Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки

К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ, И.В. ВАСИН, А.Н. СТРЕЛКОВ, А.В. КАТРОВСКИЙ

Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Областной центр эндохирургии, урологическое отделение областной клинической больницы, Рязань

Авторы располагают опытом 5 лапароскопических радикальных нефрэктомий. Описывается техника этих операций, ближайшие результаты. Демонстрируется возможное применение аппарата LigaSure при лапароско­пических операциях. Обсуждаются вопросы лимфаденэктомии при раке почки.

До XIX века об опухолях почки в литературе почти не упоминалось. В 1826 г. J. Konig и в 1855 г. A. Robin описали опухоли почек, обнаруженные при вскрытии. В 1869 г. G. Simon выполнил пер­вую в мире нефрэктомию по поводу предполага­емой опухоли почки, однако опухоли не оказа­лось. Впервые подробно рак почки описал P. Gravitz (1883 г.). В дальнейшем из-за внешнего сходства опухоли с тканью надпочечника Dirch-Hirschfeld ввел термин «гипернефроидный рак», или «ги­пернефрома». Тогда же существовала теория про­исхождения опухоли почки путем эмбрионально­го заноса клеток надпочечника в паренхиму поч­ки с последующим развитием новообразования, однако вскоре эта теория была полностью отверг­нута [1]. В настоящее время используется термин «почечно-клеточный рак». На долю данной пато­логии приходится почти 90% в структуре всех новообразований этого органа.

В настоящее время рак почки занимает 10-е место по распространенности среди злокачествен­ных новообразований. Заболеваемость в России почечно-клеточным раком в период с 1992 по 1998 г. увеличилась на 6,6-9,0 на 1000 населения. При этом 2,7% новых случаев заболевания выяв­лены у мужчин и 2,1% у женщин.

© Коллектив авторов, 2004

Опухоли почки у взрослых составляют 2-3% среди всех онкологических заболеваний, а среди всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы занимают 3-е место, усту­пая по частоте раку предстательной железы и мо­чевого пузыря. Максимальная заболеваемость от­мечается в возрасте 40-60 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Заболеваемость ра­ком почки возрастает с юга на север и с востока на запад, в скандинавских странах и в Северной Америке этот показатель в 5-6 раз выше, чем в странах Азии и Африки.

По современным данным, рак почки является полиэтиологическим заболеванием. Факторами риска развития почечного рака служат: избыточ­ная масса тела, курение, длительный прием эст­рогенов у мужчин, контакт с асбестом, занятость в кожевенном производстве, длительный гемоди­ализ [2].

В последние годы отмечается рост заболевае­мости раком почки, а в 1990-1995 гг. увеличение заболеваемости было самым высоким в России среди всех злокачественных опухолей и составило 35% у мужчин и 28% у женщин. Этот рост в зна­чительной степени связан с широким внедрением в практику современных методов диагностики, в первую очередь ультразвуковой, компьютерной томографии (КТ), позволяющих диагностировать

ранние, клинически не проявляющиеся опухоли почки. При этом КТ включает исследование по­чечной и нижней полой вены, надпочечников и регионарных лимфатических узлов (ЛУ). Точность этого метода в определении стадии рака почки составляет 60-90% [3]. Метастазирование возможно в ЛУ ворот почки, парааортальные и паракаваль-ные ЛУ.

До настоящего времени основным и единствен­ным радикальным методом лечения рака почки остается оперативное вмешательство. Стандартной операцией при раке почки и удовлетворительной функции контралатеральной почки является ра­дикальная нефрэктомия.

Принципы выполнения радикальной нефрэк-томии включают:

- раннее лигирование и пересечение почеч­ной артерии и вены;

- удаление почки вместе с фасцией Герота;

- удаление надпочечника;

- выполнение регионарной лимфаденэктомии. В настоящее время урологи используют люм-

ботомический, трансперитонеальный и трансто­ракальный оперативные доступы к почке (при использовании любого доступа почку с опухолью необходимо удалять экстрафасциально), имеются лишь единичные сообщения о лапароскопическом выполнении радикальной нефрэктомии [1].

По данным литературы, относительно показа­ний к лимфаденэктомии при раке почки можно встретить противоречивые мнения. Целесообраз­ность выполнения лимфаденэктомии при опера­тивном лечении больных раком почки до сих пор точно не определена. Одни авторы считают, что необходимо удалять клетчатку и ЛУ только в об­ласти почечной ножки, другие - от диафрагмы до бифуркации. В то же время объем лимфаден-эктомии определяется путями регионарного лим-фооттока от почки. В проведенных ранее исследо­ваниях было установлено, что для правой почки регионарными являются паракавальные и аорто-кавальные ЛУ, а для левой - парааортальные. При этом регионарные лимфатические сосуды почки располагаются на уровне от ножек диафрагмы до бифуркации аорты [4, 5].

В настоящее время лапароскопический доступ получил широкое применение в хирургии, гине­кологии и урологии. Многолетний опыт подтвер­ждает преимущества видеоэндоскопического ле­чения многих заболеваний перед традиционным открытым способом в хирургии. В урологии ис­пользуются как чрезбрюшинный, так и забрю-шинный доступы.

Лапароскопическую нефрэктомию впервые выполнили на собаке в 1990 г. Rassweiler и Copcoat, Clayman и соавт. в 1990 г. выполнили первую ла­пароскопическую нефрэктомию при онкоцитоме.

В последующем были сообщения о результатах 4 случаев лапароскопической нефрэктомии в Аме­риканской урологической ассоциации в 1991 г. Японские авторы в 1994 г. сообщили о 6 лапаро­скопических нефрэктомиях. Продолжительность операции составляла 5-9 ч, длительность пребы­вания больных в стационаре до 10 сут.

Лапароскопическая нефрэктомия выполняет­ся трансабдоминальным и забрюшинным досту­пами. Первый способ применяется более широко в связи с наличием простора, анатомических ори­ентиров и техническим удобством.

К моменту начала освоения техники лапаро­скопической радикальной нефрэктомии в Облас­тном центре эндохирургии Рязани были выпол­нены более 10 000 лапароскопических операций на органах брюшной полости и забрюшинного про­странства, включая 110 лимфаденэктомий при колоректальном раке и 17 лимфаденэктомий при раке желудка, при которых были отработаны эле­менты техники аортоподвздошной лимфаденэк-томии.

Материал и методы

Выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия у 5 пациентов (см. таблицу) с ги-пернефроидным раком почки Т23аМ)2М0М1 (у 3 пациентов слева, у 2 справа). Опухоль диа­метром до 12 см локализовалась в среднем или нижнем сегменте почки.

При обследовании до операции всем пациен­там выполнялось клиническое исследование, кли­нические и биохимические анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, мочевой системы и забрюшинного про­странства, рентгенография органов грудной клет­ки, внутривенная пиелография, магнитно-резо­нансная томография почек (МРТ).

Для выполнения лапароскопической радикаль­ной нефрэктомии мы используем 5 доступов (рис. 1, 2): 4 доступа по 10 мм и 1 доступ 5 мм.

На операционном столе пациенту придают по­ложение на спине с разведенными ногами, с не­сколько приподнятой головой и при повороте сто­ла на 15-20° на сторону, противоположную по­раженной почке. Хирург располагается между ног

Распределение больных по стадиям рака почки (TNM,

1997 г.)
Пациент	До операции	После операции
1 (слева)	72N0M0	72N2M0
2 (слева)	72N0M1	72N0M1
3 (справа)	72N0M0	73aN0M0
4 (слева)	71N0M0	73аММ0
5 (справа)	72N0M0	72N0M0

26

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2004

Рис. 1. Расположение портов (1-5) при лапароскопи­ческой радикальной нефрэктомии слева.

Рис. 2. Расположение портов (1-5) при лапароскопи­ческой радикальной нефрэктомии справа.

пациента, монитор - у руки больного на стороне опухоли.

При мобилизации левой половины ободочной кишки рассекают снизу вверх брюшину по лево­му латеральному каналу, при этом сразу обнажа­ют преренальный листок fascia retroperitonealis, тупым и острым путем сравнительно легко отсе-паровывают параколон. Постепенно обнажают заб-рюшинное пространство. Мелкие сосуды коагули­руют. Продолжая дальнейшее выделение нисходя­щей части и селезеночного изгиба ободочной киш­ки, соблюдают предельную осторожность, чтобы не повредить расположенные рядом селезенку и хвост поджелудочной железы. Кроме того, встре­чаются варианты связочного аппарата толстой киш­ки, при которых селезеночный изгиб интимно сращен с нижним полюсом селезенки. Использо­вание аппарата LigaSure (Тусо) при мобилизации селезеночного изгиба и пересечении селезеночно-ободочной связки значительно упрощает и уско­ряет вмешательство (рис. 3). Следует отметить, что

, м

Рис. 3. Пересечение селезеночно-ободочной связки аппаратом LigaSure.

фасциальной границей мобилизации забрюшин-но расположенных отделов ободочной кишки яв­ляется fascia Toldti, которая располагается между корнем брыжейки и восходящей (или нисходя­щей) ободочной кишкой.

При мобилизации правых отделов рассекают брюшину по правому латеральному каналу, и не­посредственно по преренальному листку fascia retroperitonealis выделяют брыжейку ободочной кишки (рис. 4). Работа в нужном слое делает дан­ный этап практически бескровным. При этом об­нажается забрюшинное пространство (рис. 5). Ак­куратное, анатомичное оперирование, на наш взгляд, является основным способом профилак­тики ятрогенных повреждений, возможных в не­посредственной близости от линии диссекции ор­ганов. В дальнейшем пересекают печеночно-обо-дочную и желудочно-ободочную связки.

Затем начинают выполнение регионарной лим-фаденэктомии от бифуркации аорты до диафраг­мы, которая включает:

- при раке левой почки (рис. 6): удаление ЛУ ворот почки, латероаортальных, предаортальных, аортокавальных и ретроаортальных ЛУ;

- при раке правой почки (рис. 7): удаление ЛУ ворот почки, латерокавальных, прекавальных, аортокавальных и ретрокавальных ЛУ;

- удаление всей жировой клетчатки с ЛУ, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и ниж­ней полой вены.

По окончании лимфаденэктомии должны быть видны lig. longitudinalis anterior, ножка диафраг­мы и фасция поясничной мышцы (границы ре­зекции).

Лимфаденэктомия является единственным ме­тодом, позволяющим достоверно подтвердить на­личие опухолевого поражения ЛУ и установить точную стадию (N) заболевания.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2004

27

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 4. Начальные этапы мобилизации правого флан­га ободочной кишки.

Рис. 5. Забрюшинное пространство справа после мобилизации правого фланга ободочной кишки.

28

Рис. 6. Регионарная лимфаденэктомия при раке ле­вой почки.

Рис. 7. Регионарная лимфаденэктомия при раке пра­вой почки.

Удаление регионарных ЛУ является обязатель­ным этапом операции, так как у 15-30% боль­ных в макроскопически интактных ЛУ при гис­тологическом исследовании находят метастазы. Пятилетняя выживаемость больных раком почки I-II стадии после радикального оперативного ле­чения составляет 60-80% [2].

Целями лимфаденэктомии являются точное определение стадии заболевания, полное локаль­ное удаление опухоли, предотвращение локаль­ного рецидива и возможное улучшение прогноза заболевания.

В начале лимфаденэктомии осуществляют дис-секцию тканей до уровня fascia endoabdominalis - непосредственно около аорты и до преренального

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2004

листка fascia retroperitonealis - латеральнее fascia endoabdominalis. Следуя вдоль указанных фасций, снизу вверх отсепаровывают клетчатку в области бифуркации аорты и подвздошных сосудов (если необходимо), а также парааортальную и парака-вальную клетчатку. Латеральными границами яв­ляются мочеточники, которые окружены фас-циальным листком. Этот фасциальный футляр об­разован двумя листками околопочечной фасции (фасция Герота). Таким образом, дальнейшую лим-фодиссекцию осуществляют по ходу fascia endoabdominalis, оттесняя fascia retroperitonealis с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является m. psoas. Лимфодиссек-цию выполняют двумя инструментами - мягким зажимом и ножницами с использованием моно­полярной коагуляции, которыми пересекают тка­ни, максимально отводя от сосудов движениями «от себя» (с целью профилактики повреждения стенок крупных сосудов). Затем пересеченные ткани смещают в сторону опухоли.

После этого, по мере продвижения вдоль аор­ты вверх, визуализируют почечную артерию и вену. Почечную артерию (диаметр до 7 мм) лигируют аппаратом LigaSure (рис. 8), пересекают, при не­обходимости на культю дополнительно наклады­вают 2 клипсы (почечную вену при необходимос­ти отводят каудально пищеводным ретрактором). Почечную вену (диаметр до 12 мм) лигируют ап­паратом LigaSure или перевязывают и дополни­тельно клипируют (рис. 9, 10). Как правило, не­обходимо 2-3 аппликации аппарата на сосуд, при этом пересечение сосуда лучше выполнить эндо-ножницами между зонами коагуляции (рис. 11).

После лимфодиссекции и обработки почечных сосудов выполняют мобилизацию почки с опу­

Рис. 8. Электрокоагуляция почечной артерии аппара­том LigaSure (почечная вена отведена ретрактором книзу).

Рис. 9. Электрокоагуляция почечной вены аппаратом LigaSure (вена предварительно перевязана).

Рис. 10. Электрокоагуляция почечной вены аппаратом LigaSure без использования дополнительных способов гемостаза.

Рис. 11. Пересечение почечной вены эндоножницами после электрокоагуляции аппаратом LigaSure.

холью (единым блоком без вскрытия фасции Ге-рота) с использованием монополярной коагуля­ции и аппарата LigaSure. Мочеточник выделяют до границы нижней и средней трети и пересекают аппаратом LigaSure. Препарат извлекают из брюш­ной полости через расширенный до 4-6 см умби-ликальный доступ или межмышечный доступ в правой подвздошной области в пластиковом кон­

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2004

29

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

тейнере. Брюшную полость дренируют одним стра­ховым дренажом (к ложу почки).

В послеоперационном периоде проводят комп­лексное лечение, включающее профилактическую антибактериальную терапию и 1-2-кратную внут­ривенную инфузию коллоидных и кристаллоид-ных растворов с целью коррекции нарушений водно-электролитного баланса. Больных активи­зируют вечером в день операции, на 1-е сутки они начинают пить воду и принимать жидкую пищу. На 2-3-и сутки перистальтика полностью восстанавливается. Наркотические анальгетики назначают в день операции и утром следующего дня однократно.

С целью выявления ЛУ в удаленном препарате мы используем метод химического клиринга (НИИ колопроктологии, 2002 г.), включающий в себя следующие этапы:

- отсепаровывание паранефральной клетчат­ки от капсулы почки, а также клетчатки из реги­ональных областей;

- растягивание на рамке и погружение в н-гексан на 3-5 ч выделенной клетчатки;

- погружение препарата в 70% этанол на 15 ч;

- поиск ЛУ путем последовательной нарезки жировой ткани с шагом 0,3-0,5 см. ЛУ видны в виде белесоватых образований на фоне бурой жи­ровой ткани.

Результаты и обсуждение

Послеоперационный период у оперированных больных протекал гладко, страховой дренаж уда­ляли по мере прекращения отделяемого (лимфа) на 3-4-е сутки. Длительность операции составила 130-170 мин, уровень интраоперационной кро-вопотери 50-150 мл. Больных выписывали на 5- 7-е сутки. Осложнений не было. Длительность вре­менной нетрудоспособности составила 21-30 дней.

При гистологическом исследовании у всех боль­ных был верифицирован почечно-клеточный рак. При послеоперационном определении стадии про­цесса у 3 пациентов стадия заболевания была из­менена (см. таблицу): у 2 выявлены регионарные метастазы (N1-N2) и у 2 - прорастание капсулы почки (73а)

У 2 из 5 (40%) пациентов выявлены метаста­зы в регионарные ЛУ (без макроскопических из­менений): у одного пациента с опухолью слева - 3 латероаортальных ЛУ и у одного пациента с опухолью слева - ЛУ ворот почки.

По данным литературы, среднее количество регионарных ЛУ составляет для правой почки 11- 18, для левой почки 9-16 [4].

По нашим данным, количество удаленных ЛУ для правой почки составило 9 и 15, для левой - 7, 11 и 14. Осложнений лимфаденэктомии, описанных в литературе (повреждение сосудов, тромбоэмболия, лимфостаз, лимфоррея), мы не наблюдали.

Известно, что результаты операции зависят от количества и размеров метастазов. Пятилетняя выживаемость больных с удаленными регионар­ными метастазами составляет 20-50%. Считается, что лимфаденэктомия целесообразна у больных с метастазами диаметром менее 2 см, малоперспек­тивна у больных с метастазами диаметром 2-5 см и бесперспективна при метастазах диаметром бо­лее 5 см и множественных метастазах в парааор-тальные и паракавальные ЛУ. При сравнении вы­живаемости по стадиям заболевания достоверно лучшие результаты получены в группах больных, которым выполнялась лимфаденэктомия. Некото­рые авторы считают, что лимфаденэктомия более эффективна у пациентов с макроскопически не-увеличенными ЛУ, чем при явном метастатичес­ком их поражении [6].

Выводы

1. Радикальная нефрэктомия может быть вы­полнена лапароскопическим доступом с обязатель­ным соблюдением онкологических принципов выполнения операции.

2. Регионарная лимфаденэктомия является неотъемлемой частью радикальной нефрэктомии.

3. Для выявления лимфатических узлов в уда­ляемой клетчатке необходимо использовать спе­циальные методы исследования, направленные на улучшение визуализации последних в препарате.

4. Использование аппарата LigaSure (Tyco) об­легчает процесс мобилизации почки, уменьшает длительность оперативного вмешательства.

ДИТЕРАТУРА

1. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов. Ст-Пе-тербург: Питер 2000; 320.

2. Фигурин К.М., Подрегульский К.Э. Рак почки. Рус мед журн 1998; 5: 10: 665-668.

3. Резник М.И., Шеффер Э.Дж. Урология. Пер. с англ. М-Ст-Петербург: Бином-Невский диалект 2002; 264.

4. Аляев Ю.Г., Сапин М.Р., Бочаров В.Я. и др. Объем лимфаденэктомии

при органосохраняющей операции у больных раком почки. Уроло­гия 2003; 2: 3-7.

5. Клиническая онкоурология: Руководство для врачей. Под ред. пфроф. Б.П. Матвеева. М 2003; 24-175.

6. Руководство по урологии. Под ред. акад. РАМН НА Лопаткина. М:

Медицина 1998; 218-232.

Поступила 09.02.04

30

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2004