Содержание страницы
Торакоскопическая лобэктомия при раке легкого
Оптимальная медицинская помощь должна включать точную диагностику и минимально инвазивное лечение, проведенное с использованием высококачественной техники, при минимальной продолжительности госпитализации и стоимости лечения. В конце ХХ в. наблюдался заметный прогресс в разработке и совершенствовании методов торакоскопическо-го хирургического вмешательства под видеоконтролем. Проведение такого вмешательства требует специального отбора больных, однако благодаря совершенствованию оптических систем и другой аппаратуры торакоскопические методы, как менее ин-вазивные и более безопасные, имеют явное преимущество по сравнению со стандартной торакотомией. Эти методы позволяют не только снизить интенсивность послеоперационной боли, но и сократить период госпитализации, существенно повышают качество жизни в послеоперационном периоде.
Торакоскопия под видеоконтролем (ТВК) является новым подходом, но не новым методом хирургии: хирург выполняет те же манипуляции, что и при стандартной торакотомии. До настоящего времени показанием к проведению резекции легкого под видеоконтролем являлась I стадия заболевания [2; 3; 5; 7; 9; 11-15]. Можно предположить, что в ближайшем будущем повышение точности предоперационной диагностики позволит более широко применять резекции легкого методом ТВК. Кроме того, этот метод найдет применение и при большем распространении опухоли. Однако роль ТВК в лечении рака легкого остается предметом дискуссии. Например, потенциально радикальной стандартной операцией при раке легкого считается полная резекция первичной опухоли с систематической диссекцией всех достижимых регионарных внутригрудных лимфоузлов в соответствии с путями лимфоттока из первичной опухоли [10]. Благодаря развитию ТВК стало возможным выполнение лимфодиссекции практически в том же объеме, что и при стандартной торакото-мии. Однако очень немногие хирурги способны проводить ТВК, и в настоящее время все еще господствует мнение о невозможности выполнения лимфодиссекции в объеме, выполняемом при открытой операции [4; 6]. Что касается лобэктомии методом ТВК при I стадии рака легкого, те хирурги, которые могут выполнить систематическую лимфодис-секцию, делают это, а те, которые не могут, либо выполняют биопсию лимфоузлов, либо вообще не проводят лимфодис-секцию.
Неизбежно возникает вопрос о необходимости удаления лимфоузлов при отсутствии метастазирования, в том числе на ранних клинических стадиях. Лимфодиссекцию проводят для уточнения диагноза и плана лечения, т. к. часто клиническая и морфологическая стадии заболевания не совпадают. Однако в операционной практике даже при стандартной торакотомии часто лимфодиссекцию вообще не проводят или выполняют биопсию лимфоузлов исключительно у больных с невысокой степенью риска (или его отсутствием) либо при ранних стадиях заболевания и отсутствии метастазирования по данным макроскопического обследования на момент торакотомии. В данном сообщении обсуждаются проведение лобэктомии методом ТВК со стандартной систематической лимфодиссекцией у больных раком легкого исходя из многолетних наблюдений, а также возможные рациональные способы биопсии лимфоузлов при небольшом размере первичной опухоли (клинической стадии заболевания ТШ0М0).
Показанием к проведению лобэктомии при раке легкого является возможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см. Противопоказания включают непереносимость больными коллабирования легкого, врастание опухоли в грудную клетку, инвазию опухоли проксимальнее долевого бронха, выраженные плевральные сращения, кальцификацию или выраженные воспалительные изменения лимфоузлов.
Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии.
При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают как при торакотомии соответственно в IV-V межреберь-ях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В аускультационном треугольнике или в V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи установленных троакаров и тора-котомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов.
Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают V1 и V2 + V3. Затем выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение A3 и А1 + А2. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Важно отметить, что выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией.
Операция аналогична верхней лобэктомии справа и проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха.
После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают V4 + V5 и V1 + V2 + V3. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы D. К. Обработка легочной артерии требует осторожности, т. к. хрупкий кровеносный сосуд с короткой шейкой легко повредить; необходимо следить за ветвями, отходящими от ствола легочной артерии.
При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель. Для пересечения легочной вены используют клипсоаппликатор. После резекции легкого выполняют лимфодиссекцию или биопсию лимфоузлов.
Диссекцию лимфоузлов средостения выполняют с помощью электроножа, ножниц и аппарата Ultra Cision (Ethicon Endo-Surgery).
Для диссекции правого верхнего средостения непарную вену, которая уже взята на держалку, оттягивают вниз или пересекают клипсоаппликатором, плевру средостения разрезают в вертикальном направлении от верхнего края непарной вены до верхушки грудной клетки. После наложения шва-держалки на край медиастинальной плевры вскрывают структуры средостения, как при стандартной то-ракотомии. Рекомендуется сделать дополнительный разрез длиной 5 мм во II межреберье на передней поверхности груди для отведения верхней полой вены и создания адекватного операционного поля в средостении при помощи ватного тампона. После взятия на держалку блуждающего нерва зажимом захватывают наивысшие лимфоузлы №1. Следя за тем, чтобы не повредить возвратный нерв, выделяют правую плечеголовную артерию, верхнюю полую вену, а также блуждающий нерв и трахею, удаляют лимфоузлы групп №2 и 4. При выделении верхней полой вены можно повредить хрупкие кровеносные сосуды, поэтому рекомендуется при помощи электроножа, клипсоаппликатора или аппарата Ultra Cision прижигать эти вены, чтобы не допустить кровотечения.
При необходимости удаления или биопсии бифуркационных лимфоузлов №7 легкое оттягивают поворотом вперед операционного стола, высвобождая киль. Теперь можно проводить диссекцию бифуркационных лимфоузлов, для чего выделяют перикард с противоположной стороны по средней линии главного бронха снизу.
При нижней лобэктомии перед диссекцией левого долевого бронха выполняют диссекцию бифуркационных лимфоузлов. Что касается лимфоузлов левого средостения, ее выполняют преимущественно для групп №6, 5 и 4.
При нижней лобэктомии требуется диссекция параэзофаге-альных лимфоузлов №8 и лимфоузлов легочной связки №9 [1].
При выполнении биопсии лимфоузлов важно знать пути лимфооттока, т. е. локализацию опухоли и лимфоузлы, часто поражаемые при опухолях этой локализации. При локализации опухоли в верхней доле справа выполняют биопсию лимфоузлов групп №3 и 4, при поражении средней доли - №3 и 7, а нижней доли справа - №7. Лимфоузлы, перечисленные выше, считают сторожевыми. При клинической стадии и размере опухоли менее 3 см, и особенно менее 2 см, выполняют биопсию этих лимфоузлов, и в случае отрицательного результата вероятность метаста-зирования в другие лимфоузлы крайне мала, поэтому операцию можно считать радикальной. Однако в случае положительного результата биопсии существует вероятность метастазирования и в другие лимфоузлы [6; 8].
В случае положительного результата биопсии узлов на уровне №1 или 2 необходима систематическая лимфодис-секция. Однако у больных, которым не показана лимфо-диссекция при стандартной торакотомии, не делают ее и при ТВК.
Торакоскопическая хирургическая резекция планировалась у 245 больных, 23 из которых пришлось прибегнуть к стандартной торакотомии (табл. 1). Из 222 больных, которым выполнена полная ТВК, в 193 случаях диагностирована I стадия, 5-летняя выживаемость при стадии IA, ТШ0М0 (153 больных) составила 91,4%.
| Вид операции | Число больных1 |
| Верхняя лобэктомия справа / Right upper lobectomy | 93 (14) |
| Удаление средней доли справа / Right middle lobectomy | 16 (0) |
| Нижняя лобэктомия справа / Right lower lobectomy | 41 (2) |
| Сегментэктомия / Segmentectomy | 3 (0) |
| Удаление средней и нижней долей справа / Right middle and lower lobectomy | 1 (0) |
| Верхняя лобэктомия слева / Left upper lobectomy | 32 (3) |
| Сегментэктомия / Segmentectomy | 14 (2) |
| Нижняя лобэктомия слева / Left lower lobectomy | 25 (2) |
| Сегментэктомия / Segmentectomy | 3 (0) |
| Верхняя лобэктомия справа и слева / Right and left upper lobectomy | 1 (0) |
| Клиновидная резекция верхней доли справа и слева Right upper and left upper wedge resection | 1 (0) |
| Верхняя лобэктомия и клиновидная резекция нижней доли справа Right upper lobectomy and right lower wedge resection | 1 (0) |
| Нижняя лобэктомия и клиновидная резекция средней доли справа Right lower lobectomy and right middle wedge resection | 1 (0) |
| Верхняя лобэктомия и клиновидная резекция средней доли справа, клиновидная резекция верхней доли слева / Right upper lobectomy, right middle wedge resection, left upper wedge resection | 1 (0) |
| Сегментэктомия верхней доли слева и клиновидная резекция средней доли справа Left upper segmentectomy and right middle wedge resection | 1 (0) |
| Всего / Total | 245(23) |
| Surgery type | No. of cases1 |
| 1 В скобках указано число торакотомий / In parentheses the number of thoracotomies. | |
Ц. Наруке
Центральный госпиталь Сайсейкай, Токио, Япония
1. Iwasaki M., Kaga K., Nishiumi N. et al. Experience with the Two-Windows Method for Mediastinal Lymph Node Dissection in Lung Cancer// Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 65. - P. 800-802.
2. Iwasaki A., Shirakusa T., Shiraishi T. et al. Results of video-assisted thoracic surgery for stage I/II non-small cell lung cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2004. - Vol. 26(1). - P. 158-164.
3. Kaseda S., Aoki T., Hangai N. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: the Japanese experience // Sem. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 10. - P. 300-304.
4. Kaseda S., Hangai N., Yamamoto S. et al. Lobectomy with extended lymph node dissection by video-assisted thoracic surgery for lung cancer// Surg. Endosc. - 1997. - Vol. 11, N 7. - P. 703-706.
5. McKenna R. J., WolfR. K., Brenner M. et al. Is VATS lobectomy an adequate cancer operation? // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 66. - P. 1903-1908.
6. Naruke T. Mediastinal Lymph Node Dissection // Shields T. W. (ed.). General thoracic surgery. - 6th ed. - Baltimore: Williams and Wilkins. - 2004. - P. 469-480, 1588-1603.
7. Naruke T. Thoracoscopic lobectomy with mediastinal lymph node dissection or sampling // Yim A. P. C., Hazelrigg S. R., Izzat M. B. et al. (eds). Minimal Access Cardiothoracic Surgery. - Philadelphia: W. B. Saunders. - 2000. - P. 116-126.
8. Naruke T., Tsuchiya R., Kondo H. et al. Lymph node sampling in lung cancer: how should it be done? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. - Vol. 16. - P. S17-24.
9. NomoriH., HorioH., Naruke T. et al. What is the advantage of a thoraco-scopic lobectomy over a limited thoracotomy procedures for lung cancer surgery? // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72. - P. 79-84.
10. Ohtsuka T., Nomori H., Horio H. et al. Is major pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer? // Chest. - 2004. - Vol. 125, N 5. - P. 1742-1746.
11. RaviaroG., VaroliF., VerganiC. et al. VATS major pulmonary resections: The Italian experience // Sem. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 10. - P. 313-320.
12. Solaini L., Prusciano F., Bagioni P. et al. Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Present experience // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 20. - P. 437-442.
13. Walker W. S. VATS lobectomy: The Edinburgh experience // Sem. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 10. - P. 291-299.
14. Yim A. P. C., Landreneau R. J., Izzat M. B. et al. Is video assisted thoracoscopic lobectomy a unified approach? // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 66. - P. 1155-1158.
15. Yim A. P. C., Liu H. P., Izzat M. B. et al. Thoracoscopic major lung resection - an Asian perspective // Sem. Thorac. Cardiovasc. - 1998. - Vol. 10. - P. 326-331.
Поступила 30.11.2004 / Received 30.11.2004