Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования.

Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Предоперационное обследование больного раком желудка можно условно разделить на клинико-инструмен-тальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследо­вание состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфо­логическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли (по классификации Borrmann, 1926) позволя­ет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмеша­тельства.

Радикальное лечение рака желудка определяет полное удаление первичной опу­холи и зон возможного метастатического поражения. На сегодняшний день, с уче­том совокупности знаний онкологической науки, этому принципу соответствует хи­рургическое лечение, которое позволяет добиться полного излечения. Однако в клинической практике в некоторых случаях, например при выявлении ранних либо, наоборот, запущенных форм заболевания, врач не может руководствоваться стандар­том в выборе метода лечения. Именно поэтому в настоящем обзоре будет приведен алгоритм необходимого обследования и основные принципы лечения рака желудка.

Как уже было отмечено выше, именно хирургическое лечение является «золотым стандартом», позволяющим добиться полного излечения. При определении показа­ний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными дан­ными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональная операбельность.

Предоперационное обследование больного раком желудка можно условно разде­лить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распрост­раненности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное иссле­дование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, кото­рое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли (по классификации Borrmann, 1926) позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекват­ный объем хирургического вмешательства.

Алгоритм инструментального обследования можно характеризовать на основа­нии путей распространения первичной опухоли. Рак желудка характеризует четыре основные пути распространения:

• рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка);

 

• прорастание стенки желудка с инвазией в окружа­ющие органы (поджелудочная железа, печень, диафраг­ма, поперечная ободочная кишка, почки и т. д.);
• лимфогенное метастазирование по экстрамураль-ным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лим-фогенного метастазирования с поражением лимфати­ческих узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки;
• отдаленное гематогенное метастазирование в органы.

Для исследования характера опухолевой инфильтра­ции по желудку всем больным выполняются рентгено­логическое и эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих исследований позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации по стенке желуд­ка с возможным переходом на смежные структуры ЖКТ по протяжению (пищевод, двенадцатиперстная кишка) и классифицировать тип опухолевого роста, что явля­ется интегральным показателем, объединяющим дан­ные рентгенологического и эндоскопического обсле­дования [25].

Рентгенологическое исследование является основ­ным при определении локализации и протяженности поражения стенки желудка. В процессе рутинного рент­генологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется столь же тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным муль-тицентрическим характером роста, а также возможным наличием интрамуральных метастазов [9].

Согласно классификации Японского исследовательско­го общества по раку желудка орган разделяется на три от­дела: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Детальное раз­деление желудка на отделы, помимо четкого представления об уровне поражения, позволяет хирургу оценить топог-рафоанатомические взаимоотношения и возможные вари­анты опухолевой инвазии в окружающие структуры, а так­же дооперационно характеризовать основное направление лимфогенного метастазирования, что являет­ся немаловажным при планировании как дальнейшего об­следования, так и последующего хирургического лечения.

Эндоскопическое исследование является одним из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. При эндоскопическом исследовании опреде­ляются граница, характер и форма роста опухоли, рас­пространение инфильтрации на пищевод, наличие ос­ложнений. В некоторых случаях производится хромоэндоскопическое исследование слизистой обо­лочки желудка. Для этого выполняется окраска слизис­той оболочки 0,1% раствором индигокармина либо ме-тиленовой синью. Метод позволяет более детально определять границы инфильтрации, даже при эндофит-ном распространении по подслизистому слою, наличие синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя [38, 42].

Возможно, наиболее перспективным, в плане комп­лексной диагностики интрамуральной и лимфогенной распространенности опухолевого процесса является применение эндоскопического ультразвукового иссле­дования (ЭУЗИ). Данный метод аккумулирует в себе воз­можности эндоскопического исследования в сочетании с локальным ультразвуковым исследованием, позволя­ющим с высокой степенью достоверности определить интрамуральную распространенность процесса, вклю­чая глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, на­личие метастатически измененных лимфатических уз­лов, причем не только перигастральных, но и забрюшинных и даже парааортальных. Причем в зави­симости от применяемого датчика может быть выпол­нено не только ультразвуковое исследование (включая допплеровское картирование), но и контролируемое получение пункционного материала из перигастраль-ных лимфатических узлов или асцитической жидкости с целью морфологической верификации. Согласно дан­ным Y. Murata и соавт. [24], при определении глубины опухолевой инвазии (символ сТ) достоверность состав­ляет 77% для Т1, 56% для Т2, 83% для Т3 и 57% для Т4. Несколько лучшая чувствительность и специфичность отмечены при определении лимфогенных метастазов: соответственно 78 и 85% при общей достоверности метода 82%. По мнению авторов, при общей высокой разрешающей способности метода в предоперацион­ном стадировании рака желудка он является обязатель­ным при проведении эндоскопических резекций сли­зистой оболочки при раннем раке (при Т1 общая достоверность метода наибольшая - 91%).

Таким образом, на основании рентгенологического и эндоскопического методов возможно получение ис­черпывающей информации об особенностях опухоле­вого роста внутри желудка: определить локализацию опухоли, протяженность поражения, анатомическую форму роста с подробным изучением характера изъяз­вления, распространение опухолевой инфильтрации по окружности желудочной стенки, а также переход инфильтрации на пищевод, наличие интрамуральных метастазов.

Обязательным методом исследования больных ра­ком желудка является ультразвуковое исследование ор­ганов брюшной полости, забрюшинного пространства. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. Метод не является инва-зивным, не имеет побочных эффектов, характеризует­ся высокой чувствительностью (до 96%) и специфично­стью (до 87%). В стандартный объем необходимо включать исследование лимфоколлекторов шейно-над-ключичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области - вирховская же­леза).

 

В последнее время многие авторы публикуют данные о достаточно высокой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для оценки глубины инвазии стенки желудка и предоперационного определения символа cT [26, 39]. Так, согласно данным Y. Uenosono и соавт. [39], метод характеризуется достаточно высокой чувствительностью (76,3%). Причем наибольшая досто­верность данного исследования отмечается при опухо­лях, ограниченных слизистой оболочкой - подслизис-тым слоем (сТ1) - 87,1%, а также при прорастании серозной оболочки, либо вовлечении окружающих структур (сТ3/Т4) - 76,9%. В случаях, когда глубина ин­вазии ограничивается мышечной оболочкой, особен­но при прорастании до уровня субсерозы, зачастую происходит гипердиагностика глубины инвазиии, что отражается на достоверности метода - лишь 51,4%. По мнению авторов, экстракорпоральный УЗ должен шире использоваться с целью дооперационного стадирова-ния интрамуральной распространенности процесса.

Место компьютерной томографии (КТ) в предопера­ционной диагностике и стадировании рака желудка до сих пор остается неопределенным. Однако в последнее время, благодаря применению современных спираль­ных томографов и методов контрастирования (прием пероральных контрастных растворов с одновремен­ным выполнением контрастирования сосудов чревной группы), в сочетании с возможностью построения трех­мерного изображения, отмечено улучшение разреша­ющей способности метода [5, 36]. Так, согласно данным J.S. Cho [3], при проведении спиральной КТ и выполне­нии двухфазного исследования на фоне перорального и внутривенного контрастирования общая достовер­ность при определении символа сТ составила 74%. При определении метастазов в лимфатические узлы (соглас­но автору критериями поражения лимфатических уз­лов являются узлы с наименьшим измеряемым диамет­ром более 8 мм, либо конгломераты узлов до 8 мм в диаметре) чувствительность, специфичность и общая точность составили соответственно 84%, 41% и 67%. Эти данные позволили сделать вывод о достаточной перс­пективности метода для предоперационного стадиро-вания и широкого использования метода в клиничес­кой практике.

Помимо эзофагогастроскопического и рентгеноло­гического исследований, из инвазивных методик все большее клиническое применение находит лапароско­пия. Обоснованием данного метода как стандартного при проведении предоперационного обследования распространенности и стадирования процесса следует считать высокую частоту интраперитонеальной диссе-минации рака желудка, зачастую недиагностированную при неинвазивных методах обследования, а также по­дозрение на наличие субкапсулярных образований в печени, выявленных при УЗ- и КТ- исследованиях.

В последнее время с целью повышения возможнос­тей лапароскопической диагностики широкое приме­нение находит методика лапароскопической ультразву­ковой компьютерной диагностики. Благодаря применению ультразвукового исследования значитель­но повышается разрешающая способность метода (чув­ствительность и специфичность), особенно при иссле­довании паренхимы печени и состояния забрюшинного пространства (Bonavina L. et al., 1997).

На сегодняшний день лапароскопическое исследо­вание является обязательным методом в предопераци­онном стадировании рака желудка и должно рутинно выполняться всем пациентам.

Однако, несмотря на значительное повышение раз­решающей способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окон­чательное заключение об истинной распространенно­сти процесса с возможностью выполнения радикаль­ной операции зачастую удается получить лишь при интраоперационной ревизии.

После всестороннего обследования больного раком желудка с учетом распространенности опухолевого процесса и функциональной переносимости произво­дится отбор пациентов на радикальное хирургическое вмешательство.

Показанием к радикальному хирургическому вмеша­тельству являются следующие критерии:

1) возможность полного удаления первичной опухоли,

2) отсутствие отдаленных метастазов и диссемина-ции процесса по брюшине,

3) функциональная переносимость вмешательства.

К отдаленным метастазам, помимо выявляемых при обследовании органных метастазов (печень, легкие, кости, почки, надпочечники, головной мозг), также от­носятся следующие зоны возможного поражения, спе­цифически характерные для рака желудка:

- метастаз Вирхова (вирховская железа) - метастаз в левые надключичные лимфатические узлы, располо­женные между ножек m. sternoclaidomastoideus. Увели­ченный размер, форма и специфическая консистенция лимфатических узлов данной группы являются показа­нием к выполнению ультразвукового исследования шейно-надключичной зоны с последующей пункцион-ной биопсией.

- Метастазы Шницлера - метастазы в параректаль-ную клетчатку. Данное поражение выявляется при ис­следовании пациента per rectum. В случае возникнове­ния у клинициста подозрения на наличие метастазов Шницлера необходимо выполнение трансректального ультразвукового исследования с последующей пункци-онной верификацией.

- Метастазы Крукенберга - метастазы в яичники. Данное поражение наиболее часто выявляется при УЗ-исследовании брюшной полости. В случае выявления увеличения яичников, либо при прямом подозрении на их поражение, пациенткам выполняется лапароскопи­ческое исследование с визуальной и морфологической оценкой характера процесса.

Следует сделать ремарку, что на сегодняшний день метастазы Крукенберга рассматриваются не как ге­матогенные или имплантационные, а как лимфоген-ныеметастазы, косвенно свидетельствующие о широ­ком поражении парааортального лимфатического коллектора. Этим также обусловлено обязательное двустороннее поражение яичников. Учитывая такой механизм поражения, метастазы Крукенберга не рас­сматриваются как противопоказание к хирургическо­му лечения. Однако у пациентов с такой распростра­ненностью изначально необходимо планировать выполнение расширенной парааортальной лимфодис-секции D3 с двусторонней овариэктомией.

- Опухолевые отсевы по брюшине, выявляемые при лапароскопическом исследовании. Необходимо отме­тить, что согласно Правилам Японского исследователь­ского JGCA (1998), необходимо разделять диссемина-цию процесса по брюшине на три градации P1-P3.

 

Окончательно оценить возможность выполнения радикального вмешательства клиницист получает лишь после выполнения интраоперационной ревизии. При­чем с учетом характера заболевания и современных ас­пектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т. е. лишь после рассечения связочного аппа­рата с мобилизацией желудка либо вовлеченных струк­тур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.

Следует подчеркнуть, что этап острой ревизии явля­ется начальным этапом моноблочной мобилизации комплекса и должен выполняться с учетом основных принципов «онкологической хирургии».

Анализ клинической классификации Японской ассоциации по раку желудка (JGCA, 1998)

В настоящее время в практической онкологии при­меняются две наиболее часто используемые классифи­кации рака желудка. Первое, и, возможно, доминирую­щее положение занимает классификация Японской ассоциации по раку желудка (Japanese Gastric Cancer Associations) - правопреемницы Японского исследова­тельского общества по раку желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer). На сегодняшний день в анг­лоязычной литературе опубликовано второе издание Основных правил по изучению рака желудка в хирур­гии и патологии (Japanese Classification of Gastric Cancer - 2^nd English Edition) [10]. Необходимо сделать ремарку, что первое издание Основных правил было опублико­вано JRSGC на японском языке еще в 1963 г., а первое англоязычное издание [11] вышло лишь в 1995 г. и было основано на 12-й переработанной версии.

Другой классификацией рака желудка является со­вместное издание Международного Противоракового Союза (International Union Contra Cancer - UICC) и Аме­риканского объединенного противоракового комите­та (American Joint Committee on Cancer - AJCC), опуб­ликованное в 1997 г. [40].

К сожалению, между двумя этими классификациями остается достаточно много разногласий, что находит отражение в большом количестве публикаций, посвя­щенных этой крайне актуальной проблеме [1, 7, 31]. Достаточно очевидным фактом является то, что разно­гласия по принципиальным позициям обусловлены в первую очередь разницей в классификации рака желуд­ка и в философии лечения, т.е. степени агрессивности хирургического подхода. Причем, с точки зрения прак­тикующих онкологов и хирургов, именно Японская классификация позволяет определять тактику лечения в зависимости от совокупности данных предопераци­онного стадирования, варьируя в спектре: эндоскопи­ческие вмешательства (эндоскопические мукозэкто-мии) > лапароскопические вмешательства > расширенные вмешательства D2-D3 > протоколы комбинированного лечения (с применением неоадъю-вантной химиотерапии).

Не будем проводить подробное сравнение двух клас­сификаций, так как это лишь усложнит восприятие ма­териала и может внести путаницу в восприятие основ­ных положений каждой классификации. Однако, с нашей точки зрения, более детальной, а, следователь­но, и более практически ценной является классифика­ция Японской ассоциации по раку желудка. Основной ее характеристикой является детальный подход в опи­сании самой опухоли, включая морфологическую клас­сификацию, локализацию, форму роста, глубину инва­зии в сочетании с топографическим подходом в классификации регионарных лимфатических коллек­торов.

В прошлом основными определяющими факторами в планировании лечения были данные инструменталь­ных методов исследования в сочетании с данными ин-траоперационной ревизии. Причем морфологическая верификация носила в основном лишь подтверждаю­щий характер для подтверждения злокачественного процесса в желудке. В настоящей классификации имен­но данные морфологических исследований, выполня­емые на всех этапах лечения (особенно пред- и интра-операционные) определяют тактику лечения. Причем это положение также отличает классификацию JGCA от классификации UICC. Так, в первой классификации про­цесс стадирования выполняется на всех этапах лечеб­ного процесса, что отражается в индексе, располагаю­щемся перед стадией по TNM. Причем стадирование разделяется на клиническое (c), хирургическое (s), мор­фологическое (p) и окончательное (f) и не меняется после первичного определения.

Как и в классификации UICC, как местная, так и сис­темная распространенность первичной опухоли опи­сывается заглавными индексами T (tumour) -глубина инвазии первичной опухолью стенки желудка; N (nodulus) - распространенность лимфогенных мета­стазов по уровням лимфатических коллекторов; M (metastasis) - наличие отдаленных органных метаста­зов.

Описание первичной опухоли

Локализация первичной опухоли описывается в за­висимости от расположения в различных отделах (тре­тях) стенки желудка - U (upper third) - проксимальная треть, M (middle third) - тело и L (lower third) - антраль-ный отдел, а также в зависимости от расположения по окружностям стенки - на передней (ant) или задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне. При циркулярном поражении стенки органа указыва­ется индекс Circ (circumferencial inviolvement).

Глубина инвазии стенки желудка определяется ин­дексом Т. Однако в связи со значительным возрастани­ем частоты выявления раннего рака желудка и, следо­вательно, возможностей эндоскопического лечения, а также расширением показаний к выполнению лапаро­скопических вмешательств обязательным является до­полнение индекса Т данными о глубине прорастания -в пределах слизистой оболочки - m (mucosa), в преде­лах подслизистого слоя - sm (submucosa), до мышеч­ной оболочки - mp (muscularis propria), субсерозно -ss (subserosa), с выходом на серозную оболочку - se (serosa exposed) и врастанием в окружающие структу­ры - si (serosa infiltrating).

 

Причем в классификации приведено разделение опу­холей, рассматриваемых как ранний рак желудка, с ин­дексом Т1 и прорастанием подслизистого слоя в зави­симости от глубины инвазии на sm1 - <0,5 mm от собственно мышечной оболочки слизистой оболочки и sm2 - >0,5 mm. Эти данные играют роль при опреде­лении показаний к выполнению эндоскопических вме­шательств (эндоскопических мукозэктомий), а также к выполнению открытых операций на желудке после вы­полнения эндоскопических мукозэктомий, которые рассматриваются в данном случае не как радикальное лечение, а как тотальная биопсия опухоли. Также необ­ходимо выделить такую особенность, как обязательное исследование всех границ удаленного эндоскопически фрагмента слизистой оболочки с очаговым поражени­ем. С этой целью производится морфологическое ис­следование не только латеральных границ резециро­ванного фрагмента (что определяется согласно классификации как латеральные границы (Lateral margins - LM), но и вертикальных границ (Vertical margin - VM), что позволяет с высокой надежностью определить глубину опухолевой инвазии. В свою оче­редь глубина опухолевой инвазии превышающая 0,5 мм (sm2), определяет, согласно данным литературы и ре­комендациям Японской ассоциации по раку желудка, необходимость выполнения открытого вмешательства.

Другой особенностью данной редакции Основных правил является разработка клинической классифика­ции рака оперированного желудка. Данная классифи­кация включает три основных пункта, описывающие анамнез и характер поражения культи желудка:

- причина предшествующей операции на желудке (доброкачественная, злокачественная, не известно),

- время, прошедшее после вмешательства (в годах),

- локализация опухоли [(анастомоз (A), линия меха­нического шва (S), другая локализация в культе (O), то­тальное поражение (T), а также переход на пищевод (E), тощую кишку (J) или дуоденум (D)].

Лимфогенные метастазы

Наибольшие изменения в последней редакции Ос­новных правил затрагивают именно классификацию распространенности лимфогенного метастазирования. В отличие от предыдущих редакций группировка про­изводится не в 5, а в 4 подгруппы N0-N1-N2-N3, в за­висимости от локализации первичной опухоли в желуд­ке и расположения метастатически измененного лим­фатического коллектора. Причем в основе разделения лимфатических коллекторов по «этапам метастазиро-вания» лежит совокупность данных анатомо-морфоло-гических исследований по лимфодинамике желудка в норме и патологии, а также эмпирические данные вы­живаемости, полученные в зависимости от поражения коллекторов. Именно этот принцип позволяет рассмат­ривать данную классификацию как «анатомическую», в противоположность «количественному» принципу, лежащему в основе классификации UICC (1997).

При этом разделение по топографическому принци­пу, лежащее в основе Японской классификации, на наш взгляд, более достоверно отражает распространенность процесса и позволяет определить стадию и, следова­тельно, прогноз заболевания. Эти данные находят под­тверждение в результатах выживаемости, определяе­мых в зависимости от поражения различных коллекторов, а также определение корреляционной связи локализации первичной опухоли и отдаленнос­ти пораженного коллектора (табл. 1-4) [32].

Причем основное принципиальное различие между классификацией JGCA (1998) и двумя различными ре­дакциями классификаций рака желудка UICC (1987 и 1997 г.), отражающее различную философию восточ­ной и западной онкологических школ, наиболее нагляд­но можно продемонстрировать на примере классифи­кации перигастральных лимфатических узлов. Так, в классификации UICC 1987 г. перигастральные лимфо-коллекторы, расположенные ближе 3 см к первичной опухоли, классифицируются как N1, тогда как располо­женные дальше этого довольно условного расстояния классифицируются как N2. В то же время в новой редак­ции (1997) все лимфатические узлы классифицируют-

Таблица 1. Корреляция частоты поражения регионарных лимфатических коллекторов и 5-летняя выживаемость при раке антрального отдела желудка

	№1	№2	№3	№4	№5	№6	№7	№8	№9	№10	№11	№12	№13	№14	№16
Частота поражения	6,2	7,1	40,9	34,2	10,5	46,3	23,4	24,5	12,8	3,8	6,7	9	8,3	14,6	13,1
5-летняя выживаемость	25	0	42,2	42,3	37,5	46	34,9	30,6	30,4	0	15,4	29,6	0	14,3	18,2
Таблица 2. Корреляция частоты поражения регионарных лимфатических коллекторов и 5-летняя выживаемость при раке тела желудка
	№1	№2	№3	№4	№5	№6	№7	№8	№9	№10	№11	№12	№13	№14	№16
Частота поражения	15	3,4	44,8	26,8	2,4	14,6	22,6	11	11	11,9	6,3	1,6	0	8,7	7,4
5-летняя выживаемость	52,6	25	58,7	48,4	33,3	26,8	46,5	41,5	47,5	33,3	21,4	33,3	0	0	0
Таблица 3. Корреляция частоты поражения регионарных лимфатических коллекторов и 5-летняя выживаемость при раке проксимального отдела желудка
	№1	№2	№3	№4	№5	№6	№7	№8	№9	№10	№11	№12	№13	№14	№16
Частота поражения	38	22	45,1	14,5	3	6,8	26,9	10,2	16	17,4	16,1	2,5	2,5	10	12,1
5-летняя выживаемость	31,7	23,2	37,9	20,5	0	6,3	19,7	20	20,5	21,6	11,4	0	0	0	0

Таблица 4. Корреляция частоты поражения регионарных лимфатических коллекторов и 5-летняя выживаемость при тотальном раке желудка

	№1	№2	№3	№4	№5	№	6	№7	№8	№9	№10	№11	№12	№13	№14	№16
Частота поражения	32,7	18,2	66	53,1	14,2	3	77"	44,4	30,6	18,5	21,6	20,6	4,4	5,6	4,5	26,5
5-летняя выживаемость	11,3	8	17,8	19	18,8	1	8,7	18,5	19,2	20,7	7,4	3,7	0	0	0	11,1

ся лишь на основании количественного принципа. В противоположность этому, достаточно механистичес­кому подходу, в классификации JGCA (1998) градация перигастральных лимфатических узлов строится, преж­де всего, на прогностическом значении поражения того или иного лимфоколлектора в зависимости от локали­зации первичной опухоли. Большинство перигастраль-ных лимфоколлекторов классифицируются как N1. Ис­ключение составляют лишь супра- (№5) и субпилорические (№6) лимфоколлекторы для рака про­ксимального отдела желудка; левые паракардиальные (№2) лимфоколлекторы для рака тела желудка; правые (№1) и левые (№2) паракардиальные, по ходу коротких артерий (№4sa) и левой желудочно-сальниковой арте­рии (№4sb) лимфоколлекторы для рака антрального отдела желудка. Причем при локализации опухоли в антральном отделе желудка и поражении левых пара-кардиальных либо лимфатических узлов по ходу корот­ких артерий 5-летняя выживаемость составляет 0%, а данные метастазы классифицируются как М1 (Lym), что достаточно очевидно свидетельствует о прогнозе.

Эти данные позволяют отметить, что в данной клас­сификации достаточно большую роль играют так назы­ваемые прыгающие метастазы, т. е. поражение более отдаленных лимфоколлекторов при отсутствии мета­стазов в более проксимальных лимфатических узлах. Причем, по данным некоторых авторов [1, 17, 35], даже один прыгающий метастаз может кардинальным обра­зом изменить стадию заболевания и прогноз. Прыгаю­щие метастазы также играют крайне важную роль в та­ком понятии как феномен миграции стадии или феномен Will Rogers‘a.

Результаты сравнительного анализа выживаемости по стадиям в зависимости от применения различных клас­сификаций (UICC, 1987 и 1997, и JGCA, 1998) были опуб­ликованы G. de Manzoni и соавт. [4]. Автор показал, что, несмотря на большее количество метастатических лим­фатических узлов (>7, т. е. N2 по классификации UICC, 1997) у пациентов с N2 по классификации UICC (1987) (т.е. расположенных далее 3 см от первичной опухоли), но классифицируемых как N1 (JGCA, 1998) при страти­фикации пациентов по глубине инвазии и проведении многофакторного анализа (регрессионная модель Cox) выживаемость больше соответствовала когорте N1 по Японской классификации и достоверно отличалась от группы N2. На основании этих данных авторы делают вывод о большей достоверности результатов выживае­мости при стадировании по классификации JGCA, 1998.

Другим, возможно наиболее удобным, с точки зрения практического применения, является корреляция клас­сификации регионарных лимфатических коллекторов с объемом лимфодиссекции. Причем, с учетом прогнос­тической значимости различных лимфоколлекторов стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, т.е. лимфодиссекцию D2. Расширение границ лимфодис-секции может быть обусловлено либо принципиальны­ми положениями (например, в случае диффузно-ин-фильтративных опухолей типа Borrmann IV), либо наличием метастатически измененных узлов в следую­щих этапах метастазирования, что определяет прогноз течения заболевания. На сегодняшний день расширение объема лимфодиссекции до D3 следует рассматривать как исследовательский. В настоящее время в Националь­ном онкологическом центре (NCC, Tokyo, Japan) начато проспективное рандомизированное исследование эф­фективности расширенной лимфодиссекции D3 в хи­рургическом лечении рака желудка [30].

В целом, достаточно высокая эффективность приме­нения классификации JGCA (1998) был продемонстри­рована в нескольких независимых исследованиях [18, 21, 28, 37].

Совокупность данных, приведенных выше, позволя­ют отметить, что классификация Японской ассоциации является достаточно надежным инструментом как с точ­ки зрения практических хирургов-онкологов, позволя­ющая адекватно оценить необходимый объем и грани­цы резекции, так и онкологов-интернистов, позволяющая им оценить распространенность заболе­вания и определить прогноз. Аргументом в пользу пер­вого положения являются данные нескольких исследо­ваний по расширенной лимфодиссекции, в которых авторы приводили критерии достаточного объема D2, основанное на количестве удаляемых лимфатических узлов. Так, по мнению J.R. Siewert и соавт. [33], лишь при удалении более 26 узлов диссекция отвечает стандар­там D2, тогда как при меньшем количестве узлов ее не­обходимо рассматривать как D1. По данным P.K. Wagner и соавт. [41], основанным на анатомических данных, минимальное число узлов, адекватное объему D2 со­ставляет 27 узлов. В то же время для выполнения стади-рования с учетом новой классификации достаточно удалить и исследовать всего 15 узлов. При этом иссле­дование лишь такого количества узлов может не совсем адекватно отразить данные о распространенности про­цесса, особенно с учетом возможности наличия прыга­ющих метастазов, встречающихся до 15% наблюдений. Также возникает вопрос: как расценить исследование меньшего количества узлов - как Nx?

Другим фактором, возможно нивелирующим эффек­тивность последней классификации, являются данные о прогностической значимости поражения более отда­ленных этапов метастазирования, даже при поражении одинакового количества лимфатических узлов. Эти дан­ные о прогностической значимости уровня поражен­ного лимфоколлектора N1-N2-N3 опубликованы K. Maruyama и соавт. [19], Y. Noguchi и соавт. [27]. Согласно данным последнего, при поражении коллекторов N0-N1-N2-N3 отмечается прогрессивное снижение частоты 5-летней выживаемости соответственно до 85%, 60%, 25% и 11%. Эти данные согласуются с данны­ми H. Isozaki и соавт. [8], согласно которым, уровень по­раженных лимфатических узлов имеет большее про­гностическое значение, нежели их количество. В то же время, согласно данным M. Makino и соавт. [15], отмеча­ется достоверная разница в прогнозе у пациентов с N1, но при разном количестве метастатически пораженных лимфатических узлов.

 

Другим вариантом стратификации пациентов на груп­пы является попытка разделения пациентов не по абст­рактному количеству метастатически измененных лим­фатических узлов, а по их процентному соотношению к общему количеству удаленных узлов. Впервые этот про­гностический критерий был предложен S.J. Kwon и со­ авт. [14]. В данном исследовании пациенты были разде­лены на 3 группы: 1-15%; 16-30%; >30%. Однако авторы отметили, что прогноз у пациентов двух последних групп достаточно сопоставим, без статистической разницы между группами. В другом исследовании [13] авторы от­метили статистически достоверную разницу выживаемо­сти между группами при стратификации пациентов на пять групп: 0%, до10%, до30%, до50% и >50%.

Эффективность стратификации пациентов по про­центному соотношению метастатических лимфатичес­ких узлов также была подтверждена в проспективном исследовании A. Takagane и соавт. [34] в котором авто­ры провели сравнительный анализ эффективности двух классификаций (JGCA, 1998, и UICC, 1997) и собствен­ной модели, согласно которой разделили пациентов на четыре подгруппы (0%, 1-9%, 10-24% и >25%). При про­ведении многофакторного анализа (Cox regression) все три классификации показали статистически достовер­ную эффективность. Однако при анализе по подгруп­пам авторы отметили, что наиболее значимыми факто­рами являются: глубина опухолевой инвазии, радикальность вмешательства (R0-R1/R2) и соотноше­ние пораженных лимфатических узлов 0-25%.

Одним из очевидных преимуществ классификации JGCA (1998) также является возможность перевода дан­ных об индексе N в классификацию UICC (1997), тогда как обратный перевод данных остается невозможным, что не позволяет провести сравнительный анализ рет­роспективного материала.

Классификация отдаленных метастазов

Наиболее частыми зонами отдаленного метастази-рования при раке желудка являются печень и брюши­на. Именно этот фактор, в сочетании с разработкой пер­спективных направлений комбинированного лечения диссеминированного рака желудка (комбинированные вмешательства с резекцией печени и последующей внутриартериальной химиотерапией; разработка и клиническое применение гипертермической интра-операционной интраперитонеальной химиотерапии) позволил выделить данные зоны метастазирования в отдельные группы с собственным индексным обозна­чением. Так, наличие метастазов в печень обозначает­ся как Н1-Н3 (в зависимости от количества и локализа­ции метастазов), тогда как наличие отсевов по брюшине классифицируется как Р1-Р3. Следует сделать ремарку, что в классификации UICC (1997) такой характер мета­статического поражения стандартно описывается как M1 (Hep) или M1 (Per) соответственно, причем харак­тер и распространенность поражения не описывается, что не позволяет однозначно трактовать характер по-

Таблица 5. Группировка рака желудка по

стадиям

	N0	N1	N2	N3
T1	Ia	Ib	II
T2	Ib	II	IIIa
T3	II	IIIa	IIIb
T4	IIIa	IIIb
H1, P1, Cy1, M1	IV

практическая онкология ¹ №3(7) (сентябрь)

ражения, а, следовательно, планировать возможность комбинированного лечения.

Группировка по стадиям

В связи со снижением количества регионарных эта­пов метастазирования до 4 классификация претерпела некоторое упрощение в группировке по стадиям про­цесса. Причем в настоящей редакции не проводится разделения IV стадии на подгруппы, а все пациенты при наличии метастатического поражения лимфатических узлов третьего этапа метастазирования, а также отда­ленных метастазов (включая наличие клеток в смывах с брюшины - Cy+) регистрируются в данную группу. Следует отметить, что отнесение пациентов с опухоле­выми клетками в смывах с брюшины в группу диссеми-нированных, с учетом данных нескольких независимых исследований, является новым и определяется, прежде всего, достаточно пессимистическим прогнозом в дан­ной группе [6, 12, 16, 20, 23, 29, 38].

Данные группировки пациентов по стадиям заболе­вания приведены в табл. 5.

Радикальность хирургических вмешательств

В прошлом радикальность лечения определялась со­вокупностью данных хирургического вмешательства («визуально» полное удаление первичной опухоли и зон регионарного лимфогенного метастазирования) в со­четании с данными морфологического исследования препарата (отсутствие клеток по линиям резекции). Однако в последнем издании классификации характер выполненного вмешательства определяется как самой первичной опухолью, так и распространенностью лим-фогенного метастазирования. Поэтому в классифика­ции произведено разделение характера выполненного вмешательства на:

• радикальные операции (Тип А) - отсутствие ре-зидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;
• условно-радикальные операции (Тип В) - отсут­ствие резидуальной опухоли, но при вероятности на­личия субклинических опухолевых очагов;
• паллиативные операции (Тип С) - наличие ре-зидуальной опухоли.

Характеристики хирургических вмешательств с уче­том характера первичной опухоли, распространенно­сти лимфогенного метастазирования в сочетании с объемом лимфодиссекции приведены в табл. 6.

Таблица 6. Определение радикальности

вмешательства при раке желудка.

	РТ	N / D	H	P	M	Линии резекции PM / DM
Тип А	T1-T2	N0/D1-D3 N1/D2-D3	H0	P0	M0	-
Тип В	T3/T4	N2/D2-D3	Отсутствие резидуальной опухоли
Тип С	Наличие резидуальной опухоли

Выживаемость в зависимости от характера вмешательства.

В литературе отмечается достаточно хорошая кор­реляция характера выполненного вмешательства и вы­живаемость [22] (диаграмма).

Резюмируя все данные, приведенные выше, можно отметить, что, как и десятилетия назад, фактором, оп­ределяющим прогноз лечения рака желудка, остается хирургический метод. От того, насколько полноценно с учетом особенностей роста и метастазирования вы­полнено хирургическое лечение, зависит последующий прогноз течения заболевания. В то же время именно адекватное удаление желудка с зонами регионарного лимфогенного метастазирования позволяет выполнять достоверное стадирование распространенности про­цесса на момент лечения. Совокупность этих взаимо­связанных факторов позволяет понять, что именно классификация является тем инструментом, который не только механистически определяет стадию заболева­ния, но и позволяет клиницисту определять наиболее обоснованную тактику лечения и прогнозировать пос­ледующее течение заболевания. Всем этим характерис­тикам отвечает классификация Японской ассоциации по раку желудка (1998). Последний вариант классифи­кации является продуктом эволюции взглядов онколо­гов на проблему лечения рака желудка в сочетании с расширением арсенала методов лечения.

Возможно, с течением времени, произойдет большее сближение различных классификаций с целью более достоверного стадирования. Однако такое сближение возможно лишь после выполнения репрезентативных проспективных исследований на достаточно большом клиническом материале. Основу такого исследования должна определять унифицированная тактика обследо­вания и хирургического лечения с выполнением адек­ватного объема вмешательства не только на поражен­ном органе, но и зонах регионарного метастазирования и последующим морфологическим исследованием с учетом факторов прогноза. Только такое исследование может определить преимущества и недостатки каждо­го метода и наметить пути сближения позиций.

Литература

I. Aiko Т., Sasako M. For General Rules Committee of the Japanese Gastric Cancer Association. The new Japanese classification of Gastric Carcinoma: points to be revised// Gastric Cancer. - 1998. - Vol. 1. - P. 25-30.

3. Cho J.S. Recent progress of preoperative staging in gastric cancer: CT scans// proceeding of 3rd International Gastric Cancer Congress, Seoul, Korea, 1999. - Monduzzi Editore. - 1999. - Vol. 1. - P. 105-108.

4. De Manzoni G., Verlato G., di Leo A. et al. Perigastric lymph node metastasis in gastric cancer: comparison of different staging systems//

Gastric Cancer. - 1999. - Vol. 2. - P. 201-205.

5. Fukuya T., Honda H., Kaneko K. et al. Efficacy of helical CT in T-staging of gastric cancer// J. Comput. Assist. Tomography. - 1997. -Vol. 21. - P. 73-81.

6. Furukawa H, Hiratsuka M, Iwanaga T. //Brit. J. Surg. - 1988. - Vol. 75, N2. - P. 116-121.

7. Hermanek P. The second English edition of the Japanese Classification of Gastric Carcinoma. A Western commentary// Gastric Cancer. - 1999. -Vol. 2. - P. 79-82.

8. Isozaki H., Okajima K., Kawashima Y. et al. Prognostic value of metastatic lymph nodes in gastric cancer with radical surgery// J. Surg. Oncol. - 1993. - Vol. 53. - P. 247-251.

9. Ichikawa H. X-ray diagnosis of gastric cancer// Gastric Cancer/Nishi M., Ichikawa H. et al (eds.). - Springer-Verlag, 1993. - P. 232­245.

10. Japanese Classification of Gastric Cancer - 2nd English Edition. Japanese Gastric Cancer Association// Gastric Cancer. - 1998. - Vol.

1. - P. 10-24.

II. Japanese Research Society for Gastric Cancer. Japanese classification of gastric carcinoma, First English Edition. - Tokyo: Kanehara &

Co., Ltd, 1995.

12. Kaibara N., Litsuka Y., Kimura A. et al. Relationship between area of serosal invasion and prognosis in patients with gastric cancer// Cancer (Philad.). - 1989. -Vol. 60. - P. 136-139.

13. Kim J.P., Lee J.H., Kim S.J. et al. Clinicopathological characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancer//

Gastric cancer. - 1998. - Vol. 1. - P. 125-133.

14. Kwon S.J., Kim G.S. Prognostic significance of lymph node metastasis in advanced carcinoma of the stomach// Brit. J. Surg. - 1996. -

Vol. 83. - P. 1600-1603.

15. Makino M., Moriwaki S., Yonekawa M.et al. Prognostic significance of the number of metastatic lymph nodes in patients with gastric

cancer// J. Surg. Oncol. - 1991. - Vol. 47. - P. 12-16.

16. Matsusaka T., Mitsudomi T., Wakasugi K., et al. //Gann-No-Rinsho. - 1991. - Vol. 34, N14. - P. 1943-1950.

17. Maruyama K., Gunvin P., Kinoshita T. et al. Lymph node metastasis of gastric cancer: general patterns in 1931 patients// Ann. Surg. -

1989. - Vol. 210. - P. 596-602.

16 практическая онкология • №3(7) (сентябрь) 2001

Practical oncology

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук

18. Maruyama K., Gunven P., Okabayashi K. et al. Lymph node metastasis of gastric cancer// General pattern in 1931 patients// Ann. Surg.

1989. - Vol. 210. - P. 596-602.

19. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T., Okajima K. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery in

Gastric Cancer. - (Nishi M. Edt), Tokyo: Springer-Verlag, 1993. - P. 293-306.

20. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T., Okajima K. Effectiveness of systemic lymph node dissection in gastric cancer surgery// Nishi M., Ichikawa H. Et al. (eds). Gastric Cancer. - Tokyo: Springer, 1993. - P. 293-305.

21. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. et al. Surgical treatment for gastric cancer: the Japanese approach// Semin. Oncol. - 1996. -

P. 360-368.

22. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T., Sano T., Katai H. Japanese classification of gastric carcinoma: points to be improved// Surg.

Therapy. - 1996. - Vol. 75. -P. 277-282.

23. Moriguchi S., Maehara Y., Korenaga D., Sugimachi K. Risk factor which predict pattern of recurrence after curative surgery for patients with advanced gastric cancer// Surg. Oncol. - 1992. -Vol. 1. - P. 341-346.

24. Murata Y., Suzuki S., Oguma H. et al., Recent progress in staging gastric cancer by endoscopic ultrasonography// proceeding of 3rd International Gastric Cancer Congress, Seoul, Korea, 1999. - Monduzzi Editore, 1999. - Vol. 1. - P. 109-114.

25. Nagayo T. Classification of gastric cancer// Gastric Cancer/ Nishi M., Ichikawa H. et al (eds.), - Springer-Verlag, 1993. - P. 53-65.

26. Natsugoe S., Yoshinaka H., Morinaga T. et al. Assessment of tumour invasion of the distal esophagus in carcinoma of the cardia using ultrasonography//Endoscopy. - 1996. - Vol. 28. - P. 750-754.

27. Noguchi Y., Imada T., Matsumoto A. et al. Radical surgery for gastric cancer: a review of Japanese experience// Cancer (Philad.). -

1989. - Vol. 64. - P. 2053-1062.

28. Noguchi M., Miyazaki I. Prognostic significance and surgical management of lymph node metastasis in gastric cancer// Brit J. Surg. -

1996. - Vol. 83. - P. 156-161.

29. Ohno S., Maehara Y., Ohiwa H. et al. Peritoneal dissemination after a curative gastrectomy in patients with undifferentiated adenocarcinoma of the stomach// Semin. Surg. Oncol. - 1994. - Vol. 10. - P. 117-120.

30. Sano T., Sasako M. For the Gastric Cancer Surgical Study Group of the Japan Clinical Oncology Group (JCOG). Randomised controlled trial to evaluate para-aortic lymphadenectomy for gastric cancer (JCOG 9501). IV th International Gastric Cancer Congress, - Abstr. S. 45,

P. 663.

31. Sasako M., Aiko T. Reply to Professor Hermanek‘s comments on the new Japanese classification of gastric carcinoma// Gastric Cancer.

- 1999. - Vol. 2. - P. 83-85.

32. Sasako M., Sano T., Katai H., Maruyama K. Gastric Cancer. -Oxford: Oxford University Press, 1997.

33. Siewert J.R., Bottcher K., Roder J.D., et al. Prognostic relevance of systemic lymph node dissection in gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group Brit J. Surg. - 1993 - Vol. 80. - P. 1015-1018.

34. Takagane A., Terashima M., Abe K. et al. Evaluation of the ratio of lymph node metastasis as a prognostic factor in patients with gastric

cancer// Gastric Cancer. - 1999. - Vol. 2. - P. 122-128.

35. Takagane A., Terishima M., Abe K. et al. Clinicopathological studies on skip metastasis of lymph nodes in patients with respectable gastric cancer// J. Iwate Med. Associat. - 1998. - Vol. 50. - P. 331-336.

36. Takao M., Fukuda T., Iwanaga S. et al. Gastric cancer: evaluation of triphasic spiral CT and radiologic - pathologic correlation// J.

Comput. Assist. Tomography. - 1998. - Vol. 22. - P. 288-294.

37. The Japanese Research Society foe Gastric Cancer. Treatment results of gastric cancer in Japan. - Tokyo: Miwa Registry Institute, 1995.

38. Tsuda Y. Endoscopic observation of gastric lesions with a dye-spraying technique// Endoscopic Gastroenterology - 1987. - Vol. 9. - P.

189-195.

39. Uenosono Y., Ishigami S., Baba M. et al. Extracorporeal ultrasonography is useful to evaluate preoperative staging in gastric cancer// proceeding of the 4th International Gastric Cancer Congress, New-York, USA, 2001. - Manduzzi Editore, 2001. - P. 807-810.

40. UICC & AJCC Cancer Staging Manual, 5th Edition. - Lippincott-Raven Publs, 1997.

41. Wagner P.K., Ramaswamy A., Ruchoff J.et al. Lymph node counts in the upper abdomen: anatomical basis for lymphadenectomy in

gastric cancer// Brit J. Surg. - 1991. - Vol. 8. - P. 825-830.

42. Yoshida S., Yamaguchi H., Saito D., Kido M. Endoscopic diagnosis: latest trends// Gastric Cancer/ Nishi M., Ichikawa H. et al. (eds.).

- Springer-Verlag, 1993. - P. 246-262.

17