РАК ЖЕЛУДКА: ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.

РАК ЖЕЛУДКА: ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.

Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, A.Ю.Попович, B. Г. Бондарь

Донецкий государственный медицинский университет

Донецкий областной противоопухолевый центр, Донецк, Украина

Резюме. В статье приведены современные данные о месте рака желудка среди других злокачественных новообразований, причинах его возникнове­ния, методах диагностики и лечения. Представлены показатели заболевае­мости, выявляемости и результаты лечения заболевания в Украине, пока­заны основные направления научных исследований и пути решения пробле­мы его профилактики и ранней диагностики.

Рак желудка (РЖ) относится к наиболее распро­страненным опухолевым заболеваниям человека и занимает 2-ое место в структуре онкозаболевае-мости. В экономически развитых странах удельный вес РЖ достигает 50% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта и 10-15% - от общего количе­ства опухолей [1]. Ежегодно в мире регистрируют 750-850 тыс. новых случаев РЖ и более 600 тыс. че­ловек умирают от этого заболевания, несмотря на стабилизацию заболеваемости в некоторых разви­тых странах [6]. В первой десятке по уровню забо­леваемости находятся: Япония, Китай, Белоруссия, Россия, Эстония, в том числе и Украина. Наибо­лее высокая заболеваемость (114,7) среди развитых стран зарегистрирована у мужчин Японии, самая низкая (3,1) - у белых женщин США [1].

Украина занимает 8-9 место в списке из 49 стран с учтенной заболеваемостью (заболеваемость муж­чин - 39,5 на 100 тыс. населения, женщин - 22,4), ежегодно в стране регистрируют 16-17 тыс. новых случаев заболевания.

Диагностика рака желудка. Вопросы своевременной диа­гностики РЖ сегодня практически решены. Со­временные методы позволяют выявить заболевание в самых ранних стадиях, когда опухоль локализуется в слизистой желудка и практически не дает метаста­зов. Основным методом диагностики РЖ является фиброгастроскопия с полибиопсией (не менее чем из 5 мест подозрительного участка слизистой), кото­рую нужно выполнять всем больным с подозрением на РЖ, за исключением тех крайне редких случаев, когда есть противопоказания к исследованию.

Принципиально важным является положение об активной диагностике РЖ. Следует исходить из того, что специфических симптомов РЖ нет, в ран­них стадиях заболевание протекает преимуществен­но бессимптомно, а имеющиеся клинические про­явления в большинстве случаев обусловлены сопут­ствующей патологией.

Успехи в развитии методов диагностики и лече­нии ранних форм заболевания дали возможность выделения так называемого «раннего РЖ» (I1N0M0), как практически излечимого заболевания. Радикаль­ное хирургическое лечение в этой стадии обеспе­чивает 10-летнюю выживаемость 80-95% больных. К сожалению, в Украине ранний РЖ диагностируют скорее случайно, в то время как доля подобных па­циентов в Японии составляет 54-56% [8, 12]. Часто­та раннего РЖ наиболее высокая у пациентов в воз­расте 50-69 лет. В связи с отсутствием каких-либо специфических клинических проявлений его диа­гностика должна быть основана исключительно на применении фиброгастроскопии с биопсией в ка­честве метода скрининга.

Ориентация в диагностике на клинические про­явления РЖ (по принципу обращаемости) неизбежно приводит к тому, что выявляют лишь распростра­ненные формы заболевания. Это в полной мере от­носится к ситуации в Украине, где 82-84% боль­ных РЖ до сих пор выявляют в стадиях Т3-Т4, в то время как в Японии более 64% случаев заболевания диагностируют в стадиях Т1-Т2 [12]. Известно, что широкомасштабные программы скрининга РЖ реа­лизованы только в Японии. Основным препятстви­ем широкого применения подобных мероприятий является их чрезвычайно высокая стоимость, так как из общей массы обследованных лишь у 0,15- 0,2% удается выявить РЖ [8].

В условиях Украины прежде всего нужна целе­направленная политика по созданию обществен­ного мнения, ориентированного на необходимость раннего, активного выявления РЖ. Несмотря на некоторые сложности, на сегодняшний день впол­не реальна организация диспансерного наблюде­ния за пациентами группы риска и лицами, имею­щими «желудочные» жалобы, включая плановые фиброгастроскопии 1-2 раза в год. Для практичес­ки здоровых лиц возрастом старше 45-50 лет мож­но рекомендовать проведение фиброгастроскопии 1 раз в 2 года - это позволит, при появлении опу­холи, диагностировать заболевание в ранней стадии и гарантировать излечение.

Лечение больных РЖ. Хирургический метод оста­ется основным методом лечения больных РЖ [2, 5].

Европейские (ESMO-2004) стандарты предполага­ют хирургическое лечение при I-IIIA (Т1-4N0 -2M0) стадиях заболевания [9]. Согласно современным представлениям, хирургическая методика должна не только гарантировать необходимый радикализм и надежность операции, но и обеспечивать максималь­но полное восстановление функции пищеварительно­го тракта, качество жизни и восстановление трудо­способности больных [2, 5].

В качестве радикальных операций в хирургии РЖ могут применять субтотальные резекции (дисталь-ные или проксимальные) и гастрэктомии. Примене­ние эндоскопических и лапароскопических вмеша­тельств пока ограничено начальными формами рака и должно рассматриваться в контексте необходи­мости определения строгих показаний к их выпол­нению. В свете современных представлений резек­цию желудка можно выполнять только при неболь­ших (Т1-Т2) экзофитных опухолях выходного или проксимального отделов, во всех остальных случа­ях необходима гастрэктомия, эти требования следу­ет отнести и к лечению раннего РЖ [5].

Поскольку РЖ отличается высоким метастати­ческим потенциалом, операция должна включать широкое удаление связочного аппарата, полное удаление большого сальника и регионарных лим­фоузлов 1-2 этапов метастазирования. В последние годы широко обсуждается вопрос о применении при РЖ расширенной лимфодиссекции с удале­нием забрюшинных и парааортальных лимфоуз­лов, в соответствии с принципом D > N + (объем лимфодиссекции должен быть больше возможно­го объема лимфогенного метастазирования). Та­кой подход, по мнению ряда авторов, позволяет по­высить радикализм операции, в том числе и за счет удаления так называемых «прыгающих метастазов», частота которых достигает 15-17%, и более точно установить стадию опухолевого процесса [5, 12]. Результаты японских хирургов свидетельствует о том, что применение расширенной лимфодис-секции позволяет на 15-25% повысить выживае­мость больных РЖ [12]. Эта точка зрения пока не общепринята, так как эффективность расширен­ной лимфодиссекции(D3-D4) не подтвержде­на результатами рандомизированных исследова­ний, а при местнораспространенном опухолевом процессе (Т3-Т4) целесообразность ее выполне­ния является предметом дискуссии [9]. Поэтому во многих странах мира (в том числе и европейских) в настоящее время стандартом для радикальной операции при раке желудка считают лимфодиссек-цию в объеме D1-D2 (моноблочное удаление клет­чатки с перигастральными и паравазальными лим­фоузлами, общее количество которых должно быть не менее 25) [9]. В Украине также пока нет одно­значной точки зрения по поводу широкого внедре­ния расширенной лимфодиссекции при РЖ. Это обусловлено отчасти тем, что в наших условиях 70- 80% больных оперируют в стадии Т3-Т4, при кото­рой эффективность лимфодиссекции не столь вы­сока в связи с более высокой вероятностью наличия имплантационных и гематогенных метастазов.

Клиника онкологии Донецкого противоопухоле­вого центра занимается разработкой методов лече­ния больных РЖ более 30 лет [2]. Этому посвящены более 150 публикаций, 2 докторских и 7 кандидат­ских диссертаций, 17 патентов и авторских свиде­тельств. Опыт клиники насчитывает в настоящее время 3134 гастрэктомии и 1938 резекций желудка (таблица). Следует отметить, что все операции вы­полнены по разработанным в клинике методикам, предусматривающим выполнение различных мето­дов реконструкции пищеварительного тракта, на­правленных на хирургическую профилактику после-операционыых функциональных осложнений.

Таблица

Хирургические вмешательства при РЖ, выполненные в Донецком противоопухолевом центре (1970-2005 гг.)

Учитывая возросшие технические возможности и отсутствие альтернативных методов лечения боль­ных с распространенным РЖ, в специализирован­ных клиниках, в том числе и нами, широко приме­няются расширенные, комбинированные, паллиа­тивные и паллиативно-комбинированные операции. Паллиативные гастрэктомии и резекции желудка при выявлении единичных отдаленных метастазов (в печень, поджелудочную железу, парааортальные лимфоузлы) и технической возможности удаления желудка мы начали выполнять с 70-х годов [2]. По­добные вмешательства, особенно при осложненных формах заболевания(стеноз, кровотечение, перфо­рация), по нашему мнению, создают более благо­приятные условия для проведения адъювантной те­рапии, позволяют предупредить развитие тяжелых осложнений, связанных с прогрессированием опу­холевого процесса, продлевают жизнь больных и, в отличие от симптоматических операций, позволя­ют сохранить приемлемое качество жизни. Опыт на­шей клиники свидетельствует о том, что массивное кровотечение не всегда является признаком неопе-рабельности, а удаление пораженного опухолью же­лудка с одновременным возмещением кровопотери, позволяет не только спасти больного, но и обеспе­чить качество последующей жизни [2, 5].

Обеспечение качества жизни и восстановление трудоспособности больных, которые перенесли ради­кальное лечение, - одна из наиболее актуальных проб­лем сегодняшнего дня. Применение несовершенных методик приводит к тому, что у многих пациентов появляются различне функциональные осложнения пищеварения,они теряют трудоспособность и ста­новятся инвалидами. Медикаментозная коррек­ция подобных осложнений, как показывает опыт, сложна и малоэффективна. Более эффективный ме­тод решения проблемы - разработка и применение специальных, функционально-замещающих мето­дов послеоперационной реконструкции пищевари­тельного тракта, которые в то же время должны быть органичной составной частью операции [2, 3]. При­мерами могут быть методики разработанные в на­шей клинике: антирефлюксный муфтообразный пищеводно-тонкокишечный анастомоз, инвагина-ционный пищеводно-желудочный анастомоз, меж­кишечный продольно-поперечный анастомоз, ме­тодика формирования «антрального жома» при ре­зекции желудка [3]. Подобная тактика и постоянное усовершенствование применяемых методик поз­волили нам уменьшить количество таких ослож­нений, как рефлюкс-эзофагит и демпинг-синдром в несколько раз (до 7-8%), а их тяжелые формы ис­ключить полностью [2, 3].

Комбинированная терапия больных РЖ. В связи с неудовлетворенностью результатами хирургиче­ского лечения при местнораспространенном РЖ, продолжаются исследования по повышению эф­фективности комбинированной терапии, в част­ности - адъювантной химиотерапии (ХТ). По дан­ным некоторых авторов, применение наиболее эф­фективных химиопрепаратов позволяет получить обнадеживающие ближайшие результаты, одна­ко периоды ремиссии, как правило, непродолжи­тельны и существенного повышения выживаемос­ти пока достичь не удается [9]. В то же время сущест­вуют достаточно убедительные доказательства того, что современная полихимиотерапия (ПХТ) во мно­гих случаях дает возможность продлить жизнь боль­ным с неоперабельным РЖ по сравнению с чисто симптоматическим лечением [10]. Продолжая раз­витие методов ХТ, отечественные исследователи показали более высокую эффективность регионар­ной внутриартериальной ХТ РЖ. В Донецком про­тивоопухолевом центре на протяжении последних лет продолжаются исследования по изучению эф­фективности неоадъювантной и адъювантной эндо-лимфатической ХТ, подтвердившие определенные преимущества этого метода лечения по сравнению с традиционной системной ХТ. По нашим наблю­дениям эндолимфатическая терапия дает возмож­ность значительно повысить курсовые дозы химио-препаратов на фоне достоверного снижения час­тоты и тяжести токсических осложнений. Есть ряд сообщений об успешном применении внутрибрюш-ной ПХТ; Yu. Wansik [12] на основе анализа резуль­татов рандомизированного исследования сообщает о достоверном улучшении выживаемости больных с опухолями Т3-4, получавших послеоперационную внутрибрюшную ПХТ флуороурацилом и митоми-цином. Обнадеживающие результаты получены при сочетании внутрибрюшной ПХТ с гипертермиче­ской перфузией брюшной полости. Подобные ис­следования, безусловно, расширяют арсенал мето­дов комбинированной терапии, дают возможность улучшить ближайшие результаты лечения и в перс­пективе могут повысить выживаемость больных с распространенным опухолевым процессом.

Эффективность предоперационной лучевой те­рапии (ЛТ) при опухолях желудка была показана в известных работах наших соотечественников [7]. В настоящее время продолжаются исследования по изучению эффективности при РЖ интраоперацион-ного облучения и ЛТ на фоне приема радиомоди­фикаторов. В США и Канаде стандартной являет­ся послеоперационная химиолучевая терапия при местнораспространенном РЖ, включающая 5 цик­лов ХТ флуороурацилом с кальция фолинатом и па­раллельное облучение общей дозой 45 Гр (по 1,8 Гр 5 раз в нед, в течение 5 нед), позволяющая улучшить отдаленные результаты лечения на 15% [9]. В Евро­пе подобная тактика не получила признание, глав­ным образом в связи с большим количеством гастро-интестинальных осложнений [9].

Непосредственные результаты хирургическо­го лечения при РЖ. На сегодняшний день основ­ные вопросы хирургии РЖ в общем решены. В ве­дущих онкологических клиниках летальность пос­ле радикальных операций не превышает 2-5% (по данным K. Maruyama - 0,4%), а после комбини­рованных операций - 5-7% [2, 4, 8]. В структуре послеоперационных осложнений ведущее место занимают сердечно-сосудистые и легочные ослож­нения. Это связано с тем, что более половины боль­ных возрастом старше 60 лет, 60-65% имеют различ­ные сопутствующие заболевания. На втором месте находятся гнойно-септические осложнения, причем их частота существенно ниже в клиниках, имеющих опыт лечения больных РЖ, где применяют совре­менные, надежные хирургические методики. Одно из самых грозных осложнений - несостоятельность анастомоза - в ведущих клиниках встречается край­не редко, не более чем в 2-3% случаев.

Непосредственные результаты, полученные в на­шей клинике, приведены выше (см. таблицу). После­операционная летальность, с учетом того, что у 80% больных (55% - возрастом старше 60 лет) выявля­ют распространенный опухолевый процесс - Т3- Т4, составляет в последние годы после радикальных гастрэктомий 2,5%. При этом несостоятельность анастомоза, благодаря надежности применяемых методик, стала казуистически редким осложнени­ем, с частотой, не превышающей за последние 20 лет

0,7-0,8% [2, 3].

К сожалению, в учреждениях неонкологического профиля частота послеоперационных осложнений и летальность значительно выше. Оставляет же­лать лучшего и выживаемость больных, опериро­ванных в общей лечебной сети. Это, главным обра­зом, является следствием применения устаревших, неэффективных хирургических методик и отсутст­вия опыта лечения подобной патологии. Поэтому мы, как и большинство онкологов Украины счита­ем, что больные РЖ должны лечиться только в спе­циализированных онкоучреждениях, располагаю­щих квалифицированными кадрами и, самое глав­ное, опытом работы.

Отдаленныерезультаты лечения больных РЖ. От­даленные результаты лечения больных РЖ зависят прежде всего от стадии заболевания. При раннем раке (ТШ0М0) 10-летняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения дости­гает 80-90%. При опухолях, распространяющихся на мышечный слой (Т2М)М0), 5-летняя выживае­мость после субтотальной резекции или гастрэкто-мии снижается до 60-70%, а при наличии лимфо-генных метастазов (Т2Ш-2М0) - до 30-50%. При­менение расширенной лимфаденэктомии при РЖ по данным японских авторов позволяет значительно улучшить отдаленные результаты, особенно в стади­ях Т1-2Ш-2М0 [4, 12]. Это, пожалуй, единственное за последние 30 лет достижение в лечении больных РЖ, касающееся реального повышения выживае­мости больных. У больных с опухолями ТЗ-Т4, в свя­зи с высокой вероятностью генерализации процесса, уровень 5-летней выживаемости не превышает 20- 25% после хирургического лечения и 30-35% после комбинированной терапии. Поэтому улучшение от­даленных результатов лечения больных с местнорас-пространенным РЖ(Т3-4N+) - одна из наиболее ак­туальных проблем современной онкологии, посколь­ку доля подобных пациентов составляет в Европе 50-60%, а в Украине - 80-85%.

Профилактика рака желудка. Возможность успешной первичной профилактики РЖ в настоя­щее время подтверждена многолетним опытом США, где заболеваемость РЖ снизилась за послед­ние 70 лет в несколько раз и составляет всего 3% от всех злокачественных заболеваний; это безусловно результат многолетней пропаганды «здорового об­раза жизни» и, прежде всего, значительных изме­нений в питании населения [8]. Практически до­казано, что придерживаясь определенного режима питания можно значительно снизить неблагоприят­ное (в онкологическом смысле) влияние употребляе­мой пищи. В частности следует избегать переедания, а также консервированных, маринованных и копче­ных продуктов; нужно употреблять в пищу больше свежих овощей (в том числе лука и, особенно, чес­нока), витаминов (А, С), зелени, фруктов и нату­ральных соков, круп грубого помола, хлеба из от­рубей, молока и молочных продуктов [6]. Необхо­димо отказаться от курения и крепких алкогольных напитков (особенно в сочетании с жирной, жаре­ной, копченой и соленой пищей), контролировать массу тела и активно заниматься физическим тру­дом и спортом. Несмотря на то, что вышеупомяну­тые профилактические меры носят достаточно об­щий характер, их эффективность на практике под­тверждена и в ряде стран Европы.

Что касается Украины, то в наших условиях прежде всего необходима постоянная, активная, целенаправленная общегосударственная пропа­ганда «здорового образа жизни» в средствах массо­вой информации, с обязательным включением этих вопросов во все общеобразовательные и вузовские программы обучения.

Эффективная первичная профилактика РЖ, ос­нованная на пропаганде и внедрении рационального питания и здорового образа жизни, в настоящее вре­мя является несомненной реальностью. В условиях Украины крайне необходимы организационные и законодательные меры, направленные на повыше­ние эффективности профилактических мероприя­тий по предупреждению злокачественных новооб­разований и РЖ в том числе.

Кроме того, в Украине 82-85% больных выяв­ляют в III-IV стадиях заболевания, а диагностиро­вание «раннего» рака - редкая случайность, поэто­му всего треть больных после радикального лечения живут 5 лет и более. Кардинальное изменение си­туации возможно только при повышении выявляе-мости больных в ранних стадиях, что требует преж­де всего организационных решений и технической оснащенности. В этой связи мы вновь обращаем­ся к понятию онконастороженность, включающе­му алгоритм действий, направленных на скорейшее выявление онкопатологии желудка при малейшем, даже косвенном, подозрении на нее - с примене­нием самых эффективных методов объективного исследования.

Сегодня пациенты имеют возможность выби­рать, где им лечиться, исходя из того, какой уровень оказания помощи им предлагает лечебное учреж­дение. Последнее должно стать мощным фактором повышения качества медицинского обслуживания. Поэтому нам необходимо скорейшее внедрение госу­дарственных стандартов лечения опухолевых заболе­ваний, соответствующих уровню современных миро­вых требований. При условии открытости результа­тов деятельности онкоклиник, это явится гарантией доступности современной онкологической помощи всем слоям населения и мощным стимулом постоян­ного повышения ее качества.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксель ЕМ, Давыдов МИ, Ушакова ТИ. Статистика рака легкого желудка и пищевода: состояние онкологической по­мощи, заболеваемость и смертность. Вестник Рос Акад мед наук 2001; (9): 61-5.

ОНКОЛОГИЯ • Т. 8 • № 2 • 2006

О Б М Е Н О П Ы ТО М

2. Бондарь ГВ, Думанский ЮВ, Попович АЮ, Бондарь ВГ.

Рак желудка, 30 лет поиска: успехи и проблемы. Архив клин и эксперим мед 2000; (4): 520-3.

3. Бондарь ГВ, Попович АЮ, Думанский ЮВ, Бондарь ВГ. Перспективы пластической хирургии рака желудка (обзор ли­тературы и собственных исследований). Журн АМН Украши 2001; (2): 260-74.

4. Давыдов МИ. Современные методы диагностики и ле­чения рака желудка. Рос журнал гастроэнтерол, гепатол, ко-лопроктол 1997; (1): 35-8.

5. Давыдов МИ. Современная стратегия онкохирургии. Вестник Рос Акад мед наук 2001; (9): 43-6.

6. Заридзе ДГ. Эпидемиология и профилактика рака. Вест­ник Рос Акад мед наук 2001; (9): 6-14.

7. Коссе ВА. Комбинированное лечение рака желудка с использованием гипоксирадиотерапии. Вопр онкологии 1990; 36 (11): 1349-53.

8. Мерабишвили ВМ. Рак желудка: эпидемиология, про­филактика, оценка эффективности лечения на популяцион-ном уровне. Практ онкология 2001; 7 (3): 3-8.

9. Минимальные клинические рекомендации Европей­ского Общества Клинической Онкологии (ESMO) / Под ред Тюляндин СА, Переводчикова НИ, Носов ДА / М.: Издатель­ская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2004: 11-7.

10. Тюляндин СА. Химиотерапия рака желудка. Практ он­кология 2001; 7 (7): 44

11. Maruyama K, Sasako T, Kinoshita K, et al. Effectiveness of Systematic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery. Acta Chir Austriaca 1995; 1: 23-7.

12. Wansik Yu. Prospektive randomized trial of early post­operative intraperitoneal chemotherapy in advanced gastric can­cer: A final report. 4^th International gastric cancer congress. New

York, 2001: 334.

sToMAcH OANOER: MC-DERN standards OF PREVENTION, DIAGNOSTICS, AND TREATMENT

G.V. Bondar, Y.V. Dumansky, A.Y. Popovich, V.G. Bondar

Summary. The paper analyzes up-to-date data on the incidence of stomach cancer, as well as its causes, and methods for diagnostics and treatment. Data are presented on the morbidity, diagnostics, and outcomes of treatment in Ukraine. Main topics of scientific studies and ways to resolve the problems of prevention and early diagnostics are discussed.

Key Words: stomach cancer, prevention, diagnostics, treatment.

Адрес для переписки:

Попович А.Ю.

83092, Донецк, ул. Полоцкая, 2А Донецкий противоопухолевый центр

ОНКОЛОГИЯ • Т. 8 • № 2 • 2006

175