотря на то что несколько исследований указывает на более высокую разрешающую способность МРТ по сравнению с маммографией, для широсвязи с его дороговизной, высокой частотой ложноположи-тельных результатов и наличием противоречащих друг другу методик применения. В этом году новые рекомендации, составленные на основе данных нескольких исследований, предоставили дополнительную информацию о показаниях к применению МРТ при раке молочной железы.

Американское общество по борьбе со злокачественными заболеваниями (American Cancer Society - ACS) опубликовало рекомендации, в которых впервые обоснованы показания для рутинного применения МРТ с целью выявления рака молочной железы у женщин с 20%-м или более высоким риском возникновения этого заболевания в течение жизни. В эту группу включены лица с отягощенным семейным анамнезом, определенными генетическими м утациями и другими известными факторами риска.
В одном из исследований указано на возможность выявления с помощью МРТ злокачественных опухолей второй молочной железы, не диагностированных при клиническом обследовании и маммографии у женщин, уже имевших рак молочной железы и находящихся по этой причине в группе повышенного риска развития рака второй молочной железы.
Во втором исследовании было доказано, что МРТ статистически значимо чувствительнее маммографии при диагностике протокового рака in situ - неинвазивно-го предракового состояния, при котором патологические клетки расположены по ходу выстилки протоков молочной железы. МРТ оказалась особенно эффективной при обнаружении биологически наиболее агрессивных опухолей молочной железы, которые способны трансформироваться в инвазивный рак.

Важно отметить, что, несмотря на явные преимущества МРТ у женщин группы высокого риска, в настоящее время этот метод не рекомендуют использовать для скрининга рака молочной железы в связи с высокой стоимостью, отсутствием стандартных методов применения и высокой частотой ложноположительных результатов, которые могут повлечь выполнение неоправданных биопсий. Для женщин с обычным риском развития рака молочной железы маммография все еще остается наилучшим методом скрининга.

Роль ВПЧ в возникновении опухолей головы и шеи. Два исследования пролили свет на роль папилломавирусной инфекции (вирус присутствует фактически во всех раковых опухолях шейки матки) в возникновении злокачественных новообразований головы и шеи.

В первом исследовании обнаружено, что ВПЧ с высокой частотой обнаруживают в ротовой полости при определенных видах злокачественных опухолей головы и шеи, независимо от факта курения или потребления спиртных напитков (курение и потребление спиртных напитков являются факторами риска возникновения этих видов опухолей). Исследователи показали, что один из типов вируса, который чаще всего вызывает рак шейки матки, был обнаружен в 72 % злокачественных опухолей, возникающих в ротовой полости.
Во втором исследовании изучена взаимосвязь между папилломавирусной инфекцией, частотой ответа на лечение и выживаемостью больных с определенными злокачественными опухолями головы и шеи. Обнаружено, что прогноз при ВПЧ-положительных опухолях может быть лучше, чем при ВПЧ-отрицательных. Больные-вирусоносители имели более низкий риск мета-стазирования и смерти от злокачественной опухоли. Исследователи не исключают, что вирус-индуцированные опухоли головы и шеи отличаются по биологическому по-

кого практического применения данный метод неприемлем в ведению от остальных.

Downloaded from jco.ascopubs.org on October 2, 2009 . For personal use only. No other uses without permission.

www.jco.org ri а 1 1 ai »

121

Gralow et al.

Ограничение применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) приводит к снижению заболеваемости раком молочной железы. В двух исследованиях этого года сообщается о недавнем статистически значимом снижении заболеваемости раком молочной железы, обусловленном уменьшением случаев назначения ЗГТ женщинам в постменопаузе. Основанием для ограничения показаний к ЗГТ послужило сообщение организации Women‘s Health Initiative, финансируемой за счет Национального института здоровья (NIH), о большом количестве побочных эффектов, в том числе повышении риска развития инвазив-ного рака молочной железы при приеме эстрогенов и проге-стинов в пери- и постменопаузе. Удельный вес ограничения ЗГТ в снижении заболеваемости раком молочной железы оказался весьма существенным, несмотря на то что некоторые другие факторы, такие как падение уровня скрининго-вой маммографии, наблюдавшееся в последнее время, и изменения в диете, также могли сыграть определенную роль в уменьшении рассматриваемого показателя.

Профилактическая лучевая терапия улучшает выживаемость больных мелкоклеточным раком легкого. Впервые исследователи опубликовали данные о том, что облучение головы при распространенном мелкоклеточном раке легкого снижает риск метастазирования опухоли в головной мозг у ²/₃ больных, а это, в свою очередь, продлевает их жизнь. Лучевая терапия предупреждала ухудшение физического и психологического состояния, которое возникает при метастазах в мозг. Предварительные исследования продемонстрировали, что облучение головы может увеличить выживаемость больных с ранними стадиями рака легкого, однако настоящее исследование было проведено в группе больных с распространенной болезнью, у которых вероятность метастазирования в мозг существенно выше, а выживаемость - существенно ниже.

ТАРГЕТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕЗИСТЕНТНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Два исследования противоопухолевых препаратов, направленных на молекулярные дефекты злокачественных клеток, выгодно отличались от других своими достижениями, способными в перспективе изменить стандарты терапии некоторых злокачественных опухолей печени и почек, повсеместно признанных трудноизлечимыми заболеваниями.

Сорафениб улучшает выживаемость при раке печени. Первичный рак печени в отличие от метастатического возникает непосредственно в этом органе и часто приводит к смерти в течение ближайшего года после установления диагноза, занимает 3-е место в структуре смертности от рака в мире. В крупномасштабном исследовании был достигнут значительный прогресс в лечении печеночноклеточного рака - наиболее часто встречающейся опухоли печени: выживаемость больных, получавших таргетный препарат сорафениб (Нексавар) была на 44 % больше по сравнению с больными контрольной группы, не получавших этот противоопухолевый препарат. В настоящее время сорафениб одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) для лечения распространенного рака почки и исследуется при лечении больных со злокачественными опухолями других локализаций.

Бевацизумаб повышает эффективность лечения распространенного рака почки. Крупное многоцентровое исследование показало, что добавление бевацизума-ба (Авастин) к традиционно применяемому при раке почпериод и после лечения, в течение которого заболевание не прогрессирует. Добавление бевацизумаба практически удвоило этот показатель, увеличив его с 5,4 до 10,2 мес. Ранее бевацизумаб был одобрен FDA для лечения метастатического колоректального рака и немелкоклеточного рака легкого. В прошлом на протяжении длительного периода лишь немногие препараты проявляли активность при раке почки, наиболее частой злокачественной опухоли этого органа. Однако за последние 2 года FDA одобрило три таргетных препарата, существенно улучшивших как общую, так и безрецидивную выживаемость больных раком почки: сорафениб, сунитиниб (Сутент) и темзиролимус (Торисел). В предстоящих клинических исследованиях планируется сравнить эффективность бевацизумаба и этих препаратов или оценить его в комбинации с ними.

О ДАННОЙ СТАТЬЕ

Американское общество клинической онкологии (ASCO) - ведущая медицинская организация, которая включает более 25 000 онкологов и других специалистов во всем мире, обеспечивающих лечение больных злокачественными заболеваниями, - опубликовало настоящий доклад, чтобы продемонстрировать значительный прогресс и обозначить новые направления исследований в области онкологии.

Другая задача сообщения заключается в том, чтобы заполнить пробел в литературе, посвященной вопросам онкологии. Это единственный ежегодный отчет, освещающий главные достижения в области фундаментальной и практической клинической онкологии, адресован всем тем, кто проявляет интерес к лечению злокачественных заболеваний, - общественности, онкологическим больным и организациям, политикам, онкологам и другим специалистам в области медицины.

Этот отчет, публикуемый уже третий год подряд, составлен под руководством 21 члена редакционной коллегии, состоящей из ведущих онкологов и других представителей онкологической службы, включая специалистов по отдельным заболеваниям и специфическим проблемам. Редакторы проанализировали исследования, опубликованные в рецензируемых научных журналах, а также предварительные данные работ, представленные на главных научных съездах в прошедшем году (с октября 2006 г. по сентябрь 2007 г.). В отчет были включены только те исследования, результаты которых серьезно повлияли на понимание основ развития злокачественных опухолей или методы их лечения. В каждом разделе исследования разделены на категории «главные достижения» и «другие значимые исследования» в зависимости от их влияния на результаты лечения и выживаемость.

Несмотря на то что исследования проводятся при всех видах новообразований, успехи, отвечающие перечисленным выше критериям, в прошлом году были достигнуты не во всех областях онкологической науки. Исследования, представленные в сообщении этого года, сгруппированы следующим образом.

Опухоли кроветворной и лимфоидной системы.
Опухоли молочной железы.
Опухоли центральной нервной системы.
Опухоли желудочно-кишечного тракта.
Опухоли мочеполовой системы.
Опухоли женских половых органов.
Опухоли головы и шеи.
Опухоли легкого.
Опухоли у детей.

ки интерферону-альфа 2a в первой линии терапии улучшает

безрецидивную выживаемость - промежуток времени в • Саркомы.

Успехи клинической онкологии 2007

Профилактика злокачественных опухолей.
Излеченные онкологические больные. Исследования, представленные в настоящем докладе,

охватывают весь спектр проблем клинической онкологии.

Эпидемиология (группы людей с наибольшим или повышенным риском развития онкологических заболеваний).
Профилактика (изменение образа жизни и химио-профилактика).
Скрининг/ранняя диагностика.
Традиционные методы лечения (хирургия, химио-и лучевая терапия), а также новые таргетные препараты (моноклональные антитела, ингибиторы киназ, ингибиторы ангиогенеза, ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста).
Доступ к высококачественному лечению.
Излеченные больные.

ДОСТИЖЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Опухоли кроветворной и лимфоидной системы.

К данным заболеваниям, называемым также гемобластоза-ми, относятся лейкозы, лимфомы, множественная миелома и миелодиспластические синдромы. В прошлом году было достигнуто немало многообещающих успехов при лечении гемобластозов, в том числе при множественной миеломе и двух видах лейкоза - остром промиелоцитарном лейкозе и хроническом миелолейкозе.

Значимые исследования

Триоксид мышьяка улучшает выживаемость при лейкозе. С давних времен мышьяк известен как сильный яд, но его использование в традиционной китайской медицине привело к открытию активности препарата при лейкозе. Триоксид мышьяка (Трисенокс) был одобрен FDA в 2000 г. для терапии больных острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ), у которых стандартная терапия не давала эффекта. В настоящее время этот препарат признан стандартом лечения ОПЛ в качестве терапии второй линии.

Согласно одному из исследований, проведенному в 2007 г., добавление триоксида мышьяка к стандартной терапии повышало эффективность лечения больных с впервые диагностированным ОПЛ. В многоцентровом клиническом исследовании III фазы было подтверждено, что данная комбинация статистически значимо увеличивает общую выживаемость взрослых больных с впервые диагностированным ОПЛ: в группе триок-сид мышьяка + стандартная терапия этот показатель достиг 86 vs 77 % в группе стандартной терапии, включавшей индукцию, консолидацию и поддерживающее лечение.¹

Дасатиниб эффективен в первой линии терапии хронического миелолейкоза. Результаты клинического исследования II фазы показали, что дасатиниб (Спрайсел) в первой линии терапии ранней стадии хронического миело-лейкоза (ХМЛ) приводит к высокой частоте гематологического и цитогенетического ответа. Это первое исследование, в котором для лечения больных с впервые установленным диагнозом ХМЛ в наиболее часто встречающейся стадии, называемой хронической, дасатиниб применяли как препарат первой линии ежедневно внутрь. Спустя 3 мес. у 81 % больных был достигнут полный гематологический ответ, характеризующийся нормальным содержанием клеток крови при отсутствии увеличения селезенки, а у 73 % больных был зафиксирован полный цитогенетический ответ, который устанавливается по отсутствию филадельфийской хромосомы, кодирующей характерный для ХМЛ белок bcr/abl. Через 6 мес. после начала лечения у 95 % больных сохранялся

Дасатиниб одобрен FDA в 2006 г. в качестве препарата второй линии при резистентности к иматинибу (Гливек) - препарату, признанному стандартом первой линии терапии. Дасатиниб и иматиниб - таргетные препараты, связывающиеся и ингибирующие мутантный белок bcr/abl, который вызывает ХМЛ. Иматиниб присоединяется к белку только тогда, когда он находится в «закрытой» форме, а дасатиниб связывается и с «закрытой», и «открытой» формой белка bcr/abl.²

Леналидомид и бортезомиб при миеломе более эффективны в комбинации. Исторически множественная миелома, злокачественная опухоль костного мозга, плохо поддается лечению. В клиническом исследовании I фазы было показано, что комбинация двух препаратов, предложенная для лечения множественной миеломы, может быть более эффективной, чем каждый из препаратов в монотерапии. В исследовании бортезомид (Велкейд) и леналидомид (Ревлимид) назначались при резистентности к другим цито-статикам. Исследователи обнаружили, что 58 % больных ответили на лечение леналидомидом и бортезомибом, причем в 6 % случаев зарегистрирована полная ремиссия. Медиана ремиссии составила 6 мес., а у некоторых больных она длилась до 2,5 года.

Бортезомиб препятствует процессу протеолиза, запускающему каскадные реакции определенных белков и необходимому для роста и метастазирования миеломных клеток. Препарат одобрен FDA в 2003 г. Леналидомид прерывает путь взаимодействия опухолевых клеток с окружающими тканями в костном мозге. Препарат одобрен для лечения миеломы FDA в 2006 г.³

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Совершенствование методов диагностики и лечения рака молочной железы на протяжении последних десятилетий привело к значительному снижению смертности и улучшению прогноза. Все чаще и чаще рак молочной железы лечат не как отдельную нозологическую единицу, а как группу заболеваний. При выборе варианта терапии во внимание принимают молекулярную характеристику клеток опухоли каждой больной. Например, обнаружение рецепторов специфических гормонов в опухолевой ткани позволяет назначать связывающиеся с этими рецепторами препараты и с высокой степенью вероятности предсказывать их эффективность. Изучение прогностических факторов может также помочь в прогнозировании токсичности.

В этом году определенной группе больных с целью скрининга рака молочной железы была рекомендована МРТ. Кроме того, снижение заболеваемости раком молочной железы было обусловлено ограничением применения ЗГТ. В другом крупном исследовании был предложен оптимальный вариант лучевой терапии после оперативного вмешательства по поводу рака молочной железы ранних стадий.

Главные достижения

МРТ в диагностике рака молочной железы. Использование МРТ для выявления рака молочной железы породило бурные дискуссии. В некоторых исследованиях была показана более высокая разрешающая способность МРТ в обнаружении некоторых опухолей молочной железы по сравнению с маммографией, однако большая стоимость, высокая частота ложноположительных результатов и отсутствие единых, не противоречащих друг другу стандартов ограничивают применение этого метода. В этом году новые результаты нескольких исследований предоставили дополнительную информацию о показаниях к применению МРТ при раке молочной железы.

ACS оп убликовало рекомендации о показаниях к рутинному применению МРТ с целью выявления рака молочной железы у женщин с 20%-м или более высоким уровнем риска возникновения заболевания в течение жизни. Согласно рекомендациям ACS, ежегодный скрининг с применением МРТ в дополнение к маммографии показан женщинам, которые:
имеют мутацию гена BRCA1 или BRCA2;
имеют родственницу первой степени с мутацией гена BRCA1 или BRCA2, но сами не прошли тестирование;
имеют риск развития рака молочной железы в течение жизни от 20 до 25 % или выше, что можно определить с помощью стандартных моделей оценки риска;
получили лучевую терапию на грудную клетку в возрасте от 10 до 30 лет, например, по поводу лимфомы Ходжкина;
являются носителями или имеют родственника первой степени - носителя мутации в генах TP53 или PTEN (синдромы Ли-Фраумени, Каудена и Баннайан- Рилэй-Рувалкаба).⁴
В одном из исследований указано, что у женщин с впервые установленным диагнозом рака молочной железы МРТ второй железы увеличивает вероятность обнаружения дополнительных злокачественных опухолей, которые могли быть пропущены при пальпаторном обследовании или маммографии.⁵
В другом исследовании показано, что МРТ статистически значимо чувствительнее маммографии при диагностике протокового рака in situ (неинвазивной формы, при которой злокачественные клетки не выходят за пределы эпителия протоков молочной железы), особенно в случае биологически более агрессивных опухолей.^6,7

Несмотря на то что МРТ позволяет эффективно выявлять опухоли у женщин из группы высокого риска, этот метод неприменим в качестве скринингового в связи с высокой стоимостью и отсутствием единых стандартных подходов к его выполнению. Кроме того, МРТ молочной железы отличается высокой чувствительностью, но не специфичностью, что обусловливает большое количество ложноположитель-ных результатов, которые, в свою очередь, могут повлечь выполнение необоснованных биопсий.

Снижение заболеваемости раком молочной железы связано с ограничение ЗГТ. Результаты двух исследований этого года свидетельствуют о взаимосвязи между недавним снижением заболеваемости раком молочной железы и ограничением применения ЗГТ женщинами в менопаузе. Ограничение ЗГТ началось в 2002 г. после публикации организацией Women‘s Health Initiative данных о большом количестве побочных эффектов, в том числе повышенном риске развития инвазивного рака молочной железы при приеме эстрогенов и прогестинов в менопаузе.

В 2007 г. в одном крупном исследовании обнаружено, что заболеваемость раком молочной железы с 2001 по 2003 г. снизилась на 13 %. В обоих исследованиях отмечено, что снижение заболеваемости произошло только у женщин в возрасте 50 лет и старше. При этом в большей степени уменьшилось количество опухолей, содержащих эстрогено-вые рецепторы, т. е. именно тех новообразований, рост которых мог стимулироваться дополнительным приемом гормональных препаратов.

В обоих исследованиях проанализированы большие базы данных больных с учетом других факторов, которые могли бы привести к снижению заболеваемости, - частоты выполнения маммографии и изменения образа питания. Несмотря на это, и факторов не представлялось возможным, взаимосвязь снижения заболеваемости с ЗГТ была убедительной и требовала дальнейшего изучения.^8,9

Другое значимое исследование

Меньшая доза облучения оказалась такой же эффективной, как и стандартная, при раннем раке молочной железы. С целью уменьшения лучевой нагрузки и побочных эффектов в многоцентровом клиническом исследовании III фазы был изучен так называемый режим гипоф-ракционирования (меньше сеансов облучения, но большая доза за одну фракцию), который оказался таким же эффективным, как и обычный режим в снижении частоты рецидивов при раннем раке молочной железы. Новый режим не приводит к усилению повреждающего действия на здоровые ткани молочной железы. Исследование START (Standardization of Breast Radiotherapy - стандартизация лучевой терапии рака молочной железы) является самым крупным по изучению эффективности и безопасности данного режима при лечении ранних стадий заболевания.

Традиционную лучевую терапию обычно назначают в постоянной дозе, разделенной на 25 фракций, по 5 фракций в неделю в течение 5 нед. Врачи предположили возможность снижения суммарной очаговой дозы и периода облучения без ущерба для безопасности и эффективности лечения. Это исследование включает в себя две различные группы с разными режимами облучения. При среднем сроке наблюдения от 5 до 6 лет частота местного рецидива в обеих группах оставалась низкой - на уровне 3,4 %, без существенных различий между режимами облучения.¹⁰

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

124

Лечение опухолей ЦНС, и особенно головного мозга, представляет сложную медицинскую проблему. Хотя за последние 25 лет в клинических исследованиях изучено большое количество препаратов и способов их введения, прогноз больных с опухолями головного мозга в целом не изменился. В этом году в клиническом исследовании впервые была использована комбинация препаратов, которая привела к уменьшению в объеме глиом - самых частых опухолей головного мозга, которые особенно плохо поддаются лечению. В другом исследовании продемонстрирована эффективность лучевой терапии при лечении глиобластом у больных пожилого возраста.

Значимые исследования

Бевацизумаб эффективен при глиомах. В клиническом исследовании II фазы, проведенном в группе больных с распространенными рецидивными глиомами, обнаружено, что комбинация таргетного препарата бевацизумаба (Ава-стин) с иринотеканом (Камптозар) приводила к регрессии опухоли или тормозила их рост на 3 мес. дольше, чем стандартная терапия. Лечение было эффективным у 63 % больных. Впервые бевацизумаб, механизм действия которого заключается в блокировании ангиогенеза и формировании сосудов, питающих опухоль, апробирован при лечении опухолей головного мозга.¹¹

Лучевая терапия улучшает выживаемость пожилых больных с глиобластомами. Согласно результатам исследования, продолжительность жизни больных с глиобла-стомами, быстрорастущими, часто фатальными опухолями головного мозга, в возрасте 70 лет и старше, получавших лучевую терапию в дополнение к симптоматической тера-

чить влияние этих дополнительных ,-пии, была на 53 % больше по сравнению .с теми, кто полу-rom jco.ascopubs.org on October 2, 2009 . For personal use only. No other uses without permission.

Успехи клинической онкологии 2007

чал только симптоматическую терапию. Медиана продолжительности жизни в группе лучевой терапии составила 29 vs 17 нед. в группе, получавшей только симптоматическую терапию. Тяжелых побочных эффектов при лучевой терапии не наблюдали, а качество жизни и когнитивные функции в сравниваемых группах не отличались. Исследование признано значимым, так как стандартное лечение для больных этой возрастной группы пока не разработано.¹²

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Злокачественные новообразования ЖКТ включают опухоли пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы, желчных путей, толстой кишки, прямой кишки и анального канала. Возможности эффективного лечения этих опухолей существенно различаются. Например, многие опухоли ободочной кишки могут быть диагностированы с помощью коло-носкопии на ранних, лучше поддающихся лечению стадиях, в то время как более редкие опухоли ЖКТ, такие как рак поджелудочной железы, часто диагностируют лишь в поздних, трудно излечимых стадиях, что связано с отсутствием адекватных диагностических тестов. В 2007 г. изучалась эффективность таргетных препаратов при лечении различных опухолей ЖКТ. Кроме того, в крупном исследовании обнаружена взаимосвязь между потреблением богатой жирами пищи и повышенным риском рецидивирования и смерти у больных коло-ректальным раком с метастазами в лимфоузлы.

Главное достижение

Сорафениб улучшает выживаемость при раке печени. Первичный рак печени, который, в отличие от метастатического, возникает непосредственно из гепатоцитов, занимает 3-е место в структуре смертности от злокачественных опухолей в мире. Смерть от этого рака обычно наступает в течение ближайшего года после установления диагноза. Исследование III фазы продемонстрировало важное достижение в лечении гепатоцеллюлярного рака: продолжительность жизни больных, получавших таргетный препарат со-рафениб (Нексавар), была на 44 % больше по сравнению с больными контрольной группы. Сорафениб в таблетках для приема внутрь в настоящее время одобрен FDA для лечения распространенного рака почки и изучается при лечении больных с другими злокачественными опухолями.

Согласно данным этого исследования, медиана продолжительности жизни больных гепатоцеллюлярным раком, которые принимали сорафениб, составила 10,7 мес. по сравнению с 7,9 мес. в группе плацебо. В группе сорафениба время до прогрессирования заболевания также было существенно больше, чем в контрольной группе, - 5,5 vs 2,8 мес. Исследование было прекращено досрочно в связи с получением убедительных положительных результатов.¹³

Другие значимые исследования

Цетуксимаб при раке толстой кишки. Добавление таргетного препарата цетуксимаба (Эрбитукс) к стандартной химиотерапии первой линии FOLFIRI (фторурацил, иринотекан и лейковорин) у больных распространенным ко-лоректальным раком снизило риск дальнейшего прогресси-рования или метастазирования опухоли на 15 %, что было продемонстрировано в клиническом исследовании III фазы. Частота лечебных ответов оказалась существенно выше в группе цетусимаб + FOLFIRI (46,9 %) по сравнению с группой FOLFIRI (38,7 %). В целом число больных, у которых

удалось полностью резецировать опухоли, было в 3 раза

больше в группе цетуксимаба. В этой же группе было более интерфероном. Добавление бевацизумаба к интерферону Downloaded from jco.ascopubs.org on October 2, 2009 . For personal use only. No other uses without permission.

чем в 2 раза большее число больных с метастазами в печень, у которых также удалось резецировать все опухоли.

Это первое исследование по оценке эффективности комбинации цетуксимаб + FOLFIRI, в результате которого был предложен новый вариант лечения, позволивший увеличить резектабельность опухолей. В настоящее время цетуксимаб одобрен FDA в качестве препарата второй или третьей линии терапии распространенного колоректального рака, резистентного к проводимому лечению.¹⁴

Пища с высоким содержанием жира увеличивает частоту рецидивов рака толстой кишки. В крупном проспективном исследовании с участием больных ко-лоректальным раком III стадии с поражением лимфоузлов обнаружено, что более высокий риск рецидива заболевания и смерти после оперативного лечения связан с характером питания. Исследование было спланировано так, чтобы оценить эффективность двух режимов адъювантной химиотерапии (дополнительная терапия, назначаемая после первичного лечения). Поскольку оба режима химиотерапии оказались одинаково эффективными, исследователи получили возможность рассматривать в дальнейшем всех включенных в исследование больных как одну группу. Это позволило сравнить вероятность рецидива заболевания у тех, кто употребляет традиционную «западную» пищу, характеризующуюся большим количеством мяса, высоким содержанием жиров, рафинированных углеводов, десертами, и у приверженцев «здоровой» пищи, содержащей много фруктов, овощей, птицы и рыбы. У больных, склонных к западному варианту, в 3,25 раза чаще возникали рецидивы заболевания или летальные исходы по сравнению с теми, кто придерживался здорового режима питания. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на установление специфических питательных компонентов или вида пищи, которые могут влиять на исход заболевания.¹⁵

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

К злокачественным опухолям мочеполовых органов относятся рак предстательной железы, почки, яичка и мочевого пузыря/уретры. Наиболее важные открытия в прошлом году предоставили новые методы лечения рака почки. Исследования показали, что бевацизумаб, препарат, одобренный FDA для лечения метастатического колоректального рака и немелкоклеточного рака легкого, оказался эффективным в терапии рака почки. В прошлом существовало немного эффективных препаратов для лечения рака почки - самой частой злокачественной опухоли этого органа. Однако на протяжении последних 2 лет была доказана эффективность трех одобренных FDA таргетных препаратов в улучшении выживаемости этой категории больных: сорафениб, сунитиниб и темзиролимус.

Главное достижение

Бевацизумаб при раке почки. Крупное многоцентровое исследование показало, что добавление бевацизумаба к традиционно применяемому при раке почки интерферону-альфа 2a в первой линии терапии практически удвоило безрецидивную продолжительность жизни - период времени от начала лечения и после него, в течение которого заболевание не прогрессирует. Это было первое рандомизированное исследование III фазы, подтвердившее активность препарата в качестве терапии первой линии рака почки. Больных после перенесенных оперативных вмешательств распределяли случайным образом в одну из двух групп, получавших бева-цизумаб или плацебо в дополнение к стандартной терапии авление бев

www.jco.org

Gralow et al.

практически удвоило безрецидивную выживаемость - с 5,4 до 10,2 мес. Частота ответа достигла 31 % в группе беваци-зумаба против 13 % в группе плацебо.¹⁶

Бевацизумаб действует на белок, называемый фактором роста эндотелия (VEGF), который стимулирует образование новых кровеносных сосудов в опухоли. После связывания бе-вацизумаба с VEGF белок утрачивает способность стимулировать рост сосудов, что ведет к прекращению доставки кислорода и других питательных веществ к опухоли. В предстоящих исследованиях планируется изучить эффективность бевацизумаба в первой линии монотерапии рака почки, сравнить его с сорафенибом, сунитинибом и темсиролимусом, а также в комбинации с этими и другими препаратами.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Злокачественные опухоли женских половых органов включают новообразования шейки и тела матки, яичников, маточных труб, вульвы и влагалища. Рак эндометрия, составляющий 95 % всех диагностируемых злокачественных новообразований матки, - самая частая злокачественная опухоль женских гениталий в США, на долю которой приходится примерно 39 000 новых случаев в год.

Главное достижение

Дистанционная лучевая терапия не улучшает результаты лечения при раке эндометрия. В США при лечении рака тела матки ранних стадий широко используют дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), несмотря на отсутствие данных об ее эффективности. В исследовании получено окончательное заключение о том, что ДЛТ после операции не увеличивает выживаемости и не уменьшает риска рецидива у больных раком эндометрия ранних стадий, но удваивает количество побочных эффектов. В настоящее время это самое крупное исследование, оценившее эффективность ДЛТ при раке эндометрия. Его результаты подтверждают данные предшествующих исследований о неэффективности ДЛТ и, по-видимому, прекратят дебаты о целесообразности использования этого вида терапии при данной патологии.

В исследовании 50 % женщин получали ДЛТ после операции, остальные - нет. При медиане времени наблюдения более 4 лет общая выживаемость и частота рецидивов существенно не отличались в сравниваемых группах. Однако частота побочных эффектов удвоилась в группе комбинированной терапии (61 %) по сравнению с группой оперированных больных, не получавших лучевой терапии (31 %). Наиболее частыми побочными эффектами были общая слабость, диарея и учащенное мочеиспускание.¹⁷

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

При лечении злокачественных новообразований головы и шеи, поражающих нос, рот, глотку, язык, гортань и щитовидную железу, обычно комбинируют хирургическое лечение, химио- и/или лучевую терапию. В прошлом году данные двух крупных исследований описали связь между злокачественными опухолями головы и шеи и инфекцией, вызываемой ВПЧ. Эта инфекция лежит в основе этиопатогенеза большинства случаев рака шейки матки. Кроме того, было показано, что таргетные препараты перспективны при лечении большинства различных злокачественных новообразований головы и шеи.

Главное достижение

Роль ВПЧ-инфекции в возникновении злокачественных опухолей головы и шеи. Результаты двух исследований пии немного. В этом году в клиническом исследовании II фазы Downloaded from jco.ascopubs.org on October 2, 2009 . For personal use only. No other uses without permission.

расширили наше представление о роли ВПЧ-инфекции в появлении злокачественных новообразований головы и шеи. В одном исследовании была установлена вероятная причинная роль ВПЧ в возникновении некоторых опухолей головы и шеи, а в другом - показано, что эти вирус-индуцированные новообразования могут легче поддаваться лечению.

В первом исследовании обнаружено, что ВПЧ, обнаруженный в ротовой полости, строго взаимосвязан с определенными видами злокачественных опухолей головы и шеи независимо от того, курил больной или употреблял спиртные напитки, т. е. от известных факторов риска возникновения этого типа опухолей. Обследовано 100 больных с вновь установленным раком ротоглотки - раком миндалин, задней стенки глотки или корня языка. Исследователи определили, что ДНК ВПЧ-16, одного из типов вируса, наиболее часто встречающегося в клетках рака шейки матки, была обнаружена в 72 % опухолевых образцов. К тому же 64 % больных раком имели антитела к опухоль-ассоциированным белкам, обычно присутствующим в ВПЧ-16. Пока нельзя сделать окончательное утверждение о том, что ВПЧ вызывает рак ротоглотки, несмотря на строгую корреляцию полученных данных. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, сможет ли недавно одобренная к применению вакцина против ВПЧ при раке шейки матки предупредить возникновение некоторых злокачественных опухолей головы и шеи.¹⁸
В клиническом исследовании II фазы установлена корреляция между наличием ВПЧ-инфекции, частотой ответа и выживаемостью больных плоскоклеточным раком головы и шеи (ПКРГШ). Обнаружено, что прогноз у больных ПКРГШ с ВПЧ-положительными опухолями может быть лучше, чем при ВПЧ-отрицательных. Пациенты с впервые установленным диагнозом распространенного ПКРГШ получили химио- и лучевую терапию. Риск про-грессирования и смерти у ВПЧ-инфицированных больных был соответственно на 72 и 79 % меньше, чем у неинфици-рованных. Исследователи предположили, что ВПЧ может вызывать новообразования, отличающиеся по биологическим признакам от других злокачественных опухолей головы и шеи.¹⁹

Другие значимые исследования

Цетуксимаб в комбинации с цитостатиками в терапии первой линии улучшает выживаемость больных со злокачественными опухолями головы и шеи. В многоцентровом исследование III фазы было обнаружено, что добавление таргетного препарата цетуксимаба к стандартной химиотерапии статистически значимо улучшает выживаемость больных распространенным или рецидивным раком головы и шеи. Исследователи сравнили выживаемость больных плоскоклеточным раком головы и шеи, которые получали цетуксимаб в комбинации со стандартным лечением или только стандартное лечение. Большинство больных страдали раком глотки или гортани. В группе цетуксимаба медиана продолжительности жизни была больше (10,1 мес.) в сравнении с контрольной группой (7,4 мес.). Таким образом, впервые эффективность цетуксимаба в первой линии терапии продемонстрирована при участии большой группы пациентов.²⁰

Акситиниб эффективен при распространенном раке щитовидной железы. Хирургическое вмешательство и/или лечение радиоактивным йодом - стандартная терапия, позволяющая излечивать большое число больных. Однако при устойчивых к данному виду лечения опухолях вариантов тера

Успехи клинической онкологии 2007

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ

было впервые показано, что экспериментальный препарат акситиниб проявил значительную противоопухолевую активность у больных распространенным раком щитовидной железы: у 22 % больных опухоли уменьшились в объеме, и этот эффект сохранялся от 1 до 16 мес., а у 50 % пациентов рост опухолей остановился. У всех этих больных раком щитовидной железы опухоли до назначения акситиниба прогрессировали, несмотря на лечение другими средствами. Механизм действия акситиниба, принимаемого внутрь, заключается в ингибировании рецепторов VEGF, играющего большую роль в формировании опухоли за счет стимуляции роста кровеносных сосудов, питающих ее.²¹

РАК ЛЕГКОГО

В настоящее время наблюдается неуклонное снижение заболеваемости и смертности от рака легкого благодаря уменьшению в течение последних нескольких десятилетий числа курильщиков, особенно среди мужчин. Несмотря на это, в США рак легкого остается ведущей причиной смерти от онкологических заболеваний: ожидаемое количество летальных исходов в 2007 г. превышает 160 000.

В лечении рака легкого за последнее время также достигнут прогресс. Некоторые таргетные препараты продемонстрировали эффективность. Убедительно доказано, что химиотерапия, назначаемая после оперативных вмешательств, может увеличить продолжительность жизни больных. Исследователи продолжают изучать специфические индивидуальные характеристики опухолей, что поможет в прогнозировании эффективности лечения заболевания и его исхода для каждого конкретного больного. Данный подход известен в медицине как «персонализированный» или индивидуализация лечения.

В 2007 г. получены данные о том, что профилактическое облучение головы позволяет замедлить метастазирова-ние мелкоклеточного рака легкого в головной мозг и улучшить выживаемость больных не только с начальными, но и распространенными стадиями заболевания. Ежегодно в США мелкоклеточный рак легкого, относящийся к трудноизлечимым заболеваниям, впервые выявляют примерно у 30 000 человек, что составляет около 15 % всех случаев злокачественных опухолей этой локализации.

Главное достижение

Профилактическая лучевая терапия снижает частоту метастазов в головной мозг и улучшает выживаемость больных с распространенными стадиями рака легкого. Впервые получено сообщение о том, что облучение головы у больных, ответивших на химиотерапию по поводу распространенного мелкоклеточного рака легкого, уменьшает риск метастазирования в головной мозг на ²/₃ и, как следствие, продлевает жизнь.

Это важно, так как метастатическое поражение головного мозга ухудшает физическое и психологическое состояние. В предыдущих исследованиях было показано, что облучение головы может увеличить выживаемость больных с ранними стадиями мелкоклеточного рака легкого. Однако в настоящем исследовании впервые оценен лечебный эффект лучевой терапии при распространенных стадиях, при которых высок риск появления метастазов в головном мозге. При одногодичном сроке наблюдения в группе облученных больных количество симптоматических метастазов было статистически значимо меньше (15 %), чем в контрольной группе (40 %). Более того, 1-летняя выживаемость была выше в группе больных, получивших облучение (27 %), по сравнению с контр _Downloa руппой (13 %

В лечении злокачественных опухолей у детей в течение последних нескольких десятилетий произошел существенный прогресс, позволивший достичь уровня 5-летней выживаемости 80 % по сравнению с 58 % 30 лет назад. Отчасти это можно объяснить тем фактом, что большинство онкологических больных детского возраста получают лечение в рамках клинических исследований, в которых доступны самые новые препараты, а лечебный процесс осуществляется под строгим контролем.

Тем не менее отдаленные побочные эффекты лечения злокачественных опухолей продолжают оставаться серьезной проблемой. В прошлом году в крупном международном исследовании было показано, что интенсивность лечения нейробластомы - редкой опухоли, встречающейся в детском возрасте, может быть существенно уменьшена без ущерба для показателей выживаемости, при этом токсическое повреждение органов, и в частности потеря слуха, будет значительно меньше.

В другом исследовании рассмотрены программы, направленные на улучшение онкологической помощи детям в слабо- и среднеразвитых странах. Было сделано заключение о том, что относительно небольшие денежные инвестиции, необходимые на специфические медицинские нужды каждой из этих стран, могут улучшить качество лечения детей со злокачественными опухолями.

Значимые исследования

Менее интенсивная терапия распространенной нейробластомы у детей может обеспечить высокую выживаемость. Нейробластома - относительно редкая опухоль детей, поражающая симпатическую нервную систему и возникающая, как правило, в одном из надпочечников. Стандартная терапия, как правило, обеспечивает высокую выживаемость, однако может сопровождаться длительными побочными эффектами, включая повреждение почек и сердца, а также потерю слуха.

Результаты крупного клинического исследования III фазы свидетельствуют о том, что менее агрессивная по сравнению с общепринятой химиотерапия позволяет достичь такой же высокой выживаемости у новорожденных и детей старшего возраста. Исследование было спланировано Children‘s Oncology Group - объединенной организацией институтов и врачей США, Канады, Австралии и Новой Зеландии. По сравнению со стандартным лечением в рамках исследования больные получили меньше циклов химиотерапии за более короткий общий промежуток времени. К тому же исследователи заменили цисплатин, используемый обычно при лечении нейробластомы, на карбоплатин.

Лечение цисплатином сопровождается высокой частотой отдаленных побочных эффектов, особенно потерей слуха. 3-летняя общая выживаемость во всей группе составила 96 %. В исследовании не проводили прямого сравнения менее интенсивной терапии со стандартной. Однако выживаемость оказалась равноценной или даже несколько более высокой по сравнению с данными крупных исследований, в которых использовались стандартные режимы. В этом исследовании частота основных побочных реакций со стороны сердца, почек, печени и слуха была менее 2 %, что статистически значимо ниже аналогичного показателя при стандартной терапии.²⁴

Небольшие инвестиции могут улучшить лечение детей с онкологическими заболеваниями в слабо- и сред-

www.jco.org

неразвитых странах. Первые результаты программы по

пой (13 %).^22,23 ~ . . „ ~^TM -борьбе сдетскимионкологическими заболеваниями в слабо-

rom jco.ascopubs.org on October 2, 2009 . For personal use only. No other uses without permission.

127

Gralow et al.

Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей в 2007 г.
Злокачественные опухоли		Число умерших		Число вновь выявленных больных
Все локализации"		559 650		1 444 920
Опухоли легких и бронхов		160 390		213 380
Опухоли ободочной кишки		52 180		153 760
Опухоли молочной железы		40 910		180 510
Опухоли поджелудочной железы		33 370		37 170
Опухоли предстательной железы		27 050		218 890
Неходжкинские лимфомы		18 660		63 190
Опухоли печени		16 780		19 160
Опухоли яичников		15 280		22 430
Опухоли пищевода		13 940		15 560
Опухоли мочевого пузыря		13 750		67 160
Опухоли почки		12 890		51 190
Опухоли мозга		12 740		20 500
Опухоли желудка		11 210		21 260
Множественная миелома		10 790		19 900
Острый миелолейкоз		8 990		13 410
Меланома		8 110		59 940
Опухоли тела матки		7 400		39 080
Хронический лимфолейкоз		4 500		15 340
Опухоли гортани		3 660		11 300
Опухоли мягких тканей		3 560		9 220
Опухоли шейки матки		3 670		11 150
Опухоли желчного пузыря		3 250		9 250
Опухоли глотки		2 180		11 800
Опухоли полости рта		1 860		10 660
Опухоли языка		1 830		9 800
Другие опухоли полости рта		1 680		2 100
Опухоли у детей		1 545		10 400
Опухоли щитовидной железы		1 530		33 550
Острый лимфолейкоз		1 420		5 200
Опухоли костей и суставных хрящей		1 330		2 370
Опухоли тонкой кишки		1 090		5 640
Лимфома Ходжкина		1 070		8 190
Опухоли вульвы		880		3 490
Опухоли влагалища		790		2 140
Опухоли мочеточника Опухоли анального отдела прямой кишки Хронический миелолейкоз		700 690		2 050 4 650
		490		4 570
Опухоли яичка		380		7 920
Опухоли полового члена		290		1 280
Опухоли глаза		220		2 340
5-летняя выживаемость: 1975-2002 гг.
(отдельные злокачественные опухоли)
Злокачественные опухоли	1975-1977, %		1984-1986, %		1996-2002, %
Все опухоли	50		53		66
Опухоли предстательной железы	69		76		100
Опухоли щитовидной	93		94		97
железы
Опухоли яичка	83		93		96
Меланома	82		86		92
Опухоли молочной железы	75		79		89
Лимфома Ходжкина	73		79		86
Опухоли тела матки	87		83		84
Опухоли мочевого пузыря	73		78		82
Опухоли шейки матки	70		68		73
Опухоли гортани	51		56		66
Опухоли почки	49		57		66
Опухоли прямой кишки	66		66		65
Опухоли ободочной кишки	51		59		65
Неходжкинские лимфомы	48		53		63
Опухоли полости рта, губы и др."	53		55		60
Лейкозы	35		42		49
Опухоли яичников	37		40		45
Опухоли мозга	24		29		34
Множественная миелома	26		29		33
Опухоли желудка	16		18		24
Опухоли легкого	13		13		16
Опухоли пищевода	5		10		16
Опухоли печени	4		6		10
Опухоли поджелудочной железы	2 3 5
■ Заболеваемость и смертность для опухолей всех локализаций включает также
данные по злокачественным новообразованиям, не перечисленным в таблице; к ним
относятся неэпителиальные опухоли кожи, другие опухоли ЖКТ, органов дыхания,
полости рта и эндокринных желез, другие лейкозы и опухоли без выявленного
первичного очага.
^ь Опухоли у детей включают лейкозы, опухоли ЦНС, нейробластому, опухоль
Вильмса, лимфому Ходжкина, рабдомиосаркому, ретинобластому, остеосаркому и
саркому Юинга, возникшие в возрасте до 14 лет.
^c В таблице не представлены другие злокачественные опухоли кожи, диагностируе-
мые ежегодно у 1 млн американцев, - плоскоклеточный и базальноклеточный рак.
^d В эту группу включены злокачественные опухоли носа, полости рта, языка, зева и
глотки.

Рис. 1. Заболеваемость, смертность и выживаемость для злокачественных опухолей всех локализаций. Источник: American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta, GA, 2007

и среднеразвитых странах свидетельствуют о том, что относительно небольшие денежные инвестиции в различные лечебные программы могут помочь улучшить качество лечения онкологических заболеваний у детей. Программа My Child Matters была создана International Union Against Cancer (UICC, Женева) и фармацевтической компанией Sanofi-Аventis с дополнительным финансированием NCI.

В наше время средняя выживаемость детей со злокачественными опухолями в индустриальных странах составляет 80 % благодаря значительным успехам в лечении. Однако в слабо- и среднеразвитых странах, где проживает большинство детей с онкологическими заболеваниями, этот показатель составляет только 20 % в связи с поздней диагностикой и ее низким качеством, отсутствием возможности получать лечение и ранним его прекращением. Анализ результатов программы спустя год показал, что многие ближайшие цели достигнуты: улучшены материально-техническая база здравоохранения и доступ к лечению, психологическая поддержка и наблюдение после лечения, повышены врачебная Downloaded from jco.ascopubs.org on October 2, 2009 настороженность и осведомленность населения о злокачественных опухолях, что привело к улучшению ранней диагностики и уменьшению частоты отказа от лечения.²⁵

САРКОМЫ

Саркомы - редкие опухоли, которые могут поражать любой участок тела человека, однако около 50 % из них локализуются в конечностях. Различают более 50 различных видов сарком мягких тканей, которые происходят из жировой ткани, мышц, нервов, сухожилий, кровеносных и лимфатических сосудов. Саркомы, возникающие в костях, называются остеосаркомами.

Существует много вариантов лечения этих опухолей, что обусловлено их происхождением из многих тканей. Примерно 15 % мягкотканных сарком возникают в области живота, многие из них известны как гастроинтестинальные стро-мальные опухоли (GIST - gastrointestinal stromal tumor).

Таргетный препарат им For personal use only. No oth

атиниб er uses wi

128

н FDA для лечения permission.

Journal of Clinical Oncology

Успехи клинической онкологии 2007

Рис. 2. Стандартизованная по возрасту смертность от онкологических заболеваний в США (за стандарт взяты популяционные данные за 2000 г.). Источники: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006. American Cancer Society, Surveillance Research, 2007. (А) Стандартизованная по возрасту смертность мужчин в 1930-2003 гг. (В) Стандартизованная по возрасту смертность женщин в 19302003 гг. * Смертность от опухолей матки представлена в виде суммарного показателя для шейки и тела матки.

больных с неоперабельными или распространенными GIST. В 2007 г. исследователи отметили эффективность препарата после удаления солитарных опухолей (в качестве адъювант-ной терапии).

Значимое исследование

Иматинибулучшает безрецидивную выживаемость больных GIST. В исследовании, проведенном при финансовой поддержке NCI, иматиниб, назначаемый после полной резекции GIST размером более 3 см, увеличивал безрецидивную выживаемость. Больные после оперативного вмешательства принимали иматиниб или плацебо в течение года с частыми обследованиями для выявления рецидива заболевания. 1-летняя безрецидивная выживаемость в группе имати-ниба составила 97 vs 83 % в группе плацебо. Наиболее выраженные различия в частоте рецидивирования заболевания были в группе больных с размером первичной опухоли более 10 см. Различий в общей выживаемости при таком коротком сроке наблюдения не выявлено. С учетом положительных результатов исследование было прекращено раньше запланированного срока, а больным группы плацебо был предложен прием иматиниба.²⁵

Downloaded from jco.ascopubs.org on October 2, 2009 . F

WWW.JCO.org па 1 1

ПРОФИЛАКТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Исследования в области профилактики онкологических заболеваний направлены на выявление взаимосвязи изменения образа жизни и риска развития онкологических заболеваний. Отказ от курения, физические упражнения, сбалансированное питание и поддержание нормальной массы тела, а также прием специальных препаратов и пищевых добавок, использование вакцин снижают риск злокачественных заболеваний. Исследования в этой сфере онкологии включают и борьбу, направленную на уменьшение влияния экологических факторов, вызывающих развитие опухолей. Наиболее важное исследование по профилактике рака в 2007 г. было посвящено изучению роли аспирина в качестве «химиопро-филактического средства», снижающего риск развития злокачественных опухолей, особенно колоректального рака.

Значимое исследование

Прием аспирина эффективен в качестве профилактики колоректального рака. Согласно результатам трех исследований, длительный прием аспирина привел к снижению риска коло-

ректального рака и, возможно, других злокачественных опухолей. or personal use only. No other uses without permission.

129

Gralow et al.

Разрешенные FDA противоопухолевые препараты: ноябрь 2006 г. - октябрь 2007 г.
Недавно разрешенные препараты
Действующее	Торговое	Показания	Дата
вещество	название	Показания	регистрации
Лапатиниб дитосилат	Тикерб	Рак молочной железы"	13.03.2007
Темсиролимус	Торисел	Распространенный почечноклеточный рак	30.05.2007
Иксабепилон для инъекций	Иксемпра	Рак молочной железы^ь	16.10.2007
Нилотиниб	Тасигна	Хронический миелолейкоз^с	29.10.2007
Расширение показаний для существующих препаратов
Действующее	Торговое	Показания	Дата
вещество	название	Показания	регистрации
Трастузумаб	Герцептин	Адъювантная терапия для больных с НЕР2-положительными опухолями молочной железы с метастазами в	16.11.2006
Трастузумаб	Герцептин	лимфоузлы (в комбинации с доксорубицином, циклофосфамидом и паклитакселом)^с	16.11.2006
Бортезомиб	Велкейд	Вторая линия терапии лимфомы из клеток мантийной зоны	08.12.2006
Ралоксифен	Эвиста	Профилактика развития рака молочной железы у женщин с остеопорозом в постменопаузе, а также у женщин с высоким риском развития инвазивного рака молочной железы в постменопаузе*	17.09.2007
Алемтузумаб	Кэмпас	Лечение хронического B-клеточного лимфолейкоза	19.09.2007
Цетуксимаб	Эрбитукс	Лечение метастатического колоректального рака, экспрессирующего EGFP, резистентного к химиотерапии на основе оксалиплатина или иринотекана	02.10.2007
Молекулярно-прогностический тест
Действующее вещество	Торговое название	Показания	Дата регистрации
	МаммаПринт	Прогноз при раке молочной железы¹	06.02.2007

" Одобрен в комбинации с капецитабином (кселода) для лечения больных распространенным или метастатическим раком молочной железы с гиперэкспрессией НЕР2, получавших ранее антрациклин, таксан и трастузумаб.

^ь Одобрен в комбинации с капецитабином для лечения больных метастатическим или местнораспространенным раком молочной железы, резистентным к лечению антрацикли-нами и таксанами или резистентным только к таксанам, а также при наличии противопоказаний к антрациклинам. В монорежиме показан для лечения больных метастатическим или местнораспространенным раком молочной железы, резистентным или рефрактерным к антрациклинам, таксанам и капецитабину.

^c Одобрен для лечения хронической фазы и фазы акселерации хронического миелолейкоза с наличием филадельфийской хромосомы у взрослых больных, резистентных или невосприимчивых к первичной терапии, включавшей иматиниб.

^d Трастузумаб одобрен FDA в 1998 г. для лечения метастатического рака молочной железы.

* Ралоксифен одобрен FDA в 1997 г. для профилактики остеопороза, а в 1999 г. - для его лечения у женщин в постменопаузе.

¹ Выполняемый с помощью биочипов диагностический ДНК-тест, определяющий активность 70 генов, предоставляет информацию о вероятности рецидива опухоли.

Рис. 3. Противоопухолевые препараты, разрешенные FDA с ноября 2006 г. по октябрь 2007 г.

ИЗЛЕЧЕННЫЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛЬНЫЕ

В одном исследовании обнаружено, что прием аспирина в дозах для взрослых на протяжении 5 лет и более статистически значимо снижает риск развития злокачественных новообразований. Среди 100 000 человек злокачественные опухоли возникли у 1858 мужчин и 1083 женщин, принимавших аспирин, по сравнению с 2163 мужчинами и 1163 женщинами, которые не принимали аспирин.²⁶
Анализ нескольких крупных рандомизированных контролируемых, а также обсервационных исследований показал, что прием аспирина в дозе 300 мг/сут и более на протяжении примерно 5 лет является эффективным средством профилактики колоректального рака. Однако этот эффект улавливается только после 10-летнего периода. Необходимо проанализировать данные других исследований, чтобы оценить эффективность более низких и менее часто используемых доз аспирина.²⁷
Согласно результатам двух больших когортных исследований регулярный прием аспирина снижает риск ко-лоректального рака с повышенной экспрессией COX-2 (фермента, играющего важную роль при воспалении), но не вариантов с отсутствием или сниженной его экспрессией.²⁸

Несмотря на эти многообещающие исследования, в настоящее время аспирин не рекомендован для профилактики колоректального рака из-за побочных эффектов, включающих боль в эпигастральной области, изжогу, тошноту и рвоту, а также более тяжелые осложнения, такие как желудочно-

В 2007 г. в нескольких исследованиях изучали отдаленные последствия лечения онкологических заболеваний у детей. В настоящее время в США проживает 10 млн человек, получавших лечение по поводу злокачественных новообразований, причем у 250 000 из них диагноз впервые был установлен в возрасте до 21 года. Сегодня примерно 80 % детей с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли проживут по крайней мере 5 лет после лечения и многие из них будут излечены. Однако такие виды лечения, как хи-мио- и лучевая терапия, особенно у детей, рост которых продолжается во время лечения, могут привести к отдаленным последствиям. С целью изучения отсроченных побочных эффектов NCI в 1993 г. организовал Childhood Cancer Survivor Study (CCSS). Благодаря этому в прошлом году были опубликованы важные данные о разнообразии поздних побочных эффектов. Аналогичное исследование было выполнено в Европе.

Значимое исследование

Отдаленные последствия терапии злокачественных опухолей у излеченных онкологических больных.

Проблема отдаленных последствий у детей, излеченных от злокачественных новообразований, изучалась в двух исследованиях. В работе голландских авторов было обнаружено, что при медиане времени наблюдения 17 лет поч-

кишечные кровотечения. ти 75 % пациентов имели по одному связанному с лечением

Downloaded from jco.ascopubs.org on October 2, 2009 . For personal use only. No other uses without permission.

130

Journal of Clinical Oncology

Успехи клинической онкологии 2007

осложнению, в том числе вторичные злокачественные опухоли, ишемическую болезнь сердца и эндокринные нарушения, а у 24,6 % больных отмечено 5 осложнений или более. Самые тяжелые последствия выявлялись у детей, получавших лечение по поводу опухолей костей, а наименее тяжелые - у перенесших лечение по поводу лейкозов и опухоли Вильмса. Другое исследование CCSS, в котором время наблюдения от момента установления диагноза составило в среднем 17,5 года, показало, что у 62,3 % больных, получавших лечение по поводу злокачественной опухоли, имелось, как минимум, одно хроническое заболевание, а у 27,5 % - тяжелое или опасное для жизни осложнение.^29,30

Больные, излеченные от лейкозов и опухолей головного мозга в детском возрасте, имеют повышенный риск развития инсульта. В сообщении CCSS приведены данные о том, что спустя многие годы после завершения лечения по поводу лейкозов и опухолей головного мозга в детском возрасте, особенно с применением особого вида лучевой терапии, сохраняется высокий риск развития инсульта. Несмотря на то что лейкозы и опухоли головного мозга - разные заболевания, характер их течения диктует необходимость лечебного воздействия на ЦНС, обычно в виде облучения головы в умеренных или высоких дозах. Частота инсульта у лиц, получавших в детстве лечение по поводу лейкозов, низкая (0,8 %), но она существенно выше, чем в контрольной группе здоровых родных братьев и сестер (0,2 %). Аналогичный показатель для больных, излеченных от опухолей головного мозга с помощью лучевой терапии, составил 3,4 %, а при использовании комбинации этого метода с ал-килирующими препаратами - 6,5 %.³¹

Большинству лиц, перенесших в детстве злокачественные заболевания, не рекомендовано лечение в период наблюдения. В другом сообщении CCSS говорится о том, что большинство пациентов, перенесших в детском возрасте лечение по поводу онкологических заболеваний, длительное время не получают специализированную медицинскую помощь, хотя известно, что эти лица входят в группу риска отдаленных побочных эффектов. В данном исследовании впервые была изучена проблема долгосрочного оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим злокачественные заболевания в детском возрасте. Особое внимание уделялось выявлению заболеваний сердца и рака молочной железы - двух наиболее часто встречающихся осложнений у лиц, получавших лечение по поводу опухолей в детском возрасте. В группе повышенного риска кардиотоксичности и рака молочной железы только 28 и 49 % пациентов сообщили о том, что им выполнались эхокардиография или маммография соответственно.³²

РЕКОМЕНДАЦИИ

Данный отчет свидетельствует о существенных достижениях в изучении не только механизмов развития злокачественных опухолей, но и в их лечении. Значительный прогресс, достигнутый в последние годы, обусловлен лучшим пониманием биологических основ и роли генов в возникновении и прогрессировании опухолей.

Однако предстоит сделать еще больше, чтобы внедрить открытия фундаментальной науки в практическую медицину. Федеральное финансирование как NIH, так и NCI оставалось на одном и том же уровне на протяжении последних 4 лет. Это самый длинный период остановки роста финансирования за всю национальную историю. А с учетом инфля-

ции вложение средств в онкологические исследования снизилось с 2004 г. на 12 %. вестно, что в настоящее время в клинических ис Downloaded from jco.ascopubs.org on October 2, 2009 . For personal use only. No other uses without permission.

Такой ограниченный бюджет не позволяет NCI финансировать перспективные исследования в онкологии.

В настоящее время NCI в состоянии выделить средства только на 20 % грантов из числа всех заявленных.
Национальные кооперированные группы занимают ключевые позиции в проведении национальных клинических исследований и включают в них ежегодно более 30 000 больных, получая большую часть средств из NCI. В прошлом году эти организации впервые уменьшили число участников исследований на 2000. На протяжении последних 50 лет кооперированные группы завершили более 4000 клинических исследований, в которых участвовало более 1700 научно-исследовательских институтов и учреждений здравоохранения. Результаты этих исследований позволили улучшить стандарты лечения фактически для каждой злокачественной опухоли и, как следствие, увеличить выживаемость больных. Тем не менее с 2002 г. финансирование этих организаций снизилось со 160 до 150 млн долларов в год.
Кооперированные группы сообщают также об уменьшении на 50 % предложений новых исследовательских проектов. Кроме того, увеличивается количество клинических исследований, проводимых за пределами США с целью получить в дальнейшем одобрение FDA для новых препаратов. Это наводит на мысль о том, что многим исследователям перспектива проведения в США клинических исследований в онкологии уже не представляется надежной и рентабельной, поэтому они переносят свои исследования в другие страны или меняют карьеру на другие области.
Недостаточное финансирование и угроза его дальнейшего снижения вынудили кооперированные группы закрыть программы по исследованию опухолей головного мозга, меланом, сарком, а также злокачественных новообразований у детей. Кроме того, NCI снизил финансирование генетических, эпидемиологических, поведенческих, социальных, прикладных исследовательских онкологических программ, включая программы по наблюдению за больными.

Для наращивания темпов онкологических исследований ASCO рекомендует в наступающем году предпринять активные шаги в двух основных направлениях.

1. Увеличить финансирование исследований в области онкологии. Благодаря удвоению конгрессом бюджета NIH с 1988 по 2003 г. совершено большинство открытий во всех областях биомедицинских исследований, включая онкологию. Однако остановка роста финансирования с 2003 г. расшатывает колоссальный прогресс, достигнутый на протяжении последнего десятилетия - периода, когда научный потенциал достиг невероятной высоты и никогда в прежние времена не был выше.

Необходимо незамедлительно увеличить финансирование, чтобы предотвратить накопившиеся негативные последствия, возникшие из-за недостаточного инвестирования в научные изыскания, устранить обесценивание исследований в медицине и поддержать на должном уровне национальную исследовательскую инфраструктуру мирового уровня. ASCO призывает увеличить бюджет NIH, чтобы не отставать от постоянно возрастающей стоимости проводимых медицинских исследований. ASCO непрерывно работает со своими членами и партнерами в сфере медицинских исследований, чтобы воспользоваться огромным научным потенциалом для улучшения онкологической помощи.

2. Предоставлять любые возможные льготы больным, участвующим в клинических исследованиях.

участвует только 5 % онкологических больных. И это несмотря на то, что участие в исследовании не только открывает доступ к новым, потенциально более эффективным препаратам прежде, чем они станут доступными в общей лечебной сети, но и помогает другим больным за счет накопления новых данных о лечении того или иного онкологического заболевания. Особенно важно, чтобы в исследованиях участвовали пожилые американцы, так как более чем в 60 % случаев диагноз злокачественной опухоли устанавливают у лиц старше 65 лет.

Больные и врачи жалуются на то, что частные страховые компании не всегда покрывают затраты на участие в клинических исследованиях, потому что последние классифицируются как «экспериментальные». Однако онкологические исследования могут предоставить больному шанс получить наиболее эффективную терапию. Некоторые штаты уже приняли законодательство или утвержденные соглашения, обязывающие страховые компании включать в планы стоимость обычной медицинской помощи, которую получает больной, участвуя в исследовании. Чтобы устранить преграды на пути участия больных в исследованиях, ASCO поддерживает эти инициативы и настоятельно рекомендует Medicare продолжать покрывать стоимость этих затрат.