ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕНИОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕНИОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

М.Р. Кайрбаев

Казахский НИИ онкологии и радиологии МЗ РК, г. Алматы, Казахстан

Проведен ретроспективный анализ прогностических факторов у 137 больных с местнораспространенным раком шейки матки. Определены основные прогностические факторы, такие как стадия заболевания, вовлечение параметрия в опухоле­вый процесс, степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах, инвазия в лимфоваскулярное пространство, гистологическое строение опухоли, непосредственный эффект от лечения и степень лекарственного патоморфоза. Оценено их влияние на выживаемость больных.

Ключевые слова: рак шейки матки, химиотерапия, факторы прогноза.

В мире рак шейки матки (РШМ) по ча­стоте встречаемости занимает третье место в структуре гинекологических злокачественных новообразований. Большинство случаев мест-нораспространенного РШМ диагностируется в развивающихся странах, где недоступны регу­лярные программы скрининга. При выявлении РШМ на ранних стадиях результаты лечения, как правило, хорошие. Тем не менее, по данным многих исследователей, в некоторых случаях отмечается быстрое прогрессирование опухо­левого процесса даже при выявлении его на ранней стадии. К настоящему времени известно множество различных факторов, оказывающих влияние на выживаемость больных РШМ, таких как стадия заболевания, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и др. [1]. Количество факторов прогноза при РШМ про­должает дополняться и корректироваться, при­чем мнение по некоторым из них со временем пересматривается [2, 3].

В гинекологическом отделении Казахско­го НИИ онкологии и радиологии накоплен определенный опыт лечения больных РШМ, на основании которого представлены некото­рые из наиболее значимых прогностических факторов.

Цель исследования - выявить наиболее значимые прогностические факторы в терапии местнораспространенного РШМ.

Материал и методы, стади рака шейки матки

Исследование основано на ретроспектив­ном анализе данных о лечении 137 больных местнораспространенным РШМ стадии FIGO IIA-IVA. Распределение больных по стадиям было следующим: IIA - 10 (7,3 %), IIB - 82 (59,9 %), IIIA - 9 (6,6 %), IIIB - 34 (24,8 %), IVA - 2 (1,5 %). По гистологическому строению преобладали плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий варианты рака - 94,9 %. Аденокарциномы шейки матки были выявлены в 2,9 % случаев, недифференцированный рак - в 1,5 %, железисто-плоскоклеточный рак - в 0,7 % случаев. Средний возраст больных составил 41,12 ± 0,71 года (от 21 до 64 лет).

На первом этапе лечения все больные по­лучили от 1 до 3 курсов внутриартериальной неоадъювантной полихимиотерапии (ВНАХТ), Катетеризация бедренной артерии для по­ следующей ВНАХТ проводилась по методике Сельдингера в условиях операционного блока отделения рентгендиагностики. После установ­ки катетера и ангиографического контроля про­водилась химиотерапия по следующей схеме: цисплатин 80-100 мг/м², адриабластин 60 мг/м², 5-фторурацил 1200 мг/м². Всего проведено 302 курса полихимиотерапии, что в среднем соста­вило 2,21 ± 0,5.

При достаточной регрессии опухоли про­водилось радикальное хирургическое лечение либо сочетанная лучевая терапия при невы­раженной регрессии процесса. В итоге опера­тивному лечению подвергнуто 70 женщин, и, соответственно, хирургическая активность при применении ВНАХТ составила 51,1 %.

Статистические расчеты выполнены с исполь­зованием программного обеспечения SPSS 15.

Результаты и обсуждение

Средний срок наблюдения за больными составил 41,9 ± 2,5 мес. Общая кумулятивная 5-летняя выживаемость больных без учета стадии составила 64,0 ± 5,0 %. Показатель кумулятивной выживаемости резко снижается в течение первого года с 97,0 ± 1,0 % до 88,0 ± 3,0 %, в последующие 12 мес данный показатель снижается еще на 13 % и достигает отметки 75,0 ± 4,0 %. Наибольшее количество смертельных исходов от основного заболевания приходится на первые два года наблюдения (рис. 1).

При этом отмечен высокий риск смертности в сроке наблюдения до 18 мес, который составлял от 1,7 до 2,5. Подобная тенденция заслуживает отдельного внимания со стороны клиницистов, осуществляющих дальнейшее наблюдение за со­стоянием здоровья пациенток после завершения специализированного лечения. На наш взгляд, необходимо более частое динамическое наблю­дение за пациентками для более раннего выявле­ния признаков прогрессирования заболевания, о чем свидетельствуют и данные о безрецидивной выживаемости. Так, 1-годичная безрецидивная выживаемость составила 70,0 ± 1,3 %, 3- и 5-лет­няя безрецидивная выживаемость - 58,0 ± 1,5 %; 45,0 ± 1,6 % соответственно.

При проведении анализа выживаемости в за­висимости от состояния репродуктивной функ­ции оказалось, что в репродуктивном периоде кумулятивная выживаемость составила 60,8 ± 5,9 %. Тот же показатель у женщин в менопаузе равнялся 64,4 ± 11,7 % (p > 0,05).

При оценке влияния на 5-летние результаты лечения гистологической структуры опухоли шейки матки оказалось, что у пациенток с плоскоклеточным раком шейки матки этот по­казатель равняется 62,2 ± 7,2 %, что достоверно выше, чем у женщин с аденокарциномой шейки матки и недифференцированным раком - 50,0 ± 2,5 %.

Влияние клинической стадии на результаты лечения неоспоримо. В нашем исследовании в связи с малочисленностью пациенток со IIA и IIIA стадией отдельный анализ выживаемости по этим пациентам не проводился. Медиана на­блюдения за больными со IIB стадией составила 46,5 мес, с IIIB стадией - 41,7 мес. На данный промежуток времени показатель выживаемо­сти составил для IIB стадии - 67,0 ± 1,9 %; для IIIB -49,0 ± 2,3 % , разница статистически значима.

Вовлечение параметрия в о пухолевый процесс является важным прогностическим фактором. Нами проведен анализ результатов лечения местнораспространенного рака шейки матки с применением ВНАХТ в зависимости от односторонней и двусторонней инвазии опухоли в параметральную клетчатку. Так, при одно­стороннем поражении параметрия отдаленные результаты лечения оказались выше, чем при

двустороннем вовлечении параметрия, - 64,6 ± 7,0 % против 58,7 ± 8,8% соответственно, тогда как, при отсутствии инфильтратов в параметрии показатель выживаемости составил 77,8 ± 13,9 % (p < 0,05).

Непосредственные результаты терапии также оказывают значимое влияние на выживаемость больных РШМ. Выявлено, что при полной регрессии опухоли 5-летняя выживаемость со­ставляет 100 %, при регрессии опухоли более 50 % от первоначального объема - 78,5 ± 4,0 %, при стабилизации опухолевого процесса - не превышает 58,0 ± 1,4 %.

Во всех случаях, когда удалось выполнить радикальные гистерэктомии, оценено состояние регионарных лимфатических узлов и влияние этого фактора на показатели выживаемости. Из 70 прооперированных больных, состояние регионарных лимфатических узлов оценено у 67 человек, наличие лимфогенных метастазов подтверждено в 20 (14,6 %) случаях. При от­сутствии метастазов в лимфоузлах 5-летняя выживаемость составила 74,6 ± 7,0 %, при их наличии - 53,5 ± 15,7 % (p < 0,05) (рис. 2).

Оценка влияния степени дифференцировки опухоли на отдаленные результаты лечения показала следующие данные: 5-летняя вы­живаемость при высокодифференцированных опухолях составила 100 %; при умереннодиф-ференцированных опухолях - 78,0 ± 8,0 %; при низкодифференцированных опухолях шейки матки - 62,8 ± 10,0 %.

Наиболее значимым фактором, определяю­щим лучшие отдаленные результаты, оказа­лась степень выраженности лекарственного патоморфоза в опухоли. Так, 5-летняя выжи­ваемость больных местнораспространенным раком шейки матки с явлениями лекарствен­ного патоморфоза IV степени составила 72,2 ± 10,6 %, что достоверно выше аналогичных показателей при патоморфозе I степени - 33,3 ± 2,72 % (р=0,018 по Tarone-Ware, р=0,013 по Mantel-Cox и p=0,046 по Wilcoxon). Показатели 5-летней выживаемости при лекарственном па-томорфозе II степени составили 59,3 ± 12,4 %, при III степени - 50,0 ± 2,5 %.

Другим важным морфологическим критери­ем оценки являлось состояние лимфоваскуляр-ного пространства. При отсутствии эмболов в

Рис. 2. Влияние лимфогенной распространенности опухоли на показатели отдаленной выживаемости (кривая по Kaplan-Meier)

Рис. 3. Влияние инвазии опухоли в лимфоваскулярное пространство при РШМ на показатели отделенной выживаемости (кривая по Kaplan-Meier)

этой зоне 5-летняя выживаемость составляет 79,6 ± 6,9 %, что значительно выше выживаемо­сти при наличии элементов опухоли в лимфати­ческих щелях и кровеносных капиллярах - 43,8 ± 12,7 % (р=0,010).

Таким образом, проведенный анализ выявил значимое влияние некоторых факторов на вы­живаемость больных местнораспространенным раком шейки матки после ВНАХТ. Подтверж­дено негативное влияние вовлечения параме-трия в опухолевый процесс, в особенности при билатеральном поражении, низкой степени дифференцировки опухоли, наличии метастазов

в регионарных лимфатических узлах, инвазии опухоли в лимфоваскулярное пространство. К неблагоприятным факторам прогноза относятся также гистологические варианты рака шейки матки - аденокарцинома и недифференцирован­ный рак. Установлено, что непосредственный эффект лечения оказывает значимое влияние на отдаленные результаты терапии, а подтверж­денная морфологически степень регрессии опухоли в ответ на лекарственное воздействие является наиболее значимым фактором про­гноза, а клиническая стадия заболевания по FIGO является независимым прогностическим фактором. Данные о высоком риске прогрес-сирования заболевания в ранние сроки наблю­дения позволяют рекомендовать более частое наблюдение за пациентками в первые два года после завершения терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. PetersIII W.A., LiuP.Y., BarrettII R.J. etal. Concurrent chemo­therapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix // J. Clin. Oncol. 2000. Vol. 18, № 8. P. 1606-1613.

2. RotmanM., Sedlis A., PiedmonteM.R. et al. A phase III rand­omized trial of pelvic post-operative irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: Follow-up of a Gynecologic Oncology Group Study // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 2006. Vol. 65. P. 169-176.

3. Ohara K., Tsunoda M., Nishida M. et al. Use of small pelvic field instead of whole pelvic field in post operative radiotherapy for nodenegative, high-risk stages I and II cervical squamous cell carci­noma // Int. J. Gynecol. Cancer. 2003. Vol. 13. P. 170-176.

Поступила 23.06.09

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2009. №4 (34)