VII съезд онкологов России - cборник материалов. Нейроонкология.

Нейроонкология

ЗАВИСИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛИОБЛАСТОМОЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ОТ РЕЖИМА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Балканов А.С., Рыболовлев А.В., Поляков П.Ю. МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Глиобластома головного мозга (ГГМ) - это наиболее часто диагностируемая опухоль, относящаяся к злокачественным глиомам. Стандартом лечения ГГМ является сочетание хирургического удаления опухоли и адьювантной лучевой терапии (АЛТ). Проведение послеоперационной лучевой терапии диктуется тем обстоятельством, что из за глубокой инвазии в прилежащие структуры мозга радикальное удаление ГГМ технически невозможно. Продолжительность жизни у пациентов с ГГМ после комбинированного лечения не высока и составляет в среднем 12 месяцев. Рецидив ГГМ в большинстве случаев является следствием высокой радиорезистентности этой опухоли. Цель настоящего исследования: повышение эффективности комбинированного лечения ГГМ за счет изменения режима фракционирования дозы облучения при АЛТ, что в свою очередь, должно привести к усилению радиочувствительности опухоли. В исследование включены 138 пациентов с ГГМ. В 1 группу вошли 35 пациентов (возраст 53,8±12,7 лет), которым АЛТ была проведена в режиме стандартного фракционирования дозы (РОД-2Гр, х 5 раз в неделю, СОД - 60Гр). Вторую группу составили 56 пациентов (возраст 50,7±11,3 лет), которым лучевая терапия была проведена с увеличением РОД до 2,5 Гр х5 раз в неделю ( СОД-55Гр). В 3 группу включены 47 пациентов (возраст - 50,4±12,4 лет), облучение которых проводилось в режиме гиперфракционирования (РОД-1,25Гр дважды в день с интервалом 4 часа, 5 раз в неделю, СОД-60Гр). Возраст пациентов, вошедших в каждую из трёх групп, достоверно не отличался друг от друга. Продолжительность жизни (ПЖ) пациентов в 3 группе составила 19,8±12,3 месяца и оказалась достоверно (Р=0,02) выше чем в 1 группе (13,4±7,2 месяца). ПЖ пациентов во 2 группе составила 15,8±9,5 месяца и достоверно не отличалась (Р>0,05) от аналогичных показателей в 1 группе. В результате проведенного исследования нами установлено, что проведение АЛТ у пациентов с Г головного мозга в режиме гиперфракционирования дозы достоверно увеличивает продолжительность их жизни. Применение в ходе выполнения АЛТ пациентам с ГГМ режимов классического и увеличенного до 2,5 Гр фракционирования дозы равноэффективно по продолжительности жизни.

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЦНС

Батороев Ю.К. Иркутский ГИУВ, Иркутск

Значение цитологической диагностики опухолей ЦНС бывает трудно переоценить, особенно, для верификации патологического процесса на дооперационном этапе, - при определении гистогенеза неоперабельных опухолей (глиома, менингиома, метастаз) с целью выбора лечения, для диагностики первичной лимфомы ЦНС (химиолучевая терапия). Также, оно необходимо, когда при стереотаксической биопсии опухолей ЦНС невозможно получить материал для гистологического исследования. Цель: оценка возможности цитологического метода при распознавании опухолей ЦНС, систематизация цитологической картины различных опухолей, определение информативности некоторых цитологических признаков, оценка значение цито(карио)морфометрии в определении степени злокачественности на примере менингиом, анализ результатов иммуноцитохимического исследования, разработка цитологической классификации опухолей ЦНС. Исследовали цитологические и гистологические препараты 456 первичных опухолей ЦНС - глиальных, нейрональных, эмбриональных, оболочечных, врастающих, первичных лимфом и метастазов. Показана принципиальная возможность самостоятельного применения цитологического метода для диагностики опухолей ЦНС, дана оценка стандартизованным показателям цитологической диагностики опухолей ЦНС: точность 89%, чувствительность 94,3%, специфичность 78,6%, систематизирована цитологическая картина, определены клеточные и структурные признаки астроглиальных, нейрональных, мезенхимальных и оболочечных опухолей различной степени злокачественности, показана высокую степень достоверности кариоморфометрических различий (p>0,01) между типическими, атипическими и анапластическими вариантами менингиомы, определены оптимальные сроки иммуноцитохимических исследований в мазках опухолей ЦНС для выявления пролиферативной активности и определения дифференцировки, разработана оригинальная цитологическая классификация опухолей нервной системы, учитывающая возможности и пределы метода, указаны ограничения и достоинства метода. С учетом указанных ограничений и достоинств, простой и доступный метод цитологического исследования опухолей ЦНС рекомендуется для внедрения в широкую совместную практику работы нейрохирургов, патологоанатомов и цитологов.

203

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОИЗВОДНЫХ КОФЕИНА ПРИ ЛУЧЕВОЙ И ХИМИОТЕРАПИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Вартанян Л.П., КолесоваМ.БГорнаеваГ.Ф., ПустоваловЮ.И. РНЦРиХТ, Санкт-Петербург

В настоящее время в нейроонкологии нашли широкое применение производные нитрозомочевины, обладающие липофильными свойствами и легко проникающие через гематоэнцефалический барьер. Противораковые препараты этого класса выполняющие исключительную роль в лечении опухолей головного мозга, отличаются в тоже время высокой токсичностью. Наряду с производными нитрозомочевины, выраженной способностью проникать через ГЭБ обладают кофеин и некоторые его структурные аналоги. Этот факт послужил основанием для изучения ряда синтетических производных кофеина в качестве противоопухолевых и радиосенсибилизирующих лекарственных препаратов. Эксперименты проведенные на мышах и крысах с перевиваемыми интракраниальными опухолями (глиобластомами ) позволили выявить такие препараты из числа которых отобраны и подвергнуты углубленному изучению противоопухолевый препарат проксифеин (гамма-диметиламинопропиловый эфир 8-оксикофеина) и радиосенсибилизирующий препарат ксантобин (8-бромкофеин). Исследование фармакокинетики названных соединений (с использованием меченых радиоуглеродом препаратов), показало, что названные производные кофеина легко проникают через ГЭБ подопытных крыс и изби-рательно накапливаются в тканях внутричерепных опухолей. Результаты клинического исследования проксифеина и ксантобина проведенного в онкологических институтах Российской Федерации и Украины, позволили рекомендовать применение указанных препаратов в медицинской практике при химио- и лучевой терапии новообразований, включая первичные и метастатические опухоли головного мозга. С учетом полученных нами данных о низкой токсичности проксифеина, представляется целесообразным включение этого препарата в различные схемы комплексного лечения новообразований, отличающихся высоким риском метастазирования в головной мозг - рака молочной железы, рака легкого и др. Совокупность полученных фактов свидетельствует о целесообразности дальнейших поисков нейротропных химиотерапевтических средств среди производных кофеина.

СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЛИАЛЬНЫХ

ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Горбунова Т.А., Григоров С.В., Рябуха Д.О., Емшанов А.В. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону

Низкая эффективность и выраженное побочное действие химиотерапии, при значительной инвалидизации, являются основанием для поиска новых методик химиотерапии больных с ОГМ. В настоящее время изучается новый способ введения химиопрепаратов на мозговой взвеси из перифокальной зоны злокачественных опухолей головного мозга. Перифокальная зона играет роль своеобразного трансформатора, замыкающего на себя анапластическую активность опухолевых структур и предотвращающего их метастазирование. По данной методике было пролечено 10 пациентов с первичными злокачественными ОГМ, во время выполнения операции производился забор мозговой взвеси из перифокальной мозговой ткани в объеме 1 см3, которая инкубировалась с 0,2 мг карбоплатина in vitro при температуре 38оС в течение 30 минут в термостате и помещалась в контейнер, сделанный из гемостатической губки. После гемостаза в ложе удаленной опухоли укладывался контейнер. Возраст больных от 36 до 65 лет. По гистологическому типу опухоли представлены следующим образом: глиобластома - 5, анапластическая астроцитома - 4, анапластическая олигодендроглиома - 1. Распределение по полу: мужчин-8, женщин-2. Установлено, что химиопрепарат определялся в ликворе больных до 15 дней, что значительно продолжительнее, по сравнению с методикой местной химиотерапии без перифокальной мозговой взвеси. С помощью интраоперационной местной химиотерапии на мозговой взвеси мы планируем добиться улучшения непосредственных и ближайших результатов лечения больных злокачественными ОГМ.

АНАЛИЗ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Григоров С.В., Рябуха Д.О., Емшанов А.В., Горбунова Т.А. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону

Изучение клинических и эпидемиологических особенностей церебральных метастазов рака легкого.Нами изучена 81 история болезни пациентов с церебральными метастазами рака легкого, проходивших лечение в РНИОИ в 2002-2008г. Из них 71 мужчина (87,7%) и 10 женщин (12,3%). Средний возраст в этих группах достоверно не различался - 53,3 года у мужчин и 51,8 у женщин. У мужчин морфологическая верификация проводилась в 55 случаях. Наиболее часто встречались метастазы аденокарциномы - 27 (49,1%), реже -плоскоклеточный рак (16 случаев - 29,1%), мелкоклеточный рак (8 случаев - 14,5%) и в 4 -недифференцированный. Сроки клинического проявления метастазов отличались в зависимости от гистотипа: при   недифференцированном   раке   метастазы   всегда   опережали   клинику   первичной   опухоли; при

204

плоскоклеточном раке - в 56,55% случаев; при аденокарциноме - 44,4%; при мелкоклеточном раке - в одном случае (12,5%). Если метастазы диагностировались после первичного очага, средние сроки отличались мало: при плоскоклеточном раке средний срок клинической манифестации - 10,2, при аденокарциноме - 11, а при мелкоклеточном раке - 11,4 месяцев. При плоскоклеточном, мелкоклеточном и недифференцированном раке церебральные метастазы гораздо чаще сочетались с другими отдаленными метастазами (31,25%; 25,5% и 33,3% соответственно), чем при аденокарциноме (14,8%). У женщин метастазирование протекало более агрессивно. Метастазы в 80% случаев проявлялись раньше первичного очага и в 50% случаев были множественными (у мужчин в 32,2% случаев). В 40% случаев церебральные метастазы сочетались с другими отдаленными метастазами, (у мужчин - в 22,5% случаев). Если первичная опухоль диагностировалась раньше, то средний срок клинической манифестации составлял 5 месяцев. Из 7 гистоанализов, в 5 случаях (71,4%) получены аденокарциномы, 1- мелкоклеточный рак (14,3%) и 1 - крупноклеточный (14,3%). Полученные результаты изучения клинических и эпидемиологических особенностей церебральных метастазов рака легкого позволят выработать организационный подход к диагностике, направленный на их раннее выявление.

ЛОКАЛЬНАЯ ПРОЛОНГИРОВАННАЯ АУТОПЛАЗМОХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Емшанов А.В., Григоров С.В., Горбунова Т.А., Рябуха Д.О. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону

Цель исследования состояла в том, чтобы оценить непосредственные и ближайшие результаты применения метода местной аутоплазмохимиотерапии посредством резервуара Ommaya у больных глиомами головного мозга. С 2008 года на базе отделения опухолей центральной нервной системы Ростовский НИИ онкологии лечение получали 10 больных (7 мужчин, 3 женщины) глиальными опухолями головного мозга после выполнения радикального удаления опухоли с интраоперационной имплантацией резервуара Ommaya. После двухнедельного восстановительного периода всем больным проводилась дистанционная гамматерапия и локальная аутоплазмохимиотерапия посредством резервуара Ommaya. В качестве химиотерапевтических средств использовался препарат цисплатин в разовой дозе 0,2 мг и препарат метотрексат в разовой дозе 5 мг. Проведение локальной аутоплазмохимиотерапии больные перенесли удовлетворительно, без побочных эффектов, в неврологическом статусе отрицательной динамики не наблюдалось. Общее состояние больных при выписке по шкале Карновского составило 70-80%, общесоматический статус ECOG-ВОЗ - 1-2 балла. Анализ предварительных результатов применения местной аутоплазмохимиотерапии в комплексной лечении глиом головного мозга позволяет рассматривать данную методику как весьма перспективную. Введение антибластического агента на аутоплазме посредством резервуара Ommaya непосредственно в ложе удаленной опухоли позволяет существенно снизить дозу вводимого препарата, повысить туморотропность химиопрепарата за счет инкубации с белками аутоплазмы, тем самым повышая эффективность проводимого лечения и повысить продолжительность и качество жизни больных глиальными опухолями ЦНС.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ НАВИГАЦИЯ И ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ

ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Куржупов М.И.^1,2, Лошаков В.А², Филоненко Е.В.¹, Решетов И.В.¹, Зайцев А.М.¹

1. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

2. НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

С каждым годом число онкологических больных неуклонно увеличивается, при этом уровень смертности от злокачественных новообразований занимает второе место, уступая смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Одной из наиболее сложных для лечения локализаций является метастатическое поражение головного мозга. В РФ чёткой статистики по метастатическому поражению головного мозга нет, но считается, что в среднем ежегодно выявляется 14 - 16 новых случаев на 100000 населения. Метастазы в головной мозг выявляются у 15-20% больных с экстракраниальными злокачественными опухолями. Наиболее часто встречаются метастазы рака лёгкого, далее по убывающей - рак молочной железы, меланома, рак почки, колоректальный рак и другие локализации. По данным различных авторов, частота встречаемости одиночных и множественных метастазов колеблется в пределах 49%-53% и 47%-51% соответственно. В настоящее время медиана продолжительности жизни у пациентов с метастатическим поражением головного мозга без лечения составляет 1 мес., при добавлении кортикостероидов - 2 мес., после облучения всего головного мозга (WBRT) -4-6 мес., и 12-14 мес., если используются хирургия или радиохирургия + WBRT. К недостаткам хирургического метода относятся невозможность радикального удаления опухоли в связи с локализацией в функционально значимых зонах головного мозга, высокая частота послеоперационных рецидивов. Все вышеизложенное стимулирует к поиску новых методик, способных улучшить результаты лечения данной категории пациентов, без ухудшения качества жизни. Одной из таких методик, на наш взгляд, может явиться интраоперационная фотодинамическая терапия (иоФДТ) в сочетании с интраоперационной флуоресцентной навигацией (иоФД). Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения метастазов в головной мозг с

205

использованием интраоперационной флуоресцентной навигации и интраоперационной фотодинамической терапии с препаратом «Аласенс». Для проведения иоФД и иоФДТ был использован отечественный препарат Аласенс (5-аминолевулиновая кислота (5 - AЛК)) - это натуральный биохимический предшественник гема, который вызывает синтез и накопление фотосенсибилизатора - протопорфирина IX (1111 IX) в опухолевых клетках. 5-AЛК легко проникает через ГЭБ. Методика лечения: пациент за 3 часа до иоФД выпивает растворённый в 100 мл питьевой не газированной воды Аласенс в дозе 20 мг/кг. Далее во время операции под контролем иоФД производится максимально-радикальное удаление опухоли, после чего проводится фотодинамическая терапия с облучением стенок полости удалённой опухоли с целью уничтожения остатков опухоли. При оценке эффективности комбинированного хирургического лечения с иоФД и иоФДТ контролировали радикальность удаления опухоли по данным послеоперационной КТ с контрастным усилением, выполненной в первые 24 часа после операции а также изучали длительность безрецидивного периода (динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде, контрольные МРТ с контрастным усилением каждые 2-3 мес.). В настоящее время в МНИОИ им. П.А. Герцена проведен анализ лечения 21 пациента с использованием иоФД и иоФДТ (медиана наблюдения составляет 5 месяцев), и 18 пациентов без использования этой методики (контрольная группа): в группе с иоФД и иоФДТ - продолженный рост метастаза в 4,8%; в группе без иоФД и иоФДТ - продолженный рост метастаза в 22%.Хирургическое лечение с иоФД и иоФДТ метастатических опухолей головного мозга является методикой, не ухудшающей клиническое течение заболевания; первый опыт применения иоФДТ с иоФД метастатических опухолей головного мозга показывает перспективность данной методики.

ФАКТОРЫ РИСКА МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Хасанова А.И., Хасанов Р.Ш., Гатауллин И.Г. Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Казань

Рост заболеваемости раком молочной железы, улучшение диагностики и ближайших результатов лечения приводят к увеличению продолжительности жизни больных. Вместе с тем увеличивается частота метастазирования в различные органы, в том числе, в головной мозг. Частота метастазов в головной мозг у больных раком молочной железы составляет 10-20 случаев на 100 000 населения. При средней онкологической заболеваемости в мире (300-500 случаев на 100 000 населения в год) данная проблема имеет глобальный характер. Среди всех интракраниальных опухолей метастазы в головной мозг составляют до 30%, а у 40-50% онкологических больных они определяются на аутопсии. На данный момент нет единой тактики лечения пациентов этой категории. Цель исследования: улучшение результатов лечения больных раком молочной железы с метастазами в головной мозг. Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 87 больных раком молочной железы с метастазами в головной мозг, находившихся на лечении в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ г. Казани в период с 1998- 2009гг. По данным исследований, у пациентов с отрицательным статусом стероидных гормонов (ЭР, ПР - 0,1 балл) и без экспрессии белка her-2-neu (55,07 % пациентов) медиана выявления метастазов в головной мозг у больных раком молочной железы - 25,72 мес. При гормон-позитивном типе опухоли (ЭР, и Пр рецепторы - 2 или 3 балла - 11,59% больных) медиана составила - 73,75 мес. У пациенток с гиперэкспрессией белка her-2-neu (26,08%) медиана до появления церебральных метастазов 21,2 мес. Выделены группы риска больных по метастазированию в головной мозг: группа гормононегативной (базальной) формы рака молочной железы и с амплификацией гена her-2-neu. Учитывая полученные данные целесообразно изучение, наблюдение и разработка стандартов лечения вышеперечисленных групп риска.

206

Опухоли молочной железы

207

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аблицова Н.В., Пак Д.Д. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

В исследовании проведен ретроспективный анализ результатов лечения 200 больных с мультицентрическим раком молочной железы, получавших лечение в отделении общей онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена с 1990 по 2003 г. Возраст больных мультицентрическим раком молочной железы колебался от 27 до 82 лет, в среднем составив 50,58±0,85 лет. Овариально-менструальная функция у больных с мультицентрическим раком молочной железы была сохранена у 111 пациенток (55,5%). В менопаузе находились 89 больных (44,5%) из них: менопауза менее 10 лет - у 47 (23,5%), менопауза более 10 лет - у 42 (21%) больных. Распределение больных мультицентрическим раком в зависимости от стадии заболевания оказалось следующим: I стадия (T1N0M0) выявлена у 14 (7,0%), II A стадия (T1-2N0-1) - у 57 (28,5%), II Б стадия (T2-3N0-1M0) - у 44 (22,0%), III A стадия (Т1-3М-2М0) - у 71 (35,5%), III Б стадия (T4N0-2M0) - у 14 (7,0%) больных. Два опухолевых узла выявлено у 124 больных (62%), три - у 47 (23,5%), четыре - у 16 (8%) и более четырех узлов опухоли выявлено лишь у 7 (3,5%) больных. По размерам наибольшего из опухолевых узлов больные распределились следующим образом: опухоль до 2 см выявлена у 83 больных (41,5%), от 2 до 5 см - у 110 (55%), более 5 см - у 7 (3,5%) больных. В большинстве случаев (76,5%) опухоли располагались в одном квадранте молочной железы, в 21% случаев - в двух квадрантах и в 2,5% были поражены 3 и более квадранта молочной железы. Среди гистологических форм преобладал инфильтративный протоковый рак - 59,1%. Инфильтративный дольковый рак выявлен в 18,2% случаях, редкие формы рака молочной железы - в 4,5% случаях. При Т1 частота регионарного метастазирования составила 51,8%, при Т2 - 61,3%, при Т3 -71,4%, при любой Т с явлениями отека - 100%. При наличии 2-х опухолевых узлов в молочной железе метастазы в лимфатических узлах отмечены в 52,4%, при 3-х и более - в 70,0% случаев. Хирургическое лечение получили 8 (4,0%) больных, комбинированное - 73 (36,5%), комплексное - 119 (59,5%). Органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции выполнены 96 больным (48%), из них: радикальная резекция - у 58 (29,0%) больных, субтотальная радикальная резекция - 23 (11,5%), подкожная мастэктомия с одномоментной пластикой - у 15 (7,5%). Радикальная мастэктомии выполнены 104 пациенткам (52,0%). Местные рецидивы возникли у 9 больных (5,6%), в среднем, через 51,7±5,7 месяцев, отдаленные метастазы - у 32 (20,0%), в среднем, через 39,9±4,1 месяцев. Общая 3- и 5-летняя выживаемость составила 95,6±1,6% и 85,2±2,8%. Безрецидивная выживаемость на этих же сроках - 83,3±2,9% и 76,0±3,4%, соответственно. 5-летняя общая выживаемость в зависимости от объема оперативного вмешательства составила: после радикальных мастэктомий 78,7±4,7%, радикальной резекции - 92,,0±3,8%, субтотальной радикальной резекции - 84,2±8,4%, подкожной мастэктомии -91,7±8,0%. Безрецидивная выживаемость составила 70,6±5,3%, 80,0±5,6%, 73,7±10,0% и 83,3±10,7%, соответственно (р<0,05). 5-летняя выживаемость без местных рецидивов при радикальных мастэктомиях составила 97,3±1,9%, при радикальной резекции - 94,0±3,4%, при субтотальной радикальной резекции -89,4±7,0% и при подкожной мастэктомии - 91,7±8,0%. Достоверных различий в общей, безрецидивной выживаемости, а также выживаемости без местного рецидива в зависимости от объема оперативного вмешательства получено не было (р<0,05). При мультицентрическом раке молочной железы на процесс регионарного метастазирования оказывают влияние количество опухолей в молочной железе и распространенность опухоли, определенная по категории «Т». Выполнение органосохряняющих и реконструктивно-пластических операций при мультицентрическом раке не повышает риск развития местного рецидива, не ухудшает показатели общей и безрецидивной выживаемости.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ МИТОТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И ЭКСПРЕССИИ HER 2 ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНОМ ПРОТОКОВОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Алиев Д.А, Ализаде В.А., Джафаров Р.Д., Калантарлы С.С. Национальный Центр Онкологии, Баку

Для рака молочной железы определено множество различных прогностических критериев. Многие из них соотносятся с пролиферацией, и хотя понимание роли индивидуальных генов в регуляции пролиферации в настоящее время значительно возросло, функциональный конечный результат этого процесса - деление клеток - по-прежнему остается наиболее важным прогностическим фактором. Для прогноза рака молочной железы, наравне с митотическим индексом, важным диагностическим критерием является иммуногистохимическое определение гиперэкспрессии онкобелка HER 2, как ведущей мишени химиотерапевтического препарата HERCETIN (транзумаб.) В Национальном центре онкологии Минздрава Азербайджана нами протестировано 88 случаев рака молочной железы. В изученном контингенте больных преобладали две возрастные группы 40-49 лет (30 %) и 50 - 59 лет (55 %). Иммуногистохимическая реакция выявления сверхэкспрессии HER2 и интерпретация результатов тестирования проводилась системой HERCEPTEST^TM (ДАКО, Дания), согласно прилагаемым к системе протоколам. В 20 случаях выраженного мембранного окрашивания и позитивной оценкой гиперэкспрессии онкобелка Her 2 (22,7%) проводился подсчет митотической активности опухоли в 10 полях зрения, при плотности клеток 80-100 клеток в поле зрения (0,054mm2). В группе 88 больных РМЖ у 20

208

пациенток была диагностирована гиперэкспрессия онкобелка HER2 с выраженным мембранным окрашиванием более 10% опухолевых клеток, что составило 22,7%. В ходе исследования была выявлена различная степень интенсивности экспрессии HER2. Так, можно отметить, что в 4 случаях, когда гиперэкспрессия HER2 составила необходимые минимальные 10% опухолевых клеток с выраженным мембранным окрашиванием, для диагностики позитивного HER2 статуса, у пациенток не наблюдалось метастазов в сторожевых лимфоузлах. Митотическая активность в этих случаях составила 10-15 в поле зрения (ПЗ). В 5 случаях с гиперэкспрессией HER2 в 15-20% опухолевых клеток митотический индекс составил 10-15 в ПЗ, в этой группе у 3 пациенток имелись метастазы в одном лимфатическом узле. В случаях, когда гиперэкспрессия HER2 наблюдалась в 30-40 или 60% опухолевых клеток, также имелась высокая митотическая активность и метастазы в более чем 1 в лимфатический узел. Суммируя полученные данные, отметим, что в диагностике РМЖ большую и важную прогностическую роль играет количество митозов, которое необходимо определять в гистологических препаратах. Эта оценка прямо коррелирует не только со степенью злокачественности РМЖ, но и с гиперэкспрессией онкобелка HER 2, и указывает на плохой прогноз.

ВЛИЯНИЯ ФОРМЫ РОСТА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ В ЛЕГКИЕ

Андреяшкина И.И., Плохов В.Н. Дорожная КБ, Саратов

Для определения прогноза при диссеминированном раке молочной железы с метастазами в легкие важное значение, имеет корреляционная зависимость риска метастазирования от формы опухолевого роста. Нами изучены результаты лечения 230 больных раком молочной железы с легочными метастазами за период с 1994 по 2004 г. У 111 (48,3%) больных наблюдалась узловая форма роста, смешанная форма роста опухоли отмечалась у 92 (40%) больных, однако статистической разницы в данных группах не было отмечено. Инфильтративная форма роста встречалась у 27 (11,7%) пациенток. Метастазирование в легкие отмечается в 88,3% случаях при наличии узлового компонента опухолевого роста, наличие инфильтрации тканей опухолевыми клетками увеличивает риск метастазирования и является неблагоприятным прогностическим фактором. При смешанной и инфильтративной форме рака отмечается увеличение опухолей с высокой степенью злокачественности (p<0,05). При смешанной форме роста опухоли с III степенью злокачественности наблюдались в 52,2% случаев и при инфильтративной форме роста - 70,4%, тогда как при узловой форме роста в 21,7% случаях. Кроме корреляции со степенью злокачественности прослеживается зависимость формы роста опухоли от степени дифференцировки опухоли (p <0,05). Низкодифференцированный рак чаще встречается инфильтративной форме (55,6%) и при смешанной форме (44,6%), а при узловой форме реже (27,9%). Высокодифференцированный рак не отмечался при инфильтративной форме роста. При инфильтративной и смешанной форме роста отмечается корреляция высокой степени злокачественности и низкой степени дифференцировки с высокой экспрессией HER2/neu, и составляет при смешанной форме роста - 85,7%, при инфильтративной - 100%. При инфильтративной форме роста опухоль имеет отрицательный рецепторный статус, при смешанной форме роста преобладает так же отрицательный рецепторный статус в 66,7% наблюдениях (p <0,05). Опухоли с умеренным рецепторным статусом при инфильтративной и смешанной форме роста в большей части были отрицательны по рецепторам эстрогенов, 22,2% и 23,8%, соответственно. Таким образом, на примере корреляции формы роста опухоли с такими параметрами как, степень злокачественности, степень дифференцировки, экспрессии HER2/neu и рецепторного статуса у больных раком молочной железы с метастазами в легкие, можно сделать вывод о сочетанном влиянии этих параметров на метастазирование рака молочной железы в легкие. Наиболее риск метастазирования в легкие имеют опухоли с инфильтративной и смешанной формой роста при корреляции с низкой степенью злокачественности, высокой степенью дифференцировки, положительной экспрессией HER2/neu и отрицательным рецепторным статусом. Однако сочетание этих параметров с узловой формой роста в 43,8% случаев приводит к метастазированию рака молочной железы в легкие. Агрессивность смешанной и инфильтративной формы роста опухоли при метастазировании в легкие объясняется преобладанием множественного характера поражения легких, 89,1­100%.

ВЛИЯНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НА МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ В ЛЕГКИЕ

Андреяшкина И.И., Плохов В.Н. Дорожная КБ, Саратов

Для определения тактики лечения и прогноза при раке молочной железы с метастазами в легкие и плевру важную роль играет морфологическая структура опухоли. Изучено влияние морфологических особенностей рака молочной железы на метастазирование в легкие. Проанализировали результаты лечения 230 больных раком молочной железы с легочными метастазами за период с 1994 по 2004г. При метастазировании в легкие и плевру у 94,7% пациенток раком молочной железы встречалась инфильтративная протоковая форма рака. Частота встречаемости особых форм рака при метастазировании в легкие и плевру невысока (5,3%). В структуре особых форм рака в данной группе папиллярный рак встретился у 4 пациенток, однако у данных

209

пациенток отмечалось наличие инфильтративного компонента, рак Педжета у 3 пациенток, локализация в пределах соска и ареолы сочеталась с наличием опухолевого узла в молочной железе. Криброзный рак отмечался у 2 пациенток, у 3 пациенток - слизистый рак. При рассмотрении морфологических характеристик первичной опухоли больных раком молочной железы с метастазами в легкие отмечено, что спонтанные некрозы встречались в 87,5% случаев, опухолевые эмболы в перитуморальных сосудах - 81,3%, тогда как наличие внутрипротокового компонента лишь в 16,7% случаев (p < 0,05). Наличие таких морфологических характеристик инфильтративного протокового рака, как спонтанные некрозы и опухолевые эмболы в перитуморальных сосудах являются факторами агрессии опухоли и увеличивают риск метастазирования, как в лимфоузлы, так и в легкие. При сравнении этих морфологических параметров со степенью злокачественности опухоли отмечено, что наиболее часто спонтанные некрозы и опухолевые эмболы в перитуморальных сосудах встречались при III степени злокачественности в 50% и 56,3%, соответственно. Однако, наличие внутрипротокового компонента при III степени злокачественности отмечено лишь в 16,6% наблюдениях, тогда как при I степени злокачественности - 56,3%. Отрицательный рецепторный статус опухоли положительно коррелирует с наличием спонтанных некрозов в опухоли, опухолевых эмболов в перитуморальных сосудах и наличия внутрипротокового компонента. В группе гормонотрицательных опухолей частота спонтанных некрозов - 54,2%, опухолевых эмболов в перитуморальных сосудах - 58,3%, а частота внутрипротокового компонента лишь 8,3% (p < 0,05). Таким образом, такие морфологические характеристики, как спонтанные некрозы опухолевые эмболы в перитуморальных сосудах коррелируя с III степенью злокачественности опухоли и отрицательным рецепторным статусом являются факторами прогрессирования при раке молочной железы с метастазами в легкие.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Арзамасцева М.А., Максимова Н. А. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону

Для распознавания патологии молочной железы, возникает необходимость более раннего исследования на основе всех технологий диагностического процесса. Таким методом является ультразвуковое сканирование. В лаборатории радионуклидной и ультразвуковой диагностики было обследовано 827 женщин в возрасте от 15 до 75 лет, обратившихся в РНИОИ, по серошкальным ультразвуковым методикам с режимами цветовой и энергетической допплерографии. УЗИ выполнялись на аппаратах: «Invizer», «Toshiba Nemio», «Esaote Megas» линейными датчиками с диапазонами частот 5,5-7,5 МГц. Результаты исследования. Мастопатия выявлена у женщин в 86,5% случаев, кисты в 4,5% фиброаденомы в 5%, внутрипротоковые паппиломы 0,1%, воспалительные образования 0,6%,рак молочной железы в 2,2 %. Узловая форма злокачественных образований была выявлена у 15 пациенток (83,3%), у 3 (16,7%) выявлена диффузная форма - отечно-инфильтративный рак. Точность ультразвукового исследования при проведении дифференциальной диагностики доброкачественных образований со злокачественными опухолями молочной железы, с применением комплексной сонографии и прицельной аспирационной пункционной биопсии составила 94,2%. Необходимо отметить, что применение сонографии позволило выявить не пальпируемые, размером от 5 до 10 мм образования, клинически скрыто протекающего рака у 3 больных (16,7%). Применение энергетического допплеровского картирования, при котором регистрировались сосудистые локусы, не определявшиеся в режиме цветового допплера, было признаком злокачественности, что позволило повысить информативность. Чувствительность УЗИ (серошкальная эхография в сочетании с энергетическим картированием) составила 91,6%. Применение серошкального режима позволяет выявить не пальпируемые, размером 5-10 мм опухоли, а применение энергетической допплерографии повысило информативность метода. Проведение прицельной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, в том числе и не пальпируемых образований, позволяет повысить точность и ускорить процесс постановки диагноза, а следовательно и начало лечебных мероприятий.

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ВТОРИЧНО-ОТЕЧНОЙ ФОРМОЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Асеев А.В.

Тверская ГМА, Тверь

Вторично-отечная форма рака молочной железы (РМЖ) является одной из прогностически неблагоприятных клинических форм РМЖ, при которой резко снижено качество жизни больных из-за болевого синдрома, кровотечений из распадающейся опухоли, гнойно-гнилостного запаха, а возможности хирургического лечения лимитированы дефицитом мягких тканей. В центре хирургии «Новая клиника» мы наблюдали 12 больных в возрасте от 42 до 64 лет. Среди них у 8 на фоне предшествующей химиотерапии отмечено прогрессирование со стороны первичной опухоли. Выполняли мастэктомию по Холстеду или по Маддену. Проводили разрезы, окаймляющие молочную железу на расстоянии около 5 см от видимых глазом изменений кожи молочной железы. Обычно разрезы проходили: медиально - по срединной линии, вверху - отступя 3 см от ключицы, латерально - в 2 см от края большой грудной мышцы, внизу - ниже подмаммарной складки. Для закрытия

210

дефекта мягких тканей грудной стенки мы использовали пластический прием, применяемый для реконструкции молочной железы после мастэктомии по Heidenhain. Мобилизовали полноценный торакоэпигастральный лоскут на питающей сосудистой ножке из лопаточных сосудов необходимой длины и шириной до 15 см, который перемещали на дефект мягких тканей грудной клетки без значительного натяжения. После фиксации лоскута производили мобилизацию кожи передней брюшной стенки, достаточную для ушивания раны эпигастральной области. В послеоперационном периоде проводили терапию фраксипарином, эндолимфатическое введение цефазолина до 10 дней. У 8 больных, получавших до операции химиотерапию, с 11 суток после операции планировали очередной курс химиотерапии. Мы считаем такой режим оправданным, несмотря на худшее заживление послеоперационной раны. При сроке наблюдения 5 лет выявлено 2 (16,7%) случая продолженного роста, у 2 (16,7%) женщин выявлена генерализация процесса, у 1 - опухоль другой локализации, безрецидивное течение наблюдали в 58,3% наблюдений. Предварительные результаты лечения свидетельствуют о перспективе применения модифицированного варианта радикальной мастэктомий с широким удалением мягких тканей при лечении вторично-отечной формы РМЖ.

СООТНОШЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ, ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ

ХАРАКТЕРИСТИК НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Асеев А.В., Серяков В.Н Тверская ГМА, Тверь

Широкое распространение ультразвукового исследования (УЗИ) молочных же-лез сопровождается выявлением ряда непальпируемых образований, которые по своим УЗИ характеристикам подозрительны на злокачественный процесс. Цель исследования: сопоставление эхографических характеристик непальпи-руемых образований молочной железы и их морфологической структуры. Мы наблюдали 160 женщин в возрасте 28-72 лет, у которых при проведении профилактического УЗИ молочных желез было обнаружено непальпируемое образование. Размер образования был 5-8 мм у 41 (25,6%) женщины, 8-10 мм - у 104 (65,0%), более 10 мм - у 15 (9,4%). Форма этого образования была неправильной у 17 (10,6%), неправильно-округлой - у 74 (46,3%), округлой - у 69 (43,1%). Контур был нечетким в 114 (71,3%) наблюдениях, четким - в 25 (15,6%). Нарушение обычной эхоструктуры связочного аппарата молочной железы было у 9 (5,6%) пациенток, в остальных случаях деструкция связочного аппарата не выявлена. Однородная гипоэхогенная внутренняя структура непальпируемого образования была у 114 (71,3%) женщин, у 31 (19,4%) - неоднородная с мелкими кистозными включениями, у 15 (9,4%) - с гиперэхогенными включениями. Низкая звукопроводность с образованием выраженной акустической тени была у 19 (11,9%) женщин, высокая - у 141 (88,1%) При цитологиче-ском исследовании аспирата, полученного при пункции под УЗИ-контролем, у 4 человек цитологическая картина соответствовала раку молочной железы (РМЖ), а у трех женщины требовалась дифференциальная диагностика проли-феративной формы мастопатии и рака. У 7 человек обнаружен кубический эпи-телий обычного строения, в 90 случаях в пунктате был жир, что соответствовало локальному скоплению жировой ткани в структуре липофиброза, у 50 женщин были опорожнены мелкие непальпируемые кисты молочной железы с неизмененной выстилкой, у 6 - гипоэхогенная зона без четкой границы оказалась локальным скоплением мелких кист. У двух больных оказалась пролиферативная форма мастопатии, у 5 - РМЖ I стадии. Таким образом, проведение тонкоигольной пункции непальпируемых УЗИ-образований молочной железы позволило в 3,1% случаев выявить рак I стадии.

ОСОБЕННОСТИ ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОЙ БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Бабкина А.М. , Сельчук В.Ю., Чистяков С.С., Гребенникова О.П., Титова Г.В., Чистякова О.В МГМСУ, Москва

Изучение клинических форм фиброзно-кистозной болезни (ФКБ) молочных желез и изменений показателей гормонального фона при различных воспалительных процессах в женской половой сфере. Проведено клинико-инструментальное и лабораторное обследование 75 женщин в возрасте от 23 до 59 лет, страдающих ФКБ молочных желез. Все пациентки были разделены на 2 группы: основную (ФКБ в сочетании с воспалительными гинекологическими заболеваниями) - 49 (65,3%) женщин и контрольную (ФКБ без сопутствующей воспалительной гинекологической патологии) - 26 (34,7%) женщин. В структуре воспалительных гинекологических заболеваний в основной группе чаще всего встречался кольпит - 42 (57,5%), хронический сальпингоофорит - 29 (40%) и сочетание воспалительного процесса разных локализаций -12 (16,4%). У пациенток основной группы преобладала железистая форма ФКБ - 17 (34,7%) женщин, кистозная форма определена у 11 (22,5%) женщин, смешанная форма у 15 (30,6%) и фиброзная форма ФКБ у 6 (12,2%) женщин. У пациенток контрольной группы преобладала фиброзная форма ФКБ - 13 (59%) женщин, железистая диагностирована у 3 (13,6%), кистозная у 2 (9,1%), смешанная в 4 (18,2%) случаях. При анализе гормональных показателей в основной группе выявлена тенденция к снижению уровня эстрадиола и прогестерона I фазы, пролактина, тестостерона, и рост уровня прогестерона II фазы при увеличении тяжести воспалительного

211

процесса в области гениталий. В нашем исследовании отмечалось уменьшение выраженности патологических изменений в молочных железах при нарастании тяжести воспалительного процесса в половых органах. Наблюдается корреляция показателей гормонального фона, степени тяжести мастопатии и воспалительного процесса в области гениталий, что требует дальнейшего изучения патогенетических факторов развития ФКБ молочных желез.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВ

РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Барсамян Г. С.

МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Основной целью исследования явилась разработка метода комплексного флюоресцентного исследования регионарных лимфатических узлов с использованием препарата Аласенс для диагностики регионарных метастазов рака молочной железы. В МНИОИ им. П.А.Герцена разработан и внедрен метод интраоперационного флюоресцентного исследования регионарных лимфатических узлов у больных раком молочной железы. В период с ноября 2008 по апрель 2009 г. в исследование включено 20 пациенток раком молочной железы I-Шстадии. Возраст пациенток колебался от 25 до 73 лет. Всем пациенткам интраоперационно проводилось комплексное флюоресцентное исследование регионарных лимфатических узлов. В качестве фотосенсибилизатора у всех пациенток использовался Аласенс. Эффективность методики оценивалась на основании сопоставления данных флюоресцентного исследования и патоморфологического заключения. При анализе полученных результатов метода интраоперационного флюоресцентного исследования лимфатических узлов чувствительность метода составила 89,5%, специфичность 82%. Описанный метод показал высокую эффективность и является перспективным в плане дальнейших исследований.

TRAM-ПЛАСТИКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ III СТАДИИ

Бекназаров З.П.

Республиканский ОНЦ, Ташкент

В последние годы появляются исследования, в которых изучается возможность выполнения различных вариантов одномоментных реконструктивных операций больным местно-распространенными формами РМЖ, а также влияние комплексной терапии на результаты таких операций. Изучены результаты лечения 103 больных РМЖ III стадии, которым в процессе комплексной и комбинированной терапии проводились реконструктивно-пластические операции с использованием ректо-абдоминального (TRAM) лоскута в отделении онкомаммалогии РОНЦ МЗ РУз и в КОД МЗ РТ (РФ) в период с 1999 по 2008 гг. Средний возраст больных - 41,5±0,6 года. Полихимиотерапию (ПХТ) в предоперационном периоде провели 49 (47,6%) и лучевую терапию (ЛТ) - 10 (9,7%) больным. Операцией выбора при хирургическом лечении РМЖ явилась мастэктомия (МЭ) по Пейти, которая была проведена 74 (71,8%) больным; МЭ по Маддену - 29 (28,2%) пациенткам. Одномоментная TRAM-пластика выполнена 99 (96,1) и отсроченная - 4 (3,9%) пациенткам. С целью снижения числа послеоперационных осложнений преимущественно выполняли транспозицию TRAM-лоскута с латеральной подкачкой. Торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия была выполнена 26 (25,2%) больным. Адъювантная ПХТ была проведена 89 (86,4%) и ЛТ - 69 (67,0%) пациенткам. Гормонотерапию получали 46 (44,7%) больных. Краевой некроз лоскута отмечали у 10 (9,7%) больных. Отдаленные рецидивы были выявлены у 11 (10,7%), отдаленные метастазы - у 24 (23,3%) пациенток. Общая 5-летняя выживаемость больных при Ша стадии заболевания составила 78,5%, при IIIb - 64,7%, при Шс стадии - 41,2%. Полученные результаты были близки таковым в группе больных с комплексной терапией без TRAM-пластики. Показана возможность проведения реконструктивно-пластических операций с использованием TRAM-лоскута в комплексном лечении РМЖ III стадии. TRAM-пластика является наилучшим решением косметической и психологических проблем у данной категории больных.

СОЧЕТАНИЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИЕЙ

И С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И МЕДИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Ванесян А.С., Исмагилов А.Х. Казанская ГМА, Казань

В 1995 г в КОД МЗ РТ была разработана процедура видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции, которая является методом выбора при раке молочной железы центральной и медиальной локализации и позволяет сочетать онкологический радикализм с минимальной травматичностью. Нами проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком молочной

212

железы, прооперированных в отделении маммологии КОД МЗ РТ с 1996 по 2009 г, которым была выполнена одномоментная реконструктивно-пластическая операция (401 пациентов). Нами выделены 2 группы пациентов: первую группу составили больные, которым была выполнена радикальная операция с одномоментной реконструкцией молочной железы (248 пациентов), а во вторую группу входили пациенты, которым была выполнена радикальная операция, одномоментная реконструкция и видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция (153). При сравнении показетелей выживаемости выявлено, что в первой группе при I стадии показатель пятилетней выживаемости составил 97,6±2,0, при НА стадии 88,5±2,1, при ПВ - 83,9±2,1, а при ША и ШВ соответственно 79,5±2,2 и 66,6±2,3. Во второй группе показатели распределились следующим образом: I - 97,6±2,0; ПА - 88,5±2,1; ПВ - 83,9±2,1, а при ША и ШВ соответственно 79,5±2,2 и 66,6±2,3. При сравнительном анализе выявлено, что статистически значимая разница существует только между показателями выживаемости, соответствующих ША стадии, что видимо, связано с небольшой выборкой (12 пациентов) и требует дальнейшего изучения. Сочетание трех видов хирургических вмешательств: мастэктомия, парастернальная видеоторакоскопическая лимфодиссекция и различные виды одномоментных реконструктивно-пластических операций является технически выполнимым, не усугубляет течение интра- и послеоперационного периода, не имеет отрицательного воздействия на отдаленные результаты хирургического лечения (общую пятилетнюю выживаемость) и позволяет, соблюдая принципы онкологического радикализма, обеспечить хороший эстетический результат.

ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гатауллин И.Г., Петров С.В., Хусаинова Г.Н., Шамсутдинова Я. Ф. РОД, Казань

Результаты лечения больных раком молочной железы остаются неутешительными. У значительной части больных, несмотря на проводимое комбинированное и комплексное лечение, возникают отдаленные метастазы, приводящие к гибели пациентов. Поэтому поиск надежных критериев, с помощью которых можно было бы предсказать и оценить эффект от применяемого лечения, сохраняет свою актуальность. Практически выбор метода лечения определяется стадией опухолевого процесса, гистологической структурой опухоли (и степенью ее злокачественности), уровнем рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона), гормональным статусом опухоли. Нами были проанализированы 380 историй болезни больных раком молочной железы, объем проведенного лечения которых, помимо стандартного гистологического исследования удаленного препарата, основывался на результатах иммуногистохимического исследования гормонального статуса и тканевых маркеров. В нашей работе преобладали больные II A стадией заболевания -121 человек (31,6%). Больных с I стадией заболевания было 64 человека (16,7%), ПВ стадией - 69 человек (18%), ША - 53 человека (13,9%), ШВ -49 человек (12,8%), и 27 человек с IV стадией (7%). Анализ результатов проводился по протоколу, в который, наряду со стандартными характеристиками опухоли: размером первичной опухоли, наличием метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, гистологического варианта опухоли, были включены иммуногистохимические характеристики опухоли: рецепторный статус по прогестерону и эстрогену, статус по онкогену HER2/neu, мутантному гену-супрессору р53, маркеру пролиферации ki67. Медиана З-летней выживаемости у больных I стадией составила 32,4 месяца, ПА стадией - 28,8 месяца, IIB стадией - 26,5 месяца, IIIA стадией - 24,1 месяца, IIIB стадией - 19,2 месяца. За 3-летний период наблюдения погибли 72 пациентки (17,6%) и у ряда больных произошло прогрессирование процесса с появлением отдаленных метастазов. Основная доля метастатического процесса приходилась на кости (46%). Ведущей патологией, ставшей причиной смерти, стала раковая интоксикация, вызванная распространением метастатического процесса по лимфатическим узлам, костям и резистентным к лечению плевритом. При анализе полученных данных было отмечено, что смертность больных достоверно повышается с увеличением размера опухоли и степени регионарного распространения, при прогрессировании регионарного метастазирования, в группе больных с HER2/neu позитивным статусом, в группе больных с негативным статусом по мутантному белку гена р53. Анализ полученных результатов позволяет сделать заключение о том, что размер первичной опухоли не влияет на ее гормональный статус, регионарное распространение опухоли в виде метастатического процесса также не изменяет гормональный статус первичной опухоли. Опухоль, независимо от изменения размеров и инвазивного потенциала, сохраняет свой основной биологический признак - наличие или отсутствие рецепторов эстрогена и прогестерона. По мере увеличения размеров опухоли и ее локорегионарного распространения число HER2/neu положительных опухолей нарастает, в то время как количество наблюдений р5Зпозитивным статусом снижается. С увеличением размеров опухоли и ее инвазивного потенциала (N+) уровень пролиферации клеток снижается. Таким образом, при высокой экспрессии гена HER2/neu в половине случаев наблюдалась достаточно низкая пролиферация, что является, с нашей точки зрения, парадоксальным явлением. Видимо, здесь существенную роль играет аутокринный механизм регуляции пролиферации. Возможно, устранение стимулирующего эффекта сверхэкспрессии гена HER2/neu на пролиферацию обусловлено также активацией Syc-тирозинкиназы, подавляющей клеточный рост в раке молочной железы. Полученные данные имеют большое практическое значение для определения показаний к проведению гормональной терапии вне зависимости от стадии заболевания. Определение экспрессии белка ki67, являющегося маркером пролиферативного статуса клеток рака молочной железы, позволяет объективизировать показания к системной

213

терапии и прогнозировать исход заболевания. Определение мутантного белка р53 в клетках рака молочной железы является дополнительным фактором прогноза течения заболевания и оценки агрессивности опухоли. Определение онкогена HER2/neu играет особую роль в определении биологического потенциала клеток рака молочной железы и выборе адекватного режима системной терапии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ БЕЛКА YB-1

В ОПУХОЛЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Генс Г.П.‘, Вельшер Л.З.‘, Коробкова Л.И.‘, Астраханцев А.Ф.², Вайман А.В.², Стромская Т.П.³, Рыбалкина Е.Ю.³, Овчинников Л.П.⁴, Ставровская А.А.³

1. МГМСУ, Москва

2. ЦКБ им. Н.А. Семашко, Москва

3. РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва

4. Институт белка, Москва

Белок YB-1 (Y-box binding protein 1) принадлежит к большому семейству ДНК/РНК-связывающих белков с эволюционно консервативным доменом холодового шока. YB-1 участвует в регуляции экспрессии различных белков, как на уровне транскрипции, так и на уровне трансляции. Под контролем YB-1 находятся гены, отвечающие за пролиферацию клеток, гены репарации ДНК, некоторые гены множественной лекарственной устойчивость опухолевых клеток, у данного белка есть несколько сайтов связывания с р53. Более того, показано, что YB-1 участвует в регуляции экспрессии матриксной металлопротеиназы-2, разрушающей окружающий опухолевые клетки матрикс и способствующей метастазированию. Таким образом, белок YB-1 связан с различным аспектами приспособления опухолевых клеток к лекарственному воздействию, он может являться одним из факторов прогрессии опухолей. В исследование включены 39 пациенток с I-III стадиями инфильтрирующего протокового рака молочной железы (РМЖ). Время наблюдения от 17 до 44 месяцев (медиана - 29). Количество мРНК YB-1 определялось методом ПЦР в реальном времени. Также применяли метод полуколичественной ПЦР, исследован опухолевый материал 87-ми пациенток. Медиана наблюдения 29 месяцев. Высокий уровень мРНК YB-1 обнаружен в 21 случае (53,8%), низкий уровень (или отсутствие) - 18 случаев (46,2%). Далее сравнивались эти две группы. Не было обнаружено статистически значимых корреляций между уровнем мРНК YB-1 и размером опухоли, метастазами в регионарные лимфоузлы, гормональным статусом опухоли (рецепторами эстрогенов и прогестерона). За время наблюдения у 9 пациенток обнаружены метастазы в отдаленные органы. У 7 из них было повышенное содержание мРНК YB-1, и только у 2 - низкое. Таким образом, уровень мРНК YB-1 статистически значимо коррелирует с худшим прогнозом для больных РМЖ (р<0.05). Более того, у 33% больных с метастазами в отдаленные органы был небольшой размер опухоли (Т1-Т2), и даже непораженные лимфоузлы. Идентичные данные получены с помощью метода полуколичественной ПЦР. При продлении времени наблюдения за больными, определение количества мРНК YB-1 может стать одним из важных прогностических показателей агрессивного течения РМЖ.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ СКЕЛЕТА

Гордиенко В.П., Федик О.Е., Вахненко А.А. Амурская ГМА, Благовещенск

На базе Амурского областного онкологического диспансера было обследовано 12 пациентов с РПЖ и 40 пациенток с РМЖ и с болевым синдромом в различных отделах скелета. Метастатическое поражение костей скелета определялось с помощью рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), сцинтиграфии. Первым этапом всем больным выполнялось сцинтиграфическое исследование, вторым этапом, при наличии зон повышенного накопления остеотропного препарата - прицельная рентгенография. В случае диагностических затруднений применялась КТ. Оценка рентгенологической картины метастазов РМЖ в костях показала, что излюбленной локализацией вторичных опухолей являлась головка плечевой кости (28%), поясничные позвонки - 20%, грудные - 12,5% позвонков, пояснично-крестцового отдела - 8 %. В 10% случаев отмечено сочетание метастазов в грудном отделе позвоночника и ребрах. Метастазы РМЖ в кости таза составили 9%, черепа - 7,5% и крестца - 5%. В подавляющем большинстве случаев метастазы носили остеолитический характер (55%). Несколько реже встречались смешанные (30%) метастазы, остеопластические отмечены в 15% случаев. По нашим данным метастатический процесс РПЖ в равной мере поражает кости таза и поясничные позвонки, кроме того, метастазы встретились в ребрах, лопатках, трубчатых костях. Данные рентгенологического исследования показали, что в 75% случаев вторичные опухоли имели остеопластический характер, в 8% -остеолитический, в 17 % - смешанный. Корреляция данных сцинтиграфического и рентгенологического методов исследования колебалась от 80 до 90 %. При РМЖ характер метастатического процесса в кости преимущественно остеолитический, при РПЖ - остеопластический. Во временном интервале диагностики костных метастазов сцинтиграфичекий метод опережал рентгенологический в ряде случаев на 10-12 месяцев. Лучевые методы исследования на сегодняшний день являются ведущими в ранней диагностике вторичных опухолей костей скелета, позволяющими определить распространенность и характер метастатического поражения.

214

ВЕРИФИКАЦИЯ ДОКЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СТЕРЕО-ТАКСИЧЕСКОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ УСТАНОВКОЙ «ABBI SYSTEM»

Губайдуллин Х.М., Хасанов Р.Ш., Исмагилов А.Х., Шакирова Г.И., Стасевич А.Б. РОД, Казань

Рак молочной железы является одной из основных причин заболеваемости и смертности среди женщин. Показатели выживаемости напрямую зависят от стадии заболевания и адекватного лечения. В стратегии борьбы с раком молочной железы высока роль проведения активного выявления ее доклинических форм. Мы изучили эффективность, роль и место биопсийной процедуры ABBI при гистологической верификации и лечении доклинических форм рака молочной железы. Проанализировано 213 процедур у больных в возрасте от 33 до 78 лет (в среднем 58 лет). Размер интересующей зоны колебался от 4 до 19 мм (в среднем - 14 мм). 10 мм канюли были использованы для 22 пациенток, 5 мм - для 21, 15 мм у 37 и 20 мм для 133 пациенток. Во всех случаях гистологические результаты подтвердили удаление прицельных очагов. В 67-х случаях верифицирована инфильтрирующая карцинома на участках от 2 до 18 мм, атипическая протоковая гиперплазия у 18 пациенток. Фиброзно-кистозная болезнь: пролиферативный вариант у 26, непролиферативный вариант у 22 пациенток; внутрипротоковая папиллома, цистаденопапиллома у 16 пациенток; интра, периканаликулярные фиброаденомы у 44 пациенток, прочие у 20. Все биопсии проводились амбулаторно, под местной анестезией и хорошо переносились пациентками. Осложнений не наблюдалась. Косметический эффект был превосходный. Современная биопсийная процедура ABBI является, безопасным, эффективным, стереотаксическим методом биопсии молочной железы и позволяет в 100% случаев получить морфологическую верификацию интере­сующего участка, которая может быть и лечебным воздействием, позволяющим избежать необоснованных секторальных резекций. Применение иммуногистохимических методов диагностики позволяет определить прогностические факторы и тактику лечения.

ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОТДАЛЕННОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Гуров С.Н., Ерофеева С.И. Московский ОД №1, Москва

За период с 1998 по 2008 г под наблюдением находилось 3963 пациентки с первично-множественным раком молочной железы. Локализация второй опухоли в молочной железе отмечалась у 1873 (47,3%) женщин, в женских половых органах - у 1580 (39,9%), в щитовидной железе - у 243 (6,1%), в других органах - у 9 (0,2%) пациенток. Множественные опухоли были выявлены у 258 (6,5%) женщин. Во всех случаях диагноз заболевания был подтвержден морфологически. Общая выживаемость была высокой и в зависимости от локализации второй опухоли колебалась от 44,4% при раке органов дыхания до 73,3% при раке щитовидной железы. Более 60% была выживаемость при сочетании рака молочной железы с раком в другой молочной железе, раком органов мочеполовой системы. Зависимость выживаемости от формы возникновения второй опухоли (синхронно, метахронно) не выявлена. Местные рецидивы опухолевого процесса чаще всего наблюдались при сочетании рака молочной железы с раком кожи - у 18,9% пациенток, несколько реже при сочетании с раком яичников - у 13,6% больных. Рецидивов заболевания не было в тех случаях, когда вторая опухоль локализовалась в органах пищеварения, мочеполовой системы и дыхания. Отдаленные метастазы наблюдались почти при всех вариантах сочетания опухолей. Наиболее распространены они были при раке молочной железы и органов дыхания (у 44,4% больных), раке молочной железы в обоих случаях (у 39,9% больных). Метастазы не были зарегистрированы при сочетании рака молочной железы с раком органов мочеполовой системы. Частота метастазирования опухолевого процесса была примерно одинаковой при синхронной и метахронной формах заболевания. Только при сочетании рака в обоих случаях в молочной железе при синхронном выявлении опухолей метастазы регистрировались у 74,9% пациенток, а при метахронном - лишь у 21,7% больных. Отдаленные результаты лечения больных первично-множественным раком молочной железы, в том числе с опухолями трех и более локализаций, позволяют относить эти сочетания злокачественных новообразований к прогностически благоприятным вариантам и позволяют проведение лечебных мероприятий в полном объеме (комбинированное и комплексное).

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ УРОВНЯ НЕЙРОН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ

ЭНОЛАЗЫ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Джубалиева С.К.¹,Знаменский А.А.², Крайник И.В.², Кукушкина Л.Б.², Хаманн Т.Л.², Величко Е.А.²

1. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

2. НМХЦ им. Н.И. Пирогова, Москва

Изучена сыворотка крови 212 пациентов с доброкачественными заболеваниями и злокачественными опухолями молочной железы. Доброкачественные заболевания - фиброаденома, киста молочной железы, диффузная мастопатия - составили 32 наблюдения. Пациенты со злокачественными опухолями (180 наблюдений) были

215

объединены в следующие группы: I - IIa стадии (Т1-2N0M0) - 80 наблюдений; Пб стадия (Т1-2N1-2M0) - 34 наблюдения; Ша стадия (Т3-4ММ0) - 9 наблюдений; Шб стадия (H-2N3M0) - 38 наблюдений; IV стадия ^4NxM1) - 19 наблюдений. По возрастному критерию эти же пациенты распределились по следующим группам: до 35 лет - 24 наблюдения, от 36 до 55 лет - 108 наблюдений, после 56 лет - 48 наблюдений. Злокачественные опухоли были представлены следующими гистологическими типами: инвазивно-дольковый рак - 19 наблюдений, инвазивно-протоковый рак - 115 наблюдений, медуллярный рак - 2, метапластический (плоскоклеточный) - 4, комбинированные формы рака - 39 (инвазивно-протоковый +дольковый + коллоидный компоненты; инвазивно-протоковый + дольковый; инвазивно-протоковый + папиллярный). Кроме того, имелось одно наблюдение саркомы молочной железы. Для определения концентрации НСЕ в сыворотке крови использовали наборы и аппаратуру фирмы «F. Hoffman - La Roche Ltd» (Швейцария). При изучении сывороточного уровня НСЕ у пациентов на дооперационном этапе было обнаружено, что повышенный уровень более 17,0 нг/мл имел место у 29,9% пациентов, страдающих раком молочной железы. Подобное повышение имело место лишь у 1 из 32 пациентов с доброкачественными заболеваниями этого органа. Мы рассмотрели наличие корреляции между повышенным уровнем НСЕ со следующими показателями: классификация по стадиям заболевания, гистологический тип рака молочной железы, возраст пациентов. Можно отметить, что существует тенденция увеличения процента больных с повышенным уровнем НСЕ при увеличении размера опухоли и наличии отдаленных метастазов. Мы не обнаружили корреляции между гистологическим типом рака молочной железы и повышенным уровнем НСЕ, то есть процент пациентов с повышенным уровнем НСЕ в группах комбинированных вариантов злокачественных новообразований был примерно одинаков, составляя около трети больных. Уровень НСЕ был изучен в сыворотке крови 62 больных раком молочной железы в динамическом режиме, то есть до и после операции. До операции у 20 больных уровень НСЕ превышал 17,0 нг/мл. После оперативного вмешательства у 17 из них концентрация НСЕ упала ниже 13,2 нг/мл. У двух пациентов уровень НСЕ незначительно упал (с 17,0 до 15,5 нг/мл и с 19,0 до 16,9 нг/мл - пациенты имели Т3МШ0 и Т4N2M0, комбинированный и протоковый рак), в одном случае концентрационный параметр возрос с 15,8 до 18,0 нг/мл (по классификации TNM - T3N2M1 - дольковый рак). У всех четырех пациентов, имеющих дооперационный уровень НСЕ в интервале от 13,2 до 17,0 нг/мл, оперативное вмешательство привело к нормализации данного показателя. Видимо, приведенные результаты могут являться отражением биологической вариабельности концентрационного показателя этого нейроэндокринного маркера. Группа злокачественных новообразований существенно отличалась от группы доброкачественных новообразований молочной железы по уровню данного нейроэндокринного маркера. Различие между группами злокачественных и доброкачественных заболеваний было достоверно (х2 = 41, р < 0,05). Параметры метода определяются следующими показателями: чувствительность - 21,9%, специфичность - 96,9%, точность - 33,9%. Мы можем констатировать, что существует тенденция к возрастанию числа пациентов с уровнем НСЕ, превышающим допустимый уровень, при увеличении стадии заболевания, повышенный уровень более характерен для пациентов молодого возраста. Таким образом, нейрон-специфическая энолаза может быть использована наряду с опухолевыми маркерами в диагностике, мониторинге больных раком молочной железы.

КЛЕТОЧНЫЕ МАРКЁРЫ (РЭ, РП И HER-2/NEU) И ИХ ЗНАЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Добренькая Е.М., Добренький А.М. Астраханская ГМА, Астрахань

Целью данной работы явилось определение прогностического значения содержания РЭ, РП и амплификации онко-белка HER-2/neu на основе изучения 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у 181 больной местно-распространённым раком молочной железы (РМЖ), получавших комплексное лечение в ООД г. Астрахани в возрасте от 27 до 68 лет (средний возраст - 49лет). Всем больным до начала лечения проводилась трапанобиопсия опухоли. Определение содержания рецепторов эстрогенов (РЭ), прогестерона (РП), статуса HER-2/neu осуществляли иммуногистохимическим методом на парафиновых срезах с помощью коммерческого набора (антитела фирмы «Dako»). Комплексное лечение состояло из следующих этапов: неоадъювантная химиотерапия от 2-х до 4-х курсов (схемы CMF и CAF), радикальное хирургическое вмешательство, послеоперационная лучевая терапия, адъювантная химио-гормонотерапия (при рецептор-положительных опухолях). Исследование результатов 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от содержания РЭ и РП показало: при положительных РЭ и РП они соответственно составили 76,3%, 61,4% и 69,3%, 62,2%, при отрицательных РЭ и РП 29,4%, 18,3% и 23,7% и 12,6%, при положительных РЭ и отрицательных РП - 61,2%, 25,6% и 47,2%, 39,4%, при отрицательных РЭ и положительных РП - 43,1%, 18,3% и 53,4%, 41,3%. Результаты общей и безрецидивной выживаемости больных зависели также от уровня экспрессии HER-2/neu. Так, у HER-2/neu-отрицательных больных они соответственно составили 74,1%, 57,3% и 67,6%, 65,1%, при уровне экспрессии HER-2/neu(2+) - 20,4%, 8,6% и 14,2%, 6,4%, при уровне экспрессии HER-2/neu(3+) - 6,2%, 1,5% и 3,1%, 1,2%. При сочетании отрицательных РЭ, РП, HER-2/neu показатели 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости соответственно составили 22,1% и 14,3%, 8,4% и 1,2%. Таким образом, наличие рецепторов стероидных гормонов в тканях опухоли молочной железы, как и отсутствие онкобелка HER2/neu коррелирует с наиболее высокими показателями 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости. Отсутствие рецепторов стероидных гормонов, а также экспрессии HER2/neu в злокачественных

216

тканях молочной железы значительно снижают показатели 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости. Самыми неблагоприятными в прогностическом плане являются опухоли имеющие отрицательные РЭ, РП и HER2/neu. Рецепторный статус и амплификация онко-белка HER2/neu являются важными прогностическими критериями, относящимися к биологическим свойствам опухоли и их необходимо учитывать при выработке плана комплексного лечения у больных с местно-распространёнными формами РМЖ.

ВЛИЯНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ БИОПСИИ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

НА ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ермаков А.В., Пак Д. Д.

МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Хирургическое вмешательство у больных раком молочной железы должно включать в себя удаление пораженного органа с регионарными лимфатическими узлами. Лимфодиссекция несет в себе важную морфологическую информацию о распространенности и прогнозе заболевания, и морфологическое исследование это единственный точный метод определения метастазов в лимфатические узлы. С другой стороны, такое вмешательство сопровождается такими хирургическими осложнениями, как инфицирование раны, длительная лимфоррея, отек и ограничение подвижности верхней конечности на стороне поражения, и как итог этого, неудовлетворительный косметический результат. Часто при гистологическом исследовании лимфатических узлов метастазы рака не обнаруживаются, что является благоприятным фактором в прогнозе, и всякий раз побуждает онкологов обоснованно подходить к выбору объема лимфодиссекции. В исследование включено 74 больных раком молочной железы, прошедшие хирургическое лечение с 2001 по 2007 гг с определением сторожевых лимфатических узлов. Перед операцией выполняли инъекцию лимфотропного радиофармпрепарата. До операции топографический поиск сторожевых лимфатических узлов выполнялся при обзорной сцинтиграфии с использованием стационарного компьютерного гамма-томографа. Во время операции поиск сторожевых лимфатических узлов выполнялся с использованием портативного гамма-сканера. В качестве лимфотропного радиофармпрепарата применялся "Наноцисс", меченный радиоактивным модифицированным Технецием99. Лимфотропный радиофармпрепарат вводился перитуморально в 4 точки (по 0,25 мл). Через 3-24 часа после введения радиофармпрепарата выполнялась обзорная сцинтиграфия на 2-детекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Starcamm "General Elecrtic". На сцинтиграммах определялось наличие депо радиофармпрепарата в месте его первоначального введения, а также очаги накопления, соответствующие сторожевым лимфатическим узлам. Во время операции проводился поиск сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера neo2000 "Johnson & Johnson". Лимфатические узлы удаляли и также исследовали с использованием портативного гамма-сканера neo2000 вне операционного поля. Во время операции проводилось срочное морфологическое исследование удаленных сторожевых лимфатических узлов. После операции проводилось морфологическое исследование удаленных как сторожевых, так и несторожевых лимфатических узлов. Размеры первичной опухоли Т1 оказались у 47,3% больных, Т2-у 50,0%, Т3 у 2,7%. Больные с размерами опухоли до 2,5 см составили 66,21%. Сторожевые лимфатические узлы, накопившие радиофармпрепарат в подмышечной области выявлены у 98,64% больных. У 29,72% больных в сторожевых лимфатических узлах обнаружены метастазы рака. Ложноотрицательный результат составил 2,7% - у 2 больных в сторожевых лимфатических узлах метастазов не было выявлено, хотя они определены в других лимфатических узлах подмышечной области. Больным было удалено всего 873 лимфатических узлов (в среднем 11,8) и произведено срочное гистологическое исследование сторожевых лимфатических узлов. Всего было идентифицировано и исследовано 105 сторожевых лимфатических узлов, что составило 12,0%. Метастазы при плановом гистологическом исследовании были выявлены у 29 больных в 88 лимфатических узлах из 627 удаленных лимфатических узлов. При срочном гистологическом исследовании метастазы были выявлены в 40 лимфатических узлах у 23 больных. Срочное гистологическое исследование достоверно менее информативно по сравнению с плановым и позволяет определить метастазы у 79,31% больных. Была прослежена частота выявляемости сторожевых лимфатических узлов и метастазов от их локализации в различных уровнях лимфооттока подмышечной области. Чаще всего сторожевые лимфатические узлы I уровня (56,75% больных) и метастазы в них у 14 (18,9%). У 16,21% больных сторожевые лимфатические узлы выявлены во II уровне лимфооттока, из них у 5 (6,75%) обнаружены метастазы. Сторожевые лимфатические узлы III уровня обнаружены у 24,32% больных, из них с метастазами у 3 (4%). У 28 (80%) больных с размерами опухоли Т1 выявлены сторожевые лимфатические узлы только I уровня и у 5 из них (14%) метастазы. У 2 (5,7%) больных выявлены изолированные сторожевые лимфатические узлы II уровня, однако в них метастазов не обнаружено. Сторожевые лимфатические узлы III уровня выявлены у 14% больных, из них с метастазами у 1 (2,8%). У 37 больных размеры первичной опухоли оказались Т2. У 14 больных (38%) выявлены сторожевые лимфатические узлы I уровня, из них у 9 (24%) были обнаружены метастазы рака. У 10 больных (27%) сторожевые лимфатические узлы располагались во II уровне, из них у 5 (13,5%) имелись метастазы рака. Сторожевые узлы III уровня были у 13 (35%) больных, из них у 2 (5,4%) выявлены метастаз рака. Учитывая эти данные, можно полагать, что у больных с размерами опухоли Т1 (до 2,0см) при отсутствии метастазов в сторожевых лимфатических узлах допустимо ограничиться удалением клетчатки с лимфатическим узлами I уровня метастазирования (лимфодиссекция D1). Ограничение объема операции только удалением сторожевых   лимфатических   узлов   при   размере   опухоли   Т1,   учитывая   относительно невысокую

217

информативность срочного морфологического исследования и ложноотрицательные результаты (2,7%), следует считать не совсем допустимым. При опухолях размерами Т2 (до 2,5 см), при отсутствии метастазов в сторожевые лимфатические узлы, целесообразно удаление клетчатки и лимфатических узлов I и II уровней (лимфодиссекция D1 или D2). Состояние сторожевых лимфатических узлов подмышечной области при раке молочной железы отражает состояние подмышечного лимфатического коллектора с точностью 94,4%. При этом специфичность метода составляет - 97,2%, чувствительность метода - 88,8%. Применение метода выявления сторожевых лимфатических узлов при начальных стадиях рака молочной железы является эффективным для интраоперационного выявления лимфогенных метастазов, что может определять объем лимфодиссекции у больных начальными стадиями рака молочной железы.

ПРОФИЛАКТИКА ЛИМФОРЕИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Ермощенкова М.В., Пак Д.Д. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Лимфорея (ЛР) после радикальных мастэктомий (РМЭ) является причиной ранних раневых и поздних послеоперационных осложнений, ухудшает качество жизни, удлиняет период реабилитации, способствует инвалидизации. Объектом исследования явились 124 больные раком молочной железы. Контрольную группу составили 78 пациенток, которым была выполнена РМЭ по Madden по стандартной методике. В основной группе (46) больные 0 ст. TisN0M0 составили 2,2% (1), I ст. - 17,4% (8), IIA ст. - 46% (10), IIB - 8,7% (4), IIIA -46% (10), IIIB - 8,7% (4), IIIC - 6,5% (3), IV - 10,8% (5). Средний возраст - 60,3 лет. 32,6% пациенток работали. 52% больных имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Всем пациенткам основной группы была выполнена РМЭ по Madden с перевязкой лимфатических сосудов подмышечной, подключичной, подлопаточной областей с использованием бинокулярных микрохирургических луп. В контрольной группе после РМЭ по Madden средний объем (ср ЛР составил 1746 мл при среднем количестве дней - эвакуаций лимфы (КДЭЛ) - 19, ранние раневые осложнения выявлены у 17 (21,8%) больных, постмастэктомический отек (ПМОК) степени развился у 48%, болевой синдром - у 32,7%. В основной группе срV ЛР=385 мл при КДЭЛ=5. Выявлена прямо пропорциональная зависимость между индексом массы тела и показателями ЛР. У больных основной группы с нормальной массой срV ЛР=282 мл, КДЭЛ=4,6, с избыточной массой срV ЛР=373 мл, КДЭЛ=6, с ожирением срV ЛР=445 мл, КДЭЛ=5,5. Воспалительные изменения в области раны отмечены у 1 больной (4,6%), болевой синдром - у 5 (10,8%), ПМОК I степени - у 4 (8,7%) пациенток. Применение методики перевязки определяемых с помощью бинокулярных луп лимфатических сосудов способствует уменьшению срV ЛР на 78% (1361 мл), снижению КДЭЛ на 14 дней. Определение частоты развития ПМОК у данной категории больных требует дальнейшего наблюдения.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ермощенкова М.В., Пак Д. Д. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Несмотря на совершенствование хирургического метода лечения рака молочной железы (РМЖ), постоянным ранним послеоперационным осложнением остается лимфорея (ЛР). Длительная ЛР способствует развитию ранних раневых и поздних послеоперационных осложнений. Основой работы явился анализ 274 больных РМЖ. РМЭ были выполнены 113 больным, радикальные резекции (РР) - 31, реконструктивно-пластические операции (РПО) - 130. 12 больных имели сахарный диабет (СД), 76 - гипертоническую болезнь (ГБ). Предоперационная лучевая терапия (ПрОЛТ) проведена в 5 случаях. Наибольший средний объем (ср ЛР отмечен после РРММЭ - 2776 мл при количестве дней, затраченных на эвакуацию лимфы (КДЭЛ), - 24. После РПО - с пластикой широчайшей мышцей спины (ШМС) - 2767 мл при КДЭЛ - 22 дня, в комбинации с эндопротезом - 2626 мл при КДЭЛ - 22 дня. После МЭ по Пирогову срV ЛР и КДЭЛ=1241 мл и 16 дней, после РМЭ по Холстеду - 1436 мл и 20 дней, РМЭ по Маддену - 1746 мл и 19 дней, РМЭ по Пейти - 2131 мл и 19 дней, РР - 1721 мл и 20 дней, РР с пластикой ШМС - 2207 мл и 20 дней соответственно. После РМЭ по Маддену у больных с нормальной массой (23) срV ЛР составил 1417 мл при КДЭЛ=18, с избыточной массой (31) - 1617 мл и 19 дней, с ожирением (24) - 2223 мл и 21 день. После РМЭ по Маддену у пациенток с небольшим размером молочных желез (2) срV ЛР=538 мл при КДЭЛ=11, со средним размером (58) срV ЛР=1670 мл, КДЭЛ=19, с большим размером (18) срV ЛР=2102 мл, КДЭЛ=21. У больных с СД (5) после РМЭ по Маддену срV ЛР=2394 мл при КДЭЛ=23, при отсутствии СД (73) срV ЛР=1697 мл при КДЭЛ=19, у больных после ПкМЭ с пластикой при наличии СД (3) срV ЛР=3863 мл, КДЭЛ=23, при отсутствии данного заболевания (98) - 2632 мл и 22 дня. У больных после РМЭ по Маддену с ГБ (38) срV ЛР=1872 мл, КДЭЛ=20, без ГБ (40) - 1617 мл и 19 дней соответственно. После ПкМЭ с пластикой у больных, имеющих ГБ (12), срV ЛР=3268 мл и КДЭЛ=26, при отсутствии данного заболевания (89) - 2588 мл и 22 дня соответственно. После РМЭ по Маддену у больных 31­40 лет срV ЛР и КДЭЛ составили 812 мл и 12, 41-50 лет - 1315 мл и 17, 51-60 лет - 1908 мл и 19, 61-70 лет -2263 мл и 23, 71-80 лет - 1642 мл и 19 дней соответственно. У больных после РРММЭ с ПрОЛТ (5) срV ЛР и

218

КДЭЛ составили 3342 мл и 26, без НАЛТ (9) - 2496 мл и 22 дня соответственно. Факторами риска развития послеоперационных осложнений после РМЭ являются: высокий ИМТ (избыточный вес, ожирение I, II, III степеней), большие размеры молочных желез, пожилой возраст (61 - 70 лет), сопутствующие заболевания, такие как СД и ГБ, ПрОЛТ, большой объем оперативного вмешательства. Эндопротез не влияет на показатели ЛР после РПО по поводу РМЖ.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ВОЗМОЖНОСТИ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Жаркова О.В.¹, Вялова К.В.¹, Сергеев А. С.¹, Карасева В.В.2

1. Кемеровский ООД, Кемерово

2. РГМУ, Москва

Гиперэкспрессия Her2-neu является неблагоприятным прогностическим фактором в лечении рака молочной железы. В ГУЗ ОКОД г. Кемерово с 2005 года внедрена методика иммуногистохимического определения рецепторов Her2-neu в клетках рака молочной железы. В исследование включено 54 больных раком молочной железы с гиперэкспрессией Her2-neu +++. В адъювантном режиме лечение трастузумабом получили 35 пациенток, тастузумаб вводился в дозе 4 мг/м2 в 1 день, затем еженедельно в дозе 2 мг/м2. Лечение проводилось последовательно после этапов оперативного, лучевого лечения, по завершению адъювантной химиотерапии, в течение одного года. В группу больных с метастатическим раком молочной железы было включено 19 пациенток. Введение трастузумаба осуществлялось в стандартном режиме, на фоне проведения курсов химиотерапии с включением таксанов. В группе больных, получавших трастузумаб в адьювантном режиме (35 человек), прогрессирование заболевания выявлено у 2 больных (5,7±1,16%) через 21,3 месяца. У остальных пациентов медиана времени до прогрессирования не достигнута. В группе больных метастатическим раком молочной железы (19 больных) полной регрессии удалось добиться в 2 случаях, частичной регрессии в 10, стабилизация достигнута у 7 больных. Медиана времени до прогрессирования в данной группе больных составила 14,6 месяцев. Клинически выраженные кардиологические осложнения возникли у одной пациентки в группе больных метастатическим раком молочной железы через 9 месяцев после начала лечения. Таким образом, амбулаторное применение трастузумаба в адъювантном режиме у больных раком молочной железы сопровождается низким риском осложнений и повышает безрецидивную выживаемость. У больных метастатическим раком молочной железы применение трастузумаба улучшает результаты химиогормонального лечения и увеличивает время до прогрессирования.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОДНОМОМЕНТНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Залуцкий И.В., Курилович Н.Н., Шаповал Е.В., Радченко А.И.

РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск

Изучение причин, предупреждение и лечение осложнений являются актуальными проблемами в реконструкции молочной железы. В онкомаммологическом отделении в период с 2006 г по настоящее время первичная маммопластика выполнена 173 больным раком молочной железы (T1-2 N1-3M0) с применением различных методик реконструкции. Средний возраст больных составил 45 лет. Маммо-пластика TRAM-лоскутом (transverse rectus abdominis myocutaneous-flap) выполнена 32 больным (из них свободным - 6), торакодорсальным лоску-том (ТДЛ) - 94, эндопротезирование - 33, комбинированная маммопластика (ТДЛ + имплантат) - 14. Общая частота ранних осложнений составила 17,3% (30 случаев). При первичной маммопластике ТДЛ наблюдалась наименьшая частота осложнений - 8,5%. Наиболее серьезным осложнением являлся тотальный некроз лоскута, наблюдавшийся в 2 случаях. Наибольшая частота осложнений наблюдалась при одномоментной реконструкции имплантатами (34,0%). Большинство из них связано с дли-тельной лимфореей и присоединением инфекции, что в 8,5% случаев привело к отторжению имплантата. В ряде случаев (14,9%) нам удалось сохранить имплантат в результате консервативного лечения. При одномоментном комбинированном методе реконструкции частота осложнений на 7,9% меньше, чем при использовании только имплантатов. При реконструкции фиксированным ТRАМ-лоскутом наиболее час-тым осложнением являлся краевой некроз (12,5%), обусловленный недоста-точным кровоснабжением периферических участков лоскута. Этого недостатка лишен свободный TRAM-лоскут, однако в 1 случае наблюдался то-тальный некроз лоскута, обусловленный тромбозом микроанастомозов. Первичная маммопластика ТДЛ является эффективной методикой с наименьшей частотой возникновения осложнений. Применение свободного TRAM-лоскута по сравнению с фиксированным позволяет снизить частоту возникновения осложнений, связанных с ишемией периферических участков лоскута. Возникновение осложнений при одномоментной реконструкции им-плантатами связано с длительной лимфореей. Сочетанное применение эндопротезов и аутотканей при первичной маммопластике позволяет добиться хорошего косметического результата и снизить частоту осложнений по сравнению с реконструкцией только имплантатами.

219

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИК РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Залуцкий И.В., Курилович Н.Н., Шаповал Е.В., Радченко А.И.

РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, Минск

В настоящее время среди пластических хирургов нет единого мнения о наиболее перспективном методе реконструкции молочной железы после радикальных онкологических вмешательств. В онкомаммологическом отделении в период с 01.01.2006г. по настоящее время хирургическое лечение выполнено 202 больным раком молочной железы (T1-2N0-3M0) с применением различных методик реконструкции, из них первичная маммопластика - в 173 случаях (85,6%), отсроченная - в 29 (14,4%). Средний возраст больных составил 45 лет. Маммопластика TRAM-лоскутом (transverse rectus abdominus myocutaneous-flap) выполнена 46 больным (из них свободным - 9), ТДЛ (торакодорсальный лоскут) - 94, эндопротезирование - 43, комбинированная маммопластика (ТДЛ + имплантат) - 19. При использовании ТДЛ хороший косметический эффект получен в случаях выполненной радикальной резекции или мастэктомии малой по объему молочной железы. При мастэктомии молочной железы среднего и большого объема хороший косметический эффект получен при использовании TRAM-лоскута, как свободного, так и фиксированного. Использование имплантатов позволяет добиться хорошего косметического результата при любом размере молочной железы. Выбор метода реконструкции должен быть дифференцированным и учитывать стадию заболевания, объем удаляемых тканей, размер молочной железы, локализацию опухоли, а также желание самой пациентки.

ИНДИНОЛ В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Зарьков К.А., Каневцов В.В., Матвиенко А.В., Чичканова Т.В. ЦМСЧ №165, Москва ЗАО «МЦК», Москва

Диффузная мастопатия является самым распространенным заболеванием молочных желез и встречается у 20­40% женщин в возрасте до 50 лет. По мнению большинства авторов, это заболевание является фоном для развития рака молочной железы. Оптимизации подходов к лечебной тактике при ДФКМ в настоящее время пока не достигнуто, что заставляет искать новые препараты, позволяющие улучшить результаты лекарственного лечения диффузной мастопатии. Одним из таких препаратов является Индинол (индол-3-карбинол) - вещество, обладающее способностью к множественной фармакологической коррекции молекулярно-биологических процессов. До лечения Индинолом и после лечения обследованы 76 женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента выявлена у 25 пациенток (1 группа), диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ) с преобладанием кистозного компонента у 23 (2 группа), ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента у 28 (3 группа). Обследование включало клинический осмотр, маммографию, УЗИ молочных желез с тонкоигольной аспирационной биопсией и цитологическим исследованием пунктатов. Пункционная биопсия под контролем УЗИ проводилась у 18 больных с кистозной мастопатией (78,3%). Во всех случаях была диагностирована мастопатия, в 61,1 % из них (11 больных) была выявлена пролиферация эпителия. У 20 женщин с железистой мастопатией исследовались гормоны крови, лишь у 7 из них (35%)выявлена относительная или абсолютная гипопрогестеронемия. Индинол назначался по общепринятой методике - по 2 капсулы 2 раза в день. После проведенного лечения в течение 3-х месяцев лечения Индинолом получены следующие результаты. В 1 группе положительная динамика отмечена у 17 больных (68%) в виде уменьшения нагрубания желез перед месячными, размягчения ткани железы, определяемое пальпаторно, стихания болей при пальпации. Во 2 группе отмечалась примерно такая же динамика процесса: уменьшение и стихания болей отмечено в 74% случаев. Однако изменения ультразвуковых данных мы не отметили. По-прежнему отмечались кистозные изменения, размеры кист оставались прежними, а у пациентов с пролиферативными изменениями, выявленными при цитологическом исследовании, отмечалось рецидивирование кист уже через 3 месяца. В 3 группе пациентов, у которых отмечалось преобладание фиброзного компонента, рентгенологические данные после проведенного обследования оставались прежними, однако субъективно 60,7% пациенток отмечали некоторое стихание болей и улучшение психологического состояния. Побочные эффекты при приеме препарата были невыраженными, отмечалось лишь появление тошноты, недомогания (5 больных). Данные жалобы исчезали после отмены препарата. Индинол является эффективным и безопасным средством лечения различных форм диффузной мастопатии и позволяет добиться улучшения клинической картины в 60- 74% случаев. Естественно ожидать нарастания клинического эффекта на фоне увеличения продолжительности терапии Индинолом, что связано с нормализацией гормональных и метаболических процессов в организме под влиянием препарата Индинол. Дальнейшие исследования этого вопроса позволят определить рекомендуемые сроки терапии диффузной мастопатии препаратом Индинол и, возможно, выявить группы, у которых этот препарата окажется наиболее эффективным.

220

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Зарьков К.А., Каневцов В.В., Матвиенко А.В., Чичканова Т.В.

ЦМСЧ №165, Москва ЗАО «МЦК», Москва

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) в настоящее время является наиболее информативным методом в верификации заболеваний молочной железы. Результаты цитологической диагностики напрямую зависят от правильной техники забора материала и приготовления препаратов, адекватной фиксации и окрашивания мазков. Неминуемо определенное число ложноотрицательных результатов. За 6 месяцев 2008 года в ЦМСЧ 165 обследовано 1515 женщин. Патология молочных желез выявлена у 92% пациенток. ТАБ под ультразвуковым наведением выполнена в 98 случаях (6,5%). При диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента ТАБ выполнена у 42 пациенток, при диффузно-узловой мастопатии - у 28, при подозрении на новообразование молочной железы - у 26, при гинекомастии - у 1, при лимфаденопатии подмышечных лимфоузлов - у 1. Цитологическое исследование отделяемого из сосков выполнено у 22 пациенток (1,5%). Изучены результаты цитологического исследования пунктатов и мазков во всех случаях. При этом попадание в иглу лишь жира, фиброзной ткани, получение материала из соседних с опухолью участков, отсутствие клеток железистого эпителия в пунктате, наличие лишь «голых» ядер или разрушенные клеточные элементы, не позволяющие сделать вывод о наличии той или иной патологии расценивали, как случай неинформативности ТАБ в диагностике патологии молочной железы. При наличии кист в молочной железе пункционная биопсия оказалась информативной в 33 случаях из 42 (78,6%). Наличие бесструктурных масс, отсутствие клеток железистого эпителия не позволяло оценить степень пролиферативных изменений и цитологии делали вывод лишь о наличии кистозной полости. При диффузно-узловой мастопатии информативность метода составила 64,3%. Неинформативные мазки были получены 10 из 28 пациенток. В этих случаях чаще всего определялись чешуйки плоского эпителия, бесструктурные массы, а клеточный состав был незначительным. Это не позволяло сделать вывод о наличии той или иной патологии. Невысокая информативность связана с тем, что в этих случаях выполнялась пункция участка локального фиброза и получение железистой ткани при пункции было затруднительным. При подозрении на новообразование молочной железы информативность ТАБ составила 92,3%. В 2 случаях из 26 (7,7%) полученный материал оказался неинформативным, что потребовало выполнения повторной пункции. Необходимо отметить, что в 8 случаях из 26 (30,8%) был диагностирован рак молочной железы, а в 16 (61,6%) фиброаденома. У 1 больного с гинекомастией пунктат оказался не информативным (отсутствие клеточного состава), у 1 больного с лимфаденопатией из подмышечного узла были выявлены клетки гиперплазированной лимфоидной ткани. Отделяемое из сосков было изучено у 22 женщин. Информативность составила 72,7%. В 6 случаях (27,3%) материал оказался неинформативным: присутствовали лишь чешуйки плоского эпителия, молозивные тельца, что потребовало выполнения повторного исследования или проведения более инвазивных уточняющих диагностик (дуктография). ТАБ с цитологическим исследованием материла под контролем УЗИ является информативным методом диагностики заболеваний молочной железы и позволяет верифицировать диагноз в 77,6%. Наиболее информативным этот метод является при новообразованиях молочной железы (92,3%), наименее информативным (64,3%)при диффузно-узловой мастопатии. Примерно на этих же цифрах находится и информативность цитологического исследования отделяемого из сосков (72,78%). Все это позволяет подтвердить важность и необходимость применения ТАБ под ультразвуковым наведением в диагностическом алгоритме обследования молочной железы.

ВОПРОСЫ РЕАЛИЗАЦИИ СКРИНИНГОВОЙ ПРОГРАММЫ ПО ДИАГ-НОСТИКЕ РАКА

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ - ЮГРЕ

Захарова Н.А, Котляров Е.В., Белявский А.Р., Филимонов А.В., Донников М.В. ОКБХМАО Югра, Ханты-Мансийск

Одна из основных ролей в решении проблемы снижения смертности женщин от рака молочной железы (РМЖ) принадлежит совершенствованию мер по организации ранней диагностики данной патологии. В Ханты -Мансийском автономном округе - Югре в 2007 году в соответствии с приказом №154 Минздрава РФ от 15.03.2006 г. была внедрена скрининговая программа (СП) по ранней диагностике РМЖ. Оценить результаты работы СП в Югре в 2007-2008 гг. Был проведен анализ данных по реализации СП в округе по предоставленным отчетам из 21 муниципального образования ХМАО. Всего с помощью маммографии и УЗИ за два года обследованы 149478 женщин, из них в рамках СП - 81169. Всего в округе обследовано с использованием маммографии 83412 женщины старше 40 лет (27,8% женского населения в данной возрастной группе), из них в рамках СП - 46254. С использованием УЗИ обследованы 66066 женщин, в рамках СП - 34915. В 2008 году в Югре 29562 женщинам выполнена скрининговая маммография, выявлено 94 РМЖ (0,3%). Также выявлено: 1546 (5,2%) случаев локальной патологии (фиброаденома, узловая мастопатия), 9460 случаев диффузной мастопатии (32%), 17 643 женщин - маммография без патологии (62,5%). В рамках СП проведено анкетирование женщин по специально разработанной анкете. Проводится статистический анализ данных более

221

22000 анкет для создания «социального портрета женщины Югры». Поскольку первичная профилактика РМЖ может быть эффективной только при комплексном рассмотрении факторов и условий, способствующих возникновению заболевания. С 2009 года в рамках реализуемой СП, благодаря гранту Правительства Югры, стало возможным обследование женщин округа на мутации в генах BRCA1 и BRCA2 с целью формирования группы высокого риска по РМЖ. Выводы. В 2008 РМЖ году при скрининге в ХМАО выявлен в 0,3% от общего количества обследований. В 5 из 21 муниципального образования Югры менее трети маммографий выполняется женщинам в рамках СП. На основании анализа причин недостаточного охвата женщин скрининговой маммографией предложен ряд организационных решений, направленных на более активную реализацию СП в округе.

МЕТОД ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Игнатова Н.В., Важенин А.В., Шкута М.В. Челябинский ООД, Челябинск

Объектом исследования явились 146 пациенток, получавшие лечение в ГЛПУ «ЧОКОД» в 2002-2006 г по поводу рака молочной железы (РМЖ). Всем было проведено комплексное обследование, включающее цитологическое методом пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ). Из 146 больных РМЖ у 98 (67,1%) установлена узловая форма роста опухоли, у 21 (14,4%) - инфильтративная форма, у 27 (18,5%) -отграничено-инфильтративная. В исследовании применяли «Устройство для подготовки проб воды», (автор -Рабинович Б.Е., а.с. SU 1370493 А-1 от 1.10.1987г.) и прозрачную трековую мембрану (ТМ) из полиэтилентерафталата с размером пор 3,5 мкм., использующееся Центре Госсанэпиднадзора для исследования биологических сред на наличие патогенных простейших. У больных с узловой формой роста РМЖ цитологическое заключение с использованием фильтра получено у 81 (82,6%) больной, при проведении стандартной ПТАБ - у 42 больных (43,9%). (Уровень значимости р < 0,01). У больных с отграниченно-инфильтративной формой роста опухоли рак верифицирован у 19 (70,3%) больных с использованием ТМ, у 11 (40,7%) - при использовании стандартной ПТАБ. (Уровень значимости р < 0,05). У пациенток с инфильтративной формой РМЖ, процесс верифицирован у 12 (57,1%) пациенток с применением ТМ, при использовании стандартного метода - у 4 (19,0%). (Уровень значимости p < 0,01). Метод ПТАБ с использованием ТМ технически прост, практически исключает потерю клеточного материала при полной морфологической сохранности клеток. Диагностические возможности ПТАБ с использованием фильтра за счет концентрации клеточного материала превышают возможности стандартной методики: - при узловой форме -РМЖ 82,6 против 43,9%. - при отграничено-инфильтративной форме - 70,3 против 40,7%. - при диффузно-инфильтративной форме - 57,1 против19%.

ВЛИЯНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Гимранов А.М., Овчинникова И.В., Ванесян А.С. РОД, Казань

В подавляющем большинстве случаев радикальная операция при раке молочной железы состоит в ее удалении, что наносит женщине не только физический недостаток, но и является тяжелой психической травмой, оказывающей решающее воздействие на ее поведение в быту и обществе. Стремление повысить качество жизни этих больных привело к внедрению реконструктивно-пластических операций. Одномоментные реконструктивно-пластические операции стали выполняться в нашей клинике с 1996г. Нами ретроспективно проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения 811 больных раком молочной железы, прооперированных в отделении маммологии КОД МЗ РТ с 1983 по 2009 г. Выделены две группы пациентов. В первую группу были включены больные, которым были выполнены одномоментные реконструктивно-пластические операции (406), из которых 160 больным была выполнена реконструкция лоскутом TRAM, 88 больным - реконструкция перманентным экспандер-имплантатом Беккера, и 158 больным была выполнена реконструкция лоскутом ТДЛ. Вторую группу составили пациенты, которым была выполнена только радикальная операция без реконструкции (405). В первой группе 5-летний срок преодолели 95,3±2,1 пациента I стадии. При ПА стадии показатель пятилетней выживаемости составил 86,4±2,1, при ПВ - 84,7±2,1, при ША и ШВ соответственно 71,4±2,2 и 66,6±2,3. Во второй группе показатели распределились следующим образом: I -96,9±2,6; ПА- 90,0±2,8; ПВ- 87,9±2,7, при ША и ШВ соответственно 78,0±3,1 и 63,2±3,6. При сравнении этих данных, очевидно, что статистически значимой разницы не наблюдается между двумя группами, т. е., реконструктивно-пластические операции не влияют на течение болезни. Одномоментное выполнение мастэктомии и реконструктивно-пластических операций является технически выполнимым, и позволяет, не только соблюдать принципы онкологического радикализма, но и обеспечить хороший эстетический результат и улучшить качество жизни.

222

КОСМЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ

МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Качанов И.В¹., Кутуков В.В.¹, Лещев В.В.2, Елизаров А.А.2

1. Астраханская ГМА, Астрахань

2. Астраханский ООД, Астрахань

28-летний анализ работы маммологического отделения АООД показывает тенденцию к увеличению выполнения органощадящих методик хирургического лечения узловых форм доброкачественной патологии молочных желез. С 1980 по 2000 г. секторальная резекция молочной железы являлась единственным методом хирургического лечения узловой мастопатии. В конце 90-х годов стала применяться методика энуклеации опухоли, к 2000 г. энуклеации составили 14% от общего числа операций, проведенных по поводу узловой мастопатии. В 2001 г. эта цифра составляла уже 16%; в 2002 - 20%; в 2003 - 28%. В хирургическом лечении фиброаденом энуклеация опухоли в 2000 г. составила 40%, в 2001 - 42,4%, в 2002 - 49,1%. К 2008 г. процент выполнения энуклеаций при фиброаденомах стал преобладающим (около 90%). Следует отметить, что энуклеация опухолей молочной железы производилась пациенткам 16-35 лет с низкой вероятностью развития злокачественной опухоли. Женщинам 35 лет и более, а также пациенткам с листовидными фиброаденомами выполнялась секторальная резекция. В работе маммологического отделения АООД за последние 10 лет обозначилась трасформация тактики хирургического лечения узловых форм мастопатии в сторону выполнения органощадящих методик, направленных на обеспечение максимального косметического эффекта без ущерба радикальности. Процент послеоперационных осложнений после энуклеации ниже, чем после секторальной резекции молочной железы. В 2000 г. из 48 произведенных энуклеаций лишь в одном случае возникла гематома. В группе пациенток после секторальной резекции (84 чел) гематома возникла в одном случае, в 4 случаях сформировалась серома, в 2 случаях отмечалось расхождение швов. Послеоперационный койко-день после энуклеации - 7 дней, после выполнения секторальной резекции - 9 дней. Прогресс в маммологии, внедрение новых диагностических и клинических технологий дают возможность проводить лечение узловых форм мастопатии, используя косметические подходы и щадящие методики.

ВЛИЯНИЕ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ НА СОДЕРЖАНИЕ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ И КОРТИЗОЛА В КРОВИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Козлова М.Б., Франциянц Е.М., Владимирова Л.Ю., Анапалян В.Х. Кучкина Л.П., Светицкая Я.В., Логвиненко А. А.

НИИ онкологии, Ростов-на-Дону

Гормоны щитовидной железы и кортизол являются полифункциональными факторами резистентности организма и регуляторами гомеостаза, который при онкопатологии подвергается прогрессивно усиливающемуся в процессе роста опухоли ее разрушающему воздействию. Оценивали статус тиреоидных гормонов и кортизола у больных раком молочной железы (РМЖ) в зависимости от стадии заболевания. Обследованы 72 пациентки с I-III стадиями карциномы МЖ. Возрастная медиана больных составляла 51,2 года. Содержание гормонов в крови определяли радиоиммунным методом. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин. Результаты исследования обработаны статистически методом Стьюдента. Содержание общего Т4 было достоверно снижено в 1,3 раза у всех пациенток с I стадией РМЖ, в 1,5 раза - у 79,2% больных со II стадией и имело тенденцию к незначительному снижению в 85,4% случаев при III стадии. Уменьшение степени функциональной недостаточности щитовидной железы по мере развития процесса происходило за счет компенсаторного повышения секреции гипофизом ТТГ, концентрация которого достоверно возрастала от I к III стадии в 1,3 раза. Концентрация общего Т3 была снижена только при I стадии. Увеличение распространенности процесса было сопряжено с нарастанием тиреоидной диспропорции и в содержании свободных форм Т3 и Т4 за счет их противоположной динамики от I к III стадии. Развитие злокачественного процесса в МЖ сопровождалось также усилением его стрессорного воздействия на организм, что отражалось возрастанием у большинства больных содержания в крови основного стресс-гормона кортизола с 475,7±34,1 до 712,7±35,9 нмоль/л. Таким образом, исследование выявило особенности нарушений у больных тиреоидного и глюкокортикоидного статуса в зависимости от стадии заболевания. Учитывая роль гормонов в процессах адаптации и резистентности организма, полученные данные свидетельствуют о необходимости коррекции выявленных нарушений.

223

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЛОКАЛЬНЫХ РЕЦИДИВОВ

РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Колядина И.В.¹, Поддубная И.В.2, Комов Д.В.2

1. РМАПО, Москва

2. РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва

Основная цель нашего исследования: изучение клинико-морфологических характеристик локальных рецидивов. 116 пациенток с локальными рецидивами первично-операбельного рака молочной железы находились на лечении в РОНЦ РАМН С 1990 по 2006 г. Локальные рецидивы возникли через 4-120 месяцев после радикального лечения первичной опухоли (мастэктомии- в 42.2%; органосохраняющего лечения -57.8%); морфологически верифицированы у всех пациенток и были единственным проявлением прогрессирования заболевания. На основании анализа клинико-морфологических данных мы выделили осложненную и неосложненную форму рецидивов. У 87% больных рецидив был представлен опухолевым узлом без инфильтрации окружающих тканей и признаков распада опухоли - неосложненная форма. В 13% случаях выявлены такие осложнения, как: инфильтрация окружающих тканей (3 случая); изъязвление опухоли (2); наличие кисты с разрастанием опухоли (3); наличие свища (1) или сочетание этих форм (6)- осложненная форма рецидивов. Выполнен бинарный статистический анализ форм рецидивов. Осложненные формы рецидивов возникали в более ранние сроки после операции: среднее время возникновения осложненного рецидива - 29.4 мес, неосложненного - 42,4мес, р=0,02. Факторами риска возникновения осложненных форм являются: органосохраняющее лечения первичной опухоли (73,3%, р<0,05), отсутствие адъювантной терапии (86,2%, р=0,04); инфильтративный протоковый рак (93,3%, р=0,001); наличие внутрипротокового компонента (р<0,01) и раковой эмболии в первичной опухоли (p<0,02). Интересно, что возраст больных, менструальный статус, размер первичной опухоли, поражение лимфатических узлов и рецепторный статус опухоли не коррелируют с появлением осложненных форм локальных рецидивов.. Осложненные формы рецидивов имеют статистически большие размеры (р=0,0001), чаще располагаются в оставшейся части молочной железы (р=0,005); в 53,3% всех осложненных форм рецидивов выявлена мультицентричность опухоли (р=0.0004); операбельными являются только 20% осложненных форм рецидивов (р<0,01). Локальные рецидивы вариабельны по клинико-морфологическим проявлениям. Ранние рецидивы имеют статистически большие размеры и обладают местно-деструктивным характером роста. Осложненные формы рецидивов имеют неблагоприятные клинико-морфологические характеристики и являются операбельными только в 20% случаев.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЛОКАЛЬНЫХ РЕЦИДИВОВ

У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Колядина И.В.¹, Поддубная И.В.², Комов Д.В.²

1. РМАПО, Москва

2. РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва

Изучено течение болезни у 116 пациенток с локальными рецидивами рака молочной железы, получивших лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1990 по 2006г. Локальные рецидивы возникли через 4-120 месяцев после радикального лечения в молочной железе (25%), в послеоперационном рубце (67.5%) и мягких тканях грудной стенки (7.8%). Местное лечение рецидивов (операция, лучевая терапия или их сочетание) получили 37% больных; лекарственное лечение - 2.6%; в 60,4% применялось комплексное лечение (местное + системное). Прослежена дальнейшая судьба больных и выполнен прогностический анализ Байеса. Медиана наблюдения 47 мес (2-17 лет): дальнейшее прогрессирование - 36,2%; от других причин умерло 4.3%; 54,3% пациенток живы, без признаков прогрессирования; 5-летняя общая выживаемость - 77,1±5,0; 10-летняя - 37,6±10,9; медиана 103,8±6,8 мес; 5-летняя безрецидивная выживаемость 69,6±5.5; 10-летняя - 36,1±11,0; медиана- 101,2±7,0мес. Выживаемость лимитирована дальнейшим прогрессированием: при прогрессировании: 5-летняя выживаемость составляет 25,8% (без прогрессирования- 91,7%, р=0,001); 10-летняя- всего 8,6% (без прогрессирования - 85,4%, р=0,0001). Прогноз благоприятный при операбельном рецидиве (р<0,001), возникшем в срок позже 30 месяцев после лечения первичной опухоли (р<0,001), и при применении комплексных методов лечения (р=0,02): показатели 5- и 10-летней выживаемости аналогичны и высоки (89,4%). В группе неблагоприятного прогноза больные с неоперабельными опухолями, возникшими в срок до 30 месяцев после операции и при применении только местного лечения: 73,3% пациенток погибают от дальнейшего прогрессирования болезни. Больные с локальными рецидивами требуют адекватного внимания и подхода к лечению. Больные с операбельными рецидивами, возникшими спустя 30 месяцев после операции, и комплексном лечебном подходе имеют благоприятный прогноз. Риск гибели от дальнейшего прогрессирования высок (73.3%) при неоперабельных рецидивах, возникших в срок до 30 месяцев после лечения первичной опухоли и при применении только местного лечения рецидива.

224

ОЦЕНКА МОТИВАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РМЖ) К ПРОВЕДЕНИЮ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ (РПО)

Кочетков Р.И., Савельев В.Н., Кокшарова О.Г., Катюшин А.А., Борисов А.П. Самарский ООД, Самара

Удельный вес РПО у больных РМЖ остается неоправданно низким в общей структуре оперативных вмешательств. Проведено анонимное анкетирование 150 пациенток, проходивших различные варианты лечения РМЖ. К основным характеристикам отнесли возраст, образование, семейное положение. В группе до 50 лет было 65 пациенток, старше 50 лет - 85. У 93 женщин было среднее образование, высшее - у 47, у 10 -незаконченное среднее образование в возрастной группе старше 50 лет. Две трети пациенток в обеих группах были замужем, треть - разведена. Потенциальное желание восстановить молочную железу оценивалось через отношение пациенток к ней как к простому органу или как к неотъемлемой части женской фигуры. Были изучены источники и полнота получаемой информации о реконструктивных операциях. Дополнительно пациенткам было предложено выбрать факторы, сдерживающие их от выполнения РПО. Особое мнение указывалось в конце анкеты. Полученные результаты: 27 пациенток рассматривают молочную железу как орган, необходимый для кормления ребенка. 23 пациентки из них старше 50 лет, в большинстве разведенные, и только одна имела высшее образование. Для остальных 123 пациенток потеря молочной железы привела не только к появлению физического изъяна, но и определило возникновение эмоциональных расстройств. 44 (29%) женщины признали достаточным количество информации о способах восстановления молочной железы, остальные женщины желали знать больше и как можно раньше о вариантах реконструкции. Источниками информации были медицинские работники (41%), средства массовой информации (31%), знакомые (28%). Страх перед реконструкцией молочной железы как операцией выделено 35 пациентками как сдерживающий фактор, отсутствие полноценной информации - у 34, возможные материальные траты - 56 и опасение за онкологическую безопасность операции у 77 пациенток. Мнение супруга было значимым только для 45 пациенток. 97 пациенток в графе «Особое мнение» указали, что системное решения данной проблемы поможет пережить им психологический стресс, вызванный как постановкой диагноза «Рак», так и потерей молочной железы. Для более полной реабилитации больных РМЖ необходим комплексный подход, заключающийся в предоставлении исчерпывающий информации о способах проведения РПО на этапе первичного приема в поликлинике.

НОВЫЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Манихас А.Г., Звонарев Е.Г Санкт-Петербургский ОД, Санкт-Петербург

За 2007 год на маммологическом отделении Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера было пролечено 4113 женщин, это на 30% больше по сравнению с 2003 годом. При анализе данных первично обратившихся больных, за последние три года, выяснилось, что пациенты с 4 стадией злокачественного процесса составляют почти треть. Поэтому, для улучшения результатов лечения, необходимо расширение скрининг-диагностики в госучреждениях, усиление поликлинического онкологического звена и просветительной деятельности среди населения. Лечения рака молочной железы на маммологическом отделении Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера включает все современные подходы. На этапе хирургического лечения, в подавляющем большинстве случаев, применяется мастэктомия по Маддену, соответствующая всем онкологическим принципам и обеспечивающая длительный безрецидивный период. Применение комплексного и комбинированного лечения позволяет добиться хороших результатов 5 и 10 летней выживаемости. Несмотря на развитие консервативных методов лечения, хирургический метод остается основным и требует дальнейшего усовершенствования по пути малообъемных и органосохраняющих операций. Ключ к решению проблем в лечении рака молочной железы лежит в плоскости понимания путей лимфатического оттока и лимфогенного метастазирования, наиболее существенным является детальное понимание общих закономерностей и индивидуальных особенностей этого процесса. При раке молочной железы подмышечная группа лимфоузлов, наиболее часто, поражается метастазами. К этому поражению добавляется поражение подключичных или подлопаточных лимфоузлов, при этом не бывает одновременного поражения этих двух групп. Таким образом, относительно линии проведенной через сосок к подмышечной впадине, имеются два пути лимфогенного метастазирования - подмышечно-подлопаточный и подмышечно-подключиный. Эта линия является границей между двумя половинами молочной железы и самой частой локализацией рака. Диагональное деление молочной железы носит принципиальный характер в следствие топографической удаленности подлопаточных и подключичных лимфоузлов и нуждается в подробном изучении. Понимание данного аспекта лимфогенного метастазирования позволит совершенствовать хирургический метод и улучшить результаты ранней диагностики.

225

ВОЗМОЖНОСТИ РАДИОЛОГИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

ПРИ СЕЦЕРНИРУЮЩЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Меских Е.В., Снигирева Г.П., Мазо М.Л., Балынина В.А.

РНЦРР, Москва

Множество работ посвящено проблеме диагностики внутрипротоковых заболеваний, однако недостаточно уделено внимание этиологии возникновения данной патологии. Наиболее частой причиной выделений могут быть дуктоэктазии протоков, внутрипротоковые разрастания и эндокринные нарушения. Одним из возможных факторов развития папиллом может являться вирус папилломы человека (ВПЧ). Обследовано 45 женщин в возрасте от 23 до 65 лет с выделениями кровянистого характера у 11 больных, молозивно-кровяными - 7, серозными - 24, серозно-кровянистыми - 6, серозно-гнойными - 23, кровянисто-гнойными - 3. Двухсторонние выделения - у 23 женщин, с одной стороны - у 22. Обследование состояло из клинического осмотра, взятия мазков на цитологическое и ПЦР исследования, маммография, ультразвуковое исследование, дуктография. При наличии выделений из нескольких протоков, мазки были взяты раздельно. При окрашивании мазков использовали панхромную окраску азур-эозином по Романовскому-Гимзе в модификации по Паппенгейму. Для обнаружения вируса папилломы человека (ВПЧ) применяли метод ПЦР с применением набора GenePak DNA PCRtest. Идентификацию проводили следующих типов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 58, 59, 68, 73, 83, 6, 11, 42, 53, 54, 66. При цитологическом исследовании мазков у 15 женщин обнаружены признаки папилломы (эритроциты, гемосидерофаги, группы клеток кубического эпителия в виде папиллярных структур). На дуктограммах у всех пациентках выявлены внутрипротоковые разрастания, у 2 из них -цистаденопапиллома. У 19 - подозрения на внутрипротоковые разрастания (эритроциты, гемосидерофаги). На дуктограммах только в 2 наблюдениях выявлена патология. У 32 - данных за внутрипротоковые разрастания не выявлены (капли жира, клетки по типу «молозивных телец»), а по данным дуктографии у 4 выявлена патология. В 2 наблюдениях - цитограмма рака, пациентки направлены к онкологу. ПЦР - диагностика наличия вируса папилломы человека не выявила наличие вируса ни в одном случае. При внутрипротоковой папилломе выполнена секторальная резекция молочной железы. В 3 наблюдениях диагноз был ложно-положительным в следствии наличия густого секрета в протоках. Чувствительность цитологического метода в диагностике внутрипротоковых разрастаний - 66%, дуктографии - 95%. Папилломовирусная инфекция в выделениях не выявлена.

НЕОБХОДИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Мухаметшина Г.З., Хасанов Р.Ш., Гилязутдинов И.А., Карпенко Л.Г. РОД, Казань

К группе прогностических факторов РМЖ относятся: возраст, менструальный статус, размер первичного очага, количество пораженных лимфоузлов, стадия заболевания и гистологический тип опухоли. Неблагоприятные признаки: низкая дифференцировка опухоли, инвазия опухолевыми клетками лимфоидных и кровеносных сосудов. На первое место в прогнозировании течения опухолей выходит молекулярная морфопатология, которая учитывает наличие/отсутствие онкогенов и супрессоров опухолевого роста. Определение молекулярно-биологических маркеров в ткани опухоли дает дополнительную информацию о биологическом поведении опухоли: о быстроте роста, способности к инвазии и метастазированию, устойчивости к химиопрепаратам. Иммуногистохимические методы позволяют точно оценивать статус белков. Идентификация маркеров для более точного прогноза течения заболевания и выбора адекватной терапии является не полностью решенной проблемой. Исследование прогностических маркеров поможет выбрать наиболее эффективные методы лекарственной терапии индивидуально. Ген HER-2/c-erbB-2 кодирует рецептор HER-2/neu эпидермального фактора роста. Димеризация HER-2/neu приводит к активации рецептора, что запускает каскад механизмов, приводящих к пролиферации и дифференцировке клеток. Гиперэкспрессия или амплификация гена встречается в 20-25% случаев РМЖ. Гиперэкспрессия белка вызывает независимую от лиганда активацию рецептора и митогенную активность. У пациенток с данными изменениями наблюдается более агрессивное течение болезни и неблагоприятный прогноз. Экспрессия HER-2/neu ассоциируется с некоторыми прогностически неблагоприятными клинико-морфологическими характеристиками опухоли, свидетельствует о возможности быстрого развития рецидива болезни и уменьшения времени общей выживаемости. Чаще гиперэкспрессия HER-2/neu наблюдается у молодых пациенток. Опухоли с гиперэкспрессией белка значительно чаще имеют инфильтративное строение и высокую степень злокачественности. При наличии метастазов рака в регионарные лимфатические узлы гиперэкспрессия белка HER-2/neu выявляется в 38% случаев (по сравнению с 18,5% при их отсутствии). Нами обследованы 356 больных раком молочной железы, у которых были определены гормональный статус, HER-2/neu и другие прогностические факторы. Среди них положительный статус по HER-2/neu был у 88 пациенток, отрицательный - у 268. Это позволило выбрать оптимальные методы лечения каждой пациентки. Неоадьювантную химиотерапию получили 33 пациентки, лучевую терапию 441, адьювантную химиотерапию 286, гормональную терапию 86.

226

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАДКЛЮЧИЧНЫМИ

МЕТАСТАЗАМИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Мухамадеев М. Ф., Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Мухамадеев И.Ф. РОД, Казань

В основу работы положен анализ непосредственных результатов лечения 77 пациенток, перенесших прескаленную лимфодиссекцию по поводу надключичных метастазов рака молочной железы. Начиная с 2007 года, при планировании прескаленной лимфодиссекции пациентам стали выполнять КТ или МРТ органов средостения. При этом у всех 3 больных (100%) с контралатеральными и 3 из 12 (25%) с ипсилатеральными надключичными метастазами, были обнаружены метастазы органах средостения, которые не выявлялись при обычном рентгенисследовании. Учитывая, что надключичные лимфоузлы могут являться конечным этапом парастернальной цепочки, а также то, что из 4 больных, кому ранее была выполнена мастэктомия по Андрезену, у 2 были обнаружены метастазы в парастернальных лимфоузлах, с 2007 г мы стали дополнять прескаленную лимфодиссекцию видеоторакоскопической парастернальной. Так, из 9 прооперированных таким образом больных парастернальные метастазы были выявлены у 6 (66,7%). Причем в 3 случаях неудалимые. У части больных, перенесших прескаленную лимфодиссекцию, в удаленном препарате метастазы обнаружены не были. Показанием к операции, явилось подозрение на поражение надключичного коллектора по данным клинического и/или УЗИ исследований. При этом у 7 больных метастазы подтвердились, у 14 - нет. При выполнении прескаленной лимфодиссекции ранее удаляли содержимое только надключичной ямки. При этом у 6 (15,38%) из 39-ти пациентов с доказанными метастазами был отмечен рецидив в лимфоузлах верхней и средней трети бокового треугольника шеи. Таким образом, определен алгоритм диагностики и лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы: - выполнение КТ и/или МРТ исследования для исключения поражения органов средостения; - обязательная верификация метастатического поражения надключичных лимфоузлов; - предварительная видеоторакоскопическая ревизия состояния парастернального коллектора; - прескаленная лимфодиссекция должна выполняться в объеме парциальной шейной лимфатической диссекции, благодаря чему с 2002 г у 24 больных с доказанными метастазами локорегиональных рецидивов нами не отмечалось.

МАРКЕРЫ КОСТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Павлов А.С., Кижаев Е.В, Левчук Д.И, Мартыненко А.В, Банов С.М, Рябых А.В, Ветлова Е. Р.

РМАПО, Москва

Риск снижения минеральной плотности костной ткани (МПК) значительно увеличен при некоторых онкологических заболеваниях, особенно у больных раком молочной железы (РМЖ). Это вызвано несколькими факторами, включая преждевременное нарушение овуляции, системную антигормональную терапию и потенциальное прямое влияние химиотерапии и опухоли на метаболизм костной системы. Наиболее ранним признаком снижения МПК, опережающим денситометрические показатели, является изменение маркеров костного ремоделирования. Однако изменениям остеомаркеров у больных РМЖ, перенесших комбинированное лечение, в литературе не уделяется достаточного внимания, а в существующих публикациях пременопаузальная и постменопаузальная группы больных РМЖ отдельно не рассматриваются. Оценить изменения маркеров костного ремоделирования у больных раком молочной железы до и после проведения комбинированного лечения. Всего под наблюдением находилось 15 больных РМЖ в пременопаузе и 18 больных РМЖ в постменопаузе, которым проведена радикальная мастэктомия и 4-6 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме однодневный CAF. Средняя длительность лечения 106 дней. Всем больным до и после комбинированного лечения проведено исследование маркеров костной резорбции - p-crossLaps, костного синтеза - TP1NP и остеокальцина (ОК). Исследование проведено на аппарате Elecsys 1010 наборами фирмы Roche Diagnostics GmbH. У больных РМЖ в постменопаузе до начала комбинированного лечения показатель p-crossLaps составил 0,691 нг/мл, показатели TP1NP и ОК составили 44,21 нг/мл и 27,34нг/мл соответственно. После проведенного лечения показатели p-crossLaps, TP1NP и ОК составили 0,904нг/мл, 43,15нг/мл и 40,71 нг/мл соответственно. У пациенток в пременопаузе до начала комбинированного лечения показатель p-crossLaps составил 0,556нг/мл, показатели TP1NP и ОК составили 37,98нг/мл и 22,45нг/мл соответственно. После проведенного лечения показатели p-crossLaps, TP1NP и ОК составили 0,694нг/мл, 42,24нг/мл и 28,42нг/мл соответственно. У постменопаузальных больных РМЖ показатели p-crossLaps, TP1NP и ОК изменились на +30,9%, -2,4% и +48,9% соответственно. У пременопаузальных пациенток показатель p-crossLaps, TP1NP и ОК изменились на +24,7%, +11,2% и +26,6% соответственно. Полученные данные продемонстрировали статистически значимое увеличение костного метаболизма в обеих группах больных с преобладанием лизиса кости, особенно выраженного у больных РМЖ в постменопаузе. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований в оценке влияния комбинированного лечения на костную ткань с целью своевременной коррекции остеопороза у данной категории больных.

227

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Павлов А.С., Кижаев Е.В., Левчук Д.И., Вартанян К.Ф., Банов С.М., Жмаева Е.Л., Ветлова Е. Р.

РМАПО, Москва

Рак молочной железы (РМЖ) является одним из этиологических факторов вторичного снижения минеральной плотности костной ткани (МПК). Риск снижения МПК у больных РМЖ значительно выше, чем в общей популяции, поскольку дополнительными факторами риска являются биологически активные вещества, вырабатываемые опухолью, а, также и проводимое противоопухолевое лечение (системная химиотерапия, лучевая терапия, эстрогенная депривация). Однако изменениям МПК у больных РМЖ, перенесших комбинированное лечение, в зарубежной и отечественной литературе не уделяется достаточного внимания, а в существующих публикациях пременопаузальная и постменопаузальная группы больных РМЖ отдельно не рассматриваются. Всего под наблюдением находилось 15 больных РМЖ в пременопаузе и 18 больных РМЖ в постменопаузе, которым проведена радикальная мастэктомия и 4-6 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме однодневный CAF. Средняя длительность лечения 106 дней. Всем больным до и после комбинированного лечения проведена рентгеновская остеоденситометрия с определением МПК позвонков L1-L4, проксимальных отделов бедренных костей (TF) и шейки бедра (FN). Исследование МПК проводили с помощью рентгеновского остеоденситометра Lexxos (DMS) по стандартной методике. Изменения МПК оценивались по показателю BMD г/см2. У больных РМЖ в постменопаузе до начала комбинированного лечения показатель BMD составил в зоне L1-L4-1,033г/см2, в зонах TF и FN - 0,932г/см2 и 0,791г/см2 соответственно. После проведенного лечения показатели BMD в зонах L1-L4, TF, FN составили 0,971 г/см2, 0,901 г/см2 и 0,737г/см2 соответственно У пациенток в пременопаузе до начала комбинированного лечения показатель BMD составил в зоне L1-L4-1,090г/см2, в зонах TF и FN - 0,912г/см2 и 0,832г/см2 соответственно. После проведенного лечения показатели BMD в зонах L1-L4, TF, FN составили 1,048г/см2, 0,887г/см2 и 0,773г/см2 соответственно. Полученные данные продемонстрировали статистически значимое уменьшение МПК после комбинированного лечения у постменопаузальных больных РМЖ в области L1-L4 на 6,0%, в зонах TF и FN на 3,3% и 6,9% соответственно. У пременопаузальных пациенток показатель BMD в зонах L1-L4, TF, FN уменьшился на 3,8%, 2,7% и 7,1% соответственно. У больных РМЖ отмечается снижение МПК в следствии остеолитического действия химиотерапевтических препаратов и гипоэстрогении. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований в оценке влияния комбинированного лечения на костную ткань с целью своевременной коррекции остеопороза у данной категории больных.

ПЕРВИЧНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Пак Д. Д., Рассказова Е. А. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

В МНИОИ им. П. А. Герцена последние два десятилетия разрабатываются варианты органосохраняющих операций и подкожных мастэктомий с первичной реконструкцией у больных раком молочной железы (РМЖ) в комбинации с лучевой и химио-гормональной терапией. Органосохраняющие операции подразумевают выполнение радикальной и субтотальной радикальной резекции молочной железы. Реконструкцию выполняют фрагментом широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцей, ТRАМ-лоскутом, а также комбинированную пластику (мышечный аутотрансплантант + эндопротез). Подкожная мастэктомия подразумевает сохранение кожи молочной железы, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и удаление всей ткани железы, при этом толщина нерезецированной клетчатки соответствует толщине подкожно-жирового слоя (0,5-1,0 см), оставляемого при стандартной радикальной мастэктомии. В отделении общей онкологии выполнены 902 операции с первичной реконструкцией, из которых после радикальной резекции у 254, после субтотальной резекции у 234, после подкожной мастэктомии у 414 больных. Для реконструкции использовали в 135 случаях большую грудную мышцу, в 337 широчайшую мышцу спины, в 11 их комбинации, ТRАМ-лоскут в 8 случаях, широчайшую мышцу спины в сочетании с эндопротезом у 411 пациенток. Общая и безрецидивная пятилетняя выживаемость при I-ПА стадиях после радикальных резекций с пластикой составили 96,9% (95,4%) и 94,4% (87%), при ПБ-ША стадиях - 87,5% (79,2%) и 79,2% (66,7%). Общая и безрецидивная пятилетняя выживаемость при I-ПА стадиях после субтотальных радикальных резекций с пластикой составили 87,5% (68,8%) и 90,9% (87,3%), при ПБ-ША стадиях - 86,1% (75%) и 82,1% (60,7%). Общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость при I-ПА стадиях после радикальных подкожных мастэктомий с пластикой составили 96,4% (89,3%) и 91,2% (85,9%), при ПБ-ША стадиях - 84,4% (75%) и 94,3% (85,7%). Независимо от стадии опухолевого процесса наименьший процент рецидива 2,7% выявлен после подкожных мастэктомий с пластикой, после радикальных резекций 3,1%, после субтотальной резекции в 5,6% случаев. В 80% отмечены отличные и хорошие косметические результаты. Т.е. реконструктивные операции являются только методом реабилитации больных, не влияют на онкологические результаты в комбинированном плане лечения, не препятствуют выявлению рецидива в сформированной молочной железе. Выбор объема операций от

228

органосохраняющих до подкожных мастэктомий с первичной реконструкцией молочной железы зависит от клинико-морфологических и биологических критериев опухоли и ее распространенности.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КАРЦИНОМОЙ IN SITU МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Пак Д.Д., Усов Ф.Н.

МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

У большинства больных неинвазивные формы рака молочной железы являются случайной находкой после секторальной резекции, выполненной по поводу клинически доброкачественного узлового образования, поэтому очень важно правильно выбрать четкий алгоритм лечебных мероприятий по отношению к больным с потенциально излечимыми формами рака молочной железы. Учитывая данные литературы и собственный опыт, мы предлагаем следующий алгоритм лечения больных с неинвазивным раком молочной железы. Прогнозируя результаты органосохранного лечения при карциноме in situ, следует помнить, что характерной особенностью протоковой карциномы in situ является мультифокальное распространение опухолевого роста, то есть в пределах одного сегмента, поражается 1-2 протока. При выявлении после секторальной резекции протоковой карциномы in situ в узловом образовании (опухолевом поле) до 3 см, больной необходимо расширить объём секторальной резекции, а так же выполнить подмышечную лимфаденэктомию (D1). Далее необходимо провести дистанционную лучевую терапию на оставшуюся часть молочной железы. В том случае, когда внутрипротоковый рак выявлен в узле (опухолевом поле) больше 3 см, или имеется мультицентричный рост, необходимо выполнять мастэктомию или подкожную мастэктомию с одномоментной реконструкцией молочной железы, а так же подмышечную лимфаденэктомию (D1). Лучевая терапия не проводится. При выявлении карциномы in situ, как и при инвазивном раке, следует проводить иммуногистохимическое исследование опухоли. При выявлении положительных рецепторов эстрогенов и прогестерона, больным рекомендуем гормонотерапию. При дольковой карциноме in situ чаще встречаются множественные зачатки опухоли в разных отделах молочной железы (не редко в противоположной молочной железе). При выявлении после секторальной резекции дольковой карциномы in situ в узловом образовании (опухолевом поле) до 3 см, больной необходимо расширить объём секторальной резекции. Далее по показаниям (положительный рецепторный статус) гормонотерапия и строгое динамическое наблюдение. В том случае, когда внутридольковый рак выявлен в узле (опухолевом поле) больше 3 см, или имеется мультицентричный рост, необходимо выполнять мастэктомию или подкожную мастэктомию с одномоментной реконструкцией молочной железы, а так же подмышечную лимфаденэктомию (D1). После данного объёма операции также необходимо проведение гормонотерапии при положительном рецепторном статусе опухоли. Учитывая то, что дольковая карцинома in situ чаще относится к высокодифференцированным опухолям проведение лучевой терапии нецелесообразно.

ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА ЖЕНЩИН С РМЖ, ПЕРЕНЕСШИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ОВАРИЭКТОМИЮ

Партс С. А.

Забайкальский КОД, Чита

Клиническую группу составили 25 женщин с гормонзависимым РМЖ в возрасте от 30 до 45 лет. У всех пациенток определялся гормональный статус методом ИГХ-исследований операционного материала -молочной железы (реактивы Daco). После завершения комплексного лечения всем больным выполнялась лапароскопическая овариэктомия для снятия гормональной стимуляции опухолевого роста. Лапароскопическое вмешательство производилось с применением видеоэндоскопическго оборудования «Эндомедиум» (г.Казань). Внутрибрюшное давление при наложении пневмоперитонеума газом CO2, в среднем составило 12 мм рт. ст. Коагуляционный гемостаз оценивали всем пациенткам при поступлении, на первые и пятые сутки послеоперационного периода. Выполнялись следующие тесты: определение Международного нормализованного отношения (МНО) (Баркаган З.С.), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) по способу M.J.Larrien, C.Weilard в модификации Баркагана З.С. Для всех выполняемых методик использовались реактивы ООО «Технология Стандарт» (Барнаул). Международное нормализованное отношение и актвивированное частичное тромбопластиновое время у всех пациенток до операции находилось в пределах нормы. На первые сутки послеоперационного периода выявлено существенное уменьшение МНО у всех пациенток. Это подтверждает более высокий риск в возникновении гемокоагуляционных нарушений именно в этом периоде. Нормализация МНО зарегистрировано на пятые сутки после ЛОЭ. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) уменьшалось на 1 сутки послеоперационного периода в 1,1 раза (р1 < 0,001), а восстановление зафиксировано на пятые сутки после операции (р2 < 0,001). Таким образом, в раннем послеоперационном периоде наблюдается усиление образования протромбиназного комплекса по внутреннему и внешнему механизму. У пациенток с гормонзависимым РМЖ в пременопаузе на первые сутки после лапароскопической овариэктомии уменьшается значение Международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени, что свидетельствует о развитии гиперкоагуляции в эти сроки, более высоком риске возникновения тромботических и тромбэмболических

229

осложнений. Данная проблема нуждается в дальнейшем изучении в целях разработки прогнозирования и профилактики послеоперационных тромбозов.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТКАМИ

ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Петровский Д.А., Ахапкин Н.В., Васильев А.А., Васин А.Б., Евсеева Е.В. Ярославская ОКОБ, Ярославль

Материалом настоящего исследования послужили клинические наблюдения за 159 пациентками больными раком молочной железы, а также 103 пациентками с доброкачественными образованиями и пороками развития молочных желез. Все пациентки находились на лечении с 1998 по 2005 г включительно, в городском онкологическом отделении МУЗ МСЧ ОАО ЯШЗ, Ярославском областном онкологическом диспансере, и МЦ «Орхидея». Все пациентки после реконструктивно-пластических операций на молочной железе нуждаются в постоянном динамическом наблюдении. Динамическое наблюдение должно включать в себя: 1) визуальный и пальпаторный осмотр молочных желез; 2) УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфаоттока; 3) рентгеномаммографию. Динамическое наблюдение должно проводиться в следующие сроки: 1. После реконструктивно-пластических операций при здоровых молочных железах или после удаления доброкачественных новообразований и сочетанных реконструктивно-пластических операциях. В течение первых шести месяцев после операции: визуальный и пальпаторный осмотр один раз в три месяца, УЗИ молочных желез один раз в шесть месяцев, рентгеномаммография один раз в шесть месяцев. В течение последующего послеоперационного наблюдения: визуальный и пальпаторный осмотр один раз в шесть месяцев, УЗИ молочных желез один раз в двенадцать месяцев, рентгеномаммография один раз в двенадцать месяцев. 2. После реконструктивно-пластических операций при злокачественных опухолях молочной железы. В течение первых шести месяцев после операции: визуальный и пальпаторный осмотр один раз в три месяца, УЗИ молочных желез один раз в три месяца, рентгеномаммография один раз в три месяца. В течение первых пяти лет последующего послеоперационного наблюдения: визуальный и пальпаторный осмотр один раз в шесть месяцев, УЗИ молочных желез один раз в шесть месяцев, рентгеномаммография один раз в шесть месяцев. В течение последующего послеоперационного наблюдения: визуальный и пальпаторный осмотр один раз в шесть месяцев, УЗИ молочных желез один раз в двенадцать месяцев, рентгеномаммография один раз в двенадцать месяцев. Использованная нами методика динамического наблюдения позволила выявить все возникшие местные рецидивы или метастазы в минимальные сроки от их предполагаемого появления, максимальный размер выявленного очага составил 1,6 сантиметра. Средний размер выявленных вторичных опухолей 0,74 сантиметра. Используемая нами методика динамического наблюдения за больными после реконструктивно-пластических операций позволяет эффективно выявлять возникающие у пациенток рецидивы или метастазы опухоли.

МИНИМАЛЬНЫЕ ДОСТУПЫ В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Петровский Д.А., Ахапкин Н.В., Васильев А.А., Васин А.Б., Евсеева Е.В. Ярославская ОКОБ, Ярославль

В исследование включались больные, которым, при наличии доброкачественной опухоли молочной железы, выполнялась секторальная резекция молочной железы из мини-доступа. Доступ осуществлялся трансареолярно. Размер доступа не превышал 15 мм. Доступ располагался на ареоле с исключением зон на «5 и 7 часах». Создавался подкожный, и, при необходимости, подгландулярный тонель к опухоли. Для лучшей визуализации операционного доступа применялся тканевый ретрактор с дополнительной световолоконной подсветкой. Опухоль удалялась единым блоком, с дальнейшим, при невозможности извлечения ее единым блоком, разделением. При невозможности пальпаторной локализации опухоли, предоперационно осуществлялась ее маркировка под рентгенологически контролем рентгеноконтрастным «якорем». Швы накладывались 2-х рядно. Первый ряд на фасцию «Максон» 4. Второй ряд внутрикожно PDS 4. Швы у всех больных снимались на 14 сутки. Контрольный осмотр осуществлялся в сроки 3 месяца, 6 месяцев и 9 месяцев после операции. При дальнейшем наблюдении контроль каждые 6 месяцев. Всего за период с 1999 по 2008 года в исследование включено 764 больных. Швы у всех больны зажили первчным натяжением. Объем удаленного сектора колебался от 3 см3, до 350 см3. Длина создаваемого тонеля колебалась от 10 до 310 мм. У 697 пациенток получен отличный результат, послеоперационный рубец заметен только с помощью оптики. Отсутствует деформация формы и объема молочной железы. У 60 пациенток послеоперационный рубец различим, но отсутствует деформация ареолы и формы молочной железы. У 5 пациенток шов гипертрофирован, наличествует видимая деформация геометрической формы ареолы, деформации формы молочной железы нет. В периоде наблюдения в сроки от 3 до 96 месяцев рецедивов нет ни у одной больной. Секторальная резекция молочной железы выполняемая из мини-доступа трансареолярно приводит к получению отличных эстетических результатов. Не мешая удалять большие по объему секторы.

230

НОВАЯ МЕТОДИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У МАСТЭКТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Петровский Д.А., Ахапкин Н.В., Васильев А.А., Васин А.Б., Евсеева Е.В. Ярославская ОКОБ, Ярославль

В исследование включались больные, которым по поводу рака молочной железы выполнялась модифицированная мастэктомия по Маддену. Во время операции больным на заключительном этапе производилось активное дренирование раневой полости вакуум-дренажом. Рана ушивалась отдельными узловыми швами. Асептическая наклейка не применялась. Больные выписывались домой на 1-е сутки после операции. Контроль за больными осуществлялся амбулаторно 1 раз в неделю. С 1-х суток больным назначался душ 2 раза в день. Обработка послеоперационного шва осуществлялась самими больным, путем контактного нанесения на послеоперационый рубец 70% спиртового раствора. Швы всем больным снимались на 14-е сутки. Удаление дренажа осуществлялось после уменьшения лимфореи до 20-30 мл в сутки. За период с 2001 по 2008 год в исследование было включено 416 больных. 16 больных исключены из исследования после самовольного удаления активного дренажа. У всех больных рана зажила первичным натяжением. Средняя длительность лимфореи составила 19,8 дней. У 57 больных лимфорея сохранялась до 30-35 дней. Системные антибиотики не применялись ни у одной больной. Среднее количество амбулаторных посещений на 1 больную 3,9 раза. Применяемая методика позволяет добиться первичного заживления раны у мастэктомированных больных в амбулаторных условиях. Не приводя к увеличению послеоперационной лимфореи. Данная методика позволяет экономить значительные материальные и человеко-ресурсы онкологическим стационарам.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАММОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Петровский Д.А., Ахапкин Н.В., Васильев А.А., Васин А.Б., Евсеева Е.В. Ярославская ОКОБ, Ярославль

В исследование включены больные, которым при маммографическом обследовании установлен диагноз -узловая мастопатия. В зависимости от выявленной рентгенологической патологии пациенты разбивались на группы по схеме Birads. Для проведения гистологического исследования больным выполнялась секторальная резекция молочной железы, с выполнением срочного гистологического исследования по стандартной методике с использованием хладагентов. За период с 2005г. по 2008г. в исследование включены 256 больных, которым в маммологическом центре Ярославской клинической онкологической больницы поставлен рентгенологический диагноз - узловая мастопатия. Всем больным выполнена пункционная биопсия, при цитологическом исследовании пунктата данных за злокачественность процесса не получено. Всем больным предложено выполнить секторальную резекцию молочной железы. 5 больных исключены из исследования из-за отказа от операции по личным причинам. 6 больных прооперировано в других ЛПУ, и исключены из исследования из-за отсутствия гистологических результатов. При гистологическом исследовании удаленного сектора гистологические заключения распределились следующим образом: •Фиброзно-кистозная болезнь - 89 больных. •Фиброзно-кистозная болезнь с выраженной пролиферацией - 63 больных. •Внутипротоковая паппилома - 14 больных. •Фиброаденома - 27 больных. •Хронический мастит - 19 больных. •Липома - 16 больных. •Фиброз - 11 больных. •Рак - 17 больных. Использование Birads схем рентгеновской стадировки опухолей молочной железы позволяет эффективно выбирать тактику хирургического лечения пациенток с узловой патологией молочной железы.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Петровский Д.А., Ахапкин Н.В., Васильев А.А., Васин А.Б., Евсеева Е.В. Ярославская ОКОБ, Ярославль

Материалом настоящего исследования послужили клинические наблюдения за 159 пациентками больными раком молочной железы, а также 103 пациентками с доброкачественными образованиями и пороками развития молочных желез. Все пациентки находились на лечении с 1998 по 2005 год включительно, в городском онкологическом отделении МУЗ МСЧ ОАО ЯШЗ, Ярославском областном онкологическом диспансере, и МЦ «Орхидея». С учетом двухсторонних вмешательств, сочетанных операций, реконструкции сосково-ареолярного комплекса выполнено 611 операций. Пациентки в возрасте от 17 до 67 лет. Больные сформированы в группы:. • В 1 группу вошли 159 пациенток больных раком молочной железы различных стадий от 1 до 1V, которым выполнялись радикальные операции в сочетании с разнообразными, предложенными нами, методиками операций, с использованием приемов реконструктивно-пластической хирургии. • Во 2 группу вошли 103 пациентки с доброкачественными опухолями молочных желез, которым, в сочетании с секторальной резекцией молочной железы, выполнялась одномоментная маммопластика обеих молочных желез, по предложенной нами методике.   Распределение   пациенток   по   видам   выполненных   операций.   Подкожная   мастэктомия с

231

одномоментной реконструкцией лоскутом ШМС и эндопротезом, и маммопластикой контрлатеральной молочной железы - 39; радикальная резекция с одномоментной редукционной маммопластикой обеих молочных желез - 51; подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией TRAM-flap или лоскутом ШМС + эндопротез - 31; секторальная резекция с одномоментной редукционной маммопластикой обеих молочных желез - 95; подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией лоскутом из зубчатых и большой грудной мышц и эндопротезом, с одномоментной маммопластикой контрлатеральной молочной железы - 8; мастэктомия или резекция рецидива с удалением мягких тканей грудной стенки с закрытием дефекта лоскутом TRAM - 31; мастэктомия или резекция рецидива с удалением мягких тканей грудной стенки с закрытием дефекта лоскутом ШМС или пекторальным лоскутом - 7. Нами проведена оценка качества жизни и эстетической удовлетворенности результатами операции пациенток после перенесенных оперативных вмешательств. Критерии оценки эстетического результата следующие: симметрия молочных желез и САК; выраженность рубцов после операции; эстетическая удовлетворенность пациентки. •Неудовлетворительно -более 30% ассиметрии размеров и положения молочных желез и САК, или отсутствие одной из желез; грубые, явно видимые послеоперационные рубцы; грубые, мешающие, нарушения эстетики женского тела. •Удовлетворительно - ассиметрия до 30% размеров и положения молочных желез и САК; видимые и трудно скрываемые послеоперационные рубцы; стойкие, но не мешающие нарушения эстетики женского тела. • Отлично - полная симметрия размеров и положения молочных желез и САК; невидимые и легко скрываемые послеоперационные рубцы; гармония эстетики женского тела. У пациенток после операций, в основе которых лежит сочетание операции на пораженной опухолевым процессом молочной железе с операцией на здоровой молочной железе, для придания им симметрии и хорошей эстетической привлекательности, отмечается улучшения качества жизни и удовлетворенности результатами операции, по сравнению с пациентками после стандартных операций на молочной железе. Количественное соотношение оценок эстетических результатов операции приведено ниже. Отлично - 199. Удовлетворительно - 29. Неудовлетворительно - 34. Неудовлетворительные результаты, в 93 % случаев получены у пациенток после удаление больших опухолей молочной железы с резекцией части грудной стенки. Предложенные нами методики улучшают функциональные и эстетические результаты хирургического лечения пациенток с заболеваниями молочной железы, и значительно улучшают качество жизни пациенток в послеоперационном периоде.

МАММОГРАФИЯ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Ахапкин Н.В., Васильев А.А. Ярославская ОКОБ, Ярославль

Материалом для исследования послужили данные о проведении динамического рентгенологического мониторинга за 203 пациентками после реконструктивно-пластических операций на молочной железе. Всем пациенткам выполнялось маммографическое обследование в сроки от 3 месяцев после операции, с периодичностью 1-2 раза в год. Максимальная продолжительность наблюдения 8 лет. Исследования выполнялись на маммографах «Альфа-3», Сименс «Маммомат Нова», Филипс «Маммодиагност». Маммографию выполняли в двух стандартных проекциях прямой (кранио-каудальной) и косой (медио-латеральной). Напряжение изменяли в зависимости от вида реконструктивно-пластической операции от 28 до 34 кВ, также изменяли степень плотности («почернения») рентгеновского снимка от 0 до +2 (до 175 мАс). При оценке данных маммографического исследования прежде всего ставились следующие задачи: 1.Определение расположения пересаженного лоскута или эндопротеза. 2.Определение формы и размеров лоскута или эндопротеза. 3.Оценка степени однородности лоскута или эндопротеза и отсутствие его разрывов. 4.Оценка степени выраженности капсулы вокруг импланта. 5.Детальное изучение пересаженного лоскута, прилегающих к трансплантату мягких тканей и подкожной клетчатки для диагностики воспалительных и метастатических изменений. 6.Изучение ткани молочных желез, с целью выявление метахронных или метастатических опухолей. В зависимости от вида операции мы акцентировали внимание на следующих целях маммографического исследования: • удаление части ткани молочной железы (секторальная резекция, радикальная резекция, редукционная маммопластика) - оценка симметричности ткани молочных желез; оценка количества оставшейся железистой и жировой ткани, их количественное соотношение; выявление участков локального «уплотнения ткани»; дифференциальная диагностика выявленного уплотнения; • изменение формы и расположения молочной железы (мастопексия) - оценка симметричности ткани молочных желез; оценка количества оставшейся железистой и жировой ткани, их количественное соотношение; выявление участков локального «уплотнения ткани»; дифференциальная диагностика выявленного уплотнения; • увеличение объема молочной железы (аугментация молочных желез) - оценка симметричности и толщины ткани молочных желез; выявление участков локального «уплотнения ткани»; дифференциальная диагностика выявленного уплотнения; определение ориентации и расположения протеза; определение целостности оболочки импланта; выявление и определение толщины фиброзной капсулы вокруг импланта; определение «складчатости» импланта и соотношения площади складок к площади протеза; • удаление всей ткани молочной железы с последующей реконструкцией собственными тканями с или без эндпротеза (субтотальная мастэктомия) -оценка толщины пересаженного лоскута; симметричность и упорядоченность расположения волокон ткани в пересаженном лоскуте; выявление локальных нарушений упорядоченного хода волокон в мышечном лоскуте

232

или ячеистости в жировом лоскуте, дифференциальная диагностика выявленных нарушений; выявление зон «запустения» ткани; определение ориентации и расположения протеза; определение целостности оболочки импланта; выявление и определение толщины фиброзной капсулы вокруг импланта; определение «складчатости» импланта и соотношения площади складок к площади протеза. Предложенная нами методика выполнения и оценки маммограм позволяет достоверно оценивать происходящие в оперированной молочной железе возрастные и патологические изменения, а также своевременно выявлять возникающие узловые образования в молочной железе.

ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рассказова Е.А., Пак Д. Д. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Отношение к рецидивам рака молочной железы (РМЖ) неоднозначно. Одни авторы считают это только локальным проявлением, и, как следствие, необходимостью хирургического или лучевого лечения, напротив другие авторы, считают возникновение рецидива, предшествует генерализации ракового процесса, а соответственно необходимости агрессивного системного лечения. По данным B.Fisher (1991) местный рецидив

- предсказатель риска, а не причина отдаленных метастазов. В отделении общей онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена с 1998 по 2008 г выявлены 113 пациенток с рецидивом РМЖ, в дальнейшем у 10 пациенток реализовался второй рецидив, а у 2 пациенток диагностировано три рецидива и 1 пациентки четыре рецидива. Рецидивы локализовались в послеоперационном рубце после радикальных мастэктомий или в молочной железе в случае органосохраняющих операций. Все больные были разделены на 2 группы: I группа - с пред или послеоперационной лучевой терапией, а II группа - без лучевой терапии. В I группе - 74, во II группе - 39 пациенток. В I группе радикальные резекции выполнены - у 31, радикальные мастэктомии - у 19, органосохраняющие операции и подкожные мастэктомии с первичной пластикой - у 24 больных. Во II группе: радикальные резекции - у 14, радикальные мастэктомии - у 9, органосохраняющие операции и подкожные мастэктомии с первичной пластикой - у 16 больных. Распределение больных по стадии опухолевого процесса в I группе следующее: I - 15 (20,3%), ПА - 28 (37,8%), ПВ - 13 (17,6%), ША - 13 (17,6%), ШВ - 4 (5,4%), IIIC - 1 (1,3%), во II группе - 0 СГ^ШМ0) - 4 (10,3 %), I - 16 (41,0%), ПА - 10 (25,6%), ПВ - 4 (10,3%), ША - 5 (12,8%). Наиболее часто встречался инвазивный протоковый рак - 79 (70,0%) пациенток. Результаты. Время появления рецидива составило от 3 месяцев до 20 лет. При этом в I группе до 5 лет рецидив диагностирован в 45 (60,8±5,7%) случаях, а во II группе - в 33 (84,6±5,8%), разница статистически достоверна (р<0,001). Максимальное количество рецидивов во II группе реализовалось в 1-2 годы, а в I группе - 3-4 года, таким образом, лучевая терапия увеличивает время до развития рецидивов. Одномоментное появление отдаленных метастазов и рецидива наблюдалось у 14 (13,2%) пациенток. Основным методом лечения рецидивов РМЖ является хирургический, при показаниях, дополненный лучевой и химиогормонотерапией. Всего выполнено 119 операций, в 2 случаях - применяли только лучевую терапию. Хирургические вмешательства по поводу рецидива были следующие: удаление оставшейся части молочной железы - в 47 случаях, из которых в 6 случаях дополнительно проведен сеанс фотодинамической терапии, иссечение послеоперационного рубца - у 29, из которых у 5-х пациенток дополнительно проведен сеанс фотодинамической терапии, секторальная резекция - у 27, из которых в 2 случаях дополнительно проведен сеанс фотодинамической терапии, субтотальная резекция с пластикой - у 4, подкожная мастэктомия с пластикой - у 12 больных. Нам не удалось выявить зависимость рецидивирования от объема оперативного вмешательства. В случае рецидива РМЖ основным методом лечения необходимо признать хирургический, как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лучевой и химиогормонотерапией.

РОЛЬ СОНОЭЛАСТОГРАФИИ В МАММОЛОГИИ

Рожкова Н.И.‘, Хохлова Е.А.²

1. РНЦРР, Москва

2. МЦ УДП РФ, Москва

Ультразвуковое исследование наряду с рентгеновской маммографией занимает важное место в диагностике заболеваний молочных желез. Возможности метода возросли с внедрением в практику новой технологии ультразвукового сканирования соноэластографии, которая позволяет провести оценку тканевой эластичности в режиме реального времени, улучшает визуализацию образований молочных желез, позволяет определять различия в плотности ткани железы. Были обследованы 122 больные, из них 38 - с раком молочной железы, 84

- с доброкачественной патологией. УЗИ с применением эластографии проводилось на ультразвуковых сканерах EUB-6500 и EUB-900 (HITACHI, Япония) с линейным датчиком (7,5-13 МГц). Результаты сопоставлялись с гистопатологическими данными. В зависимости от степени плотности образования и инфильтрации окружающих тканей эластографические изображения были сгруппированы в семь основных типов (1-3 и 6-7 -доброкачественные, 4-5 - злокачественные). Коэффициент деформации определялся соотношением плотности образования молочной железы и плотности жировой ткани. Данные соноэластографии соответствовали патоморфологическому заключению в 106 наблюдениях, было получено 10 ложно-отрицательных результатов

233

и 6 ложно-положительных (чувствительность метода 73,7%, специфичность 92,8%, точность 86,9%, прогностичность положительного результата 82,3%, отрицательного результата - 88,6%). Значение коэффициента деформации выше 4,3 характерно для злокачественных заболеваний, ниже 4,3 для доброкачественных заболеваний (чувствительность 78,9%, специфичность 95,2%, точность 90,1%). Результаты показали эффективность рентгеновской маммографии и ультразвукового исследования в выявлении образований, комплекс с соноэластографией уточнял природу образований. Таким образом, соноэластография является новым многообещающим методом в оценке природы образований молочных желез.

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Самохин А.Я., Фролова Е.Л., Валкин Д.Л., Ткачев П.В. ГКБ №40, Москва

Целью исследования является улучшение результатов лечения рака молочной железы методом эндолимфатической профилактики осложнений комплексного лечения. Основная группа - 60 пациенток, которым с целью профилактики осложнений после комплексного лечения вводились препараты через катетеризированный периферический коллекторный лимфатический сосуд на верхней конечности. Контрольная группа - 120 пациенток, подвергшиеся лечению таких же осложнений, но без эндолимфатической профилактики. У пациенток после радикальных операций, подвергшихся химиолучевому воздействию, нарушаются защитные механизмы организма за счет подавления иммунитета, что обусловливает развитие осложнений. Снизить количество осложнений можно с помощью эндолимфатического введения (ЭВЛ) препаратов, т.к. лекарства, введенные эндолимфатически, будут задерживаться в лимфоузлах и пролонгировать лечебное действие, адсорбироваться на лимфоцитах и с ними попадать в патологический очаг. Основным транспортерами антибиотиков в очаг воспаления являются лимфоциты, при чем концентрация антибиотика в лимфоцитах в 10 раз выше, чем в жидкой части лимфы и крови. Насыщенные антибиотиком лимфоциты поступают в кровяное русло путем межклеточного диапедеза между эндотелиальными клетками, затем мигрируют в патологический очаг. После ЭЛВ концентрация антибиотика в лимфе сохраняется до 24 часов. ЭЛВ ненаркотических анальгетиков позволяет достичь более высокой концентрации последних в лимфе, что способствует достижению более выраженного анальгетического эффекта. Для предупреждения осложнений комплексного лечения мы применяли эндолимфатическую антибиотикотерапию клафораном в дозе 500мг однократно перед началом операции, иммунопрофилактику тактивином 300мг один раз в сутки в день операции и на 7 день после операции, анальгезию раствором анальгина (10мг/кг) один раз в сутки в течении 1-3 дней. ЭВЛ антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде при раке молочной железы в 2-3 раза снижает дозовую нагрузку антибиотика на макроорганизм и увеличивает его содержание в воспаленных тканях. При комплексном лечении рака молочной железы ЭЛВ позволяет облегчить тяжесть течения осложнений, улучшить косметические и функциональные результаты лечения, снизить сроки пребывания в стационаре, и затраты лечение и улучшить качество жизни больных.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА

ПРИ ОТЕЧНОЙ И УЗЛОВОЙ ФОРМАХ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сарибекян Э.К., Усов А.В., Шивилов Е.В. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Основная цель исследования - изучить количественные соотношения известных факторов прогноза при отечных формах рака молочной железы (ОФРМЖ) по сравнении с узловой формой рака (УФРМЖ). Изучены истории болезни 200 больных ОФРМЖ (Т4в, Т4dN0-3M0). Контрольную группу составили 766 больных УФРМЖ IIA,B, IIIA стадии. При безусловно худшей выживаемости больных ОФРМЖ по сравнению с УФРМЖ, в структуре отечного рака существенно меньше доля больных с неблагоприятными факторами прогноза. Больных молодого возраста до 50 лет - 34,97% против 47,7%, с сохраненной менструальной функцией 34,1% - 47,5%, локализацией опухоли в верхне-внутреннем квадранте - 3,8% - 9,2%, гиперэкспрессией Her-2 статуса 3+ - 16,5% - 21,4%; больше больных с низкой пролиферативной активностью опухоли 39,25% - 27,5%. Не выявлено разницы в сравниваемых группах по гистологической форме, гормонорецепторному статусу. Все результаты статистически достоверны (р<0,001). В представлении большинства онкологов ОФРМЖ - модель рака наиболее агрессивной формы, у которого должны присутствовать все прогностически неблагоприятные факторы прогноза. Получены противоположные, труднообъяснимые результаты, которые подчеркивают особенности ОФРМЖ и требуют дальнейшего изучения.

234

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Слетина С.Ю., Комаров И.Г., Кисличко И.А. РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва

В последнее время всё чаще эндовидеохирургия находит свое применение в диагностике и лечении онкологических больных. Основная цель исследования: изучение роли видеолапароскопических операций на органах женской репродуктивной системы в комплексном лечении больных раком молочной железы. За период с 1998 по 2008 год 320 больным первично-операбельным, местно-распространённым и диссеминированным раком молочной железы выполнена лапароскопическая кастрация. У 89 пациенток помимо лапароскопической двусторонней овариэктомии, объём операции на матке и придатках был расширен, что обусловлено наличием сопутствующей патологии органов женской репродуктивной системы. Всем пациенткам при подозрении на опухолевидные образования яичников выполнялось срочное гистологическое исследование. Диагноз опухоли яичников подтвержден у 67 из 360 пациенток (18,6%), из них злокачественные опухоли - в 18 случаях, что составило 5%. Среди выявленных злокачественных опухолей придатков матки в 4 случаях выявлен рак яичников. У 14 пациенток обнаружены метастазы рака молочной железы. У 49 больных распознаны доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. В 23 случаях выполнена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с придатками, в пяти - лапароскопическая экстирпация матки с придатками, в шести - лапароскопическая двусторонняя овариэктомия и миомэктомия, у 62 пациенток -двусторонняя лапароскопическая тубовариэктомия, у четырёх больных - надвлагалищная ампутация матки с придатками, удаление большого сальника лапаротомным доступом. Несмотря на тенденцию к снижению показаний к овариэктомии при необходимости подавления гормональной функции яичников, предпочтительнее целесообразно отдавать лапароскопческой овариэктомии, как наиболее эффективному методу по сравнению с лучевой кастрацией и менее травматичному в сравнении с овариэктомией лапаротомным доступом (снижение количества послеоперационных осложнений, длительности периода госпитализации, хороший косметический эффект, отсутствие необходимости назначать наркотические анальгетики и антибактериальные препараты). При сочетании рака молочной железы с патологией органов малого таза выполнение лапароскопических операций является методом выбора, позволяющим совместить диагностический этап с хирургическим и выполнить радикальную операцию необходимого объёма.

МЕТАХРОННЫЙ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сотникова Е.И., Гуров С.Н. Московский ОД №1, Москва

Проведен анализ медицинских документов 3963 женщин с первично-множественным раком молочной железы. У 3018 (76,2%) из них имело место метахронное возникновение последующих опухолей в молочной железе, женских половых органах, органах дыхания, пищеварения, кожи, щитовидной железе и др. Было установлено, что для первично-множественного рака молочной железы характерно преобладание метахронных форм заболевания. Их частота колебалась от 66,8% при сочетании рака молочной железы с раком другой молочной железы до 100% при сочетании рака молочной железы со злокачественными новообразованиями кожи. Исключение составляли опухоли мочеполовой системы (рак почки), которые чаще выявлялись одновременно с раком молочной железы, и на метахронные формы заболевания приходилось 38,5%. Следует обратить внимание, что возникновение метахронной опухоли возможно через значительный промежуток времени (в наших наблюдениях он достигал до 55 лет). После лечения первой опухоли (рака молочной железы) ранее всего выявлялись злокачественные новообразования в органах мочеполовой системы, в среднем через 2,7 года. Гораздо позже присоединялись опухоли органов пищеварения, в среднем через 7,5 лет. Максимальный уровень выявления в качестве второй опухоли новообразований женских половых органов при первично-множественном раке молочной железы приходился на срок 8,9 лет. Через 9 лет выявлялись новообразования с тройной локализацией и рак молочной железы. В среднем через 10 лет диагностировались рак щитовидной железы, кожи и органов дыхания. Знание особенностей возникновения метахронных злокачественных новообразований при сочетании рака молочной железы с первично-множественными опухолями различных локализаций является необходимым условием ранней диагностики и успешного лечения при данной патологии, а именно активный скрининг больных с опухолевыми заболеваниями.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫМИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

Степанкова Л.И., Гуров С.Н. Московский ОД №1, Москва

Под наблюдением находилось 1873 женщин с первично-множественным раком молочной железы с локализацией второй опухоли в молочной железе, 1580 - с локализацией второй опухоли в женских половых

235

органах, 243 - в щитовидной железе, 86 - в органах пищеварения, 53 - в коже, 17 - в мочеполовой системе, 9 - в органах дыхания. У пациентов с первично-множественными злокачественными опухолями молочной железы средняя продолжительность жизни колебалась от 56,0 лет при синхронном сочетании рака молочной железы с раком эндометрия до 76,9 лет при метахронной форме сочетания рака молочной железы и рака эндометрия. Превышение популяционного уровня (средней продолжительности жизни женщин в нашей стране - 73,3 года) наблюдалось при некоторых формах сочетания рака молочной железы со злокачественными опухолями других женских половых органов (матка, вульва) (76,9 лет), раком щитовидной железы (75,1 года), органов пищеварения (желудок) (74,4 года), органов дыхания (73,6 года). Высокой была продолжительность жизни у больных при сочетании рака молочной железы со злокачественными новообразованиями мочеполовой системы (73,0 года) и кожи (70,5 лет). Средняя продолжительность жизни женщин с первично-множественным раком молочной железы с локализацией второй опухоли в молочной железе составила 68,8 лет. Различия в продолжительности жизни больных при синхронных и метахронных формах заболевания при указанных локализациях второй опухоли не были статистически достоверными. Продолжительность заболевания так же зависела от локализации второй опухоли. Наименьшая она была при сочетании рака молочной железы со злокачественными новообразованиями мочеполовой системы (рак почки) - 6,9 лет. Максимальный период наблюдения отмечался при сочетании рака молочной железы с раком щитовидной железы, который составлял 15,2 года. Средняя продолжительность жизни у больных при сочетании рака молочной железы со злокачественными новообразованиями различной локализации в большинстве случаев превышает популяционный уровень.

СМЕШАННАЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-МЕЗЕНХИМАЛЬНАЯ МЕТАПЛАСТИЧЕСКАЯ КАРЦИНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У НОСИТЕЛЬНИЦЫ МУТАЦИИ В ГЕНЕ BRCA1

Суспицын Е.Н., Соколенко А.П., Воскресенский Д.А, Иванцов А. О., Шелехова К.В., Климашевский В.Ф., Мацко

Д.Е., Семиглазов В.Ф., Имянитов Е.Н.

НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург

В данной работе представлен случай смешанной эпителиально-мезенхимальной метапластической карциномы молочной железы у носительницы наследственной мутации в гене BRCA1. Пациентка К., 35 лет проходила лечение в институте онкологии им Н.Н. Петрова в 2004 году по поводу уплотнения в молочной железе. По результатам эксцизионной биопсии был поставлен диагноз саркомы молочной железы, в связи с чем пациентке была выполнена мастэктомия без диссекции лимфатических узлов. Однако дальнейшее гистологическое исследование послеоперационного материала выявило наличие в опухоли как мезенхимального, так и эпителиального компонентов, что привело к изменению диагноза на смешанную эпителиально-мезенхимальную метапластическую карциному молочной железы. Оба компонента, эпителиальный и мезенхимальный, демонстрировали низкую степень дифференцировки, экспрессировали виментин и были негативны при окрашивании на ER, PgR, HER2, десмин, MyoD, гладкомышечный актин и синаптофизин. Экспрессия цитокератина 8 была обнаружена только в эпителиальном, но не мезенхимальном компоненте. Молекулярно-генетический анализ конституциональной ДНК пациентки выявил часто встречающуюся в России мутацию BRCA1 5382insC. Далее, оба компонента опухоли были подвергнуты микродиссекции и молекулярному анализу c целью выявления потерь гетерозиготности BRCA1. Было установлено, что и в эпителиальном, и в мезенхимальном компоненте имеет место потеря интактного аллеля BRCA1. Таким образом, биаллельная инактивация BRCA1 может приводить к развитию редких гистологических вариантов рака молочной железы, что, несомненно, должно быть принято во внимание при решении вопроса о молекулярно-генетическом тестировании.

ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С УЧЕТОМ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРЕДИКТОРОВ

Усов А. В., Сарибекян Э. К. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Рак молочной железы - самое распространенное онкологическое заболевание женского населения, характеризующееся высокой смертностью. В настоящее время разработка тактики лечения рака молочной железы основывается на клинико-морфологических данных: возраст больной, менструальный статус, размер опухоли, морфологический тип опухоли и степень дифференцировки, поражение регионарных лимфоузлов, статус рецепторов эстрогенов и прогестеронов, пролиферативная активность, статус рецепторов эпителиального фактора роста. Наличие многочисленных факторов прогноза зачастую затрудняют процесс выработки плана лечения и удлиняют сроки лечения. В мировой практике в последние годы внедряется исследование генетического профиля для выработки эффективности послеоперационной гормональной и полихимиотерапии. В генетический профиль (oncotypeDX) входят следующие гены: 5 генов из группы пролиферации (Ki-67, STK-15, Survivin, Cyclin B1, MYBL2); 2 гена из группы HER2 (HER2, GRB7); 4 гена из группы эстрогеновых рецепторов (ER, Pr, Bcl2, SCUBE2); 2 гена из группы инвазии ( Stromelysin3, Cathepsin L2); 3 гена, не принадлежащих к какой-либо группе (GTSM1,BAG2, CD68); 5 референсных генов (Beta-actin,

236

GAPDX, RPLPO, GUS, ЕАКС) На основании экспрессии каждого из 21 генов подсчитывается индекс рецидивирования, который является прогностическим фактором для регионарных и отдаленных рецидивов, а также является критерием оценки эффективности выработки адекватной тактики предстоящей гормональной и химиотерапии. Исследование генетического профиля проводится у больных раком молочной железы с размером опухоли до 5 см (T1-2), без метастазов в регионарные лимфоузлы и позитивным рецепторным статусом к эстрогенам. В процессе поиска молекулярно-генетических предикторов рака молочной железы было исследовано около 250 генов, из которых статистически значимым оказался 21 ген, что легло в основу создания панели Oncotype DX. Из этого числа 16 генов ассоциированы с раком молочной железы и 5 референсных генов, помогающих оценить достоверность исследования фиксированного препарата. В настоящее время на базе МНИОИ им. П. А. Герцена запущен проект разработки отечественной тест-системы для определения факторов прогноза течения и чувствительности к различным видам терапии злокачественных новообразований молочной железы. В отличие от зарубежной методики, планируется исследовать материал толстоигольной биопсии для определения тактики ведения пациента на дооперационном этапе.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

И ЕГО МОРФО-МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Хазов А.В., Александров А. С., Черенков В.Г. Новгородский ООД, Великий Новгород

Нынешнее столетие по прогнозам Международного института диабета характеризуется угрозой чрезмерного роста сахарного диабета (СД), которое закономерно будет и дальше сопровождаться параллельным увеличением рака молочной железы (РМЖ). Вместе с тем, результаты исследователей механизмов взаимного влияния, риска развития и течения весьма противоречивы. Цель исследования: оценить риск, особенности диагностики и прогностические факторы РМЖ в сочетании с сахарным диабетом. По данным регистра сахарного диабета, за последние 8 лет в Новгородской области заболеваемость СД среди женщин возросла с 156,2 до 279,6 на 100 тыс населения. Прирост заболеваемости СД составил 79,0%. За тот же период показатели РМЖ с определенными колебаниями возросли с 43,4 до 47,8 на 100 тыс. населения (по РФ - 42,7 по данным Чиссова В.И. соавт.,2008). Прирост заболеваемости РМЖ составил 10,2%. Всего взято на учет с впервые установленным диагнозом 2120 больных РМЖ, в т. ч. 97 (4,6%) женщин в сочетании с СД. Риск развития РМЖ за расчетный (8 - летний период) среди больных сахарным диабетом составил -1:62, что 2,8 раза выше, чем среди общей популяции женского населения области (составляющий 1: 177). В среднем на каждые 100 больных сахарным диабетом приходится 1,6 случая РМЖ. Соотношение между числом случаев обнаруженного ранее и впервые выявленного сахарного диабета у онкологических больных равняется примерно 5:1, что в большинстве случаев свидетельствует о существовании ранее СД 2, клинически не проявляемого до поступления в онкологический диспансер. Средний срок между выявлением СД и РМЖ составляет 3,5 ±1,7 года, а с учетом кинетики опухолевого роста развитие СД у большинства больных можно рассматривать как паранеопластический процесс. Удельный вес больных РМЖ в III-IY стадии, выявляемый у женщин находящихся на диспансерном учете по поводу СД, в среднем несколько ниже (30,6%), чем в общей популяции больных РМЖ (34,6%). Однако разница статистически не достоверна. Высокий уровень запущенных случаев свидетельствует о недостаточной онкологической настороженности эндокринологов и отсутствии понимания механизмов взаимного влияния на риск и развитие новообразовательного процесса, необходимости целенаправленных подходов к обследованию этой категории больных. Пик заболеваемости у больных РМЖ без СД в области, как и в России в целом приходится на возрастную группу - 40-49 лет (33,8% до 50 лет), тогда как с СД (8,22% - больных до 50 лет) наибольшая частота заболеваемости приходится на более поздний (менопаузальный) возраст - 60-69 лет. Морфо-молекулярный фенотип опухоли у больных РМЖ, страдающих сахарным диабетом определен в 71 наблюдении в сравнении с контрольной группой, в которой доля женщин, находящихся в менопаузе была относительно одинаковой (соответственно 89 и 87%). Анализ рецепторного статуса показал, что в 1 группе доля «ЭР-ПР- опухолей» достоверно ниже, чем в контрольной группе (31,0±2,6 против 41,2±3,7%). И, наоборот, удельный вес «Her2+ опухолей» оказался значительно ниже, чем в контрольной группе (12,6±1,2 против 21,2±2,1%). Результаты ДНК-цитометрии также свидетельствуют о более низкой пролиферативной активности опухолевых клеток у больных РМЖ с СД (SPF>7% у 33,8±2,7 против 45,8±4,4%, разница статистически достоверна, р<0,05) и более длительным периодом удвоения в сравнении с контрольной группой. У большинства больных РМЖ с СД, несмотря на определенную гетерогенность, опухоль имела диплойдный клон (59,4%). У 18 (18,5%) из 97 больных РМЖ с СД констатированы первично-множественные опухоли, что в 2,4 раза выше, чем среди всех больных злокачественными новообразованиями

(7,7%).

Таким образом, РМЖ у большинства больных СД имеет определенные клинические и морфо-молекулярные особенности, которые нельзя не учитывать с позиций организации скрининга, выбора методов лечения и последующего диспансерного наблюдения. Предварительный опыт проведения персонифицированного маммографического скрининга больных сахарным диабетом с декабря 2008 г в соответствии с базой данных территориального регистра свидетельствует о его перспективности. У большинства больных СД выявление РМЖ (91,8%) приходится на менопаузальный возраст (старше 50 лет). К особенностям фенотипа опухоли является преимущественно (59,4%) диплойдный клон. Доля «ЭР-/ПР- отрицательных опухолей» достоверно

237

ниже, чем в контрольной группе (31,0±2,6 против 41,2±3,7%). И, наоборот, «Her2 положительные опухоли» соответственно составили 12,6±1,2 и 21,2±2,1%, что нельзя не учитывать при выборе лечения. Риск развития РМЖ среди больных СД 2,8 раза выше, чем среди общей популяции женского населения области. У 18,5% больных РМЖ с СД констатированы первично-множественные опухоли, что в 2,4 раза выше, чем среди всех больных злокачественными новообразованиями. Средний срок между выявлением СД и РМЖ составляет 3,5 ±1,7 года, который с учетом кинетики опухолевого роста и развития СД является взаимосвязанным, что ставит перед эндокринологом необходимость введения обязательных стандартов обследования больных на онкопатологию, включающим маммографический скрининг.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕПАЛЬПИРУЕМЫМИ ОПУХОЛЯМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Харин Д.В., Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Припачкина А.П., Козловская Е.В., Коренев А. А., Пикалов О. А. Липецкий ООД, Липецк

Ранняя диагностика рака молочной железы является определяющим фактором для улучшения результатов лечения. Данные о морфологическом строении непальпируемой опухоли определяют лечебную тактику. Проанализированы данные о 111 пациентках в возрасте от 29 до 73 лет, оперированных в 2008 году по поводу непальпируемых опухолей молочных желез. Большинство образований были выявленных методом рентгеновской маммографии (106). У 5 женщин опухоли обнаружены при УЗИ, маммографии не выполнялось. У 51 больной размер образования был менее 1.0 см, у 47 от 1,0 до 2.0 см, у 9 более 2 см, у 4 опухоль не найдена. По возрасту большинство пациенток (64) в группе от 40 до 60 лет, от 60 до 70 лет - 26, от 30 до 40 - 10. Образования чаще всего располагались в верхнее-наружом квадранте (39 случаев). При гистологическом исследовании были получены следующие данные: фиброаденома 52 больных, фиброзно-кистозная мастопатии 11 пациентов, внутрипротоковая папиллома - 2, пролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия - 26, лимфоузел - 7, липогранулёма - 1. Рак молочной железы выявлен у 12 пациенток (9,25%) в стадии Т1 НоМо, размер опухоли варьировал от 0.5см до 1.0см. Необходимость оперативного лечения была вызвана отсутствием морфологических данных о характере непальпируемого образования. Предварительный диагноз рака молочной железы был выставлен у 9 человек (8,1%), на основании данных маммографии и был подтверждён гистологически. На этапе дооперационной диагностики первостепенное значение имеет морфологическое исследование непальпируемой опухоли, для выполнения которого необходимо применение новых методик, основанных на применении современных методов визуализации и навигации самым доступным из которых является тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ. Только комплексная диагностика позволяет получить максимально уточненный диагноз, установить показания для оперативного лечения больных и уменьшить количество неоправданных секторальных резекций.

ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИЕ РЕЦИДИВЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СЕГОДНЯ: СОХРАНЯЕТСЯ ЛИ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ?

Харченко В.П., Хмелевский Е.В., Чхиквадзе В.Д., Боженко В.К., Паньшин Г.А., Колесников Р.В.

РНЦРР, Москва

Цель исследования: изучение частоты и факторов риска постмастэктомических рецидивов при современном многокомпонентном лечении рака молочной железы. Проведен многофакторный анализ реального 10-летнего риска местно-регионарного прогрессирования у 444 больных раком молочной железы IA-IIIB стадий, подвергшихся мастэктомии в рамках 2-х программ рандомизированных исследований, реализованных в Российском научном центре рентгенорадиологии в 1990-97 гг. Комплексное лечение, наряду с мастэктомией, включало различные варианты неоадъювантной и адъювантной химио-гормональной и лучевой терапии. Медиана наблюдения - 156,3 мес. Местно-регионарное прогрессирование выявлено у 13,5% больных (60/444). Самостоятельные локальные рецидивы диагностированы у 9,9%, местно-регионарные - у 2,7%, самостоятельные регионарные - у 0,9% пациенток. Изолированные рецидивы составили 6,3%, а «диссеминированные» (возникшие одновременно или после появления отдаленных метастазов) - 7,2% случаев. Среди последних - достоверно чаще встречались многоузловой и лимфангитическиий типы местного прогрессирования. Многофакторный регрессионный анализ подтвердил значение инвазии лимфатических сосудов (p<0.04), числа пораженных подмышечных лимфоузлов (p<0.05) и группы риска, в целом, (p<0.04), как независимых факторов прогноза рецидивирования. Не имели прогностического значения возраст и менопаузальный статус больных, размер первичной опухоли, мультицентричность, степень терапевтического патоморфоза. Послеоперационное облучение оказалась более эффективным методом профилактики рецидивов, чем остальные варианты неоадъювантной и адъювантной терапии как в группе низкого, так и высокого риска. Выявлены отличия независимых факторов прогноза изолированных и диссеминированных рецидивов. Частота первых коррелировала лишь с группой риска, тогда как вторых - позитивно - с числом пораженных аксиллярных лимфоузлов (p=0.047) и негативно - с предоперационным облучением (p=0.02). Таким образом, инвазия лимфатических сосудов, число пораженных подмышечных лимфоузлов и стадия заболевания, в целом,

238

являются важнейшими независимыми факторами прогноза постмастэктомических рецидивов рака молочной железы, а наиболее эффективным методом их профилактики и сегодня остается послеоперационное облучение грудной стенки и зон регионарного лимфооттока.

АНАЛИЗ ОШИБОК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Харькин А.Ю.

Саратовский ГМУ, Саратов

Многочисленность клинических проявлений заболеваний молочной железы создает определенные трудности в установлении диагноза. Одними из ошибок, влияющих на тактику, являются трудности при тонкоигольной биопсии и при цитологической трактовке препаратов. Изучено 138 историй болезни женщин, поступивших в клинику с диагнозом доброкачественного образования. Преобладали пациентки в возрасте от 45 до 60 лет (58%). Чаще поражалась правая молочная железа (68%), верхне-наружный квадрант (44%). Размер опухоли был до 2 см у 85% больных. Наиболее часто был поставлен диагноз локализованного фиброаденоматоза (62%), у 21% - фиброаденома, у 17% констатирована киста молочной железы. Морфологическая верификация опухоли выполнялась при тонкоигольной биопсии, но не в стационаре. У 41% пациенток, при повторной пункции, выполненной в клинике, был верифицирован рак. У 35% больных диагноз рака поставлен при секторальной резекции, а у 21% только при плановом гистологическом исследовании. Гистологически в этих случаях был высокодифференцированный рак. Таким образом, к ошибкам амбулаторной диагностики можно отнести неправильно технически выполненную пункцию при небольших размерах опухоли и неправильную трактовку морфологического субстрата при высокодифференцированном раке.

ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССОВ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Шелякина Т.В., Титова Е.В., Гатагажева З.М. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону

Ретроспективное эпидемиологическое исследование в контингенте 384 больных РМЖ I-IIIB стадии прооперированных за 1999 год и дальнейшее наблюдение за ними. Из 384 больных РМЖ в 96 (25%) случаях выявлен процесс метастазирования. С момента обнаружения образования в молочной железе при сроке обращения в ЛПУ до 1 недели - метастазы выявлялись в 1,4% случаев, до 1 месяца уже в 11,4%; до 1 года и более - до 22,9 %. Пик возрастного распределения приходится на группу 40-44 года (18,8%), затем 45-49 и 55-59 лет (по 14,6%) и далее в группе 60-64 года (13,5%) и 50-54 года (12,5%). Функция яичников была сохранена у 25 больных (26%), 9 (9,4%) больных находились в предменопаузе; с менопаузой до 5 лет - 10 больных (10,4%), до 10 лет - 14 (14,6%), до 20 лет -16 (16,7%), а при более 20 лет - 2 больных (2,1%). По классификации TNM распределение исследуемых случаев оказалось следующим: T1N0M0 - 10 больных (10,4%), T1N1M0 - у 5 (5,2%); T2N0M0 - у 29 (30,2%); T2N1M0 - 8 (8,3%); T1N2M0 - 1 (1%); T2N2M0 - 12 (12,5%); T3N1-2M0 - 3 (3,1%); T4 any NM0 - 11 (11,5%); any TN3M0 - 15 (15,7%). Гистологическая верификация представлена следующими типами: инфильтрирующий протоковый рак (80,2%), инфильтрирующий дольковый (11,45%), медуллярный (2,1%), тубулярный (2,1%). Выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее вероятен риск развития метастазов у женщин с сохраненной функцией яичников (26%), затем в предменопаузальный период он снижается (9,4%). Далее по мере возрастания сроков пребывания женщины в фазе менопаузы от 5 лет до 20 лет он постепенно возрастает с 10,4% - 14,6% - 16,7%. Женщины находящиеся в периоде менопаузы более 20 лет имеют наименьший процент развития метастазов.

ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО

РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Шиганова Н. А., Гуров С.Н. Московский ОД №1, Москва

Под наблюдением находилось 1873 женщины с первично-множественным раком молочной железы. Диагноз заболевания у всех больных был подтвержден морфологически. В 2579 (68,8%) из 3746 случаев возникновения первой и второй опухоли молочной железы женщины обратились самостоятельно и только в 185 (4,9%) случаях заболевание было выявлено при маммографии, в 129 (3,4%) - при индивидуальном и в 67 (1,8) случаях при комплексном осмотре. При локализации первично-множественных опухолей в молочных железах, большинство из них (66,8%) выявлялось метахронно. Пациенты с указанным сочетанием опухолей характеризовались довольно пожилым возрастом, который в среднем составлял 66,4 года. Начало заболевания приходилось на более ранний возраст, чем в популяции (59 лет), при одновременном возникновении на 53,8 года, при метахронном варианте заболевания на 51,9 года. При возникновении второй опухоли, наоборот, больные с метахронной формой заболевания были старше (61,7 года против 54,6 лет). Продолжительность заболевания при одновременном развитии опухолей составляла 9,3 года, при последовательном - 15,4 года. После лечения

239

второй опухоли, наоборот, при метахронном раке продолжительность заболевания была значительно меньше, чем при синхронном - 5,9 против 9,3 лет. Метахронная опухоль молочной железы могла возникать, через очень большой промежуток времени. Однако в среднем интервал между реализацией второй опухоли составлял 9,8 лет. Частота распространенных форм опухолевого процесса не зависела от первичности, синхронности или метахронности опухоли и характера ее возникновения. Местные рецидивы заболевания были зарегистрированы в 6,1%, метастазы - в 39,9% случаев. Наиболее неблагоприятной оказалась синхронная форма заболевания, при которой метастазы были диагностированы в 74,9% эпизодах болезни. Общая выживаемость была недостаточно высокой (64,8%) и достоверно не отличалась при различных вариантах заболевания. Однако средняя продолжительность жизни при синхронном сочетании опухолей составляла 68,8 лет, при метахронном варианте - 64,4 года. Первично-множественный рак молочной железы характеризуется неблагоприятным и более агрессивным течением, по сравнению с первичным опухолевым процессом.

ГРУППА КРОВИ И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Янченко М.В. Дорожная КБ, Саратов

Изучение клинических особенностей течения рака молочной железы у женщин с различными группами крови. Проанализированы истории болезни 200 больных раком молочной железы. Преобладали женщины в возрасте от 50 до 60 лет (63%). Группа крови 0(I) была у 42 (21%), А(П) - у 101 (50,5%), В(III) - у 34 (17%), АВ(ГГ) - у 23 (11,5%) пациенток. В каждой группе проведен сравнительный анализ по следующим параметрам: величина опухоли, анатомическая форма роста, гистологическая структура опухоли, степень дифференцировки, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы Опухоли в стадии Т2ММ0 существенно превалировали у больных АВ(IY) и А(П) группами крови (соответственно, 62,5% и 61,5%). Узловая форма роста новообразования имела место у 80-87% лиц при всех группах крови. Инфильтративный компонент опухоли чаще встречался при O(I) группе крови (20%) и АВ(ГС) - 16,6%. Внутрипротоковый рак преобладал в общей массе больных, а дольковый рак был диагностирован у лиц O(I) группы (23%) и АВ (IY) группы (12,5%). Отмечено высокое число больных с опухолями средней степени дифференцировки: O(I ) - 45%, А(П) - 52,4%, В(Ш) - 52.9%, АВ(IY) - 83,4%. Группа крови является одним из биологических факторов, влияющих на течение рака молочной железы. Наибольшее число неблагоприятных параметров рака констатировано у лиц с АВ (IY) и 0(I) группами крови.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАННЕГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ярема И.В.¹, Полсачёв В.И.¹, Самохин А.Я.², Словоходов Е.К.², КарловаМ.А.²

1. МГМСУ, Москва

2. ГКБ №40, Москва

В последние годы расширяются показания к проведению органосохраняющих операций при ранних раках молочной железы, но в ряде случаев больные категорически отказываются от хирургического лечения. Фотодинамическая терапия (ФДТ) относится к органосохраняющим методам лечения и положительный эффект достигает 70% - 92%. С целью предоперационного лечения 9 больным раком молочной железы (Т1-2N0M0) применен один сеанс ФДТ за 7-10 дней до радикальной мастэктомии. Использовался Фотосенс в дозе 0.5 мг/кг за 1-1.5 часа до облучения; длина волны лазерного излучения - 670 нм. Внутритканевой световод вводился непосредственно в опухоль из одной точки. В 4 случаях с опухолью более 2,5 см световод подводился из 4-х точек. Плотность энергии облучении 300 - 500 Дж/см3 с одной позиции. При спектрометрии в удаленном препарате определяемое накопление Фотосенса в опухоли в среднем в 1.8 раза больше, чем в ткани молочной железы и в 4.1 раза превышало его содержание в калибровочном образце, позволяющим судить о достаточности Фотосенса для проведения ФДТ. Гистологическое исследование удаленных молочных желез -во всех случаях достигнут эффект в виде некроза опухолевого узла: в 4-х некроз опухоли носил тотальный характер и гистологически раковая структура опухоли не определялась. В 4 наблюдениях некроз опухоли был частичным с наличием раковой ткани по периферии некротизированной опухоли, что свидетельствовало о недостаточно отработанной технике ФДТ. В одном случае отмечен четкий некроз стромы опухоли без видимого поражения опухолевых клеток, что требует дальнейшего изучения. Из отрицательных моментов ФДТ следует отметить болезненность в области приложения наибольшей плотности энергии и повышенную фоточувствительность кожи в течение 2-3 месяцев. Таким образом, ФДТ после окончательной доработки методики принципиально позволяет добиться полного некроза опухоли и использовать её как самостоятельный метод, так и в комплексе с другими методами при отказе больных или врачей от радикальной операции.

240