VII съезд онкологов России - cборник материалов. Интервенционная радиология.

Интервенционная радиология

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ СИСТЕМ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

С ФУНКЦИЕЙ РОТАЦИОННОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ (РР)

Балахнин П.В., Чалаев А.Г., Ханевич М.Д., Манихас Г.М. Санкт Петребургский ОД, Санкт-Петербург

Цель исследования. Изучить возможности РР на фоне внутриартериального и внутривенного контрастирования в выявлении, стадировании и лечении первичного и метастатического рака печени. Материалы и методы. РР печени с внутриартериальным контрастированием выполнена 60 пациентам; 14 пациентам - с раком головки поджелудочной железы (РПЖ). Цель: исключение метастатического поражения печени; 10 пациентам с солитарным метастазом колоректального рака (КРР) в печень и 4 пациентам с солитарным метастазом карциноидной опухоли в печень; цель - оценка резектабельности опухоли; 32 пациентам с билобарными метастазами КРР в печень. Цель: оценка адекватности перфузии при проведением химиотерапии, а также оценка эффективности регионарной химиотерапии. Исследование выполняли на ангиографической установке Innova 4100 компании GE. РР печени на фоне в/в контрастирования выполнена 22 пациентам: 8 пациентам с целью дифференциальной диагностики метастатического поражения и гемангиом печени; 4 пациентам с РПЖ для оценки операбельности опухоли (инвазия в артерии и вены, наличие метастатического поражения печени); 10 пациентам с билобарными метастазами КРР в печень - для планирования рентгенохирургического вмешательства (предоперационная оценка варианта артериальной анатомии, наличие/отсутствие признаков выраженного атеросклероза, состояние воротной вены и распространенности опухолевого процесса). Результаты. РР с внутриартериальным контрастированием. У 8 из 14 пациентов с РПЖ были выявлены множественные метастазы в печень диаметром до 2см, которые не определялись при МСКТ. У 4 пациентов с солитарным метастазом КРР и у 2 пациентов с солитарным метастазом карциноидной опухоли (по данным МСКТ) были выявлены множественные билобарные метастазы диаметром от 0,2 до 2,0см. Анализ данных РР во всех случаях позволил определить объем метастатического поражения печени и локализацию метастазов по сегментам до начала регионарной химиотерапии и в процессе лечения. РР на фоне в/в контрастирования во всех случаях позволила отличить гемангиомы печени от опухолевого поражения, определить вариант артериального кровоснабжения печени, инвазию в артериальное русло, анатомию и состояние воротной и других вен, а также распространенность опухолевого процесса. Заключение. Ангиографические системы с функцией РР значительно расширяют диагностические и лечебные возможности интервенционной радиологии в онкологии.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ КАК ЭТАП МНОГОКОМПОНЕНТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

Бочарникова Н.Б., Васильева Т.А., Важенин А.В., Воронин М.И., Пащенко А. С. Челябинский ООД, Челябинск

В последние годы рак шейки матки в структуре онкогинекологической заболеваемости занимает второе место (после рака эндометрия) и шестое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Существующее множество программ лечения больных раком шейки матки не снижает смертность от данной патологии, которая возрастает с каждым годом, особенно среди женщин молодого и среднего возраста. Учитывая наличие у большинства пациенток кровотечения из сосудов опухоли, ведущего к ухудшению общего состояния пациенток, увеличению сроков и снижению эффективности лечения, перспективным является применение малоинвазивных вмешательств, а именно - артериальной эмболизации (АЭ). Цель исследования: улучшение результатов лечения больных местнораспространенным раком шейки матки, путем включения в схему химиолучевого лечения артериальной эмболизации. Материалы и методы исследования: за период с декабря 2006г. по декабрь 2008г. в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере онкогинекологическим больным проведено более 200 рентгеноэндоваскулярных вмешательств, из них 66 больным местнораспространенным раком шейки матки (II b - III b и 1Уа стадии) произведена артериальная эмболизация. Возраст больных от 26 до 62 лет, средний возраст составил 41,7 лет. До лечения проведено полное клинико-инструментальное обследование, у 4 больных РШМ диагностирован на IV стадии, у 61 больной РШМ IIIb стадии, у 1 больной РШМ IIb стадии. У 50% больных опухоль шейки матки имела смешанную форму, у 26% - экзофитную, у 24% - эндофитную. Опухоли имели различную гистологическую структуру: у 66,7% больных плоскоклеточный неороговевающий рак, у 25,8% - плоскоклеточный ороговевающий рак, у 4,5% - аденокарцинома, у 3% - железисто-плоскоклеточный рак. Больным РШМ IV стадии артериальная эмболизация была применена лишь как симптоматическое вмешательство. Остальным пациенткам АЭ включали на различных этапах лечения, включающего 1-3 цикла неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) и сочетанную лучевую терапию (сплит-курс).

101

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ И МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ

Бухаров А.В., Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Франк Г.А., Волченко Н.Н. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Цель работы: оценить эффективность малоинвазивных методов, у больных с метастатическим поражением костей скелета. В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2005 по 2009гг. по поводу опухолевого поражения костей 145 пациентам выполнено 310 малоинвазивных оперативных вмешательств, таких как вертебропластика (ВП) (n=249), остеопластика (ОП) (n=15) и радиочастотная термоаблация (РЧТА) (n=46). Средний возраст больных составил 48 лет. Наиболее часто малоинвазивные методы лечения выполнялись у пациентов с метастазами рака молочной железы - 65 (44,8%) и при метастазах рака почки у 14 (10%). РЧТА выполнялась при наличии экстраоссального мягкотканого компонента опухоли. У 26 больных выполнено 30 РЧТА опухолей костей в сочетании с последующей ВП (9 очагов) или ОП (21 очага), так как очаги поражения локализовались в костях, несущих осевую нагрузку. Все больные были активизированы через 6-12 часов после манипуляций. Положительная динамика болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале отмечена у 126 (87%) больных, по шкале Watkins у 119 (82%), по шкале Karnofski качество жизни улучшилось у 94 (65%). У 11 пациентов с диффузным болевым синдромом в области позвоночника, которым потребовалось выполнение многоуровневой ВП (от 6 до 15 позвонков), отмечена положительная динамика болевого синдрома и улучшения качества жизни в 100%. Осложнения в виде интерпозиции полиметилметакрилата в мягкие ткани и/или в позвоночный канал наблюдались у 19 (18,5%) больных, из них клинически проявляемые осложнения у 2 (1,4%) пациентов. Ожог кожи и подкожной жировой клетчатки в области РЧТА был у одного (0,7%) больного. В итоге малоинвазивные методы в лечении пациентов с опухолевым поражением костной системы позволяют значительно уменьшить интенсивность болевого синдрома, повысить двигательную активность пациентов и тем самым значительно улучшить качество их жизни. Диффузный болевой синдром при метастатическом поражении костей по нашему мнению не является противопоказанием к выполнению ОП или ВП и требует выполнение многоуровневых оперативных вмешательств.

РАДИОЧАСТОТНАЯ ТЕРМОАБЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК

Быстров С.В., Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., Калпинский А.С., Верещагин Г.В. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Разработка новых малоинвазивных методов лечения рака почки является одной из сложных проблем современной онкоурологии. В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена радиочастотная термоабляция (РЧА) применяется для лечения первичных солидных и метастатических опухолей почек малого размера (до 4см) у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или мультифокальном и синхронном почечно-клеточном раке. Целью исследования явилась оценка непосредственных результатов РЧА первичных и метастатических опухолей почек. С декабря 2006 по март 2009 года чрезкожная РЧА выполнена 24 пациентам и 1 пациенту произведена лапараскопическая мобилизация перед выполнением РЧА. Операция выполнялась под ультразвуковым контролем с использованием нейролептаналгезии. Средний возраст пациентов составил 65,7±10.96 лет (46-77). У 22 пациентов РЧА выполнялась по поводу первичной и метастатической опухоли почки, двум больным - по поводу метастазов рака желчного пузыря и толстой кишки. Медиана размера опухоли составила 27мм (12-44мм). Медиана времени абляции 12мин (6-24мин). Производили последовательную РЧА опухоли почки с последующим измерением температуры в центре опухоли. Медиана достигнутой температуры составила 78 С (55-100 С). Все пациенты активизированы в 1 сутки после РЧА. Гемотрансфузия не потребовалась ни в одном случае. Медиана времени пребывания в стационаре составила 4 дня (3-5дней). Осложнений во время и после проведения РЧА зафиксировано не было. Срок наблюдения варьировал от 1 до 30 мес., медиана 8,7 мес. Контрольное обследование больных включало ультразвуковое исследование и компьютерную томографию забрюшинного пространства через 3, 6 и 12 мес, при необходимости выполняли повторную биопсию. Рецидив заболевания выявлен у 1 больной через 4 мес. после проведения РЧА. Таким образом, согласно нашим результатам, РЧА у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией имеет ряд преимуществ перед общепринятыми открытыми хирургическими вмешательствами: короткий период восстановления, снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде и сохранение функционирующей паренхимы, при низкой частоте осложнений.

102

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ

СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

Кармазановский Г.Г., Кудрявцева Т.Ю., Шуракова А.Б., Ионкин Д.А. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Целью явилось определение эффективности магнитно-резонансной томографии (МРТ) в оценке результатов радиочастотной термоабляции (РЧА) у больных со злокачественными образованиями в печени. За период с 2002г. по 2008г. нами было обследовано 136 больных, перенесших 179 сеанса радиочастотной термоабляции. Исследование проводилось на МР-томографе Inter (Philips) напряженностью магнитного поля 1 Т. с использованием поверхностной катушки Synergy body и респираторной компенсацией. Исследование выполнялось на 1-ые, 3-4-е сутки после вмешательства, через 1 неделю, 3 недели, 1месяц и далее каждые 3 месяца. Использовались импульсные последовательности (ИП) на основе спинового эха - T2/TSE, T1/TSE, инверсионного восстановления - SPIR и STIR, а также быстрые градиентные режимы - TFE и FFE. С учетом полученных данных, мы определили следующие тенденции: в первые сутки у всех пациентов зона РЧА определялась в виде структуры с недостаточно четкими контурами, неоднородно гипоинтенсивного МР-сигнала в режимах T2/TSE, SPIR, STIR и FFE. В ИП T1/TSE данные изменения выглядели неоднородно гиперинтенсивными, а в режиме TFE - практически изоинтенсивными паренхиме печени. Максимальный тканевой контраст определялся в режиме SТIR, что обусловлено использованием коротких значений времени инверсии (TE - 20ms, TI - 155ms). В последующие 3 недели из-за выраженных послеоперационных изменений со стороны паренхимы печени, полноценный анализ контуров зоны деструкции был значительно затруднен, и лишь к концу 1-го месяца становилось возможным произвести полноценную оценку области абляции. Таким образом, МРТ должна быть включена в алгоритм обследования пациентов с очаговыми образованиями печени. Для полноценного контроля за зоной РЧА необходимо предоперационное МР-исследование, а также последующее динамическое наблюдение в оптимальные сроки: 1-е сутки и 4 недели после вмешательства. Каждое последующее исследование должно быть проведено в условиях, аналогичных ранее выполненным. МРТ наиболее точно определяет признаки неполной деструкции и/или продолженного роста. Высокий тканевой контраст патологических очагов и зон РЧА к неизмененной паренхиме в совокупности с отсутствием лучевой нагрузки делает это метод предпочтительным при контроле и за областью деструкции, и за пункционным каналом.

ПОРТАЛЬНАЯ ВЕНОЗНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ

В ХИРУРГИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ

Коков Л.С., Цыганков В.Н., Черная Н.Р., Назаренко Н.А., Вишневский В.А., Зеленов М.А. Институт хирурги им. А. В. Вишневского, Москва

Задачи исследования. Профилактика развития острой печеночной недостаточности и улучшение непосредственных результатов обширных резекций печени у больных с злокачественными опухолями печени. Материалы и методы. С 1996 по 2001 г. в институте было выполнено 11 портальных венозных эмболизаций. Характер основного заболевания: гепатоцеллюлярный рак у 2 больных, рак желчного пузыря с прорастанием паренхимы правой доли печени - у 2 больных, метастазы рака ободочной и прямой кишки у 5 больных, метастазы злокачественного карциноида - у 2 больных. Результаты. Объем паренхимы левой доли печени после портальной венозной эмболизации увеличивался в среднем в 1,2 - 2,5 раза. Ближайший послеоперационный период сопровождался временным повышением уровней АсТ и АлТ и билирубина. Снижение уровней АсТ и АлТ наблюдалась уже со вторых суток после портальной венозной эмболизации. Снижение до уровня нормы отмечалось на 8-10 сутки после операции. Снижение уровня билирубина до уровня нормы отмечено на 10-15 сутки после портальной венозной эмболизации. Осложнение в виде внутрибрюшного кровотечения отмечено в 1 случае. Выводы. Долевая портальная венозная эмболизация вызывает компенсаторную гипертрофию сохраняемой доли печени. Долевая портальная венозная эмболизация облегчает выполнение операции резекции печени за счет демаркации между удаляемой и сохраняемой долями печени.

РЕГИОНАРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ И ЭМБОЛИЗАЦИЯ

В КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Корытова Л.И., Таразов П.К., Сокуренко В.П., Суворова Ю.В. РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

Цель исследования: оценка безопасности и эффективности регионарной химиоинфузии/эмболизации (ХИ/Э) с последующей лучевой терапией (ЛТ) у больных местно-распространенным орофарингеальным раком (ОФР). Каротидная артериография, ХИ/Э ветвей наружной сонной артерии (НСА) с последующей ЛТ выполнена у 33 пациентов с поражением ротоглотки (24) и полости рта (9) (T4N2-3M0). У трех больных имело место острое, а 22 - хроническое опухолевое кровотечение. После диагностического этапа в сосуды, кровоснабжающие

103

опухоль вводили 5-фторурацил и карбоплатин с последующей эмболизацией гемостатической губкой. Через 10-14 дней проводили ЛТ в режиме ОФ дозы на аппарате SL-75-5 в радикальных дозах. Острое кровотечение прекратилось в течение 6 часов после эмболизации, повторных эпизодов хронического кровотечения не наблюдалось в сроки от 2 до 24 месяцев. Транзиторные осложнения эндоваскулярных процедур наблюдали в 11% случаев. Уровень полных и частичных ремиссий составил 79%, в том числе 24% полных. К настоящему времени умерло 17 больных в сроки от 9 до 44 мес, средняя продолжительность жизни умерших - 19±7,4 мес. Оставшиеся 16 пациентов живы в сроки от 3 мес до 10 лет, из них 7 - более 3 лет. Таким образом, регионарная ХИ/Э ветвей НСА безопасно и эффективно останавливает опухолевое кровотечение и в комбинации с ЛТ обеспечивает высокий уровень ремиссий у больных с местно-распространенным ОФР.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ОБЕИХ ДОЛЕЙ ПЕЧЕНИ

Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Балахнин П.В., Чалаев А.Г., Юсифов С.А. Санкт-Петербургский ОД, Санкт- Петербург

Лечение злокачественных опухолей печени является одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. По результатам вскрытий, метастазы рака в печень обнаруживаются у 20-70 % онкологических больных. Синхронные и метахронные метастазы в печень выявляются у 50 % больных, перенесших резекцию рака толстой кишки. У половины этих пациентов отсутствует поражение опухолью других органов, а метастазы в печень являются причиной смерти. Нами изучены результаты рентгенэндоваскулярного лечения при проведении химиоэмболизационных процедур на печени при её метастатическом поражении. Работа основана на анализе результатов рентгенэндоваскулярного лечения 300 больных, которым выполнено 1800 интервенционных радиологических процедур, в виде химиоинфузии в печеночную артерию (ХИПА), масляной химиоэмболизации печеночной артерии (МХЭПА). При ХИПА курсовая доза для 5-фторурацила составляла 6­10г, доксорубицина 150-250мг, фторафура 14-24г. При МХЭПА осуществлялось введение 40-60мг доксорубицина или фарморубицина и 10-15мл липиодола. У 15 больных для предупреждения развития печеночной недостаточности перед ХЭПА и МХЭПА регионарно вводился инфузионный антигипоксант конфумин. Сравнительный анализ показателей выживаемости позволил определить целесообразность того или иного вида чрезкатетерной терапии: - метастазы рака желудка. Относительно эффективной методикой является ХИПА. Средняя продолжительность жизни составляла 13 мес. - метастазы рака молочной железы. Наиболее эффективной является комбинация МХЭПА+ХИПА с таксотером. Средняя продолжительность жизни 25 мес. -метастазы колоректального рака. Эффективны комбинации МХЭПА+ХИПА: средняя продолжительность жизни составило 18 мес. Приведенные данные свидетельствуют об эффективности МХЭПА при терапии нерезектабельных метастазов колоректального рака в печень. При метастазах рака желудка эффективна ХИПА, при раке молочной железы МХЭПА+ХИПА с таксотером.

МЕТОДЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ И МОЛЕКУЛЯРНОЙ БИОЛОГИИ

В КЛИНИЧЕСКОЙ МАММОЛОГИИ

Рожкова Н.И., Мазо М.Л.

РНЦРР, Москва

В настоящее время развитие науки идет по направлению обогащения новыми технологиями, в том числе цифровыми и молекулярно-биологическими, позитивно меняющими организационную структуру и возможности развития службы на основе ресурсосбережения. Существующие диагностические методы можно разделить на неинвазивные общие (клинический осмотр, маммография, сонография) и дополнительные (РКТ, МРТ, сцинтиграфия, электромаммография, ПЭТ), и инвазивные под рентгенологическим и ультразвуковым контролем с искусственным контрастированием (пневмокистография, дуктография) и без него (ТАБ, пункция системой «пистолет-игла», ВАБ и др.). ТАБ пальпируемых образований молочной железы и непальпируемых под УЗ-контролем выполняется с целью получения клеточного материала для цитологического исследования. Для оценки распространенности опухолевого процесса применяется ТАБ под УЗ-контролем, в том числе из л/узлов до 5мм в диаметре. Полученный материал дает как цитологическую картину, так и уровнь мРНК Цитокератина 19, Маммаглобина, Теломеразы, что повышает точность предоперационной диагностики до 95%. ТАБ используется в лечении простых кист под УЗ-контролем склерозирующими препаратами (воздух, сульфакрилат, озон). При неэффективности ТАБ применяется пункция образования системой «пистолет-игла» под УЗ-контролем или под стереотаксическим рентгенологическим контролем для получения клеточного и тканевого материала, а также образцов ткани для иммуногистохимического исследования (определение рецепторов гормонов эстрогенов и прогестерона, онкоген HER 2/neu и др). Также данные системы используются для предоперационной разметки непальпируемых образований молочной железы с последующей рентгенографией удаленного сектора, что позволяет хирургу и патологоанатому точно локализовать патологический очаг. Дуктография (контрастирование млечных протоков) выполняется при патологической секреции из соска. Наиболее перспективной представляется вакуумная аспирационная биопсия под рентгенологическим и под ультразвуковым королем. Преимущества вакуумной биопсии заключаются в

104

получении целостных образцов ткани по объему в 8 раз больше, чем при обычной пункционной биопсии с помощью «пружинных пистолетов». А также является альтернативой секторальной резекции при добрпокачественных образованиях менее 2см.

Таким образом, интервенционная радиология и молекулярная биология в маммологии обеспечивает одновременно высокоточную диагностику и щадящее экономичное лечение в амбулаторных условиях с минимальными кадровыми, экономическими и прочими трудозатратами.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рожкова Н.И., Шевченко С.А., Берзин С.А., Будлянский А.В., Томенко К.Н.

РНЦРР, Москва

Несмотря на достижения теоретической и практической медицины, в России ежегодно выявляется более 49000 новых случаев рака молочной железы (в Свердловской области - более 1500 в год). Заболеваемость за последние 10 лет увеличилась на 30%. При этом 51% женщин, заболевших РМЖ - это больные старше 60 лет. Пожилые больные, как правило, имеют соматическую патологию: сердечно-сосудистые заболевания, тяжелые нарушения обмена веществ, почечно-печеночную недостаточность. В таких случаях риск общей анестезии превышает риск хирургического вмешательства. В таких ситуациях наиболее целесообразно применять метод радиочастотной абляции (РЧА) под УЗИ контролем у пациенток с наличием РМЖ в виде узла размером до 1,5см, хорошо визуализируемым при УЗИ. В литературе опубликованы лишь пилотные исследования по поводу применения РЧА при РМЖ. По данным университетской клиники Нидерландов, департамента гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицины Флорентийского университета, университетской клиники Арканзаса (США), имеющих методологические различия, опухоль разрушалась в 80 до 100% случаев. Безрецидивный период в среднем составлял 15 месяцев. В последующем назначались курсы адьювантнойя химо-, гормоно- и (или) лучевой терапии. В Свердловском областном онкологическом диспансере РЧА при РМЖ стала применяться с 2008 года. За это время абляция проведена 10 соматически отягощенным пациенткам в возрасте от 70 до 80 лет (средний возраст 74года). Размеры опухолевого узла составляли от 1,2 до 1,7см (средний размер - 1,45см). Региональные лимфатические узлы были интактны во всех случаях. У 1 пациентки были выявлены множественные метастазы в кости скелета, при наличии синхронного процесса в молочных железах. Перед РЧА проводилась ВАБ для иммуногистохимического исследования опухоли и определения факторов прогноза. По гистологической структуре у 9 больных был выявлен инфильтративный протоковый рак, у 1 - неинфильтративный протоковый рак. У 5-и больных были РЭ+, у 3 - РП+, у 6 - HER 2 neo +++. Метод радиочастотной абляции выполнялся на аппарате Radionics Cool-Tip RF Ablation System (подразделение "Tyco Healthcare Group LP"), применялись водоохлаждаемые по закрытому контуру электроды длиной 10см, с рабочей частью 1 см. Чрескожное вмешательство проводилось под местной анестезией с внутривенным потенцированием. Среднее время проведения РЧА составило 12 мин (5-25 мин.). Всем больным в последующем была назначена адьювантная гормонотерапия, 3 больным - таргетная терапия герцептином. Последующие цитологические исследования молочной железы были сделаны через 3-4 недели после операции. Материал для исследования получали при помощи ТАБ из центра очага абляции и из его краев. Во всех случаях были получены данные за асептическое воспаление. В 1 случае через 9 месяцев после РЧА был выявлен метастаз в аксиллярный гомолатеральный лимфатический узел. Срок наблюдения после РЧА составил 1 год. Заключение: РЧА - новая технология для минимально инвазивного вмешательства при малых карциномах молочной железы. Требуется оценки долгосрочных результатов для определения преимуществ РЧА перед другими методами лечения.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ МИКРОСФЕРАМИ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ

Скупченко А.В., Королёв Д.Г., Скобельцов Д.А., Миронова Е.В., Королёва О.Л. Самарский ООД, Самара

Целью настоящего исследования было оценить ближайшие результаты эмболизации первичных и метастатических опухолей печени микросферами с лекарственным покрытием. С февраля 2008 по март 2009 были выполнены химиоэмболизации неоперабельных опухолей печени 31 пациенту: 13 пациентам с гепатоцеллюлярным раком (ГЦР), 15 с метастазами колорек-тального рака (МКРР), 2 пациентам с холангиоцеллюлярным раком (ХЦР), 1 с метастазами карциноида в печень. Во всех случаях эмболизация выполнялась микросферами с лекарственным покрытием DC Bead (Terumo). Использовались микросферы размерами 300-500 и 500-700 мкм. Микросферы, покрытые доксорубицином, использовались у пациентов с ГЦР, метастазами карциноида, ХЦР, для эмболизации МКРР использовались микросферы покрытые иринотеканом. У пациентов с билобарным поражением печени эмболизация правой и левых долей печени проводилась поочерёдно. Оценка результатов эмболизации проводилась через 1, 3, 6 месяцев после начала лечения при помощи КТ и МРТ. Дополнительно оценивался уровень онкомаркеров: альфафетопротеин - для ГЦР, раковоэмбриональный антиген для МКРР, СА-19-9 для ХЦР, хромограмин А для метастазов карциноида в печень. У пациентов с ГЦР полный ответ был достигнут в 3 (23,1%) наблюдениях, частичный ответ и

105

стабилизация в 9 (69,2%), прогрессия заболевания у 1 (7,7%) пациента. В группе пациентов с МКРР живы все пациенты. Полный ответ в группе пациентов с МКРР выявлен 1 пациента (6,7%), частичный ответ и стабилизация процесса у 12 (80%), прогрессия заболевания у 2 (13,3%). Результаты контрольных КТ у больных с ХЦР и метастазами карциноида были оценены как стабилизация заболевания. Кореляция между ответом опухоли на лечение по данным КТ и снижением уровня онкомаркёров была выявлена у пациентов с ГЦР, ХЦР и метастазами карциноида в печень. Для больных с МКРР подобной зависимости выявлено не было. Эмболизация микросферами с лекарственным покрытием является эффективны и безопасным методом паллиативного лечения неоперабельных опухолей печени.

РАДИОЧАСТОТНАЯ ТЕРМОАБЛАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА

ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ И СИНХРОННОГО РАКА ПОЧЕК

Томенко К.Н., Магер В. О. Свердловский ООД, Екатеринбург

Целью проведенного нами исследования явилась оценка возможностей и результатов чрезкожной радиочастотной термоаблации (РЧА) при лечении пациентов с раком единственной почки и синхронным раком почек. С 04.2007 по 04.2009 чрезкожная РЧА выполнена 11 пациентам - 5 женщинам, 6 мужчинам в возрасте 41-71 года. В восьми случаях имел место рак единственной почки, в трех - синхронный рак почек, размер опухоли 18-36мм (27±4мм). Всего проведено 15 сеансов РЧА. При синхронном раке у одного пациента обе опухоли были подвержены РЧА и в двух случаях выполнялась резекция анатомически более «удобной» почки с последующей чрезкожной РЧА опухоли контралатеральной почки. После проведения чрезкожной РЧА нами не было отмечено серьезных осложнений, случаев гематурии и клинико-лабораторных сдвигов, свидетельствующих о недостаточности функции почки (почек). Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре - 4 суток. Появление местных рецидивов в последующем отмечено у двух пациентов, которым успешно выполнены повторные сеансы РЧА. Таким образом, по нашим данным, в случаях рака единственной почки и при синхронном раке почек чрезкожная радиочастотная термоаблация представляется перспективным и безопасным методом малоинвазивного воздействия, не сопровождающимся развитием серьезных осложнений. Учитывая, что у 9 из 11 пациентов проведение открытого вмешательство вообще не представлялось возможным в связи с отягощенным соматическим статусом, выполнение им РЧА послужило адекватной и, вероятно, единственной альтернативой резекции почки. Анализ данных последующего наблюдения за зоной после выполнения РЧА позволяет предположить, что улучшение результатов вмешательства возможно за счет тщательного подбора пациентов и более точного контроля полноты термического разрушения опухоли - в пределах здоровых тканей почки, но без излишнего их травмирования -что и определяет в дальнейшем рецидивирование в зоне РЧА. Низкая травматичность, щадящий подход к функционально значимой почечной ткани и возможность повторения аблации представляют особую ценность методики для тяжелых, ослабленных пациентов.

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ МЕТАСТАЗОВ В ПЕЧЕНИ

Харченко В.П., Момджян Б.К., Чхиквадзе В.Д., Макаров В.Н., БобровА.А.

РНЦРР, Москва

ЗАО "Фирма Техносвет", Москва

Целью работы явилась разработка и внедрение радиочастотной аблации (РЧА) на аппарате "Метатом-2" (Россия). Интервенционные и вмешательства проводились с использованием следующих приборов: радиочастотная абляция на универсальном комплексе для разрушения раковых опухолей "МЕТАТОМ-2" (Россия). Вмешательства проводились под контролем УЗ аппарата "VOLUSON 530D MT" фирмы Kretz (Австрия). Выбор тактики лечения метастазов в печень зависит от целого ряда показателей: ультразвукового сканирования, КТ, диагностической пункции. В зависимости от количества новообразований в органе, их размеров и расположения по сегментам планируется схема лечения. При единичных опухолях с малыми размерами от 1,5 до 3,5см в диаметре использовалось термическое воздействие, за исключением пациентов у которых новообразования располагались в области прохождения крупных сосудов. При множественном поражении органа термическому воздействию подвергались только крупные очаги до 3 - 4см в диаметре, а в дальнейшем проводилась внутриартериальная инфузия химиопрепаратом с последующей химиоэмболизацией. С 2006 по 2008 года в ФГУ "Российский Научный центр Рентренорадиологии ФА высокотехнлогичной медицинской помощи" выполнено радиочастотной абляции 43пациентам (26 мужчинам и 17 женщинам, в возрасте от 40 до 73 лет). Распределение больных по первичной локализации опухоли: колоректальный рак - 29 (67,5%), рак поджелудочной железы - 1 (2,3%), рак яичников 3 (7%), рак молочной железы 3 (7%), рак легкого 3 (7%), карциноид -2 (4,5%). 39 пациентам РЧА проводилась чрезкожным доступам, 4 больным во время хирургического лечения (интраоперационно). В общей сложности 43 больным проведено 62 сеанса РЧА 82 новообразований печени и почки. Диаметр опухолей составил от 1,5см до 12см. Все РЧА проводились под контролем УЗИ. Полноту деструкции оценивали по данным УЗИ, СКТ, МРТ с внутривенным контрастированием.   Успешно  проведенная  аблация  опухоли  проявляется  на  СКТ  как низкоплотная

106

неконтрастируемая зона на изображениях в артериальную и венозную (портальную) фазы исследования. На МРТ коагулированная опухоль отображается как область с сигналом низкой интенсивности на изображениях в Т2 с недостаточным усилением на динамических изображениях. Наибольший эффект при РЧА был получен у больных с метастазами колоректального рака в печень 24 пациента. Отмечалась полная деструкция узла у 5(20%) больных, уменьшение узла на 50 и более процентов у 16 66,8%. У остальных 3 (12,5%) опухоль уменьшилась менее чем на У от первоначального объема. В остальных наблюдениях 14 (38,9%) отмечалось уменьшение размеров новообразований менее чем на 50%. Во всех наблюдениях рецидивов в узлах не отмечалось. Частота полных некрозов составила 54,3% при опухолях диаметром до 4,0см. Осложнений при проведении РЧА печени не отмечались. По нашим данным наиболее эффективным лечением методом РЧЯ являлись поражение печени при колоректальном раке и опухолях почки. Данные наблюдения убедительно показывают, что эффективность метода РЧА при лечении опухолей может быть достаточно высокой, но существует ряд факторов, не позволяющих получить полный некроз во всех случаях. На частоту некрозов опухолей почек при РЧА влияет локализация и размеры опухолевых узлов, теплоотводящий эффект мощного кровотока, способ навигации, количество аппликаций, личный опыт хирурга - интервенционного радиолога.

107

Лучевая терапия

108

РАДИОМЕТРИЧЕСКИЕ И ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПРОХОДЯЩИХ РАДИОНУКЛИДНУЮ ТЕРАПИЮ ПО ПОВОДУ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ

Александрова О.П.¹, Шавладзе З.Н.², Крылов В.В.², Матусевич Е.С.¹, Клёпов А.Н.¹, Дементьев А.В.², Олейник Н.А.², Пекшина Т.В.², Спиченкова О.Н.²

1. Обнинский институт атомной энергетики, Обнинск

2. МРНЦ, Обнинск

Целью работы явилось исследование дозиметрических характеристик облучения костных структур и критических органов пациентов, проходящих радионуклидную терапию 153Sm-оксабифором по поводу метастазов в кости. Исследуемые: первая группа - 5 человек; вторая группа - 10; (женщин - 11 мужчин - 4; возраст - 19-81 лет; нозология: рак предстательной железы - 3 пациента, рак молочной железы - 9, рак щитовидной железы - 1, прочее - 3). Пациенты получали РНТ с РФП 153Sm-оксабифор, вводимым из расчета 1 mCi/кг веса больного. Пациенты первой группы проходили компьютерную томографию на CT «Somatom Amotion 6» с целью определения объемов (масс) и типа метастатических поражений выбранных областей интереса (ROI) (позвонки Th4 - L4). Анализ накопления активностей РФП в ROI пациентов этой группы производился сцинтиграфически («Sophy-camera DSX», Sopha Medical Vision, Франция) на вторые-третьи сутки после введения. С целью корректного определения объемного распределения активностей радионуклида был разработан ряд численных моделей Монте-Карло исследования переноса у-излучения в теле пациента и его регистрации детектором у-камеры. В ходе расчётных исследований были оценены поправки на рассеяние, необходимые в процессе обработки сцинтиграмм и идентификации активностей в ROI (в объёмных долях исследуемых позвонков). Величины активностей определялись путем минимизации целевого функционала, формируемого из квадратов разностей позонно измеренной и расчетной скоростей счета у-квантов. С использованием оценённых активностей по схеме MIRD были рассчитаны поглощенные дозы, приходящиеся на метастические очаги и критические костные структуры позвонков: красный костный мозг и эндост. Необходимая для расчета поглощенных доз усреднённая временная характеристика накопления активностей в костных структурах пациентов первой группы была получена из параметров кинетики РФП в костях пациентов второй группы. Эти параметры были, в свою очередь, определены путем численной идентификации применённой здесь 4-камерной модели фармакокинетики РФП в организме пациентов. В качестве входных данных использованы результаты повремённой радиометрии последовательных заборов их мочи. Результаты идентификации позволили рассчитать (по MIRD-схеме) средние дозы, приходящиеся на пораженную кость, здоровые костные структуры, а также ряд критических органов: эндост, красный костный мозг, кровь, мочевой пузырь и почки. Первая группа: удельные поглощённые дозы на критические органы составили: эндостальный слой - от 0,5 до 767 мГр/мКи, красный костный мозг - от 0,1 до 251 мГр/мКи; метастазы - от 21 до 1413 мГр/мКи. Вторая группа: кровь - от 0,5 до 2,2 мГр/мКи, почки - от 4,1 до 60,4 мГр/мКи, стенки мочевого пузыря - от 1,5 до 28,6 мГр/мКи, эндостальный слой - от 47 до 192 мГр/мКи, красный костный мозг - от 17 до 68 мГр/мКи. Установлен ресурс по уровням облучения критических органов. Таким образом, повышению эффективности РНТ путем наращивания активностей РФП препятствуют действующие (необоснованно высокие ) ограничения НРБ-99 на уровни излучения от пациента при выписке.

ЛУЧЕВОЙ ПАТОМОРФОЗ ПРИ СОЧЕТАННОМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ И ВИХРЕВЫМ МАГНИТНЫМ ПОЛЕМ (ВМП) РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Бахмутский Н.Г., Лебедь Е.В., Василенко И.Н.

1. Краснодарский ГМУ, Краснодар

2. Краснодарский КОД, Краснодар

Для улучшения непосредственных и отдалённых результатов комплексного лечения больных раком молочной железы III "A" стадии (T1-2N2M0,T3N1-2M0), в двух рандомизированных группах (по 50 женщин) провели предоперационное лечение, используя лучевую терапию классическим методом (контрольная) и лучевую терапию с ВМП (основная). После операции в удалённых опухолях, как фактор прогноза, изучен лечебный патоморфоз. В контрольной группе I степень патоморфоза наблюдалась у 13 больных, II - у 19-ти, III -у 16-ти, IV - у 2. В основной - при I степени (6 наблюдений), отмечали дистрофические изменения в клетках с вакуолизацией цитоплазмы, сморщиванием ядер, усиливался полиморфизм. Характерно наличие значительных участков расстройств кровообращения. При II степени (13 наблюдений) происходило очаговое исчезновение опухолевой паренхимы. В инвазивном протоковом раке усиливался некроз, отмечалось отложение объёмных скоплений кальцинатов на месте некротизированных протоковоподобных структур, усиливался фиброз. При III степени (24 наблюдения) отмечались, как некрозы паренхимы, так и некрозы внутри протоков, с обширной коллагенизацией вокруг. В отличие от контрольной группы выявлялись клетки с выраженным гигантизмом, не просто единичные, а целые группы с пузырьковидными ядрами, многоядерные. Отмечали много клеточного детрита внутри протоков. Выявляли коллагенизацию, гиалиноз, фиброз, расстройства кровообращения. Митозы не встречались. При IV степени (7 наблюдений) опухолевая паренхима отсутствовала. Таким образом, морфологические изменения рака молочной железы после воздействия лучевой терапии и ВМП характеризовались  усилением  следующих  морфологических  признаков:   дистрофические   изменения в

109

цитоплазме опухолевых клеток; образования гигантских клеток с грубыми гиперхромными ядрами; дистрофия ядра; некротические и некробиотические процессы в паренхиме; лимфогистиоцитарная реакция в строме опухоли; десмопластические процессы в опухолевой ткани; расстройства кровообращения в опухоли. Патоморфоз III-IVct. в контрольной группе отмечен в 36,0%, в основной - в 62,0% (р<0,05).

НУЖНА ЛИ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

РЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Бердов Б.А., Невольских А.А., Титова Л.Н.

МРНЦ, Обнинск

Целью исследования являлась оценка влияния предоперационного облучения на непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств в условиях ТМЕ мобилизации органа у больных резектабельным раком прямой кишки. В период 1999-2008 гг. комбинированное лечение проведено 129 больным резектабельным раком прямой кишки. У 31 (24%) больного была I, у 42 (32,5%) - II, и у 56 (43,5%) -III больных стадия заболевания. Лучевую терапию в дозе 25Гр подводили фракциями по 2,5Гр дважды в день в течение 5 дней. Применяли четырехпольное изоцентрическое облучение широкими полями с включением в 90%-ную изодозу всех основных зон регионарного метастазирования. Оперативное вмешательство в объеме тотальной мезоректумэктомии выполняли через 4-7 дней после окончания облучения. Средний период наблюдения составил 33 месяца. В процессе лучевой терапии лучевые реакции были зарегистрированы у 17,8% больных. Лучевая терапии согласно схеме лечения была завершена у 99,2% больных. Операции: передняя резекция прямой кишки выполнена 83 (64,3%) больным, экстирпация - 40 (31,0%) и брюшно-анальная резекция - 6 (4,7%) больным. Послеоперационные осложнения отмечены у 37 (28,6%) больных, из них гнойно-воспалительные - у 27 (20,9%) больных. Умер после операции от разлитого перитонита 1 больной (0,7%). Общая частота местных рецидивов составила 5,4%. У больных II стадией заболевания частота рецидивов составила 4,8%, III - 8,9%. При I стадии заболевания местных рецидивов выявлено не было. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость составили 76,0±5,3% и 63,6±5,7% соответственно. Таким образом, предоперационное облучение по показателю частоты рецидивов достоверно улучшило результаты оперативных вмешательств с ТМЕ мобилизацией органа, снизив их с 12,3% в группе исторического контроля до 5,4%. Однако для манифестации эффекта предоперационного облучения в показателях выживаемости необходима большая выборка больных.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ НА ОСНОВЕ ДАННЫХ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ (МРТ) ОБ ОБЪЕМЕ ОПУХОЛИ, ЕЕ РАСПРОСТРАНЕНИИ НА ТЕЛО МАТКИ,

НАЛИЧИИ УВЕЛИЧЕННЫХ ТАЗОВЫХ И ПАРААОРТАЛЬНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ

Березовская Т.П., Шавладзе З.Н., Крикунова Л.И., Прошин А.А., Мкртчян Л.С., Скугарев С.А., Прошина Ю.В.

МРНЦ, Обниск

Целью исследования являлось изучение прогностической значимости объема опухоли, ее распространения на тело матки, наличия увеличенных тазовых и парааортальных лимфоузлов по данным МРТ до начала лучевого лечения рака шейки матки. В исследование включены 39 пациенток с местнораспространенным раком шейки матки (плоскоклеточный рак - 36, аденокарцинома - 3) в возрасте 21 - 68 лет (медиана 44 года). До начала лечения с помощью МРТ малого таза были определены объем опухоли, ее переход на тело матки, наличие увеличенных тазовых и забрюшинных лимфоузлов. После окончания лучевой терапии по стандартной методике пациенток наблюдали в течение 8 - 24 месяцев. Безрецидивное течение установлено у 24 пациенток (I группа); пролонгирование процесса в области таза - у 6 пациенток ( II группа) и рецидив - у 9 пациенток (III группа). Соответственно этим группам средний объем опухоли ±95% ДИ составлял 36±14 см3, 59±26 см3, 48±28 см3; распространение опухоли на тело матки имели 12 (50%), 5 (83%) и 6 (67%) пациенток; увеличение тазовых и забрюшинных лимфоузлов - 6 (25%), 5 (83%) и 6 (67%) пациенток. Статистически значимые различия (р=0.003) между I и II + III группами выявлены по наличию увеличенных лимфоузлов. Частота поражения тела матки была выше во II + III группах, однако различие не было статистически значимым (р=0.35). Отмечена тенденция к более частому продолженному росту опухоли у пациенток с большим объемом первичной опухоли. Таким образом, увеличение тазовых и парааортальных лимфоузлов, объем опухоли, ее распространение на тело матки по данным МРТ можно использовать в качестве факторов прогноза эффективности лучевого лечения рака шейки матки.

110

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ И ШЕЙКИ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕТРАДИЦИОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ

Бойко А.В.¹, Демидова Л.В.¹, Новожилов М.В.², Телеус Т.А.¹, Дунаева Е.А.¹, Виноградов Л.И.², Тагиев М.Т.²

1. МНИОИ им. П.А.Герцена, Москва

2. ГКОБ №62, Москва

Целью работы явилось улучшение результатов комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных раком вульвы (РВ) и раком шейки матки (РШМ) путем использования нетрадиционного фракционирования дозы (НФД при дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). В исследование включены 440 больных РШМ стадии) и 186 больных РВ (ЬР/А стадии). Использованы два варианта НФД: 1. Гиперфракционирование (ГФ): РОД 1,25-1,5 Гр 2 раза в день через 5-6 часов. 2. Динамическое фракционирование (ДФ): с 1 по 3 день РОД 4 Гр, с 4 дня в режиме ГФ. СОД при РВ 33-36 Гр, при РШМ 40-46 Гр. Брахитерапию проводили у всех больных РШМ РОД 5 Гр 10 фракций. При РВ на втором этапе лечения выполняли вульвэктомию с пахово-бедренной лимфаденэктомией (при наличии метастазов) или проводили брахитерапию на первичный очаг до СОД 58-87 Гр. Результаты. ДЛТ провели в запланированном объеме у всех больных. Полная резорбция опухоли была достигнута у 87,6%, частичная у 12,4% больных РШМ; у 14,5% и у 61,8 % больных РВ соответственно и стабилизация процесса - у 23,7 %. Пятилетняя выживаемость у больных РШМ при ГФ -77,9%, ДФ- 64,1%. Пятилетняя выживаемость у больных РВ при комбинированном лечении - 71,2%, при сочетано-лучевом -64,4%. Лучевые осложнения при лечении РШМ составили, при ГФ- 7,6%, ДФ-13%. Негативного влияния предоперационного облучения на заживление послеоперационной раны у больных РВ не наблюдали. Лучевой патоморфоз в опухоли выявили у всех больных РВ, причем 3 и 4 степени у 48,4% пациенток. Таким образом, использование в онкологической практике режимов НФД при ДЛТ позволяет улучшить результаты лечения, расширить показания к радикальному лечению у больных РШМ и РВ, в том числе при местно-распространенных процессах, без выраженных лучевых осложнений.

ОСОБЕННОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ТЕЛА МАТКИ ПРИ РТ1

Бойко А.В., Новикова Е.Г., Демидова Л.В., Дунаева Е.А., Телеус Т.А. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Целью исследования явилось изучение особенностей метастазирования у больных раком тела матки (РТМ) I стадии (FIGO, 1988) после хирургического и комбинированного лечения в зависимости от прогностических групп риска. С 1994 по 2003 гг. хирургическое (n=155) и комбинированное (n=66) лечение проведено у 221 пациентки РТМ I стадии (рТШх-oMo). Средний возраст пациенток составил 57,1±3,3г. В рамках I стадии выделены три группы прогностического риска в отношении возникновения рецидива заболевания: низкий (50 больных), промежуточный (66) и высокий (104). Рецидивы и метастазы возникли у 21 (9,5%) из 220 пациенток. Медиана наблюдения - 60±24,5мес. Локорегионарный рецидив диагностирован у 5 (2,3%) больных, отдаленные метастазы - у 15 (6,8%), смешанный рецидив - у 1 (0,5%) больной. Частота рецидива заболевания в группе низкого, промежуточного и высокого риска составила 0%, 6,1%, 16,3%, соответственно. Характер прогрессирования в зависимости от групп риска был различным. У больных промежуточного риска частота локорегионарных рецидивов превалировала над отдаленными метастазами (4,5% против 1,5%, соответственно), тогда как в группе высокого риска доля больных с генерализацией процесса в 4,6 раза превышала таковую по сравнению с местными рецидивами (13,5% и 2,9%, соответственно). В 80% случаев (12/15) диагностирован гематогенный путь распространения опухоли (в кости, легкие, печень). Следует отметить, что темпы клинической реализации отдаленных метастазов значительно опережали развитие местных рецидивов. Так, в группе высокого риска у 8(72,7%) из 11 больных с прогрессированием в первые 2 года наблюдались отдаленные метастазы и только у 3 (27,3%) локорегионарные рецидивы. Анализ частоты и структуры рецидивов заболевания в различных группах риска показал, что пациентки с промежуточным прогнозом наиболее подвергнуты местному рецидиву. Напротив, больные с плохим прогнозом имеют высокий риск отдаленного метастазирования. Выявленное нами преобладание гематогенного характера метастазирования у больных РТМ с высоким риском при Т1 диктуют необходимость включения в программу мониторинга радиоизотопное исследование костей, компьютерной томографии органов грудной клетки, печени.

ХИМИОТЕРАПИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ III СТАДИИ

Брюсов П.Г., Парахонько В.Н., Сукирко В.А., Хилько В.С., Сергеев Г.А. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва

При раке гортани III стадии используются различные виды органосохраняющего лечения, позволяющие сохранять функцию органа и значительно снижать инвалидизацию пациентов. В России в последние годы лучевая терапия применяется у больных раком гортани в 73 % случаев, в 49 % из них - как самостоятельный

111

метод. Возможности противоопухолевой терапии при данной локализации считаются ограниченными из-за низкой эффективности современных препаратов. С целью повышения результатов лучевого лечения и расширения показаний к использованию данного метода при местно-распространенном раке гортани нами совместно с облучением назначалась полихимиотерапия с целью радиомодификации опухоли и общего противоопухолевого воздействия. Проведено лечение 62 больных раком гортани III стадии (все мужчины старше 46 лет), у 21 из них имелись метастазы в лимфатических узлах шеи. Опухоли представлены плоскоклеточным раком разной степени дифференцировки. Лечение проводилось в 2 этапа с перерывом между ними в 2-3 недели и оценкой после перерыва степени резорбции опухоли. Облучение осуществлялось по общепринятой методике до СОД = 46 Гр. После перерыва при выраженной резорбции опухоли облучение продолжалось до СОД = 66-70 Гр, а при большом объеме остаточной опухоли на втором этапе использовали хирургический метод в виде различных вариантов резекции гортани с пластикой. В начале каждого этапа облучения параллельно с ним больному в первые 3 дня вводился цисплатин по 30 мг, затем в течение 5 дней -5-фторурацил по 0,75мг. Лечение по предложенной методике хорошо переносилось больными и позволило на 22% увеличить число больных, излеченных лучевым методом, уменьшить число местных рецидивов опухоли с 25 до 19%. 5-летняя выживаемость составила при опухолях Т 2-3 65%, при Т 4 - 35%. Использование полихимиотерапии в процессе проведения лучевой терапии больных местно-распространенным раком гортани хорошо переносится пациентами, позволяет сохранять функцию органа и улучшает показатели лечения.

ВОЗМОЖНОСТИ 64-СРЕЗОВОГО РЕНТГЕНОВСКОГО КОМПЬЮТЕРНОГО ТОМОГРАФА AQUILION В ДИАГНОСТИКЕ И 3D ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ПРОСТАТЫ

Важенин А.В., Ваганов Н.В., Трофимов Д.В., Дыхнова Л.А., Усова З.А. Челябинский ООД, Челябинск

Одним из актуальных вопросов современной онкоурологии продолжает оставаться рак предстательной железы. В России в 2002г. впервые выявленный местно-распространенный опухолевый процесс диагностирован у 38,5% больных РПЖ, в то время как локализованные опухоли выявляют у 33,8%, а метастатические - у 23,2% больных. Использование новых методов лучевой терапии позволило увеличить процент полных регрессий опухоли с 60-65% до 80-92% и достигнуть 5-летней выживаемости у 70-90% больных. Основными требованиями, предъявляемыми к лучевой терапии, является конформность, высокодозность и минимальная нагрузка на критические органы. Путем совершенствования предлучевой топометрии и прецизионности облучения самой предстательной железы удается снизить количество побочных явлений со стороны смежных органов. Тем не менее, количество и спектр осложнений остается довольно значительным. Чтобы свести риск побочных эффектов к минимуму мы применяем трехмерную (3D) систему планирования. В 2008 году в работу был запущен мультиспиральный компьютерный томограф Aquilion-64 (Toshiba), который явился уникальным инструментом для диагностики рака простаты и планирования лучевой терапии. МСКТ имеет высокую диагностическую ценность за счет высокой разрешающей способности аппарата, возможности построения мультиплоскостных реконструкций и 3D изображений, по которым точно представляется пространственное положение, объем патологического очага, взаимоотношение со смежными органами и тканями. После диагностического исследования данные МСКТ по локальной сети передаются на планирующую систему XiO 3D и рабочую станцию Focal Sim, таким образом при планировании облучения достигается максимальная точность контуров тела пациента, мишени и критических органов. На первом этапе планирования лучевой терапии врач-рентгенолог производит оконтуривание мишени и смежных органов, в результате образуется 3D модель для планирования облучения. После расчета доз и выбора плана облучения данные по локальной сети вновь передаются на Aquilion-64 для дальнейшего автоматического вынесения проекции центров полей облучения по лазерным центраторам на кожу пациента. Благодаря созданной 3D модели удается выбрать оптимальные параметры облучения, подвести максимально эффективную дозу на очаг и минимизировать лучевую нагрузку на критические органы.

3D ДИАГНОСТИКА НА 64-СРЕЗОВОМ КОМПЬЮТЕРНОМ ТОМОГРАФЕ И 3D ПЛАНИРОВАНИЕ

ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ ПЕРИОКУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ

Важенин А.В., Ваганов Н.В., Чащухин Д.Н., Важенина Д.А., Чиркова М.С., Дыхнова Л.А., Усова З.А. Челябинский ООД, Челябинск

Больным раком полости носа и придаточных пазух лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод, так и дополнительный к операции. Облучение может быть применено у больных с тяжелым общим состоянием, которые не могут перенести сложное оперативное вмешательство. Побочные эффекты лучевого лечения представляют ряд трудностей. временные побочные эффекты проходят самостоятельно вскоре после отмены облучения, а нарушение зрения как осложнение лучевой терапии является актуальной проблемой требующей современных подходов. Одним из решения проблемы является трехмерное (3D) планирование лучевой терапии, позволяющей максимально уменьшить лучевую нагрузку на орган зрения. При планировании дистанционного лучевой терапии злокачественных новообразований у больных в 3D системе (XiO 3D и FocalSim) прежде всего больному выполняем мультиспиральную компьютерную томографию интересующей

112

области на 64 срезовой установке Aquilion-64 (Toshiba), позволяющей получить сканы с толщиной среза 0,5 мм. МСКТ представляет возможности построения мультиплоскостных реконструкций и 3D изображений, по которым точно представляется пространственное положение, объем патологического очага, его взаимоотношение со смежными органами и тканями. Таким образом, врач получает представление о 3D модели. Далее по локальной сети кт-сканы передаются на планирующую систему, по которым ведется дальнейшая работа. Затем врач, выполняющий КТ-исследование данного пациента, производит выделение мишени, контуров тела и смежных органов пациента на полученном при МСКТ-сканировании массиве данных. По полученным результатам, система автоматически выполняет реконструкцию трехмерной модели, что позволяет визуально оценить пространственную локализацию мишени относительно контуров тела пациента и органа зрения. Для построенной 3D-модели выбираются порты облучения, углы направления облучения. 3D-модель ротируется под любым углом, что позволяет визуально оценить проходящий пучок через мишень и глазное яблоко, выбрать оптимальный вариант. Затем автоматически выполняется построение изодозных линий, рассчитываются размеры полей и дозы облучения. Полученные параметры передаются на Aquillion-64 для автоматического вынесения проекции центров полей облучения по лазерным центраторам на кожу пациента. Таким образом, используя МСКТ Aquilion-64 и планирующую систему XiO-3D мы добиваемся максимального подведения дозы к патологическому очагу, при этом сводится к минимуму осложнение лучевого лечения на орган зрения.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БЫСТРЫХ НЕЙТРОНОВ ЭНЕРГИЕЙ 10,5 МЭВ

В ПРОГРАММЕ КОМПЛЕКСНОГО, КОМБИНИРОВАННОГО И РАДИКАЛЬНОГО КУРСА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОРТАНИ

Важенин А.В., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов, Кузнецова А.И. Челябинский ООД, Челябинск

Целью работы является оценить возможности сочетанной фотонно-нейтронной терапии (СФНТ) в плане комбинированного, химиолучевого и радикального курса лучевого лечения гортани. В исследуемую группу вошли 149 пациентов с местно-распространенным раком гортани, прошедших комплексное и комбинированное лечение в период 1999 по 2006 год. Соотношение мужчин и женщин 30:1, средний возраст 68 лет; в группе сравнения - 18:1, средний возраст 65 лет. По степени дифференцировки в исследуемой группе G1-12 (8%), G2 -66 (45.2%), G3 - 48 (33.2%), степень дифференцировки не определена у - 19 (13,6%). В группе сравнения соответственно G1-4 (2.6%), G2 - 59 (39.6%), G3 - 86 (57.8%). По локализации первичной опухоли: рак всех отделов гортани 43 (28.8%), у 38 (25.5%) - средний отдел, 37 (24.9%)- вестибулярный и средний, вестибулярного - 25 (16.8%), 5 (3.4%) - средний и подскладочный, у 1 (0.6%) - опухоль распространялась на гортаноглотку. В группе сравнения соответственно - средний и вестибулярный отдел гортани 41 (27.6%), средний - 32 (21.6%), все отделы - 45 (30.3%), вестибулярный - 18 (12%), средний и подскладочный - 9 (6%), все отделы гортани с распространение на гортаноглотку - 4 ( 2.5%). Этап фотонной терапии (ФТ) проводится по стандартной методике. Нейтронная терапия (НТ) проводилось с РОД=0,3 Гр. 2 раза в день до СОД=2,4 Гр. При оценке непосредственных результатов лечения у 119 (80%) чел. исследуемой группы отмечена полная резорбция опухоли, общая однолетняя выживаемость больных прошедших курс СФНТ составила 93%, двухлетняя - 85%, трёхлетняя - 82%, четырёхлетняя - 78%, пятилетняя - 76%. В группе контроля соответственно 43%, 98%, 95%, 93%, 70%, 61%. Общая однолетняя безрецидивная выживаемость (ОБВ) в исследуемой группе составила 80%, трёхлетняя - 73%, пятилетняя - 67 %. В группе контроля соответственно - 65%, 57%, 55%, 41% и 34%. По окончанию полного курса химиолучевой терапии у всех больных отмечен полная резорбция опухоли. Трёхлетняя ОБВ составила 96%, в группе сравнения 76%. В подгруппах №3: Соотношение резекций и ларинготомий составляет 1:3 (28.3% и 71.7%), отмечалась умеренная кровоточивость тканей. Выявлены изменения характерные для терапевтического патоморфоза II степени 16 (78%) и III степени 2 (10%), IV степени - 3 (12%). В группе сравнения соответственно II степени 18 (88%) и III степени 3 (12%). Выводы. 1. Применение СФНТ позволило увеличить общую и безрецидивную пятилетнюю выживаемости, что свидетельствует о достижении высокого уровня локорегионарного контроля. 2. У пациентов со стадией процесса Т3-4М) - Т3Ш-2, наблюдалась более длительная стабилизация в исследуемой группе. 3. Проведение полного курса химиолучевой СФНТ позволило достичь 100% резорбции опухоли. Отмечено увеличение трёхлетней выживаемости на 20%. (96%, в группе сравнения - 76%). 4. Применение двух агрессивных методик привело к увеличению частоты лучевых реакций. 5. Применение нейтронной терапии на предоперационном этапе не приводит к появлению осложнений в послеоперационном периоде и усиливает опухолевый патоморфоз.

113

ПРЕИМУЩЕСТВА НЕЙТРОННОЙ ТЕРАПИИ В ПРОГРАММЕ КОМБИНИРОВАННОГО

И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Важенин А.В., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов З.З., Кузнецова А.И. ЧелябинскийООД, Челябинск

Цель работы: оценка эффективности сочетанной фотонно-нейтронной терапии (СФНТ) как компонента комплексного и комбинированного лечения больных с опухолями в области головы и шеи. За период с 1999 -2007 год курс нейтронной терапии в нашем центре получили 589 больных местно-распространенными злокачественными новообразованиями области головы и шеи III - IV ст. болезни, согласно пятому изданию TNM классификации). Исследуемую группу составили пациенты: рак гортани 149 (25.3%), опухоли головного мозга 140 (22%), рак дна полости рта 40 (6,8%), рак ротоглотки 32 (5,4%), рак языка 28 (4,8%), рак носоглотки 16(2.7%), рак слизистой носа 11(1.9%), рак гортаноглотки 6 (1%), рак губы 12 (2%), рак кожи-14 (2.4%), метастазы в лимфатические узлы шеи 33 ( 5.6%), различные виды сарком 11( 1.9%), околоушная слюнная железа 21(4%), рак верхней и нижней челюсти 11(1.9%), рак орбиты 6(1%), рак щитовидной железы 3(0.5%) и др.56 (10%). Средний возраст больных 61 год. В зависимости от метода лечения больные были распределены на 2 группы: I группа: больные, получившие курс СФНТ на различных этапах лечения. II группа: группа сравнения - больные, получившие радикальный курс конвенциальной лучевой терапии в самостоятельном варианте. Группы были сопоставлены по полу, возрасту, локализации и стадии опухолевого процесса, гистологической форме, объёму проведённоголечения. У 70% больных распространенность опухоли была T III- IV стадии. N+ в 22 % случаев. При регрессии опухоли более 50% курс лучевой терапии продолжался до эквивалентной дозы. При регрессии менее 50% выполнялось оперативное вмешательство. Полная регрессия отмечена у 62,4% после СФНТ и 51% после гамма - терапии. Без эффекта в группе контроля 15% больных, в группе СФНТ 4%. Отдаленные обобщенные результаты лечения оценены у 270 больных. Общая однолетняя выживаемость больных прошедших курс СФНТ составила 95%, двухлетняя - 87%, трёхлетняя - 86%, четырёхлетняя - 82%, пятилетняя - 78%. Общая однолетняя безрецидивная выживаемость составила 88%, трёхлетняя - 58%, пятилетняя - 48 %. Острые лучевые реакции слизистой полости рта и кожи зоны облучения 1­2 ст. проявились в 7-12% случаев. Общая пятилетняя и безрецидивная выживаемость в исследуемой и контрольной группе составили соответственно 49% и 23%. В 2005 году проведена модернизация Уральского нейтронного центра. С 2005 - 2007 год нейтронную терапию получили 283 пациента. Однолетняя общая выживаемость в этой группе составила 98% (n=115). Лучевые реакции 1-2 ст. были отмечены у 86% больных. У 8% отмечено усиление мукозита полости рта после курса нейтронной терапии. У 4 % усиление перихондрита, у 5% отмечено усиление кожной эритемы. Однако во всех случаях лучевые реакции не требовали прерывания курса сочетанной фотонно - нейтронной терапии. Таким образом, непосредственные и отдаленных результаты лечения со вкладом нейтронов до 25% позволяют повысить пятилетнюю безрецидивную выживаемость до 48%, не превышая уровень толерантности окружающих опухоль нормальных тканей.

ВЛИЯНИЕ СХЕМЫ ВВЕДЕНИЯ ЦИСПЛАТИНА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РОТОВОЙ

ПОЛОСТИ И РОТОГЛОТКИ

Важенин А.В., Шарабура Т.М., Гладков О.А., Лукина Е.Ю., Сычёв В.И., Меньшикова Е.С., Ишмакова Л.Д. Челябинский ООД, Челябинск

Целью работы является оценка эффективности и токсичности химиолучевой терапии (ХЛТ) с различными режимами введения цисплатина при местно-распространённом раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Материал и методы. Рандомизировано 90 больных, получивших ХЛТ. В группе А цисплатин в дозе 6 мг/м2 вводился ежедневно. В группе В цисплатин вводился 1 раз в неделю в дозе 40 мг/м². В группе С цисплатин вводился 1 раз в 3 недели в дозе 100 мг/м2. Лучевая терапия проводилась по 2Гр 5 дней в неделю до суммарной дозы 68-70Гр. В исследуемые группы вошло по 30 больных. Суммарная доза цисплатина за курс лечения составила 210мг/м2, 280мг/м2 и 300мг/м2 в исследуемых группах соответственно. Общий эффект составил 94,4%. Общая непосредственная эффективность лечения составила: в группе A - 96,7%, в группах В и С - 93,4%, полный ответ отмечен в 33%, 36,6% и 26,6% соответственно (р=0,48). Наиболее частыми побочными эффектами при ХЛТ являлись гранулоцитопения, слабость, тошнота и стоматит. Тошнота и рвота встречались чаще и в более тяжелой степени у больных группы А, гранулоцитопения встречалась чаще в группе С. Не получено достоверных различий в выживаемости и времени до прогрессирования в зависимости от схемы введения цисплатина. Не получено достоверных различий в эффективности различных схем введения цисплатина одновременно с лучевой терапией у больных со злокачественными опухолями слизистой оболочки ротовой полости и ротоглотки. Дальнейшее исследование направлено на определение оптимальной минимальной эффективной дозы цисплатина.

114

ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ АНАЛЬНОГО РАКА

Василенко И.Н., Горбунова В.В., Давиденко И. С., Ишкова Е.А., Мамаева Е.М., Мнацаканян Л.А. Краснодарский КОД, Краснодар

Анальный рак (АР) довольно редкая опухоль (1,3% от всех опухолей толстой кишки). И уже при первичной диагностике метастазирование в паховые лимфоузлы определяется у 13-25% больных, метастазы в печень и легкие выявляются у 10% больных. За последние 20-25 лет произошли изменения в лечения рака анального канала. Хирургическое лечение (в объеме брюшно-промежностной экстирпации) производится в случаях резистентных химиолучевой терапии. Неблагоприятное течение болезни (ранее рецидивирование и метастазирование опухоли) диктует необходимость поиска новых схем лекарственного лечения и применения лучевого метода в терапии рака анального канала. Повысить эффективность лечения анального рака путем применения химиолучевой терапии. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком анального канала. В представленной работе были использованы данные катамнеза 7 пациентов c раком анального канала, которые получали химиолучевое лечение в Краевом клиническом онкологическом диспансере г. Краснодара в 2006-2009 гг. Из них 5 (71,5%) человек имели рак анального канала II стадии: 2

(28,5%) пациентки - T2N0M0 и 3 (42,8%) пациентки - T3N0M0, у 2 (28,5%) пациенток диагностирована III ст.-

T3N1M0. Программа лечения включала проведение 2 курсов химиолучевой терапии с последующим проведением 4 курсов химиотерапии. Химиотерапия проводилась по схеме: митомицин 15 мг/м2 1 день, в.в инфузия, 5-фторурацил 750 мг/м2, суточная инфузия 1-5 дни. С 6 дня проводилось лучевое лечение по следующей схеме: 1 -й этап -дистанционное облучение проводился на следующий день после 1 курса химиотерапии. В зону облучения включалась первичная опухоль и региональные лимфоколлекторы (параректальные и паховые). Проводилось на линейном ускорителе электронов "СЛ-75-5". Облучение проводилось методом секторного качания (первичная опухоль, параректальная клетчатка) и статическим методом (паховые лимфоузлы). Разовая доза (РОД) - 2,5 Гр, Суммарная доза (СОД) эквивалентна 40 Гр. С 29 по 33 день проводился 2 курс химиотерапии по прежней схеме с последующим обследованием. Второй этап лучевой терапии проводился на 43 день от начала первого курса химиотерапии. На данном этапе проводилось облучение зоны первичного поражения в виде внутриполостной лучевой терапии на аппарате "Мультисорс", РОД 3 Гр, до СОД эквивалентной 65 Гр. После 2 этапа лучевой терапии проводилось еще 4 курса химиотерапии каждый 29 день. Методика обследования: до начала лечения больным проводилась колоноскопиия с биопсией опухоли и гистологическим исследованием, УЗИ (КТ) печени, тазово-подвздошных, паховых лимфоузлов, органов малого таза. После 2 -го курса химиотерапии проводились те же методы обследования. Если резорбция опухоли >75% проводился 2 этап лучевой терапии. Полная ремиссия (клинико-морфологическая) наблюдалась у 85,7% (6 пациенток) и у 1 пациентки наблюдался полный клинический и морфологический эффект 75%. Учитывая короткий период наблюдения, невозможно полностью проследить за результатами выживаемости и длительностью безрецидивного периода. В настоящее время медиана безрецидивного периода составляет 14,4 мес. Результаты проведенного лечения даже у небольшой группы пациентов дают возможность рекомендовать данный режим терапии для лечения рака анального канала.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ НЕЙТРОННАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ T2-4N1-2M0-1

Великая В.В., Мусабаева Л.И., Жогина Ж.А. НИИ онкологии, Томск

Целью исследования являлось проведение клинической апробации нейтронной терапии на область послеоперационного рубца у больных с высоким риском рецидива РМЖ. В исследование включено 20 пациенток РМЖ T2-4N1-2M0-1, которым проведено комплексное лечение: нео- и адъювантная химиотерапия по CAF (FAC), радикальная мастэктомия по Мадден/Пейти, гормонотерапия (по показаниям). Показания для проведения нейтронной терапии на послеоперационный рубец: мультицентричный рост, прорастание опухоли в дерму, вторичная отечно-инфильтративная форма, негативный рецепторный статус. Режим облучения на циклотроне У-120: 2 раза в неделю, РОД на кожу - 2,0-2,2 Гр, на очаг -1,6-1,76 Гр, (ОБЭ-2,91-2,85), 3 сеанса, СОД - 25,6 - 32 Гр по изоэффекту. Облучение проводилось 2 полями, размером 8х6 см, 10х10 см. На зоны регионарного лимфооттока применяли лучевую терапию тормозным излучением на линейном ускорителе 6 МэВ в стандартном режиме: РОД- 2,0 Гр до СОД- 40-44 Гр. Медиана наблюдения за больными составила два года. Общая переносимость больными трех сеансов нейтронной терапии на область послеоперационного рубца была вполне удовлетворительной. В единичных случаях наблюдались местные лучевые реакции в виде гиперемии кожи, что не требовало дополнительного лечения. Лучевых реакций легочной ткани не отмечено. За двухлетний период наблюдения в 100 % случаев рецидива в области послеоперационного рубца и окружающих мягких тканях после проведения нейтронной терапии не отмечено. Двухлетняя безметастатическая выживаемость составила 58,6±9,3%, что связано с прогностически неблагоприятными признаками заболевания. У пяти (25 %) из 20 больных изначально до проведения комплексного лечения с нейтронной терапией были диагностированы отдаленные метастазы (печень, кости). Спустя 6-8 месяцев после комплексного лечения еще у

115

трех (15 %) из 20 больных РМЖ выявлены метастазы в головной мозг и кости. Двухлетняя общая выживаемость пациенток составила 83±8,7 %. Заключение. В условиях клинической апробации послеоперационная нейтронная терапия на рубец у больных с местно-распространенными формами РМЖ после мастэктомии позволила снизить количество местных рецидивов и продолжить исследование по разработанной программе.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Виноградов В.М., Карташев А.В., Олюшин В.Е. РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

Оказание помощи больным опухолями головного мозга является одной из важных проблем современной медицины. Несмотря появление новых систем нейронавигации, микрохирургических методик, а также совершенствование лучевого и фармакологического воздействия, выживаемость при злокачественных интракраниальных новообразованиях остаётся неудовлетворительной. Целью настоящего исследования являлось повышение эффективности лечения больных злокачественными глиомами путём интенсификации послеоперационной фармаколучевой терапии. В отделении протонной терапии нашего центра с 2002 по 2007 гг. ускоренное комбинированную послеоперационную терапию получили 70 больных злокачественными глиомами головного мозга. Группу сравнения составили 82 пациента, прошедшие или только хирургическое лечение, а также получавшие послеоперационную химиотерапию и последовательную конвенциональную химиолучевую терапию. Возраст пациентов варьировал от 19 до 79 лет, среди них 93 (61,2%) были мужчинами, 59 (38,8%) - женщинами. Облучение основной группы проводили на линейном ускорителе электронов "Philips SL 75/5" с граничной энергией тормозного излучения 6 МэВ один раз в день, 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза составляла 3 Гр, суммарная - 51 Гр. По достижении 18, 33 и 48 Гр проводили внутривенное введение винкристина (1 мг, суммарно - 3 мг). На следующий день после него назначали производные нитрозомочевины (ломустин 80 мг перорально или кармустин 50 мг внутривенно). На протяжении 3 недель химиолучевого лечения осуществлялось шесть введений цитостатиков. По завершении курса химиолучевой терапии проводили курс иммуномодулирующей биотерапии ронколейкином (1 млн. ед. ежедневно до 10 млн.). После двухнедельного перерыва начинался поддерживающий курс химиоиммунотерапии (1 мг винкристина и препараты нитрозомочевины - 160 мг ломустина, или 100 мг кармустина). Далее осуществляли введение ронколейкина по описанной схеме. Всего проводили четыре подобных курса с интервалом в 2 недели. 27 человек прошли полный курс послеоперационной ускоренной химиоиммунолучевой терапии, 23 получили только синхронное химиолучевое лечение (без ронколейкина), 20 - по различным причинам не смогли полностью завершить запланированную терапию. Сравнение результатов лечения злокачественных глиом проводили в однородных группах, сопоставимых по основным прогностическим факторам. Средняя продолжительность жизни пациентов, получивших полный курс химиоиммунолучевой терапии, при глиобластоме оказалась большей, чем при других вариантах лечения и составила 14,1±1,9 месяцев. У пациентов с анапластической астроцитомой существенные различия в выживаемости (p<0.05) отмечены лишь между группами химиоиммунолучевой терапии и чисто хирургического лечения. Следует отметить, что длительность госпитализации пациентов, получавших курс одновременной ускоренной фармаколучевой терапии, сократилась в среднем на 20 дней по сравнению последовательным цитостатическим и лучевым воздействием. На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы: применение комбинированных методов лечения больных с анапластическими глиомами приводит к увеличению средней продолжительности жизни; использование ускоренного курса одновременной химиоиммунолучевой терапии при глиобластомах позволяет улучшить результаты. Интенсификация воздействия у данного контингента пациентов не сопровождается существенным возрастанием числа и степени тяжести токсических реакций и осложнений.

ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Геворков А.Р., Бойко А.В., Болотина Л.В., Смирнов А.К., Матюшин Е.А. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Плоскоклеточный рак головы и шеи выявляется ежегодно в мире более чем у 500 000 человек. Более чем в половине всех случаев изначально выявляются местно-распространенные опухоли, при которых 5-летняя выживаемость менее 50%. Стандартом лечения таких опухолей является химиолучевая терапия в рамках самостоятельного лечения или в комбинации с другими методами. В период с 2004 по 2009 гг. в МНИОИ им. П. А. Герцена химиолучевое лечение получили 156 больных плоскоклеточным раком орофарингеальной зоны. Полученные результаты достоверно подтверждают повышение эффективности лучевой терапии за счет радиомодификации опухоли. В то же время существующие схемы химиолучевого воздействия нельзя назвать оптимальными. Требуются новые пути повышения радиочувствительности опухолей. Одним из перспективных направлений является внедрение в клиническую практику радиомодификации таргетными молекулярными препаратами. Целью данного исследования явилась оценка эффективности и переносимости химиолучевого и

116

комбинированного лечения больных местнораспространенным плоскоклеточным раком орофарингеальной зоны с применением в качестве радиомодификатора препарата цетуксимаб (ErBitux) и его сочетания с цисплатином. Одноцентровое рандомизированное проспективное клиническое исследование предполагает лечение больных плоскоклеточным раком слизистой полости рта и ротоглотки III-IV ст. без отдаленных метастазов, которые распределяются в три группы. В первую группу относятся больные с радиомодификацией цетуксимабом (400 мг/м2 за неделю до лучевой терапии и затем по 250 мг/м2 еженедельно), во вторую -цетуксимабом (те же дозы) и цисплатином (30мг х 3 дня). Больным третьей контрольной группы проводилось лечение с радиомодификацией 5ФУ (350 мг/м2 х 5 дней подряд) и цисплатином (те же дозы). Оценка эффекта лечения проводится с учетом критериев RECIST. Переносимость лечения оценивается по CTC 3,0 NCI (2006) и анкетам EORTC QLQ 30 и QLQ H&N35. В настоящее время лечение по протоколу прошло 10 человек, в том числе в I-II группах - трое мужчин исследования в возрасте 25-56 лет. с опухолями ротоглотки, слизистой полости рта и языка IV стадии. Лечение пациенты перенесли удовлетворительно. Отмечались характерные для цетуксимаба кожные реакции I-II степени. Одному больному проведено самостоятельное химиолучевое лечение с полной резорбцией первичного очага. В изначально метастатически пораженных лимфоузлах шеи определялся лечебный патоморфоз IV степени. Двум пациентам проведено комбинированное лечение. В результате химиолучевой терапии отмечена резорбция первичной опухоли более 60% с лечебным патоморфозом III степени. При гистологическом исследовании лимфоузлов шеи - в одном случае без опухоли, во втором - без лечебного патоморфоза. Полученные данные позволяют сказать, что радиомодификация цетуксимабом перспективна, поскольку улучшает эффективность лучевого лечения и не приводит к суммации побочных реакций, что позволяет сочетать его с другими противоопухолевыми препаратами.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО В ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ, КАК СРЕДСТВО УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ ЗАЩИТЫ ПАЦИЕНТА И ВРАЧА-РАДИОЛОГА

Глазырин А.М., Гулидов И.А., ГлазыринаЖ.М.

МРНЦ, Обнинск

Целью работы является обоснование необходимости выполнения ст. 32 Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее Основы). Институт информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство введен в юридическую практику в 1993г. Прежде существовал классический принцип взаимоотношений между врачом и пациентом патернализм, заключающийся в том, что врач заботится о больном, как о своем ребенке, помогает и сострадает ему, выступает в роли заботливого отца (pater от латин. -отец). С момента принятия ст. 32 Основ отношения между врачом и пациентом приобрели правовое значение, а у врача появилась юридическая обязанность на получение от пациента добровольного согласия на медицинское вмешательство в организм и проведение диагностических и лечебных мероприятий.Лучевая терапия использует источники ионизирующего излучения при лечении заболеваний, главным образом, злокачественных новообразований. С началом лучевого лечения вступает в силу правило и порядок на получение от больного письменного согласия в соответствии со ст. 32 Основ. Получение информированного согласия от больного на вмешательство при проведении лучевой терапии является необходимым требованием, стоящим перед врачом-радиологом. Опыт зарубежных стран (США, Западной Европы) показывает, что в первые годы принятие закона об информированном согласии на медицинское вмешательство (1957 г.) привело к росту исков и случаев привлечения врачей к уголовной ответственности за невыполнение этого закона. Чтобы исключить развитие этого явления в нашей стране, нужно во всех радиологических учреждениях страны проводить работу по оформлению документа об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство при выполнении лучевой терапии. Таким образом, наличие оформленного надлежащим образом информированного согласия на лучевое вмешательство со стороны врача-радиолога позволит обеспечить права пациента и защитит врача от необоснованных исков и уголовной ответственности.

РОЛЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЦИКЛОВ ХИМИОТЕРАПИИ В ХИМИОЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКИХ

Гладков О.А., Важенин А.В., Лукина Е.Ю., Шарабура Т.М., Шмыгина О. С., Курченкова О.В. Челябинский ООД, Челябинск

Проведение самостоятельной лучевой терапии необходимо приблизительно 40% больным с впервые установленным диагнозом немелкоклеточного рака лёгких (НМРЛ). Появление эффективных схем химиотерапии в последние 20 лет позволило соединить две стратегии в лечении местнораспространённого НМРЛ. В связи с отсутствием убедительных данных остаётся неопределённой роль дополнительного проведения химиотерапии (индукционной или консолидирующей фазы) к одновременному химиолучевому лечению. Оценить эффективность дополнительных циклов химиотерапии в химиолучевом лечении больных местнораспространённым немелкоклеточным раком лёгких. С 2007г. по 2008г. на базе ГЛПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер", было проведено одноцентровое, рандомизированное

117

исследование с использованием химиолучевого лечения у 90 больных НМРЛ. Все пациенты получали стандартную схему EP, которая заключалась во внутривенном введении препарата цисплатин в дозе 80 мг/м2 в 1 день лечения и препарата этопозид в дозе 100 мг/м2 с 1 по 3 день терапии. В группе А лучевую терапию проводили одновременно с 1 и 2 циклом химиотерапии. В группе Б - параллельно с 3 и 4 циклом, в группе В -одновременно с двумя единственными циклами химиотерапии. Дистанционная лучевая терапия во всех трёх группах выполнялась с суммарной очаговой дозой на лимфатические узлы средостения и корень легкого на стороне поражения 40-46 Гр и на опухоль легкого 60-66 Гр. Облучение проводилось в режиме ускоренного гиперфракционирования с разовой дозой 2 Гр в день в течение 5 дней каждой недели. Всего объёктивный ответ зарегистрирован у 95,5% больных. Прогрессии опухолевого роста в период лечения не отмечалось. Статистически незначимое увеличение частоты полных эффектов было выявлено в группе А - 33,3%, в сравнении с группами Б и В, 23,3 и 13,3% соответственно, р=0,07. Кроме того, был отмечен более высокий общий противоопухолевый эффект в группе А - у 83,3% пациентов, в сравнении с группами Б и В, 60 и 66,6%, соответственно, р=0,053. Всего осложнения были зарегистрированы у 80 больных (88%). Летальных исходов не отмечалось. Основную долю осложнений составляли токсические реакции, связанные с проведением больным химиотерапии. У 41,1% была зафиксирована нейтропения 3-4 ст. Статистически значимой разницы между группами в количестве осложнений не зафиксировано. В результате проведенного анализа можно сделать вывод о том, что проведение дополнительных циклов химиотерапии достоверно не влияло на общий противоопухолевый эффект химиолучевого лечения больных местнораспространённым немелкоклеточным раком лёгких. Выявлена тенденция повышения непосредственного эффекта там, где с первых дней лечения выполнялась одновременная химио- и лучевая терапия и в последующем проводилась химиотерапия в виде 2 консолидирующих циклов.

ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИО- И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГРАНИЧЕННОГО МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЁГКОГО

Гладков О.А., Важенин А.В., Шарабура Т.М., Лукина Е.Ю., Райгородский М.В. Челябинский ООД, Челябинск

Согласно современным стандартам лечения при выявлении локализованного мелкоклеточного рака лёгкого необходимо проведение одновременного лучевого лечения и не менее 4 циклов химиотерапии по схеме ЕР (этопозид+цисплатин). Такой подход демонстрирует лучшие непосредственные результаты и выживаемость пациентов. До настоящего времени окончательно не определена оптимальная последовательность проведения одновременного химиолучевого лечения. Один вариант предусматривает проведение его вначале всего блока терапии, другой - на завершающем этапе комплексного лечения. Изучить влияние последовательности проведения химио- и лучевой терапии на результаты лечения ограниченного мелкоклеточного рака лёгкого. Материалы и методы. С 2004г. по 2007г. В ГЛПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер" нами было проведено одноцентровое, рандомизированное исследование, куда было включено 79 больных, получивших одновременное химиолучевое лечение. Кроме того, мы проанализировали ретроспективно истории болезни 40 пациентов с сентября 2002г. по январь 2004г., кто получил лучевую терапию и химиотерапию последовательно. Всего в трёх сравниваемых группах каждый пациент получил по 4 цикла химиотерапии по схеме EP, которая заключалась во внутривенном введении препарата цисплатин в дозе 80 мг/м2 в 1 день лечения и препарата этопозид в дозе 120 мг/м2 с 1 по 3 день терапии. Всем больным проводилась лучевая терапия. В группе А лучевую терапию проводили с 1 дня старта химиотерапии, в группе Б - с 43 дня от начала назначения противоопухолевых препаратов. В группе В лечение выполняли последовательно после завершения химиотерапии, начиная с 64 дня от момента начала лечения проводили облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. Дистанционная лучевая терапия во всех трёх группах выполнялась с суммарной очаговой дозой на лимфатические узлы средостения и корень легкого на стороне поражения 44 Гр и на опухоль легкого 60 Гр. Облучение проводилось в режиме ускоренного гиперфракционирования с разовой дозой 1,5 Гр 2 раза в день с интервалом 4 часа. У пациентов с последовательным проведением химиотерапии и лучевого лечения режим фракционирования был традиционным.. Общая эффективность в группе А составила 79,5%, в группе Б - 80%, в группе В 67,5%. Разница оказалась статистически недостоверна, p=0,12. Частота полных ответов на лечение оказалась незначимо выше в группе раннего начала лучевой терапии - у 25,6% больных, чем при её отсроченном проведении - у 20% пациентов. Наименьшая токсичность зарегистрирована в группе В - у 30% больных. Лечение сопровождалось достоверным увеличением осложнений в группе А - у 89% пациентов, р=0,0001. Медиана безрецидивной выживаемости для всех групп составила 17,5 мес. Различия между значениями в группах достоверно не зафиксировано р=0,33. Для группы А медиана безрецидивной выживаемости составила 28,5 мес., для группы Б - 10 мес., для группы II - 18,5 мес.В итоге можно сделать вывод об отсутствии статистической разницы по общей эффективности при более высокой токсичности одновременного химиолучевого лечения по сравнению с последовательным режимом. Выявлена тенденция к увеличению безрецидивной и общей выживаемости в группе А, с ранним использованием лучевой терапии в составе одновременного химиолучевого лечения.

118

ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКИХ

Гладков О.А., Важенин А.В., Шарабура Т.М., Лукина Е.Ю., Галямова Ю.В., Турбина А.В. Челябинский ООД, Челябинск

Цель исследования заключалась в оценке непосредственной эффективности и токсичности различных схем химиолучевой терапии (ХЛТ) больных с немелкоклеточным раком легких (НМКЛ). В исследование включено 180 больных с ПВ-ШВ стадиями НМКЛ. Медиана возраста составила 57 лет. Облучение проводилось с разовой дозой 2,0Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 60-66Гр. 90 больных I группы одновременно с облучением получали 2 цикла ПХТ по схеме ЕР. Больные были рандомизированы на 3 группы по 30 человек в зависимости от сроков проведения двух дополнительных циклов ПХТ по схеме ЕР: после ХЛТ (IA) или до ХЛТ (IB) и группу Ю без дополнительных циклов ПХТ. Группу контроля (II) составили 90 больных, которые получали облучение без химиотерапии. Все исследуемые группы были сопоставимы по основным прогностическим факторам: полу возрасту, стадии, степени дифференцировки опухоли. Общий эффект получен у 95,0% больных I группы и 55,5% больных II группы (р=0,0091). В том числе полный эффект составил 33,0% и 25,5%, частичный эффект - 62% и 30% соответственно. Общий эффект в группах IA, ГВ и Ю составил 96,6%, 93,3% и 93,2% соответственно (р=0,053). Статистически незначимое увеличение частоты полных эффектов было выявлено в группе IA - 33,3%, в сравнении с группами ПВ и Ю - 23,3% и 13,3% соответственно, р=0,07. Обращает на себя внимание тенденция повышения эффективности лечения на 16,7% при проведении одновременной химиолучевой терапии с последующими консолидирующими циклами ПХТ. Токсические реакции оценивались по критериям СТС-NCIC ver.3.0. Осложнения были зарегистрированы у 80 (88%) больных, получавших ХЛТ. Летальных исходов не было. Основную долю осложнений составляли токсические реакции, связанные с проведением больным химиотерапии. У 41,1% была зафиксирована нейтропения 3-4 ст. Другой частой токсической реакцией, сопровождающей лечение препаратами платины, являлась тошнота 1-2 ст., которая возникла у 23,3% пациентов. Анемия, рвота, слабость, пульмониты имели место в единичных случаях. Статистически значимых различий между группами IA, ПВ и Ю в количестве осложнений не зафиксировано. Нежелательные явления, потребовавшие перерыва в лечении, возникли у 28 пациентов I группы, что составило 31,1%, при средней продолжительности перерывов 8,5±3,5 дня. Во II группе перерывов в лечении не было. Выводы. 1. Одновременная химиолучевая терапия больных местнораспространенным НМРЛ обеспечило достоверно более высокую непосредственную эффективность в сравнении с ЛТ при более высокой токсичностью. 2. Отмечена тенденция повышения непосредственного эффекта там, где с первых дней лечения выполнялась одновременная химио- и лучевая терапия и в последующем проводилась химиотерапия в виде 2 консолидирующих циклов.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Горбунова В.В., Соколова О.С., Горбушина Т.Е., Левицкая И.Г., Путря Е.В. Краснодарский КОД, Краснодар

Целью работы являлось, улучшение результатов и качества жизни больных раком женской половой системы после лучевой терапии в сочетании с системной полихимотерапией. У 358 больных раком шейки и тела матки, раком вульвы П-1Устадии FIGO и с рецидивами заболевания в возрасте 22-77 лет, проведена дистанционная лучевая терапия режимом 2Гр или 3 Гр 5 раз в неделю, СОД в диапозоне 30-58 Гр. Дистанционная гамма-терапия у 85% больных была дополнена контактным облучением в СОД 20-50 Гр. Ряду больных проводилась полихимиотерапия в адъювантном и неоадъвантном режимах (цисплатин 100мг/м2, карбоплатин 450мг/м2 в сочетании с 5 - ФУ 500мг/м2 или паклитакселом 135мг/м2 двумя курсами с интервалом 28 дней. С целью профилактики и лечения реакций и осложнений лучевых и лекарственных воздействий разработана система мер включающая проведение системной противовоспалительной терапии, восстановление функциональных нарушений органов мочевыводящее системы и желудочно-кишечного тракта, коррекция анемии, системной озонотерапии и низко интенсивного лазерного воздействия, местные введения растворов димексида, серебросодержащих препаратов. В результате проведенного лечения осложнения со стороны мочевого пузыря степени были у 15%; гематологические нарушения по типу панцитопении П реже Ш степени - у 38,5% больных; ректиты /энтериты I-П степени - 14% леченных. Осложнения Ш степени тяжести не превысили 5%. Использование терапии сопровождения обеспечило проведение непрерывного курса лучевой терапии у большинства больных. Таким образом, при местно распространенном раке женской половой системы и рецидивах заболевания целесообразно проводить предлучевую коррекцию нарушений, обусловленных опухолевой болезнью или предшествующими курсами полихимиотерапии. Назначение системной противовоспалительной, гемостимулирующей и функционально активирующей терапии с применением физических средств - озонотерапии, низкоинтенсивного лазерного воздействия - перспективное направление в снижении частоты осложнений и их тяжести.

119

СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ:

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Гуленкова А.К., Киселев И.Л., Лиференко И.Д., Сычов М.Д. Курский ООД, Курск

Во всем мире заболеваемость злокачественными новообразованиями неуклонно растет. Не является исключением и Курская область. Большинство онкологических диспансеров в настоящее время не в состоянии полностью охватить стационарным лечением всех больных. С целью рационального использования ресурсов, увеличения охвата специализированным лечением при Курском онкологическом диспансере с 2003 года функционирует дневной стационар. В отделении проводится специализированное лечение больных, проживающих в городе и в близлежащих районах, состояние которых позволяет ежедневно посещать диспансер. Пребывание в дневном стационаре позволяет пациенту совмещать лечение с работой или учебой, а в вечернее и ночное время находиться дома. Основные направления работы дневного стационара: амбулаторная химиотерапия, лучевая терапия и амбулаторная хирургия. За 2007 и 2008 гг. в радиологическом подразделении дневного стационара пролечено 1187 больных со злокачественными новообразованиями, что составляет 40,8 % от всех больных, получавших лучевую терапию по поводу злокачественных опухолей. Лучевая терапия проводилась как в предоперационном и послеоперационном периоде, так и в самостоятельном режиме по радикальной и паллиативной программе. Наибольший процент больных, пролеченных в радиологическом подразделении дневного стационара- это больные с диагнозом: рак молочной железы-17,4%, метастазы в кости скелета -15,9%, рак гортани-14,6%, рак легкого-14,4%, рак орофарингеальной зоны- 10,8%. За 2007 и 2008 гг. в радиологическом подразделении дневного стационара пролечено 202 пациента со злокачественными опухолями гортани. По гистологической форме плоскоклеточный рак наблюдался в 100% случаев. Возраст больных колебался от 30 до 75 лет. Из 202 больных у 49,1% лучевая терапия была проведена по радикальной программе - это больные 1 и 2 стадиями заболевания (СОД 70-72 Гр). Курс паллиативной лучевой терапии до радикальной дозы проведен у 20,1% больных, предоперационный курс - 22,6% больных, послеоперационный курс - 8,2% больных. В 70% случаев лучевая терапия проводилась в режиме классического фракционирования дозы, у 30% больных использовались нетрадиционные режимы фракционирования - режим динамического и гиперфракционирования. У 53% больных лучевая терапия проводилась с использованием радиомодификатора 5 фторурацила по 125 мг внутривенно за 30 мин до сеанса лучевой терапии и полирадиомодификация -сочетание 5 фторурацила и препаратов платины. Результаты лечения оценивались через месяц после завершения курса лучевой терапии по степени регресса опухоли, в зависимости от проведенного лечения и распространенности процесса. При проведении самостоятельного курса лучевой терапии 100% регрессия наблюдалась только при опухолях Т-1, при Т-2 данный показатель составлял 47%, при Т-3 - 15%. Если лучевая терапия проводилась с использованием радиомодификаторов, то эти показатели увеличивались до 65% при Т-2 и 48% при Т-3 соответственно. Оценка частоты и степени тяжести лучевых реакции показала хорошую переносимость лучевой терапии пациентами с раком гортани в условиях дневного стационара. Таким образом, использование дневного стационара позволяет заметно улучшить работу диспансера, так как охват больных специализированными методами лечения, и конкретно лучевой терапией, возрос на 24,4%. Также проведение лучевой терапии в условиях дневного стационара с использованием радиомодификаторов позволяет повысить эффективность лечения у больных с раком гортани.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ АДРОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Гулидов И.А.

МРНЦ, Обнинск

Адронная лучевая терапия уже длительное время остается предметом активного интереса и дискуссий в среде профессионалов, связанных с лучевой терапией. Медицинские физики и радиобиологи в своем большинстве всегда были сторонниками клинического применения адронов, понимая их принципиальные преимущества, связанные с радиобиологическими особенностями плотноионизирующих излучений и наличием пика Брэгга. Позиция лучевых терапевтов существенно зависела и зависит от реальной облучательной техники, с которой они имеют дело. Прогресс последних лет в обеспечении конформности лучевой терапии, появление все новых и новых специализированных облучательных устройств привели к усилению критического отношения к адронной лучевой терапии, которая до сих пор остается весьма перспективным, но исследовательским методом лечения. Чтобы избавиться от этого статуса, необходимо создание специализированных медицинских центров адронной лучевой терапии, а также концентрация клинических усилий в тех областях, где мы можем рассчитывать на достижение максимально быстрого объективного результата. Для протонов, безусловно, это -повышение качества жизни больных, а для нейтронов и ионов углерода - повышение эффективности лечения новообразований, резистентных к традиционной лучевой терапии. Также перспективно применение всех видов адронов для лечения рецидивных новообразований, где также возможно достаточно быстрое получение информации, соответствующей требованиям доказательной медицины. Россия исторически располагает огромной исследовательской физической базой, которая активно используется лучевыми терапевтами, что формирует существенно больший интерес и энтузиазм по отношению к адронам. Поддержка проводимых

120

клинических исследований, а также усилий, направленных на создание специализированных медицинских источников адронного излучения, позволит нам не копировать в очередной раз зарубежные образцы с неизбежным при этом отставанием, а принимать участие в формировании завтрашнего дня мировой лучевой терапии.

УСКОРЕННОЕ ДИНАМИЧЕСКОЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ ДОЗЫ В ПАЛЛИАТИВНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Гуменецкая Ю.В., Гулидов И.А., Карякин О.Б., Попов А.М.

МРНЦ, Обнинск

Цель исследования: изучить непосредственную эффективность паллиативного курса дистанционной лучевой терапии (ДЛТ), проведенного в режиме ускоренного динамического фракционирования дозы (УДФД) у больных раком мочевого пузыря (РМП). Паллиативный курс ДЛТ в режиме УДФД проведен 22 больным РМП. Все пациенты до начала ДЛТ имели выраженные местные симптомы заболевания (гематурия, боль, дизурия), а также тяжелую сопутствующую патологию, препятствующую проведению радикального лечения. У 16 (72,7 %) больных ДЛТ начата на фоне выраженной гематурии, обусловленной кровотечением из опухоли мочевого пузыря и не купирующуюся применением консервативных мероприятий. Применяемая методика УДФД включала в себя дробление дневной дозы на две неравномерные по величине фракции от 1 до 4 Гр, интервал между сеансами облучения составлял 4-5 часов. В течение 8 лечебных дней при данном способе фракционирования СОД составляла 30 Гр (66 ед. ВДФ). Непосредственную эффективность курса ДЛТ оценивали по уменьшению выраженности местных симптомов (чаще гематурии) заболевания. Клинически значимый эффект наблюдался в 93,8 % случаев в процессе лечения и сразу после его окончания. Более 1 года наблюдаются 17 пациентов. Через 12 месяцев после окончания лечения полная регрессия опухоли диагностирована у 4 (23,5 %), регрессия опухоли более 50 % - у 4 (23,5 %) больных, стабилизация заболевания у 1 (5,9 %) пациента. Прогрессирование заболевания наблюдали у 8 (47,1 %) больных. Острые лучевые реакции со стороны мочевого пузыря и прямой кишки (1-2 степени тяжести, шкала RTOG) наблюдали у 6 (27,3 %) и у 2 (9,1 %) больных соответственно. Поздний лучевой цистит был диагностирован у 1 (4,5 %) пациента, поздних осложнений со стороны кишечника не наблюдали. Лучевой терапии принадлежит важная роль в оказании паллиативной помощи больным РМП. Применение методики УДФД сокращает время лечения, обладает высокой непосредственной эффективностью и удовлетворительно переносится больными.

МЕСТО ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Гюлов Х.Я., Важенин А.В., Яйцев С.В., Сычев В.И., Сырчикова Е.А., Ложков А.А., Клюшнева А.А.

Челябинский ООДЮ, Челябинск

Традиционные специальные методы лечения злокачественных новообразований не всегда эффективно позволяют достичь желаемых результатов в радикальности, функциональности и косметическом эффекте. Это заставляет прибегнуть к поиску других эффективных способов лечения онкологических больных. Новейшие технологии конца ХХ века изменили все сферы человеческой деятельности и частности медицину, для которой актуальны внедрение мировых достижений в области высоких технологий. Фотодинамическая терапия - одна из наиболее ярких примеров использования высоких технологий в медицинской практике. Метод ФДТ выгодно отличается от традиционных методов лечения злокачественных новообразований (хирургической операции, лучевой и химиотерапии) высокой избирательностью поражения, отсутствием риска хирургического вмешательства, тяжелых местных и системных осложнений лечения, возможностью многократного повторения при необходимости лечебного сеанса и сочетанием в одной процедуре флюоресцентной диагностики и лечебного воздействия. Кроме того, для ликвидации опухоли у большинства больных достаточно одного сеанса ФДТ, который, к тому же, можно проводить в амбулаторных условиях. Цель исследования. Определить эффективность и место фотодинамической терапии в лечении больных со злокачественными новообразованиями с применением фотосенсибилизаторов радахлорин, фотолон и фотодитазин. C декабря 2003 года в Центре фотодинамической терапии Челябинского областного клинического онкологического диспансера (ЧОКОД) проведена фотодинамическая терапия 961 больному с различными злокачественными новообразованиями (от 24 до 93 летнего возраста). Из их числа 511(53,2%) составили мужчины и 450(46,8%) -женщины. Нами использовались фотосенсибилизаторы 2-го поколения радахлорин, фотолон и фотодитазин. Применялись радахлорин и фотодитазин ввенно, местно в виде геля и в виде аппликации салфетки пропитанной фотосенсибилизатором. Фотолон применялся только в/в из расчета 2,0мг на кг массы тела. В качестве источника лазерного излучения использовались полупроводниковые аппараты «Кристалл» и «Латус» -с длиной волны 662 нм и выходной мощностью до 3.0 Вт., Доза лазерного облучения за один сеанс составляла 50-100 Дж/см2, при плотности мощности 100-300Вт/см2. Оценка эффективности осуществлялась непосредственно после окончания сеанса ФДТ, через 1 сутки, 5 - 7 дней и далее ежемесячно. Во всех случаях диагноз морфологически верифицирован. Клиническое наблюдение показали высокую эффективность ФДТ

121

при лечении различных локализаций. Полная резорбция опухоли -61 % (586). Частичная 39 % (375), при частичной резорбции проводились сеансы ФДТ многократно. Осложнений не отмечено. Отек местных тканей 1-3 сутки, налет фибрина на слизистой, корочка на коже это результат непосредственного эффекта ФДТ. При лечении ФДТ осложнений и рецидивов не отмечалось. Наблюдения за больными от 1 месяца до 5 лет. Таким образом, ФДТ в плане комплексного лечения злокачественных новообразований имеет большие перспективы в клинической онкологии и, особенно, в тех случаях, когда традиционные методы лечения исчерпаны. ФДТ может претендовать на альтернативный вид лечения в плане как комплексном, так и в монотерапии злокачественных новообразований.

ОДНОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ РЕНТГЕНОЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ РАКА КОЖИ

Гюлов Х.Я., Воронин М.И., Важенин А.В., Лукина Е.Ю. Челябинский ООД, Челябинск

Для предупреждения выраженных местных лучевых реакций при близкофокусной рентгенотерапии рака кожи нами разработано новое устройство и предложен способ для одновременной лучевой и лазерной терапии при злокачественных новообразованиях кожи, слизистых оболочек и губы. Нами изготовлена новая насадка на кожух рентгенотерапевтической трубки в виде тубуса с возможностью вставления в последний лазерного световода. Данное устройство выполнено таким образом, что отверстие и направляющие для световода предотвращают боковую утечку радиации за счёт наклонного хода отверстия в тубусе и наличия защитного, не пропускающего ионизирующее излучение, материала для направляющих светового потока от лазерного источника. Федеральным институтом промышленной собственности выданы на данное устройство патент Российской Федерации на полезную модель № 53573 и патент на изобретение № 2311932. Была проведена синхронная симультанная рентгено-лазерная терапия 19 больным, представленных в 16 случаях базальноклеточным раком с локализацией на коже лица, шеи, задней поверхности спины и в 3 случаях плоскоклеточным раком. Облучение проводилось до радикальной дозы рентгеновских лучей от 55 до 82 Грей на очаг. Время подведения разовой дозы в 3,7-5,6 Грея по результатам клинической дозиметрии не превышало трех минут. Лазерный излучатель «Кристалл» с характеристикой - длина волны 662 нм, мощность излучения 2,2-2,4 Вт включали после укладки пациента, установки лазерного световода внутри тубуса данного устройства с защитой окружающих тканей фигурным вырезанным из просвинцованной резины по форме опухоли шаблоном с размещением его на расстоянии от края опухоли не менее 0.5 см по периметру патологического образования. Общее время работы лазера превышало работу рентгеновской установки на 30-50 секунд до включения и после ее отключения. Это было связано не только темпом перехода персонала из процедурной в пультовую рентгенотерапевтического кабинета, но и оказываемым терапевтическим лазерным воздействием. Подведение лазерного излучения на выбранное, ограниченное тубусом поле облучения таким образом проводилось до, во время и после подведения разовой дозы рентгеновских лучей. Общее время лазерной экспозиции во всех сеансах нами не изменялось и было равно трем минутам. Во время синхронного облучения через 4-5 сеансов отмечалась регрессия опухоли, но при этом лучевые реакции никак не проявлялись. В конце лечения опухоль во всех случаях исчезала либо резко уменьшалась в размерах, при этом к 11-18 сеансу появлялись признаки эритемы. Обычной отёчности, шелушения и болезненности кожи нами не наблюдалось. Все больные осмотрены через 30,60 и 90 дней после сочетанной симультанной рентгенолазерной терапии, выраженных лучевых реакций не отмечалось. На этот способ лечения получен патент Российской Федерации на изобретение №2286814. Таким образом, одновременное сочетанное подведение к опухоли кожи канцероцидной дозы рентгеновских лучей и синхронное лазерное облучение на низкоэнергетической лазерной установке способствует удалению опухоли практически без болезненных лучевых реакций, совершенно безопасно для больных. Поэтому, мы применяем одновременное сочетание двух видов электромагнитных волн для лечения рака кожи и профилактики появления выраженных лучевых реакций и повреждений кожи.

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННЫХ ПРОЦЕССОВ РАКА ЛЕГКОГО

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОМИЕЛОХИМИОТЕРАПИИ

Джабаров Ф.Р.

НИИ онкологии, Ростов-на-Дону

Вопросы выбора оптимальной тактики сочетания лучевого и цитостатического лечения у больных с местно распространенными процессами рака легкого (РЛ) остаются остро актуальными. Для 110 больных с центральным раком легкого с IIIA и IIIB стадиям немелкоклеточным вариантом гистологического строения (91,9%) основным методом лечения являлся индивидуально планируемый сплиткурс дистанционной гамматерапии (ДГТ), в режиме ускоренного гиперфракционирования разовой очаговой дозой 1,3 Гр+1,3 Гр с интервалом 5 часов. На 14-й день при суммарной очаговой дозе, равной 30 изоГр, прово-дился запланированный двухнедельный перерыв в облучении. Суммарная очаговая доза при полном курсе ДГТ составляла 60,0±5,2 Гр. (ВДФ=101 ед.) 80 больным (основная группа) на этапах облучения с 1 по 5 дни и с 19 по 23 проводилась аутомиелохимиотерапия (АМХТ) по схеме «EP» или «САР». При этом, производные платины 50 мг/м2 вводились внутривенно после предварительной инкубации «ex tempore» в течение 30 минут

122

при температуре 37°С со 100-120 мл аутомиеловзвеси, полученной при трепанопункции под-вздошной кости. 30 больных контроля 80 мг/м2 в схеме «ЕР» или «САР» вводилась на физрастворе только в 1 день цикла лечения также свободный от ДГТ При одинаковом ритме облучения и дозовой нагрузке ДГТ больные основной группы при АМХТ получали суммарные дозы цитостати-ков в более высоких (в среднем, на 15%) дозах, однако переносимость их, частота лучевых реакций и положительное влияние на показатели гомеостаза организма с учетом ритма облучения была существенно лучше. Пятилетняя общая и бессобытийная выживаемость больных с использованием АМХТ и ДГТ составила 32,9% и 17,7%. В контрольной группе соответственно - 11,3% и 3,3%. (р<0,05). Медиана средней продолжительности жизни в основной группе соста-вила 37,5±7,9 месяца, в контроле -18,9±3,2 месяца (р<0,05).

ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА НОСОГЛОТКИ

Джабаров Ф.Р., Розенко Л.Я., Колычева Е.В. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону

Цель: улучшить результаты лучевого лечения (ЛЛ) при местно распространенных процессах рака носоглотки (РН) 31 пациенту с РН Т 3-4№-3М0-х стадии при ЛЛ использовался сплиткурс в режиме гиперфракционирования разовой очаговой дозы 1,3 Гр, подводимой дважды в день с интервалом 5 часов. На втором этапе ЛЛ конвенциальный режим облучения с разовой дозой 1,8-2 Гр. 17 пациентам основной группы до лечения и 1 раз в неделю на протяжении всего курса облучения и перерыва вводилось по 500 мг 5-фторурацила и по 50 мг цисплатина, инкубированных 30 минут при t 370С со 100 мл аутокрови. В контрольной группе (14 человек) до начала и после перерыва в облучении проводился курс 1000 мг 5-фторурацила и 100 мг цисплатина на физрастворе. Интракраниальное, N3 распространение и железистый рак установлено соответственно у 23,5%, 35,3% и 17,6% больных основной группы и у 7,1%, 21,4% и 7,1% в контроле. Ко второму этапу ЛЛ у 52,9% пациентов основной группы наблюдался полный контролируемый регресс опухоли против 21,4% контроля. К концу всего курса лечения на суммарной очаговой дозе 65+5Гр при контролируемой различной степени регрессии первичного очага у 2 (11,7%) из 17 больных основной группы определялись отдельные лимфатические узлы на шее, а в контрольной группе метастазы в регионарных лимфоузлах сохранялись у 6 (42,8%) из 14 пациентов (p<0.05). Переносимость курса с еженедельным введением радиосенсибилизирующих препаратов, инкубированных на аутокрови, оказалась лучше, несмотря на то, что суммарные дозы цитостатиков в контрольной группе были ниже. В контрольной группе нарушение ритма лечения, связанные с гематологической токсичностью и тяжестью ранних лучевых повреждений, отмечены соответственно у 6 (42,8%) больных контроля и только у 2 (11,8%) пациентов в основной группе. Таким образом, сравнение представленных вариантов химиотерапевтического сопровождения показывает целесообразность использования аутобиохимиотерапии на этапах гиперфракционированного облучения местно распространенного рака носоглотки.

ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Джабаров Ф.Р., Розенко Л.Я., Солнцева Л.А. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону

Цель исследования: улучшение результатов лучевого лечения (ЛЛ) местно распространенного нерезектабельного рака прямой кишки (НРПК). 49 больным с IIIB-IIIC НРПК на этапах конвенциального сплит-курса ЛЛ проводилась многокомпонентная полихимиотерапия (КПХТ). В 1-й, 9-й, 17-й и 24-й дни лечения внутривенно вводили по 750 мг 5-фторурацила и 30 мг цисплатина, инкубированных 30 минут при t=37⁰С со 100 мл аутокрови. В 7-й, 15-й и 23-й дни ЛЛ в пресакральные пространства малого таза вводили по 5 мг цисплатина и 5 мг метотрексата, инкубированных с 5 мл аутоплазмы. С 10-го по 14-й дни за 2 часа до сеанса ЛЛ к опухоли НРПК через перфорированную резиновую трубку подводилось 5 мг доксорубицина-эбеве или 2,5 мг митомицина-С вместе с 4-5 мл 5% раствора димексида, и, в среднем, по 2 мг виферона, винилина и синтомициновой эмульсии (патент №2007136518/14 (039931)). 30 больных в контроле в 1-й, 9-й, 17-й и 24-й дни получали по 750 мг 5-фторурацила и 30 мг цисплатина, инкубированных со 100 мл аутокрови. При КПХТ отмечено снижение в 2 раза частоты ранних лучевых повреждений - 10,2% против 23,3% в контроле. Через 3 месяца выздоровление установлено у 57,1% больных основной группы, в контроле у 36,7% пациентов. 3-х летняя общая и безрецидивная выживаемость установлена соответственно у 67,6% и 51,8% больных основной группы и в 48,7% и 32,3% случаях в контроле (р<0.05). Разница в одно и двухгодичной выживаемости между группами составляет 15,7 и 27,3% соответственно (р<0.05). Бессобытийная выживаемость за 6, 12 и 18 месяцев в основной группе составила соответственно 95,9%; 91,8 и 87,7%, в контрольной группе - 85,7%; 67,5 и 40,5%. Таким образом, при КПХТ многокомпонентное разностороннее аддитивное противоопухолевое воздействие лекарственных агентов на первичный очаг, зоны ближайшего регионарного и отдаленного метастазирования способствует улучшению результатов лучевого лечения НРПК.

123

РОЛЬ И МЕСТО ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СТАДИЙ T3N0M0 И T1-3N1-2M0

Добренький М.Н. Астраханская ГМА, Астрахань

Целью данного исследования явилось сравнительное изучение влияния эффективности пред- и послеоперационной дистанционной гамма-терапии на результаты 5-летней выживаемости в комплексном лечении больных раком молочной железы (РМЖ) стадией T3N0M0 и T1-2N1-2M0, находившихся на лечении в онкологическом диспансере г.Астрахани. Все больные получали комплексное лечение по схемам: предоперационная лучевая терапия+операция+химио-гормонотерапия или операция+послеоперационная лучевая терапия+химио-гормонотерапия. Использовали два режима фракционирования дозы: режим классического фракционирования (РОД-2Гр, СОД-40-50Гр за 4-5недель) и режим крупного фракционирования (РОД на молочную железу-5Гр, 5фракций до СОД 25Гр, экв.40Гр). Результаты 5-летней выживаемости в группе больных, получавших предоперационную лучевую терапию в режиме крупного фракционирования дозы (n=64) при стадиях T3N0M0 составила 80,0+12,6%. В другой группе (n=83) с такой же распространённостью процесса, получавших лечение по той же схеме, предоперационная лучевая терапия проводилась в режиме классического фракционирования, 5-летняя выживаемость составила 65,0+10,20% (разница между показателями статистически достоверна). Частота возникновения местных рецидивов и отдалённых метастазов в первой группе в течение 5лет с момента терапии составила 20,0+12,6%, а во второй группе - 35,0+10,20% (разница между показателями статистически достоверна). Показатель 5-летней выживаемости в группе больных стадии T3N0M0 (n=92), где лучевая терапия в плане комплексного лечения использовалась в послеоперационном периоде (режим классического фракционирования дозы) составил 57,89+11,20%. У больных с местно-распространёнными формами РМЖ (T1-3N1-2M0) (n=30), получавших комплексное лечение включающее лучевую терапию в режиме крупного фракционирования дозы 5-летняя выживаемость оказалась равной 45,0+10,0%. Местные рецидивы и отдалённые метастазы опухоли обнаружены у 17 из 30 больных. Причём из 17 случаев местных рецидивов и отдалённых метастазов, в 15 (69,23+12,0%) были локальные рецидивы. В другой группе (n=37) проводилась предоперационная лучевая терапия в режиме классического фракционирования дозы, показатель 5-летней выживаемости составил 66,66+9,0%. Местные рецидивы и отдалённые метастазы зарегистрированы в 12случаях (33,33+9,0%), из них локальные рецидивы были у одной больной. В группе больных (n=27), где лучевая терапия в плане комплексного воздействия проводилась в послеоперационном периоде, при той же стадии процесса показатели 5-летней выживаемости составили 57,14+8,30%. Таким образом, предоперационная лучевая терапия при T3N0M0 и при местно-распространённом процессе (T1-3N1-2M0) более эффективна по сравнению с послеоперационной. При стадии T3N0M0 предоперационная лучевая терапия в режиме крупного фракционирования дозы даёт наиболее высокий процент 5-летней выживаемости. При местно-распространённых формах (T1-3N1-2M0) более эффективной является предоперационная лучевая терапия в режиме классического фракционирования дозы.

10-ЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (РОК)

С ПРЕДОПЕРАЦИОННЫМ ИНТЕНСИВНЫМ ГАММА-ОБЛУЧЕНИЕМ

Евтушенко О.И.

НМАПО им. П.Л. Шупика, Москва

С целью улучшения отдаленных результатов, в предоперационном периоде проводилось облучение злокачественных опухолей ободочной кишки на гамма-терапевтической установке «РОКУС». Комбинированное лечение с предоперационным гаммаоблучением проведено у 67 больных с последующим радикальным хирургическим вмешательством. Контрольную группу (аналогичную по основным параметрам) составили 70 больных получивших только хирургическое лечение. Предоперационная гамма-терапия по интенсивной методике проводилась каждый день разовыми дозами по 5 Гр на протяжении 4 дней до суммарной дозы 20 Гр, с последующим через 24-48 часов радикальным хирургическим вмешательством. Облучения опухоли проводилось в статическом режиме с двух встречных полей. Выполняли современные радикальные операции, принятые для лечения РОК, в том числе и комбинированные (12 случаев или 17,4%), с полной или частичной резекцией втянутого в раковый процесс соседнего или отдаленного органа, или одновременного удаления нескольких органов. Статистическая обработка проводилась по методу Каплана-Майера. Облучение крупными фракциями позволяет совместить во времени предоперационную подготовку больного и не оттягивает срок оперативного вмешательства. Во время выполнения операции дополнительные технические трудности не отмечены. В послеоперационном периоде у 22 (32,7%) наблюдались различные осложнения, а у 8 больных их было несколько. В контрольной группе этот показатель составил 12,7%. Отдаленные результаты лечения больных на РОК с III ст. заболевания (T3-4N1M0) составили: 3-летний показатель-60,2 ± 6,3% (контрольная группа-52,2 ± 4,9%); 5-летний - 46,1 ± 5,1 (38,9 ± 3,5); 10-летний - 36,2 ± 7,3 (35,6 ± 4,1).У больных со II ст. заболевания -3-летний показатель - 82,1 ± 5,7(контрольная группа -82,2 ± 1,9); 5-летний -77,4 ± 6,3(74,3 ± 2,3);10-летний - 65,0 ± 7,3(65,2 ± 2,8). Полученные результаты, указывают на целесообразность проведения предоперационной интенсивной гамма-терапии у больных с III ст. заболевания (T3-4N1M0). При II ct.(T3­

124

4N1M0), выполнение предоперационной интенсивной гамма-терапии нецелесообразно, из-за отсутствия улучшения отдаленных результатов и ухудшения непосредственных.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РОССИЙСКИХ СИСТЕМ ДЛЯ ДОЗИМЕТРИЧЕСКОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Емельянов В.А., Карякина М.А., Мардашова Л.В. , Столбовой А.В.

РМАПО, Москва

Произведена сравнительная оценка возможностей, пользовательского интерфейса и стоимости наиболее распространённых в СНГ российских компьютерных систем дозиметрического планирования (КСДП) лучевой терапии: «RX-плана», «Гамма-плана» и «Амфоры». Исследования показали, что все рассмотренные КСДП обеспечивают: выбор параметров облучения, которые по визуальной оценке приводят к требуемому для лечения дозовому распределению; расчет поглощенных доз по отдельным точкам и по всему объему; визуализацию дозового распределения на экране дисплея в виде изолиний; документирование плана облучения на бумаге. Rx-план предоставляет двумерный расчет и визуализацию в одной плоскости, но прост, требует минимальной мощности компьютера (программное обеспечение DOS), дёшев. ГАММА-ПЛАН даёт расчет по нескольким поперечным срезам и предоставляет визуализацию во фронтальной и сагиттальной плоскостях, также прост в работе, не требует большой мощности компьютера, сравнительно дёшев, как RX-план обеспечивает расчёт планов лучевого лечения на аппаратах типа АГАТ и РОКУС. АМФОРА обеспечивает трёхмерное планирование, но самая дорогая и ресурсоёмкая КСДП, требует программное обеспечение Windows, системный блок не ниже P4/2.4GHz/512MB RAM,80GB HDD/3D Video Card/RW CD-ROM/монитор 21". Даёт возможность использования с любыми существующими в традиционной медицинской практике лучевыми аппаратами.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Жабина Р.М., Корытова Л.И., Маслюкова Е.А., Хазова Т.В., Мешечкин А.В., Коломенцева Е.С. РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

Целью исследования является определение эффективности комбинированного химиолучевого лечения и улучшение качества жизни больных с метастазами рака молочной железы (РМЖ) в головной мозг. Работа основана на сведениях о 60 больных с метастазами РМЖ в головной мозг. Возраст пациенток был от 30 до 81 года. Индекс Karnofsky до лечения колебался от 40 до 90%. У 51 пациентки выявлено множественное поражение головного мозга, а у 9 пациенток - единичное. Облучали весь объём головного мозга с двух противолежащих полей, затем локально - отдельные опухолевые очаги. Разовые очаговые дозы варьировали от 1 до 5 Гр, суммарные очаговые дозы - от 40 до 60 Гр. Лучевая терапия (ЛТ) была проведена всем больным в полном объеме, без перерывов в лечении. ХТ проводилась в сочетании с лучевой терапией: 1 схема - у 20 пациенток применяли VCR 1,5 мг/м², внутривенно в 1 и 8 день + CCNU 100 мг/м², перорально в 1 день. 2 схема - 22 пациентки получали мюстофоран в дозе 208 мг, внутривенно в 1 и 8 сутки. 3 схема - 5 пациенток получали темодал по 75 мг/м2/день, перорально, 1-14 дни. 4 схема - 6 пациенток получали келикс в дозе 25 мг/м2, внутривенно в 1 и 14 дни. В дальнейшем проводилось от 6 до 10 повторных циклов ХТ. Через 1 - 2 недели после завершения курса ЛТ у 79% больных была отмечена положительная динамика. Абсолютное большинство пациенток (88,7%) отметило исчезновение или уменьшение головных болей, 69,3% - урежение частоты и глубины эпиприступов, восстановление речи - 54,3%, улучшение зрения - 33,4% , восстановление двигательных функций - 64,5% больных, 27,6% пациентов вернулись к обычному образу жизни. У больных, которые лечились по 1 схеме, продолжительность жизни составила до 25 мес., по 2 схеме - до 28 мес., по 3 схеме - до 32 мес. и по 4 схеме продолжительность жизни составила - до 27 мес. Таким образом, включение химиолучевого фактора в комбинированное лечение метастазов рака молочной железы в головной мозг способствовало увеличению продолжительности жизни до 25 -32 месяцев, уменьшению или исчезновению неврологической симптоматики, повышению индекса Karnofsky, возвращению более 27% больных к привычному образу жизни и работе.

ЧАСТОТА МЕСТНЫХ РЕЦИДИВОВ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЖИМА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Жамгарян Г.С., Жеравин А.А., Тюкалов Ю.И. НИИ онкологии, Томск

Изучить влияние режимов лучевой терапии и клинико-морфологических параметров на частоту и сроки возникновения местных рецидивов у больных СМТ. В исследование включены больные СМТ, разделенные на две группы, в зависимости от лечения. Первая группа - 39 больных первичными (n=24) и рецидивными (n=15)

125

СМТ, которым проведена предоперационная ДГТ СОД 38-44 Гр с последующим хирургическим лечением и ИОЛТ 10-15 Гр. Вторая - 54 больных первичными (n=34) и рецидивными (n=20) СМТ, которым выполнена операция с ИОЛТ 10-15 Гр, затем послеоперационная ДГТ СОД 40 Гр. При СМТ высокой степени злокачественности (G2-3) проводили 4 курса адъювантной химиотерапии по схеме MAID. Изучались частота и сроки появления рецидивов в зависимости от режима ЛТ и клинико-морфологических критериев. У больных, получивших предоперационную ЛТ, рецидивы опухоли возникли в 23,1% случаев, у пациентов с послеоперационной ДГТ - в 16,67% наблюдений. В первой группе 88,9% всех рецидивов выявлены в течение первого года, только 1 рецидив диагностирован на втором году (11,1%). Во второй группе рецидивы возникли в 44,4% и 55,6% случаев соответственно в первый и второй год наблюдения. Частота рецидивов различна у пациентов с первичными и рецидивными СМТ, не зависела от режима ЛТ. В обеих группах рецидивы чаще наблюдались при повторных процессах. У получивших предоперационную ЛТ 22,2% рецидивов отмечены при первичных СМТ, 77,8% - при повторных, (p<0,01). Большая часть рецидивов появилась у больных с глубокорасположенными саркомами (T1b и T2b) и при опухолях более 10 см у первичных больных (83,3%), и более 5 см при рецидивах СМТ (91,7%). При степени злокачественности G3 количество рецидивов составило 88,9%, а при G2 - 11,1% наблюдений, (p<0,05). Проведение ЛТ в послеоперационном периоде более эффективно для местного контроля, особенно у больных с рецидивным заболеванием. Рецидивы чаще возникают у больных с глубокорасположенными СМТ высокой степенью злокачественности (G3), размерами более 10 см при первичных саркомах и более 5 см при повторных заболеваниях.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Мироновская Н.В. РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

Цель: оценить влияние различных факторов на продолжительность жизни больных раком шейки матки (РШМ) после лучевой терапии. Материал и методы: 2009 больных РШМ, умерших от основного заболевания после лучевой терапии, выполненной в период 1951-1996 гг. ПЖ больных РШМ колебалась от 1 до 408 мес, в среднем, 51±1 мес. Определены коэффициенты детерминации для признаков, характеризующих состояние больной, опухоли, а также особенности проводимого лечения. Установлена сила влияния (r) различных показателей на продолжительность жизни больных РШМ после ЛТ. Наибольшим воздействием обладали фактическая скорость роста опухоли (r=14,2), фактор клеточных потерь (r=12,7) и объем опухоли (r=9,5). Стадия заболевания (r=7,4) и доза в первичной опухоли (r=3,5) оказывали гораздо меньшее влияние на продолжительность жизни больных. Влияние таких факторов как возраст больных, гистологическое строение опухоли, степень ее дифференцировки и уровень пролиферативной активности, способ облучения, мощность дозы оказалось несущественным (r колебался от 0,1 до 1,3). Заключение. Наибольшее влияние на продолжительность жизни больных РШМ после ЛТ оказывали исходные кинетические характеристики опухоли. Факторы, характеризующие особенности лечения, существенно не влияли на продолжительность жизни больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Т1-2Ш-1М0 С РАЗЛИЧНЫМ ОБЪЕМОМ АДЬЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Жогина Ж.А., Мусабаева Л.И., Слонимская Е.М. НИИ онкологии, Томск

Проведен анализ пятилетней выживаемости больных РМЖ Т1-2МЫМ0 после консервативного лечения и смешанной электронной и гамма-терапией. В исследовании включено 277 пациенток после органосохраняющих операций и нео-/адъювантной полихимиотерапии (CMF,CAF). У 159 пациенток проводилась электронная и гамма-терапия с учетом степени риска местного рецидивирования (СРР). Из них в I группе (n-7) с низким СРР осуществлялась электронная терапия (ЭТ) на ложе удаленной опухоли в режиме: РОД-3-4 Гр, 3 сеанса/неделю, СОД-40-45 Гр. Во II группе больным Т1-2ШМ0 (n-66) ЭТ в режиме: РОД-3 Гр, 5 сеансов, СОД-18 изоГр и гамма-терапия на молочную железу в стандартном режиме, СОД-40 Гр, курсовая доза

- 55-58 изоГр. В III группе (n-62) при N1 с высокой СРР - гамма-электронная терапия на оставшуюся молочную железу СОД-55-58 изоГр и ДГТ на зоны лимфооттока СОД-40 Гр. В контроле (n-118) - стандартный режим гамма-терапии на оставшуюся молочную железу СОД-55-58 Гр и зоны лимфооттока СОД-40 Гр. За пятилетний период наблюдения в I группе рецидивы опухоли отсутствовали, во II группе - 4/66 (6,1 %), в III группе - 7/86 (8,1 %), в контроле - 11 % (13/118) (p>0,05). Пятилетняя безрецидивная выживаемость в I группе - 100 %, во II -положительная тенденция 92,7±3,6 %, в сравнении с контролем 85,0±3,9 %, (p<0,05), в III группе - 89,7±4,5 % (р>0,05). Отдаленные метастазы в I группе отсутствовали, во II - 5/66 (7,6 %), в III группе - 8/86 (9,3 %) против 15/118 (12,7 %) в контроле (p=0,06). Пятилетняя безметастатическая выживаемость в I группе -100 %, II группе

- статистически значимо выше 90,7±4,1 % против 82,7±4,1 % в контроле (р<0,05), в III группе - 83,5±5,5 % (р>0,05). Общая пятилетняя выживаемость в I группе 100 %. Во II группе выявлено 2/66 (3,1 %) случая смерти, общая выживаемость достоверно выше (96,2±2,7 %), чем в контроле (83,6±4,9 %) (p<0,05). В III группе - 5/86 (6

126

%) случаев, общая пятилетняя выживаемость составила 89,7±4,5 % (p>0,05). Выводы. Назначение смешанной электронной и гамма-терапии с учетом степени риска местного рецидивирования способствует эффективности органосохраняющего лечения с увеличением безрецидивного периода и общей выживаемости за пятилетний срок наблюдения больных.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

УСКОРЕННЫМ И КОНВЕНЦИОНАЛЬНЫМ КУРСОМ

Золотков А.Г., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Медведев В.Н., Красильников А.В., Оркина А.Б.

МРНЦ, Обнинск

Целью исследования явилась сравнительная оценка результатов комбинированного лечения рака молочной железы с использованием ускоренного и конвенциального курса предоперационного облучения. Проведена предоперационная лучевая терапия 67 больным раком молочной железы в стадии T 1- 3 N 0 - 2 M 0, разделенным на 2 группы и вполне сопоставимым по распространенности злокачественного процесса. В основной группе (32 пациентки) разовая очаговая доза (РОД) составляла 2 Гр, облучение проводили дважды в день с интервалом между фракциями 5 - 6 часов, суммарная очаговая доза (СОД) на молочную железу и пути лимфооттока - 36 Гр (изоэффективна 50 Гр). Мастэктомия следовала за лучевой терапией через 48 - 72 часа. В контрольной группе (35 больных) РОД предоперационного облучения составляла 2 Гр, облучение проводили один раз в сутки, СОД на молочную железу и регионарные зоны - 44 - 50 Гр. Мастэктомия следовала за облучением через 2 недели. В основной группе 12 больным в стадии T1-3N0M0, из-за опасения нарушения неспецифической барьерной функции лимфатических узлов, лучевую терапию на непораженные регионарные зоны не проводили. Вследствие того, что у 3 из них при морфологическом исследовании после операции выявлено поражение регионарных лимфатических узлов, проведено послеоперационное облучение. В группе сравнения в облучаемый объем, независимо от стадии, включали всю молочную железу, над- подключичные, подмышечные и парастернальные лимфатические узлы. Все больные обеих групп получали 1 курс неоадъювантной и 3 - 5 курсов адъювантной химиотерапии по схеме FAC или FEC. При морфологическом исследовании удаленных тканей молочной железы у 7 (22%) больных основной и у 5 (14%) контрольной группы раковых клеток не обнаружено. В течение 6 - 30 месяцев после операции живы все пациентки первой группы и 34 (97%) - второй. В основной группе острые лучевые реакции кожи не превышали степени слабо выраженной эритемы, в контрольной - у 1 (3%) имел место островковый сухой эпидермит с явлениями влажного. Поздние лучевые повреждения мягких тканей, легкого, сердца в первой группе отсустствовали, тогда как в контрольной мягкотканный фиброз выявлен у 2 (6%), пневмофиброз - у 1 (3%) больной, а кардиальных осложнений не было. Если в первой группе рецидивы опухоли не выявлены, то во второй они имели место у 2(6%) пациенток. При сравнении послеоперационных осложнений длительное незаживление послеоперационной раны в основной группе не обнаружено, в контрольной оно было у 4 (12%) женщин, а расхождение швов только у 3 (6%) больных контрольной группы. Длительность курса лучевой терапии в первой группе - 11 дней, во второй - в среднем 35 дней. Заключение. Предоперационное облучение по методике ускоренного фракционирования позволяет получить более высокие непосредственные и ближайшие результаты, сократить длительность лучевой терапии с 35 до 11 дней, не отягощает оперативное вмешательство и течение послеоперационного периода.

МЕСТО И РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ В НАЧАЛЕ ХХ1 ВЕКА

Ильин Н.В., Виноградова Ю.Н., Николаева Е.Н. РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

Цель исследования: определение значения лучевой терапии в современных условиях многокомпонентного комбинированного лечения больных лимфомой Ходжкина (ЛХ) и неходжкинскими лимфомами (НХЛ). Методики лучевого лечения больных ЛХ и НХЛ в последние годы претерпели значительные изменения и во многом остаются противоречивыми даже в глазах специалистов. Это касается объемов и доз облучения, деталей пространственного и временного планирования. В РНЦРХТ системная и локальная лучевая терапия проводится (более 500 больных лимфомами) на линейных ускорителях электронов SL-20 и SL-75-5 (Philips) в режиме тормозного и электронного излучения. При поражении структур органа зрения - орбиты, конъюнктивы, век - у больных НХЛ после облучения в режиме мультифракционирования до суммарных очаговых доз 30-36Гр по оригинальной методике у всех пациентов достигнут полный местный ответ без существенных осложнений. У больных НХЛ кожи (патент на изобретение №2185215 от 20.07.2002г.) с тотальным или субтотальным ее поражением лучевая терапия электронами в режиме обычного фракционирования до 36-44 Гр после неэффективной ПХТ привела во всех наблюдениях к полному или частичному регрессу очагов поражений. У больных с НХЛ головного мозга применяли в плане комбинированного лечения облучение всего объема головного мозга в режиме обычного фракционирования до 40-46 Гр; во всех случаях зарегистрирован полный местный ответ. У больных с первичными MALT-НХЛ желудка лучевой компонент комбинированного лечения включал облучение объема всего желудка и парагастральных лимфоузлов до суммарных доз 30-36 Гр; во всех

127

наблюдениях отмечен полный местный ответ. Ускоренное мультифракционирование дозы в период 1985­2000гг. проводилось больным ЛХ, а в течение последних 8 лет 2001-2009гг. у первичных больных ЛХ используется в плане комбинированного лечения при лучевой терапии сочетание облучения первично пораженных зон (I-II ст.) или остаточных после ПХТ регионов поражения и крупных очагов (при III-IV ст.) с режимом модифицированного мультифракционирования. Результаты нестандартного фракционирования свидетельствуют об эффективности такого подхода в плане как непосредственного противоопухолевого эффекта, так и снижения лучевых осложнений. В ряде клинических ситуаций - поражение органа зрения при НХЛ, средостения при ЛХ и других начато применение конформного облучения. В 2008г. разработана оригинальная методика (патент) тотального облучения тела на ЛУЭ, которая позволит решать задачи системного лучевого лечения в онкогематологической практике. В последние годы все больные злокачественными лимфомами подвергаются мониторингу эффективности терапии с применением ПЭТ. Лучевая терапия злокачественных лимфом как в плане комбинированного, так и в самостоятельном варианте является необходимым и незаменимым компонентом; при этом основным правилом должен быть принцип оптимальной достаточности. Перспективы развития этого важного направления связаны с совершенствованием пространственного и временного распределения дозы с учетом радиобиологии лимфом, подключением новых видов излучений, развитием радиоиммунотерапии.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ БРАХИТЕРАПИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО РАКА

Канаев С.В., Туркевич В.Г.

НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург

Цель. Используя современные возможности системы компьютерного дозиметрического планирования брахитерапии, выбрать оптимальную модель расположения позиций шагающего источника иридий-192 с размером шага 2.5 мм, в метракольпостате "Ring Applicator Sets" с диаметром кольца кольпостата 30 мм и длиной метрастата 40 мм, углом наклона метрастата и кольца 60 градусов, аппарата "Микроселектрон ВМД" при внутриполостной брахитерапии рака шейки матки, обеспечивающую полное излечение злокачественной опухоли с минимальным числом лучевых осложнений. Данную схему дозиметрического планирования использовали для контактного лучевого лечения 197 больных раком шейки матки, подвергавшихся сочетанной лучевой терапии (дистанционное + контактное) в радиологическом отделении Института. Дистанционное радиационное воздействие осуществлялось следующим образом. Использовалось фотонное излучение линейных ускорителей электронов ЛУЭВ-15М1 (Ех=15МэВ) и телегамматерапия на установках "РОКУС" Со-60 (Еэф=1.25МэВ). Три режима фракционирования изучались при контактном радиационном воздействии у больных РШМ с высокой мощностью дозы Результаты 5-летней выживаемости больных РШМ ГВ стадии при различных режимах контактного облучения существенно не отличаются. Выявлена достаточно высокая разница в отдаленных результатах лечения больных РШМ со ПВ стадией в зависимости от режима эндокюритерапии. Существенно (p<0.05) выше цифры пятилетней выживаемости при 2-ом режиме брахитерапии с ВМД (68 ±5%) по сравнению с 1-ым режимом (42 ±7%). В целом, необходимо отметить, что при лучевом лечении больных со ПВ стадией РШМ наиболее эффективен 2-ой режим с ВМД (68±5%). Режим контактного облучения заметно не повлиял на частоту эпителиитов влагалища и циститов в сочетании с ректитами. Наименьшее количество ранних лучевых ректитов (4%) отмечено при использовании 1 режима брахитерапии с высокой мощностью дозы. Кроме того, значимо (р<0,05) меньше ректитов возникло у больных РШМ при брахитерапии по 1-ому режиму ВМД в сравнении со 2-ым и 3-им режимами.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ БРАХИТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Канаев С.В., Туркевич В.Г., Баранов С.Б., Тюряева Е.И., Шулепов А.В. НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург

Физические особенности пространственного и временного распределения поглощенной дозы, позволяющие достичь максимально точного радиационного воздействия в таргетном объеме опухоли, делают брахитерапию важным и перспективным компонентом лечения злокачественных опухолей. Основным преимуществом брахитерапии (БТ) является возможность расширения терапевтического диапазона облучения, невозможного при дистанционной лучевой терапии, лимитируемой толерантностью соседних органов и тканей. Целью проводимых в ФГУ НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова с 1989 г. исследований является оценка роли внутриполостной и внутрипросветной брахитерапии (при помощи аппаратов Nucletron MicroSelectron HDR и Selectron LDR) при лечении опухолей женских половых органов, пищевода, бронхов и/или трахеи. В настоящее время обобщены результаты лечения 1011 пациентов, получавших брахитерапию в качестве самостоятельного метода лечения (преимущественно с паллиативной и симптоматической целью), в сочетании с дистанционным облучением (СЛТ) или в схемах химиолучевого лечения (ХЛТ). Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности СЛТ и ХЛТ с применением брахитерапии при опухолях шейки матки II-IV стадий, первичном и метастатическом раке влагалища. Включение брахитерапии в схемы предоперационного ХЛТ рака шейки матки достоверно способствует снижению частоты местных рецидивов опухолей. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению брахитерапия является важным этапом сочетанной лучевой

128

терапии рака эндометрия, обеспечивающим достоверное повышение локального контроля и безрецидивной выживаемости больных. Нами разработаны и применяются различные варианты внутрипросветной брахитерапии при СЛТ местнораспространенных и неоперабельных опухолей пищевода, трахеи и/или бронхов, позволяющие повысить частоту и выраженность объективного ответа и увеличить безрецидивную выживаемость больных. Анализ клинического материала показал, что брахитерапия - безопасный, эффективный и экономически обоснованный способ паллиативной и симптоматической терапии опухолей бронхов и трахеи, пищевода. Важным аспектом применения БТ является лечение местных рецидивов рака пищевода и кардиоэзофагеальных опухолей после оперативного вмешательства, в том числе и у ранее облученных пациентов. Новым направлением исследований является интеграция брахитерапии в схемы СЛТ при аноректальном раке. Таким образом, разработанные методики применения брахитерапии являются важным инструментом лечения опухолей женских половых органов, пищевода, трахеи, бронхов, аноректального рака.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Каприн А.Д., Миленин К.Н., Альбицкий И.А., Цыбульский А.Д., Герасимов А.А.

РНЦРР, Москва

Как известно, радикальная простатэктомия за годы применения зарекомендовала себя «золотым стандартом» лечения локализованных форм РПЖ. Но наилучшие результаты этот метод показал в лечении пациентов с локализованным раком предстательной железы группы низкого риска, т.е. с начальным уровнем ПСА < 10 нг/мл и индексом Глисона < 6. Для групп промежуточного и высокого риска, а так же для местно-распространенного рака предстательной железы альтернативным методом является лучевая терапия и в частности различные ее варианты, дающие возможности эскалации дозы. Эскалация дозы при лучевой терапии РПЖ имеет принципиальное значение, особенно у пациентов повышенного риска. Серией биопсий, выполненных через 2 года после облучения, Zelefsky et al. (1998) продемонстрировали, что опухоль выявилась лишь у 7% больных, получивших 81 Гр., 48% после 75,6 Гр., 45% после 70,2 Гр. и у 57% после 64,8 Гр. В связи с этим, с возможностью подведения к опухоли значительно более высоких доз (140 - 160 Гр.) одним из высокотехнологичных методов нехирургического лечения рака предстательной железы является сочетанная лучевая терапия. Радиобиологические исследования, проведенные Zaider M., показали возможность сочетания низкомощностной брахитерапии в дозе 110 Гр с последующей ДЛТ (РОД 1,8 Гр и СОД 50,4 Гр), что составило в эквиваленте стандартного фракционирования 81 Гр. По данным ряда авторов, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 86% при сочетанной и 72% при дистанционной лучевой терапии. В Российском научном центре рентгенорадиологии с 2006 года проводится сочетанная лучевая терапия. Первый этап -брахитерапия под контролем ТРУЗИ источниками I-125 до СОД 110 Гр. На втором этапе фотонная лучевая терапия РОД 2 Гр и СОД 46-50 Гр. В исследование были включены 27 больных раком предстательной железы Т1-3ММ0. При этом, в первую группу вошли 18 больных со стадией Т3а-Т3Ь, во вторую 9 со стадией Т1с-Т2Ь и средним или неблагоприятным прогнозом. Средний период наблюдения составил 6 месяцев. В сыворотке крови пациентов первой группы уровень ПСА на исходном этапе находился в пределах от 6,7 до 160,0 нг/мл, во второй группе от 4,2 до 60,6 нг/мл. По данным первых наблюдений, уровень ПСА в обеих группах через 3 месяца снизился на 40% и в среднем был < 1 нг/мл. Во время проводимого лечения отмечались следующие осложнения: цистит у 13%, ранний лучевой ректит 1ст у 16%, поздний лучевой ректит 1ст у 2%, острой задержки мочеиспускания не отмечалось ни у одного пациента. Несмотря на небольшой период наблюдения и отсутствие отдаленных результатов, метод сочетанной лучевой терапии уже по первым результатам показал свою низкую токсичность в сравнении с традиционной лучевой терапией. При этом доза внутритканевой терапии, использующейся в качестве «буста» составляет 110 Гр, что позволяет надеяться на высокие результаты безрецидивной и общей выживаемости в обеих группах больных. Для больных локализованным раком простаты имеющих факторы промежуточного и неблагоприятного прогноза, а также для пациентов с местно-распространенным заболеванием органосохраняющей альтернативой хирургическому лечению является сочетанная лучевая терапия, позволяющая достичь хороших результатов при минимизации лучевых реакций (в сравнении с дистанционной лучевой терапией) и отсутствии послеоперационных осложнений. Преимущество той или иной методики во многом зависит от сочетания прогностических факторов, и лишь дальнейшие исследования позволят выработать оптимальные подходы к лечению данного заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ АДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ

С ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Гармаш С.В., Шестаков А.В., Нестеров П.В.

РНЦРР, Москва

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В настоящее время, радикальными методами лечения   РПЖ  являются:   хирургическое   лечение   и  различные   виды   лучевой   терапии. Факторами

129

увеличивающими риск развития рецидива РПЖ после радикального лечения являются: 1) стадия заболевания, 2) балл по шкале Глисона > 7, 3) ПСА свыше 20 нг/мл, 4) наличие опухолевых клеток по краю резекции, 5) экстракапсулярная инвазия и прорастание в семенные пузырьки. Пациентам, у которых были выявлены положительные края резекции после радикальной простатэктомии, целесообразно проводить адъювантную лучевую терапию, приводящую к значительному снижению рецидивов и увеличению процента выживаемости больных. В нашей клинике проведен ретроспективный анализ историй болезней 11 пациентов, у которых при гистологическом исследования после проведенной радикальной простатэктомии выявлен положительный край резекции. Из них у 4 больных дооперационная стадия соответствовала Т1 и у 7 пациентов - Т2. Всем проводилась адъювантная лучевая терапия до СОД 50-60Гр, при этом доза облучения варьировалась в зависимости от степени выраженности лучевых реакций. Медиана наблюдения составила 5 лет. В группе пациентов с дооперационной стадией Т1 медиана безрецидивной выживаемости составила 100%. При этом в контрольных ежегодных исследованиях данных за наличие местного рецидива не получено (уровень ПСА соответствовал 0,01-0,08 нг/мл). В группе пациентов, с дооперационной стадией Т2, у 6 пациентов медиана безрецидивной выживаемости составила 100%. У одного больного через 2,5 года наблюдения выявлено повышение уровня ПСА в 3-х последующих исследованиях до 3,8 нг/мл. При проведении МРТ органов малого таза выявлен местный рецидив в зоне анастомоза, что потребовало проведение дополнительного лечения (возобновления гормональной терапии). Таким образом, приведенные данные позволяют высказаться о том, что у пациентов, у которых были выявлены положительные края резекции после радикальной простатэктомии целесообразно проводить адъювантную лучевую терапию, приводящую к значительному снижению рецидивов и увеличению процента выживаемости больных.

МЕТОДИКИ КОМБИНИРОВАННОГО ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С МЕСТНЫМИ РЕЦИДИВАМИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Корытова Л.И, Таразов П.Г., Гопта Е.В., Суворова Ю.В., Бочкарева Т.Н. РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

Цель исследования: оценить результаты комбинированного метода лечения местных рецидивов рака прямой кишки (РРПК) по критериям непосредственных и отдаленных результатов. Проанализированы результаты лечения 27 больных с локальными РРПК. Все больные были ранее радикально оперированы по поводу рака прямой кишки. Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты (n=12), которым первым этапом комбинированного лечения проводился курс регионарной химиотерапии препаратом элоксатин 100мг. Вторым этапом (через сутки) начинался курс конформной лучевой терапии на аппарате SL-20 МэВ разовая очаговая доза-3Гр., суммарная очаговая доза 63-66 Гр. Контрольную группу составили 15 человек, получавшие лучевую терапию в том же режиме на фоне еженедельного внутривенного введения 50 мг. элоксатина. Анализ токсичности двух режимов лечения выявил преимущество среди больных I группы. В первой группе у 5 из 12 больных диагностирована полная метаболическая (по данным ПЭТ) регрессия опухоли, а у 4-частичная регрессия. Во второй группе у большинства больных (n=9), была диагностирована стабилизация опухоли и у 6 - частичная регрессия. Все больные были прослежены в течение 16 месяцев. Процедив опухоли был выявлен у 3 и 5 больных с частичным ответом в первой группе и второй соответственно. Среди больных первой группы полным ответом прогрессирование заболевания не было отмечено за все время наблюдения Полученные дают основание утверждать о значительном повышении эффективности комбинированного химиолучевого метода лечения у больных с РРПК с использованием регионарной химиотерапии и подведения высокой СОД облучения.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЛЬТРАТИВНО-ОТЕЧНЫХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РМЖ)

Корытова Л.И., Таразов П.Г., Маслюкова Е.А., Шачинов Е.Г., Хазова Т.В., Коломенцева Е. С. РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

Цель. Оценить эффективность комбинированного лечения инфильтративно-отечных форм РМЖ. За период 1999-2008г. проведено комбинированное лечение у 31 пациентки в возрасте от 38 до 68 лет с инфильтративно-отечной формой РМЖ. В большинстве случаев первым этапом лечения являлась системная химиотерапия (СХТ) по схеме CMF (циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил), одна больная получала навельбин. На 8 сутки от начала лечения проводили масляную химиоэмболизацию (ХЭ) внутренней (n=28) или наружной грудных артерий (n=3) с использованием 50 мг метотрексата, 1000 мг 5-фторурацила, смешанных с 2-5 мл липиодола. В одном случае химиосуспензия была представлена 50 мг навельбина и 3 мл липиодола. Через 1 сутки после ХЭ проводили лучевую терапию (ЛТ). Лечение осуществляли 5 р/нед., в режиме среднего фракционирования дозы (3 Гр) до суммарной дозы на основание МЖ 45 Гр, на зоны регионарного лимфооттока 33-36 Гр фигурным полем. Через 3-4 недели после окончания ЛТ проводили СХТ по схеме CMF (6 курсов). Три пациентки получили аналогичное лечение по поводу контралатерального РМЖ. Через 1 мес. после комбинированного лечения первичный ответ в виде стабилизации роста опухоли отмечался у 21 (66,7%), частичный ответ у 7 пациенток (20,8%). Еще у трех больных (12,5%) заболевание прогрессировало. Осложнение в виде некроза

130

опухоли с дальнейшим распадом, не позволившее продолжить ЛТ, возникло у одной больной (4,2%), получавшей навельбин. В настоящее время 15 пациенток живы в сроки от 13 до 85 мес. от начала лечения. Средняя продолжительность жизни 16 умерших больных составила 30,4±2,73 мес. Показатели прямой 1-, 2- и 3-летней выживаемости составили 91,7%, 79,2% и 35,7% соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ

ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ С ФОТОЛОНОМ

Косенко И.А., Лапцевич Т.П., Истомин Ю.П., Чалов В.Н.

РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, Минск

Цель работы: разработать и оценить эффективность нового метода лечения больных предраковыми заболеваниями шейки матки за счет применения фотодинамической терапии с отечественным фотосенсибилизатором фотолоном. В исследование включены 82 больные с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН) II-III степени тяжести. Средний возраст женщин составил 35,2±1,6 лет. Общий статус по шкале Карновского соответствовал 80-100%. У 17 (20,7%) больных морфологическая картина до лечения соответствовала ЦИН II, у 65 (79,3%) - ЦИН III. Поражение эктоцервикса отмечено у 72 (87,8%) женщин, эндоцервикса - у 4 (4,9%), экто- и эндоцервикса - у 6 (7,3%). С рецидивом заболевания после ранее выполненной операции Штурмдорфа в исследуемую группу вошло 4 (4,9%) пациентки. Каждая женщина была проинформирована о методике лечения и возможных осложнениях. У 69 (84,1%) больных до начала ФДТ в соскобах эпителия шейки матки был выявлен штамм вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (16,18, 31, 33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58, 59). Результаты. После внутривенного введения фотолона и лазерного облучения экто- и эндоцервикса полная регрессия достигнута у 77 (93,9%) больных, частичная - у 2 (2,4%) и стабилизация - 3 (3,7%). Медиана наблюдения - 16,5 мес. Эпителизация шейки матки наступила через 5-6 недель после сеанса ФДТ. Выраженных побочных реакций не наблюдалось. У 13 (15,8%) женщин после выздоровления была диагностирована беременность, которая в трех случаях закончилась нормальными родами. При повторной ПЦР-диагностике отмечена эрадикация канцерогенных штаммов у 35 (50,7%) из 69 женщин, имевших их до начала специального лечения. 1. ФДТ с фотолоном является высокоэффективным методом лечения женщин репродуктивного возраста, имеющих ЦИН II - III степени. 2. После ФДТ с фотолоном в 50,7% случаев происходит исчезновение онкогенных штаммов ВПЧ, что свидетельствует о возможном патогенетическом действии этого метода лечения.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ С УЧЕТОМ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА

Крикунова Л.И., Мкртчян Л.С., Нестеренко В. С., Яценко Е.М., Замулаева И.А., Киселева В.И., Мардынский Ю.С., Котухов И.И. МРНЦ, Обнинск

Цель исследования: оценить эффективность и качество жизни больных при применении многокомпонентной цитостатической терапии в сочетании с сочетано-лучевой терапии с учетом неблагоприятных факторов прогноза. В работе представлены результаты химиолучевого лечения (ХЛЛ) 59 больных верифицированным раком шейки матки II-III стадий (FIGO). ХЛЛ предусматривало радикальный курс сочетанной лучевой терапии в СОД на первичный очаг 70-80Гр на фоне 2-3 циклов полихимиотерапии с использованием препаратов цисплатин и 5-ФУ. Оценка эффективности и переносимости химиолучевого лечения основывалась на многокомпонентном анализе объективных критериев с использованием клинико-диагностических и экспериментальных методов. Выраженность побочных реакций химиолучевого лечения оценивалась по шкале токсичности (СТС-NCIC), классификационных критериев токсической реакции на облучение; общее состояние пациенток - по шкале ECOG-ВОЗ. Для изучения интоксикационного синдрома в процессе (еженедельно) проводимого химиолучевого лечения была использована разработанная нами методика тестирования токсемии путем анализа количественных и качественных изменений белков и пептидов мочи по показателям белковых фракций определяемых при X =200 нм (пептидные связи в белках) и 280 нм (ароматические аминокислоты в белках). Уровень интоксикации оценивали по количеству пептидов - молекул средней массы (МСМ), определяемых при 254 нм. Активность опухолевого процесса обусловлена несбалансированностью протеолитических процессов и динамической вариабельностью основных продуктов протеолиза - свободных аминокислот (триптофан), что является одним из прогностических факторов свидетельствующих об эффективности лечения. Проведен корелляционный анализ пролиферативной активности опухолевых клеток рака шейки матки и вирусоносительства (ВПЧ), с учетом клинико-морфологических показателей опухолевого процесса. Возможность использования результатов экспериментальных исследований позволяет не только прогнозировать эффективность и переносимость химиолучевого лечения рака шейки матки, но и сохранить на должном уровне качество жизни пациента.

131

СПОСОБ ОРГАНОСОХРАННОГО ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ С ОБЛУЧЕНИЕМ В РЕЖИМЕ НЕТРАДИЦИОННОГО ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ДОЗЫ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ГОРТАНИ

Крутилина Н.И., Вашкевич Л.Б., Окунцев Д.В. Белорусская МАПО, Минск

Оценили эффективность предложенного способа лечения больных местно-распространенным раком гортани. Десять мужчин 45-69 лет с плоскоклеточным раком гортани Ш-^А стадий рандомизированы на две группы. В исследуемую группу вошли 4 пациента (3 - III стадии, 1 - стадии). Контрольную группу составили 6 пациентов (5 - III стадии, 1 - стадии). Пациентам исследуемой группы проводилось химиолучевое лечение с применением лучевой терапии в режиме динамического ускоренного гиперфракционирования дозы излучения с внутривенным введением цисплатина 100 мг/м2 в 1-й и 22-й дни на фоне лучевой терапии. Общее время курса лечения составило 5 недель. В контрольной группе пациентам проводилось стандартное химиолучевое лечение в течение 7 недель, включающее лучевую терапию в режиме классического фракционирования дозы излучения с внутривенным введением цисплатина в 1-й и 22-й и 43-й дни курса лучевой терапии. Острые лучевые реакции оценены по шкале EORTC/RTOG. У пациентов исследуемой группы наблюдались ранние лучевые реакции слизистых оболочек I-II степени, в контрольной - III степени, причем у 2-х больных было зафиксировано изменение количества лейкоцитов I и II степени. После проведенного лечения у всех пациентов исследуемой группы наблюдался полный эффект (100% резорбция опухоли). В настоящий момент все больные живы и наблюдаются без прогрессирования в период от 5-х до 7-ми месяцев. У 3-х пациентов контрольной группы был достигнут полный эффект без прогрессирования в данный момент, у одного больного - регрессия опухоли > 50%. Один пациент с прогрессированием во время лечения и пациент с регрессией опухоли < 50 % умерли через 2 и 5 месяцев от начала лечения. Таким образом, первые результаты применения лучевой терапии в режиме динамического ускоренного гиперфракционирования дозы излучения в рамках химиолучевого лечения больных местно-распространенным раком гортани свидетельствует о ее эффективности и целесообразности проведения дальнейших исследований.

ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ (Ki-67) И РЕПАРАТИВНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ (Ku-70, Ku-86) ДНК КЛЕТОК ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА

ШЕЙКИ МАТКИ В ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Кузнецова М.Е.

РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

Целью исследования явилось определение роли пролиферативной активности (экспрессия Ki-67) и репаративной ДНК (Ku-70 и Ku-86) РШМ в предсказании эффективности ЛТ. Выполнен ретроспективный анализ лечения 80 больных РШМ Iib-III стадии, получивших радикальный курс сочетанной лучевой терапии (ЛТ). Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных антител для выявления антигена Ki-67 («Dako») и поликлональных антител для гетеродимеров Ku-70 и Ku-86 («Santa Cruse»). Индексы Ki-67, Ku-70, Ku-86 вычисляли как отношение клеток, экспрессирующих эти антигены, к общему количеству подсчитанных клеток, выраженное в процентах. Медиана индекса Ki-67 до начала лечения составила 50%; в процессе лечения значения Ki-67 достоверно снижались в 2 раза (р<0,001). Медиана Ki-67 равная 50% оказалась решающей прогностической величиной, позволяющей определить эффективность лечения. Индекс Ki-67 коррелировал с непосредственным эффектом ЛТ (р<0,001). У больных с полным регрессом опухоли по окончанию курса ЛТ индекс пролиферации изначально был достоверно ниже (42%) чем в группах пациенток, где непосредственный эффект лечения оценивался как частичный регресс или стабилизация (66% и 70% соответственно). Отдаленные результаты лечения РШМ зависели от пролиферативной активности опухоли: в группе больных с индексом пролиферации ниже медианы (<50%), 5-летняя выживаемость составила 72% против 40% для пациенток с индексом Ki-67>50% (р<0,01). Репаративные способности клеток плоскоклеточного РШМ не зависели от стадии заболевания, гистологического типа опухоли и не влияли на непосредственные и отдаленные результаты лечения. Сочетание высокой пролиферативной активности с высокими репаративными способностями опухоли снижали общую 5-летнюю выживаемость больных местнораспространенным РШМ практически в 2 раза - с 81% до 44% (р<0,01). Заключение. Пролиферативная активность опухоли - независимый прогностический фактор эффективности лучевого лечения больных местнораспространенным РШМ. Высокие значения индекса пролиферации являются неблагоприятным фактором прогноза течения и исхода заболевания.

132

РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОГЕННОЙ САРКОМЫ

Курильчик А.А., Кудрявцева Г.Т., Зубарев А.Л., Стародубцев А.Л.

МРНЦ, Обнинск

Цель настоящей работы: показать возможность комплексного лечения остеогенной саркомы с применением интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) «ложа» опухоли с последующим замещением пострезекционных дефектов современными эндопротезами, что представляется нам актуальным, поскольку отдаленные результаты показывают высокую эффективность использования ИОЛТ в схеме лечения для достижения стойкого локального эффекта. Изучены результаты лечения 36 пациентов в возрасте от 9 до 45 лет наблюдавшихся по поводу локализованной формы остеогенной саркомы в 2002- 2008 гг. в МРНЦ РАМН. Диагноз во всех случаях верифицирован морфологически. Лечение проводилось по следующей программе: нео-и адьювантные курсы полихимиотерапии, сохранная операция с этапом ИОЛТ «ложа» опухоли. Облучение проводили в разовой дозе 10-15 Гр (изоэффективная СОД=25-47Гр) на медицинском ускорителе Микротрон-М размещенном в смежном операционной блоке. Определение зоны облучения осуществлялось непосредственно после удаления опухоли в зависимости от объема резекции кости и состояния окружающих тканей, с оценкой степени распространенности опухолевого процесса. Лучевому воздействию подвергалось «ложе» опухоли: мышечные массивы, фасции, опил кости, в ряде случаев, из-за невозможности транспозиции в зону облучения попадали магистральные сосуды и нервы. При пятилетнем сроке наблюдения в этой группе больных локальных рецидивов не наблюдалось. Таким образом, дополнительным фактором, улучшающим отдаленные результаты, является ИОЛТ «ложа» опухоли.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

ПОЗДНИМИ МЕСТНЫМИ ЛУЧЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

Курпешева А.К., Пасов В.В., Саяпина Е.В., Белая Н.С.

МРНЦ, Обнинск

Задача исследования: оценить эффективность плазмафереза у больных поздними лучевыми повреждениями внутренних органов, сопровождающихся интоксикацией. Плазмаферез проведен 15 больным поздними лучевыми повреждениями на аппарате РСS-2. Из них у 6 пациентов установлен внутритазовый лучевой фиброз после сочетанного лучевого лечения злокачественных новообразований женских половых органов, у 6 -поздний лучевой пневмофиброз с различной степенью дыхательной недостаточности после комплексного лечения рака молочной железы и лимфогранулематоза, у 2 - вторичная (лучевая) брахиоплексопатия, у 1 -вторичный (лучевой) отек правой верхней конечности после химиолучевого лечения лмфогранулематоза. Каждому больному проводились 3 сеанса плазмафереза с интервалом в 3 дня. Суммарная эксфузия плазмы составляла 1,5-2,0 объема циркулирующей плазмы. Замещение проводилось комбинацией кристаллоидов и коллоидов, кристаллоидов и препаратов крови - альбумин, свежезамороженная плазма. Плазмаферез включал пункцию вены, введение гепарина, инфузию 200,0-400,0 физиологического раствора, проведение биологических проб на плазмозаменители, эксфузию не более 15% объема циркулирующей крови. Допустимое безопасное количество удаления плазмы определялось состоянием больного, исходным уровнем общего белка и альбуминов. Предварительные результаты применения плазмафереза свидетельствуют о его достаточной эффективности для лечения больных поздними лучевыми повреждениями внутренних органов. Отмечено значительное улучшение общего состояния, нормализация сна, артериального давления, улучшение биохимических показателей - глюкозы, мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, холестерина и улучшение психоэмоционального статуса.. Лечебный плазмаферез обладает мощным детоксикационным эффектом. Использование его в комплексном лечении больных поздними лучевыми повреждениями внутренних органов вполне оправдано и может быть рекомендовано для широкого использования у данной категории лиц.

АНАЛИЗ ХРОМОСОМНЫХ АБЕРРАЦИЙ В ЛИМФОЦИТАХ КРОВИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-

РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЛЕГКИХ ПОСЛЕ КУРСА ДИСТАНЦИОННОЙ ГАММА-ТЕРАПИИ

Курсова Л.В., Шепель Н.Н., Потетня О.И., Пасов В.В., Севанькаев А.В., Хвостунов И.К. МРНЦ, Обнинск

В работе анализировались хромосомные нарушения в лимфоцитах крови больных местнораспространенным раком легких, возникающие в результате радикальной дистанционной гамма-терапии. Целью исследования являлось уточнение применимости биологической дозиметрии по цитогенетическим показателям при фракционированном локальном облучении. Обследована группа из 10 больных, прошедших полный курс радикальной гамма-терапии с суммарной локальной дозой 60 Гр, полученной в течение 1,5 мес. Хромосомные аберрации в лимфоцитах периферической крови анализировались стандартным метафазным методом на световом микроскопе с окраской препаратов по Гимза. Образцы крови брали до облучения, сразу по окончанию полного курса, а также с интервалом 3 месяца после облучения на протяжении до одного года. Частота нестабильных хромосомных аберраций - радиационных маркеров (дицентрики и центрические кольца) у

133

обследованных больных оказалась в пределах 20-45 аберр./100 клеток по окончанию облучения. В большинстве случаев частота маркеров хорошо коррелирует с величиной суммарной дозы. Статистический анализ распределения дицентриков по клеткам указывал на существенно неравномерный характер облучения. Оцененная по этому распределению фракция облученных клеток на момент окончания курса лучевой терапии находилась в пределах 25-47%. Частота нестабильных хромосомных аберраций в лимфоцитах крови является адекватным биологическим показателем для биодозиметрии при фракционированном локальном облучении. Сравнение индивидуальных показателей обследованных больных с аналогичными данными больных раком мочевого пузыря, которые были получены ранее в лаборатории, позволило предположить, что фракция аберрантных клеток и частота радиационных маркеров с течением времени после окончания облучения у больных раком легких снижаются медленнее, чем у больных раком мочевого пузыря. Отмечено существенное влияние фактора индивидуальной радиационной чувствительности больного.

ОЦЕНКА ОБЪЕКТИВНОГО ЭФФЕКТА ПРИ СОЧЕТАННОМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ

ЛЕЧЕНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ И ВИХРЕВЫМ МАГНИТНЫМ ПОЛЕМ (ВМП) БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лебедь Е.В., Бахмутский Н.Г., Василенко И.Н. Краснодарский КОД, Краснодар Краснодарский ГМУ, Краснодар

С целью улучшения результатов комплексного лечения больных раком молочной железы III "A" стадии (T1-2N2M0,T3N1-2M0), в двух рандомизированных группах (по 50 женщин в каждой) провели предоперационное лечение, используя лучевую терапию (контрольная группа) и лучевую терапию с ВМП на установке «Магнитотурботрон» (основная группа). В контрольной группе категория Т1 наблюдалась у 7 пациенток, Т2 - у 20, Т3 - у 23. В основной группе пациенток с опухолями Т1 было 5, Т2 - 18, Т3 - 27. В контрольной группе объективный эффект отмечен у всех больных. Полной регрессии не отмечено, частичная зарегистрирована у 12 пациенток (в 24%), стабилизация - у 38 женщин (в 76%). Среди 7 больных с Т1, у 5-ти (71,4%) отмечена частичная регрессия и у 2-х (28,6%) - стабилизация. У 20 больных с Т2 в 7-ми (35%) случаях наблюдали частичную регрессию, в 13-ти (65%) - стабилизацию. Среди 23 пациенток с Т3 отмечена только стабилизация. У всех больных основной группы также отмечен непосредственный объективный эффект лечения, но результаты его значительно лучше. Полная регрессия зарегистрирована у 5 (10%) больных, частичная - у 21 (42%), стабилизация - у 24 (48%). Для пациенток с Т1, (5 больных) у 3 (60%) отмечена полная регрессия, у 2-х (40%) - частичная. Среди 18 пациенток с Т2 , у 2-х (11,1%) зарегистрирована полная регрессия, у 11 (61,1%) -частичная, у 5 (27,8%) - стабилизация. У пациенток с Т3 (27 женщин) полная регрессия не отмечена, у 8-ми (29,6%) зарегистрирована частичная регрессия и у 19-ти (70,4%) - стабилизация. Таким образом, сочетание лучевой терапии с вихревым магнитным полем в предоперационном лечении рака молочной железы, является более эффективной методикой по сравнению с лучевой терапией.

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

Максимов С.Я., Гусейнов К.Д., Иляшенко С.Н.

НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург

Цель работы: оценить возможность улучшения результатов лечения рака шейки матки путем интеграции в схемы неоадъювантного лечения лекарственного препарата Кселода (Капецитабин). Клинический материал исследования касается 633 больных раком шейки матки Ib2-III стадий в возрасте от 18 до 71 года, получавших комбинированное лечение в онкогинекологическом и радиологическом отделениях ФГУ "НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий". Проспективные данные о 308 женщинах, комбинированное и лучевое лечение у которых дополнялось вариантами введения цитостатических препаратов: Цисплатин и Кселода, составили группу исследования На первом этапе лечения всем больным производилось дистанционное радиационное воздействие на линейном ускорителе электронов ЛУЭВ-15М1 (Ex=15 МэВ). Равномерное облучение малого таза выполнялось с 2х противолежащих полей размером 15х15 см или 16х16 см в режиме обычного фракционирования (РОД=2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД=20-30 Гр на точки А и В). Кроме того, 240 больным, один раз в неделю (в течение четырех недель) внутривенно вводился препарат Цисплатин из расчета 20 mg/m2, до суммарной дозы 120 mg, а 68 пациенток получали Кселоду 2000 mg, ежедневно. в течение двух недель. Контрольную группу составили ретроспективные данные о 325 больных, подвергшихся стандартным методикам комбинированного лечения и сочетанной лучевой терапии. Спустя 10-12 дней больные, которым можно было выполнить радикальное хирургическое вмешательство подвергались радикальной гистерэктомии с двусторонней подвздошной лимфаденэктомией по методу Вертгейма-Мейгса. Количество радикально прооперированных больных в группе, которая получала Цисплатин было 209(87%) человека, а в группе где в качестве радисенсибилизатора выступала Кселода 57 (84%). Из общего количества пациентов контрольной группы, радикальное хирургическое вмешательство было выполнено у 225 (69%) человек. В результате первого этапа лечения полный регресс клинически визуализируемого опухолевого очага был отмечен у 11 (4,6%)

134

больных в группе с Цисплатином, у 3 (0,9%) в группе контроля. тогда как среди пациенток принимавших Капицетабин этого эффекта отмечено не было. Уменьшение более чем на 50% от исходных размеров зарегистрировано у 116 женщин, получавших Цисплатин, что составило (48,3%), в группе с Кселодой на первом этапе этот эффект отмечен у 40 (59,0%) больных и у 122 (37,4%) больных с лучевой терапией. Регресс новообразования более чем на 25%, но не превышающий 50% выявлен в 75 (31,4%) и 17 (25,0%) наблюдений в группах сравнения, тогда как в группе контроля 68 (21,1%) наблюдений. Не ответили на проводимую терапию 38 (15,7%) и 11 (16,2%) пациенток в группах, получавших цисплатин и Кселоду соответственно, а в группе контроля 132 (40,6%) пациенток. В целом можно сказать, что объективный ответ после первого этапа лечения достигнут у 84% больных в обеих группах сравнения, тогда как в контрольной группе он составил 59,4%. Одним из важных лимитирующих моментов использования цитостатических препаратов в схемах комбинированного лечения больных, страдающих злокачественными новообразованиями, является наличие побочных токсических проявлений, связанных с введением этих препаратов. Необходимо отметить, что степень наиболее часто встречающихся осложнений в группах сравнения не превышала умеренную. В заключение можно сказать, что предоперационная химиолучевая терапия с применением Цисплатина и Капецитабина в качестве радиосенсибилизаторов повышает возможность выполнения радикального хирургического лечения (87% и 84% против 69% в контроле). Частота клинического (84% против 59,4% в контрольной группе) регресса первичного опухолевого очага при проведении химиолучевой терапии превышает эффект от предоперационной лучевой терапии. Удобство приема, допустимый профиль токсичности обуславливает возможность применения Капецитабина в качестве радиосенсибилизирующего агента в схемах неоадъювантного лечения больных раком шейки матки.

ВОЗМОЖНОСТИ ВНУТРИМАТОЧНОГО ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ III A СТАДИИ РАКА ТЕЛА МАТКИ (РТМ)

Моисеенко Т.И., Непомнящая Е.М., Адамян М.Л. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону

Сложившаяся к настоящему времени ситуация в отношение стандартных методов лечения больных местнораспространенным РТМ исчерпала свои возможности. Реальные перспективы улучшения результатов лечения у больных данной категории связывают с применением индивидуализированных способов химиотерапии. Цель исследования: проведение локальной (внутриматочной) химиолучевой терапии у больных с исходно радикально неоперабельным РТМ III стадии за счет распространения опухоли на параметральную клетчатку или с наличием противопоказаний к операции соматического характера. В исследовании включены 53 больных с различными вариантами III А стадии РТМ. Морфологически - эндометриоидная аденокарцинома G2 - G3. Средний возраст больных 69 ± 2,7 лет. У 31 больных препятствием к хирургическому лечению явилось местное распространение процесса на тазовую клетчатку; у 22 пациенток с III стадией РТМ имелись терапевтические противопоказания (ИБС, состояние после недавно перенесенного инсульта или инфаркта, ПТФС). Все больные получили инициальное химиолучевое лечение, по разработанной в РНИОИ методике: интерстициальное введение циклофосфана по 1-1,5 г одномоментно в стенку матки под сонографическим контролем сочеталось с внутриполостной гамма - терапией в режиме крупного фракционирования с разовой дозой 10 Гр. Количество сеансов - 3, интервал между ними - 5 дней. Таким образом, весь курс химиолучевого лечения занимал 15 дней. Мониторинг эффективности лечения осуществлялся комбинированным УЗИ и допплерографическим исследованием. Комбинация лучевого и лекарственного лечения не усилила токсичности проводимой терапии и сочеталась с активной коррекцией экстрагенитальной патологии. Из 53 леченых пациенток впоследствии прооперированы в полном объеме - 49. Четыре больных от операции отказались и завершили лечение курсом дистанционной гамма - терапии (ДГТ). Сочетание локальной внутриматочной химиолучевой терапии приводит к выраженным морфологическим изменениям в опухоли: III степени патоморфоза или полной гибелью клеток карциномы. Последнее наблюдалось в 9 из 49 случаев. Адъювантное лечение (ДГТ и 3 курса химиотерапии по схеме САР) проведено у 40 пациенток. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных, леченных указанным способам, составили 86 и 83 %, соответственно.

СМЕШАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (ИОЛТ И ДГТ) ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОТДЕЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Мусабаева Л.И., Лисин В.А., Чойнзонов Е.Л. НИИ онкологии, Томск

Целью работы является определить показания, методику и эффективность проведения смешанной лучевой терапии при злокачественных новообразованиях различных локализаций. Разработана методика пространственного распределения поглощенной дозы смешанного облучения при комбинированном лечении ЗНО различных локализаций, определена величина однократной дозы ИОЛТ, число сеансов и суммарная доза ДГТ, величина курсовой дозы в пределах толерантности нормальных тканей. При условно - радикальном характере выполненной операции проводится ИОЛТ 10 - 20 Гр на «ложе» удаленной опухоли, в послеоперационном периоде - ДГТ в стандартном режиме фракционирования дозы 40-30Гр соответственно (1­

135

вариант). При наличии у больных мультицентричных опухолевых очагов или выраженной инфильтрации окружающих патологический очаг нормальных тканей на первом этапе выполняется предоперационный курс ДГТ в режиме: РОД - 3 Гр, 10-12 фракций, СОД 38-44 изоГр на патологический очаг с последующей операцией, которая завершается ИОЛТ 10 - 15Гр на «ложе» удаленной опухоли (II -второй вариант). Курсовая доза в I и II вариантах - 60 - 65 изоГр, показатель фактора ВДФ на нормальные ткани за курс лечения 100-120 усл.ед. Смешанная лучевая терапия (ИОЛТ и ДГТ) повышает 3-х и 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость больных ЗНО области головы и шеи, полости рта, сарком мягких тканей, рака тела матки в сравнении со стандартным методом комбинированного лечения.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НА ПОРАЖЕННЫЕ ЗОНЫ В РЕЖИМЕ

МОДИФИЦИРОВАННОГО МУЛЬТИФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ

Николаева Е.Н., Ильин Н.В., Смирнова Е.В. РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

Цель исследования: повышение эффективности комбинированного лечения первичных больных лимфомой Ходжкина (ЛХ) путем применения лучевой терапии на первично-пораженные зоны в режиме модифицированного мультифракционирования дозы (ММФ) с РОД 1,2 Гр, подводимой 2 раза в сутки с интервалом 3,5-4 часа. Медицинская документация и клинические наблюдения за 176 первичными больными ЛХ всех стадий, получавшими первичное комбинированное лечение в отделении лучевой терапии системных заболеваний РНЦРХТ с применением лучевой терапии в режиме ММФ. Лучевая терапия проводилась после этапа полихимиотерапии с применением схем ABVD и BEACOPP. Пациенты получали от 1 до 8 циклов ПХТ в зависимости протокола лечения, который определялся стадией заболевания и прогностическими факторами. Все больные были разделены на 2 группы: лучевая терапия только на зоны первичного поражения (involved field) проводилась 93 больным (группа 1), субтотальное или тотальное нодальное облучение получили 83 больных (группа 2). В группе 1 было больше пациентов неблагоприятной прогностической группы. Частота лейкопении 1-2 степени была достоверно ниже в группе 1 (59,1% и 73,5%, соответственно, р=0,03), частота тромбоцитопении 1-2 степени была так же достоверно ниже в группе 1, чем в группе 2 (51,6% и 74,7%, р=0,001). Постлучевые пульмониты диагностированы у 14 из 90 (15,5%) больных, получавших лучевую терапию на средостение в режиме ММФ в группе 1, и у 14 (16,9%) пациентов, группы 2. Объективный ответ составил 95,7% в группе 1 и 98,8% в группе 2. Пятилетняя общая выживаемость составила 90,7% в группе 1, 92,6% в группе 2, безрецидивная выживаемость составила 87,3% и 85,6%, соответственно, р> 0,05. Сокращение объемов облучения до пораженных зон в режиме ММФ при сопоставимом объективном ответе способствовало снижению частоты и тяжести гематологических осложнений, позволило, несмотря на изначально более неблагоприятный прогноз в группе, получить сопоставимую с субтотальным/тотальным нодальным облучением общую и безрецидивную выживаемость.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ ПРИ ПОМОЩИ СКТ И ОЭКТ

Новикова П.В., Фролова И.Г., Чойнзонов Е.Л., Чижевская С.Ю., Синилкин И.Г. НИИ онкологии, Томск

Методы лучевой диагностики злокачественных опухолей гортани позволяют правильно оценить распространенность первичного патологического процесса и рецидивных злокачественных образований гортани. Целью исследования явилось изучение возможности использования динамической контрастированной спиральной компьютерной томографии и однофотонно-эмисионной компьютерной томографии в диагностике и оценке эффекта лучевого и химиолучевого лечения у больных раком гортани. Проведено исследование 21 пациента со злокачественными опухолями гортани на спиральном компьютерном томографе «Somatom Emotum 6». Сканирование зоны интереса производилось с задержкой в 10-15 с от момента начала введения контрастного вещества. Это позволяет одномоментно получить фазы заполнения контрастным веществом сосудов и тканей шеи - артериальную и венозную. Аксиальная плоскость сканирования параллельна голосовым складкам. При этом зона исследования включает область от корня языка до нижнего перстневидного хряща. Оптимальной толщиной среза является 3 мм, при наклоне спирали 1,5. Компьютерная томография гортани производилась в трех основных режимах - во время небольшого вдоха, при фонации звука «и» и в условиях пробы Вальсальвы. Повторное исследование в условиях контрастного усиления (внутривенного введения контрастного вещества) проводилось для уточнения границ новообразования и определения параметров опухолевого кровотока. ОЭКТ гортани выполнено с 99гпТс-Технетрилом. Приготовленный фармпрепарат вводился пациенту внутривенно, болюсно. ОЭКТ выполнялась через 5-15 минут после введения радиофармпрепарата и включала в себя запись 64 планарных проекций на 360‘ оборота детектора, каждая продолжительностью по 20 с, в матрицу 64х64 или 128х128. По данным планарных проекций, реконструировались томографические срезы распределения радиофармпрепарата в тканях гортани в аксиальной,   фронтальных   и   сагиттальных   плоскостях.   Для   получения   совмещенных изображений

136

использовались одинаково расположенные срезы СКТ и ОЭКТ. Для соответствия элементов изображения СКТ и ОЭКТ при их наложении друг на друга и получения совмещенного изображения, вручную выделялся наружный контур гортани на изображения СКТ и внутренняя граница области нормального накопления 99гпТс

- Технетрила в мягких тканях на ОЭКТ. В окончательное изображение совмещенного скана для облегчения его визуального анализа данные СКТ включались в виде кодирования в градациях серого, а данные ОЭКТ - в цветовой кодировке. Совмещенные, анатомически сопоставимые изображения особенно полезны в оценке эффекта проведенной лучевой или химиолучевой терапии, наиболее трудном разделе клинической онкологии. При анализе полученных данных отмечено, что при локализации опухоли в надсвязочном пространстве характерными компьютерно-томографическими признаками являлись отсутствие или деформация грушевидных синусов, в проекции которых определялось образование. При наличии образования в проекции складочного отдела визуализировалась деформация и утолщение складок, их ассиметрия. В 64% случаев поражение складок было односторонним, приводящее к сужению просвета гортани. Реже злокачественный процесс локализовался в подскладочном отделе, когда определялось наличие дополнительного образования ниже складок гортани. Поражение двух и трех отделов гортани с переходом на переднюю комиссуру было выявлено почти у половины больных. На сцинтиграммах накопление 99гпТс - Технетрила в гортани, как правило, было близко по расположению с локализацией накопления при СКТ с динамическим контрастированием. Но более достоверное заключение о локализации опухолевого образования получали лишь при совмещении обоих методов. Чувствительность и специфичность ОЭКТ гортани выполненной с 99гпТс -Технетрилом в диагностике рецидивов рака гортани превосходило данные СКТ с контрастным усилением. Таким образом, представляется целесообразным использование методов совмещения в диагностике первично выявленных опухолей гортани и рецидивирующих опухолей.

ОЦЕНКА ЛЕЧЕБНОГО ПАТОМОРФОЗА У БОЛЬНЫХ

НЕ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ ДООПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Панов А.В. РОД, Казань

Целью исследования явилась оценка степени лечебного патоморфоза местно-распространенного (Т2б - Т3б) не плоскоклеточного рака шейки матки после сочетанной лучевой терапии (внутриполостная гамматерапия 48-50 Грей + дистанционная гамматерапия 40-44 Грей) и комбинированного лечения (неоадъювантная полихимиотерапия + сочетанная лучевая терапия). За период с 2005 года по 2006 год в отделении онкогинекологии Клинического онкологического центра Минздрава Республики Татарстан (Россия) находилось на лечении 19 больных с местно-распространенным не плоскоклеточным раком шейки матки, в возрасте от 29 лет до 78 лет (в среднем 51,2 ± 3,7 лет). По стадии заболевания пациентки распределелились следующим образом: Т2бШМ0 - 10, Т2бММ0 - 6, Т3бШМ0 - 2, Т3бШМ0 - 1. По гистологической структуре опухоли были представлены следующими вариантами: аденокарцинома у 15 больных, железисто-плоскоклеточный - у 2, муцинозная аденокарцинома - у 1, стекловидно-клеточный рак - у 1. По характеру дооперационного лечения пациентки распредилились следующим образом: сочетанная лучевая терапия была проведена у 8 больных, 3 курса неоадъювантной полихимиотерапии (схема CAP) + сочетанная лучевая терапия

- у 11. Всем пациенткам в последующем была выполнена операция Вертгейма. При плановой гистологии удаленного препарата была проведена оценка степени лечебного патоморфоза. После сочетанной лучевой терапии лечебный патоморфоз 1 степени был констатирован у 1 больной, 2 степени - у 2, 3 степени - у 3 и 4 степени - у 2. После комбинированного лечения патоморфоз 1 степени не был диагностирован ни у одной пациентки, 2 степени - у 1, 3 степени - у 7 и 4 степени - у 3. Сроки наблюдения составили от 2 месяцев до 18 месяцев. За время наблюдения от прогрессирования заболевания умерли 3 пациентки. Остальные живы по настоящее время, данных за прогрессирование заболевания при контрольном обследовании не выявлено. Выводы: 1. По нашим данным применение дооперационного химиолучевого лечения позволяет нерезектабельный местно-распространенный рак (не плоскоклеточный) шейки матки перевести в операбельное состояние. 2. Применение дооперационного комбинированного лечения, в отличие от лучевой терапии в монорежиме, позволяет значительно повысить количество больных с лечебным патоморфозом 3-4 степени. 3. Пациенткам с местно-распространенным не плоскоклеточным раком шейки матки показана комплексная терапия, включающая в себя неоадъювантную полихимиотерапию в комбинации с сочетанной лучевой терапией и последующей операцией Вертгейма.

ПОЗДНИЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Пасов В.В., Зубова Н.Д., Иволгин Е.М., Курпешева А.К.

МРНЦ, Обнинск

Целью исследования явилась оценка эффективности лечения у больных поздними лучевыми повреждениями органов средостения. В клинике МРНЦ РАМН мы наблюдали 50 больных с лучевыми повреждениями органов грудной клетки. Из наблюдаемых нами больных с диагнозом лимфогранулематоза (ЛГМ) наблюдалось 19

137

больных, с диагнозом рака легких 18 больных, с диагнозом рак молочной железы 13 больных, из которых у 18% пациентов лучевые поражения проявлялись только лучевым перикардитом, у 82% вместе с поражением перикарда наблюдались лучевые поражения легких: пневмониты и пневмофиброз. Данной группе больных нами было проведено лечение лучевых поражений органов средостения в зависимости от степени тяжести патологического процесса. Лечение лучевых перикардитов заключалось в назначении кортикостероидов, сердечных гликозидов, диуретиков, метаболических препаратов. При показаниях проводили пункцию перикарда с последующим наложением искусственного пневмоперикарда или перикардэктомию. Лечебные мероприятия при лучевых пневмонитах включали назначение кортикостероидов, антибиотиков, противокашлевых ненаркотических и наркотических препаратов, ингаляций ДМСО (15%-20% раствор), витаминов, иммуномодуляторов, бронхолитиков, антикоагулянтов, а также дыхательную гимнастику и кислородотерапию. Лечение пневмофиброзов включало санацию бронхиального дерева (антибактериальные средства с учетом чувствительности флоры мокроты), восстановление дренажной функции бронхов (бронхолитики и отхаркивающие средства), улучшение микроциркуляции в пораженных тканях (дезагреганты, антикоагулянты, сосудорасширяющие препараты). Широко использовался диметилсульфоксид (ДМСО), обладающий ярко выраженными противовоспалительными, коллагенлизирующими и антиэкссудативными свойствами. В МРНЦ РАМН разработана методика лечения лучевых повреждений легких с помощью гипербарической оксигенации (Е.В.Воронцова, 2001). Показано, что гипербарический кислород обладает выраженным противовоспалительным эффектом, и баротерапия весьма эффективна при наличии инфильтративных процессов в легочной ткани. На фоне проведенного лечения у данной группы больных мы наблюдали уменьшение количества выпота в полости перикарда, в том числе у 14% больных до полного его исчезновения. У больных с пневмонитами наблюдался регресс воспалительных изменений легочной ткани, у 18% больных полное восстановление структуры и функции легких. Таким образом, используемые нами схемы лечения поздних лучевых повреждений органов средостения оказывают выраженный лечебный эффект. Использование их в комплексном лечении больных поздними лучевыми повреждениями органов средостения вполне оправдано и может быть рекомендовано для широкого использования у данной категории больных.

МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПОСЛЕ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ И БРАХИТЕРАПИИ

Пасов В.В., Сычева И.В., Курпешева А.К., Бойко И.Н.

МРНЦ, Обнинск

Цель работы. Оценить возможные последствия проведения сочетанной лучевой (СЛТ) и брахитерапии рака предстательной железы.. В течение 3 лет наблюдались 11 больных с местными лучевыми повреждениями органов малого таза, которые развились после проведения брахитерапии и СЛТ рака предстательной железы. Всем пациентам лечение по поводу рака предстательной железы выполнено в других медицинских центрах. У 5 (45,5%) больных проводилась брахитерапия и гормональное лечение, а у 6 - (54,5%) - СЛТ с гормонотерапией. На момент госпитализации в отделение у всех пациентов констатирована ремиссия основного заболевания. Ранние осложнения брахитерапии и СЛТ проявлялись в виде: дизурии, болей, учащенного мочеиспускания, ослабления струи, никтурии, задержки и недержании мочи. Поздние лучевые повреждения органов малого таза были следующими: у 3 пациентов (27,7%) развился лучевой геморрагический ректит; у 4 больных (36,4%) язвенно-некротический ректит; у 7 (63,7%) - лучевой геморрагический цистит; стриктура уретры простатического отдела уретры сформировалась - у 4 (36,4%), пузырно-прямокишечный свищ с распространением в тазовую клетчатку - у 1 (9,1%), пенетрация язвы прямой кишки в семенные пузырьки - у 1 (9,1%), эпидидимит - у 1 (9,1%), нарушение потенции в 100% случаев. Всем пациентам проводилось комплексное консервативное лечение, которое включало противовоспалительные, гемостатические, вазоактивные, обезболивающие, противоотечные, иммуномодулирующие, антиоксидантные и фиброзолитические препараты. У 4 больных выполнена уретротомия (36,4%), у - 3 (27,3%) сформирована колостома, у -1 (9,1%) литотрипсия камня мочевого пузыря. Анализ частоты развития местных лучевых повреждений показал, что после проведения брахитерапии меньше, чем после СЛТ и они менее выраженные. Так, язвенно-некротический ректит наблюдался реже в группе после брахитерапии, чем при СЛТ (соответственно), стриктура уретры (9,1% и 27,3% соответственно), пузырно-прямокишечный свищ с распространением в тазовую клетчатку после СЛТ - 1 (9,1%) пациент.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ С ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРНОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Поляков П.Ю., Быченков О.А., Рогаткин Д.А., Гуревич Л.Е. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

С целью индивидуального проспективного прогнозирования (ИПП) реакции опухоли на лучевое воздействие нами разработан новый неинвазивный способ определения показателей пролиферативной активности (ПА) опухоли с использованием лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД). Он основан на регистрации вынужденной   флюоресценции  в  области  спектра  600-800нм  природных  порфириновых соединений,

138

концентрация которых, по данным литературы, тесно коррелирует с активностью пролиферативных процессов в опухоли. Для осуществления ЛФД в нашем исследовании использовался спектроанализатор «ЛЭСА-01 БИОСПЕК». Показатели ЛФД изучались в динамике: до начала и в процессе расщепленного курса лучевой терапии (ЛТ). Количественная обработка результатов ЛФД проводилась по методу вычисления показателя флюоресцентной контрастности биоткани Kf.. На первом этапе исследований данные о динамике порфириновой флюоресценции интактных тканей и опухоли были изучены у 319 больных раком кожи и орофарингеальной зоны (ОФЗ). Анализ полученных данных выявил общую закономерность в виде статистически достоверного падения показателя Kf опухолей к концу 1-го и началу 2-го этапа ЛТ. Это дало нам основание полагать, что получено важное подтверждение справедливости подхода к возможности анализа ПА клеток опухоли по данным ЛФД и о прогностическом потенциале этого метода. Изучение возможности ИПП эффективности ЛТ по показателям ПА опухоли на основе данных ЛДФ проведено у 49 больных раком ОФЗ III -IV стадии. Анализ данных ЛФД в динамике показал, что у 77,6% больных отмечалось падение показателей Kf по завершении I курса ЛТ в дозе 34,8 Гр на 80% и > по сравнению с исходными. Сопоставление направленности изменений данных ЛФД с непосредственными результатами ЛТ в СОД 69,6 Гр показало, что между ними имеется значимая корреляция. Падение показателей ЛФД на 80% и > по сравнению с исходными в процессе I кур-са ЛТ - благоприятный прогностический фактор, при этом в 80,5% достигнута излеченность. Отсутствие динамики этих показателей - неблагоприятный фактор, в этом случае 63,6% больных не излечено. В целом процент совпадений прогноза составил 77,6+5,9%. Результаты ИПП по данным ЛФД подтверждаются данными, полученными параллельно у 6 больных с помощью маркера пролиферации Ki-67 и коррелируют с результатами, полученными нами ранее при иммунофлюоресцентном исследовании показателей ПА.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ КОЖИ T2-3N0M0

С НАПРАВЛЕННЫМ ПОДВЕДЕНИЕМ РАДИОМОДИФИКАТОРОВ

Поляков П.Ю.¹, Быченков О.А.¹, Рогаткин Д.А.¹, Олтаржевская Н.Д.²

1. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

2. ООО "НПО Текстильпрогресс" Инженерной Академии, Москва

С целью повышение эффективности лучевой терапии злокачественных новообразований кожи (ЗНК) разработаны новые методики лучевого лечения с использованием нетрадиционных схем фракционирования дозы в сочетании с радиосенсибилизаторами гипоксических клеток- метронидазолом (МЗ) и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). При лучевой терапии ЗНК применялись дистанционная гамма-терапия, близкофокусная рентгенотерапия и сочетанная лучевая терапия с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы в СОД, изоэффективных 72-73 Гр. МЗ и НИЛИ использовались при подведении укрупненных фракций 4-5 Гр. МЗ применяли в виде аппликаций с помощью салфеток «Колетекс», содержащие МЗ в высокой концентрации - до 20 мкг/см2. В исследование включено 517 больных с базальноклеточным (БКР) и плоскоклеточным (ПКР) раком кожи в возрасте от 31 до 83 лет (325- основная группа, 192 -контрольная). Морфологически БКР верифицирован у 361 (69,8%) , ПКР - у 156(30,2%) больных. При БКР в 80,1% распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т2, в 19,9% - Т3; при ПКР -Т3 у всех больных. БКР локализовался в области головы и шеи у 91,6%, ПКР - у 79,2% больных. Учитывая зависимость эффективности радиосенсибилизаторов гипоксических клеток от объема опухоли, больные БКР кожи Т2 были разделены на подгруппы с размерами опухоли < 4 см и > 5 см. При лучевой терапии больных БКР кожи с размером опухоли <4 см преимущества применения МЗ по критерию непосредственной излеченности получено не было; при размерах опухоли > 4 см за счет МЗ этот показатель достоверно повысился с 73,2+6,9% в контрольной группе до 88,2+3,7%. В целом при лучевом лечении БК Р кожи Т2-3 за счет использования МЗ непосредственные результаты лечения оказались достоверно выше по сравнению с контрольной группой: этот показатель соответственно составил 91,2+4,6% и 70,4+3,6%. Применение МЗ и НИЛИ при лучевой терапии ПКР кожи показало, что их эффективность оказалась равнозначной: непосредственная излеченность достигнута у 85,9+4,6% и у 84,6+5,0% больных соответственно, что достоверно выше по сравнению с пациентами контрольной группы - 66,3+7,8%. В целом при сроках наблюдения не менее 3 лет рецидивы БКР кожи возникли у 11,6+1,8%, ПКР кожи - у 14,5+3,3% больных без достоверного различия в зависимости от применения радиомодификаторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ РАДИОМОДИФИКАТОРОВ

Поляков П.Ю., Быченков О.А., Рогаткин Д.А. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

С целью повышения эффективности лучевой терапии местно-распространенных форм рака орофарингеальной зоны (ОФЗ) разработаны новые методики лучевой терапии в сочетании с химическими радиосенсибилизаторами: 5-фторурацилом (5-ФУ) и платидиамом (ПТ); и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). Дистанционная гамма-терапия осуществлялась по схеме динамического мультифракционирования фракционирования дозы расщепленным курсом, СОД 69,6 Гр. ПТ и НИЛИ

139

использовались при подведении укрупненных фракций 3,6 Гр. В исследование включено 769 больных раком ОФЗ в возрасте от 28 до 75 лет. Рак языка диагностирован у 27,8% больных, рак слизистой полости рта - у 37,3%, рак ротоглотки у 34,9%. У 21,6% пациентов распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т2, у 49,2% - Т3, у 29,2% - Т4. Метастатическое поражение лимфатических узлов регионарных зон N1-N3 констатировано у 51,8% больных. 199 больным ЛТ проводилась в сочетании с 5-ФУ; у 237 5-ФУ и ПТ использовались совместно как вариант полирадиомодификации; 56 больным ЛТ проводили после предварительного воздействия НИЛИ. Контрольные группы составили 257 больных, получивших ЛТ без радиосенсибилизаторов. Дистанционная гамма-терапия в самостоятельном радикальном плане проведена 545 больным. За счет использования 5-ФУ, 5-ФУ+ПТ и НИЛИ показатель непосредственной излеченности с 38,7% -40,8% в контрольных группах достоверно повысился до 61,9%, 73,1% и 75,0% соответственно, а число больных, наблюдаемых без рецидивов и метастазов в сроки не менее 5 лет, увеличилось с 30,8 - 38,8% в контрольных группах до 56,8%, 66,5% и 58,3%. Наилучший результат был получен при полирадиомодификации, чему способствовало достоверное снижение по сравнению с контрольной группой числа рецидивов с 24,5+4,9% до 11,4+2,5% (р<0,005) и регионарных метастазов с 36,7+5,4% до 22,1+3,2% (р<0,01). По критерию непосредственной излеченности эффективность дистанционной гамма-терапии за счет использования 5-ФУ, 5-ФУ+ПТ и НИЛИ по сравнению с контрольными группами повышается в 1,52; 1,79 и 1,8 раза соответственно, т.е. полирадиомодификация и НИЛИ проявили одинаковое радиосенсибилизирующее действие. Усиление противоопухолевого эффекта при использовании обоих вариантов радиохимиотерапии не сопровождалось выраженными токсическими реакциями, изменением характера и усилением степени выраженности местных лучевых реакций кожи и слизистых оболочек.

ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕХОДЖКИНСКИМИ ЛИМФОМАМИ

С ПОРАЖЕНИЕМ СРЕДОСТЕНИЯ

Равшанова Н.Б., Наврузов С.Н., Пулатов Д.А., Каххаров Ж.Н. Республиканский ОНЦ, Ташкент

Цель исследования: изучение эффективности лучевой терапии комбинированном лечении больных с неходжкинской лимфомой с поражением средостения. Изучен клинический эффект, токсичность, побочные эффекты и качество жизни у 52 пациентов неходжкинской лимфомой с поражением лимфоузлов средостения, которым проводилось комбинированное лечение: 2-3 курса полихимиотерапии по схеме СНОР+лучевая терапия+2-3 курса полихимиотерапии. В основной группе из 25 пациентов лучевая терапия проводилась по методике «локального облучения» пораженных зон средостения, в контрольной (27 пациентов) - по методике «верхней мантии». Суммарная общая доза составила 30-36 Гр. В основной группе полный эффект отмечался у 17 (67%) пациентов, частичный - у 6 (27%) и у 2 (6%) наблюдалось прогрессирование процесса, что достоверно не отличалось от показателей контрольной группы, хотя ухудшение сердечной деятельности было в 2 раза, а проявления пульмонитов на 25% реже в основной группе (р<0,005). Переносимость лечения и соответственно качество жизни пациентов в основной группе было заметно выше, а токсические проявления в основном составляли 0-I степень и не требовали интенсивной коррекции. Выраженная гематологическая токсичность при проведении облучения по методики «верхней мантии» привело к прекращению облучения у 3 пациентов. Применение локального облучения средостения при комбинированном химиолучевом лечении больных неходжкинской лимфомой, по сравнению с результатами применения облучения по методике «верхней мантии», не ухудшая показатели клинического эффекта, позволяет улучшить переносимость лечения, уменьшить число осложнений и повысить качество жизни пациентов.

ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ - НЕЗАВИСИМЫЙ ФАКТОР УВЕЛИЧЕНИЯ ЧИСЛА

СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ НИЖНЕАМПУЛЯРНОМ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Расулов А. О.¹, Шелыгин Ю.А.¹, Бойко А.В.², Дрошнева И.В.²

1. ГНЦК, Москва

2. МНИОИ им. П.А.Герцена, Москва

Цель исследования: улучшение качества жизни больных нижнеампулярным раком прямой кишки за счет выполнения сфинктеросохраняющих операций. С 2006 по 2009 гг. в протокол исследования по комплексному лечению включены 106 пациентов нижнеампулярным раком прямой кишки T3-4N0-1. Из них 57 пациентов получили предоперационную химиолучевую терапию (ХЛТ) и 49 больных - хирургическое лечение. В течение 5 дней производилось внутривенное введение 5-ФУ по 350 мг/м2 на 200 мл физиологического раствора, после чего проводилась лучевая терапия в течение 3 дней по РОД 4 Гр на фоне внутривенного введения цисплатины 30 мг, далее по 1,25 Гр 2 раза в день до СОД эквивалентной 50 Гр. Хирургическое вмешательство выполнялось через 5-6 недель после окончания ХЛТ. Всем пациентам проводилась послеоперационная химиотерапия Xelox. Регрессия стадии опухоли зарегистрирована у 30(52,6%) из 57 облученных больных. В результате, расстояние от края ануса до опухоли увеличилось с 3,7±1,2 см до 4,4±1,5 см (в контрольной группе - 3,9±1,6 см). У 8 пациентов выполнены паллиативные вмешательства. В основной группе выполнено достоверно большее число сфинктеросохраняющих операций у пациентов в сравнении с контрольной группой (63,3%[31/49] против

140

38,8%[19/49], соответственно, р=0.0046), в основном за счет проктэктомий с формированием «неосфинктер» и «неоректум». Экстирпации выполнены соответственно у 36,7%[18/49] и 61,2%[30/49]. Послеоперационные осложнения развились у 10,7%[6/56] больных основной и 8,2%[4/49] - контрольной группы. В сроки 2-29 мес. (медиана 11 мес.) в основной группе рецидивов не выявлено, отдаленные метастазы развились в 10,4%; в контрольной группе - рецидивы в 5,1%, метастазы - в 7,7%. Актуариальная 2-летняя выживаемость в основной и контрольной группе составила 93,2% и 82,6%, соответственно (р>0.05), а безрецидивная выживаемость -81,2% и 71,4%. Предоперационная ХЛТ способствует выполнению достоверно большего количества сфинктеросохраняющих операций при нижнеампулярном раке, не увеличивая частоту послеоперационных осложнений и местных рецидивов в сравнении с контрольной группой.

ПРОФИЛАКТИКА ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Розенко Л.Я., Енгибарян М.А. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону

Рак кожи век составляет 5- 6 % от общего числа всех раковых поражений кожи. Несмотря на доступность опухоли для визуального осмотра, 60-65% больных поступают на лечение с поражением ресничного края, конъюнктивы век, конъюнктивы глазного яблока и переходных складок, слезного мясца. Основным методом лечения местно - распространенного рака кожи век является комбинированный. Вопрос об очередности хирургического и лучевого этапов лечения решается индивидуально. По окончании лучевого лечения в 50-60 % случаях развивается стойкое слезотечение, обусловленное сужением или облитерацией нижнего слезного канальца или его устья. Целью работы являлось улучшение результатов лучевого лечения больных раком кожи внутреннего угла глаза. Материал исследования: 52 больных раком кожи внутреннего угла глаза с вовлечением в процесс хряща и конъюнктивы век на протяжении более 2,0 см, слезного мясца, бульбарной конъюнктивы, внутренней спайки век с размерами опухоли более 6 см 2 , отказавшихся от хирургического вмешательства. Всем пациентам было проведено лучевое лечение в самостоятельном варианте с комбинированным воздействием - короткофокусной рентгентерапией и дистанционной гамматерапией при стандартных разовых дозах. Суммарные - составили 60-65 Гр, вклад дозы от гамматерапии- 20-26 Гр. Для защиты глазного яблока и сохранения прозрачности оптических сред использовался глазозащитный протез Свердлова - Бальтера. Пациентам основной группы мы проводили ежедневное промывание слезных путей 0,1% раствором дексаметазона и малых доз цитостатиков (5 мг метотрексата) до и через 10-12 часов после сеанса лучевого лечения. В основной группе полная регрессия опухоли достигнута у 23 (92%) человек, в контрольной - у 17 (63%) человек. Нарушение проходимости слезоотводящих путей отмечено у 2 (8%) пациентов основной группы, у 9 (33,3%) пациентов контрольной группы. Таким образом, предлагаемая нами методика, вероятнее всего, помимо профилактики лучевых повреждений способствует регрессии опухоли, что требует дальнейших исследований в этом направлении.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЭНДОМЕТРИЯ

Столярова И.В., Минько Б.А., Суворова Ю.В., Сиразитдинов Б.Р. РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

В работе приведены итоги многолетних научных исследований, посвященных разработке и внедрению в практику современных технологий лучевой терапии (ЛТ) рака эндометрия (РЭ). Наш опыт применения современных технологий в комплексном лечении различных форм РЭ обобщает более 1100 наблюдений за больными с заболеванием I-IV стадий. Планирование ЛТ РЭ базируется на данных объективного обследования больных с использованием современной диагностической аппаратуры (УЗИ, КТ, ЯМР-томография). Использование этих методов позволило нам значительно расширить объем и качество полученной информации, повысило конформность предлучевой подготовки и дозиметрического планирования больных РЭ. Данные комплексного обследования используются нами для формализации расчетов внутриполостного и дистанционного облучения в оптимизированных вариантах ЛТ, создающих возможность формирования индивидуальных дозовых распределений принципиально любой формы и протяженности. Необходимым условием реализации выбранных планов является рентгенологический контроль за локализацией эндостатов путем визуализации источников в полости матки. Этот метод обеспечивает надежность дозиметрического планирования и точность расчетов поглощенной дозы во всем объеме первичной опухоли, зоне метастазирования и окружающих полостных органах. С учетом аденогенной структуры опухоли эндометрия, как наиболее радиорезистентной, нами впервые разработаны и внедрены в терапевтический процесс методы полирадиомодификации в виде химических сенсибилизаторов (электрон-акцепторные соединения, химиотерапевтические и гормональные препараты). Внедрение рентгеноэндоваскулярных технологий (окклюзия и химиоэмболизация ВПА) при лечении местнораспространенного РЭ существенно повысило выживаемость этой тяжелой категории больных (47% против 36% в контрольной группе). Результаты исследования. Эффективность разработанных методик подтверждена высокими отдаленными результатами

лечения больных РЭ (при I ст. - 80,3%; II ст. - 67,7%; III ст.- 39,2%).

141

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА СДАВЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ (ССВПВ)

У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В КУРСКОМ ОБЛАСТНОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ (КООД)

Сычов М.Д., Гуленкова А.К., Попкова Н.Н., Щепелина С.В. Курский ГМУ, Курск Курский ООД, Курск

В начале XXI века рак легкого остается одной из основных причин смерти онкологических больных в мире. Самым сложным, а подчас и летальным осложнением при раке легкого является ССВПВ. Цель исследования: выработать эффективную тактику лечения больных с ССВПВ. Данные собственного анализа 19 случаев ССВПВ (2006-2008г) и выработанная на его основе тактика лечения. В зависимости от выраженности ССВПВ больных разделили на 3 группы (классификация А.В.Покровского): 1-я группа - ССВПВ легкой степени - 11 больных, 2-я группа - средней тяжести - 4 больных, 3-я группа - тяжелая степень - 4 больных. Лучевая терапия (ЛТ) проводилась в режиме традиционного фракционирования по 1,5-2,0 Гр. 5 раз в неделю до суммарной дозы (СОД) 30-60 Гр. Клинические проявления ССВПВ полностью купированы по достижению дозы 30 Гр у 13 больных (68,4%). Не удалось добиться полной ликвидации ССВПВ в 1-й группе у 1 больного (9,1%), во 2-й - у 2 (50%), в 3-й - у 3 больных (75%). Таким образом, эффективность ЛТ находятся в обратной зависимости от степени выраженности ССВПВ. В последние годы в КООД используется режим облучения больных с ССВПВ в разовой дозе (РОД) - 3 Гр, получены положительные результаты. Лечение получили 7 больных. ССВПВ купирован у всех больных на 7-10 сутки от начала лечения, положительный эффект проявлялся в течение 3 суток от начала лечения. Режим облучения больных в разовой дозе (РОД) - 3 Гр, позволяет эффективно купировать ССВПВ, при этом положительная динамика отмечается в более ранние сроки, чем при использовании режима классического фракционирования.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО (НМРЛ)

Сычов М.Д., Киселев И.Л., Щепелина С.В. Курский ГМУ, Курск Курский ООД, Курск

Несмотря на внедрение расширенных и комбинированных операций, новых химиопрепаратов и дорогостоящих схем, таргентной терапии, за последние 10 лет результаты лечения больных НМРЛ остаются прежними, что делает проблему рака легкого не только медицинской, но и социальной. Большинство пациентов к моменту установления диагноза в силу распространенности опухолевого процесса или серьезных сопутствующих заболеваний являются неоперабельными, таким образом, очевидна актуальность разработки методов консервативной терапии этой формы рака, с использованием новых подходов и расширением арсенала имеющихся лечебных методик. С учетом выше изложенного нами было проведено исследование по совместному применению режима ускоренного гиперфракционирования (CНART) лучевой терапии с использованием химиофармпрепарата цисплатин в дозе 30 мг/м2 в качестве радиомодификатора. При лечении использовалась схема одновременного применения препарата цисплатин по 30 мг/м2 еженедельно с водной нагрузкой и лучевого лечения, проводимого в режиме ускоренного гиперфракционирования (разовая доза 1,5 Гр три раза в день с минимальным интервалом между фракциями 6 часов, суммарная 54 Гр). С 2001 по 2008гг. В исследование было включено 105 больных с морфологически верифицированным диагнозом неоперабельного НМРЛ, ранее не получавших химиотерапии и лучевого лечения. Полученные результаты сравнивались с результатами лечения аналогичной группы больных с использованием классического режима лучевой терапии и цисплатина в качестве радиомодификатора по 30 мг/м2. Оценка эффективности лечения по непосредственным результатам в соответствии с рекомендациями ВОЗ проводилась в конце лечения. Полная ремиссия была зарегистрирована у 3 (2,9%) больных, частичная - у 54 (51,4%) пациентов, стабилизация и прогрессирование процесса - у 31 (29,5%) и 17 (16,2%) больных соответственно. Проводилась оценка токсичности лечения по критериям CTC NCIC (шкала ВОЗ). Лейкопения первой степени токсичности наблюдалась у 69(65,7%), второй - у 25 (23,8%), третей - у 11(10,5%) пациентов, проявлений четвертой степени токсичности зарегистрировано не было. Тошнота/рвота присутствовала у 82 больных: 56(53,3%) - первой степени, 23 (21,9%) - второй степени и 3 (2,9%) - третей степени токсичности. Кардиотоксичность первой степени проявилась у 10 (9,5%), второй степени у 5 (4,8%) пациентов соответственно. Пульмониты разной степени выраженности были характерны для всех больных, получивших лечение по описанной методике: 78 (74,3%) - первой степени, 19 (18,1%) - второй степени, 6 (5,7%) - третей степени и 2 (1,9%) четвертой степени токсичности. Медиана времени до прогрессирования у больных, получавших сочетанное химиолучевое лечение по CHART схеме, составляла 10,8 месяцев в сравнении с 6,2 месяцами для больных, леченных по классической методике. Вероятность противоопухолевого эффекта длительностью не менее 6 месяцев оценивалась как 86% для больных, получавших CHART схему, и 61% - у больных, получавших классический химиолучевой режим. Больные в группе, получавшей сочетанное химиолучевое лечение по методике CHART, имели расчетную медиану времени выживания, равную 10,9 месяца в сравнении с расчетной медианой времени выживания в

142

группе больных, леченных по классической схеме лечения, равной 10,4 месяцев (статистически значимой разности не выявлено). Наши данные соответствуют результатам, полученных в ходе других рандомизированных исследований по сочетанию платиносодержащих методик химиолучевого лечения.

ТРЕХЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Фомин А.Ю., Новохатский И.А., Власов В.В. Московскйи ОД №1, Москва

Заболеваемость колоректальным раком за последние 25 лет возросла с 80,6 до 99,8 случаев на 100 тыс. населения. Несмотря на достижения в развитии хирургии, 5-летние результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки не превышают 60%. Улучшить результаты лечения больных раком прямой кишки путем комбинации оперативного вмешательства с лучевой терапией (ЛТ). В колопроктологическом отделении много лет применяется методика предоперационной ЛТ в режиме укрупненного фракционирования дозы при лечении больных резектабельным раком прямой кишки: РОД 5 Гр, СОД - 25 Гр. С 2001 года в клинике апробирована и используется методика предоперационной ЛТ, при которой за 2 сеанса по 7,5 Гр подводится доза 15 Гр. Затем через 24 часа выполняется операция. В 2001-2008 гг. по данной методике проведено лечение 81 больному раком прямой кишки (11 группа). За этот же период времени предоперационная ЛТ в РОД 5 Гр и СОД 25 Гр проведена 93 пациентам (1 группа). Возраст пациентов от 47 до 82 лет. По основным характеристикам группы были практически идентичны. Первым этапом лечения всем больным проводилась ЛТ по одной из указанных методик. При этом в облучаемый объем включалась вся прямая кишка и клетчатка малого таза. Облучение проводилось на аппарате РОКУС-АМ в автоматическом режиме. Вторым этапом лечения всем 174 больным выполнены радикальные операции. Результаты. При выполнении хирургического вмешательства технических трудностей, связанных с методикой облучения, не отмечено. В раннем послеоперационном периоде умерло 2 больных из второй группы. В ближайшем послеоперационном периоде различного рода осложнения отмечены у 10 больных (10,7%) первой группы и у 9 больных (11,1%) - второй. В настоящее время мы имеем возможность оценить трехлетние результаты лечения 110 больных. В том числе 57 пациентов первой группы и 53 - второй. Местные рецидивы были выявлены у 3 (5,3%) больных, получивших предоперационное облучение в СОД 25 Гр и у 3 (5,7%) пациентов, подвергшихся облучению в СОД 15 Гр. Общая трехлетняя выживаемость составила 80,4% в первой группе и 80,9% - во второй группах, соответственно. По предварительным данным можно предположить, что проведение предоперационной ЛТ РОД 7,5 Гр; СОД 15 Гр при комбинированном лечении больных резектабельным раком прямой кишки не менее эффективно, чем облучение РОД 5 Гр, СОД 25 Гр и не сопряжено с повышением количества осложнений.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МОДИФИЦИРОВАННОЙ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СКЕЛЕТА

Фомин Д.К., Хмелевский Е.А., Тарарухина О.Б., Жучкова Т.С.

РНЦРР, Москва

Предлагается новый способ лечения больных с выраженным болевым синдромом при метастатическом поражении костей. Цель работы: сравнить результаты сочетанной лучевой терапии и радионуклидной монотерапии 898г-хлоридом в лечении костных метастазов. Проанализировано 32 истории болезни пациентов, 15 из которых получили лечение радионуклидной монотерапией 898г-хлоридом в стандартной активности 150 МБк, и 17 пациентов, прошедших лечение методом сочетанной лучевой терапии. Сопоставление результатов осуществлялось статистическими методами. Получены количественные оценки эффективности сравниваемых методов. Обоснована возможность снижения активности 898г-хлорида при применении метода сочетанной лучевой терапии.: Новизна метода состоит в том, что однократное облучение дозой порядка 5-8 Гр наиболее интенсивного метастатического очага, позволяет снизить терапевтическую дозу 898г-хлорида на 40-50% с сохранением обезболивающего эффекта стандартной дозы. Снижение терапевтической дозы 898г-хлорида значительно уменьшает лучевую нагрузку на пациента, что выражается в уменьшении главного побочного эффекта 898г-хлорида - миелосупрессивного действия. Существенное отличие способа от системной лучевой терапии 898г-хлоридом заключается в том, что в нем используется 2 метода лечения: лучевая терапия и системная радионуклидная терапия (радиофармпрепарат 898г-хлорид активностью 150 МБк). Метод отличается тем, что перед введением 898г-хлорида больным проводится обязательная остеосцинтиграфия с определением коэффициента дифференциального накопления и выявлением наиболее интенсивных очагов накопления радиоиндикатора. На основании полученных данных определяется зона для дальнейшей дистанционной лучевой терапии. Введение 898г-хлорида осуществляется через определенное время, необходимое для исчезновения первичных лучевых реакций. Контроль за динамикой лучевых реакций тела проводится с помощью радиотермометрии.

143

ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫСОКОДОЗНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Харченко В.П., Паньшин Г.А., Сотников В.М., Ильин М.А., Ивашин А.В., Васильев В.Н., Скворцова О. Ю.

РНЦРР, Москва

Целью работы явилось изучение эффективности и токсичности высокодозной лучевой терапии средними фракциями при немелкоклеточном раке легкого. За 2004-2008 гг. лучевая терапия проведена 43 пациентам с морфологически подтвержденным немелкоклеточным раком легкого. Все больные были неоперабельны по сопутствующим заболеваниям либо по стадии рака легкого. Среди пациентов преобладали мужчины (74,4%). Возраст составил в среднем 68,6 лет (46 лет-81 год), 75 лет и старше - 32,5% больных. Плоскоклеточный рак и аденокарцинома выявлены у 79% больных. По локализации преобладал периферический рак (95,4%). Стадия заболевания: IA - 4 (9.3%), IB - 11 (25,6%), IIB - 9 (20,9%), IIIA - 5 (11,6%), IIIB - 7 (16,3%), IV - 7 (16,3%). Диаметр опухоли варьировал от 1,7см до 9см. Врастание опухоли в грудную стенку наблюдалось у 8 больных (18,6%), врастание в плечевое сплетение, тело позвонка - у 5 больных (11,6%). У 12 больных проведено 1-4 курса неоадъювантной химиотерапии. Всем пациентам проведена дистанционная лучевая терапия статическими полями: 40 больным - на гамма-терапевтическом аппарате «Рокус-Аспект», 3 больным - на линейном ускорителе 6 Мэв. Разовая очаговая доза составила у 40 больных 3Гр, у 3 больных - 4Гр. Ритм облучения - ежедневный, 5 раз в неделю. Суммарные очаговые дозы: опухоль - 60Гр, регионарные лимфатические узлы - 39Гр. Непосредственный эффект лучевого лечения оценивался по критериям RECI8T, ранняя и поздняя токсичность - по критериям RTOG/EORTC. Длительность наблюдения варьировала от 6 до 50 месяцев (в среднем 14,6 месяцев). Выживаемость больных оценивалась интервальным методом с помощью построения таблиц дожития. При проведении лучевой терапии не отмечено ни одного случая клинически выраженного пульмонита, кожных лучевых реакций. Эзофагит I степени отмечался лишь при облучении средостения. Эзофагитов II степени и выше не наблюдалось. Лишь у двух пациентов через 3-4 недели после окончания лечения отмечались клинические симптомы постлучевого пульмонита, который был купирован консервативно без применения кортикостероидов. У всех больных в последующем отмечено формирование локального постлучевого фиброза в зоне облучения без клинически значимого увеличения дыхательной недостаточности по сравнению с исходным ее уровнем. Поздних лучевых реакций в других критических органах отмечено не было. Непосредственный эффект лучевой терапии: полная регрессия опухоли - 8 больных (18,6%), частичная регрессия - 22 (51,2%), стабилизация - 13 (30,2%). Выживаемость без местного рецидива в сроки 1год и 4 года составили 80,7±6,6%, 51,0±12,4%, в том числе для опухолей 4см и менее - 100% и 70,0±18,8%, а для опухолей более 4см - 75,2±9,7% и 13,0±9,5% соответственно (различия достоверны, Р<0,05). Таким образом, лучевая терапия периферического немелкоклеточного рака легкого средними фракциями (РОД 3-4Гр, СОД 60Гр) не приводит к тяжелым лучевым повреждениям жизненно важных органов и позволяет прогнозировать локальное излечение опухоли у половины пациентов в сроки до 4 лет после лечения. Практически важен также легко просчитываемый экономический эффект перехода на среднее фракционирование при лучевой терапии рака легкого.

ПРОТОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРОСТАТЫ: ЗНАЧЕНИЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ

Хмелевский Е.В.¹, Харченко В.П.¹, Паньшин Г.А.¹, Мельник Ю.Д.¹, Канчели И.Н.², Похвата В.П.², Рязанцев О.Б.², Хорошков В.С.²

1. РНЦРР, Москва

2. Институт теоретической и экспериментальной физики, Москва

В РНЦРР и ИТЭФ разработана методика сочетанной протонно-фотонной лучевой терапии рака предстательной железы. При локальном облучении простаты использовали три варианта протонного буста: 24 Гр за 8 ежедневных фракций по 3 Гр (I) а также 20 Гр. за 5 фракций по 4 Гр ежедневно (II ) или через день (III). С учетом фотонной компоненты (44-46 Гр за 22-23 фракции на весь объем малого таза) очаговая доза на предстательную железу составляла 72-74,8 Гр-экв. (при а/р для опухоли простаты -3,0 Гр). Клиническая эффективность методик оценена в условиях рандомизированного исследования у 223 больных T1-3N0-1M0 стадий. В основной группе 89 пациентов после сочетанной протонно-фотонной терапии, в контрольной - 134 больных после стандартного фотонного облучения с дозами 44-46 Гр на малый таз и 70 Гр на простату. Лучевой терапии предшествовал 3-6 месячный курс гормональной терапии, как правило, в режиме максимальной андрогенной блокады. В группе протонотерапии I, II и III режимы фракционирования использовали у 46, 17 и 26 пациентов, соответственно. Модификация программы лечения - редукция запланированной дозы или дополнительный перерыв -потребовались у 9,5% больных основной и у 24,1% пациентов - контрольной группы (р<0.03) В свою очередь, внутри основной группы существенных отличий, связанных с фракционированием не обнаружено. Частота острых ректитов, в целом, не зависела от режима протонотерапии, однако вероятность развития повреждений 2 ст. достоверно возрастала в 1.5-2 раз при повышении разовой дозы с 3 до 4Гр (41,3±7,2% против 88,2±7,8% и 60,9±8,6% при I, II и III режимах, соответственно). Отличий по частоте острых циститов внутри основной группы, а также между основной и контрольной группами не отмечено. Ни у одного из 223 пациентов острых

144

повреждений 3 и 4 степени выраженности не зарегистрировано. Медиана наблюдения - 37 мес. Поздние ректиты 2 ст. достоверно реже встречались в основной группе: у 11,1%, против 37,3% - в контроле (р<0.03), а поздние циститы 2 ст. - у 4,7% и 8,4%, соответственно (р>0.1) Изменения 3-4 ст. выраженности выявили у 1 пациента основной - и у 4-х - контрольной группы. Заметных отличий поздней токсичности, связанной с режимом фракционирования протонного облучения на настоящий момент не обнаружено. Местно-регионарный контроль достигнут у 96,5% больных в основной и у 92,9% - в контрольной группе, а общая выживаемость в 100% и 87,9% случаев, соответственно (везде p>0.05). Таким образом, выявлена прямая корреляция между величиной разовой дозы протонного буста и выраженностью острого ректита при сочетанной протонно-фотонной лучевой терапии рака предстательной железы. Возможность дальнейшей эскалации разовой дозы, основанной на современных радиобиологических представлениях, будет определена после уточнения показателей поздней токсичности и окончательной оценки терапевтического интервала.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ (СЛТ) У БОЛЬНЫХ РШМ

Черная А.В., Мешкова И.Е., Семенов И.И., Максимов С.Я., Хаджимба А.В. НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург

В исследование были включены данные 24 больных РШМ до и после проведенной СЛТ. Последовательно выполнялись ТАЭГ с наполненным мочевым пузырем в сочетании с допплерографией и МРТ малого таза по стандартной методике до и после СЛТ. У большинства больных на МР-томограммах опухолевый узел характеризовался умеренно гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ. Интенсивность сигнала зависела от размера опухоли - чем больше образование, тем меньше интенсивность сигнала на Т2ВИ. Инфильтрация параметриев в близлежащих от шейки отделах была выявлена у 15(62,5%) больных и проявлялась повышением интенсивности сигнала от жировой клетчатки. Возможности ЭГ в этих случаях были крайне ограничены. Методом УЗИ инфильтративные изменения параметрия были заподозрены только у 6(25%). Инвазия в мочевой пузырь установлена в 20% наблюдений . Наиболее демонстративны эти изменения были на Т2ВИ в саггитальных и аксиальных плоскостях. Прорастание кишки лучше визуализировалось в аксиальных проекциях. После окончания курса СЛТ оценивались размеры образования шейки матки , изменения структуры опухолевого очага , наличие в нем новообразованных сосудов методом допплерографии, а также инфильтрация параметриев и смежных органов. У 2-х больных структура опухоли по данным МРТ и ТАЭГ не изменилась. Под воздействием СЛТ отмечалось уменьшение размеров первичного опухолевого очага у 19 (79,2%) больных . У 20 больных (83,3%) изменилась структура опухоли за счет появления очагов склероза, гиперэхогенных при ТАЭГ, что соответствовало снижению интенсивности сигнала на Т2ВИ при МРТ, у 2-х(8,3%) больных в центре образования определялись очаги некроза анэхогенные при ТАЭГ и гиперинтенсивные на Т2ВИ при МРТ, что в сочетании с уменьшением размеров образования также было расценено как положительный эффект. В среднем васкуляризация опухоли у больных после проведения слт была статистически достоверна меньше, чем до проведения лечения и составила 1,5 сосуда на 1 кв. см(р<0,05). У 1 больной сосуды в опухоли не определялись, и только у 2 количество сосудов уменьшилось незначительно. Таким образом, уменьшение размеров первичной опухоли, появление в ее структуре очагов склероза, снижение васкуляризации образования являются надежным критерием оценки эффективности сочетанной лучевой терапии.

КОНФОРМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Черниченко А.В., Бойко А.В., Морозова С.В., Мещерякова И.А., Смирнов А.К., Герасимов В.А.

МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

В России ежегодно выявляются 15000 первичных больных раком предстательной железы, 80% которых нуждаются в лучевой терапии. Дистанционная лучевая терапия используется в настоящее время при всех стадиях заболевания и является методом выбора при локализованном и местно - распространенном процессе. Мировой опыт лучевого лечения показал, что традиционно используемое облучение в суммарных очаговых дозах (СОД) 60-65 Гр не обеспечивает стойкого локального эффекта в большинстве клинических ситуаций, так как опухоли предстательной железы являются относительно радиорезистентными. В то же время увеличение СОД при конвенциальной лучевой терапии с использованием традиционного двухмерного дозиметрического планирования свыше 65-70 Гр приводит к увеличению частоты лучевых реакций и осложнений. Одним из направлений повышения эффективности лучевой терапии является оптимизация данного метода -использование новых режимов фракционирования и внедрение в клиническую практику трехмерного (3D) дозиметрического планирования, дистанционного конформного облучения и IMRT, при которых клинический объем облучения соответствует форме облучаемой мишени. Использование 3D планирования и конформной лучевой терапии позволяет создать необходимый градиент дозы на границе опухоль - нормальная ткань. В нашей клинике 3D конформная лучевая терапия по радикальной программе проведена 50 больным локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (T1-3N0M0). Локальное облучение предстательной железы проводили с использованием специально разработанной методики нетрадиционного

145

фракционирования дозы (динамическое фракционирование) расщепленным курсом до СОД - 70 Гр: в 1-й, 2-й, 3-й и 4-й день фракции лучевой терапии составляют 4 Гр; 5-й, 6-й, 7-й день - перерыв в лечении; 8-й день РОД 4 Гр; 9-й, 10-й день РОД 2 Гр; 11-й день РОД 4 Гр; 12-й день РОД 2 Гр; 13-й и 14-й день - перерыв в лечении; 15-й, 16-й. 17-й, 18-й и 19 день РОД 2 Гр. СОД за первую часть расщепленного курса составила 40 Гр. за вторую часть 30 Гр (схема 1-го - 14-го дня). Осложнений в процессе проведения сеансов лучевой терапии не отмечено. Прослежены результаты лечения всех пациентов в сроки от 12 до 84 мес. Срок наблюдения 36 ± 18,8 мес. За период наблюдения все пациенты живы без признаков прогрессирования и лучевых реакций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТОННОЙ РАДИОХИРУРГИИ ЭНДОСЕЛЛЯРНЫХ АДЕНОМ ГИПОФИЗА

В ФГУ «РНЦРХТ РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ»

Шалек Р.А., Виноградов В.М., Ялыныч Н.Н., Карлин Д.Л., Пушкарева Т.В., Жидков М.В., Заргарова О.П., Копанева М.В.

РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

Протонная радиохирургия является альтернативой хирургическим методам лечения эндоселлярных аденом гипофиза (АГ). С 1975 года радиохирургия узким пучком протонов на синхроциклотроне ПИЯФ (1000 МэВ, г. Гатчина) проведена 464 пациентам с аденомами гипофиза. Ввиду высокой энергии генерируемого пучка использовался ротационно-конвергентный метод облучения «напролет». Оно было однократным с подведением в точечный изодозный максимум 80-100 Грей (Гр). При пролактинсекретирующих аденомах излечение отмечено у 85% пациентов, стабилизация - у 10%, прогрессирование в 5% наблюдений. У 21 пациентки наступившие беременности закончились рождением здоровых детей. Полная клиническая ремиссия у больных с болезнью Иценко-Кушинга наблюдалась у 94% больных. Ремиссия проявлялась нормализацией показателей уровня кортизола и адренокортикотропного гормонов, исчезновением сахарного диабета, нормализацией показателей артериального давления и регрессом патологического ожирения. Стойкое излечение и полная нормализация показателей соматотропного гормона отмечались в отдаленные сроки наблюдения у 86% больных соматотропиномами. Клиническое излечение при гормонально-неактивных аденомах составило 97%. При любой из клинических форм АГ к пятому году наблюдения отмечалось достоверное снижение уровней патологически повышенных гормонов. При этом у подавляющего числа пациентов не отмечено развития вторичной гормональной недостаточности. Проведение протонного облучения не сопровождалась серьезными, а тем более угрожающими жизни осложнениями. Лучевые нагрузки на хиазму составляли 2,45±0,26 Гр, на кавернозные синусы - 15,07±0,48 Гр, на медио-базальные отделы височных долей - 7,79±0,20 Гр (Р<0,05). Облучение эндоселлярных аденом гипофиза протонным пучком по разработанной в нашем научном центре методике является безопасным, высокоэффективным, а в ряде случаев и единственно возможным методом лечения.

ЗНАЧЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С ВНУТРИВЕННЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ГОРТАНОГЛОТКИ

Юдин А.Л., Васильев П.В. Московский ОД №1, Москва

Традиционные методы клинико-инструментального обследования, применяемые у больных страдающих раком гортаноглотки, такие как непрямая и прямая ларингоскопия, рентгеноскопия и рентгенография с бариевой взвесью, не всегда позволяют точно оценить степень резорбции опухоли после нехирургических методов лечения. Информативность лучевого обследования пациентов, прошедших химиолучевое лечение по поводу установленного диагноза рак гортаноглотки существенно повысилось в связи с внедрением компьютерной томографии. Целью исследования явилось определение клинико-диагностического значения мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастированием у больных, прошедших химиолучевое лечение по поводу рака гортаноглотки. Материалом работы явились результаты обследования 42 пациентов, прошедших химиолучевое лечение по поводу установленного ранее диагноза рак гортаноглотки. Наряду со стандартными методами обследования (непрямой и прямой ларингоскопией, рентгеноскопией и рентгенографией гортаноглотки и пищевода с бариевой взвесью) всем пациентам была выполнена МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием. Компьютерная томография проводилось при фонации. Объем вводимого контрастного препарата составлял 100 мл. Скорость введения - 3-4 мл в секунду. В 11 случаях при компьютерной томографии выявлена остаточная опухоль после проведенного химиолучевого лечения. Остаточная опухоль характеризовалась активным накоплением контрастного препарата при исследовании, в связи с чем можно было точно определить ее локализацию и общую протяженность поражения. В случае полной резорбции опухоли на фоне проведенного лечения накопление контрастного препарата элементами гортаноглотки было не повышено, без гиперваскулярных участков. В случае выявления при компьютерной томографии утолщения какого-либо из отделов гортаноглотки, где ранее определялась опухоль, но отсутствии накопления контрастного препарата при исследовании, картина соответствовала зоне постлучевого и/или химиотерапевтического фиброза на месте опухоли. МСКТ с внутривенным контрастированием является новым и высокоинформативным методом лучевой диагностики, позволяющим оценить эффективность химиолучевого лечения у больных, страдающих раком гортаноглотки.

146