Влияние функциональной асимметрии на прогноз рака молочной железы
Ерендеева Л.Э., Завьялова М.В., Слонимская Е.М., Перельмутер В.М.
Проведен сравнительный анализ особенностей клинических проявлений и исхода заболевания в зависимости от локализации злокачественного новообразования в левой или в правой молочных железах. Из 45 сравниваемых параметров, характеризующих клинические и морфологические признаки заболевания, выделено 5 наиболее информативных, показывающих, что рак в правой и левой молочных железах протекает по-разному. Делается вывод, что локализация злокачественного новообразования в правой молочной железе является менее благоприятной, чем в левой.
В последнее время все больший интерес исследователей привлекают вопросы энантио-морфности (левизны-правизны). Достаточно хорошо изучена межполушарная асимметрия головного мозга у человека [4]. Имеются сведения о неодинаковом течении патологических процессов в парных органах [2, 3, 7]. Получены данные о латерализованном взаимовлиянии гипоталамуса и яичников. Так, показано, что только левостороннее повреждение переднего гипоталамуса приводит к компенсаторной гипертрофии яичника и увеличению концентрации фолликулостимули-рующего гормона в сыворотке крови [15]. Обнаружен феномен видовой функциональной асимметрии тимико-адреналовой системы [5]. Применительно к онкологии этот вопрос обсуждается достаточно редко.
В литературе имеются многочисленные сведения об особенностях клинического течения рака молочной железы и прогнозе заболевания в зависимости от возраста больных, стадии заболевания, гистологического варианта опухоли, наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы и ряда других параметров [1, 11 - 13].
Вопрос энантиоморфности рака молочной железы рассматривается в двух аспектах: во-первых, анализируется частота встречаемости опухоли в правой и левой молочных железах и, во-вторых, оценивается влияние этого признака на исход заболевания. Так, по данным Эстонского регистра рака, злокачественные новообразования в левой молочной железе встречаются чаще в 1,12 раза (P < 0,001) [14]. В публикациях Израильского реги
36
Бюллетень сибирской медицины, < 1, 2002
Фундаментальные и клинические исследования
стра рака отражен аспект прогноза, в частности, показано, что выживаемость больных в зависимости от сторонности локализации опухоли достоверно не различалась [14]. Другая точка зрения представлена в исследованиях Hartveit и соавт., согласно которой выживаемость больных левосторонним раком выше, чем правосторонним [14]. В связи с этим представляет интерес изучение особенностей проявления и исхода заболевания в зависимости от локализации злокачественного новообразования в правой или левой молочных железах.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни 200 больных раком молочной железы в возрасте от 28 до 89 лет, находившихся на лечении в отделении общей онкологии ТНЦ СО РАМН за период 1980 - 1998 гг. Особенности проявления опухолевой болезни оценивались по ряду клинических и морфологических признаков. Из клинических параметров заболевания принимались во внимание возраст больных, размер первичного опухолевого очага, локализация опухоли в различных квадрантах молочной железы, такие клинические симптомы, как боль, краснота, выделения из соска, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Из морфологических характеристик анализировались гистологические варианты опухоли, распространенность опухолевого процесса, а также различные варианты фоновой патологии. Всего проанализированы 45 параметров этих признаков. Полученные данные обработаны с помощью пакета программ «Statistica for Windows 5.0». Для оценки достоверности результатов использованы критерий Student(a) и дискриминантный анализ.
Результаты исследования
У 106 пациенток (53%) рак локализовался в правой молочной железе, у 94 (47%) - в левой. Нами была проанализирована частота встречаемости различных клинико-морфологических характеристик опухоли при право- и левостороннем поражении РМЖ. Оценка степени информативности выявленных различий в частоте встречаемости некоторых клинико-морфологических особенностей РМЖ проводилась с помощью дис-криминантного анализа, который позволил выявить наиболее значимые из них по 5 параметрам, вошедшим в линейную дискриминантную функцию (таблица).
Наиболее значимыми были следующие: размер первичного опухолевого очага, его локализация в различных квадрантах молочной железы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, гистологический вариант опухоли, фоновая патология.
При этом оказалось, что в правой молочной железе в 1,3 раза чаще наблюдались опухоли, размер которых превышал 5 см (T3) в диаметре (P < 0,03), в то время как новообразования размером менее 2 см (T1)
Оценка информативности признаков, включенных в линейную
дискриминантную функцию (ЛДФ)
Признак | Критерий включения признака в ЛДФ | Квадрат коэффициента множественной корреляции | P |
1-я стадия рака молочной железы | 9,372 | 0,107 | 0,002 |
Локализация опухоли на границе нижних квадрантов | 4,517 | 0,044 | 0,035 |
Наличие мазоплазии как фоновой патологии | 4,576 | 0,078 | 0,034 |
Инфильтративный протоковый рак | 6,632 | 0,088 | 0,011 |
Метастазы в регионарные лимфоузлы | 3,896 | 0,880 | 0,050 |
преобладали в 2,8 раза чаще слева (P < 0,002). Опухоли, соответствующие обозначению T2, наблюдались с одинаковой частотой в обеих молочных железах.
Злокачественные новообразования левой молочной железы в 2,3 раза чаще определялись на границе нижних квадрантов (P < 0,035), тогда как для опухолей правой молочной железы не было получено достоверных различий по этому показателю (рис. 2).
При локализации опухоли в правой молочной железе выявлена отчетливо выраженная тенденция к более частому возникновению метастазов в регионарные лимфатические узлы (P < 0,077).
Рассмотрение морфологических критериев относительно сторонности локализации РМЖ показало, что инфильтрирующие и неинфильтри-рующие формы рака (без указания клеточного источника роста) наблюдались примерно одинаково часто с обеих сторон. При этом отмечена тенденция к более частому возникновению инфильтрирующего долькового рака в левой молочной железе (P < 0,063), а инфильтрирующего протокового - в правой молочной железе (P < 0,072) (рис. 4).
В качестве одного из прогностических морфологических критериев оценивалась фоновая патология, при этом среди различных форм фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) особый акцент делался на наличие мазоплазии как заболевания, проявляющегося выраженными
процессами пролиферации в ткани молочной железы. Отмечено, что при правосторонней локализации опухоли мазоплазия наблюдалась в 5 раз чаще по сравнению с противоположной стороной (P < 0,05), в то время как непролиферативные формы ФКМ несколько чаще выявлялись при локализации РМЖ в левой молочной железе (P < 0,075)
Обсуждение
Проведенный анализ показал, что при локализации опухоли в правой молочной железе чаще наблюдаются прогностически неблагоприятные признаки, такие как размер первичного опухолевого очага более 5 см в диаметре (T3), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, инфильтрирующий протоковый рак, мазо-плазия - как фоновая патология.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что сторонность локализации РМЖ является одним из прогностических критериев относительно исхода заболевания. По-видимому, это может быть обусловлено тем, что рак молочной железы - гормонально зависимая опухоль, подвергающаяся сложному нейрогуморальному воздействию со стороны гипоталамо-гипофизарной системы, яичников и надпочечников, обладающих функциональной асимметрией [6, 8].
Воздействие гормонов на опухолевую клетку осуществляется посредством ряда рецепторов, среди которых наибольшее значение имеют эст-рогенные и прогестероновые [9, 10]. Возможно, что это воздействие неравнозначно, поскольку влияние гормонов и в норме асимметрично. Не исключено, что железистый эпителий левой и правой молочных желез может различаться как скоростью экспрессии рецепторов, так и их плотностью и аффинностью . В связи с этим можно предположить, что правая и левая молочные железы, испытывающие в норме асимметричное влияние гормонов, функционируют по-разному. Вполне вероятно, что и опухоль, возникающая из паренхиматозных элементов правой и левой молочных желез, испытывает неодинаковое влияние со стороны гормонов.
Кроме того, в ранее проведенных экспериментальных работах было показано, что сохранение левой половины тимико-адреналовой системы почти не изменяло, а правой - заметно искажало морфофункциональные проявления иммуногенеза в паховых лимфатических узлах мышей. Установлено, что иммунный ответ у мышей, включая его эффекторную фазу, в правой и левой половинах тела протекает различно. В частности, степень выраженности реакции гиперчувствительности замедленного типа на эритроциты барана в левой задней лапке животных была больше, чем справа [5]. Проводя ассоциацию с этими экспериментальными данными, можно полагать, что при локализации опухоли в левой молочной железе наблюдается более выраженный иммунный ответ со стороны организма на опухолевые антигены и это в определенной мере способствует более благоприятному течению заболевания и прогнозу.
Таким образом, правосторонняя локализация РМЖ может рассматриваться как критерий неблагоприятного прогноза, что может быть следствием как функциональной асимметрии парных органов, проявляющейся неодинаковым влиянием на опухолевые клетки половых гормонов, так и различий в развитии эффекторных иммунных реакций в опухолях и регионарных лимфатических узлах. Однако для уточнения вероятности
ям
Бюллетень сибирской медицины, 1 1, 2002
39
Ерендеева Л.Э., Завьялова М.В., Слонимская Е.М., Перельмутер В.М.Влияние функциональной асимметрии ...
реализации этих механизмов необходимы дополнительные исследования.
Литература
1. Гриневич Ю.А. Иммунология и иммунотерапия опухолей молочной железы. Киев: Здоровье, 1990. 173 с.
2. Струков А.И., Соловьев И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М.: Медицина, 1986. 250 с.
3. Струков А.И., Кодолова И.И. Хронические неспецифические заболевания легких. М.: Медицина,
1970. 270 с.
4. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. М.: Медицина, 1988. 238 с.
5. Перельмутер В.М. Функциональная асимметрия тимико-адреналовой системы: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Томск, 1996. 36 с.
6. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применение вычислительной техники в научных исследованиях. СПб., 2000. 140 с.
7. Ашоф Л. Современные проблемы патологии. М.; Л.: Гос. мед. изд-во, 1932.
8. Цыганков В.И., Коваленко В.Л., Щвец С.И., Мельникова Н.П., Тазалов В. А., Ладнюк П. Б., Ворсова Е.Ф. // Тихоокеанский медицинский журнал. 2000. Вып. 4. С. 47-48.
9. Вишнякова В.В., Ермилова В.Д., Муравьева Н.И., Бассалык Л.С. // Архив патологии. 1981. < 7. С. 20-
23.
10. Волченко Н.Н., Завалишина Л.Э., Шимберева И.Б. // Рос. онкол. журн. 1999. < 3. С. 10-11.
11. Волченко Н.Н. Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1998. 23 с.
12. Портной С.М. Возможности диагностики прогнозирования течения и коррекции лечения рака молочной железы с помощью внутритканевого радиофосфорного исследования. М., 1992. 54 с.
13. Семиглазов В.Ф. Разработка новых подходов к лечению рака молочной железы // Вопр. онкологии.
1997. < 1. С. 22-26.
14. Аарелейд Т.П., Хинт Э.К. О преобладании опухолей в левой молочной железе // Вопросы онкологии.
1987. < 5. С. 37-42.
15. Fukuda M., Hashimotoryerhei, Ymanouchi K. et al. Ef-fekt of unilateral hypothalamic leasin on serum gonadotropin in hemiovariectomised rats // Zool. sci. 1992. V. 9. < 1. P. 223-226.
Поступила в редакцию 10.09.2001 г.
40
Бюллетень сибирской медицины, 1 1, 2002