Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне.

 © В.М. Мерабишвили, 2001 г.

Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне.

НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург

В.М. Мерабишвили

По нашим расчетам, ежегодно на земном шаре заболевает раком желудка более 1 млн. человек. В подавляющем большинстве стран заболеваемость раком желудка мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Уровень заболеваемости колеблется в достаточно широ­ких пределах. Так, по данным последнего издания МАИР, «Рак на 5 континентах» (т.7) максимальный уровень заболеваемости раком желудка отмечен у мужчин Японии (114,7), а минимальный - у белых женщин США (3,1). Совершенно очевидно, что на величину показателя заболеваемости населения раком желудка оказывает влияние ха­рактер и режим питания. Наличие в рационе питания достаточного количества расти­тельной пищи и фруктов, животных и растительных белков существенно снижает риск возникновения рака желудка. Наиболее наглядный в этом пример США, где за после­дние 70 лет пропаганды рационального питания многократно снизилась заболевае­мость населения раком желудка. Важно отметить, что существенное снижение риска возникновения рака желудка отмечено и у эмигрантов из Японии, постоянно прожи­вающих в США, особенно во втором и третьем поколениях.

На рис. 1 и 2 представлены стандартизованные показатели заболеваемости насе­ления различных стран раком желудка. Наиболее высокие показатели регистриру­ются, кроме Японии, в Китае, Белоруссии, России, Эстонии, Латвии и Новой Зелан­дии (маори).

Программы скрининга рака желудка не работают нигде, кроме Японии. Первич­ной профилактике рака желудка мешает отсутствие четкого специфического при­чинного фактора. С 1960 г. в рамках общей программы медицинских обследований в течение последующих 6 лет у 122 тысяч сельских жителей Японии выполнена фото­флюорография на специальном модифицированном аппарате. У 17,8% обследован­ных обнаружены патологические изменения в желудке, у 245 (0,2%) выявлен рак же­лудка, в том числе у 160 выявлен ранний рак (65%). Программа довольно дорогостоящая [11].

Необходимо отметить существующие отличия диагностических критериев рака желудка у японских и западных патологоанатомов, как указывает R.J. Schlemper и со-авт. [14], (1997) в Японии принято диагностировать рак желудка, руководствуясь нуклеарными и структурными критериями, даже в отсутствии инвазии, как это принято на Западе. Такой подход не может не оказать влияния как на уровень заболеваемости населения раком желудка, так и на эффективность лечения.

Огромное внимание исследователями при определении причины возникновения рака желудка уделяется роли Helicobacter pylori (HP). После того, как в 1983 г. B.J. Marchall [12], исследуя биоптаты слизистой оболочки желудка больных язвенной болезнью, обнаружил и описал микроорганизм, классифицированный как Helicobacter pylori, впоследствии признанный ведущим в этиологии хронического неиммунного антрального гастрита, исследователей заинтересовали его связи в воз­никновении рака желудка.

ЕЛ.Фишелева [5] в обзоре о роли HP в развитии рака желудка отмечает, что прове­денные в США и Англии исследования показали, что риск возникновения рака же­лудка у инфицированных больных в 3,8 раза выше по сравнению с неинфицированными больными. Проспективные исследования, проведенные с интервалом 15 лет и более, выявили инфицированность HP в 90%, а при исключении рака кардии этот процент становится еще выше. Гистологическое исследование биоптатов, проведен­ное японскими исследователями на наличие НР у 68 пациентов с Ca in situ, показало, что НР обнаружен у 86% больных с карциномой in situ кишечного типа и менее чем у половины обследованных с ранним раком желудка диффузного типа [9]. По класси­фикации ВОЗ HP относится к группе I (явные канцерогены). В патогенетической це­почке норма - поверхностный гастрит - атрофический гастрит - тонкокишечная метаплазия - толстокишечная метаплазия - дисплазия - рак желудка, HP играет важную роль в первом, третьем и четвертых звеньях [7]. Ма­ловероятно, что HP является единственным фактором, ответственным за развитие рака желудка, важно, что он еще и создает среду, способствующую реализации его канцерогенного потенциала. Как указывают Walt Bob и Kerr Graeme [15], широкий прием антибиотиков лицами, инфицированными HP, не дает ожидаемого эффекта и слишком дорог.

Определенный интерес представляет учебно-мето­дическое пособие В.П.Харченко и соавт. «Рак желудка в вопросах и ответах» [6].

Изучение возможного воздействия внешней среды на развитие рака желудка должно проводиться в стро­гом соответствии с методологией, только с расчетом стандартизованных показателей.

Некоторые итоги нашего совместно с Н.С.Ковалевой исследования и соответствующая методология пред­ставлены в работе «Кластерный анализ в исследовани­ях корреляционной связи факторов внешней среды и частоты рака желудка среди населения [2].

В структуре онкологической заболеваемости и смерт­ности населения России рак желудка занимает второе мес­то после рака легкого [1] .Динамика заболеваемости насе­ления раком желудка в России представлена на рис. 3.

На основе последних данных, опубликованных В.И. Чиссовым и В.В. Старинским [1], нами составлены картог­раммы заболеваемости населения России раком желудка.

Ежегодно в России учитывается 48,8 тыс. новых слу­чаев рака желудка, что составляет немногим более 11 % от всех злокачественные опухолеи. 45,0 тыс. больных умирают от рака желудка. Индекс достоверности учета составляет 0,92.

В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется около 2 тыс. новых случаев рака желудка. Динамика показате­лей заболеваемости представлена в табл. 1.

Таблица 1. Заболеваемость населения Санкт-Петербурга раком желудка

Таблица 2. Динамика возрастно-половых показателей заболеваемости населения Санкт-Петербурга злокачественными новообразованиями желудка

Таблица 3. Локализационная структура рака желудка населения Санкт-Петербурга (1994-1998)

За последние 30 лет стандартизованные показатели заболеваемости населения Санкт-Петербурга раком желудка снизились практически в 2 раза, хотя в отдель­ные годы 90-х годов наблюдался их рост.

Необходимо отметить, что наиболее высокий уро­вень заболеваемости раком желудка характерен для мужчин в возрасте 70 лет и старше (307,2), что в 68,2 раза больше, чем у 30-летних, у женщин отмечена та же тенденция, но на меньших в 2 раза показателях (табл.2)

С организацией в России популяционных раковых регистров существенно возрастает объем и точность информации, характеризующей состояние онкологи­ческой помощи населению. Появилась возможность опираться на более объективные критерии и, в первую очередь, на показатели выживаемости.

Впервые на популяционном уровне представляем сводные за 1994-1998 гг. данные структуры патологии ака желудка по четвертому знаку МКБ-10 (табл.3).

Обращает на себя внимание высокий удельный вес больных, у которых не была уточнена детальная лока­лизация опухоли - 39,5%.

Совершенно очевидно, что эффективность работы онкослужбы теснейшим образом связана с тем, насколь­ко успешно организована система раннего выявления онкологических больных.

За 7 лет деятельности Популяционного раково­го регистра Санкт-Петербурга было учтено всего 7 случаев преинвазивного рака желудка, что со­вершенно не отражает реальную ситуацию. По нашему мнению, такое положение объясняется тем, что на боль­ных с преинвазивным раком не составляются выписки из историй болезни с последующей передачей район­ным онкологам. Новый образец «Выписки» нами пере­дан в Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга для передачи в хирургические отделения стационаров.

Данные БД ракового регистра города свидетельству­ют, что за 1994-1999 гг. зарегистрировано 12 033 боль­ных раком желудка, в том числе со стадией I - 2,9%; II -13,1%; III - 37,1%; IV - 33,9%; без указания стадии - 13,0%. Число больных, отнесенных к III и IV стадии существен­но занижено. В среднем по России больные, отнесен­ные к IV стадии заболевания по раку желудка составля­ют 42,6%, а величина одногодичной летальности одинакова в Санкт-Петербурге и в среднем по России и составляет приблизительно 56%, причем этот показа­тель практически стабилен на протяжении 90-х годов.

В среднем по России рак желудка был морфологичес­ки верифицирован в 71,6% [4], в Санкт-Петербурге - в 69,0% [3]. Реально уровень морфологической верифи­кации немного выше, так как часть документов не до­ходит до районных онкологов.

Из табл.4 видно, что подавляющая часть новообра­зований желудка составляют аденокарцинома БДУ и перстневидноклеточный рак 91,3%.

В Сенегале [8] аденокарцинома отмечена в 94% слу­чаев, в Испании [10] - в 95%.

Основным и практически единственным методом радикального лечения рака желудка на сегодняшний день является операция [3].

Таблица 4. Гистологическая структура новообразований желудка (1994-1999). Показатель наблюдаемой однолетней выживаемости (Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга)

В специализированных онкологических учреждениях Санкт-Петербурга осуществляется только 21,5 % всех операций по поводу рака желудка. Резектабельность в среднем по городу составляет 65,1 %. Она несколько выше в ГБ №2 и специализированных онкологических учреждениях (табл.5).

Наиболее объективным критерием оценки эффек­тивности организации онкологической помощи боль­ным раком желудка является показатель выживаемости, исчисленный на популяционном уровне. При его рас­чете четко проявляется значимость отдельных факто­ров риска, таких как пол, возраст, стадия заболевания, гистологический тип опухоли, тип лечебного учрежде­ния и ряд других.

Данные Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга свидетельствуют, что уровень пятилетней выживаемости тесно связан не только с организацией лечебно-профилактических мероприятий, но и с орга­низацией системы динамического наблюдения боль­ных. При отсутствии у граждан единого индивидуаль­ного идентификационного номера неизбежны потери в информации о смерти онкологических больных. Та­кое положение относится к большинству стран, осуще­ствляющих расчеты показателей выживаемости. Об этом говорит разброс величин показателей 5-летней выживаемости больных раком желудка в европейских странах: у мужчин от 8,4% в Польше до 25,3% в Испании, у женщин от 10,1% в Польше до 32,1% в Исландии.

Пятилетняя наблюдаемая выживаемость заболевших раком желудка в Санкт-Петербурге в 1994 г. составила для мужчин - 28,3%, для женщин - 27,9%.

В большинстве стран Европы 5-летняя выживаемость женщин оказалась существенно выше не только по итого-

Таблица 5. Рак желудка. 1994-1999 гг. Распределение оперированных больных по стационарам (по данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга)

Таблица 6. Повозрастные показатели наблюдаемой и относительной 5-летней выживаемости больных в Санкт-Петербурге

Таблица 7. Показатели 5-летней наблюдаемой выживаемости больных раком желудка в Санкт-Петербурге по стадиям заболевания (1994)

вому показателю, но и по основным возрастным группам.

У женщин Санкт-Петербурга во всех возрастных группах, кроме первой, показатель 5-летней выживае­мости оказался выше. Наибольшее практически дву­кратное различие выявлено у больных в возрасте 80 лет и старше (табл. 6).

Наибольшие различия установлены для больных с разными стадиями рака желудка(табл. 7).

Летальность контингентов онкологических больных снижается с 60% на первом году наблюдения до 3% на пятом.

Система полноценно организованного популяцион-ного ракового регистра позволяет оценить влияние на показатель выживаемости гистологического типа опу­холи, характера операции, типа лечебного учреждения. Наши расчеты показали, что показатель однолетней наблюдаемой выживаемости больных раком желудка, которым была проведена радикальная операция, соста­вил 78-80% в НИИ онкологии, горонкодиспансере, кли­нике медуниверситета, в городских больницах №2, 20.

Новые информационные технологии способствуют существенному увеличению объема необходимой руко­водителям онкологических учреждений данных на более высоком качественном уровне, обеспечивают проведение контролируемых клинических испытаний и разработку необходимых профилактических мероприятий.

Литература

1. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность)/ Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинс-кого. - М., 2000, - 263с.

2. Ковалева Н.С., Мерабишвили В.М. Кластерный анализ в исследовании корреляционной связи факторов внешней среды и часто­ты рака желудка среди населения. Рак желудка. - Л., - 1998. - С.138-148

3. Онкологическая помощь населению /Под ред. В.М.Мерабишвили. - СПб.,2001, -199с.

4. Состояние онкологической помощи населению России в 1999 г./ Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского. - М., 2000. - 175с.

5. Фишелева Е.Л. Helicobacter pylori и злокачественные опухоли желудка // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. -1996. - 6, №4. - С.23-25.

6. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Кунда М.А. Рак желудка в вопросах и ответах (учеб.-метод. пособие для студ, клин. ордина­торов и аспирантов. -М.:Изд-во РУДН, 1999. - 28 с.

7. Asaka Masahiro at al. Possible relationship between Helicobacter pylori infection and gastric cancer // Clin. Oncol. Today. - Sapporo,

1996. - P. 1-9.

8. Brissiand J.C., at al. Le cancergastrique au Senegal//Med. trop. - 1998. -58, № 2, Suppl. - P. 54.

9. Endo S., Ohkusa T., Saito Y. at al. Detection of Helicobacter pyloris in early stage gastric cancer//Cancer (Philad.) -1995. - Vol. 75-P. 2203-2208.

10. Herrero I. at al. Cambios en la epidemiologia de la neoplasia gastrica en los ultimos is anos // Rev. esp. enferm. digest. - 1996 - 88, №

5. - P. 323-327.

11. Kanai T. at al. Gastric mass survey by photofluorography on 122666 subjects:Endoscopy. Abstr. Fifth United Europ. Gastroenterology Week. Paris, 2-6 nov.,1996//Endoscopy. - 1996. - 28, № 8. - P. 31.

12. Marshall B.J., Warren J.R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // Lancet. - 1984.

-Vol. 1. - P.1311-1315.

13. Muto Terukazu Overvew of treatment for gastric cancer in Japan // Recent Adv. and Perspect Cancer Treat. Jap. Pap. 6^th Sapporo Winter

Cancer Semin, 1990. - Sapporo. 1995. P. 107-110.

14. Schlemper R.J. at al. Differences in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and Western pathologists // Lancet. -

1997. - 349, № 9067. - P.1725-1729.

15. Walt Bob, Kerr Graeme. Can eradicating H. pylori gastric cancer ?// Lancet. - 1998. - Vol. 351, № 9106. - P.887.

8

практическая онкология ¹ №3(7) (сентябрь) 2001