МОРФОГЕНЕЗ ЛИМФОГЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ ПЕРСТНЕВИДНОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЖЕЛУДКА В ЛЕГКИЕ.

О. Ю. Евсюков, А. В. Смирнов, В. А. Глухов, Л. Н. Кириченко

Кафедра патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии ВолГМУ, Волгоградский научный центр РАМН и АВО

МОРФОГЕНЕЗ ЛИМФОГЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ ПЕРСТНЕВИДНОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЖЕЛУДКА В ЛЕГКИЕ.

В работе представлен редкий случай из патологоанатомической практики - развитие лимфогенных метастазов перстневидноклеточного рака желудка в легкие на фоне идиопатического фиброзирующего альвеолита.

В настоящее время рак желудка (РЖ) в Рос­сии по частоте занимает 2-е место у мужчин и 3-е у женщин среди всех злокачественных новообра­зований. Наиболее часто РЖ поражает пациентов в возрасте 50-70 лет; так, в 2005 г. в этой возрас­тной группе было выявлено 25 917 заболевших. Несмотря на то, что в последние 20 лет наблюда­ется определенная тенденция к уменьшению за­болеваемости РЖ, общее число больных и смерт­ность от этого заболевания остаются высокими, а возможность раннего выявления опухоли не реа­лизована полностью. Поэтому проблема совершен­ствования методов диагностики и лечения этой болезни остается актуальной [2].

Не менее актуальна и проблема своевремен­ного выявления метастазов рака желудка, особен­но в случаях необычной опухолевой диссемина-ции (например, при лимфогенном ретроградном пути). Лимфогенные метастазы перстневиднокле-точного рака желудка в легкие на фоне идиопати-ческого фиброзирующего альвеолита являются казуистикой и в доступной нам литературе за пос­ледние пять лет нигде не были описаны.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Выявить морфологические особенности ме­тастазов перстневидноклеточного рака желудка в легкие на фоне идиопатического фиброзирующе-го альвеолита.

Нами изучен случай аутопсийного исследо­вания трупа больного П., умершего в возрасте 56 лет, который находился на лечении в хирурги­ческом отделении многопрофильной больницы в течение 5 суток. Больной был переведен из отде­ления профпатологии, где проходил лечение по по­воду идиопатического фиброзирующего альвеоли-та с клинической картиной острого желудочно-ки­шечного кровотечения на фоне выраженной дыха­тельной недостаточности. При поступлении больной был в тяжелом состоянии. Лечение проводилось в условиях реанимационного отделения. После не­которой стабилизации состояния выполнена эзофа-гогастроскопия, в ходе которой выявлен крупный язвенный дефект тела желудка с признаками ма-лигнизации без признаков продолжающегося кро­вотечения. На 5-е сутки пребывания в стационаре состояние пациента резко ухудшилось. На фоне на­растания легочно-сердечной недостаточности про­изошла остановка сердечной деятельности. Прове­денные реанимационные мероприятия оказались не­эффективны, наступила биологическая смерть.

При патологоанатомическом исследовании в области тела желудка по большой кривизне обнару­жен язвенный дефект размером 4х4,5 см, его края утолщены до 1,5 см, имеют нечеткие границы. При патогистологическом исследовании обнаружены тяжи опухолевых клеток, имеющих перстневидную фор­му. Поставлен диагноз-перстневидноклеточный рак.

При макроскопическом исследовании легкие равномерно уплотнены, на разрезе ткань белесо­вато-красного цвета, мясистого вида. Гистологичес­ки - очаги дистелектазов, выраженный фиброз ме­жальвеолярных перегородок с лимфоидномакрофа-гальной инфильтрацией; в стенке бронхов средне­го калибра обнаружены признаки хронического вос­паления, атрофические изменения слизистой, диф-фузно-очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтра­ция с фиброзом, расширение перибронхиальных лимфатических сосудов с наличием в них перстне­видных опухолевых клеток со светлой цитоплазмой (рис.). При окраске альциановым синим выявлена положительная реакция цитоплазмы перстневидных опухолевых клеток на муцин, что подтверждает метастатический характер поражения легких.

Рис. Скопление перстневидных опухолевых клеток в перибронхиальном лимфатическом сосуде. Окраска гематоксилином-эозином. Ув. Х400

Из данных литературы известно, что перстне­видноклеточный рак желудка представляет собой злокачественное эпителиальное новообразование, которое состоит из перстневидных клеток, содер­жащих в цитоплазме большое количество слизи. Опухолевые клетки образуют сплошные поля, не­редко среди внеклеточной слизи, но могут обнару­живаться и в виде изолированных клеток и мелких групп в строме слизистой оболочки или среди про­слоек соединительной ткани в более глубоких сло­ях стенки желудка. Соотношение паренхимы и стро-мы в опухоли может быть различным, но чаще пре­обладают скиррозные формы [3, 5, 6].

Рак желудка метастазирует лимфогенным и гематогенным путями, а также имплантационно по брюшине. Поражаются регионарные лимфатичес­кие узлы вдоль малой и большой кривизны же­лудка и отдаленные лимфатические узлы, в том числе и левый надключичный - метастаз Вирхо-ва, у женщин встречается метастатическое пора­жение обоих яичников (метастаз Крукенберга при ретроградном лимфогенном пути). Наблюдаются метастазы в параректальную клетчатку - шниц-леровские метастазы. Гематогенные отсевы обна­руживаются в печени, легких и головном мозге [7].

При лимфогенных метастазах рака желудка в легкие конгломераты опухолевых клеток обна­руживаются в субплевральных и перибронхиаль-ных лимфатических сосудах, которые принимают вид серовато-белых узелков и тонких белесова­тых тяжей при макроскопическом исследовании [1].

Таким образом, учитывая, что при клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании боль­ного не было выявлено метастазов рака желудка в легкие, существовали объективные трудности диаг­ностики при сочетании идиопатического фиброзиру-ющего альвеолита и метастатического поражения легких. Более того, при макроскопическом исследо­вании в легких также не обнаружено характерных уз­ловых образований и лишь при патогистологическом исследовании выявлены периваскулярные тяжи опу­холевых клеток, их скопления в лимфатических сосу­дах, а также в стенках крупных и средних бронхов. Эти скопления являются метастазами перстневиднок­леточного рака желудка, дают положительную реак­цию на муцин при окраске альциановым синим и от­ражают раннюю фазу морфогенеза лимфогенного ме­тастатического поражения легких.

На фоне выраженного фиброза в легочной тка­ни, характерного для идиопатического фиброзиру-ющего альвеолита, в форме альвеоло-макрофагаль-ной пневмонии [4], происходит структурная пере­стройка соединительной ткани легких, бронхиаль­ного дерева и периваскулярных тканей. По наше­му мнению, нарушение формирования типичных узловых метастазов при перстневидноклеточном раке желудка [1], визуализирующихся инструмен­тально и макроскопически, связано именно со струк­турной перестройкой стромы легкого при идиопати-ческом фиброзирующем альвеолите и вовлечени­ем в этот процесс лимфатического русла легкого.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При патологоанатомическом исследовании в желудке обнаружена язвенно-инфильтративная форма перстневидноклеточного рака с метастаза­ми в легкие.

В изучаемом случае имеет место альвеоло-макрофагальная пневмония как вариант идиопа-тического фиброзирующего альвеолита, установ­ленный по совокупности клинико-инструменталь-ных и морфологических данных [4].

Метастазы перстневидноклеточного рака же­лудка у больного с идиопатическим фиброзирую-щим альвеолитом характеризуются образованием тяжей и скоплений опухолевых клеток в стенках бронхов, а также в перибронхиальных лимфати­ческих сосудах. Скоплений опухолевых клеток в субплевральных отделах и лимфатических сосу­дах поверхностной сети не обнаружено.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрикосов А. И. Многотомное руководство по патологи­ческой анатомии. - М., 1956.- Т.1.

2. Вишняков А. А. // РМЖ. - 1998. - № 10.

3. Данилова И. А. // Архив патологии. - 2005.- № 5.

4. Коган Е. А., Деньгин В. В., Жак Г. // Архив патоло­гии. - 2000. - № 6.

5. Краевский Н. А. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. - М., 1993. - Т. 2.

6. Пальцев М. А. и др. Атлас патологии опухолей челове­ка. - М., 2005.

7. Патология: Руководство / Под ред. М. А. Пальцева и

др. - М., 2002.

61