Торакальная онкология
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО С ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
Аллахвердян А. С., Мазурин В. С., Гукасян Э.А., Прищепо М.И., Титов А.Г. МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
Цель. Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого при наличии гнойно-деструктивного процесса. Материалы и методы. В хирургическом торакальном отделении МОНИКИ в 1999-2008гг. оперированы 306 больных немелкоклеточным раком легкого. Легочные гнойно-деструктивные процессы выявлены у 44 (14,4%) (М/Ж 38/6). Средний возраст - 52,1 года. У 28 из 44 (63,6%) больных - III A стадия, у 16 (36,4%) - III Б. У 45,5% больных - абсцедирование, у 54,5% - эмпиема плевры. Все больные оперированы: 3 эксплоративные торакотомии с санацией полости эмпиемы; 1 билобэктомия; 4 плевролобэктомии; 15 пневмонэктомий; 21 плевропневмонэктомия. В 7 (15,9%) случаях выполнены расширенные операции. Результаты. Послеоперационные осложнения были у 16 (36,4%) из 44 больных: сердечно-сосудистые - у 8 (18,2%), послеоперационная эмпиема плевры - у 6 (13,4%), несостоятельность культи бронха - у 3 (6,8%), пневмония единственного легкого - у 2 (4,5%), кровотечение - у 1 (2,3%). Послеоперационная летальность - 9,1% (4 больных): 1 умер от тромбоэмболии легочной артерии; 1 -от острой сердечно-сосудистой недостаточности; 1 - от полиорганной недостаточности на фоне эмпиемы плевры с вторичной несостоятельностью культи главного бронха; 1 - от пневмонии единственного легкого. В основной группе больных послеоперационная летальность - 2,7%. Трехлетняя выживаемость в исследуемой группе - 30% (12/40), а в группе больных с III стадией без гнойно-деструктивных осложнений - 36,2% (25/69) (t<0). Заключение. Хирургическое лечение рака легкого при наличии гнойно-деструктивного процесса оправдано, несмотря на увеличение количества послеоперационных осложнений.
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-
РАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
Аминодов С А.1, Гельфонд М.Л.2, Рябова Э.Н.1, Новиков Е.А.1, Смирнов А.В.1, Новиков Д.Е.1, Сухарева Т.Л.1
1. Ивановский ООД, Иваново
2. НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург
Задача исследования. Определение возможности комбинации хирургического и фотодинамического методов в лечении больных раком легкого. Материалы и методы. Комбинированное лечение проведено 48 больным немелкоклеточным раком легкого II-ША стадии, проходившим лечение в Ивановском областном онкологическом диспансере. Во время операции измерялась нормированная флуоресценция с помощью спектрально-флуоресцентной диагностической установки «Спектр-Кластер» в операционном материале ткани опухоли и регионарных лимфатических узлах. При интраоперационной фотодинамической терапии с помощью препарата Фотодитазин (в дозе 1 мг/кг) и лазера Аткус-2 (плотность энергии 40 Дж/см2) облучались зона медиастинальной лимфодиссекции, культя бронха и париетальная плевра. Результаты. Измерение нормированной флуоресценции операционного материала показало, что максимальное накопление Фотодитазина зарегистрировано в опухоли, метастатических лимфатических узлах, а также в висцеральной и париетальной плевре (при характеристике опухоли Т2 и Т3). Накопление фотосенсибилизатора обусловлено морфологически подтвержденным наличием в этих тканях опухолевых клеток. При проведении фотодинамической терапии интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, связанных со световым воздействием, зафиксировано не было. Фотодинамическая терапия увеличивала время операции на 15-20 минут. Выводы. Флуоресцентное и морфологическое доказательство присутствия в тканях опухолевых клеток оправдывает применение интраоперационной фотохимической циторедукции для улучшения результатов лечения местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОТРАХЕОБРОНХИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ И ФДТ В КОМБИНАЦИИ С ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЛЕГКОГО
Арсеньев А.И., Барчук А.С., Веденин Я.О., Гельфонд М.Л., Канаев С.В., Шулепов А.В., НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург
У значительного числа больных НМРЛ опухолевый процесс сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью, обусловленной обтурацией центральных бронхов и трахеи. Не вызывает сомнения необходимость своевременного восстановления просвета воздухоносных путей и поддержание его стабильности в течение длительного времени. Цель исследования состояла в многофакторном анализе эффективности проведения эндотрахеобронхиальных операций (ЭТБО) в комбинации с ФДТ и различными вариантами лучевой терапии - дистанционной (ДЛТ), брахитерапией (БТ) и сочетанной (СЛТ) - а также современной химиотерапии (ХТ) и химиолучевой терапии (ХЛТ) у больных местнораспространённым и
242
метастатическим НМРЛ. Материал и методы. ЭТБО выполнялись с помощью аргоноплазменной электрокоагуляции в условиях ригидной бронхоскопии и общей анестезии с применением высокочастотной и комбинированной ИВЛ. Затем проводилась ФДТ с препаратом фотодитазин. Спустя 1-3 недели после реканализации большинству больных (n=136; 88,9%), в качестве 2 этапа проводилось дополнительное лечение -химиотерапия (14%), лучевое лечение (31%) и химиолучевая терапия (28%). В группе пациентов, которым проводились различные виды ЛТ, 25% получили ДЛТ, 35% - БТ и 40% - СЛТ. Результаты. Проведённое эндоскопическое лечение позволило в 30% случаев добиться полного и в 70% частичного восстановления просвета дыхательных путей с полным устранением дыхательной недостаточности у 24% больных, переводом её в скрытую форму в 54%, а в компенсированную в 22%. В целом после проведения различных методов дополнительного специального лечения после ЭТБО частота объективного ответа достигала 61%, стабилизация процесса отмечена в 32% случаев, а прогрессирование процесса - лишь у 7% больных. Дополнение ЭТБО и ФДТ химиолучевым лечением при IIIА стадии позволило добиться увеличения медианы выживаемости до 15 мес., при IIIB - до 11 мес. (р<0,001). Заключение. Предлагаемые комбинации отличаются высокой эффективностью, безопасностью и экономической приемлемостью для большинства специализированных онкологических стационаров, что позволяет широко использовать данную медицинскую технологию в клинической практике.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ
ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ МЕЛАНОМЕ КОЖИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА
Афанасова Н. В., Дегрярёв В. А., Закурдяева И. Г. МРНЦ, Обнинск
Цель. Определить возможности цифровой рентгенографии в диагностике метастазов в легкие у больных метастатической меланомой кожи в зависимости от локализации первичного очага. Материалы и методы. Проведен анализ результатов клинического, рентгенологического (цифровая рентгенография, компьютерная томография, спиральная компьютерная томография) исследования легких; данных динамического клинико-рентгенологического наблюдения за период в 10 лет у 136 больных меланомой кожи. Результаты. Обследовано 136 больных метастатической меланомой кожи, у 82 пациентов первичной очаг располагался на голове или туловище, у 54 - на конечностях. Метастатическое поражение органов грудной полости выявлено у 72 больных (53%). У 56 первичный очаг локализовался на туловище, у 16 - на конечностях. Метастазы в лёгочной ткани (солитарные, единичные, множественные) различной величины выявлены у 35 из 72 (48,6%) обследованных пациентах на неизменённом окружающем фоне. У 37 - метастазы определялись на фоне патологического лёгочного рисунка. Метастатическое поражение плевры в виде пристеночных инфильтратов (12) или наличие экссудата (7) выявлены у 19 больных, что составило 26,4%. В 6 наблюдениях возникла необходимость проведения дифференциальной диагностики метастатического процесса с периферическим или центральным раком лёгкого, так как при одновременном метастатическом поражении лёгочной ткани, лимфатических узлов, плевры имели место характерные для рака лёгкого рентгенологические синдромы. Метастазы в лимфатических узлах корней лёгких и/или задних отделов переднего средостения были выявлены у 24 из 72 обследованных больных. Заключение. При локализации первичной меланомы на голове или туловище процесс метастазирования в органы грудной полости наблюдается на 38,7% чаще (у 56 из 82 - 68,3%), чем при локализации на конечностях (у 16 из 54 - 29,6%). Метастатическое поражение органов грудной полости выявляется на втором году наблюдения после проявления метастазов в регионарных лимфатических узлах при любой локализации меланомы.
О ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ МЕЗОТЕЛИОМЫ ПЛЕВРЫ
Брюсов П.Г.
ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва
Материалы и методы. С 1989 по 2004 г.г. в отделении торакальной хирургии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко находился на лечении 21 больной со злокачественной мезотелиомой плевры (мужчин -18, женщин - 3). Больные были в возрасте от 45 до 73 лет. Диагноз ставился на основе рентгенологического исследования органов грудной клетки и морфологического подтверждения с помощью пункционной биопсии плевры (16), торакоскопии с биопсией (2), торакотомии (3). I стадия ЗМП диагностирована у 3 больных, II - у 4, Ш - у 13, IV - у 1. Отмечались два варианта ЗМП: эпителиальная (16) и фибросаркомная (5). Пациенты с I-II стадией заболевания оперированы, с III-IV лечились консервативно. Операции включали: удаление опухоли париетальной плевры (1), правостороннюю нижнедолевую плевролобэктомию (1), плевро-пневмонэктомию (5), причем, у 3 пациентов операции сочетались с резекцией диафрагмы и перикарда, у 2 - с резекцией диафрагмы. В процессе операции использовали плазменный скальпель для уменьшения кровопотери. Результаты. Летальных исходов после операции не было. В послеоперационном периоде больным назначалась лучевая терапия суммарной очаговой дозой 45-50 Гр, цикловая химиотерапия по схемам CAF или VAC, введение цитостатиков в полость плевры. Один год в этой группе прожили 5 пациентов, два - 3, три -2. Смерть наступала
243
из-за рецидива заболевания. Продолжительность жизни больных во 2-й группе (химиолучевое лечение) не превысила 10 месяцев. Заключение. Результаты лечения ЗМП остаются неудовлетворительными. Наиболее эффективным при I-II стадии заболевания является комплексное лечение, в котором ведущее место принадлежит хирургическому этапу, что позволяет настоятельно рекомендовать данный подход в клинической практике торакальных онкологов. При консервативном лечении продолжительность жизни не превышает 10 месяцев.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ ПОРАЖЕНИИ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ
Брюсов П.Г., Васюкевич А.Г., Хабаров Ю.А., Фокин А.В. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва
Цель исследования. Оценка результатов комплексного лечения больных со злокачественным поражением бифуркации трахеи. Материал и методы. С 1981 по 2007 г.г. в отделении торакальной хирургии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко выполнено 135 реконструктивных вмешательств на трахее, из них в 28 случаях они были предприняты по поводу злокачественного поражения бифуркации трахеи. Во всех случаях применяли комплексное лечение, первоначальным этапом которого было выполнение каринальной резекции. Больные были в возрасте от 44 до 76 лет. Показанием к операции были опухоли правого главного бронха с распространением на карину. У 26 пациентов был местно-распространенный рак легкого, у 1 - карциноид трахеи, у 1 - свищ культи правого главного бронха после правосторонней пневмонэктомии по поводу рака. Плоскоклеточный рак выявлен у 24 больных, аденокистозный рак - у 2, светлоклеточный рак - у 1, злокачественный карциноид - у 1. При стадировании рака в 3 случаях устанавливали Т4МШ0, в 23 - Т4N1-2M0, в 2 - Т4N3M0. Операция заключалась в выполнении расширенной пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи и формированием трахеобронхиального анастомоза конец-в-конец. Для проведения искусственной вентиляции легких применяли систему шунт-дыхание (18) или высокочастотную вентиляцию (10). В большинстве случаев оперативным доступом была правосторонняя боковая торакотомия (26), лишь в 2 случаях прибегали к медиальной стернотомии. В 3 случаях операция сочеталась с циркулярной резекцией и протезированием верхней полой вены, в 1 - с краевой резекцией ВПВ, в 4 - с резекцией мышечной стенки пищевода, в 2 - с резекцией перикарда. Во всех случаях осуществляли укрытие анастомоза клетчаткой средостения (23), плевральным лоскутом (2), сальником (2). Всем больным в послеоперационном периоде назначали химиолучевую терапию. Результаты. Послеоперационные осложнения отмечены у 6 (21,4%) больных, в том числе в 1 случае - несостоятельность анастомоза в виде микрофиссуры, что успешно лечили консервативно. Послеоперационная летальность составила 7,1% (2 больных). Причиной летального исхода в одном случае явилась острая дыхательная недостаточность, развившаяся в раннем послеоперационном периоде, во втором - тромбоз верхней полой вены после выполнения краевой резекции верхней полой вены и наложения бокового сосудистого шва, что привело к сужению просвета вены. Пятилетняя выживаемость составила 21,4%. Заключение. В комплексном лечении центрального рака легкого ШВ стадии с местным распространением злокачественного процесса на бифуркацию трахеи решающее значение принадлежит хирургическому этапу, который завершается реконструкцией трахеи. Такой радикальный подход в сочетании с последующей химиолучевой терапией сопровождается хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
РАК ЛЁГКОГО У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ
Брюсов П.Г., Полянский В.К. ГИУВ Минобороны РФ, Москва
4 ЦВТГ, Москва
Существуют убедительные исследования, позволяющие утверждать, что туберкулёз является благоприятной почвой для развития рака. При этом ведущая роль принадлежит рубцово-склеротическим изменениям на месте туберкулёзного процесса и эпителизирующихся каверн («рак в рубце»). То есть, туберкулёз как хроническое воспаление способствует возникновению рака в легочной ткани. Цель. Изучить эффективность лечения больных при одновременном поражении легких туберкулёзом и раком. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения в течение 1983-2004 г.г. 35 больных (мужчин 34, женщин - 1), у которых диагностировано сочетание рака и туберкулёза. Частота такого сочетания в туберкулезном госпитале составила 1,9%. Средний возраст больных 55±1,2 года. Наиболее часто (в 94,3%) такое сочетание отмечалось у больных в возрасте от 52 до 72 лет. В момент выявления опухоли у 55,7% больных туберкулёзный процесс в лёгких был активным, у остальных специфические изменения диагностировали в виде кальцинатов, посттуберкулёзного пневмосклероза, фиброзно-очаговых изменений. Центральный рак при активном туберкулёзном процессе выявляли чаще, чем при неактивном (в 60,4 и 39,6% случаев). Этот вариант злокачественной опухоли преимущественно сочетался с фиброзно-кавернозной (25,8%), диссеминированной (14,1%) и очаговой (13,5%) формами туберкулёза лёгких. Периферический рак одинаково часто выявлялся как при активном, так и при неактивном туберкулёзе лёгких. Атипичные клетки в мокроте обнаружены у 25,7% больных, бактериовыделение - у 54,3%. Клинико-рентгенологический диагноз рака лёгкого у 19 (54,3%) больных подтверждён в процессе бронхоскопии с биопсией, у 7 (20%) - при трансторакальной игловой
244
биопсии, у 9 (25,8%) - при цитологическом исследовании. Результаты. Из 35 больных оперированы 33. Расширенная пневмонэктомия произведена 9 больным, лобэктомия - 21, у 2 из них - с циркулярной резекцией и пластикой главного бронха, эксплоративная торакотомия - 3. По системе pTNM I стадия установлена в 25,7% случаев, II - в 20%, III - 54,3%. В 63,7% случаев выявлен плоскоклеточный рак, в 15,2% - аденокарцинома, в 21,1% - диморфный рак. Тяжелых осложнений и летальных исходов не было. После операции больные продолжали получать специфическую противотуберкулезную терапию, а при III стадии - курсы полихимиотерапии. Обсуждался вопрос о назначении лучевой терапии, которая успешно была проведена 2 больным с неактивной формой туберкулеза. Заключение. Риск развития рака лёгкого у больных туберкулёзом увеличивается с возрастом. Комплексное противотуберкулезное и противоопухолевое лечение, в котором ведущая роль принадлежит хирургическому методу, достаточно эффективно и позволяет излечить оба заболевания.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА ЛЕГКОГО ПО ДАННЫМ СКТ
Величко С.А., Миллер С.В., Тузиков С.А., Самцов Е.Н., Фролова И.Г. НИИ онкологии, Томск
С 2002 года в ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН разработан и используется способ комбинированного лечения больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого III стадии, включающий предоперационную химиотерапию 2-3 курса, радикальную операцию с интраоперационной лучевой терапией в разовой очаговой дозе 15 ГР. Применение современных методов лечения больных РЛ предъявляет повышенные требования к правильной оценке распространенности опухоли, её регрессии и контроля после завершения лечения. В связи с этим, важным является оценка диагностической эффективности спиральной компьютерной томографии в определении степени опухолевого ответа на проводимую химиотерапию. Компьютерно-томографическое исследование проводилось на компьютерном томографе «Somatom Sensation-4» фирмы Siemens в режиме спирального сканирования с толщиной среза 1-2,5 мм. Спиральная компьютерная томография выполнялась при первичном поступлении больного для оценки местной и регионарной распространенности опухолевого процесса и после проведения курсов химиотерапии. Нами установлено, что ранним критерием реакции опухолевой ткани на воздействие химиопрепаратов, является динамика изменений плотности опухоли, которая выявляется раньше, чем её объем. Денситометрические программы обработки КТ -изображений позволили наблюдать ряд особенностей для рака легкого. У большей части (92,4%) отмечалось локальное компактное скопление плотных элементов по периферии новообразования в интервале от 40 до 70 ед. Под воздействием лечения денситометрические показатели теряли мозаичность распределения, становились более равномерными, теряли плотность на 10-15%. Отмечена также определенная закономерность структурных изменений опухоли в процессе лечения: уменьшение её размеров, степени васкуляризации, снижение относительной плотности за счёт участков отека и некроза опухоли. Данные СКТ сопоставлялись с морфологической оценкой реакции опухолевой ткани после завершения лечения. Выявлено, что при полной регрессии опухоли (у 8 из 83 больных), подтвержденной при СКТ, у двух больных найдены остаточные опухоли в виде рубца вокруг бронхов и одиночные раковые клетки с III степенью лекарственного патоморфоза. При ретроспективном пересмотре спиральных компьютерных томограмм у этих пациентов выявлено только небольшое утолщение стенок бронхов. При частичном эффекте от химиотерапии (75 больных) результаты морфологического исследований и СКТ совпали у 72 из 75 пациентов (95,3%). У 3-х больных с наличием плотной тени до 2 см, видимой при СКТ, при морфологическом исследовании диагностированы только участки фиброзно-рубцовой ткани с очагами некроза и IV степенью лекарственного патоморфоза. Таким образом, СКТ может быть использована в качестве контроля за эффектом консервативной терапии. Однако говорить о полном эффекте проводимого лечения при раке легкого можно только на основании комплексной оценки результатов терапии с обязательным включением морфологических критериев регрессии опухоли.
СКТ В ОЦЕНКЕ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА ЛЕГКОГО
Величко С.А., Фролова И.Г., Самцов Е.Н., Миллер С.В., Тузиков С.А. НИИ онкологии, Томск
Применение современных методов лечения больных раком легкого предъявляет повышенные требования к правильной оценке распространенности опухоли, её регрессии и контроля после завершения лечения. В связи с этим, важным является оценка диагностической эффективности спиральной компьютерной томографии в определении степени опухолевого ответа на проводимую химиотерапию. Компьютерно-томографическое исследование проводилось на компьютерном томографе «Somatom Sensation - 4» фирмы Siemens в режиме спирального сканирования с толщиной среза 1-2,5 мм. Данные СКТ сопоставлялись с морфологической оценкой реакции опухолевой ткани после завершения лечения. Нами установлено, что ранним критерием реакции опухолевой ткани на воздействие химиопрепаратов, является динамика изменений плотности опухоли, которая выявляется раньше, чем её объем. Денситометрические программы обработки КТ - изображений позволили наблюдать ряд особенностей для рака легкого. У большей части (92Б4%) отмечалось локальное компактное скопление плотных элементов по периферии новообразования в интервале от 40 до 70 ед. Под
245
воздействием лечения денситометрические показатели теряли мозаичность распределения, становились более равномерными, теряли плотность на 10-15%. Отмечена также определенная закономерность структурных изменений опухоли в процессе лечения: уменьшение её размеров, степени васкуляризации, снижение относительной плотности за счёт участков отека и некроза опухоли. Выявлено, что при полной регрессии опухоли (у 8 из 83 больных), подтвержденной при СКТ, у двух больных найдены остаточные опухоли в виде рубца вокруг бронхов и одиночные раковые клетки с III степенью лекарственного патоморфоза. При ретроспективном пересмотре спиральных компьютерных томограмм у этих пациентов выявлено только небольшое утолщение стенок бронхов. При частичном эффекте от химиотерапии (75 больных) результаты морфологического исследований и СКТ совпали у 72 из 75 пациентов (95,3%). У 3-х больных с наличием плотной тени до 2 см, видимой при СКТ, при морфологическом исследовании диагностированы только участки фиброзно-рубцовой ткани с очагами некроза и IV степенью лекарственного патоморфоза. Таким образом, СКТ может быть использована в качестве контроля за эффектом консервативной терапии.Выраженность ответа опухоли на химиолечение может иметь самостоятельную прогностическую ценность к терапевтическому воздействию химиотерапии.
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
Добродеев А.Ю., Завьялов А.А., Тузиков С.А., Миллер С.В., Мусабаева Л.И., Воробьев А.В. НИИ онкологии, Томск
Цель. Изучить результаты комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) III стадии с неоадъювантной химиотерапией и интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) на фоне радиосенсибилизации. Материалы и методы. С 2006 года в торако-абдоминальном отделении НИИ онкологии СО РАМН проводится комбинированное лечение больных НМРЛ III стадии, включающее неоадъювантную химиотерапию (паклитаксел/карбоплатин), радикальную операцию и ИОЛТ 15 Гр на фоне радиосенсибилизации гемзаром (1 группа - 32 больных) или ИОЛТ 10 Гр на фоне радиосенсибилизации цисплатином (2 группа - 29 больных); в группе контроля (41 больной) выполнена радикальная операция и ИОЛТ 15 Гр. Результаты. Непосредственная общая эффективность неоадъювантной химиотерапии в 1 и 2 группах - 40,9±6,3% (частичная регрессия - 36,1±6,1%, полная регрессия - 4,9±2,7%), стабилизация процесса -40,9±6,3%, прогрессирование - 18,0±4,9%. Основные виды токсичности: артралгия/миалгия (57,4±6,3%) и аллопеция (54,1±6,4%). Гематологическая, нефро- и гепатотоксичность, аллергические реакции встречались значительно реже. Характер и частота послеоперационых осложнений в 1, 2 и контрольной группах: послеоперационная пневмония - 6,2±4,2%, 3,4±3,3% и 9,8±4,9%, бронхиальный свищ - 3,1±3,0%, 3,4±3,3% и 4,9±3,4%, эмпиема плевры - 3,1±3,0%, 3,4±3,3% и 2,4±2,3%, соответственно. Послеоперационная летальность: в 1 и 2 группе - по 1 больному (3,1±3,0% и 3,4±3,3%, соответственно), в контрольной группе - 3 (7,3±4,1%). Общая и безрецидивная двухлетняя выживаемость в 1 группе: 93,5±4,4% и 87,1±6,0%, во 2 группе: 88,4±6,2% и 84,6±7,1%, в контрольной: 70,2±7,5% и 64,8±7,8%, соответственно (р<0,05). В 1 и 2 группах выявлено снижение частоты местного рецидивирования - 3,2±3,1% и 3,8±3,7%, отдаленного метастазирования - 9,6±5,2% и 11,5±6,2%, увеличение длительности безрецидивного периода - 23±1,8 и 20,2±1,2 месяцев, относительно группы контроля - 13,5±5,6%, 24,3±7,0% и 12,8±1,2 месяцев, соответственно (р<0,05). Выводы. Комбинированное лечение с неоадъювантной химиотерапией и ИОЛТ на фоне радиосенсибилизации при НМРЛ III стадии улучшает показатели двухлетней выживаемости, не оказывая существенного влияния на частоту и характер послеоперационных осложнений и летальности.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕЗОТЕЛИОМЫ ПЛЕВРЫ И РАКА ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕРМОХИМИОТЕРАПИИ
Жарков В.В., Курчин В.П., Курченков А.Н., Стефанович Ж.А., Шмак А.И., Шурпач А.А., Ревтович М.Ю. РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, Минск
Цель. Повысить эффективность комплексного лечения больных мезотелиомой плевры (МП) I-III стадии и раком желудка (РЖ) II-IIIB стадии путем применения внутриполостной термохимиотерапии (ТХТ). Материалы и методы. В рандомизированное исследование включено 23 больных (10 женщин, 13 мужчин от 30 до 66 лет) с морфологически подтвержденной мезотелиомой плевры III стадии и 24 радикально оперированных больных раком желудка II-IIIB стадии (гастрэктомия, лимфодиссекция D2). При мезотелиоме плевры в основной группе у 12 больных проводилась интраплевральная ТХТ с последующей (через 2 недели) плевропневмонэктомией. В контрольной группе производилась плевропневмонэктомия без ТХТ. В обеих группах после операции проводилось 4 курса адъювантной химиотерапии (циплатин 90 мг/м2 в 1-й день, навельбин 30 мг/м2 в 1-й и 8-й дни). При раке желудка в основной группе (15 больных) проводилась интраперитонеальная ТХТ. Контрольную группу составили 9 пациентов. ТХТ проводилась на аппарате Thermochem НТ-1000 (температурный режим 42-430С, время экспозиции 1 час) при МП навельбином 30 мг/м2 и циплатином 120 мг/м2, при РЖ цисплатином 50 мг/м2 и доксорубицином 50 мг/м2. Результаты. Достоверных различий в количестве послеоперационных осложнений в основной и в контрольной группе у больных МП и РЖ не отмечено (МП 58,3% и 54,5%, РЖ -9,1% и 12,5% соответственно). Признаки прогрессирования отмечены у 2 больных основной группы (метастазы
246
в печени - 1, перитонеальная диссеминация - 1 (через 12 месяцев после лечения)) и у 1- в контрольной группе (перитонеальная диссеминация). При МП в 1 группе рецидив выявлен у одного больного, отдаленные метастазы выявлены у 4 больных. В группе с применением термохимиотерапии рецидивов не выявлено, отдаленные метастазы у 2 больных. Комплексное лечение больных мезотелиомой плевры с применением термохимиотерапии позволяет снизить частоту прогрессирования опухоли с 45,5% до 16,7%. При МП 1-годичная безрецидивная выживаемость в основной группе составила 33,3% и 9,1% - в контрольной. Выводы. Применение внутриполостной ТХТ переносится больными удовлетворительно со средней степенью токсичности, применение внутриполостной термохимиотерапии позволяет улучшить выживаемость больных со злокачественным диссеминированным поражением плевры и брюшины.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАТОРАКАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ С ИНВАЗИЕЙ В СЕРДЦЕ И МАГИСТРАЛЬНЫЕ СОСУДЫ
Жарков В.В., Островский Ю.П., Селезнев В.В., Андрущук В.В., Еськов С.А., Малькевич В.Т., ТурлюкД.В., Боровкова Л.В.
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, Минск РНПЦ «Кардиология», Минск
Необходимость оперативного лечения опухолей, прорастающих в сердце и магистральные артерии до сих пор остается дискутабельной, а результаты противоречивы. Цель. Оценка непосредственных и отдаленных результатов проведенных операций Материал и методы. С марта 2000 г. по январь 2009 г. проведена 133 операции по поводу опухолей различных локализаций, врастающих в сердце и магистральные сосуды. Оперирован 121 (90,9%) мужчина и 12 (9,1%) женщин. Рак легкого (РЛ) имел место в 126 случаях (94,7%), опухоль средостения - в 7 (5,3%). Оперировано 18 (13,5%) больных мелкоклеточным РЛ, IIIA ст. - 4, IIIB ст. -11, IV ст.-1. По поводу немелкоклеточного РЛ оперировано 108 пациентов, IIIA ст.- 39, IIIB ст.-68, IV ст.-1. Пневмонэктомия произведена у 117 пациентов (87,9%), из них 30 выполнена клиновидная резекция, 6 -циркулярная резекция бифуркации трахеи. Кардиоваскулярный этап операций: резекция предсердий - 60 -45,1% (в т.ч. 8 в условиях ИК с пластикой дефекта ксеноперикардом - 6,0%), резекция участка полой вены - 43 - 32,3% (в т.ч. 10 с ее протезированием - 7,5%), резекция участка аорты - 19 (14,2%), ее дуги - 5 (3,7%) (в т.ч. 8 в условиях ИК), магистральных артерий - 4 (3%). У 15 больных дополнительно произведена резекция пищевода и грудных позвонков. Результаты. Большие госпитальные осложнения - 39 (29,3%), госпитальная смертность -16 (12%). Средний срок наблюдения - 32,8 ± 28,2 мес. В отдаленном периоде умерло 79 пациентов (59,3%). Общая трехлетняя выживаемость составила 20,5% ± 4,7%, пятилетняя - 12,2% ± 4,3%. Заключение. Хирургическое лечение новообразований с инвазией в сердце и магистральные сосуды возможно с приемлемой госпитальной смертностью и показателями трех- и пятилетней выживаемости.
ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ РЕГИОНАРНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
Захарычев В.Д., Ганул А.В., Борисюк Б.О. Национальный институт рака, Киев
Вступление. В клинике торакальной онкологии Национального института рака на протяжении многих лет разрабатываются методы лечения злокачественных опухолей средостения. В настоящее время основным и наиболее надёжным методом лечения злокачественных новообразований средостения является хирургическое удаление опухоли. Прогноз заболевания, в наибольшей степени определяет именно радикализм операции. Однако в большом количестве наблюдений это становится возможным только после предварительно проведенного специального лечения, с использованием лучевой терапии или химиотерапии. Материалы и методы. Разработана методика катетеризации внутренней грудной артерии с последующим внутриартериальным введением цитостатиков. Схемы, которые используются для проведения полихимиотерапии (ПХТ), подбираются в соответствии с гистологическим вариантом опухоли. В случае частичного регресса опухоли выполняется оперативное вмешательство. При менее выраженном эффекте проводится 3 цикл ПХТ или лучевая терапия с последующим оперативным вмешательством. Результаты. В клинике нашего института пролечено 167 пациентов со злокачественными новообразованиями переднего средостения с использованием внутриартериальной регионарной ПХТ. Все пациенты были с третьей стадией заболевания. Полный регресс опухоли зафиксирован у 16(10%) пациентов, частичный - у 151(90%) пациента. Радикально прооперировано 124(74,3%) пациента. Рецидив зафиксирован у 7(4%) пациентов. Трехлетняя выживаемость составила 97,2%. Выводы. Таким образом, применение внутриартериальной регионарной ПХТ при злокачественных новообразованиях средостения позволяет достичь максимального эффекта, который проявляется в значительном уменьшении, как размеров опухоли, так и инвазии окружающих структур, и девитализации ее клеток, улучшении непосредственных и отдалённых результатов лечения.
247
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТИМОМ СРЕДОСТЕНИЯ
Карташов С.З., Лазутин Ю.Н., Зинькович С.А., Лейман И.А., Кабанов С.Н. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону
Цель. Определить оптимальную тактику комплексного лечения у больных с тимомами средостения. Материалы и методы. За последние 20 лет в торакальном отделении произведено лечение 49 больных с тимомами средостения. Радикальные операции выполнены у 41 больного, пробных операций - 8. По морфологическому строению опухоли: тип А - 2 больных (4%), тип АВ - 19 (38,8%), тип В1 - 14 (28,6%), тип В2 - 12 (24,6%), тип В3 - 1 (2%), нейроэндокринный рак тимуса - 1 (2%). Всем радикально оперированным больным проведена послеоперационная лучевая терапия на средостение до СОД - 40 Гр. Больным с нерезектабельными тимомами III - IVА стадией проведена многокурсовая индукционная полихимиотерапия по схеме СНОР. У всех больных в III стадии заболевания удалось достичь ремиссии, им проведена дистанционная гамматерапия на средостение до СОД - 50 - 55 Гр. Результаты. Общая выживаемость радикально оперированных больных с адъювантной лучевой терапией составила: 1 год - 100% больных, 3 года - 95,2%, 5 лет - 86%. В группе больных с неоперабельными тимомами после химиолучевого лечения 1 год прожили 83,4%, 2 года - 66,7%, 3 года -33,4%. Выводы. Предлагаемая схема комбинированной терапии обеспечивает удовлетворительные результаты лечения больных с резектабельными тимомами средостения I - III стадией.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ МЕЗОТЕЛИОМЫ ПЛЕВРЫ В ТОРАКАЛЬНОМ ОТДЕЛЕНИИ РНИОИ
Карташов С.З., Лейман И.А., Лазутин Ю.Н., Кабанов С.Н. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону
Цель исследования. Представить и проанализировать опыт лечения мезотелиомы плевры по материалам торакального отделения в 2005 - 2008 годах. Материалы и методы. В 2005 - 2008 годах в торакальном отделении РНИОИ пролечено 14 пациентов с верифицированной гистологически мезотелиомой плевры: 8 мужчин и 6 женщин, от 35 до 70 лет, правосторонняя локализация - 11 (78,6%), у 3 - левосторонняя (21,4%). Клинически: одышка у 11(78,6%), болевой синдром - у 7 (50%), сухой кашель - у 9 (64,3%). У 2 пациентов - без клинических проявлений -фиброзная узловая мезотелиома - выполнено удаление опухоли. По поводу злокачественной мезотелиомы: 1 пациент - комплексное лечение (удаление опухоли + ДГТ 40 Гр + ХТ), 1 больная - 3 ХТ + ДГТ 40 Гр (стабилизация процесса), 10 пациентов - 4 (62,5%) - 6 (37,5%) курсов ХТ. Схема ХТ: цисплатин (1 день - 80 мг/м2) + гемзар (1, 8 дни 800 мг/м2), интраплеврально блеомицетин по 15 - 20 мг + 1500 мг доксициклина по мере накопления экссудата (требовалось 1 - 2 введения). Результаты. Безрецидивный срок наблюдения за 2 пациентами, с узловой формой мезотелиомы - 2,5 года, за больным после комплексного лечения - 19 месяцев. После химиолучевой терапии продолжительность жизни - 10 месяцев. Непосредственный эффект после только ХТ: ремиссия накопления экссудата - у 10 из 10 больных (100%), частичная регрессия первичного очага - у 8 из 10 больных (80%), стабилизация - у 2 из 10 (20%). Отдаленные результаты: 1 год - 10 из 10 больных (100%), 2 года - 3 из 10 (30%), медиана выживаемости - 17 месяцев.
ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ МЕЗОТЕЛИОМЫ ПЛЕВРЫ
Козлов С.В., Головня Н.Г., Морятов А.А., Ляс Н.В. Самарский ГМУ, Самара
Злокачественная мезотелиома плевры - относительно редкое заболевание, ежегодно заболевают до 2 человек на 100 тысяч населения. Быстрое местное распространение мезотелимы и склонность к диссеминации, основная причина низкой продолжительности жизни больных, до 6-8 месяцев без специального лечения. В отделении торакоабдоминальной хирургии СОКОД с 2006 было выполнено 14 комбинированных операций по поводу мезотелимы плевры II стадии 9(64,2%) и III стадии 5(35,7%). Объем операции составлял субтотальную париетальную плеврэктомию; в комбинации с пульмонэктомией и резекцией перикарда (2) и резекцией диафрагмы (1); вторым этапом проводилась интраоперационная адъювантная фотодинамическая терапия. Использовали отечественные фотосенсибилизаторы «фотогем» и «фотодитазин» и лазерные аппараты с рабочими длинами волны излучения 630 и 660 нМ соответственно. Облучение производили с использование кварцевых световодов, оснащенных цилиндрическим диффузором-излучателем длинной от 2 до 4 см. Последовательно облучали внутреннюю поверхность грудной клетки после удаления костальной плевры, а также диафрагмальный и средостенный участки; заданная плотность энергии составляла то 40 до 80 Дж./см2, максимальное воздействие до 200 Дж./см2 оказывали на участки узлового роста злокачественной мезотелиомы. В среднем длительность интраоперационной ФДТ составила от 45 до 120 минут. В раннем послеопрационном периоде существенных осложнений не зафиксировано, у 3(21,4%) больных регистрировался более выраженный болевой синдром. Длительность нахождения дренажей в плевральной полости составила в среднем 4,3 суток, все больные выписаны домой без существенных осложнений на 8 - 15 сутки после операции. В послеоперационном периоде большая часть больных продолжали лечение в отделении химиотерапии. Сроки
248
наблюдения больных составили от 6 до 36 месяцев. За время наблюдения рецидива злокачественного выпота не зафиксировано ни у одного пациента. Ремиссия заболевания по данным рентгенографии, УЗИ исследования и КТ составляла от 6 месяцев до 24 месяцев. Полученные результаты позволяют надеяться на возможность улучшения результатов лечения первичных и вторичных злокачественных плевритов.
МОРФОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РОСТА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ В ЛЕГКОМ
Комарова Е.Ф., Франциянц Е.М., Ткаля Л.Д., Черярина Н.Д., Погорелова Ю.А. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону
Цель исследования. Изучение метаболических и морфологических изменений ткани легкого и гипофиза самцов крыс в ранние сроки развития перевитой в легкое С-45. Материалы и методы. Исследования проводили на белых беспородных самцах крыс массой 200-220 г. У 30 интактных и 35 самцов с перевитой в легкое С-45 на 1-й неделе после перевивки в ткани легкого проводили гистологическое исследование и определяли активность компонентов свободнорадикальной, фибринолитической и калликреин-кининовой систем, уровень половых гормонов и пролактина. В ткани гипофиза определяли содержание пролактина и моноаминов. Результаты исследования. Через одну неделю после перевивки опухоли в ткани легкого наблюдаются: изменения в системе фибринолиза, выражающиеся в активировании образования плазмина, запуск свободнорадикальных реакций, начинающийся с расходования неферментативного звена антиоксидантной защиты и накопления первичных свободнорадикальных продуктов, возрастание уровня пролактина на фоне снижения содержания половых гормонов, изменения активности калликреин-кининовой системы, прежде всего связанные с резким возрастанием активности альфа-2-макроглобулина. При гистологическом изучении ткани легкого на первой неделе после перевивки опухоли отмечается повышение кровенаполнения сосудов, развитие дистрофии альвеолоцитов и эндотелиоцитов кровеносных капилляров, выявляются крупные очаги кровоизлияний, развитие мелких и крупных дистелектазов и перибронхиальное образование лимфоцитарных инфильтратов. В гипофизе самцов крыс найдено резкое возрастание уровня пролактина, что было обусловлено снижением концентрации дофамина. Выводы. Обнаруженные нами морфологические и метаболические изменения в ткани органа-мишени в первую неделю после перевивки опухоли свидетельствуют о формировании «опухолевого поля». Основными морфологическими признаками этого являются очаги кровоизлияний, обусловленные деструктивными изменениями кровеносных сосудов, необходимыми для процессов неоангиогенеза. Изменение в эти же сроки метаболизма в опухолевой ткани, выражающиеся в нарушениях функционирования компонентов свободнорадикальной, фибринолитической, калликреин-кининовой, гормональной систем, направлено на создание благоприятных условий для активной пролиферации клеток и активации процесса неоангиогенеза.
ОЦЕНКА МЕСТНОГО КОНТРОЛЯ ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ
Королев Д.Г., Скупченко А.В., Скобельцов Д.А., Королева О.Л. Самарский ООД., Самара
Цель. Оценить частоту продолженного роста опухоли и количество осложнений при проведении радиочастотной абляции (РЧА) пациентам с периферическими злокачественными образованиями легких. Материалы и методы. РЧА выполняли пациентам после верификации диагноза при трансторакальной биопсии, на аппарате Cool-Tip (Radionix). Контроль положения электрода осуществляли при помощи КТ. Результаты. В период с апреля 2008 по апрель 2009 было выполнено 24 РЧА у 22 пациентов. Средний возраст пациентов - 64 года. Средняя продолжительность наблюдения составила 6,7 месяца. Размеры образований варьировали от 16 до 42 мм (средний размер 29 мм). Периферический рак легкого был у 12 больных (аденокарцинома - 9, плоскоклеточный рак - 2, недифференцированный рак - 1), метастатическое поражение легких было у 10 больных (мтс колоректального рак - 2, мтс светлоклеточного рака - 2, мтс рака матки - 2, мтс рака предстательной железы - 1, мтс рака молочной железы - 2, мтс рака слюнной железы - 1). Компьютерная томограмма (КТ) после РЧА выполнялась через 1, 3 и 6 мес. Критерием полной абляции считалось отсутствие контрастного усиления в очаге и прогрессивное уменьшение размеров зоны абляции при контрольных КТ. Полная абляция была достигнута у 20 (91,0 %) больных. У 2 (9,0 %) больных при контрольной КТ было выявлено выраженное накопление контраста по контуру образования в месте прилегания крупного сосуда и последующий рост опухоли. Корреляции местного контроля опухоли с морфологическим типом не выявлено. Поздних осложнений РЧА зафиксировано не было. Из ранних осложнений у 7 человек (31,8%) - развился пневмоторакс, у 5 (22,7%) из них потребовалось дренирование плевральной полости, у 2 (9,0%) - развился плеврит, у 1-го больного выраженная подкожная эмфизема. Среднее время пребывания на койке составило 8,5. Выводы. РЧА периферических образований легких позволяет безопасно и эффективно добиться местного контроля опухоли у неоперабельных пациентов.
249
ВАРИАНТЫ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО
Косенок В.К., Щербина Д.П., Пелипас Е.И., Уразов Н.Е., Новицкий Д.Н.
ОГМА, Омск
Актуальность. Рак легкого является одной из актуальных проблем современной онкологии, так как имеет самые высокие показатели заболеваемости и смертности. Результаты лечения этой патологии не удовлетворяют многих специалистов, занимающихся решением этой проблемы. Поэтому в онкологии постоянно идет поиск способов и хирургических приемов, направленных на улучшение результатов лечения больных раком легкого. Одним из хирургических направлений в этой сфере является лимфодиссекция, которая для большинства хирургов является обязательной. С 2000 года в Омском онкологическом диспансере мы выполняем медиастинальную лимфодиссекцию при радикальном хирургическом лечении рака легкого независимо от стадии процесса. Материалы и методы. С 2006 по 2008 год нами было проведено 513 радикальных операций, из них пневмонэктомий было 406 лобэктомий - 107 . У 446 из 513 больных выполнена медиастинальная лимфодиссекция, что составило 87% от всего количества радикальных операций. Для удобства восприятия мы разделили лимфодиссекцию на механическую и физическую. Под механической лимфодиссекцией мы понимаем удаление единым блоком клетчатки средостения вместе с лимфатическими сосудами и лимфатическими узлами обычными хирургическими инструментами. Физическая лимфодиссекция - это удаление вышеперечисленных структур с помощью инструментов использующих в своей основе высокую и низкую температуру. После лимфодиссекции сделать лобэктомию или пневмонэктомию технически намного проще, безопаснее и быстрее, потому что корень легкого уже выделен. Справа - удаляем единым блоком паратрахеальную клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и лимфатическими узлами группы 2R, 4R и 10R начиная от подключичных сосудов и заканчивая корнем легкого. Затем удаляем узлы группы 9R и завершаем этап лимфодиссекции бифуркационными лимфатическими узлами 7N. Слева - лимфодиссекцию начинают в области аортального окна, для ее адекватного выполнения пересекают аортальную связку. Удаляют узлы группы N 5- 6, 4L, 10L и следят визуально за возвратным нервом, вероятность повреждения которого очень велика. Затем мобилизуют треугольную связку и удаляют лимфатические узлы 9L. Завершают этап лимфодиссекции бифуркационной зоной 7N. Криовоздействие применялось у 71 пациентов при проведении лимфодиссекции во время операций по поводу местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого. С помощью специальных аппликаторов охлаждали лимфатический узел до температуры -10С, что приводило к закупорке ледяным тромбом лимфатического протока. Это препятствует лимфогенному метастазированию, а также исключается возможность механического повреждения капсулы лимфатического узла и обсеменения плевральной полости раковыми клетками. После криовоздействия лимфатический узел механически удаляется. Преимущество данного способа по сравнению с классической лимфодиссекцией состоит в блокировке лимфогенного пути метастазирования путем промораживания лимфатических узлов, что облегчает технику выполнения этапа лимфодиссекции, повышает абластичность операции, сокращает время выполнения этапа лимфодиссекции и уменьшает кровопотерю. Результаты. Количество локо-регионарных рецидивов сократилось в 1,3 раза, медиана выживаемости увеличилась в 1,4 раза. Выводы. При хирургическом лечении рака легкого операцию необходимо начинать с лимфодиссекции и заканчивать лобэктомией или пневмонэктомией. Применение физических методов лимфодиссекцм позволяет повысить абластичность операции и снизить число местных рецидивов рака легкого.
ИЗОЛИРОВАННАЯ ЛЕГОЧНАЯ ПЕРФУЗИЯ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ЛЕГКИХ
Левченко Е.В., Моисеенко В.М., Сенчик К.Ю., Барчук А.С., Лемехов В.Г., Дунаевский И.В., Горохов Л.В., Гельфонд В.М., Ветюгов Д.Н., Тимофеева Е.С. НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург
По частоте метастатического поражения легкие занимают одно из первых мест. Для некоторых типов опухолей, таких, как рак почки, саркомы костей и мягких тканей легкие являются «мишенью», оставаясь у 60-70% больных длительное время единственным местом реализации отдаленных метастазов. В настоящее время при лечении изолированного метастатического поражения легких используется хирургический метод. Однако, приблизительно у трети больных развивается рецидив метастатического поражения. В связи с этим возникает необходимость в поиске и разработке новых подходов к лечению данной категории больных. Весьма перспективным представляется сочетание хирургического подхода с методикой интраоперационной изолированной легочной перфузии (ИЛП), которая представляет собой хирургическую процедуру, в процессе которой происходит доставка высоких доз противоопухолевых препаратов в легкие при их минимальной системной концентрации. ИЛП не является альтернативой системной химиотерапии и может рассматриваться как способ преодоления резистентности к цитостатикам. В НИИ онкологии им. Н. Н.Петрова с февраля 2007 по апрель 2009 выполнено 16 ИЛП 10 больным. Шести больным выполнены билатеральные перфузии c интервалом от 1 до 16 месяцев. Патогистологически первичная опухоль была представлена мягкотканой саркомой у 5 (50%) больных, остеосаркомой - у одного (10%), карциномой почки - у 2-х (20%), меланомой - у одного (10%) и карциномой толстой кишки - у одного пациента (10%). Для проведения нормотермической
250
(37оС) ИЛП использован противоопухолевый препарат мелфалан в дозе 30 мг (1 перфузия), 45 мг (3 перфузии) и 50 мг (9 перфузий). В трех случаях была выполнена гипертермическая ИЛП при температуре 42оС с мелфаланом в дозе 45 мг. После проведения процедуры ИЛП всем больным выполнялась полная метастазэктомия. У 2-х больных метатстазэктомия сочеталась с лобэктомией. Летальных случаев во время операции и в послеоперационном периоде отмечено не было. Послеоперационные осложнения были зафиксированы у 7 (70%) больных. Медиана наблюдения больных составила 10.3 месяццев (от 1 до 25 мес.). В процессе динамического наблюдения ни у одного больного рецидива метастатического поражения перфузированных легких не отмечено. Первые результаты оценки данной методики свидетельствуют о ее технической воспроизводимости и переносимости в условиях высокоспециализированных стационаров. Однако, противоопухолевое воздействие ИЛП, определение показаний и противопоказаний к выполнению данной методики в лечении больных злокачественными новообразованиями с изолированным метастатическим поражением легких требует дальнейшего изучения.
РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
В УСЛОВИЯХ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Миллер С.В., Завьялов А.А., Тузиков С.А., Ефимов Н.П., Добродеев А.Ю., Полищук Т.В. НИИ онкологии, Томск
Цель. Изучить возможность выполнения реконструктивно-пластических операций у больных немелкоклеточным раком легкого при проведении неоадъювантной химиотерапии и интраоперационного облучения. Материалы и методы. В НИИ онкологии СО РАМН за период с 1992 - 2007 гг. 53 пациентам (7,1% среди всех хирургических вмешательств выполняемых в отделении по поводу опухолей легкого) выполнены лоб-, билобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха 43,6% пациентам, в 1,7% случаев лобэктомия с циркулярной резекцией легочной артерии. Хирургическое вмешательство сочеталось с ИОЛТ у 23 пациентов, у 16 проведена предоперационная химиотерапия с ИОЛТ, только операция 14 больным. Возраст больных 40-65 лет, центральный рак 54,7%, периферический рак 45,3%. Гистологически 54,7% - плоскоклеточный рак, 32,1% -аденокарцинома, 13,2% железисто-плоскоклеточный рак. По стадии процесса 23 пациента с IIB стадией и 30 больных с IIIA стадией. Результаты. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены в 11 (20,8%) случаев: продолжающиеся кровотечение и свернувшийся гемоторакс диагностированы в 3,8% случаев, в 5,7% бронхиальный свищ, пневмонии 7,5%. Значимых различий в количестве осложнений у больных с комбинированным лечением и у больных с только хирургическим вмешательством не отмечено. Послеоперационная летальность составила 1,9%. Прогрессирование заболевания выявлено у 23 (44,2%) больных. Местные рецидивы выявлены у 5 (9,6%) больных, отдаленные метастазы у 18 (34,6%) больных. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила - 55,8% и 62,5% общая. Больных с прогрессированием достоверно (р<0,05) меньше после с неоадъювантной химиотерапии и ИОЛТ (25,1% случаев относительно пациентов после операции с ИОЛТ - 47,8%, и у больных после только хирургического вмешательства - 57,1%). Заключение. Использование органосохранных и функционально щадящих операций в сочетании с химиолучевым лечением не увеличивает количество послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность, и позволяет улучшить отдаленные результаты.
ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
НА ЭТАПАХ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Назарова Л.С., Завьялов А.А., Мусабаева Л.И., Тузиков С.А. НИИ онкологии, Томск
Цель. Оценить характер функциональных изменений бронхо-легочной системы у больных раком легкого III стадии на этапах комбинированного лечения. Материалы и методы. В исследование включены 133 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии, находившихся на лечении в отделении торако-абдоминальной онкологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН в период с 1998 по 2005 годы. Пациенты были распределены на три группы. Первую (n=41) составили пациенты, которым выполнено оперативное радикальное вмешательство с ИОЛТ 15 Гр. Вторую группу составили 43 пациента, которым проведено радикальное оперативное вмешательство с ИОЛТ 15 Гр, послеоперационная дистанционная гамма - терапия в СОД 40 Гр. Третью (контрольную) группу составили 49 больных, подвергнутых радикальному оперативному вмешательству. В 52 случаях (39,1% больных) выполнена пневмонэктомия, лобэктомия выполнена 81 (60,9 %) пациенту, из них 10 (13,9 %) больным проведены реконструктивные операции - удаление доли легкого с циркулярной либо клиновидной резекцией главного бронха. Сопутствующая хроническая бронхо-легочная патология в виде хронического бронхита, эмфиземы легких, диффузного пневмофиброза, бронхоэктатической болезни имела место у 29 больных (70,7%) I группы, у 31 больного (72,0%). Результаты. При анализе типов ВН до начала лечения установлено, что она обусловлена рестриктивными и обструктивными нарушениями (смешанный тип) у 25 (60,9%) больных I группы, у 27 (62,7%) больных II группы и у 32 (65,3%) больных III группы. Обструктивный тип ВН имел место у 13 (31,7%), 14 (32,5%), 16 (32,6%) соответственно, а рестриктивный тип - у 3 (7,3%), 2 (4,6%), 1 (2,0%) соответственно. При центральной форме рака легкого вентиляционная функция легких страдала в большей степени, чем при периферической. Анализ кривой ПОФВ позволил выделить генерализованную обструкцию дыхательных путей у
251
92 пациентов (69,1%): из них легкой степени - у 27 (29,3%), умеренно выраженной - у 31(33,7%), выраженный - у 25 (27,2%), резко выраженный - у 9(9,8%) больных. Таким образом, генерализованная обструкция дыхательных путей являлась наиболее характерным нарушением ФВД, выявляемым методом спирографии с регистрацией кривой ПОФВ у больных раком легкого до операции. Частота ВН после пневмонэктомии достоверно превышала соответствующие показатели по сравнению с лобэктомией. В группах с применением ИОЛТ после лобэктомии вентиляционные нарушения были более выражены, что, вероятно, связано с попаданием оставшейся легочной ткани в поле облучения. По окончании послеоперационного курса ДГТ у 18 больных (41,8%) II группы произошло ухудшение имевшихся нарушений ФВД в виде снижения ЖЕЛ на 5,5±1,3%, что свидетельствовало о рестриктивных нарушениях. Обструктивные нарушения в виде снижения скоростных показателей выдоха (ОФвыд, ПОС, СОС 25-75, МОС 25, МОС 50, МОС 75) на 6,5±1,3% свидетельствовали об ухудшении бронхиальной проходимости на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калибра. Также отмечалось увеличение МОД на 5,9±1,7% за счет учащения и углубления ЧСС, что свидетельствовало о гипервентиляции вследствие компенсаторной реакции на гипоксию. В сроки через 6-8 недель у 14 больных (32,5%) рентгенологически был подтвержден лучевой пневмонит. Таким образом, ухудшение ФВД по окончании курса облучения может служить ранним критерием реакции легочной ткани на облучение. Чувствительность метода составляет 88,8%. При анализе случаев развития лучевого пневмонита у 14 (32,5±3,1%) больных во II группе и у 5 (12,2±2,2%) в I группе установлено, что предикторами развития лучевых реакций со стороны легочной ткани являются - сопутствующая бронхо-легочная патология с исходной ВН II - III ст., СОД лучевой терапии >40 Гр, возраст старше 60 лет. Повреждение легких в виде лучевого пневмофиброза было отмечено у 4 (9,7±1,3%) больных в I группе и у 12 (27,9±2,5%) - во II группе (р<0,05). В целом, у больных при отсутствии развития лучевых повреждений в легких отмечалось постепенное увеличение легочных объемов и резервов вентиляции, однако основные показатели ФВД оставались ниже дооперационных. Снижение функциональных резервов произошло практически у всех больных с лучевой терапией, но максимальные изменения отмечались при развитии лучевого пневмофиброза - отмечены рестриктивные нарушениях III степени (ЖЕЛ в среднем уменьшилась на 40% по сравнению с дооперационными показателями), а также обструктивные нарушения III ст.(ОФвыд снизился по сравнению с дооперационным на 35%, СОС 25-75, МОС25, МОС 50, МОС 75, РД, МВЛ -на 30-35%). По сравнению с дооперационным периодом через 1 год только во II группе произошло достоверное уменьшение количества больных с ВН I степени (с 30,2% до 4,6%) и достоверное увеличение количества больных с ВН III степени (с 18,6% до 44,1%). Количество больных с ВН III степени во II группе достоверно превышает соответствующий показатель по сравнению с I группой и группой контроля (44,1±3,2%, 21,9±2,0%, 20,4±1,9%). Выводы. Выраженность вентиляционных нарушений (ВН) после пульмонэктомии достоверно превышала соответствующие показатели после лобэктомии. При развитии лучевого пневмофиброза отмечено ухудшение параметров ФВД. Частота развития лучевого пневмофиброза в группе больных с применением смешанной лучевой терапии (ИОЛТ+ДГТ) превышала соответствующий показатель в группе с ИОЛТ (27,9±2,5% и 9,7±1,3%). В отдаленные сроки наблюдения частота ВН III степени в группе со смешанной лучевой терапией (44,1%) достоверно превышала этот показатель в группе с ИОЛТ (21,9%) и группе контроля (20,4%).
ПРЕИМУЩЕСТВА ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ
ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Никишов В.Н., Сигал Е.И., Сигал А.М., Богданов Э.И., Потанин В.П., Сигал Р.Е., Бурмистров М.В. РОД, Казань
Цель. Определить эффективность применения видеоторакоскопического доступа при новообразованиях вилочковой железы. Материалы и методы. На базе Клинического Онкологического Диспансера МЗ РТ выполнено 112 операций по поводу заболеваний вилочковой железы. Средний возраст больных составил 44,6 (12-77). Отмечено преобладание лиц мужского пола (мужчин - 59, женщин - 53). Видеоторакоскопическим (ВТС) доступом выполнено 73 операции (21 диагностических, 52 радикальных), торакотомным (ТТ) - 39 (диагностических 11, лечебных 28). Результаты. Диагностическая видеоторакоскопия выполнена 21 больному. Из них у 14 диагностирована тимома (66,7%), в 5 (23,8%) случаях - рак тимуса. У 2 (9,5%) - лимфома тимуса. Процесс верифицирован у 18 (85,7%) пациентов. Конверсии подверглись 4 больных (19%). Летальных исходов не было. Видеоторакоскопическая тимэктомия выполнена 52 больным из левостороннего доступа. Из них по поводу новообразований вилочковой железы - 35 операций (тимома - 30, лгм тимуса - 2, тератома тимуса - 1, киста вилочковой железы - 2). По поводу миастении выполнено 17 операций, у 16 больных при гистологическом исследовании выявлена гиперплазия тимуса, у одного -гипоплазия вилочковой железы. У 13 (37,1%) больных тимома сочеталась с миастенией. Экссудация после ВТС тимэктомии в среднем составила 194 мл (50 - 900мл), после ТТ - 280 мл (100 - 1500 мл) р<0,05. Сроки дренирования после ВТС - 2,3 (1 - 4) дня, ТТ - 3,04 дня (1-7) р<0,05. Средняя продолжительность ВТС операции 76 мин, ТТ - 98 мин р<0,05. Среднее время нахождения в палате интенсивной терапии у больных перенесших операции при помощи ВТС - 2,5 (1 - 16) дня, ТТ - 3,78 (2-11) р<0,05. Конверсия потребовалась у 8 (15,4%) пациентов. В одном случае (1.9 %) по причине инфаркта миокарда констатирован летальный исход. Выводы. Видеоторакоскопия является эффективной альтернативой традиционным методам диагностики и лечения патологии вилочковой железы при отсутствие противопоказаний. Видеоторакоскопическая тимэктомия является эффективным методом хирургического лечения опухолей вилочковой железы 1-2-й стадии по классификации Маsaoka, а также возможно успешное использование данного метода при 3 стадии.
252
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ АДЕНОИДНО-КИСТОЗНЫМ РАКОМ ЛЕГКИХ
Паршин В.Д., Григорьева С.П., Базаров Д.В., Мирзоян О.С. РНЦХ им. Б.В. Петровского, Москва
В отличие от трахеальной локализации аденоидно-кистозный рак легких рак легких (АКРЛ) достаточно редко встречается у пациентов с онкологическими заболеваниями. В этой связи представляет интерес изучение эпидемиологии и результатов лечения пациентов с этой формой рака. Аденоидно-кистозный рак легких (АКР) -редкая опухоль, встречающаяся у 0,1-0,4% пациентов с онкологическими заболеваниями. Цель. Изучить результаты хирургического лечения больных АКР. Материалы и методы. С 1963 по 2008 гг. в отделении хирургии легких и средостения ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН оперировано 4125 больных раком легкого, из них АКРЛ выявлен у 27 (0,65%). Развитие опухоли характерно для лиц молодого возраста, до 20 лет - 4 пациента, 21-30 лет - 3, 31 - 40 лет - 9, 41 - 50 лет - 4, 51-60 лет - 6, старше 60 лет - 1 больной. У 24 больных наблюдали центральную локализацию и у 3 - периферическую локализацию опухоли. У 17 больных пациентов были поражены главные и у 7 - долевые бронхи. Поражение правого легкого было в 16 случаях, поражение левого легкого - в 11 случаях. Первая стадия опухолевого процесса выявлена у 3 (11,1%) больных, II стадия - 13 (48,1%), III - 11 (40,7%) больных. У 10 больных в связи с распространенностью процесса выполнена пневмонэктомия, у 4 из них объем вмешательства включал циркулярную резекцию трахеи. Шести пациентам произведена лобэктомия, у 2 из них - с циркулярной резекцией бронха. Двум больным выполнена сублобарная атипичная резекция легкого. Эндоскопическое вмешательство для восстановления проходимости трахеи и бронхов использовали у 9 пациентов. Лучевая терапия произведена у 15 (57,7%) больных. Результаты. Выписано 26 пациентов. Умерла 1 пациентка. Более 5 лет прожили 17 (72,7%), более 10 лет - 7 (27,2%) больных, более 15 лет - 5 (18%) больных. Трое пациентов прожили более 20 лет и живы в настоящий момент. Выводы. Аденоидно-кистозный рак легкого -редкая форма злокачественных новообразований и встречается у менее, чем 1% пациентов с раковым поражением легких. Результаты лечения АКРЛ значительно превышают таковые при других формах рака легкого и подтверждают правильность хирургической и онкологической тактики при данной форме опухоли, в том числе онкологическую оправданность бронхопластических операций, которые при этом могут достигать 40-50%.
БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК - РЕДКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
Паршин В.Д., Григорьева С.П., Мирзоян О.С. РНЦХ им Б.В. Петровского, Москва
Актуальность. В структуре немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ) бронхиолоальвеолярный рак (БАР) относится к редким формам заболевания. «Нетипичные» жалобы, а также «нехарактерная» рентгенологическая картина поражения легких обуславливают трудности диагностики и, в итоге, позднее начало лечения. Цель исследования. Изучить особенности диагностики различных клинико-рентгенологических вариантов БАР. Материалы и методы. С 1968г. по 2008г. в отделении хирургии легких и средостения по поводу НМКРЛ оперированы 3900 больных. Среди них у 21(0,5%) пациента опухоль имела строение БАР. В структуре аденокарциномы БАР составил 3,1%. Все опухоли имели периферическую локализацию. Клинические проявления БАР скудные и не имеют патогномоничных симптомов. У 13 больных имелись различные жалобы, у 8 пациентов опухоль обнаружили при флюорографическом исследовании. Только у 6 пациентов была заподозрена опухоль легкого, в остальных случаях пациентов первоначально лечили по поводу туберкулеза, пневмонии, осумкованного плеврита. По поводу предполагаемого пневмофиброза 3 пациента наблюдались от 1 года до 3,5 лет. У 4 больных диагноз заболевания был неясен, что потребовало всестороннего обследования в стационаре. Необоснованное лечение по поводу других заболеваний привело к поздней диагностике и операции. Больные оперированы в сроки от 1 месяца до 3,5 года от начала заболевания. При рентгенологическом и КТ исследовании у 13 пациентов обнаружена периферическая узловая форма заболевания, инфильтративный вариант выявлен у 6, диссиминированный - у 2. У 6 пациентов обнаружен положительный «симптом воздушной бронхографии», а в 4 случаях выявлено «сотовое легкое». У 18 (85,7%) больных диагноз до операции не был верифицирован. У 3 пациентов раковые клетки обнаружили в мокроте. При гистологическом исследовании опухоли в 67% случаев обнаружили картину слизеобразующего БАР, в 28% - неслизеобразующего. В остальных случаях опухоль трудно было дифференцировать. Заключение. БАР отличается медленным темпом роста. Относительно редкое метастазирование объясняет тот факт, что, несмотря на всю сложность диагностики, БАР удается диагностировать на ранних стадиях заболевания, что в конечном итоге имеет решающее значение при выборе объема резекции и определяет отдаленные результаты лечения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ РАКА ПОЧКИ В ЛЕГКИХ
Пикин О.В., Амиралиев А.М., Вурсол Д.А. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Метастатическое поражение легких при раке почки диагностируют у 15 - 20% больных. Пятилетняя выживаемость у оперированных больных составляет 32 - 48%, а при применении лекарственного лечения не
253
превышает 5%. В МНИОИ им. П.А. Герцена оперированы 89 больных с метастазами рака почки в лёгких. После удаления солитарного метастаза 5-летняя выживаемость составила 40,2%+3,2, а 10-летняя - 23,7%+3,1, из них без прогрессирования - 34,5%+2,8 и 20,6%+4,6. Удовлетворительные результаты хирургического лечения единичных метастазов: 5 и 10 лет пережили 37,5%+5,8 и 25,0%+6,7 больных соответственно (без рецидива болезни - 31,2%+6,0 и 10,6%+8,2), что не отличается от таковых при солитарном метастазе. Несколько хуже отдаленные результаты лечения множественных метастазов: пять лет пережили 15,0%+6,1, а 10 лет - 5,0%+3,2, из них без прогрессирования - 10,0%+5,3 и 5,0%+3,2 больных (р<0,05, log-rank). Различия выживаемости у больных солитарным и множественными метастазами статистически значимы. Отдаленные результаты после удаления единичных метастазов превосходят таковые в группе больных оперированных по поводу множественных метастазов (р<0,05, log-rank). Нами не отмечено статистически значимых различий в результатах лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства. Тенденция к увеличению продолжительности жизни после лобэктомии (5 лет пережили 37,5%+10,1 больных) по сравнению с атипичной резекцией (27,5%+6,5 больных) недостоверна (р>0,05). Даже после пневмонэктомии 2 (22,2%) из 9 больных прожили более 5 лет (70 и 228 мес.). Наиболее значимые прогностические факторы: величина DFI (длительность безметастатического периода) для солитарного метастаза, количество метастазов, состояние внутригрудных лимфатических узлов и характер выполненной операции. Таким образом, операции при метастазах рака почки оправданы, поскольку каждый третий больной с солитарным и единичными метастазами переживает пять, а каждый четвертый - 10 лет. Результаты хирургического лечения множественных метастазов уступают таковым при солитарном поражении, тем не менее, 15,0% больных переживает пятилетний срок наблюдения. При невозможности выполнить щадящее оперативное вмешательство, при метастазе рака почки оправдана пневмонэктомия, позволяющая существенно продлить жизнь оперированным больным. Одновременное выявление первичной опухоли и метастаза в легком не является противопоказанием к хирургическому лечению - 20,0% больных после удаления первичной опухоли и метастаза переживают пятилетний срок наблюдения. Независимыми факторами прогноза являются характер выполненной операции и состояние внутригрудных лимфатических узлов.
ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ И ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКИХ
ПРИ МЕТАСТАЗАХ
Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Глушко В.А., Амиралиев А.М., Вурсол Д.А., Мироненко Д.Е. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Цель. Изучить целесообразность видеоторакоскопических операций при метастазах в легких опухолей различных локализаций. Материалы и методы. Торакоскопические и видеоассистированные резекции легких при метастазах нами выполнены у 38 больных. Солитарный метастаз установлен у 28, единичные - у 9 и множественные - у 1 больного. Метастазы колоректального рака диагностированы у 12, рака почки - у 9, шейки и тела матки - у 6, сарком мягких тканей - у 4, хондросаркомы - у 2, остеогенной саркомы - у 2, меланомы - у 2 и остеобластокластомы - у 1 больного. При субплевральной локализации солитарного метастаза ВТС резекция выполнена у 28 больных. При единичных и множественных метастазах использовали 3 варианта видеоассистированных операций: 1) видеоассистированное удаление билатеральных метастазов из доступа под мечевидным отростком с использованием методики «рука помощи» (4 больных); 2) видеоторакоскопическая операция с одной стороны и видеоассистированная с мини-доступом - с другой (4 больных); 3) в случае локализации единичных метастазов в одном легком применяли методику видеоассистированного их удаления, при этом руку для ревизии легкого вводили в плевральную полость через передний скат диафрагмы из внебрюшинного доступа в соответствующем подреберье (2 больных). Результаты. Серьезных послеоперационных осложнений и летальности не было. После видеоторакоскопичекой резекции легкого 12 (31,6%) больных наблюдаются более пяти лет без признаков прогрессирования заболевания. Девять больных (23,7%) умерли от отдаленных метастазов через 12, 16, 18, 22 (2), 26 (2), 30 и 32 мес. после операции, 17 - живы в сроки до 3-х лет, 8 из них без признаков прогрессирования болезни. У одного (2,6%) больного диагностирован «рецидив» в области скрепочного шва в сочетании с метастазами в других органах. У 2 (5,3%) больных в оперированном легком выявлены новые метастазы, по поводу чего они были повторно оперированы торакотомным доступом. Выводы. Видеоторакоскопическая операция при субплевральной локализации солитарного метастаза является методом выбора, а отдаленные результаты подобных вмешательств не уступают таковым выполненных открытым способом. При билатеральных метастазах методика видеоассистированного их удаления может быть альтернативой стернотомии и билатеральной торакотомии.
ВОЗМОЖНОСТИ ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ И ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ
ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМ И МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЛЕВРЫ, ОСЛОЖНЕННЫМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ПЛЕВРИТОМ
Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Соколов В.В., Филоненко Е.В., Вурсол Д.А., Глушко В.А., Колбанов К.И., Сухин Д.Г., Крылова Г.П., Мироненко Д.Е., Астахов Д.Н. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
254
Проблемы диагностики и лечения больных с первичным опухолевым (мезотелиома) и метастатическим поражением плевры, осложненным злокачественным плевритом, является актуальной проблемой клинической онкологии. При этой патологии в последние годы по данным мировой литературы находят применение методики флуоресцентной диагностики (ФД) и фотодинамической терапии (ФДТ). Мы располагаем опытом ФДТ у 60 больных с первичным и метастатическим поражением плевры: при мезотелиоме у 11, при метастатическом поражении плевры у 49 пациентов. Морфологически диагноз был верифицирован при торакоскопии у 34, при торакотомии - у 11 больным. Во время операции выполняли множественную биопсию плевры с целью морфологической верификации диагноза. Для объективизации распространенности опухолевого процесса торакоскопическая флуоресцентная диагностика поражения плевры с препаратом Аласенс выполнена 18 больным. Зарегистрирована яркая флуоресценция всех опухолевых очагов визуализированных в белом свете. У 14 из 18 больных при ФД выявлены скрытые очаги опухолевого поражения плевры. Чувствительность метода составила - 94,5%, специфичность - 93,3%, диагностическая точность - 94,3%. Для проведения внутриплевральной пролонгированной ФДТ во время видеоторакоскопии или торакотомии в плевральную полость устанавливали от 2 до 5 диффузоров. Не оперированным больным (15) диффузоры устанавливали внутриплевально путем торакоцентеза при наличии морфологически ранее подтвержденного злокачественного плеврита. Для проведения ФДТ использовали фотосенсибилизатор Фотосенс, который вводили внутриплеврально в дозе 20мг, через 1 сутки после операции или эвакуации жидкости. Первый сеанс ФДТ выполняли через 2-3 часа после введения препарата, последующие - с интервалом 24 часа. В зависимости от темпов накопления жидкости проводили от 5 до 7 сеансов ФДТ на фоне активной аспирации из плевральной полости. Для объективизации эффективности внутриплевральной пролонгированной ФДТ, проведен сравнительный анализ с 60 больными (контрольная группа), которым плевродез осуществлялся при помощи внутриплеврального введения блеомицина (21) и тетрациклина (39). Плевродез зарегистрирован у 93,3% пациентов основной и у 80% контрольной группы. У 4 (96,7%) больных в контрольной группе наступило ухудшение состояния, потребовавшее прекращение лечения, в основной группе таких наблюдений не было, различия статистически значимые. Таким образом, видеоторакоскопия является эффективным методом уточняющей диагностики злокачественного плеврита, метод флуоресцентной диагностики позволяет существенно расширить диагностические возможности видеоторакоскопии, внутриплевральная пролонгированная ФДТ является более эффективной, чем методика внутриплеврального введения противоопухолевых препаратов и тетрациклина.
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО III СТАДИИ
Полищук Т.В., Тузиков С.А., Балацкая Л.Н., Завьялов А.А., Миллер С.В. НИИ онкологии, Томск
Развитие комбинированного лечения рака легкого диктует необходимость оценивать результаты лечения не только по критериям безрецидивной, общей выживаемости, но и по показателям качества жизни (КЖ). Исследование КЖ у больных раком легкого позволяет оценить эффективность противоопухолевой терапии. Прослежены результаты лечения 67 больных НМРЛ III стадии. Комбинированное лечение, включающее 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин, радикальную операцию с ИОЛТ, проведено 35 больным. В контрольной группе - 32 пациента, которым выполнена только радикальная операция. Проведено исследование показателей КЖ с помощью опросника - EORTC QLQ-C30. Проведение комбинированного лечения позволило снизить симптоматику и способствовало повышению уровня функциональной активности. При хирургическом лечении длительность периода субъективного благополучия была значительно меньше, что определялось только одним видом проводимого лечения. После проведения химиотерапии у больных основной группы отмечено повышение показателей функциональных шкал до 90,2±5,0%. Ко 2 году после окончания лечения наблюдалось увеличение физического функционирования -89,7±5,1%, социального - 89,7±5,1%, в отличие от контрольной группы, в которой повышение аналогичных показателей было ниже. Комбинированное лечение привело к увеличению показателей общей и безрецидивной выживаемости, достоверному улучшению показателей функциональной активности, общего статуса здоровья и снижению степени выраженности симптомов. Лучшие показатели КЖ, определяемые в основной группе, связаны с меньшим количеством случаев прогрессирования заболевания, обусловливающих симптоматику заболевания в период двухлетнего наблюдения. Физическое функционирование в контрольной группе составило - 70,2±8,0%, социальное - 68,8±8,1%, что было связано с появлением признаков прогрессирования заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о повышении КЖ больных НМРЛ III стадии и эффективности проводимого комбинированного лечения за счет достоверного уменьшения количества местных рецидивов и отдаленных метастазов по сравнению с контрольной группой. Динамика значений EORTC QLQ-C30 отчетливо свидетельствует о сопряженной зависимости показателей КЖ от методов проводимого лечения.
255
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ (ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ)
В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ
Порханов В.А., Карпов Д.М., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Коваленко А.Л., Ситник С.Д., Сельващук А.П. Краевая КБ №1 им. С.В. Очаповского, Краснодар
Выявление рака легкого до сих пор остается полностью не решенной задачей как у нас в стране, так и за рубежом. Одной из основных проблем является организация осмотра пациентов групп риска и ранее выявление рака легкого на догоспитальном этапе, сохранение преемственности при выборе методов лечения рака легкого. Материалы и методы. В 1996 в Краснодарском крае была введена т.н. пульмонологическая комиссия на базе существовавшего тогда 60-ти коечного торакального отделения. Основной целью этой комиссии состоявшей из торакального хирурга, пульмонолога, фтизиатра, онколога было выявление хирургической легочной патологии, в большей степени рак легкого. В распоряжении комиссии был рентгеновский аппарат (неограниченное число рентгеновских исследований), возможность выполнения фибробронхоскопии с биопсией (20-30 пациентов в день), клинических анализов, компьютерной томографии (2 пациента в день). Основной принцип работы комиссии заключался в том, что квалифицированный торакальный хирург, пульмонолог, фтизиатр, онколог осматривали нелимитированное количество больных в день, выполняли основные инструментальные исследования, проводили консультацию смежных специалистов и в конце получали морфологическую верификацию патологии в легких - все исследования длились 4-6 часов, так что пациент обследовался за один световой день, после чего он уезжал домой и через 10-14 дней, во время второго визита получал морфологическую верификацию своей болезни и в зависимости от результатов амбулаторного обследования направлялся на хирургическое лечение или же на другой вид лечения в этом стационаре или же в другой больнице. Результаты: В 1996 году были приняты первые пациенты, которых за год было осмотрено 3,5 человек. В 2005 году больных принимало 2 торакальных хирурга, 2 пульмонолога, фтизиатр, онколог - поток больных возрос до 36 тыс. посещений в год. Ежегодно стало выявляться 2,5 тыс новых случаев злокачественной патологии легких, плевры и средостения в год, более 500 случаев заболевания туберкулезом и другой легочной патологией. Итогом почти десятилетней централизации приема легочных больных с подозрением на любую легочную патологию явилось то, что временной интервал между выявлением болезни и установлением морфологической принадлежности опухоли сократился до 3 дней ожидания, госпитализация в хирургическое отделение осуществляется сразу же после получения морфологической верификации - 3-5 дней, против 3 месяцев, как было раньше. Количество больных с впервые выявленной ранней стадией рака легкого возросло на 38%, кол-во пациентов в 4 стадии уменьшилось на 22%. Сейчас оперируется 25-27% от впервые выявленных больных раком легкого (было 11-12%). Кол-во больных стоящих более пяти лет на онкологическом учете увеличилось на 26%, при том, что смертность от рака легкого за последние десять лет уменьшилась на 13%. Кол-во больных раком легкого, которым проводится необходимое лечение возросло до 65% (было 32%). Выводы. В Краснодарском крае создана современная эффективная модель пульмонологической комиссии, итогом работы которой явилось качественное улучшение диагностики рака легкого, увеличило уровень выявления больных раком легкого на ранних стадиях, сократило сроки обследования и нахождения больного в стационаре, а в конечном итоге, уменьшило смертность и увеличило выживаемость пациентов пролеченных по поводу рака легкого.
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ
И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО
Рагулин Ю.А., Каплан М.А., Медведев В.Н., Капинус В.Н., Петерс В.В.
МРНЦ, Обнинск
Цель. Оценить непосредственные результаты фотодинамической терапии (ФДТ) с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда при лечении центрального рака легкого. Материалы и методы. В клинике МРНЦ РАМН проведена ФДТ 41 больному центральным раком легкого. В качестве фотосенсибилизаторов использовали препараты хлоринового ряда (Фотолон, Фотодитазин). Через 2-3 часа проводилась эндоскопическая манипуляция, параметры облучения рассчитывались в соответствии с размером опухоли, ее локализацией, типами используемых лазерных аппаратов и световодов. Результаты. Непосредственные результаты удалось проследить у 37 пациентов. Сроки наблюдения за больными составляют от 5 суток до 3 лет. При бронхоскопии через 5-7 дней у 8-ми (21,6%) больных отмечался поверхностный некроз опухоли, у 27-ми (73%) глубокий некроз опухолевой ткани, у шести из них повреждение окружающей здоровой ткани у 2-х больных реакции со стороны опухолевой ткани не наблюдалось. При этом же исследовании, выполненном через месяц после ФДТ, у 23 (62,2%) произошла полная регрессия экзофитного компонента опухоли, у 12 (32,4%) отмечалась частичная регрессия, у 2-х больных уменьшения опухоли не выявлено. Клинически реализация эффекта фотодинамической терапии проявлялась в полном прекращении кровохарканья у 75% больных, уменьшение кашля отметило 55 % больных, уменьшение одышки - 47% больных, имевших данные симптомы. Положительная рентгенологическая динамика в виде разрешения ателектаза и устранения вентиляционных нарушений отмечалась в 84% случаев. Спирометрия до и после процедуры ФДТ проводилась 14 больным с опухолевой обтурацией крупных бронхов. У больных с опухолевым стенозом главного бронха увеличение
256
жизненной емкости легких после процедуры ФДТ составляло от 6 до 33%, у больных при обтурации долевого бронха от 3 до 9%. Выводы. Фотодинамическая терапия с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда может быть эффективно применена для устранения экзофитного компонента опухоли, восстановления проходимости бронхиального дерева. Уменьшение кашля, одышки, кровохарканья, улучшает общее состояние больных, создает предпосылки для проведения лучевой и химиотерапии. ФДТ должна более широко применяться для лечения остаточных и рецидивных опухолей, а также при невозможности проведения радио- и/или химиотерапии.
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКИХ
В СОЧЕТАНИИ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Редькин А.Н., Григоренко С.А., Панкратова С.А., Воронежская ГМА, Воронеж Областной клинический ПТД, Воронеж
Цель исследования. Оценить влияние различных факторов на выживаемость больных раком легкого в сочетании с туберкулезом. Методы исследования. Проанализированы данные 62 больных раком легкого в сочетании с различными формами туберкулеза, находившихся на стационарном лечении в Воронежском Областном клиническом противотуберкулезном диспансере им. Н. С. Похвисневой в период с 1995 по 2005 гг. Для определения факторов, влияющих на продолжительность жизни, у больных раком легкого в сочетании с туберкулезом и выявления относительной значимости (важности) этих факторов использовали метод искусственных нейронных сетей. Результаты. Изучение относительного влияния отдельных предикторов на исход заболевания показало, что наибольшее отрицательное влияние на выживаемость оказывало наличие у больного запущенной стадии рака, и, наоборот, своевременно выявленный и радикально пролеченный рак имел отчетливую положительную синаптическую связь с более продолжительным периодом жизни. Ухудшали выживаемость наличие активности туберкулеза, отказ от хирургического лечения, центральная локализация рака, низкая степень гистологической дифференцировки опухоли и пожилой возраст. При использовании данной модели для прогнозирования исходов наибольшая вероятность правильного прогноза (90,9% в тестируемой выборке) была для периода дожития менее 12 месяцев, с меньшей точностью система способна предсказать трехлетнюю и пятилетнюю выживаемость. При оценке качества полученной модели с помощью ROC-анализа площади под кривыми для каждого периода выживаемости (до года, 1-3 лет, 3-5 лет и более 5 лет) составили соответственно 0,84; 0,66; 0,87 и 0,70; что говорит о достаточно высоком уровне работы сети в рамках поставленных задач. Выводы. Анализ выживаемости в группе пациентов с сочетанием рака легких и туберкулеза органов дыхания показал, что при сочетании рака и туберкулеза наибольшее влияние на выживаемость оказывала стадия рака, следующие позиции занимали операбельность, возраст пациентов, анатомическая форма опухоли, степень злокачественности, активность туберкулеза.
МНОГОКУРСОВАЯ НЕОАДЪЮВАНТНАЯ АУТОГЕМОХИМИОТЕРАПИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНО НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЛЕГКОГО
Сергостьянц Г.З., Айрапетова Т.Г., Чилингарянц С.Г. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону
Целью работы явилось улучшение непосредственных результатов лечения больных с первично нерезектабельным местно-распространенным раком легкого, путем проведения неоадъювантной многокурсовой аутогемохимиотерапии. Материалы и методы. В отделении торакально-пластической хирургии РНИОИ с 2004 г. применяется методика многокурсовой химиотерапии на аутокрови, которая заключается в следующем: у больного осуществляется забор венозной крови в объеме 200-250 мл., которая инкубируется с цитостатиками и затем вводится пациенту в/в капельно; на курс осуществляется четыре введения химиопрепаратов на аутокрови. Проводится три курса аутогемохимиотерапии. Спустя две недели после окончания третьего курса, в зависимости от непосредственного результата, проводится оперативное или лучевое лечение. Результаты. По данной методике пролечено 60 пациентов с местно-распространенным первично неоперабельным раком легкого. После проведения трех курсов полихимиотерапии на аутокрови у 9 (15%) больных отмечена полная регрессия опухоли, у 27 (45%) регрессия опухоли более 50%, у 17 пациентов (28,3%) отмечена стабилизация процесса, причем у 11 из них отмечено уменьшение опухоли менее чем на 50%, а у 6 - менее чем на 25%. Прогрессирование заболевания наблюдалось у 7-х больных (11,6%). Проведение полихимиотерапии на аутокрови позволило перевести 34-х больных (56,6%) в операбельное состояние, из которых 29-м (85,3%) удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство в следующих объемах: расширенная верхняя лобэктомия - в 6 случаях, расширенная и расширенно-комбинированная пневмонэктомии - 23 случаях. В 5 случаях (14,7%) имело место пробная торакотомия. Каких-либо осложнений в ходе оперативного вмешательства, которые можно связать с предоперационными курсами химиотерапии, не наблюдалось. Все неоперабельные пациенты (n -26) и пятеро пациентов после пробной торакотомии подверглись лучевой терапии. Выводы. Таким образом, использование многокурсовой неоадъювантной
257
аутогемохимиотерапии у первично неоперабельных больных с местно-распространенным раком легкого, позволило добиться у значительной части больных перевода в резектабельное состояние.
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ
Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Бурмистров М.В., Потанин В.П., Исмагилов А.Х.,Сигал Р.Е., Никишов В.Н. РОД, Казань
Цель исследования: анализ результатов и перспектив видеоторакоскопии (ВТС) в торакальной онкологии. Материалы и методы. С 1993 года по 2007 год на базе торакальных отделений и отделения маммологии РКОД МЗ РТ находилось на лечении 1504 больных с онкопатологией органов грудной клетки. Возраст от 3 до 78 лет. С опухолями средостения 166 больных, плевры 17, опухолями легкого 235, медиастинальными лимфаденопатиями 313, раком молочной железы медиальной и центральной локализации 697. Результаты. Радикальных ВТС было 418 (лобэктомия, резекция легкого, удаление опухоли средостения, плевры или легкого), диагностических 1000 (биопсия лимфоузлов, опухоли средостения или легкого, парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы) и паллиативных (плевродез и фенестрация перикарда) 86. При радикальной ВТС было 20 конверсий (4,7%) к торакотомии. Причины: невозможность дифференцировки анатомических структур средостения 7 (1,7%); большой размер опухоли у 6 (1,4%); кровотечение у 5 (1,2%); непереносимость однолегочной вентиляции у 1 (0,2%); неисправность аппаратуры у 1 (0,2%) больного. 18 конверсий пришлись на операции при опухолях средостения и 2 при лобэктомии. При диагностической ВТС было 22 (2,2%) конверсии на 1000 вмешательств. Причины: неинформативность биопсии опухоли средостения у 5 (0,5%), большой размер опухоли у 5 (0,2%); кровотечение у 2 (0,2%); снижение сатурации у 5 (0,5%); циторедуктивное удаление лимфоузлов средостения при лимфоме у 5 (0,5%) больных. 20 конверсий пришлось на биопсию опухолей средостения и 2 при парастернальной лимфаденэктомии. Диагностическая ВТС позволила в 98,3% случаев добыть материал для морфологической верификации, неинформативной биопсия была у 5 пациентов. При выполнении паллиативных ВТС (плевродез или фенестрация перикарда) по поводу метастатического поражения плевральной полости или полости перикарда конверсий не было. Оценена полноценность лимфаденэктомии, 3 и 5-летняя выживаемость после анатомической лобэктомии (периферический рак легкого Т1-2,М0М0) и парастернальной лимфаденэктомии при раке молочной железы. Сравнение про-ведено с группой больных, которым операция выполнена из торакотомного доступа. Разница не достоверна. Заключение. 1. По информативным возможностям диагностическая ВТС признана нами "золотым стандартом" в верификации онкопатологии грудной клетки. 2. По нашим данным ВТС отвечает всем принципам онкологического радикализма в лечении новообразований грудной клетки.
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКОГО ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА
Степанов С.О., Казакевич В.И., Гуц О.В. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
В настоящее время ультразвуковое исследование все шире применяется для диагностики субплевральных патологических образований. В то же время поставить окончательный диагноз только на основании эхографической картины не всегда представляется возможным, и это требует дополнительного проведения инвазивных манипуляций и морфологической диагностики выявленной патологии. Применяемые методики диагностических пункций под контролем компьютерной томографии и рентгенологического исследования имеют ряд недостатков. Поэтому нами были разработаны методики выполнения данных процедур под контролем ультразвукового метода исследования, позволяющего проводить постоянный динамический контроль над манипуляцией. Материалы и методы. Для оценки возможностей представленных методик проведен анализ результатов диагностических пункций у 250 больных с патологическими изменениями, локализующимися в плевральных полостях, доступных для ультразвукового исследования. Размеры патологических образований составляли от 0,5 см и более. Результаты. Для пункции патологических образований небольшого размера (до 1,5см), локализующихся в легочной ткани, на листках париетальной и висцеральной плевры, нами была адаптирована и применена методика «свободной руки». Использование данной методики и ультразвукового контроля над процедурой позволило добиться высокой результативности пункции. Так, пункция была признана результативной в 98,1% наблюдений. Только у одного больного, что составило 1,9%, нам так и не удалось морфологически верифицировать характер изменений. Методику тонкоигольной пункционной автоматической биопсии мы применяли у больных с патологическими процессами аналогичных локализаций, но при их размерах более 2см. Данные размеры патологии позволяли нам использовать биопсийный «пистолет» и специальные пункционные иглы калибром 16 и 18G. При использовании этой методики нами получены следующие данные о результативности манипуляции. Если при воспалительных изменениях в легочной ткани результативность пункции составила лишь 83,3%, то при первичном раке легкого она возросла до 94,4%. При метастатических опухолях легких и мезотелиоме плевры применение данной методики автоматической биопсии позволило достигнуть 100% результативности манипуляции. По нашему мнению, такое повышение результативности процедуры в группе больных с
258
метастатическими опухолями легких и мезотелиомой плевры связано с особенностями их макроскопической структуры. Сравнительный анализ информативности диагностических пункций, проведенный в зависимости от калибра пункционной иглы, позволил сделать заключение о приоритетном применении иглы калибром 16G. Так, применяя для биопсии иглу 16G, в 95% наблюдений удалось получить материал для гистологического морфологического исследования, имеющего ряд преимуществ над цитологическим. В то же время нами не отмечено увеличения числа постпункционных осложнений, связанных с увеличением диаметра пункционной иглы. Выводы. Приведенные данные о результативности диагностических пункций под контролем ультразвука у больных с заболеваниями легких и плевры позволяют считать эту методику приоритетной. По данным литературы, результативность пункций патологических процессов в легких при выполнении их под контролем компьютерной томографии составляет 70%, а под контролем рентгенологического исследования - 50%.
ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ГРУДИ И ЖИВОТА
С ВОВЛЕЧЕНИЕМ В ОПУХОЛЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Тарасов В.А., Богданович А.С., Ставровиецкий В.В., Шаров Ю.К., Блюм М.Б. СПбМАПО, Санкт-Петербург
Цель: изучение отдаленных результатов оперативного лечения распространенных опухолей с вовлечением магистральных сосудов. Материалы и методы. В клинике торакальной хирургии СПб МАПО на базе хирургического торакального отделения Городской клинической больницы № 26 г. Санкт-Петербурга с 1995 по 2007 год оперировано 87 пациентов с опухолями органов груди и живота, сопровождающимися вовлечением магистральных сосудов. Средний возраст пациентов составил 52 года, соотношение мужчин и женщин 66% к 34%. Вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов в 40,4% случаев отмечено при злокачественных опухолях легкого, в 27%-злокачественных опухолях средостения и в 16,4% случаях -опухолях поджелудочной железы. На опухоли забрюшинного пространства и колоректальный рак приходилось 12,2% и 3,7 % соответственно. Опухоли прочих локализаций занимали 0, 3%. Среди пациентов преобладали больные с 4 стадией заболевания- 61,4%, с III-в стадией 38,6 %. При поступлении у 93% больных имелись осложнения основного заболевания, из которых 75% имели осложнения, угрожающие жизни. По уровню анатомического поражения у 46 пациентов имелось поражение системы верхней полой вены и ее притоков, 14 больных имели поражение системы нижней полой вены, у 9 больных в опухоль была вовлечена воротная вена. Грудной отдел аорты и ее ветви были поражены у 7 пациентов, брюшной аорты у 11. Всем больным выполнены оперативные вмешательства в объеме циторедукции R0 (56 больных -64,4 %) , циторедукции R1 (31 больных -35,6%). При этом аллопротезирование ПТФЭ протезом выполнено в 41 случае, протезирование аутовеной в 5 случаях, наложение сосудистого анастомоза в 26 случаях, обходное шунтирование в 1 случае, иссечение и перевязка в 9 случаях, тромбэктомии выполнялись 30 раз. Результаты: Послеоперационная летальность составила 18% (16 больных) и была обусловлена, в основном, поздним поступлением больных и уже имеющимися дооперационными осложнениями. По структуре летальности у 6 пациентов имела место острая сердечно-сосудистая недостаточность, в 5 случаях причиной смерти являлась полиорганная недостаточность, у 3 пациентов - тромбоэмболия легочной артерии, и у 2 больных - острый инфаркт миокарда. Выживаемость составила от 6 до 84 месяцев. В среднем 45 месяцев. Выводы. Распространение опухоли на магистральные сосуды позволяет более чем у 60% больных выполнить ее полное удаление с лимфодиссекцией и реконструктивно-восстановительной операцией на сосудах. Отдаленные результаты позволяют считать, что распространение опухоли на магистральные сосуды не всегда приводит к фатальной диссеминации опухолевого процесса, и оперативное лечение способствует улучшению качества и увеличению продолжительности жизни.
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ ПЕРФУЗИЯ
ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПЛЕВРЫ
Тарасов В.А., Литвинов А.Ю., Ларин И.А., Богданович А. С., Шаров Ю.К., Ставровиецкий В. В. СПбМАПО, Санкт-Петербург
Цель. Показать эффективность циторедуктивных операций (ЦРО) и химиогипертермической перфузии (ХГТП) при опухолевых поражениях плевры. Материалы и методы. В отделении торакальной хирургии ГБ № 26 с 2002 по апрель 2009 г. 23 пациентам выполнено 27 ЦРО с ХГТП по поводу карциноматоза плевры при раке легкого (10 случаев), раке молочной железы (4 случая), раке яичников (2 случая), раке почки (2 случая), и при других злокачественных опухолях (2 случая). Трое больных страдали мезотелиомой плевры. Всем пациентам были выполнены: 1) расширенные и комбинированные плевропневмонэктомии с резекцией смежных органов - 8, 2) расширенные и комбинированные резекции легкого с резекцией смежных органов - 15; 3) удаление местного рецидива опухоли в плевральной полости после пневмонэктомии с/без резекции грудной стенки - 3, 4) диагносические торакотомии - 1. При проведении перфузии осуществлялся лаваж плевральной полости через плевральные дренажи раствором митомицина С (20-30 мг/м2), нагретым до 44 С по замкнутой системе в течение 90 мин. Результаты. Среди интраоперационных осложнений встречались: компрессия средостения (в т.
259
ч. с нарушением сердечного ритма - 2 случая), преходящая острая ишемия миокарда (1 случай), артериальная гипотензия (2 случая). Все данные осложнения были купированы консервативно. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось в 12 случаях (эрозивное кровотечение из распадающейся опухоли плевры - 2, несостоятельность культи главного бронха, отграниченная эмпиема плевральной полости - 2, ограниченный гнойный плеврит - 2, острая сердечно-сосудистая недостаточность - 1, нагноение раны - 3, гнойный хондрит - 2, хилоторакс - 1, ТЭЛА и сепсис - по 1 случаю). Послеоперационная летальность составила 17,4% (4 больных). Среди причин смерти встречались: внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение, сепсис, ТЭЛА (по 1 случаю). Средняя продолжительность жизни выписанных больных составила 16 месяцев. У 1 больного (через 11 месяцев) был выявлен рецидив канцероматоза плевры, по поводу чего еще два раза были выполнены ЦРО и ХГТП. В остальных наблюдениях рецидива канцероматоза плевры не было. 8 пациентов в настоящее время продолжают жить без признаков плеврита, 3 - более 3 лет, 1 - более 4 лет. Заключение. ЦРО в объеме R0 в сочетании с ХГТП плевральной полости позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни. Относительно высокие летальность и частота послеоперационных осложнений обусловлены исходно тяжелым состоянием больных, длительностью и травматичностью операции.
К ВОПРОСУ О ОБЪЕМЕ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО
Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Пикин О.В., Глушко В.А. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Нами изучена частота внутригрудного метастазирования НМРЛ у больных, которым за последние годы, не зависимо от локализации первичной опухоли, была выполнена ипсилатеральная медиастинальная лимфаденэктомия по принципиальным соображениям с удалением клетчатки трахеобронхиальной, пара- и субаортальной (слева), паратрахеальной и претрахеальной (чаще справа), параэзофагеальной, бифуркационной зон и узлов легочной связки. Подобный объем медиастинальной лимфаденэктомии, до недавнего времени, многие торакальные хирурги считали «расширенным», что было обусловлено использованием Международной анатомической номенклатуры лимфатических узлов (1980г), согласно которой трахеобронхиальные и бифуркационные узлы относят к третьему этапу метастазирования. По нашим данным метастазы в средостенных лимфатических узлах были выявлены при Т1 - у 13,4%, Т2-3 - у 43,4% и Т4 - у 58,8% больных. При раке верхней доли справа верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы были поражены у 41,2% больных, бифуркационные - у 12,4%. Аналогично при раке верхней доли слева: метастазы в парааортальных, субаортальных узлах были выявлены у 34.6% больных, в бифуркационных - у 11,9% (ретроградное метастазирование). В случаях локализации опухоли в нижних долях и при поражении бифуркационных узлов уже у 12,0% больных имелись метастазы в верхних средостенных. При отсутствии же метастазов в бифуркационных лимфатических узлах поражение верхних средостенных наблюдалось у 4,1% справа и 3,5% слева. Полученные данные подтверждают не только теорию "сторожевого" ("сигнального") лимфатического узла средостения, который раньше остальных поражается метастазами, но и предопределяют объем лимфодиссекции. Таким образом, независимо от клинико-анатомической формы, морфологической структуры и локализации новообразования, а также объема резекции легкого (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) и типа комбинированнаой операции, обязательным является удаление инсилатеральных трахеобронхиальных, бифуркационных, пре- и паратрахеальных, параэзофагеальных и узлов легочной связки, что следует считать стандартной медиастинальной лимфаденэктомией. Расширение объема медиастинальной лимфаденэктомии происходит за счет удаления клетчатки с наивысшими средостенными, передними медиастинальными и по показаниям ретротрахеальными лимфатическими узлами. Вопрос целесообразности выполнения двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии при лечении больных НМРЛ требует дальнейшего научно-практического обоснования.
НЕОДНОЗНАЧНОСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИЙ НМРЛ В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Трахтенберг А.Х., Пикин О.В., Колбанов К.И МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Согласно Международной классификации по системе TNM, I стадия (T1N0M0, T2N0M0) рака легкого объединяет опухоли без локорегионарных и отдаленных метастазов. Одним из основных факторов прогноза хирургического лечения является размер первичной опухоли или уровень поражения бронха. Так, 5 и более лет переживают 70% больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) при T1N0M0 и 54% - при T2N0M0, что не позволяет объединять обе группы больных для корректных статистических расчетов. Даже в пределах IA стадии (T1N0M0) пятилетняя выживаемость больных НМРЛ различна: при периферическом раке до 1 см или при поражении сегментарного бронха - 92,0%, размере опухоли 1-2см или заинтересованности долевого бронха - 61,5%, а при 3см или нескольких долевых бронхах - 42,9%. Следует отметить, что III стадия включает также гетерогенную группу больных, как по величине первичной опухоли - от Т1 до Т4, так и состоянию
260
регионарного лимфатического коллектора - от N0 до N3. Символ N2 неконкретен, поскольку означает лишь факт метастатического поражения лимфатических узлов, не предусматривая уровень и характер их вовлечения: одной, всех или нескольких зон; микрометастаз, тотальное замещение лимфоидной ткани, порой с выходом за пределы капсулы узла, инфильтрацией клетчатки средостения, соседних органов и структур. По нашим данным, пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого с метастазами в средостенных лимфатических узлах при поражении одной зоны составила 31,6%, а нескольких - лишь 16,2%. Символ Т4 означает вовлечение в опухолевый процесс органов средостения и злокачественный плеврит. Следовательно, III-В стадию было бы целесообразно разделить на две подгруппы: опухоль Т4(р) - потенциально резектабельную (инвазия в бифуркацию трахеи, левое предсердие, аорту, ствол легочной артерии, верхнюю полую вену, мышечную стенку пищевода) и Т4(нр) - нерезектабельную (злокачественный плеврит или перикардит, инвазия в слизистую пищевода и позвонки). Для корректного научного анализа отдаленных результатов лечения больных НМРЛ не следует рассматривать в общей группе, ввиду особенностей клинического течения и прогноза, такие морфологические подтипы как бронхиолоальвеолярный (БАР) и крупноклеточный рак. Так, при нейроэндокринном и комбинированном крупноклеточном раке ни один пациент не переживает 5-летний рубеж, а при БАР - отдаленные результаты почти в два раза лучше, чем при аденокарциноме (32,4 и 55,3 соответственно).
ЦИРКУЛЯРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ
Трахтенберг А.Х., Решетов И.В., Колбанов К.И., Пикин О.В., Голубцов А.К., Багров В.А. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Реконструктивно-пластические операции на трахее относятся к сложному разделу грудной хирургии ввиду анатомо-физиологических особенностей строения дыхательных путей, высокой степени операционного риска, технической сложности вмешательств, трудностей анестезиологического обеспечения. Методом выбора восстановления проходимости дыхательных путей на сегодняшний день остается прямой анастомоз конец в конец. Способа наложения и техника шва обусловлены степенью патологических измененных тканей, уровнем резекции и размерами удаленного сегмента трахеи. Этапность формирования межтрахеального анастомоза в большей степени зависит от положения больного на столе, т.е. применяемого доступа к соответствующему отделу трахеи. Клинико-анатомически принято выделять шейный, шейно-грудной и грудной отдел трахеи, что предопределяет использование воротникового доступа, стернотомии, торакотомии или их комбиниций. Отделение торакальной хирургии совместно с отделением опухолей головы и шеи МНИОИ им. П.А.Герцена располагает опытом хирургического лечения 36 пациентов с опухолью трахеи и трахеогортанной зоны, которым выполнена циркулярная ее резекция с формированием трахеотрахеального (29) и трахеогортанного (7) анастомоза. У 19 пациентов диагностирована первичная опухоль трахеи (карциноид, плоскоклеточный, аденокистозный, мукоэпидермоидный рак), у 17 - опухоль трахеогортанной зоны (рак щитовидной железы, метастазы в лимфатических узлах шеи) вторично вовлекала в процесс трахею. При первичных новообразованиях опухоль локализовалась у 24 пациентов в шейном, у 8 - в шейно-грудном, у 4 - в грудном отделе трахеи. У 6 (16,7%) больных на 7-9-е сутки послеоперационного периода отмечено формирование локального микросвища на фоне циркулярного поверхностного некроза слизистой оболочки, что потребовало усиления антибактериальной терапии и проведения эндобронхиальной лазертерапии. У 9 (25%) пациентов в послеоперационном периоде на фоне нарушения дренажной функции бронхов развилась нижнедолевая односторонняя пневмония. Все пациенты получали симптоматическую и патогенетическую терапию с положительным эффектом. Послеоперационная летальность составила 2,8%, смерть пациента наступила на фоне медиастинита и правосторонней эмпиемы плевры после субтотального расхождения межтрахеального анастомоза в грудном отделе трахеи.По показаниям проводили комбинированное лечение. Основными факторами прогноза являются радикальность операции и морфологическая структура опухоли. Общая пятилетняя выживаемость составила 58,3%.
КАРЦИНОИДНЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Колбанов К.И., Пикин О.В., Глушко В.А., Соколов В.В., Седых С.А. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Карциноид - редкая злокачественная нейроэндокринная опухоль легкого, составляет 3,5% среди оперированных по поводу новообразований легких. В отличие от немелкоклеточного рака карциноидные опухоли легкого встречаются одинаково часто у мужчин и женщин молодого возраста (средний возраст - 44,7 года); преимущественно имеют центральную клинико-анатомическую форму (80,6%); обладают значительно меньшей частотой метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы. До настоящего времени хирургическое лечение является основным методом выбора. В отличие от немелкоклеточного рака, у большинства этих пациентов удается выполнить органосохраняющие операции: лоб/билобэктомия - у 40,3%, лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов - у 30,3%. При центральном карциноиде у 14 пациентов нами выполнены сверхорганосохранные вмешательства - изолированная резекция бронха с моно- или полибронхиальными анастомозами т. е. с сохранением всего легкого. Послеоперационная летальность в целом составила 2,6%. С учетом степени дифференцировки клеток считаем целесообразным подразделять карциноид
261
на высокодифференцированный (типичный - 120 больных), умереннодифференцированный (атипичный - 45) и низкодифференцированный (анаплазированный - 52), что коррелирует с частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы (соответственно). Пятилетняя выживаемость в целом составляет 81,0%: при типичном карциноиде 100% , атипичном 90%, анаплазированном 37%, причем этот срок переживают лишь пациенты без метастазов (N0) или с поражением только бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов (N1). У 28 пациентов с центральными карциноидными опухолями (высокодифференцированный - 21, умереннодифференцированный - 7), при отсутствии перибронхиального роста и КТ-томографических данных об увеличении лимфатических узлов, нами проведено эндобронхоскопическое лечение. Поражение главного бронха наблюдалось у 20 больных, долевого - у 7, а у одного пациента имелись первично-множественные карциноидные опухоли с локализацией в трахее и бронхах. Размер удаляемой экзофитной опухоли колебался от
0. 5 до 6,0 см. Карциноид - наиболее благоприятно протекающие злокачественная опухоль легкого, различающаяся разным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии и способности к метастазированию. Решающими факторами прогноза являются степень дифференцировки опухоли, распространенность опухолевого процесса (состояние регионарных лимфатических узлов) и радикальность выполненной операции.
РОЛЬ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ АПОПТОЗА
В ФОРМИРОВАНИИ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РАКУ ЛЕГКОГО
Улыбина Ю.М., Кулигина Е.Ш., Митюшкина Н.В., Розанов М.Е., Зайцева О.А., Яцук О. С., Того А.В., Devilee P., Имянитов Е. Н.
НИИ онкологии им. Н. Н.Петрова, Санкт-Петербург Leiden University Medical Center, Leiden
Апоптоз - это одна из наиболее изученных форм программируемой клеточной гибели, играющая важную роль в развитии многоклеточного организма и поддержании тканевого гомеостаза. Известно, что популяционная вариабельность интенсивности апоптоза в ответ на повреждение ДНК даже в норме может колебаться в достаточно широком диапазоне. В настоящей работе мы провели систематическое изучение различных аллельных вариантов генов-участников процесса программируемой клеточной гибели и оценили их влияние на риск развития рака легкого (РЛ). В исследование вошли все кодирующие несинонимичные полиморфизмы основных генов апоптоза, популяционная частота которых была ранее верифицирована и составляет не менее 1%, по данным Интернет-ресурса (NCBI Entrez SNP): Bcl2 (T43A), Bid (G10S), Bik (P148L), Bcl-x (G160V), Casp1(Q37K), Casp2 (L141V), Casp5 (L13F, A90T, H152R, L201V, V318L), Casp6 (E34A, K35E), Casp7 (E255D), Casp8 (H302D), Casp9(V28A, H173R, R221Q), Casp10 (I479L), FAS (T16A, I122T), FAIM (T117A, S127L), DR3 (G159D), DR4 (R141H, T209R, A228E, K441R, I33T, H297N), DR5 (L32P), Survivin (K129E), TNFR1 (Q121R, L75P), TRAIL (E47D), XIAP (P423Q). В работе был использован неоднократно применявшийся нами и хорошо зарекомендовавший себя метод сравнения «крайних» групп. Для увеличения демонстративности исследования нами были сформированы группы повышенного онкологического риска и онкологической толерантности. Условий отбора пациентов с раком легкого в исследуемую выборку было два: раннее начало заболевания и тот факт, что появление опухоли произошло на фоне низкого потребления табачных изделий или у некурящих. В качестве контрольной группы были использованы пожилые онкологически здоровые мужчины-курильщики 75 лет и старше, которые, на наш взгляд, обладают повышенной резистентностью к возникновению злокачественных новообразований. Генотипирование проводили методом аллель-специфической ПЦР в режиме реального времени. Результаты были получены по 33 полиморфизмам 19 генов апоптоза. 14 однонуклеотидных замен (Bcl2 (T43A), Bik (P148L), Bcl-x (G160V), Casp5 (L13F, H152R, L201V), Casp6 (E34A, K35E), FAS (T16A,
I122T), DR4 (I33T, H297N), TNFR1 (L75P), TRAIL (E47D)) не были обнаружены в изучаемых выборках, что
говорит о чрезвычайно низкой их частоте в нашей популяции и о непричастности к формированию предрасположенности к развитию РЛ. Результаты статистической обработки полученных данных позволили исключить 16 полиморфизмов, продемонстрировавших сходное распределение аллелей и генотипов в обеих группах. Только для одной замены Asp/His в 302 кодоне гена caspase-8 были получены данные, позволяющие утверждать, что редкий His-вариант этого полиморфизма ассоциирован с повышенным риском развития рака легкого у некурящих. Мы обнаружили статистически значимые различия в частоте встречаемости His-аллеля между группами некурящих пациентов с раком легкого 41% (19/46) и пожилыми онкологически здоровыми некурящими людьми 21% (41/194) (OR: 2.62 (95% CI: 1.33-5.19), p = 0.005). Еще большие различия показало сравнение с контрольной группой здоровых индивидуумов, сбалансированной по полу, возрасту и статусу курения (OR: 5.16 (95% CI: 2.25 - 11.82), p < 0.000). Таким образом, His-вариант полиморфизма Casp8 (H302D) ассоциирован с повышенным риском развития рака легкого у некурящих.
НАШИ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО
РАКА ЛЕГКОГО С РЕЗЕКЦИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Фокин А.А.1, Панов И.О.1, Важенин А.В.2, Лукин А.А.2
1. Уральская ГМАДО, Челябинск
2. Челябинский ООД, Челябинск
262
Основным радикальным методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) остается хирургический. Большинство больных к моменту установления диагноза уже имеют распространенный процесс (T1-3N1,2M0). Радикальная пневмонэктомия тяжело переносится пациентами. В стадиях IIB, III, в силу необходимости соблюдения радикализма, зачастую приходится выполнять комбинированные операции с резекцией соседних органов из-за их истинного прорастания или интимного предлежания опухоли, в том числе и легочной артерии (ЛА). Несмотря на то, что первые операции на ЛА выполнялись более 50 лет назад, эти аспекты хирургии рака легкого еще мало освещены в литературе. Авторами почти не рассматриваются технические аспекты, ведение больных в предоперационном и в послеоперационном периодах. За период с января 1987г. по декабрь 2006г. произведено 76 вмешательств по поводу НМРЛ с поражением ЛА. Мужчин было 67 (88,16%), женщин 9 (11,84%). Средний возраст - 58,2±8,09. Наиболее распространены были следующие стадии заболевания: T2N0M0 - 18 пациентов (23,68%), T1N1M0 - 11 больных (14,47%), T2N1M0 - 17 больных (22,37%), T2N2M0 -15 больных (19,73%). У 43 (56,58%) прооперированных, процесс относится к так называемым "далеко зашедшим" стадиям заболевания IIb и IIIa, когда поражаются соседние органы или структуры и внеорганные лимфоузлы. Наиболее распространенной (76,31%) морфологической формой РЛ у больных был плоскоклеточный рак - 58 пациента, наименьшее распространение имела крупноклеточная форма - 3 больных (3,95%). У одного больного (1,32%) был смешанный рак - БАР + плоскоклеточная форма. Аденокарцинома в 8 (10,53%) случаях, БАР в 6 (7,89%) случаях. Во всех случаях была выполнена лобэктомия с резекцией ЛА. Чаще всего вмешательство на артерии было необходимо при локализации рака в верхней доле левого легкого - 52 случая (68,42%). Краевая резекция у 61 (80,26%) прооперированного, 15 (19,74%) - циркулярных. В 1 (1,32%) случае после краевой резекции ввиду большого дефекта потребовалось вшивание заплаты. В 60 (78,94%) случаях реконструкция не потребовала пластики дефекта материалами и ограничилась ушиванием дефекта. После циркулярной резекции основным видом реконструкции явилось наложение анастомоза по типу «конец в конец» - (18,42%) и 1 (1,32%) случай - вшивание синтетического протеза из ПТФЭ. Нами были проанализированы послеоперационные осложнения. Самыми тяжелыми и в 100% случаев приведших к летальному исходу явились несостоятельность шва ЛА - 3 (3,95%) и несостоятельность шва бронха - 6 (7,89%). Часто отмечалась пневмония оставшейся доли - 8 (10,53%). Всего было отмечено 31 осложнение. Онкологическая выживаемость за 5 и за 10 лет составила 41,0% и 32,8%, соответственно, что сравнимо с аналогичной группой пациентов, которым была выполнена пневмонэктомия - 40,8% и 24,7% соответственно. Несмотря на техническую сложность операции и более позднюю стадию процесса опухолевое поражение ЛА при НМРЛ не должно являться критерием для отказа от хирургического лечения. Полученные нами результаты говорят о более благоприятном течение отдаленного периода с незначительным изменением функций легких и сердца, сохранением качества жизни в группе больных с резекцией легких с реконструкцией ЛА.
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЕ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО
Фокин А.А., Терешин О.С., Лукин А.А., Раск Р.Э. Уральская ГМАДО, Челябинск Челябинский ООД, Челябинск
Инвазия крупных сосудов грудной клетки и средостения при раке легкого значительно ограничивает возможности лечения и принципиально меняет прогноз. Реконструктивные операции на верхней полой вене (ВПВ) тяжелы для больного и хирурга. Сообщения о них встречаются редко. Мы анализируем собственный опыт в этой области. Оперированы 39 больных (мужчин - 26, женщин - 13) в возрасте от 40 до 73 (в среднем 56,4) лет по поводу немелкоклеточного рака (НМКР) правого легкого с инвазией верхней полой вены. Выполнены: лобэктомия/билобэктомия с резекцией и боковым швом ВПВ - 15, лобэктомия/билобэктомия с заплатой ВПВ - 8, лобэктомиябилобэктомия с проезированием ВПВ - 4, пневмоэктомия с резекцией и боковым швом ВПВ - 8, пневмонэктомия с заплатой ВПВ 2, пневмоэктомия с протезированием ВПВ - 2. Для пластики использовался политетрафторэтилен (ПТФЭ). Протезирования были линейными. Все больные не имели отдаленных метастазов опухоли. Периоперационная летальность составила 10.3% (4 пациента). Средний срок последующего наблюдения 16 месяцев. Выживаемость в течении 1 года - 75,0%, проходимость ВПВ -85,0%. За 3 года выживаемость 50,0%, проходимость ВПВ - 45,4%. Все смерти связаны с прогрессированием опухоли. Большинство больных получали непрямые антикоагулянты. Выводы. Реконструктивные операции на ВПВ могут выполняться без искусственного кровообращения и временного шунтирования с хорошими ближайшими и отдаленными гемодинамическими результатами. Основным показанием к таким операциям у взрослых является НМКР легкого, инвазирующий стенку ВПВ. Отсутствие метастазов и проходимость путей притока являются обязательными условиями операции. Мультиспиральная компьютерная томография наиболее подходит для оценки состояния системы ВПВ в таких случаях. Для профилактики целесообразно использовать материалы их ПТФЭ. В состав операционной бригады надо включать сердечно-сосудистого и торакального хирурга. Отдаленные отрицательные исходы обусловлены, прежде всего прогрессированием злокачественного новообразования.
263
ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ТРАХЕИ
Харченко В.П. РНЦРР, Москва
Цель исследования. Оптимизация диагностики и лечения больных с опухолями трахеи. Материалы и методы. Проведены исследования у 805 больных опухолями трахеи. Первичные опухоли отмечались у 512 (63,6%) больных, распространение на трахею или сдавление извне опухолью соседних органов отмечалось у остальных 293 (36,4%) пациентов. Большую часть опухолей собственно трахеи составили плоскоклеточный (41,4%) и аденокистозный рак (17,9%), реже встречались карциноиды трахеи (7,6%) и другие редкие формы злокачественных новообразований (8,2%). Доброкачественные опухоли составили 15,0%. Большая часть больных с опухолями трахеи поступали в клику в тяжелом состоянии с выраженными нарушениями дыхания из-за стеноза трахеи. Лечебные и диагностические процедуры проводились в экстренном порядке одновременно. Разработанный в РНЦРР комплекс диагностических и лечебных мероприятий включалась эндоскопическая реканализация трахеи по показаниям - эндопротезирование. После вывода больных из тяжелого состояния, завершалось обследование, устанавливался характер и распространенность поражения трахеи, больной готовился к основному этапу лечения. Хирургическое лечение проведено у 445 (55,3%) из них. В основном, у 34 больных выполнялись циркулярные резекции трахеи, у остальных. У части больных резекция трахеи сочеталась с резекцией легкого. Для замещения удаленной части трахеи применялись сложные реконструктивные операции. Разработанные оригинальные методики. Учитывая анатомические ограничения в объеме резекции трахеи и преимущественно инфильтративный рост опухоли, в 56,8% наблюдений в послеоперационном периоде была проведена лучевая терапия. Результаты лечения. Комбинированное лечение улучшает отдаленные результаты лечения больных злокачественными опухолями трахеи. 5-летняя выживаемость при комбинированном лечении плоскоклеточного рака трахеи составила 40,9%, аденокистозного рака - 92,0%. 10 летняя выживаемость при аденокистозном раке после комбинированного лечения составила 77,1%±6,5, а хирургического лечения - 45,9%±7,9. Результаты лечения опухолей трахеи существенно ухудшаются при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. Диагностика и лечение опухолей трахеи имеет свои особенности и должны проводится в специализированных лечебных учреждениях, в которых можно оказать экстренную медицинскую помощь сразу же при поступлении больных в клинику.
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО
Харченко В.П., Черниченко Н.В., Лебедев В.А., Олейник А. Ф., Мурзин Я.Ю., Яровая Н.Ю. РНЦРР, Москва.
Целью настоящего исследования явилось совершенствование методов инструментальной диагностики периферического рака легких. Обследовано 523 больных с наличием периферической тени в легком, которым для подтверждения диагноза выполняли эндобронхиальные и/или трансторакальные биопсии. Диагноз злокачественного новообразования легких подтвержден у 466 больных, у 57 (10,9%) верифицированы неопухолевые заболевания. Бронхоскопия с комплексом биопсий (трансбронхиальная щипцовая и браш-биопсия) выполнена у 462 больных, из них у 43 - в условиях рентген-телевизионного контроля. Трансторакальная биопсия проведена 88 (19,1%) больным, из них 65 - под рентген-телевизионным контролем, у 23 - под контролем КТ. Показанием для проведения пункции под контролем КТ служила нечеткая визуализации тени при R-скопическом исследовании, а также локализация новообразования вблизи крупных сосудов. Использование комплекса эндобронхиальных видов биопсий позволило нам подтвердить морфологический диагноз у 374 из 462 больных (81,0%), в том числе гистологически - у 235 (50,9%), только цитологически - у 139 (30,1%). В результате дополнительной трансторакальной пункции диагноз злокачественного новообразования в легочной ткани был подвержден у всех 88 больных. Проведение эндобронхиальных биопсий сопровождалось развитием пневмоторакса у 3 из 462(0,7%) больных. У двух пациентов пневмоторакс разрешился самостоятельно, дренирование плевральной полости потребовалось выполнить у одного больного. После трансторакальных пункций осложнения отмечены у 23 из 88 (26,1%) больных. Эндобронхиальное кровотечение - у 2 (1,1%), купированы консервативной симптоматической терапией. У 21 (23,9%) пациента выявлен пневмоторакс различной степени выраженности. Так, у 5 из них пневмоторакс разрешился самостоятельно, а у 16 потребовалась дренирование плевральной полости. При наличии периферической тени в легком всем больным показана бронхоскопия с комплексом эндобронхиальных биопсий легочной ткани (трансбронхиальная щипцовая биопсия + браш-биопсия), при наличии показаний в условиях рентген-телевизионного контроля. При невозможности получения достаточного для морфологического анализа материала при эндобронхиальной биопсии больным показана трансторакальная пункция под рентгентелевизионным или КТ контролем, что в сочетании со срочным цитологическом исследованием позволяет подтвердить диагноз периферического рака у всех обследуемых пациентов.
264
ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д.
РНЦРР, Москва
Цель исследования. Оценка различных методов лечения больных раком легкого. Материалы и методы. Проанализированы 3687 наблюдений хирургического и комбинированного лечения больных раком легкого. I стадия отмечалась у 41,8% больных, II стадия - у 19,2%, III - у 39,0%. Комбинированный (хирургический и лучевой) метод лечения проведен большей части (73,3%) больных, только хирургический - у 26,7%. Применялись 7 различных методик лучевой терапии в зависимость от очаговых доз и времени проведения лечения по отношению к хирургическому этапу. При хирургическом лечении высокий удельный вес (66,4%) занимали органосохраняющие резекции легкого. Этому способствовали реконструктивные операции на бронхах и бифуркации трахеи. Результаты. Детально разработанные методики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных позволили значительно улучшить непосредственные результаты хирургического лечения: частота послеоперационных осложнений снизилась с 25,5% до 3,7%, а послеоперационная летальность с 9,1% до 0 - 1%. Анализ отдаленных результатов различных вариантов комбинированного и хирургического лечения больных раком легкого показал эффективность послеоперационной лучевой терапии мелкими (по 2 Гр) и укрупненными (по 3 Гр) фракциями у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах корня легкого и средостения при II и Ша стадии заболевания. У больных с I стадией рака легкого комбинированное лечение с предоперационным или послеоперационным облучением не повлияло на отдаленные результаты. Представляет интерес анализ причин смерти и первых проявлений прогрессирования опухоли в отдаленные сроки после лечения. Из 175 больных, у которых удалось установить первые признаки прогрессирования опухоли, гематогенное метастазирование в отдаленные органы было выявлено в 77,7% наблюдений, у 21,2% больных отмечалось лимфогенное метастазирование и только у 1,1% местный рецидив опухоли. Таким образом, совершенствование хирургического и лучевого метода лечения позволил свести к минимуму местный рецидив заболевания. Основной причиной неудач в хирургическом и комбинированном лечении рака легкого является гематогенное метастазирование в отдаленные органы, что делает необходимым сочетать хирургическое и лучевое лечение с системной химиотерапией. В настоящее время в РНЦРР проводятся исследования по изучению эффективности различных вариантов химиотерапии в сочетании с хирургическим и лучевым методами.
ВАРИАНТЫ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ПЛЕВРОДЕЗА
В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВЫХ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТОВ
Чайка О.В., Клименко В.Н., Щербаков А.М., Семиглазов В.В., Гельфонд М.Л., Арсеньев А.И.
НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург СПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Цель: оценить эффективность различных методов торакоскопического плевродеза при опухолевых рецидивирующих плевритах, устойчивых к современным цитостатикам. Материалы и методы. В исследование было включено 103 пациента, 34 мужчины и 69 женщин, средний возраст 57 лет, которым в период с 1997 по 2009г. в торакальном хирургическом отделении НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова выполнялась видеоторакоскопия (ВТС) по поводу опухолевых экссудативных плевритов. Причинами накопления экссудата были метастазы в плевру рака легкого (48); молочной железы (27); злокачественная мезотелиома (9); злокачественные лимфомы (4); метастазы рака почки (3); меланомы кожи (2); рака толстой кишки (2); тела матки (2), желудка, поджелудочной железы, яичников, щитовидной железы, гортани, липосаркомы по 1 случаю. По способу плевродеза все больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 27 пациентов с суточной экссудацией выпота до 100мл, которым с целью облитерации плевральной полости выполнялась электрокоагуляция плевры и инсуфляция порошка талька. Больные второй группы (36) с экссудацией до 300мл подвергались аргоноплазменной коагуляции (АПК) опухолевых образований с целью плевродеза и циторедукции. В третью группу вошли 40 пациентов с наиболее агрессивными плевритами. Последним проводилась фотодинамическая терапия (ФДТ) плевры самостоятельно или в комбинации с другими способами плевродеза, а 5 больным дополнительно выполнялась гипертермическая химиоперфузия плевральной полости. Результаты. У всех больных отмечено стойкое прекращение накопления плеврального экссудата, улучшение функций внешнего дыхания, показателей клинического, биохимического и газового анализов крови, индекса Карновского, уменьшались болевой синдром и раковая интоксикация. Осложнения наблюдались при выполнении талькового плевродеза с электрокоагуляцией плевры: гипертермия в течение 3-7 суток - у 6 больных, выраженный болевой синдром в первые 2-3 дня - 3 больных. При применении аргоноплазменной коагуляции и фотодинамической терапии осложнений отмечено не было. Длительность безрецидивного периода при полной клинической ремиссии - 11 месяцев; частичной ремиссии - 5 месяцев. Выводы. Торакоскопический плевродез является эффективным малоинвазивным способом паллиативного лечения, существенно улучшающего качество жизни больных и может быть рекомендован в качестве метода выбора в лечении рецидивирующих опухолевых экссудативных плевритов устойчивых к современным цитостатикам.
265
ВОЗМОЖНОСТИ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
НОВООБРАЗОВАНИЙ ОПЕРИРОВАННОГО ЛЕГКОГО
Черемисина О. В., Полякова Н.В., Евтушенко В.А., Панкова О.В. НИИ онкологии, Томск
Перспективным методом оценки состояния бронхиального эпителия является эндоскопическая флюоресцентная диагностика. Показано, что интенсивность собственной флюоресценции в патологических участках значительно меньше, чем в здоровых тканях. Целью исследования явилась оценка эффективности локальной спектроскопии (ЛС) слизистой оболочки бронхов при мониторинге оперированного легкого. Материал и методы. Проведено динамическое наблюдение в сроки 3, 6 , 9, 12 мес после операции 48 больных немелкоклеточным раком легкого II-III ст. Из них - 6 женщин (12,5%), 42 мужчины (87,5%). Средний возраст -58,2 лет (от 20 до 73 лет). Пульмонэктомия выполнена в 18 (37,5%), лобэктомия - в 30 (62,5%) наблюдениях. Результаты эндоскопического исследования с измерением аутофлюоресценции (АФ) сопоставляли с морфологического данными. Результаты. В 8 (16,6%) случаях при фибробронхоскопии в культе бронха обнаружены объемные образования. При морфологическом исследовании диагноз гранулемы подтвержден у 4 пациентов (Df = 10,8 ± 1,1). В 1 случае диагностирован рецидив опухоли, локальная спектроскопия в центре выявленного новообразования показала выраженное снижение АФ слизистой, по сравнению с периферическими участками (Df = 4,0 ± 2,9). У 3 пациентов при ФБС заподозрен местный рецидив, участки для прицельной биопсии определены на основании уровня Df в разных точках выявленного процесса. Морфологически рецидив подтвердился в одном случае, с наименьшим уровнем АФ (Df = 4,3 ± 1,1). Наряду с оценкой показателей ЛС слизистой культи бронха проводился анализ аналогичных параметров здоровой стороны. При дисплазии II степени Df равнялся 18,7 ± 2,0, в 2 случаях при внешне неизмененной слизистой Df составил 6,0 ± 1,2, при исследовании биопсийного материала из данных участков диагностирован злокачественный процесс. Заключение. Изучение уровня аутофлюоресценции в культе и здоровом бронхиальном дереве позволило адекватно определить точки прицельной биопсии, что повысило диагностическую эффективность эндоскопического мониторинга, анализ показателей АФ в участках неопухолевых изменений культи бронха - минимизировать дифференциально-диагностические трудности.
ОПЫТ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
Чилингарянц С.Г., Сергостьнц Г.З., Чирвина Е.Д., Айрапетова Т.Г. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону
Цель исследования. Оценить эффективность различных вариантов комбинированного лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) с использованием неоадъювантной и адъювантной химиотерапии. Материалы и методы. За период с 2004 по 2008г. прооперировано 99 больных III стадии НМРЛ. Неоадъювантная химиотерапия проведена у 29 пациентов. Проводили 1-3 курса лечения с интервалом в 3-4 недели. Группа только хирургического лечения составила 30 больных. Адъювантная химиотерапия проведена 30 больным (2-3 курса полихимиотерапии с интервалом в 2 месяца), которые составили третью сравниваемую группу. В четвертую группу вошли 10 больных НМРЛ, которым химиотерапия проводилась как до, так и после операции. Комбинация этих методов лечения получила в литературе название периоперационной химиотерапии. Химиотерапия как до, так и после операции выполнялась по схеме САР с предварительной инкубацией вводимых химиопрепаратов на аутокрови-аутогемохимиотерапия. Результаты. Объективный эффект неоадъювантной химиотерапии наблюдался у 51,7% больных. Все они прооперированы радикально (у 19 выполнены пневмонэктомии, у 4-лоб (билоб)эктомии), у 6 больных операция закончилась эксплоративной торакотомией. Из радикально прооперированных более года прожили 73,3%;более 2 лет-65,6%; более 3 лет-52,5%. Рецидивы и метастазы за период наблюдения возникли у 5 больных (17,2%). В группе хирургического лечения большинству больных (66,7%) также была произведена пневмонэктомия. Рецидивы и метастазы за прослеженный период возникли у 9 больных30,0%). Более года прожили 77,3%; более 2 лет-53,6% и более 3 лет-35,8% больных. В группе послеоперационной АГХТ отдаленные результаты были также выше, чем при хирургическом лечении; более 2 лет прожили 71,1% и более 3 лет-44,4% больных. Все больные 4 группы имели распространенность процесса N2. Из 10 больных 2 умерли до года после операции, 5 живы более 2 лет. Генерализация опухолевого процесса наступила у 3 больных. Заключение. Предварительный анализ результатов лечения показывает целесообразность проведения периоперационной химиотерапии при местнораспространенном НМРЛ.
266
РАЗРАБОТКА ПРОТОКОЛА СОПРОВОДИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ И ДИСБАКТЕРИОЗА
Шевцов В.В., Митрохин С.Д., Забазный Н.П., Попов М.И., Махсон А.Н. ГКОБ №62, Москва
Цель исследования. Разработка алгоритмов сопроводительной терапии у больных раком легкого на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и кишечного дисбактериоза для снижения риска нозокомиальной пневмонии в послеоперационном периоде. Материалы и методы. За 2008 г. оперировали 20 больных раком легкого в возрасте 40-71 год (одна женщина). У всех центральный или периферический рак легкого I-III A стадии подтвержден гистологически. Проводили: повторное исследование функции внешнего дыхания через 15 минут после вдыхания двух доз сальбутамола по 100 мкг; анализ кала на дисбактериоз (при поступлении); посев мокроты (до и после завершения лечения); хромотография кала и мокроты (до и после завершения лечения). Оригинальная схема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных раком легкого с ХОБЛ и дисбактериозом включала терапию биологически активными препаратами (на пред- и послеоперационном этапах); селективную деконтаминацию кишечника (накануне операции) и антибиотикопрофилактику (интраоперационно). Всех больных разделили на две группы по 10 человек: основную и группу сравнения. Результаты исследования. У всех больных при микробиологическом и хроматографическом исследовании образцов кала, достоверно подтвержден дисбактериоз толстой кишки различной степени тяжести. В опытной группе случаев развития нозокомиальной пневмонии в послеоперационном периоде зарегистрировано не было. Напротив, в группе сравнения у двух больных в послеоперационном периоде диагностирована нозокомиальная пневмония и у одного больного отмечено обострение ХОБЛ, что также потребовало интенсивной антибиотикотерапии. Следовательно, процент послеоперационных инфекционных осложнений в этой группе составил 30%, что согласуется с данными литературы. Выводы. ХОБЛ и кишечный дисбактериоз существенно повышают риск развития послеоперационных осложнений в виде нозокомиальной пневмонии, требующей значительных затрат на лечение. У этой категории больных необходимо проведение соответствующей подготовки и сопроводительной терапии.
267
Абдоминальная онкология
268
НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ
Аглуллин И.Р., Дидакунан Ф.И., Аглуллин М.И. Казанский ГМУ, Казань РОД, Казань
Хирургический метод лечения первичных злокачественных новообразований печени является основным методом, позволяющим продлить жизнь больным первичными ЗНО печени. Цель исследования. Улучшить эффективность лечения первичных ЗНО печени на собственном материале. Материалы и методы. За последние 10 лет в КОД МЗ РТ находились 138 пациентов с первичными ЗНО печени. Из них радикальные резекции печени выполнены 36 больным. Расширенные резекции (расширенные гемигепатэктомии) печени произведены 8 больным, правосторонняя гемигепатэктомия 10 больным, левосторонняя гемигепатэктомия 11 больным, а 7 выполнена операция в объеме бисегментэктомий. Все больные оперированы из верхне-срединного доступа. При гистологическом исследовании выявлены: гепатоцеллюлярный рак печени у 26 больных, холангиокарцинома у 8 , карциноидная опухоль печени у 2 больного. До операции выполнена ПАБ 27 больным. Диагноз верифицирован в 26 случаях. 35 больным произведены паллиативные вмещательства из-за разных причин: по поводу развившейся механической желтухи выполнены паллиативные чрезкожно-чрезпеченочные дренирование желчных протоков под контролем УЗИ у 18 больных, 2 наложены холецистостомы открытым способом, 23 больным проведены пробные лапаротомии с биопсией. 59 больных не оперированы из-за запущенности и тяжести состояния. Для резекций печени в КОД МЗ РТ применяется ультразвуковая хирургическая установка «Си8А», что позволяет выполнять ответственные этапы операций бескровно, абластично. Гемостаз капиллярного и паренхиматозного кровотечения достигается применением аргоно-плазменного электрокоагулятора «Force». Во всех операциях применен верхне-срединный доступ с коррекцией операционной раны РСК-10. С 1997 года для надежной остановки капиллярного кровотечения и желчеистечения из резецированной поверхности печени применяется аппликация пластинки «Тахакомб» на раневую поверхность. Применение пластинок «Тахакомб» 2 раза уменьшает постоперационные осложнения в виде гематом, желчеистечения, абсцессов. Результаты. В постоперационном периоде осложнения (кровотечения, гематомы, билиарная гипертензия и т. д.) развились у 8 больных, от различных осложнений в ближайшем постоперационном периоде умерли 6 больных. В постоперационном периоде 22 больным проводилась полихимиотерапия в адъювантном режиме. Продолжительность жизни больных с неоперабельными ЗНО печени составляет от 4 до 10 месяцев. Из числа радикально оперированных больных до 1 года прожили 14, 1-3 года 11, от 3 до 5 лет 2, более 5 лет 4 больных. В настоящее время из числа радикально оперированных под диспансерным наблюдением 13 больных. Заключение. Применение современного оборудования, новых методов остановки капиллярного кровотечения и желчеистечения при резекциях печени улучшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных первичными ЗНО печени. Но несмотря на успехи в этом направлении лечение первичных ЗНО печени остается актуальной проблемой и по сей день.
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ОБЪЁМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ
У БОЛЬНЫХ ОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА
Афанасьев С.Г., Августинович А.В., Чернов В.И., Синилкин И.Г., Волков М.Ю. НИИ онкологии, Томск
Операции при раке желудка сопровождаются удалением парагастральной клетчатки и регионарных лимфоузлов. Для определения оптимального объема лимфодиссекции (ЛД), особенно при раннем раке желудка, проведена оценка феномена «сторожевых» лимфоузлов (СЛУ). Цель исследования: определить показания для оптимального объёма ЛД у больных операбельным раком желудка на основании исследования СЛУ. Материалы и методы. За период 2007-2008 г. г. исследование СЛУ выполнено у 50 больных раком желудка. Среди них: 19 женщины, 31 мужчин, возраст больных 26-73 лет, в среднем - 59 лет. Рак тела желудка диагностирован у 23 (46,0%) больных, у 13 (26,0%) - опухоль пилороантрального отдела, у 9 (18%) -проксимального отдела, у 5 (10,0%) - тотальное поражение органа. У 40 (80%) пациентов диагностирована аденокарцинома. Накануне операции радиоактивный лимфотропный коллоид (99mTc-«Nanocis») в дозе 80 MBq эндоскопически вводился в подслизитое пространство по периметру опухоли в 4-х точках Сцинтиграфическое исследование выполнялось через 20 минут, 2 и 18 часов после введения РФП. Интраоперационный поиск СЛУ осуществлялся при помощи гамма-зонда «gamma finder II». Лимфоузел считался сторожевым, если его радиоактивность втрое превышает радиоактивность окружающих тканей. Результаты. Объём выполненных вмешательств: дистальная резекция желудка - 23 (46,0%), гастрэктомия - 11 (22,0%), комбинированная гастрэктомия - 16 (32,0%) больных. Лимфодиссекция D2 выполнена в 47, D3 (по показаниям) - в 3 случаях. Всего выявлено 102 СЛУ, они обнаружены у 46 (92%) пациентов. При исследовании удалённых лимфоузлов у 23 пациентов (46,0%), выявлено наличие метастатического поражения сторожевых лимфоузлов и метастазы в дистальные лимфатические узлы соответствующего коллектора. У 27 больных (54,0%) отсутствовало метастатическое поражение СЛУ и соответствующие дистальные лимфоузлы были интактны. Чувствительность метода составила 88,9%, специфичность - 100%, точность - 100%, положительная
269
прогностическая ценность - 100%, негативная прогностическая ценность - 0%. Дальнейшие исследования, возможно, позволят избежать расширенных операций и внедрить в клиническую практику технологию прицельной лимфаденэктомии при раннем раке желудка.
ПРОФИЛАКТИКА НЕКОТОРЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА
Ахметзянов Ф.Ш.1, Борисов В.П.2
1. Казанский ГМУ, Казань
2. РОД, Казань
Единственным методом радикального лечения рака желудка (РЖ) является хирургический метод. Наиболее обоснованной операцией при раке тела, кардиального отдела желудка и при тотальном его поражении является гастрэктомия. На сегодня после гастрэктомии нет метода формирования эзофагоеюноанастомоза, устраивающего всех хирургов. Все многообразие вариантов восстановления целостности пищеварительного тракта к настоящему времени можно свести к четырем основным вариантам: 1. эзофагодуоденостомия; 2. гастропластика (эзофагоеюнодуоденостомия); 3. анастомоз пищевода с кишкой на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну, 4. анастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Третий вариант из перечисленных (в модификации Гиляровича) наиболее часто используется для восстановления целости пищеварительного тракта. При всех положительных качествах сам метод таит в себе опасность развития синдрома непроходимости приводящей петли с риском некроза ее стенки и развитием перитонита. Хирурги обращают внимание на роль технических моментов наложения анастомоза, приводящих к синдрому непроходимости: 1) возможность перегиба приводящей петли в области связки Трейца, 2) избыточная длина ее, 3) вероятность ущемления приводящей петли в окне мезоколон. Несостоятельность швов пищеводно-кишечных соустий после гастрэктомии является одной из основных причин смерти в послеоперационном периоде, составляя в структуре летальности до 60 - 70 %. Очень важным фактором, влияющим на возможность развития несостоятельности эзофагоеюноанастомоза, является метод, используемый для его формирования. Исследователи отмечают, что даже при тщательном соблюдении всех факторов профилактики несостоятельности пищеводноеюнального соустья, последняя отмечается во всех группах анастомозов. В нашей клинике, при наложении пищеводноеюнального соустья, мы пользуемся методикой Гиляровича (1931), которая модифицирована проф. Сигалом. Эта методика отличается от методики Гиляровича использованием 1) электроножа для рассечения стенки кишки, 2) косого среза пищевода и 3) отсутствие шва слизистой. Методика позволила значительно снизить несостоятельность швов пищеводно-кишечных соустий, но оставила проблему послеоперационных панкреатитов и непроходимости приводящей петли. Главной проблемой, с которой сталкиваются все хирурги, выполняющие муфтообразные пищеводноеюнальные анастомозы после гастрэктомии является нехватка тканей приводящей петли для укрытия зоны анастомоза при неблагоприятных анатомических условиях, как то: широкий пищевод, узкая тонкая кишка, короткая брыжейка. Мы предлагаем новую методику формирования пищеводно-кишечного соустья, также основанный на методике Гиляровича, позволяющую значительно снизить летальность за счет уменьшения таких послеоперационных осложнений, как панкреатит, острая непроходимость приводящей петли кишки, участвующей в формировании пищеводноеюнального соустья, несостоятельность швов анастомозов. Методика использовалась нами более, чем у 500 пациентов С 1997 года.
ПРОФИЛАКТИКА ДЕМПИНГ-СИНДРОМА ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ
СУБТОТАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА
Ахметзянов Ф.Ш., Гогитидзе Т.Н., Ахметзянова Ф.Ф. Казанский ГМУ, Казань
Хирургический метод лечения до настоящего времени остается единственным, позволяющий надеяться на выздоровление больного раком желудка (М. И. Давыдов с соавт. 2003). Однако большинство радикально оперированных больных становятся инвалидами, и, в основном, причиной этого является не само опухолевое заболевание, а последствия обширных резекций - болезни оперированного желудка: демпинг-синдром, синдром приводящей петли, рефлюкс-гастрит и др., которые снижают качество жизни больных. Согласно современным представлениям, хирургическая методика должна не только гарантировать необходимый радикализм и надежность операции, но и обеспечивать максимально полное восстановление функции пищеварительного тракта, трудоспособности больных и обеспечивать хорошее качество жизни. Субтотальная резекция с восстановлением целостности желудочно-кишечного тракта по Бильрот-II в классической модификации Финстерера, часто использующийся до настоящего времени, по данным ряда авторов не удовлетворяет современным требованиям ввиду наиболее высокого развития постгастрорезекционных синдромов. А резекция по Бильрот-I применяется в основном, при начальных формах карцином и не показана при запущенных раках. Целый ряд проблем, таких как выбор рационального оперативного пособия и уменьшение выраженности функциональных нарушений пищеварительного тракта, связанных с методикой операции, не решены до настоящего времени. Ввиду запущенности опухолевого заболевания, и вследствие этого низкой выживаемости
270
больных, данные об отдаленных послеоперационных нарушениях, таких как демпинг-синдром, в литературе довольно скудны. Большинство исследований, посвященных демпинг-синдрому, после резекции желудка касаются язвенной болезни, а результаты хирургического лечения рака желудка и язвенной болезни, конечно же, различны, даже при одинаковом объеме оперативного вмешательства. В то же время, при язвенной болезни объем резекции в большинстве случаев намного меньше. Среди патологических синдромов после резекции желудка наиболее частым является демпинг-синдром. Патогенез демпинг-синдрома, нам представляется оперативно-хирургической проблемой. Разработанная нами модификация анастомоза при субтотальной дистальной резекции желудка позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки. Уменьшение вероятности развития демпинг-синдрома в отдаленном послеоперационном периоде способствует социальной реабилитации больных, подвергнутых дистальной субтотальной резекции желудка по поводу рака.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ РАКОМ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
Ахметзянов Ф.Ш., Китаев М.Р. Казанский ГМУ, Казань
Проведен анализ результатов хирургического лечения 183 больных, оперированных в ГУЗ «Казанский онкологический диспансер» в период с 1994-2000 гг. Из них у 93 больных выполнена гастрэктомия (ГЭ): с анастомозом по IV варианту М.З.Сигала - у 7, по V варианту - у 86. Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) выполнена у 90 пациентов: с анастомозом по Б1 - у 28, по Б2 - у 62. Самая большая группа больных была в возрасте свыше 60 лет - 126 человек (68,85%), из них в возрасте свыше 70 лет - 41(22,4%) больных, в том числе 6 человек были в возрасте свыше 80 лет. У большинства из этих больных имелось поражение I-II сегментов одновременно (143 больных - 78,1%) и стадия развития опухоли 3а или 3б (110 больных - 60,1%). У больных, перенесших ГЭ средний возраст составил 61,4 года, ДСРЖ - 64,4 года. Пациенты поступали, в основном, в тяжелом состоянии. Среди сопутствующих заболеваний преобладали заболевания сердечнососудистой системы (у 101 больного): у 42 - ишемическая болезнь сердца, у 35 - гипертоническая болезнь, у 8 -варикозная болезнь, у 16 - миокардиодистрофия; сахарный диабет - у 4 больных. Анемия средней и тяжелой степени наблюдалась у 53 больных (29,0%), легкой степени - у 48 (26,3%). Сопутствующие заболевания потребовали достаточно длительной коррекции белковых и электролитных нарушений. Результаты исследования: при раке дистального отдела желудка послеоперационные осложнения наблюдались у 37 из 183 больных (20,2%), 15 из них закончились летальным исходом (8,2%). После ГЭ осложнения наблюдались у 25 (26,89%), летальность составила 8,6%. Причинами смерти были: несостоятельность швов пищеводно-еюнального анастомоза, перитонит - у 2, несостоятельность культи 12 перстной кишки, перитонит - у 1, синдром приводящей петли - у 2, кровотечение в брюшную полость - у 1, пневмония - у 2. После ДСРЖ осложнения были у 12 (13,33%), летальный исход наступил у 7 (7,8%). Причины смерти после ДСРЖ: несостоятельность культи 12 перстной кишки, перитонит - у 1 больного, перитонит без несостоятельности швов анастомоза - у 2, ТЭЛА - у 1, желудочное кровотечение, ДВС - у 1, пневмония - у 2 больных. Наиболее грозными осложнениями при операциях на желудке остаются перитониты (8 больных) - 53,3% и пневмонии (4 из 15 больных ) - 26,7%. При ГЭ послеоперационные осложнения наблюдались в 2 раза чаще, чем после операции ДСРЖ, несмотря на это послеоперационная летальность при обоих видах оперативных вмешательств существенно не различалась.
15-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ РАКОМ (ГЭР)
Баранов А.Ю., Жарков В.В., Малькевич В.Т., Оситрова Л.И., Яськевич Л.С., Коробач С.С., Мавричев В.Ю. РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск
Цель. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения ГЭР. Материал и методы. С 1990 по 2000 гг проведено радикальное хирургическое лечение у 370 больных ГЭР, из них - у 93 выполнены комбинированные операции. С 2001 по 2005 гг. проведено радикальное хирургическое лечение с применением систематической лимфодиссекции в объеме D2 у 135 больных, из них у 49 - выполнены комбинированные операции. Результаты. В группе больных, получивших хирургическое лечение (R0) в 1990-2000 гг., частота послеоперационных осложнений составила 20,0%, летальность - 7,6%, одногодичная выживаемость - 72,75%, трехлетняя - 46,6%, пятилетняя - 36,5%, десятилетняя - 23,7%, медиана выживаемости - 32,0 месяца. В группе больных, получивших хирургическое лечение (R0) в 2001-05 гг, частота послеоперационных осложнений составила 11,8% (p<0,02), летальность - 2,9% (p<0,002). Заключение. Радикальное хирургическое лечение больных ГЭР (в т.ч. с выполнением комбинированных операций) позволило добиться удовлетворительных результатов долговременной выживаемости. Применение лимфодиссекции в объеме D2 не повлияло на частоту послеоперационных осложнений и летальность. Улучшение результатов хирургического лечения связано с совершенствованием оперативной технологии и реанимационного обеспечения.
271
ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА
Барышев А.Г.
Краснодарский КОД, Краснодар
Введение. Результаты лечения злокачественных новообразований желудка имеют прямую зависимость от своевременности диагностики данной патологии. К сожалению, несмотря на технические достижения последних десятилетий, вопросы, связанные с организацией мониторинга за предраковыми изменениями и предраковыми состояниями желудка, а следовательно и ранней диагностикой, остаются открытыми. За последние годы в Краснодарском крае есть тенденция уменьшения числа больных впервые взятых на учет с запущенным раком желудка, однако, пока их количество превышает 50%. В этой связи радикальные хирургические операции (с расширенной лимфаденэктомией D2-3) выполняются всего лишь у 29% заболевших. При распространенных опухолевых процессах применяется комплексный подход, однако хирургический метод лечения остается ведущим, поэтому возможность выполнения радикального вмешательства, соблюдение онкологических принципов, обязательное введение в стандарт расширенных операций - определяют судьбу больного. Цель. Выявить ведущие факторы прогноза результатов лечения рака желудка. Материалы и методы. С использованием базы данных «Популяционного ракового регистра» Краснодарского края за 2001-2007 гг. проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения 1389 больных раком желудка, в возрасте от 1 до 89 лет. Распределение наблюдений злокачественных новообразований желудка по полу выявило достоверные различия: преобладание мужчин (64,0%) над женщинами (36,0%). В группе лиц предпенсионного возраста (50-59 лет) обнаружено достоверное большинство мужчин (17,4%), не характерное для пациентов старше 60 лет (71,0% мужчин и 70,1% женщин). Среди женщин основная часть заболевших пришлась на возраст от 60 до 68 лет, среди мужчин - от 70 до 78 лет. Таким образом, основная группа больных старше 60 лет составила 61,7%, т.е. рак желудка является болезнью пожилого возраста. От сопутствующей патологии в течение 7-ми лет после начала заболевания умерло 9 пациентов. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии заболевания, т.е своевременности начатого лечения. Ранние формы злокачественных новообразований желудка (инвазия на уровне слизистого и подслизистого слоев) выявлены у 68 пациентов с высокой (7-летней) выживаемостью и у 13 больных - с низкой (однолетней) выживаемостью. При I стадии показатели 7-летней наблюдаемой выживаемости составили 71,6+3,8%. При этом не обнаружено статистически достоверных различий по полу заболевших: у мужчин 7-летняя выживаемость составила 33,4+8,1%, у женщин - 34,8+8,5%. Из 1389 больных, взятых на учет в 2001 г., запущенная форма злокачественного новообразования желудка была выявлена у 706 человек (50,8%). Им проводилось паллиативное и симптоматическое лечение. Одногодичная летальность пациентов с прорастанием в смежные ткани и органы (в основном, печень, диафрагма, селезенка, поджелудочная железа) составила 77,2% (среди мужчин - 76,7%, среди женщин - 78,1%). При IV стадии 7-летний рубеж пережили 117 человек. Показатель наблюдаемой выживаемости равен 16,6+10,6%. В динамике за 7 лет отмечается улучшение показателей однолетней выживаемости среди мужчин (с 48,5+5,3% в 2001 г. до 51,8+4,9% в 2007 г.), а среди женщин - ухудшение (с 49,2+5,8% в 2001 г. до 47,9+6,0% в 2007 г.). Однолетняя выживаемость тесно коррелирует с возрастом больных: у больных старше 60 лет она составила 45,6+2,5%, у мужчин и женщин от 50 до 59 лет включительно - 50,6+5,0%, в группе пациентов 40-49 лет - 74,3+7,0%. Показатели скорректированной выживаемости при раке желудка не отличаются от показателей наблюдаемой выживаемости, это еще раз подтверждает факт высокого уровня смертности от этой онкопатологии. Хирургическое лечение в 2001 г. удалось выполнить 663 пациентам, т. е. резектабельность составила 47,7%. Основным этапом лечения у 389 пациентов являлась радикальная операция по удалению опухоли -гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией D2-3. Послеоперационная летальность составила 0,8%. Дополнительно к хирургическому методу 274 больным применили химиотерапевтическое лечение. Прогрессирование опухолевого процесса послужило причиной смерти в 47,4% случаев, причем половину из них составили больные с III стадией заболевания. Следует отметить, что в период после 5-ти лет наблюдения умерло только 1,6% больных, взятых на учет в I-III стадиях заболевания. Сравнительный анализ выживаемости в зависимости от морфологической характеристики опухоли выявил достоверную разницу в 7-летней выживаемости в группах больных с аденокарциномой желудка, недифференцированным раком. Наибольшая выживаемость отмечена среди больных с аденокарциномой желудка (34,0+8,2%). С недифференцированными опухолями 7-летний рубеж не пережил никто. Таким образом, распространенность и морфологический характер опухоли, нерадикальность или условный радикализм хирургического вмешательства в виду распространенности процесса (T3-4, N2-3, М1) достоверно коррелируют со снижением выживаемости и являются неблагоприятными факторами прогноза. Несмотря на широкое внедрение эндоскопического метода диагностики в практику муниципальных учреждений здравоохранения края, благодаря приобретенному оборудованию по национальному проекту «Здоровье», в 50-55% наблюдений злокачественные новообразования желудка выявляются в стадии опухолевой прогрессии. Для выяснения причин неутешительного положения дел, сложившихся в диагностике рака желудка, нами было проанализировано 3916 протоколов запущенности за 2001-2007 гг. Необходимо отметить высокую долю врачебных ошибок в структуре причин запущенности - 12,8%. Это связано с несоблюдением правила проведения эндоскопического исследования у впервые обратившихся и хронических гастроэнтерологических больных с обострением заболевания в муниципальных учреждениях края, а также со взятием биопсийного материала не у всех
272
пациентов при проведении диагностических манипуляций. Большая часть - 92% больных, из когорты запущенных по вине врача находились длительное время под наблюдением и лечением участковых терапевтов без своевременного эндоскопического исследования. Скрытое течение болезни стало причиной запущенности у 31,7% больных. Надо отметить, что данный параметр нельзя признать объективным. По нашим данным, при подробном сборе анамнеза можно обнаружить, что более 80% больных этой группы неоднократно обращаются в поликлиники с жалобами паранеопластического характера, которые неправильно интерпретируются врачами на амбулаторном приеме. Особо необходимо отметить, что большая часть поздно диагностированных злокачественных опухолей желудка была связанна с поздним обращением за медицинской помощью и составила 55,5%. Эта группа больных не была бы лидером в этом печальном списке, если бы больше внимания уделялось противораковой пропаганде, формированию здорового образа жизни и развитию понимания необходимости своевременного обследования у врача при появлении симптомов заболевания. Заключение. Результаты лечения больных раком желудка напрямую связаны с распространенностью и морфологическим характером опухоли, эффективностью диагностики, адекватностью объема и соблюдением принципов выполнения хирургического вмешательства. Поздняя диагностика более чем у половины пациентов обусловлена неинформированностью населения о необходимости полноценного обследования у врача при появлении гастралгии, диспепсии, тошноты и других симптомов заболевания. Ранняя диагностика опухоли возможна: при соблюдении стандарта обследования пациентов при первичном обращении, планомерном выявлении предраковых заболеваний и правильно налаженном диспансерном контроле с обязательным применением хромоэндоскопии, магнификации, биопсийном контроле степени дисплазии эпителия желудка.
СОВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА
Барышев А.Г., Вербицкий И.А., Грицаев. Е.И., Гарькавенко М.Н., Кузнецов А.А., Левичкин В.Д.
Краснодарский КОД, Краснодар
Цель исследования. Проанализировать тактику и результаты хирургического лечения кардиоэзофагельного рака. Задачи исследования. Повышение эффективности хирургического лечения рака кардиоэзофагеального перехода путем уменьшение количества летальных исходов и ранних послеоперационных осложнений. Материалы и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 57 пациентов больных кардиоэзофагеальным раком, которым выполнено радикальное хирургическое лечение. Проанализированы непосредственные результаты с учетом раннего послеоперационного периода, интраоперационной кровопотери и длительности послеоперационного пребывания пациента в стационаре. Результаты. В исследовании оценены результаты хирургического лечения 57 больных кардиоэзофагеальных раком, находившихся в гастроэнтерологическом отделении нашего диспансера с 2006 по 2008года. Среди пациентов было 38 мужчин и 19 женщин. Возраст пациентов от 36 до 78 лет. Всем выполнялся доступ Осава-Гэрлока. Нами выявлено, что независимо от перехода опухоли на абдоминальный или начальную часть ретрокардиального отдела грудной части пищевода необходимо отступать от верхнего края опухоли не менее 7см с одновременным удалением селезенки и желудка с целью выполнения адекватной расширенной лимфаденэктомии Д2. Дополнительно нами удаляются лимфатические узлы заднего средостения до субаортальных включительно. Гастроеюноанастомоз выполняется по Перротину в нашей модификации с последующим ушиванием диафрагмы до трансплантата без фиксации к последней. Интраоперационная кровопотеря 183±7.4мл Послеоперационная летальность составила 0 %. Осложнения были выявлены в 6-и случаях (10,5%): в 4-ти нижне-долевая левосторонняя пневмония на 6-7-е сутки, у 1 пациента левосторонний гидроторакс на 5-е сутки, потребовавший дренирования и в 1-ом случае частичная несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Послеоперационные сроки пребывания пациентов составили 17±2 дня. Выводы. Проведенное нами исследование свидетельствует о целесообразности выполнения расширенной гастрэкомии, спленэктомии, лимфаденэктомии Д2 и резекции нижней трети грудной части пищевода с удалением лимфатических узлов заднего средостения до нижнего края дуги аорты.
ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА
Барышев А.Г., Грицаев Е.И., Гарькавенко М.Н., Вербицкий И.А., Кузнецов А.А., Левичкин В.Д. Краснодарский КОД, Краснодар Краснодарский ГМУ, Краснодар
Цель: улучшение результатов лечения больных кардиоэзофагеальным раком. Материалы и методы: нами проведён анализ непосредственных и отдалённых результатов радикального хирургического лечения 154 больных кардиоэзофагеальным раком. Результаты: в исследовании оценены непосредственные результаты радикального хирургического лечения 154 больных раком кардиоэзофагеального перехода, находившихся в гастроэнтерологическом отделении Краевого клинического онкологического диспансера города Краснодара с 2001 по 2007 года. В нашем отделении пациентам с опухолями такой локализации выполняется операция Осава-Гэрлока. Неукоснительное соблюдение комплекса мер профилактики ранних послеоперационных
273
осложнений, позволило нам значительно снизить частоту их возникновения. Так, ранние послеоперационные осложнения зафиксированы у 11 (7.14%) больных: 2 гидроторакса, 2 эмпиемы плевры слева, 1 несостоятельность межкишечного анастомоза, 1 несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, 5 левосторонних пневмоний; летальность снизилась до 0,5%. Отдалённые результаты прослежены у 91 больного, оперированных в 2001-2005 гг. Общая 3-летняя выживаемость составила 41 человек (45,05%), 5-летняя - 22 человека (24,18%).Выводы: число послеоперационных осложнений после операции Осава-Гэрлока не превышает цифры осложнений после расширенной гастрэктомии. Таким образом, торакоабдоминальный доступ в VI межреберье слева не влияет кардинальным образом на ближайшие результаты операции, в то же время позволяет выполнить тщательную лимфодиссекцию выше диафрагмы и качественно сформировать пищеводно-тонкокишечный анастомоз на уровне межбронхиального сегмента пищевода. Правильная мобилизация органов, расширенная лимфодиссекция и максимально радикальный подход при удалении органов и тканей, соприкасающихся с опухолью, позволяют получить удовлетворительные отдалённые результаты лечения больных кардиоэзофагеальным раком.
ТОРАКОФРЕНОЛАПАРОТОМИЯ КАК МЕТОД УЛУЧШЕНИЯ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ РАКОМ
Барышев А.Г., Грицаев Е.И., Кузнецов А.А., Гарькавенко М.Н., Вербицкий И.А., Левичкин В.Д. Краснодарский КОД, Краснодар
Цель исследования. Показать, что торакофренолапаротомия позволяет увеличить объем выполняемой лимфодиссекции (ЛД) и не влияет на ближайшие, а улучшает отдаленные результаты лечения у пациентов с кардиоэзофагеальным раком (КЭР).Материал и методы. Проанализировать результаты 218 радикальных операций у больных КЭР, выполненных за период с 2001 г. по 2007г. на базе гастроэнтерологического отделения Краснодарского клинического онкологического диспансера. Операция Осава-Гэрлока с лимфодиссекцией D2-S2 выполнена 154 больным, сопутствующие заболевания имели 117 (76%) пациентов. Распространённость по стадиям: I - 4 (2,6%), II - 37 (24,0%), III - 69 (44,8%), IV- 44(28,6%). Комбинированные
вмешательства выполнены у 35 (22,7%) пациентов, чаще всего инвазия опухоли происходила в хвост поджелудочной железы - 47,4%. Результаты и обсуждение. Ранние послеоперационные осложнения зафиксированы у 9 (5.8%) больных. Отдалённые результаты прослежены у 91 больного (2001-2005г.г.). Общая 3-летняя выживаемость составила - 41 (45,1%): I ст. - 2 (50%), II ст. -12 (32,4%), III ст. - 20 (29%), IV ст. - 7 (15,9%). 5-летняя - 22 (24,2%): I ст. - 2 (50%), II ст. - 7 (19%), III ст. - 8 (11,9%), IV ст. - 5 (11,4%). Данные нашего исследования показывают, что расширение объема выполняемой ЛД не влияет на частоту послеоперационных (п/о) осложнений, по сравнению с данными в литературе (7-60%), однако, позволяет повысить показатели 5-летней выживаемости. Расширению объема лимфодиссекции, доступу сразу в грудную и брюшную полости, более легкому и быстрому определению «онкологической ситуации», выполнению комбинированных операций с удалением одним блоком части пищевода, желудка и других органов способствует использование торакофренолапаротомии. Выводы. Использование торакофренолапаротомии обеспечивает расширение объема ЛД у пациентов с КЭР. Не влияет на частоту п/о осложнений. Улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕРМИНОЛАТЕРАЛЬНЫХ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ СТРАДАЮЩИХ РАКОМ ЖЕЛУДКА
Брехов Е.И., Ермаков А.В. МЦ УДП РФ, Москва
Цель. Оценить эффективность применения терминолатеральных пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии у пациентов страдающих раком желудка. Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 148 пациентов, которым была выполнена гастрэктомия. Пациенты разделены на 2 группы. Распределение обусловлено методикой формирования пищеводно-кишечного анастомоза. Основную группу составил 31 пациент, которым была выполнена гастрэктомия с использованием разработанной методики пищеводно-кишечного анастомоза, контрольную - 117 пациентов, у которых были использованы другие методики формирования пищеводно-кишечного анастомоза. Мужчин было 73, а женщин - 75. Большинство пациентов лица старше 50 лет, а всего в этой возрастной группе оперировано 118 человек, что составило 79,7% от числа всех больных. Из числа оперированных пациентов преобладала III и IV стадия заболевания,что составило соответственно 54 (36,5%) и 53 (35,8%) пациента. Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах отмечено у 102 (68,9%) оперированных пациентов. Лапаротомный доступ применен у 145 пациентов. Из всех операций комбинированные гастрэктомий были выполнены у 113 (76,35%) больных. Результаты. Из 148 пациентов осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 70, что составило 47,3% . В контрольной группе пациентов осложнения развились у 60 (51,3%) оперированных, а в основной - у 10 (32,25%). Снижение показателя в основной группе достигнуто за счет уменьшения осложнений гнойно-воспалительного характера. В послеоперационном периоде погибло 19 человека, что составило 12,83%. Распределение этого показателя по группам следующее: в основной группе умер 1 пациент и летальность
274
составила 3,22% , в контрольной группе - 18 больных, летальность 15,4%. Недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза отмечено у 11 пациентов контрольной группы (9,4%), в основной данного осложнения не отмечали. Заключение. Результаты, полученные нами при применении терминолатеральных пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии у пациентов с раком желудка, позволяют судить о его преимуществах перед традиционными методами.
ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАННЕМ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Бутенко А.В., Вашакмадзе Л.А., Белоус Т.А., Колобаев И.В., Хомяков В.М. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Частота лимфогенного метастазирования при раннем раке желудка (РРЖ) не превышает 1-4% при опухоли в пределах слизистой оболочки и 11-20% при инвазии подслизистого слоя, что предопределяет благоприятные отдаленные результаты лечения: пятилетняя выживаемость радикально оперированных больных составляет 85100%. В современной литературе большое внимание уделяется прогностическим факторам лимфогенного метастазирования при раннем раке желудка, однако отсутствие комплексного анализа их значимости диктует необходимость дальнейших научных исследований. В основу нашего исследования включены 121 больной РРЖ, находившийся на лечении в клинике торако-абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена с 1994 по 2005гг. Группу N-негативных наблюдений составили 111 (92%) больных, метастазы в лимфатических узлах выявлены у 10 (8%).Основным предиктором лимфатического метастазирования при РРЖ является уровень инвазии опухоли. Вместе с тем, выявлена тенденция влияния ряда факторов на состояние регионарных лимфоузлов. Размер опухоли более 2 см, эндофитная форма роста, локализация опухоли в верхней трети желудка, такие гистологические формы как, перстневидноклеточный рак, рак сложного строения и сложный карциноид указывают на большую вероятность поражения регионарных лимфатических узлов метастазами рака желудка. Результаты комплексного морфологического исследования с применением иммуногистохимических методик позволяют выделить следующие микроскопические предикторные факторы инвазии в подслизистый слой и метастазирования в лимфатические узлы при РРЖ: выраженную экспрессию тенасцина в опухолевых клетках и строме опухоли, положительную реакцию с матриксной металлопротеиназой 2 и 9 типов, выраженную пролиферативную активность, возрастание плотности микрососудистого русла в опухоли и прилежащей слизистой оболочке. Эти признаки должны оцениваться в сочетании с другими макро- и микроскопическими признаками, что позволит более достоверно оценивать риск инвазии подслизистого слоя и метастазирования в лимфатические узлы.
ВЫБОР ОБЪЕМА ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАННЕМ РАКЕ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА
Бутенко А.В., Вашакмадзе Л.А., Белоус Т.А., Хомяков В.М., Колобаев И.В. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Вопрос, касающийся оптимизации объема лимфодиссекции подлежит серьезному изучению, как принципиально важный фактор, с одной стороны, влияющий на отдаленные результаты лечения, а с другой, определяющий функциональный результат. В этом отношении ранний рак желудка (РРЖ) представляется наиболее актуальной моделью для решения поставленной задачи в связи с рядом его клинико-морфологических особенностей. Настоящее исследование включало ретроспективный анализ 121 больного РРЖ, оперированного в торако-абдоминальном отделении МНИОИ им. П.А.Герцена в период с января 1994 по январь 2005 года. Из них в 32 случаях было проведено комплексное морфологическое исследование с применением определенной панели иммуногистохимических маркеров: в 11 наблюдениях РРЖ в пределах слизистой оболочки; 11 - с инвазией подслизистого слоя; 10- с метастазами в лимфатические узлы. Отдельную группу наблюдений составили 22 больных с предоперационным диагнозом «ранний рак желудка», у которых было проведено интраоперационное исследование сторожевых лимфатических узлов. Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения больных в группах N0 и N1 выявил достоверные различия в выживаемости (р<0,05, log-rank), что еще раз доказывает зависимость прогноза больных РРЖ от наличия или отсутствия метастазов в лимфоузлах. При монофакторном анализе обнаружена корреляция между поражением регионарных лимфатических узлов и глубиной инвазии (p=0,04, Fisher). Близка к статистически достоверной корреляция с размерами первичной опухоли (p=0,054, Fisher). С определенной долей вероятности можно утверждать, что перстневидноклеточный рак так же является неблагоприятным фактором прогноза (p=0,09, Fisher). С целью выявления независимых факторов прогноза нами проведен многофакторный анализ влияния различных признаков на наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Единственным независимым фактором, влияющим на N-статус больного явилась глубина инвазии первичной опухоли желудка (p=0,033, Logit). На основании нашего исследования показана и научно обоснована прогностическая значимость пролиферативной активности (реакция с белком Ki 67), некоторых особенностей межклеточного матрикса (реакция с тенасцином, матриксными металлопротеиназами 2 и 9 (ММР2, ММР9), плотности микрососудистого русла (оценивалась с помощью СD 34), наличия клеток с признаками эндокринной дифференцировки (реакции с хромогранином А) при раннем перстневидноклеточном раке желудка и раке сложного строения.
275
Чувствительность метода сторожевых лимфатических узлов в группе раннего и распространенного рака желудка составила 100% и 67%, соответственно. Точность - 100% и 71%. Анализ чувствительности, специфичности и точности метода при раке желудка в зависимости от распространенности процесса показал достоверные различия в группах раннего и распространенного рака (р<0,05). Следовательно, использование метода сторожевых лимфатических узлов для определения объемов лимфаденэктомии возможно только при раннем раке желудка. Комплексный подход с учетом максимального количества значимых факторов прогноза будет оптимальным пособием при выборе объема лимфодиссекции при раннем раке желудка. Вместе с тем, использование метода СЛУ для определения объемов ЛАЭ возможно только при ранних формах рака желудка в сочетании с другими макро- и микроскопическими признаками.
НОВЫЙ МЕТОД ЭЗОФАГОГАСТРОАНАСТОМОЗА НА ШЕЕ ПРИ ЭКСТИРПАЦИИ ПИЩЕВОДА
ПО ПОВОДУ РАКА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКОЙ СТЕБЛЕМ ЖЕЛУДКА
Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Еникеев Р.Ф. РОД, Казань
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных перенесших экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка и наложением ЭГА на шее. Материалы и методы: В исследовании изучены данные результатов лечения 445 больных раком пищевода, которые находились на лечении в отделения хирургии пищевода Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан с 1998 по 2008 год. Средний возраст больных составил 63 года. Распределение больных по полу выглядело следующим образом: 332 (77,5%) мужчин и 113 (22,5%) женщин. По локализации: 58% больных опухоль локализовалась в средней трети пищевода, у 33,1% в нижней трети и у 2,85% в верхней трети. 415 больным была произведена экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой стеблем из большой кривизны желудка и формированием ЭГА на шее, а 30 больным пластику пищевода выполняли толстой кишкой. Результаты: Из 445 больных у 114 (25,6%) была отмечена несостоятельность ЭГА на шее. У больных 375 (84,3%), оперированных ранее без внедрения данного способа улучшения васкуляризации стенки пищевода, нижняя левая щитовидная артерия пересекалась в процессе мобилизации шейной части пищевода. Операция проводилась по стандартной методике. Несостоятельность шейного анастомоза развилась в данной группе у 105 (28 %) больных. У 70 больных (15,7%) из 445 наложение ЭГА выполнили без пересечения нижних щитовидных артерий с целью сохранения адекватного кровотока в стенке пищевода. Несостоятельность ЭГА была отмечена в данной группе лишь у 9 (12,8%) больных. Вывод 1. Сохранение нижних щитовидных артерий, и как следствие адекватный кровоток в шейном отделе пищевода достоверно снижает количество несостоятельности ЭГА почти в три раза. 2. Применение новой методики формирования ЭГА без пересечения нижних щитовидных артерий значительно уменьшает количество таких осложнений в послеоперационном периоде, как свищи и стриктуры ЭГА. 3. Повышается качество жизни больных, значительно сокращается количество послеоперационных койко-дней.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Иванов А.И., Бродер И.А., Морошек А.А. РОД, Казань
Цель исследования. Анализ результатов малоинвазивных вмешательств у больных с пищеводом Барретта на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Материалы и методы. С 1998 по 2008 г. в отделении хирургии пищевода КОД МЗ РТ проходило лечение 68 больных с пищеводом Барретта (ПБ). Возраст от 16 до 78 лет. Диагноз ПБ установлен на основании эндоскопической двойной хромоскопии (раствор Люголя+раствор метиленовой сини) с последующим гистологическим и иммуногистохимическим (с цитокератинами 7 и 20) исследованием биоптатов слизистой пищевода. Результаты. При гистологическом исследовании метаплазия по кишечному типу верифицирована у всех 68 пациентов. Из них дисплазия легкой степени обнаружена у 9 (13,2%) больных и дисплазия тяжелой степени - у 4 (5,9%) больных. 60 (88,2%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация (ЛФ). 35 (51,5%) больным в послеоперационном периоде выполнили аргоноплазменную коагуляцию (АПК) метаплазированного эпителия. Полный комплекс лечебных мероприятий (ЛФ+АПК) был применен в 35 (51,5%) случаях. Еще 31 (45,6%) пациент получил только хирургическое лечение. Еще 2 (2,9%) пациентам была первично выполнена эзофагэктомия по поводу небужируемой пептической стриктуры пищевода. Эндоскопический контроль осуществлялся через 3, 6, 9, 12 месяцев и далее 1 раз в год. Сроки наблюдения составили до 10 лет. В группе хирургического лечения рецидив ПБ без рецидива гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) за период наблюдения был выявлен у 7 (28%) из 25 больных, в то время как в группе комплексного лечения ни у одного больного рецидива ПБ без рецидива ГЭР в течение срока наблюдения обнаружено не было. В обеих группах отмечалась практически одинаковая частота рецидивов ГПОД и ГЭР - 16 и 15,7 % для группы хирургического и комплексного лечения соответственно, рецидив ГПОД и ГЭР в обеих группах лечения в 100% случаев сопровождался гистологическими признаками рецидива метаплазии Барретта. Лечение было эффективным у 27 (85,7%) больных из группы комплексной терапии и
276
лишь у 14 (56%) больных, получивших только хирургическое лечение. У 3 (12%) больных из группы хирургического лечения развилась АП, у одного (4%) на фоне рецидива ГПОД и у 2 (8%) на фоне рецидива -только ПБ. В последующем им была выполнена трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка. 1 больной умер от прогрессирования заболевания через 4 месяца, 2 живы по настоящее время, хотя сроки наблюдения не превышают 2 лет. Развитие АП наблюдалось как на фоне возобновления гастроэзофагеального рефлюкса, так и в его отсутствие. В группе комплексного лечения не было отмечено ни одного случая развития АП. 6 пациентов отказались от оперативного лечения. Им была выполнена АПК в сочетании с длительной консервативной антирефлюксной терапией. Стабилизация процесса достигнута лишь у 1 (16,7%) больного, а у 5 (83,3%) на сроках 4-8 месяцев наступил рецидив ПБ. Выводы: 1. Всем больным ПБ показано, при отсутствии противопоказаний, хирургическое лечение. 2.Лапароскопические антирефлюксные операции являются адекватным пособием в лечении ГПОД и ГЭР, но в лечении ПБ их эффективность составила по нашим данным лишь 56%. 3.Считаем комбинацию ЛФ с последующей АПК наиболее оптимальным и эффективным методом лечения ПБ. 4. При сочетании ПБ с аденокарциномой пищевода показана трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой стеблем желудка. 5.Пациенты с ПБ должны находиться на пожизненном диспансерном учете, как потенциальные онкологические больные.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ДИССЕМИНАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Вашакмадзе Л.А., Соколов В.В., Новикова Е.Г., ФранкГ.А., Гришин Н.А., Лукин В.В., Шевчук А.С.
МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
В современных условиях возможные варианты лечебной помощи больным с карциноматозом брюшины включают выполнение циторедуктивных операций с тотальным, субтотальным или частичным иссечением париетальной брюшины, с частичным иссечением висцеральной брюшины путем резекции органов, несущих перитонеальные диссеминаты. Эффективным дополнительным методом воздействия является гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия. Объем хирургического этапа лечения напрямую зависит от распространения диссеминации - т. е. от площади поражения брюшины. Поэтому диагностика опухолевого поражения брюшины с выявлением микродиссеминации приобретает все большее практическое значение. Разрешающая способность неинвазивных методов диагностики в отношении выявления перитонеальных диссеминатов ограничивается размерами очагов в пределах 1,0 - 0,4см.. Диагностическая лапароскопия с ZOOM-технологией позволяет выявлять очаги размерами до 0,5мм., но при прицельном «близкофокусном» исследовании брюшины (с расстояния до поверхности брюшины не более 1см). Это значительно усложняет методику и удлиняет время исследования до нескольких часов. В МНИОИ им. П. А. Герцена разработана методика и изучается перспектива применения лапароскопического флуоресцентного диагностического исследования (ЛФДИ) у больных с высоким риском перитонеальной диссеминации. Целью исследования явилось изучение возможностей флуоресцентного метода при первичной и уточняющей диагностике распространенности злокачественных опухолей органов брюшной полости и малого таза. Изучена картина флуоресцентного изображения брюшной полости в норме, флуоресцентная семиотика очаговой патологии брюшины и органов брюшной полости. За период с 2001 по 2008гг. ЛФДИ выполнено у 90 больных в возрасте от 18 до 72 лет (60 женщин, 30 мужчин). В первую группу вошли больные раком желудка (60 пациентов). Вторую группу составили больные раком (10 (33,3%) пациенток) и пограничными опухолями яичников (20 (66,7%) пациенток). Диссеминация по брюшине выявлена у 50 (55,6%) больных, причем только в режиме флуоресценции, т. е. при отсутствии изменений определяемых в обычном режиме - у 14 (15,6%). В группе больных раком желудка диссеминация выявлена у 38 пациентов (63,3%). В режиме флуоресценции «скрытая» диссеминация, не определяемая в белом свете, выявлена у 10-ти пациентов (16,7%). Чувствительность метода в данной группе пациентов составила 85%, специфичность - 76%, общая точность метода - 82%. Во второй группе ЛФДИ выполнено у 30 больных раком и пограничными опухолями яичников. В 2-х (10%) случаях отмечена флуоресценция визуально неизмененных участков брюшины, при этом диаметр очагов составил 23мм. Помимо этого наблюдалось красное свечение мелких (до 5мм.) видимых при лапароскопии в стандартном освещении образований на париетальной и висцеральной брюшине. При срочном гистологическом исследовании в 4 (50%) из 8-ми случаев в зонах флуоресценции обнаружены метастазы серозного рака. У одной пациентки ЛФДИ выявило микродиссеминацию. По результатам срочного цитологического исследования смывов с брюшины у пациентов данной группы клетки рака обнаружены у 4 пациентов с визуально определяемыми метастатическими очагами на брюшине. Чувствительность ЛФДИ в данной группе пациентов составила 89,5%, специфичность - 77,8%, общая точность метода - 86%. Осложнений лапароскопических манипуляций, а также связанных с введением фотосенсибилизатора токсических и аллергических реакций не зафиксировано. Перехода на лапаротомию не потребовалось. Анализ полученных нами результатов показывает, что ЛФДИ расширяет возможности первичной и уточняющей диагностики распространенности злокачественных опухолей органов брюшной полости и малого таза и позволяет оптимизировать лечебно-диагностическую тактику у больных с высоким риском перитонеальной диссеминации.
277
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕОРГАННЫХ ОПУХОЛЯХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Вашакмадзе Л.А., Филоненко Е.В., Черемисов В.В., Хомяков В.М., Сухин Д.Г. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей (НЗО) до настоящего времени остаются неудовлетворительными. Основным путем прогрессирования заболевания является местный рецидив. Частота рецидивирования после радикального удаления опухоли составляет от 50 до 80%. Нами выявлена способность ретроперитонеальных сарком к накоплению фотосенсибилизаторов «радахлорин» и «фотогем». В «ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена» проводится исследование по изучению эффективности интраоперационной ФДТ (ИОФДТ) и влияния ее на снижение частоты рецидивов НЗО. В период с января 2006 по декабрь 2008 года ИОФДТ проведена 10 больным. В исследование включено 7 женщин и 3 мужчин в возрасте от 42 до 69 лет. У 5 больных опухоли имели строение липосаркомы, у 3 - лейомиосаркомы, у 2 -гемангиоперицитомы и злокачественной параганглиомы. В 4 наблюдениях опухоль была высокой степени дифференцировки (G1), в одном - умеренной (G2), в трех - низкой (G3) и в одном - анаплазированной (G4). У всех больных оперативное вмешательство по поводу НЗО выполнено в объеме R0, у 7 больных операция носила комбинированный характер. В качестве фотосенсибилизатора у 5 больных использовали «фотогем» и у 5 - «радахлорин». Сеанс ФДТ проводили на ложе опухоли после завершения резекционного этапа операции. Осложнений, связанных с проведением ФДТ не выявлено. По данным локальной флюоресцентной спектроскопии, отмечена высокая флюоресценция в ткани опухоли у всех 10 больных. Рецидивы развились у 3 (из 10) больных в сроки от 4 до 6 месяцев. В 2 наблюдениях рецидивы носили местный характер, в одном -в зоне, не подвергавшейся воздействию ФДТ. Таким образом, частота рецидивирования в группе пациентов с ИОФДТ составила 20%. ИОФДТ не вызывает послеоперационных осложнений. Выявлена высокая тропность фотосенсибилизаторов «фотогем» и «радахлорин» к ткани сарком забрюшинной локализации, что подтверждено с помощью локальной флюоресцентной спектроскопии. Описанный метод является перспективным в плане дальнейших исследований. Дополнительный набор клинического материала и отработка режимов воздействия позволит сделать окончательные выводы об эффективности ФДТ при НЗО.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ НЕОРГАННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Вашакмадзе Л.А., Черемисов В.В., Хомяков В.М. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения неорганных забрюшинных опухолей (НЗО) остаются неудовлетворительными. Почти каждая десятая операция носит эксплоративный характер. Показатели частоты выполнения радикальных и условнорадикальных операций колеблются от 43 до 95%. В сложившейся ситуации необходимость повышения радикализма оперативных вмешательств и поиск новых методов профилактики рецидивов является приоритетной задачей специалистов, занимающихся изучением данной проблемы. Проанализированы результаты хирургического лечения 109 больных, оперированных в ФГУ «МНИОИ им.П.А.Герцена» по поводу первичных и рецидивных НЗО в период с января 1990 по декабрь 2008 гг. Выполнено 167 оперативных вмешательства. Резекции в объеме R0 выполнены в 140 (83,8%) наблюдениях, в объеме R1 - в 4 (2,4%), R2 - в 14 (8,4%) наблюдениях. Комбинированный характер носило 54% оперативных вмешательств. Послеоперационные осложнения зафиксированы у 35 (21%) больных. Выполнение комбинированных оперативных вмешательств сопровождалось увеличением количества послеоперационных осложнений до 32,2% (29 из 90 операций). Уровень послеоперационной летальности не превышал 2,4%. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 85,1% оперированных больных. Сроки наблюдения варьировали от 4 до 319 месяцев (медиана 38,5 7,9). Общая 5-ти и 10-летняя выживаемость составила 75,7±4,0% и 64,2 9,3% соответственно. Медиана выживаемости - 50 5,6 мес. 5-летняя безрецидивная выживаемость - 86,8 6%. Медиана безрецидивной выживаемости - 153 месяца. Оперативные вмешательства при первичных и рецидивных НЗО не сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности. Риск развития осложнений определяется совокупностью факторов, включая объем и тяжесть оперативного вмешательства. Улучшение непосредственных результатов лечения связано с совершенствованием методик оперативных вмешательств при местнораспространенных формах заболевания, улучшением качества диагностики первичных и рецидивных опухолей, а так же высоким уровнем анестезиологического пособия. Выполнение оперативных вмешательств в радикальном объеме позволяют добиться 10-летней выживаемости у 64,2% больных с НЗО.
278
ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ НЕОРГАННЫХ ОПУХОЛЯХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Вашакмадзе Л.А., Черемисов В.В., Хомяков В.М. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
В настоящее время уделяется большое внимание изучению факторов прогноза при неорганных забрюшинных опухолях (НЗО). Наиболее значимыми факторами, определяющими течение и исход заболевания являются степень дифференцировки (G), гистологический тип опухоли, объем резекции и наличие метастазов. Основным путем прогрессирования НЗО является местный рецидив. Частота рецидивирования после радикального удаления опухоли составляет от 50 до 80%. Изучены факторы прогноза у 138 больных с первичными и рецидивными НЗО, наблюдавшихся в «ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена» с 1990 по 2008гг. Женщин было 102 (74%), мужчин - 36 (26%). Возраст варьировал от 15 до 82 лет (средний возраст - 48,18 ± 1,23 лет). Среди гистологических вариантов преобладали опухоли мезенхимального генеза - 91 (66,4%), нейроэктодермальные опухоли встретились в 15 (11%) наблюдениях. К группе «прочие» отнесены редкие новообразования забрюшинной локализации (фиброма-десмоиды, GIST, недифференцированные саркомы и др.) - 31 (22,6%) наблюдение. По степени дифференцировки преобладали саркомы G1 - 84 (42%), G2 - 20 (10%), G3 - 27 (13,5%), G4 - 3 (1,5%). С учетом повторных операций по поводу рецидивов произведено 167 оперативных вмешательства. Резекции в объеме R0 выполнены в 140 (83,8%) наблюдениях, в объеме R1 - в 4 (2,4%), в объеме R2 - в 14 (8,4%) наблюдениях. Проведен анализ некоторых факторов, определяющих неблагоприятное течение заболевания, факторов прогноза НЗО и факторов риска развития местного рецидива. При снижении степени дифференцировки опухоли повышается ее склонность к инфильтративному росту [р=0,05], инвазии окружающих структур [р=0,001] и частота выявления опухолевых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов [р=0,001]. Независимыми предикторами, влияющими на отдаленные результаты хирургического лечения исследованных больных являются - опухолевая инвазия стенки магистрального сосуда [р=0,05] и характер выполненного оперативного вмешательства [р=0,0001]. Достоверной связи выживаемости с полом, возрастом, гистологической структурой, особенностями роста и локализацией опухоли не выявлено. Факторами риска развития местного рецидива после хирургического лечения является размер опухоли > 10 см и локализация ее левой половине забрюшинного пространства. Таким образом, наличие остаточной опухоли (резекция в объеме R1/R2) и опухолевая инвазия стенки магистрального сосуда является неблагоприятным фактором прогноза при первичных НЗО. Хирургический метод позволяет добиться 10-летней выживаемости у 95,7% больных при условии полной циторедукции (R0).
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С КИСТОЗНЫМИ ТРАНСФОРМАЦИЯМИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Вишневский В.А., Ионкин Д.А.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Цель исследования: определение оптимального диагностического алгоритма и адекватной тактики хирургического лечения при кистозных трансформациях желчных протоков. Материалы и методы. За последние годы нами накоплен опыт лечения 46 больных в возрасте от 16 до 62 лет (средний возраст - 32,4 года). Женщин было 30, мужчин - 13. У всех пациентов проявления болезни отмечались с детского возраста. Основными клиническими проявлениями были ремитирующая желтуха и холангит. Первым этапом у 20 (46,5%) больных для купирования выраженной желтухи было выполнено наружное дренирование под УЗ-контролем. В случаях, когда прямое контрастирование желчных путей не проводилось до операции или МРПХГ, вмешательство начиналось с интраоперационной холангиографии. Результаты. Диагноз во всех случаях, кроме одного, был установлен до операции. Наиболее часто встречавшиеся симптомы: боли в животе (92%), желтуха (43%), наличие пальпируемого образования (25%), общее недомогание (20%), потеря веса (18%) являлись вторичными и были обусловлены холангиолитиазом, холангитом, панкреатитом. Эффективность УЗИ и КТ составила соответственно 79,2 и 85,8 %. МРПХГ, примененная нами у 7 больных, во всех случаях позволила выявить соответствующие изменения. Первично оперированы 21 больной, в остальных случаях производились реконструктивные вмешательства после ранее перенесенных операций в других учреждениях. От выполнявшихся ранее формирований соустий с кистами (5) в настоящее время мы отказались. Больным были выполнены следующие виды вмешательств: иссечение кист с формированием БДА, как правило, гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле кишки у 24 пациентов (при I типе - 18, при II - 1, при III - 2); резекция печени с формированием одного из видов БДА - у 13 (при IV тие - у 2, при V - у 8); диагностическая лапаротомия в случае неоперабельности была выполнена 1 пациенту с болезнью Кароли. Малигнизация кистозно-измененных желчных протоков выявлена у 10 больных (23,3%), из них у 2 были внутрипеченочные кисты, у 8 - внепеченочные. Заключение. Злокачественный рост в стенках кисты, выявленный нами почти у четверти больных, является главной мотивацией к выполнению радикальной операции. Радикальным вмешательством при кистах желчных протоков считаем резекцию гепатикохоледоха в пределах здоровых тканей с формированием максимально широкого гепатикоеюноанастомоза на петле тонкой кишки, выключенной по Ру, однорядным швом монофиламентной нитью с использованием прецизионной техники.
279
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ РАКОМ
Волков М.Ю., Афанасьев С.Г., Августинович А.В., Пак А.В. НИИ онкологии, Томск
Одной из особенностей рака желудка в современных условиях является повсеместное увеличение количества проксимальных локализаций, в т.ч. с распространением выше кардиального жома. Прогноз и результаты лечения при кардиоэзофагеальном раке (КЭР) остаются неудовлетворительными. Цель исследования: изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения КЭР. Материал и методы. За период с 2006 по 2008 гг. оперировано 26 больных с диагнозом КЭР, которые распределились следующим образом: по полу и возрасту - мужчин - 20 (77%), женщин - 6 (23%), средний возраст - 56,6 лет (26-72 лет); по морфологии аденокарцинома - 18 (69,2%), плоскоклеточный рак - 7 (27%), GIST - 1 (3,8%) наблюдений; по локализации процесса: Зиверт I - 10 (38,5%), Зиверт II - 6 (23%), Зиверт III - 10 (38,5%) случаев. Выполнены следующие хирургические вмешательства: операция по типу Льюиса - 12 (46,2%), операция по типу Гэрлока - 5 (19,2%), гастрэктомия из лапаротомного доступа - 8 (30,8%), резекция пищевода с в/3 желудка по поводу GIST из торакотомного доступа слева - 1 (3,8%). Оперативное вмешательство включало лимфодиссекцию в объеме D2 в 15 (57,7%), D2,5 - в одном (3,8%) случае. Расширенная двухзональная лимфодиссекция 2F выполнена 10 (38,5%) больным при операциях по типу Льюиса. Результаты. Послеоперационные осложнения возникли у 7 (26,9%) больных, в 2 (7,6%) случаях - несостоятельность интраторакального анастомоза, в 2 (7,6%) -панкреонекроз, в 1 (3,8%) - послеоперационное кровотечение, в 2 (7,6%) - острый недеструктивный панкреатит. Летальность составила 11,5% (3 больных), причины смерти: печеночная недостаточность, недостаточность анастомоза, панкреонекроз. В большинстве случаев, неблагоприятное течение послеоперационного периода и летальные осложнения развились при операциях по типу Гэрлока. Одногодичная выживаемость составила 76,9%, двухгодичная - 65,4%. Чаще всего прогрессирование заболевания возникало после экстирпаций желудка из лапаротомного доступа и операций по типу Гэрлока. Заключение. Правосторонний торакоабдоминальный доступ является предпочтительным при оперативных вмешательствах по поводу КЭР, поскольку обеспечивает более адекватную лимфодиссекцию и условия для формирования внутриплевральных анастомозов.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Головкин Е.Ю., Сафонова Т.В., Копейкин О.А. Рязанский ГМУ им. И.П. Павлова, Рязань
Рак желчного пузыря (РЖП) - относительно редкая опухоль. Диагностика РЖП представляет собой сложную проблему: до операции заболевание диагностируется лишь в 15,2% наблюдений. Основной метод лечения РЖП - хирургический. Объем в виде стандартной холецистэктомии является адекватным только в случае ограничения опухоли подслизистым слоем. При распространении на мышечный и серозный слои показана расширенная холецистэктомия. По данным Рязанского областного канцер-регистра был проведен анализ 146 больных РЖП, взятых на учет за период с 1998 - 2008 год. Наибольшее число больных приходится на возраст 70-79 лет (41%), соотношение мужчин и женщин 1:3. Заболеваемость соответствует общероссийским показателям. Темп прироста за 11 лет составляет 20%. Количество холецистэктомий, выполненных в БСМП г. Рязани с 1998 по 2008 выросло на 44%. При этом на 150 холецистэктомий приходится 1 выявленный РЖП. В основном встречались III (35%) и IV (51%) стадии. При анализе диагностики РЖП по амбулаторным картам (n=7) было установлено, что во всех случаях диагноз поставлен послеоперационно - при гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря. В 1-ой группе из 55 чел. (37,7%) проводилась в основном стандартная холецистэктомия. 2-ая группа (10 человек (6,8%)), подвергалась паллиативным операциям -билиодигестивным анастомозам. Наиболее многочисленна 3-я группа симптоматического лечения - 81 чел (55,5%). При хирургическом лечении медиана выживаемости составила - 5,4 мес. Пятилетняя выживаемость при I стадии - 75%, II - 37,5%, III - 5%, IV - 0%. В целом по группе - 11%. Во второй группе медиана выживаемости - 3 мес, при симптоматическом лечении - 1,8 мес. Выводы. В Рязанской области прослеживается тенденция к росту заболеваемости РЖП, возможно, это связано с ростом хирургической активности при ЖКБ. В большинстве случаев диагноз устанавливается послеоперационно. В основном РЖП диагностируется в генерализованной стадии. Отдаленные результаты лечения больных РЖП в Рязанской области нельзя считать удовлетворительными. Проблема диагностики и лечения РЖП является нерешенной. Пути её решения, на наш взгляд, - совершенствование дооперационной диагностики, пересмотр объема хирургического лечения.
280
ТРЁХМЕРНОЕ КОМПЬЮТЕРНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ
В РЕШЕНИИ ЗАДАЧ ОПЕРАТИВНОЙ ОНКОЛОГИИ
Гуляев А.В., Правосудов И.В., Лойт А.А., Алиев И.И., Ковалис С.А. НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
В хирургическом лечении рака органов брюшной полости вопрос о конфигурации коллекторов лимфооттока и направлении лимфогенного метастазирования занимает особое место. В процессе лечения больных злокачественными опухолями органов брюшной полости и малого таза было выполнено трехмерное компьютерное моделирование при помощи программы трехмерной компьютерной графики PowerSHAPE фирмы DELCAM (Великобритания). Компьютерная модель отобразила все сложности топографо-анатомических соотношений органов брюшной полости, при этом содержала все варианты особенностей кровоснабжения и особенности локализации лимфатических узлов. В нее вошли все 16 групп лимфатических узлов желудка, все группы лимфатических узлов таза. Больным проводили индивидуальное картирование пораженных лимфатических узлов при раке желудка и раке прямой кишки. Индивидуальное картирование позволило визуализировать пораженные лимфатические коллекторы. Анализ данных, полученных при помощи трёхмерного компьютерного моделирования органов брюшной полости, выявил четыре лимфатических коллектора метастазирования при раке желудка: тела желудка, дна желудка, большой кривизны и малой кривизны. Компьютерная модель таза включила все органы, сосуды, лимфатические узлы и кости таза. Анализ лимфогенного метастазирования рака прямой кишки выявил два коллектора: тазовый коллектор вдоль подвздошных сосудов, и нижнебрыжеечный коллектор вдоль нижней брыжеечной артерии. Это позволило определить все группы лимфатических узлов, а также выявить направление лимфогенного метастазирования при злокачественном поражении желудка и прямой кишки. В ходе анализа были выявлены коллекторы лимфогенного метастазирования, что дало возможность оценить степень поражения лимфатического русла и определить анатомически обоснованные границы резекции, стадию процесса и составить обоснованный современный индивидуальный план лечения. Принципиальные отличия разрабатываемого нами подхода заключается в определении и выявлении конфигурации поражённого русла, характерного для разных групп больных. В настоящее время работы по компьютерному моделированию процесса лимфогенного метастазирования при раке органов брюшной полости продолжаются.
ОПТИМИЗАЦИЯ СОПРОВОДИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННОГО
С ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ДИСБАКТЕРИОЗОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Добрынин О.В. Митрохин С.Д. Забазный Н.П. Махсон А.Н. ГКОБ №62, Красногорск
Проблема рака желудка (РЖ) вызывает обоснованный научный и практический интерес, поскольку РЖ остается одной из основных злокачественных опухолей человека. Хирургическое лечение при РЖ как самостоятельный метод применяется в 84,3% случаев, лучшие результаты лечения отмечены при I и II стадиях заболевания. По данным исследований, выявлена связь развития РЖ с инфицированностью H.pylori. Так же считается, что сочетание дисбактериоза и хеликобактерной инфекции у человека ухудшает прогноз и течение каждого из заболеваний. Что в комплексе существенно увеличивает риск инфекционных осложнений, особенно у послеоперационных больных. Цель исследования: Разработать алгоритмы сопроводительной терапии больных, оперированных по поводу РЖ, ассоциированного с хеликобактериозом и дисбактериозом, являющихся неблагоприятными прогностическими факторами. Материалы и методы. В сформированных группах больных (4 группы по 30 пациентов), получающих хирургическое лечение по поводу РЖ в МГОБ №62, проведено обследование согласно Московским городским стандартам оказания медицинской помощи, и методиками для выявления H.Pylori, а также микробиологический и хроматографический анализ кала на дисбактериоз. Полученные предварительные результаты. При исследовании выдыхаемого воздуха больных на инфицированность H.Pylori (метод аэротест) выявление положительных реакций отмечено у 40% больных, при гистологическом исследовании биоптатов желудка - показана инфицированность в 70% случаев. При микроскопическом и хроматографическом исследовании кала выявлены существенные отклонения от нормы у более половины обследованных больных. На фоне подобранных схем сопроводительной терапии (группы 2,3,4) по сравнению с контрольной группой (№1) выявлено достоверное улучшение функции желудочнокишечного тракта, что способствовало ранней реабилитации послеоперационных больных и снизило количество осложнений. Проводимое исследование показало целесообразность и эффективность сопроводительной терапии при оперативном лечении рака желудка. В настоящее время выполняется статистическая обработка собранного материала, для последующего сравнительного анализа данных и выбора оптимальных схем и сроков проведения терапии.
281
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (GIST).
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
Дронов С.П., Киселев И.Л., Сычов М.Д., Буданов В.Г., Аратовский С.А., Васильева Л.Н., Воротынцев В.В., Жиляева Л.А. Курский ООД, Курск
Первое описание опухоли, связанной с желудком тонкой «ножкой» датировано 1762 годом (Morganini). В 1863 году R.Virchov выделил в отдельную группу саркомы желудка. В 1983 году - Mazur и Klark выделили группу лейомиом и лейомиосарком желудка, клетки которых экспрессируют ИГХ маркеры, характерные для нейрогенных опухолей и обозначили эти опухоли как GIST. 1998 год - уточнены представления о гистогенензе GIST: открыта мутация С-kit гена в ряде мезенхимальных и нейрогенных опухолей, экспрессирующих ИГХ маркер СD 117. В Курской области мы начали работать над диагностикой и лечением GIST в 2007 году. За два года нам удалось выявить и доказать гистологически и иммуногистохимически GIST у 21 пациента. Из них четверо мужчин и семнадцать женщин. По возрасту наши больные распределились таким образом: 21-30 лет -1; 31 - 40 лет - 0; 41-50 лет - 5; 51 - 60 лет - 10; 61 - 70 лет - 4; более70лет - 1. В 9 случаях опухоль локализовалась в желудке, также в 9 случаях - в тонкой кишке, у 3 больных была забрюшинная внеорганная локализация первичной опухоли. Распределение по степени злокачественности (Grade I, II, III) по системе Французских национальных противораковых центров (FNCLCC): I - 6; II - 9; III - 6. У 20 пациентов выявлены локализованные формы опухоли. Им проведено хирургическое лечение. Произведены следующие операции: субтотальная резекция желудка - 4; проксимальная резекция желудка - 1; клиновидная резекция желудка - 4 (у троих - по поводу желудочного кровотечения в экстренном порядке); резекция тонкой кишки - 7; удаление забрюшинной опухоли - 4 (в одном случае удалена забрюшинная опухоль 30х19х8,5см, расцененная как рецидив GIST, так как в 1998 г. производилась резекция тонкой кишки по поводу лейомиомы, пересмотр старых препаратов и иммуногистохимическое исследование показали, что это была GIST). Первично метастатическая опухоль выявлена у одной больной, ей была произведена лапароскопия с биопсией опухоли (множественные метастазы по брюшине). У четверых больных после хирургического лечения в разные сроки наблюдения выявлены рецидивы заболевания: 1 - забрюшинная опухоль, через 8 мес.; 1 - желудок, через 6 мес. после клиновидной резекции желудка; 1 - желудок - метастазы в печень через 4 месяца после клиновидной резекции желудка; 1 - тонкая кишка - через 10 лет выявлен забрюшинный метастаз. Двое пациентов оперированы, им удалены забрюшинные опухоли больших размеров. 7 человек получают лекарственное лечение после операции: "Иматиниб" ("Гливек") - 400мг, производитель компания Novartis. 1 - первично метастатическая опухоль (лапароскопия, биопсия опухоли); 4 - по поводу рецидивов; 2 - в связи с 3-й ст. злокачественности адъювантную терапию. Умерли двое больных. Выводы: Хирургическое лечение больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями (особенно с осложненными формами) является трудной проблемой и должно проводиться в специализированных онкологических учреждениях. Современное правильное лечение невозможно без тесного контакта хирургов-онкологов, химиотерапевтов, морфологов. Применение таргетной терапии (гливек) необходимо длительно (пожизненно), либо до отказа пациента, либо до развития непереносимости.
РЕЗУЛЬТАТЫ СТАНДАРТНЫХ И РАСШИРЕННЫХ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ
ПРИ ПРОТОКОВОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Егоров В.И., Вишневский В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Шевченко Т.В., Мелехина О.В. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Протоковые аденокарциномы (ПА) поджелудочной железы (ПЖ) «на грани резектабельности» нередко требуют расширения объема операции для выполнения резекции R0. Цель исследования: улучшение результатов лечения ПА ПЖ. Материалы и методы. Проспективное контролируемое нерандомизированное исследование результатов хирургического лечения 60 пациентов с ПА головки ПЖ находившихся на лечении в институте с 2004 по 2008г. Последовательно выполнено 30 стандартных и 30 расширенных ПДР в сопоставимых группах. Результаты. При расширенных ПДР (22 радикальных и 8 расширенных радикальных резекций) среднее количество удаленных лимфатических узлов составило 28 и 16 - в группе стандартных. Метастазы в л/у выявлены у 70% больных в группе стандартных операций и у 83,3% больных - в группе расширенных (р=0,2). В последнем случае у 36,6% больных выявлены метастазы в отдаленных лимфоузлы, что изменило стадию заболевания на четвертую. При стандартных операциях резекция R0 выполнена у 60%, при расширенных у 83,3% пациентов (р=0,04), резекция сосудов выполнена, соответственно, у 3,3% и 30% больных. Летальность и частота послеоперационных осложнений при расширенных и стандартных ПДР не отличалась (6,6% и 6,6%) и (60% и 53,3%). Актуриальная 5-летняя выживаемость в общей группе составила 12% с медианой выживаемости (МВ) 12 мес. при расширенных и 10 мес. при стандартных ПДР(р=0,3). МВ при размере опухоли от 2 до 4 см после стандартных ПДР составила 10 мес., после расширенных 19 мес. (р=0,01). При 2б стадии МВ при расширенных операциях составила16,5 мес., а при стандартных - 9 мес. (р=0,006). Местный рецидив выявлен у 15% после расширенных и у 59% после стандартных ПДР (р=0,01). Выводы: 1. Летальность и уровень послеоперационных осложнений при стандартных и расширенных ПДР. 2.
282
Расширенный объем операции снижает количество нерадикальных операций, местного рецидива и может увеличить продолжительность жизни при размере опухоли от 2 до 4 см. Большая продолжительность жизни пациентов с 2б стадией после расширенных операций может объясняться как эффективностью расширенных вмешательств так и неадекватным стадированием при стандартных ПДР.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННЫХ
ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ, СОПРОВОЖДАЕМЫХ УДАЛЕНИЕМ
БОЛЬШЕЙ ЧАСТИ ИЛИ ВСЕГО ТЕЛА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Егоров В.И.1, Вишневский В.А.1, Мелехина О.В.1, Сидоров Д.В.2 Шевченко Т.В.1, Жаворонкова О.И.1
1. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
2. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Цель исследования: изучить структуру осложнений стандартных, расширенных и ПДР, сопровождаемых удалением большей части или всего тела ПЖ в сравнении с непосредственными результатами стандартных и расширенных ПДР. Материалы и методы. С 2007г. по 2008г. выполнено 10 расширенных ПДР с дополнительнойэ, обширной резекцией или удалением тела (ОРТ) ПЖ (при протоковой аденокарциноме (ПА) - 6, внутрипротоковой папиллярной муцинозной карциноме - 2 и цистаденокарциноме - 2). Группу сравнений составили 30 стандартных и 25 расширенных ПДР, выполненных по поводу ПА ПЖ. Результаты. Резекция сосудов выполнена у 50% больных при ПДР с ОРТ ПЖ, у 3,3% при стандартных ПДР и у 24% при расширенных ПДР. Кровопотеря при стандартных ПДР составила 985 ± 818мл, при расширенных - 1112 ± 960, при расширенных ПДР с ОРТ - 1008± 710 мл. Летальность при расширенных ПДР с ОРТ составила 10% (1 пациент), 6,6% (2) - при стандартных и 4% (1) - при расширенных. Частота осложнений равнялась 60% при стандартных ПДР и при ПДР с ОРТ ПЖ, и 56% - при расширенных ПДР. Несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза (ПЭА) составила 10% (1) случаев при ПДР с ОРТ, 23,3% - при стандартных и не выявлена при расширенных ПДР. Несостоятельность гепатикоэнтероанастомоза отмечена в 10% (1) случаев при ПДР с ОРТ, в 3,3% - при стандартных и не выявлена при расширенных. Внутрибрюшинные кровотечения выявлены в 3,3% случаев при стандартных, в 12% случаев - при расширенных ПДР и не зарегистрированы при ПДР с ОРТ. Гастростаз отмечен у 28% больных после стандартных, у 16% - после расширенных ПДР и у 10% - при ПДР с ОРТ ПЖ. Послеоперационный койко-день после стандартных ПДР составил 21,8 после расширенных - 21,9, после расширенных ПДР с ОРТ ПЖ - 22,2. Заключение: По сравнению со стандартными и расширенными ПДР, расширенные ПДР с ОРТ ПЖ не увеличивают летальность, кровопотерю, время пребывания в стационаре и количество послеоперационных осложнений, что мы связываем с прецизионной техникой выделения сосудов и формирования ПЭА.
СОЛИДНО-ПСЕВДОПАПИЛЛЯРНЫЕ КАРЦИНОМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Егоров В.И. 1, Вишневский В.А. 1, Щеголев А.И. 1, Сидоров Д.В. 2, Шевченко Т.В. 1, Яшина Н.И. 1, Дубова Е.А. 1, Мелехина О.В. 1
1. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
2. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Введение. Солидно - псевдопапиллярная (СПП) карцинома - редкая злокачесвенная эпителиальная опухоль поджелудочной железы (ПЖ). Заболевание характеризуется относительно благоприятным прогнозом и значительной продолжительностью жизни. Цель исследования: анализ клинической картины, возможностей диагностики и хирургического лечения солидно - псевдопаппиллярных карцином поджелудочной железы. Материалы и методы. Шестнадцать пациентов с СПП опухолями ПЖ, находились на лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского и МНИОИ им П.А.Герцена с ноября 1998 по май 2008г. Четверым больным был поставлен диагноз СПП карцинома на основании имммуногистохимического исследования первичных и вторичных опухолей, выявленных метастазов, инвазии в сосуды и периневрально, наличия опухолевых тромбов в венах дна желудка. Средний возраст больных равнялся 38,8 года (от 15 до 70 лет). Сроки наблюдения: от 1 года до 14 лет. Основным симптомом была рвота и дискомфорт в эпигастрии, средний размер первичной опухоли был около 7см (от 3 до 15 см). Результаты. До операции диагноз был поставлен в двух случаях, и у двух пациентов подозревалась нейроэндокринная опухоль. Все больные были оперированы. По поводу первичной опухоли в двух случаях выполнена панкреатодуоденальная резекция (ПДР), и в двух -комбинированные и расширенные корпорокаудальные резекции ПЖ. Одна больная поступила уже с метастазами в печень, в двух наблюдениях метастазы отмечены спустя 14 и 60 месяцев после первичной операции. Проводимая больным химиотерапия была неэффективной. По поводу рецидива опухоли в двух случаях выполнены резекции печени и удаление забрюшинных метастатических узлов. Ни у одного пациента не выявлено метастатического поражения лимфоузлов. Все пациенты живы. Заключение. Значительная продолжительность жизни при СПП карциномах может быть достигнута не только после радикальных резекций ПЖ, но и после циторедуктивных вмешательств по поводу первичных и рецидивных опухолей. Характерными путями распространения данного вида карциномы являются гематогенный, периневральный, и перивазальный, значительно реже отмечается лимфогенное метастазирование.
283
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Егоров В.И., Иванов Ю.В., Снигур П.В., Щеголев А.И., Дубова Е.А, Павлов К.А. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва КБ №83, Москва
Введение. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) - самые частые мезенхимальные новообразования желудочно - кишечного тракта. В последние годы достигнут значительный прогресс в лечении этих больных за счет более частого их выявления и выработки единых подходов. Цель. Анализ хирургического лечения 24 больных GIST желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Методы. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения GIST желудка и ДПК у 14 мужчин и 10 женщин возрастом от 28 до 68 лет за период с 2004 по 2008 гг. Результаты. В 18 случаях опухоль располагалась в желудке и 6 случаях в двенадцатиперстной кишке. Наиболее часто наблюдали новообразования менее 5 см (14 наблюдений), у трех пациентов размеры первичной опухоли превышали 10 см. Окончательный диагноз во всех случаях был установлен после операции при иммуногистохимическом исследовании опухоли. В 6 случаях по поводу «лейомиомы» произведена энуклеация опухоли, что не может считаться адекватным объемом при GIST. У 9 больных выполнена клиновидная резекция желудка при новобразованиями до 5 см на «ножке». В двух случаях на операции выявлена диссеминация опухолевого процесса. При этом для удаления GISТ высокой степени злокачественности размером более 15 см потребовалось выполнение субтотальной дистальной резекции желудка и гастрэктомии. У обоих больных в течение года отмечено прогрессирование заболевания. У одной больной дистальная резекция желудка выполнена по поводу GISТ низкой степени злокачественности диаметром 8 см, без проведения адъювантной терапии. Прогрессирование заболевания отмечено спустя 125 мес. после операции. По поводу GISТ ДПК выполнены две панкреассохраняющие инфрапапиллярные резекции ДПК, одна клиновидная и три панкреатодуоденальных резекции. Отмечено повышение злокачественного потенциала опухоли при увеличении размеров и высоком митотическом индексе. Четверо больных получали иматиниб в связи с прогрессированием заболевания, один оперирован (правосторонняя гемигепатэктомия) вследствие неэффективности химиотерапии. Послеоперационная летальность - 0. Трое больных умерли спустя 10, 34 и 194 месяца после операции вследствие прогрессирования заболевания. Заключение. Хирургический метод является ведущим в лечении первичных GIST желудка и ДПК. Своевременная и адекватная операция позволяет существенно увеличить продолжительность жизни.
ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ОБШИРНЫХ ДИСТАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Егоров В.И., Яшина Н.И., Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г., Журенкова Т.В., Андреенков С. С. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Введение. Оценка коллатерального артериального кровоснабжения важна при планировании обширных дистальных резекций (ДР) поджелудочной железы (ПЖ) с сохранением соседних органов при удалении их основных артериальных магистралей. Цель. Определить возможность объективного контроля коллатерального кровотока по панкреатикодуоденальной (ПДА) и желудочно-сальниковой аркадам (ЖСА) при планировании субтотальной ДР ПЖ с иссечением чревного ствола (модифицированная операция Appleby) и корпорокаудальной резекции ПЖ с сохранением селезенки. Материалы и методы. Сохранение пульсации на собственных артериях печени или в воротах селезенки после пережатия основных магистралей может считаться объективным доказательством состоятельности коллатерального кровотока. После дооперационного определения артериальной анатомии и предварительной оценки коллатерального русла с помощью КТ-ангиографии, на операциях по поводу различных заболеваний ПЖ выполнялось пережатие общей печеночной артерии в одних случаях и селезеночной артерии в 2 см от ворот селезенки - в других. С помощью дуплексного сканирования (ДС) интраоперационно у 10 пациентов оценена скорость линейного и объемного кровотока на коллатеральных сосудах сразу и через 30 минут после пережатия основной магистрали. После операции с помощью КТ-ангиографии оценивали структуру коллатерального русла у пациентов, перенесших указанные вмешательства. Результаты. С февраля 2008 по апрель 2009 года в Институте хирургии выполнено 6 ДР ПЖ с иссечением селезеночных сосудов и сохранением селезенки по поводу муцинозных опухолей ПЖ с неопределенным потенциалом злокачественности, а также операция Appleby по поводу рака тела ПЖ, вовлекающего ветви чревного ствола. Во всех случаях оценка пульсация коллатеральных сосудов оказалась надежным критерием его адекватности, что было подтверждено данными ДС и КТ-ангиографии. Восстановление пульсации происходило даже при первоначальном трехкратном снижении объемного кровотока. Заключение. Сохранение пульсации коллатеральных сосудов печени и селезенки может быть критерием адекватности кровотока в органах, основные магистрали к которым были иссечены в процессе ДР ПЖ. КТ-ангиография и ДС являются методами объективной оценки этого предположения.
284
ДИАГНОСТИКА ВАРИАНТОВ СТРОЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ РАСШИРЕННЫХ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ
Егоров В.И., Яшина Н.И., Федоров А.В., Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г., Шевченко Т.В. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Введение. Знание строения артериальной системы гепатопанкреатобилиарной зоны важно при расширенных и комбинированных панкреатодуоденальных резекциях (ПДР). Цель. Определить частоту различных вариантов строения артериальной системы целиако - мезентериального бассейна с помощью абдоминальной КТ-ангиографии и сопоставить полученные данные с интраоперационной картиной. Материалы и методы. Проведен ретро - и проспективный анализ абдоминальных КТ ангиограмм, выполненных 120 пациентам. Полученные данные сопоставлены с интраоперационными данными, полученными при 35 расширенных панкреатодуоденальных резекциях. Результаты. Классическая артериальная анатомия обнаружена с помощью КТ-ангиографии в 55% наблюдений. Самыми частыми вариантами строения печеночных артерий были замещение правой печеночной артерии на артерию, отходящую от верхней брыжеечной (14%) и дополнительная левая печеночная артерия от левой желудочной (9%). Операционные фотографии во всех случаях подтвердили данные, полученные при КТ- ангиографии гепатопанкреатобилиарной зоны. Заключение. КТ-ангиография позволяет быстро и надежно выявлять варианты артериальной анатомии печеночных артерий, что делает выполнение расширенных и комбинированных ПДР более безопасным.
РЕЗУЛЬТАТЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАДИЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Жаворонкова О.И., Ионкин Д.А., Вишневский В.А. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов со злокачественными поражениями печени. Материалы и методы. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского с 2002 г. РЧА по поводу очаговых образований печени была выполнена 124 пациентам. Из них мужчин - 45 (36,3%), женщин -79 (63,7%). Возраст варьировал от 23 до 83 лет и составил в среднем 53,0+9,3 года. РЧА в нашем опыте производилась как для обработки самих образований печени, так и на этапе выделения, а затем и обработки среза печени. Всего с применением РЧА было произведено 234 вмешательства. Всего было выполнено 234 сеансов РЧА. Среднее число сеансов - 2,2+1,7 (от 1 до 8). Наиболее часто выполнялась чрескожная РЧА под ультразвуковым контролем - 179 сеансов (81,4% от всех вмешательств с применением РЧА). Для проведения РЧА мы использовали аппарат Radionics Cool-Tip® Ablation System и набор водоохлаждаемых электродов. Результаты. Нами прослежены отдаленные результаты у 97% пациентов, перенесших различных виды вмешательств с применением РЧА в сроки от 6 до 62 мес. Пять больных (4,9%) умерли в первые 3 месяца после вмешательства. У 61% больных возникли новые очаги, не смотря на проводимую химиотерапию и повторные РЧА-вмешательства. В том числе: у 26% -внутрипеченочные, у 34% - внепеченочные (в первую очередь, в легкие) и у 45,8% - внутри- и внепеченочные. В нашем опыте 1, 2-х, 3-х, 4-х и 5-летняя выживаемость составили 84,2%; 55,7%; 39,7%; 29,7% и 16,3% соответственно. Заключение. Результаты лечения больных с новообразованиями печени с применением РЧА, как и при резекции печени, зависят от ряда факторов (факторов прогноза), главные из которых - период выявления метастазов (синхронный/метахронный), количество и размеры опухолевых узлов. При оценке отдаленных результатов появление новых экстра- и интрапеченочных очагов не должен быть критерием эффективности метода, т. к. выполняется локальная деструкция, что не влияет на течение онкологического процесса. А вот продолженный рост в зоне РЧА, напротив, должен быть основным критерием оценки результата. Наш опыт показывает, что в большинстве наблюдений речь идет не о продолженном росте, а о неполной деструкции очагов в ходе предыдущих сеансов РЧА и отсутствии адекватного контроля (МРТ), в результате чего неполная РЧА расценивалась как полная. РЧА является методом, раздвинувшим границы хирургической гепатологии, поскольку позволяет выполнять хирургическое лечение пациентам с множественным полисегментарным поражением печени и, в отличие от резекции органа, может применяться многократно при появлении новых очагов или при продолжении роста обработанной опухоли. Для больных РЧА является не циторедуктивным, а радикальным способом лечения (в том случае, если при контрольном МРТ подтверждена деструкция опухоли +1 см здоровой ткани по периферии - требования, предъявляемые к резекциям печени). РЧА должна применяться в комплексе с высокотехнологичными методами визуализации и контроля квалифицированным персоналом.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ
ПРИ ПЕРВИЧНЫХ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ САРКОМАХ
Зубков Р.А., Расулов Р.И., Загайнов А. С. Иркутский ООД, Иркутск
Основным вопросом в лечении ретроперитонеальных сарком (РПС), является проблема местного рецидивирования, частота которого составляет от 30 до 70%. Это определяет стремление хирургов к
285
максимальному расширению объема операции даже в случае подозрения на опухолевую инвазию. Цель. Сравнить отдаленные результаты комбинированного и изолированного удаления РПС. Материалы и методы. Работа выполнена на базе Иркутского областного онкологического диспансера. Проведен анализ медицинской документации пациентов с первичными РПС, за период 1994 - 2008 гг., получивших радикальное хирургическое лечение. Были отобраны опухоли более 5 см в диаметре не имевшие видимой инвазии в окружающие органы. Основную группу составили пациенты с комбинированным удалением РПС, контрольную составили пациенты с изолированным удалением РПС, без резекции прилежащих органов. Результаты и обсуждение. Всего отобрано 93 пациента. Основная группа - 48 больных, контрольная группа -45 больных. Было проведено изучение протоколов гистологического исследования удаленных препаратов, с целью определения уровня резекции по шкале R. Основная группа - 13. Контрольная группа - 23. Примечание: Х2 =4,68; р=0,03. При изучении частоты рецидивирования, установлено, что в основной группе за время наблюдения выявлено 12 рецидивов (25%), а в контрольной группе выявлено 23 рецидива (51%). При оценке значимости различий х2 =4,73; р=0,03. Для оценки функции безрецидивной выживаемости пользовались актуариальными методами (метод Каплан-Майер). Медиана безрецидивной выживаемости в контрольной группе составила 26 месяца, а в основной группе не достигнута к моменту окончания наблюдения. Таким образом, кумулятивная доля безрецидивной выживаемости больше в основной группе. При оценке различий логранговым критерием р=0,01. Также проведена оценка функции общей выживаемости. Медиана общей выживаемости в контрольной группе составила 53 месяца, а в основной группе 61 месяц. Таким образом, кумулятивная доля общей выживаемости больше в основной группе. Однако, при оценке различий логранговым критерием р=0,26, что указывает на отсутствие значимости различий. Выводы: 1.Уровень резекции R1 при изолированном удалении опухоли встречается чаще. Эти различия значимы. 2.В группе изолированного удаления опухолей значимо больше рецидивов; 3.Безрецидивная выживаемость значимо больше при выполнении комбинированного удаления РПС; 4.Общая выживаемость больше при выполнении комбинированного удаления РПС, однако, эти различия не значимы.
ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБРАЗОВАНИЯМИ СЕЛЕЗЕНКИ
Ионкин Д.А., Вишневский В.А.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Цель исследования: определение адекватной тактики хирургического лечения у больных с очаговыми образованиями селезенки. Материалы и методы. В Институте хирургии с 1976 г. наблюдалось 210 больных с очаговыми образованиями селезенки. Возраст пациентов колебался от 14 до 72 лет (средний возраст - 36,6 года). Женщин было 131 (64%), мужчин - 73 (36%). Большинство пациентов (74,2%) были от 20 до 50 лет. К очаговым образованиям селезенки мы относили следующие нозологические формы истинные кисты (64), псеводкисты (41), эхинококковые кисты (24), абсцессы (38), доброкачественные опухоли (22), злокачественные опухоли (14) и метастатические поражения (6). Дооперационное обследование больных помимо общеклинических методов включало рентгенологическое исследование, ангиографию (по показаниям), радиоизотопное исследование, комплексное УЗИ, КТ, 3-D компьютерное построение, МРТ. Без операции (диамическое наблюдение) был проведен 21 пациент со злокачественным поражением, при тяжелом соматическом состоянии или при небольших размерах и доброкачественном характере по данным обследования, включая результаты пункции. Были выполнены следующие оперативные вмешательства: спленэктомия (78), спленэктомия, дополненная гетеротопической аутотрансплантацией селезеночной ткани по разработанной в институте методике (26) и органосберегающие вмешательства: открытая резекция селезенки (28), лапароскопическая фенестрация (18), лапароскопическая резекция (2) и пункционно-дренажное лечение под УЗ-контролем (41). Результаты. При комплексном УЗИ диагностическая эффективность составила 89%, чувствительность метода (топический диагноз) - 86,2%, специфичность - 82,6%. При применении КТ диагностическая эффективность составила 94,6%, чувствительность - 94,2%, специфичность - 94,4. Статистически достоверно меньшее число осложнений и лучшие отдаленные результаты, включая оценку качества жизни, отмечены у пациентов после органосберегающих операций. Худшие результаты выявлены у пациентов после удаления органа. Заключение. На этапе диагностического поиска необходимо широко использовать современные неинвазивные методы - УЗИ и КТ, МРТ. При подтверждении доброкачественного генеза очага в селезенке, при сохранении хотя бы небольшой части непораженной паренхимы предпочтительнее выполнение органосберегающей операции с применением современных средств гемостаза и соответствующих технических приемов. В зависимости от локализации очага в селезенке, его размеров, анатомических особенностей выбирается конкретный вид вмешательства. В случае невозможности сохранения части органа спленэктомия должна быть дополнена гетеротопической аутотрансплантаций органа.
286
ОТДАЛЕНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОГО И ПАЛЛИАТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА
Карачун А.М., Самсонов Д.В. Ленинградский ООД, Санкт-Петербург
Цель исследования. Изучить целесообразность выполнения паллиативных комбинированных хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка (МРРЖ). Материалы и методы. За период с 2000 по 2005 годы в Ленинградском областном онкологическом диспансере оперированы 842 больных с впервые установленным диагнозом рака желудка. Из них у 223 (26,5%) пациентов диагностирован МРРЖ, под которым мы понимали распространение опухоли желудка на соседние органы при отсутствии отдаленных метастазов. Из 223 больных МРРЖ в 169 (75,8%) случаях выполнены радикальные (R0) комбинированные вмешательства, в 24 (10,7%) - паллиативные комбинированные операции, остальным 30 (13,5%) пациентам хирургическое лечение ограничено формированием обходных анастомозов, питательных стом или пробной лапаротомией. Результаты. Выживаемость прослежена у 191 больного МРРЖ. Общая 1-годичная выживаемость составила 50,8%, 3-летняя - 21,9%, 5- летняя - 17,9%, медиана выживаемости - 12 месяцев. Из 169 пациентов, перенесших радикальные (R0) операции, выживаемость изучена у 138 больных. 1-годичная выживаемость у радикально оперированных больных составила 60,9%, 3-летняя - 29,7%, 5-летняя - 25,8%, медиана выживаемости - 15 месяцев. Среди 24 пациентов, перенесших паллиативные вмешательства, отдаленная выживаемость прослежена у 23 больных. 1 год после операции пережили 52,2% оперированных, 3 года - 4,3%, 5-летняя выживаемость отсутствовала. Медиана выживаемости составила 12 месяцев. После эксплоративных и симптоматических операций 1-годичная выживаемость составила 3,3%, 2-летняя выживаемость отсутствовала, медиана выживаемости - 3 месяца. Различия в показателях выживаемости статистически достоверны (р<0,01) среди трех анализируемых групп. Выводы. Современная тактика в отношении местнораспространенного рака желудка должна базироваться на активной хирургической позиции. Методом выбора является выполнение комбинированного хирургического вмешательства, которое при возможности полного удаления опухоли и ее регионарных метастазов (R0) характеризуется относительно благоприятными отдаленными результатами лечения. Учитывая сравнимые результаты однолетней выживаемости у больных после радикальных и паллиативных комбинированных операций и значительно худшие результаты симптоматических пособий, считаем паллиативные комбинированные резекции показанными у больных МРРЖ при условии отсутствия значимого увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности.
ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Карпович А.В., Клоков С. С., Кошель А.П.
НИИ гастроэнтерологии им. Г. К. Жерлова, Северск
Сибирский ГМУ, Томск
Введение. В последние годы, говоря об объеме оперативного вмешатель-ства, сначала японские хирурги, а позже и западные все чаще склоняются в пользу органосохраняющих операций при местнораспространенных формах рака желудка, достигая радикальности хирургического лечения за счет расширенной лимфодиссекции. Материалы и методы. В основу работы легли данные хирургического лечения и послеоперационного наблюдения за 279 больными раком желудка, которым была выполнена субтотальная дистальная резекция. С 1989 по 1997 гг. прооперировано 157 пациентов (I группа): объем лимфодиссекции в соответствии с классификацией JGCA составил: D1 - 70 (44,6%) случаев, D2 - 72 (45,9%) случай и D3 - 15 (9,5%) случаев. С 1998 по 2007 гг. объем лимфодиссекции определяется по классификации UICC количеством удаляемых лимфоузлов, всем пациентам проводилась круговая лимфодиссекция гепатодуоденальной связки и удаление правых паракардиальных узлов. Всего прооперировано 122 пациента (II группа): объем D1 составил 49 (40,2%) случаев, D2,5 - 57 (46,7%) случая и D3 - 16 (13,1%) случаев.Результаты. Послеоперационные осложнения были отмечены у 92 (33,0%) больных, в I группе их частота составила 33,8% (53 пациентов), во II группе - 32,0% (39 пациентов). Внутрибольничная смертность составила 2,5% (7 больных): 2,5% и 2,5% в I и II группах, соответственно. И, хотя средняя выживаемость обеих групп не имеет достоверных различий, 5-летняя выживаемость пациентов после лимфодиссекции в объеме D2,5 (78,9%) с удалением левых паракардиальных лимфатических узлов выше по сравнению со стандартной D2 (69,4%). Для оценки предлагаемого объема лимфодиссекции изучалась частота метастазирования в лимфоузлы 2, 12b и 12p во II группе пациентов, которая составила 5,7%, 8,2% и 4,1% соответственно. Заключение. Наиболее адекватным объемом лимфодиссекции при субтотальной дистальной резекции желудка на сегодняшний день следует рассматривать D2,5, которая подразумевает удаление 1-12 групп лимфатических узлов по классификации JGCA, при этом не происходит увеличение частоты послеоперационных осложнений и внутрибольничной смертности.
287
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ
Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Сивиринов Ю.Ю., Мезенцев С.С. НИИ онкологии, Ростов-на-Дону
Задача исследования. Улучшение непосредственных результатов ради-кального хирургического лечения злокачественных опухолей пищевода у больных старших возрастных групп с сопутствующей патологией сердеч-но-сосудистой и дыхательной систем. Материал и методы. Представлен клинический материал хирургического лечения 60 больных раком пищевода старших возрастных групп, (средний возраст составил 68,5 лет), которым проведено радикальное хирургическое лечение. У всех больных отмечалась сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Наиболее частой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы была хроническая ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический коронарокардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз. Со стороны системы органов дыхания наиболее часто отмечался пневмосклероз, эмфизема лёгких и хроническая обструктивная болезнь лёгких. Диагноз рака был морфологически под-тверждён во всех наблюдениях. По типу выполненной операции больные были разделены на две ста-тистически сопоставимые группы. В основной группе (18 пациентов) для экстирпации пищевода использован трансхиатальный доступ. Эти операции были выполнены с 2002 по 2006 гг. В контрольной (исторической) группе (42 больных) такие операции выполнялись трансторакальным доступом с 1992 по 2001 гг. Все пациенты оперированы в 2 этапа. На восста-новительном этапе выполнялась предгрудинная пластика пищевода правой половиной толстой кишки или желудочным стеблем. Результаты. В раннем послеоперационном периоде в основной группе ос-ложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем возник-ли у 8 (44,4%) больных, умерли 2 пациента (11,1%). Причиной смерти у одного из них явилась послеоперационная пневмония, другого острый ин-фаркт миокарда. В контрольной группе подобные осложнения отмечены у 28(66,7%) пациентов, умерли 7, что составило 16,7%. От послеоперационной пневмонии умерли 5 больных, от острой сердечно-сосудистой недос-таточности - 2. Различия по количеству осложнений статистически досто-верны. Выводы. Использование для экстирпации пищевода трансхиатального доступа позволяет достоверно снизить количество осложнений раннего после-операционного периода и летальность у пожилых больных с сопутствую-щей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
ВЛИЯНИЕ ИНДУЦИРОВАННОЙ ГИПЕРТЕРМИИ НА МЕЗОТЕЛИЙ БРЮШИНЫ
Китаев А.В., Петров В.П., Немытин Ю.В., Выренков Ю.Е., Турлай Д.М.
РМАПО, Москва
3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, Москва МЦ при Спецстрое РФ, Москва
Одной из основных причин неэффективности хирургического лечения является диссеминация и имплантация раковых клеток по висцеральной и париетальной брюшине в послеоперационном периоде. Цель исследования: оценить структурные изменения при локальном гипертермическом воздействии (t>42C) в опухолевых и мезотелиальных клетках брюшины с использованием гистохимического и электронно-микроскопического методов. Материалы и методы. В исследование включены 25 человек, находившиеся на лечении в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского МО, которым проводили циторедуктивные операции (ЦО) с внутриполостной гипертермической химиотерапией (ВГХТ). Анализ гистологической структуры опухолей показал, что доля аденокарцином составила более 90%, причем низкодифференцированные, умеренно- и высоко-дифференцированные аденокарциномы встречались соответственно в 17,1%, 28,8% и 9,5%. Доля муцинозной карциномы и недифференцированного рака составила 33,8% и 5,4% соответственно. Для лечения больных с запущенными формами колоректального рака использовали комплексную методику, включающую в себя циторедуктивные операции и (ВГХТ). На основании наших исследований мы установили, что глубина проникновения опухолевых клеток в здоровые ткани зависит от распространенности опухолевого процесса по «этажам» брюшной полости. Сонографические данные показали, что наибольшая глубина пенетрации канцероматозных узлов наблюдается в гипогастральном отделе (>10мм) и меньшая (<5мм) - в эпигастральной области. Поэтому, по-нашему мнению, перитонэктомию при наличии канцероматозных очагов в нижнем «этаже» брюшной полости надо проводить обязательно. При исследовании биопсийного материала отмечено, что при использовании метода ВГХТ площадь паренхимы опухолевых клеток уменьшается, а площадь стромы и некроза увеличивается. Следовательно, после проведения ВГХТ уменьшалась наиболее активная часть канцероматозного узла, и она замещалась соединительной и некротической тканью. Кроме того, ВГХТ практически в 2 раза снижает митотическую активность опухолевой ткани. Таким образом, внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия приводит к значительным деструктивным изменениям в опухолевой ткани: уменьшается площадь паренхимы и увеличивается площадь стромы и некроза; снижается митотическая активность; появляются признаки апоптотической дегенерации в ядрах и митохондриях раковых клеток. Митотическая активность клеток опухоли полностью отсутствует на глубине до 3мм. В более глубоких слоях клеток в 2 раза снижена пролиферативная активность. Индуцированная гипертермия не оказывает деструктивного влияния на клеточные структуры здоровых тканей.
288
ПРИМЕНЕНИЕ РАСШИРЕННЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ ГАСТРЭКТОМИЙ
В ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА
Клоков С. С., Карпович А.В., Кошель А.П.
НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова, Северск
Сибирский ГМУ, Томск
Цель работы: изучить непосредственные и отдаленные результаты расши-ренных комбинированных хирургических вмешательств в лечении местно распространенного рака желудка. Материалы и методы. В период с 1989 по 2007 год радикальные операции по поводу рака желудка были выполнены 894 больным, в том числе 537 (60,1%) гастрэктомий. Комбинированные гастрэктомии выполнены 231 (43,0%) пациенту, при этом наиболее часто выполнялась резекция мезоко-лон (72,3%), спленэктомия (46,3%), холецистэктомия (30,7%) и резекция поджелудочной железы (25,5%). Объем лимфодиссекции определялся ко-личеством удаленных и исследованных лимфатических узлов и составил D1 - 178 (33,1%); D2 - 264 (49,2%) и D3 - 95 (17,7%) случаев. Результаты и обсуждение. Показанием к выполнению резекции смежных органов явились: необходимость адекватной лимфодиссекции, прорастание опухоли, ятрогенное повреждение в ходе операции. В целом, послеоперационные осложнения были отмечены у 207 (38,5%) больных, и пре-обладали у пациентов после комбинированных вмешательств - 112 (48,5%) из 231 пациента; и после лимфодиссекции в объеме D3 - 49 (51,6%) из 95 пациентов. Внутрибольничная смертность составила 2,4% (13 больных) и была связана с острым панкреонекрозом и перитонитом (4), полиорганной недостаточностью (6), сердечно-сосудистыми осложнениями (3). По данным окончательного гистологического исследования II стадия опухолевого процесса выявлена у 84 (15,6%), III стадия - у 322 (60,0%) и IV стадия - у 131 (24,4%) пациента. При сравнении отдаленных результатов лимфодиссекция D2 и D3 достоверно превосходит D1 у пациентов c III и IV стадия-ми опухолевого процесса, а 5-летняя выживаемость пациентов с IV стади-ей достоверно выше лишь при сочетании комбинированной операции с лимфодиссекцией D3, что, однако, повышает смертность пациентов в ранние сроки. Заключение. Наиболее адекватным объемом лимфодиссекции при раке желудка на сегодняшний день остается D2, тем не менее, расширение объема целесообразно при выполнении комбинированных вмешательств при высокой квалификации хирурга и адекватном послеоперационном уходе за больными.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА
Кошель А.П., Лобачев Р. С., Клоков С. С., Севастьянова В.Н., Мосолков В.Ю. НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова, Северск Сибирский ГМУ, Томск
Введение. Несостоятельность пищеводных анастомозов после операций, выполненных по поводу рака пищевода и желудка, развивается у 2-10% больных. Летальность при этом колеблется от 10 до 100% (в среднем 45%). Цель. Обобщить накопленный опыт за 10 лет работы по хирургическому лечению рака пищевода. Материалы и методы. При раке пищевода в клинике применяется два варианта операции. Предпочтение отдается одномоментной эзофагогастропластике из абдоминоцервикального доступа с формированием шейного арефлюксного эзофагогастроанастомоза, позволяющего предупредить развитие тяжелых форм регуртационных осложнений. В тех случаях, когда технически невозможно использовать в качестве трансплантата желудок эзофагопластика выполняется из левой половины ободочной кишки. При невозможности выполнения одномоментных операций из-за сниженного питательного статуса больного сначала формируем арефлюксную еюностому для проведения энтерального питания с последующим выполнением реконструктивно-пластического этапа лечения. С 1999 по 2008 годы в клинике выполнено 69 операций у больных по поводу рака пищевода. Среди пациентов было 38 (55,1%) мужчин и 31 (44,9%) женщина в возрасте от 33 до 72 лет. У 66 (95,7%) больных выполнена пластика пищевода желудочным стеблем, а у 3 (4,3%) - пластика ободочной кишкой. В раннем послеоперационном периоде несостоятельность пищеводно-желудочных соустий отмечена у 2 (2,9%) пациентов. В обоих случаях несостоятельность была ликвидирована консервативными мерами в течение 7-14 дней. Среднее время пребывания больного в стационаре после операции составило 11,3±3,8 сут. Летальность составила 1,4% - один пациент 69 лет умер вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Проведенные клинические и инструментальные обследования больных в отдаленные сроки после операций показали, что сформированные арефлюксные структуры сохраняют свою органическую и функциональную состоятельность, обеспечивая надежную профилактику регургитации и высокий уровень качества жизни больных. Заключение. Используемая в клинике методика формирования искусственного пищевода с арефлюксными анастомозами является надежной профилактикой ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.
289
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
(>70 ЛЕТ) ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ
Крехно О.П., Фролов А. С., Ермаков В.Е. ГКБ №5, Тольятти
С увеличением числа специалистов, экспертов, достижением успехов в послеоперационном уходе, весьма вероятно, что большинству пожилых пациентов будет предложено хирургическое лечение. Целями нашего исследования был анализ непосредственных послеоперационных осложнений, летальности, отдаленных результатов лечения пожилых пациентов и сравнение с более молодыми больными. Была собрана информация о всех пациентах после хирургического лечения в период с 1997 по 2009г. Решение об объеме резекции: паллиативная или радикальная принимались во время операции. Послеоперационные осложнения были оценены как два отдельных варианта-сердечно-легочные, почечные и вследствие хирургического вмешательства. Статистические послеоперационные данные пожилых пациентов (>70 лет) были сравнимы с группой более молодых пациентов. Медиана возраста пожилых больных (n=53) была 75 лет (диапазон 70-87). Возраст группы моложе 70 (n=87) в среднем был 61 год (между 31-69). В группе старших пациентов опухоль располагалась в дистальном отделе у 57% против48% во второй группе. Процент сердечно-сосудистой патологии был выше в группе пожилых больных 21% против 6,5%. Однако, обе группы были сходны по хирургическим осложнениям 58% и 50%. Гастрэктомия была выполнена в 1 группе у 24%, во второй у 41%. Во второй группе Д2 резекция 24% против 40%. Не было большого различия в стадиях (Т3-4=40% против 50%). В группе пожилых больных лимфатические узлы были поражены в 62%, у более молодых в 71% случаев. Отмечен высокий уровень возрастных осложнений у старшей (40% против 24%), но нет больших хирургических осложнений 13% против 12%). Общая выживаемость медиана 20 месяцев против 21 месяца). Из нашего исследования мы можем сделать вывод, что оптимально подобранные группы больных и выверенная оперативная стратегия позволяют получить результаты лечения пожилых пациентов сравнимые с более молодой группой.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ «НЕФУНКЦИОНИРУЮЩИХ» НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кригер А.Г., Кочатков А.В., Горин Д.С. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
«Нефункционирующие» нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (нНЭОПЖ) - новообразования, происходящие из островковых клеток железы, но не проявляющиеся гиперфункциональными синдромами. Клиническая диагностика нНЭОПЖ сложна. Как правило, на момент диагностики опухоли имеют значительные размеры, часто отмечаются признаки вовлечения в опухоль магистральных сосудов и отдалённые метастазы. Принципиально важное значение имеет дооперационная дифференциальная диагностика с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы, поскольку тактика хирургического лечения этих опухолей различна. Морфологическая верификация нНЭОПЖ основывается на положительной реакцией с хромогранином А и синаптофизином, экспрессии различных гормонов. Важным критерием является индекс Ki-67. Материалы и методы. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского с 1998 по 2008 г. находилось на лечении 67 больных с нНЭОПЖ. В диагностике использовались УЗИ, СКТ (МД-СКТ), МРТ, ЭНДО-УЗИ. Все больные оперированы: панкреатодуоденальная резекция (гПДР и пПДР) - 30, экономная резекция железы или энуклеация опухоли - 12, дистальная резекция поджелудочной железы - 21. У 4 пациентов (6%) операция носила эксплоративный характер. Во всех случаях диагноз подтвержден комплексным морфологическим исследованием удаленных препаратов. Проанализирована зависимость выживаемости от возраста больных, вида оперативного вмешательства, а также локализации, размеров, стадии и морфологического строения опухоли. Изучена клинико-инструментальная картина заболевания, а также 5-летняя выживаемость. Результаты. Комплексная лучевая диагностика позволила в 98% правильно установить нейроэндокринных характер новообразований на дооперационном этапе. Наиболее характерными особенностями визуализации нНЭОПЖ явились четкие, ровные контуры, однородный и равномерно выраженный солидный компонент новообразований, по сравнению с аденокарциномами той же локализации. Опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы в 47,8% (32 пациента). Поражение тела и хвоста железы имело место в 31,3% (21 пациент) и 20,9% (14 пациентов) соответственно. У 4,5% больных нНЭОПЖ являлась частью синдрома МЭН-1. Общая пятилетняя выживаемость больных с нНЭОПЖ составила 58%, в то время как у пациентов с аденокарциномами той же локализации всего 4%. Заключение. Учитывая выживаемость больных с «нефункционирующими» НЭО поджелудочной железы по сравнению с аденокарциномами той же локализации обоснована «активная» хирургическая тактика ведения больных с нНЭОПЖ, даже при местнораспространенных опухолях и при наличии отдаленных метастазов, а при локализованных формах - органосберегающие операции.
290
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ
СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ
Кригер А.Г., Кочатков А.В., Старков Ю.Г., Фёдоров А.В. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Введение. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) (GastroIntestinal Stromal Tumours - GIST) -мягкотканные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), имеющие веретеноклеточное, эпителиоидно-клеточное или смешанное строение, экспрессирующие маркер CD117 (C-kit, KIT), а также, с различной частотой -CD34, антигены гладкомышечной, и/или нейрогенной дифференцировки. Современная концепция заключается в том, что все ГИСО следует расценивать как потенциально злокачественные. Хирургическое удаление ГИСО является основным методом лечения больных. Последнее время значительный прогресс в улучшении результатов лечения связан с широким клиническим применением Иматиниба. Материалы и методы. Наблюдали 18 больных с ГИСО, находившихся на лечении в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» в 2005 - 2008 г. Все больные оперированы. Средний возраст составил 56,8±12 лет. В исследовании преобладали мужчины - 72,2%. В диагностике применялись УЗИ, СКТ (МД-СКТ), МРТ, ЭНДО-УЗИ. Размер опухолей колебался от 2 см до 17,5 см. Опухоли располагались в желудке у 9 пациентов, двенадцатиперстной кишке - 7 и тонкой кишке - 2. Изучена клинико-инструментальная картина заболевания, а также отдаленные результаты лечения. Результаты. Пациенты предъявляли следующие жалобы: ощущение дискомфорта, боли в животе, тошнота, потеря массы тела. В 5 случаях пациенты не предъявляли жалоб, что было обусловлено незначительными размерами образования. Комплексное использование лучевых методов диагностики позволило во всех случаях правильно установить стромальный характер новообразований на дооперационном этапе. Выполнены различные объемы оперативных вмешательств, соответствующих локализации опухоли: «клиновидные» резекции желудка - 8, резекции двенадцатиперстной кишки - 3, ПДР - 4, резекция тонкой кишки - 1 пациент, комбинированные вмешательства потребовались 2 больным. У одной больной диагностированы синхронная опухоль головки поджелудочной железы и ГИСО желудка, ей выполнена гПДР. Комбинированные вмешательства выполнялись только у больных с осложнённым течением болезни (ЖЖК у одного больного и явления кишечной непроходимости у другого). Во всех случаях диагноз подтвержден комплексным морфологическим исследованием. Отдаленные результаты прослежены у всех больных на сроках от 1 до 34 мес. В среднем 11,8 ± 7,6 мес. Четверо пациентов получали таргетную терапию Иматинибом 400 мг/сут. Двухлетняя выживаемость составила 71,4%. Двое пациентов умерло от прогрессирования заболевания. У одной пациентки диагностирован рецидив заболевания в печени спустя 2 года и 10 мес. Она была оперирована повторно. Выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. Заключение. ГИСО являются потенциально злокачественными опухолями. Эти опухоли склонны к рецидивированию. Хирургическое удаление опухоли является основным методом лечения. У большинства больных удаление опухоли не сопряжено с высоким риском. В тоже время имеется группа больных которым оперативное лечение показано в связи с развившимися осложнениями (кровотечения, кишечная непроходимость). Для постановки диагноза ГИСО должна быть «нацеленность на диагноз» и важен мультидисциплинарных подход в определении тактики лечения этих больных.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Кротов Н.Ф., Хайруддинов Р.В., Расулов А.Э, Бердикулов Д., Убайдуллаев У. Республиканский ОНЦ, Ташкент
Рак пищевода и кардиоэзофагеальной зоны является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований. Цель исследования: изучение методов комплексного лечения рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны. С 2002 по 2007гг в РОНЦ МЗ РУз находились 572 больных раком пищевода. Мужчин было 317(55,4%), женщин - 255 (44,6%), в возрасте 25-80 лет. Рак шейного отдела диагностирован у 48(8,4%) больных, рак средней трети - 265(46,3%), нижней трети - 90(15,7%), рак кардиоэзофагеальной зоны - у 163(28,5%), рак проксимального отдела желудка - у 7(1,2%) больного. Компьютерная томография органов грудной и брюшной полости произведена 254 больным. Стадия T2N1M0 установлена в 34 случаях., T3N1M0-251, T4N1M0 - 270 больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны. Дисфагия - I степени выявлена у 31, II - степени 170, III -степени 149, IV- степени 88 больного. При плоскоклеточном раке пищевода в послеоперационном периоде больным проведена по радикальной программе адъювантная дистанционная лучевая терапия суммарной общей дозой СОД-60-80 грей. При кардиоэзофагеальном раке - аденокарциномах проведена комбинированное применение полихимиотерапии в сочетании с лучевой терапией СОД-66грей. Радикальные операции выполнены 89 больным по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, поллиативные - 91, эксплоративная лапаротомия - 12. По жизненным показаниям у 45 больным наложена гастростома по Топроверу, Штамма-Кадеру, Юхтину в дальнейшем проведена сочетавшая лучевая терапия. 46 больным местнораспространенным раком сз, нз, пищевода и кардиоэзофагеальной зоны произведена операция эндопротезирование пищевода. Полихимиотерапия проведена 92 больным, послеоперационная лучевая терапия проведена 160, после поллиативной операции - гастростомии у 27 больных проведена брахитерапия в сочетании с локальной гипертермией. Комплексное лечение проведено 120 больным. Таким образом, включение в план комплексного лечения местнораспространенного рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны после хирургического лечения, полихимиотерапии и лучевой терапии улучшает отдаленные результаты комбинированного лечения рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.
291
ВЛИЯНИЕ ГИСТОТИПА ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ
Круглова Т. С., Кутуков В. В.
Централизованное патологоанатомическое бюро, Астрахань Астраханская ГМА, Астрахань Астраханский ООД, Астрахань
Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, он остается одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей человека. Ежегодно на земном шаре заболевает раком желудка более 1 млн. человек. В подавляющем большинстве стран заболеваемость раком желудка у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости раком желудка, для России эта проблема остается весьма актуальной. Ежегодно в России учитывается 48,8 тыс. новых случаев рака желудка, что составляет немногим более 11% от всех злокачественных опухолей и 45 тыс. больных умирают от рака желудка. Необходимо отметить, что наиболее высокий уровень заболеваемости раком желудка характерен для мужчин 70 лет и старше, у женщин отмечена та же тенденция, но на меньших в 2 раза показателях. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование первичной опухоли, которое в сочетании с типом роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства. Подавляющая часть новообразований желудка составляют аденокарцинома и перстневидноклеточный рак - 92%. Пятилетняя наблюдаемая выживаемость заболевших раком желудка составила у мужчин 28,3%, для женщин - 27,9%. Цель. Изучить выживаемость больных раком желудка в зависимости от гистологической структуры опухоли. Материал и методы. Под нашим наблюдением за период 1997-2006 гг. находилось 1974 пациента в возрасте 28-76 лет с раком желудка. В группе преобладали мужчины - 1262 чел (64%); женщин-712 чел (36%). Всего изучено 1480 гистологически подтвержденных случаев злокачественных новообразований желудка за период 1997-2000 гг. В зависимости от возраста, аденокарцинома желудка характерна для пожилых больных, а недифференцированный и перстневидноклеточный рак чаще встречается в молодом возрасте. Локализационная структура рака желудка населения Астраханской области составляет: пилороантральный отдел - 60%, малая кривизна - 20%, проксимальный отдел - 10%, передняя и задняя стенка желудка - 5%, тотальное поражение - 5%. Прослежена годичная, 3-х летняя и 5-летняя выживаемость больных в зависимости от гистологической структуры опухоли. Отмечена наибольшая выживаемость при аденокарциноме желудка, наименьшая - при слизистом и скиррозном раке. Прослежена годичная выживаемость больных в зависимости от стадии заболевания, при I стадии выживаемость составляет 100%, при II - 80%, при III - 60%, при IV - 50%. Прослежена частота рецидивирования рака желудка в зависимости от гистотипа опухоли. Оказалось, что чаще рецидивирует перстневидноклеточный рак - в 80% случаев, на II месте - недифференцированный рак - 70% случаев, III место занимает слизистый рак - 60%, и на последнем месте - аденокарцинома -55%. Изучена частота метастазирования рака желудка в зависимости от морфологической структуры опухоли. Чаще всего метастазируют недифференцированный рак (80%) и перстневидноклеточный (70%), реже дает метастазы аденокарцинома (50%) и слизистый рак (40%). Результаты и обсуждение. Основным методом лечения больных раком желудка остается хирургический - 76,5%. Основную часть оперированных составили больные в возрасте 45-69 лет (89%). Важным критерием, характеризующим качество ранней диагностики, является выявляемость преинвазивного рака - по материалам ООД число больных с преинвазивным раком составило 2%. Доля I-II стадии составляет менее 30%. Доля больных с IV стадией заболевания раком желудка в 2006 г. составила 38%. Наибольший показатель однолетней наблюдаемой выживаемости отмечен у больных с аденокарциномой - 84%, наименьший - у больных с недифференцированным раком - 38%. В гистологической структуре рака желудка у мужчин и женщин моложе 50 лет существенно больше встречается перстневидноклеточный и недифференцированный рак с менее благоприятным прогнозом однолетней выживаемости. Следует отметить, что наиболее высокий уровень заболеваемости раком желудка характерен для мужчин в возрасте 70 лет, что в 57 раз больше, чем у 30-летних. У женщин также наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на 70 лет, но на меньших в 2 раза показателях, чем у мужчин. Локализационная структура рака желудка населения Астраханской области составляет: пилороантральный отдел - 60%, малая кривизна - 20%, проксимальный отдел - 10%, передняя и задняя стенка желудка - 5%, тотальное поражение - 5%. Прослежена годичная, 3-х летняя и 5-летняя выживаемость больных в зависимости от гистологической структуры опухоли, отмечена наибольшая выживаемость при аденокарциноме желудка, наименьшая - при недифференцированном раке. Выводы. 1. Выживаемость больных раком желудка разная в зависимости от гистотипа опухоли: наибольшая при аденокарциноме, наименьшая при недифференцированном раке. 2. В пожилом возрасте чаще встречается аденокарцинома, в молодом - перстневидноклеточный рак и недифференцированный рак. 3. Объем операции оказывает влияние на выживаемость больных: наибольшая выживаемость при гастрэктомии, наименьшая - при проксимальной резекции желудка. 4. Химиотерапия увеличивает выживаемость оперированных больных раком желудка с III стадией заболевания. 5. Частота рецидивов больше у больных раком желудка с гистотипом недифференцированного и перстневидноклеточного рака, чем с аденокарциномой. 6. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком желудка подтверждает целесообразность активного хирургического подхода при выборе лечебной тактики этой категории больных в сочетании с адъювантной химиотерапией, а улучшение отдаленных результатов напрямую связано с ранней диагностикой опухоли.
292
ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Карпов Д.В., Рязанцев М.Е. Рязанский ГМУ им. И. П. Павлова, Рязань Рязанский ООД, Рязань
Цель. Оценить результаты хирургического лечения больных раком средней и нижней трети грудного отдела пищевода. Материалы и методы. За 1998-2008гг прооперировано 60 больных раком средней и нижней трети грудного отдела пищевода. Возраст больных от 42 до 70 лет. Плоскоклеточный рак выявлен у 56 больных, аденокарцинома - 4. Распределение по стадиям: I - 6,6%, II - 13,2 %, III - 30,2%, IV - 50%. Варианты операций: субтотальная резекция пищевода в куполе правой плевральной полости - 28; резекция 2/3 пищевода (ниже непарной вены) - 8; проксимальная резекция желудка с резекцией нижней 1/3 грудного отдела пищевода - 13, экстирпация пищевода - 9; Добромыслова-Торека - 1; эзофагогастрэктомия - 1. Пластика: желудком - 55; колопластика - 4. Доступ: левосторонняя тораколапаротомия - 3; лапаротомия с диафрагмотомией - 13; абдомино-цервикальный - 6; комбинированный доступ лапаротомия и правосторонняя торакотомия -38. Лимфодиссекция: не выполнялась - 8, только абдоминальная D1 - 13; только абдоминальная D2 - 29, абдоминомедиастинальная 2S - 7, абдоминомедиастинальная 2F - 3. Анастомоз: по Давыдову - 15, по Березкину-Цацаниди - 38, другие - 6. Результаты. Послеоперационная летальность за 10 лет - 20%, за 2005-08 гг. - 14%. Прогрессирование выявлено у 30 больных, 27 из них умерли - все с IV и III стадией. Средняя продолжительность жизни умерших составила 11,8 мес. Выбыли из под наблюдения - 3. В настоящее время под наблюдением находятся 18 пациентов, срок наблюдения составляет от 7 до 71 месяцев. Заключение: оптимальный объем операции для больных раком средней и нижней трети грудного отдела пищевода - 2S (2F) субтотальная резекция пищевода с гастропластикой в куполе правой плевральной полости из комбинированного доступа.
СПЛЕНОСОХРАННАЯ Б2-ЛИМФОДИССЕКЦИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА
Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Карпов Д.В.,Виноградов И.Ю., Григорьев А.В., Викторов И.Л. Рязанский ГМУ им. И. П. Павлова, Рязань Рязанский ООД, Рязань
Цель исследования. Определение эффективности модифицированной спленосохранной D2-лимфодиссекции при хирургическом лечении больных раком желудка. Материалы и методы. Разработанная в клинике методика модифицированной спленосохранной D2-лимфодиссекции выполнена 60 больным раком желудка с локализацией опухоли в верхней, средней третях желудка и субтотальным поражением. Применяемая методика позволяет выполнить адекватное удаление всех групп лимфоузлов N1, N2, частично N3 (№12, №13, №14), при этом становится возможным в большинстве случаев удаление лимфоузлов ворот селезенки и селезеночной артерии без выполнения спленэктомии. Распределение больных по стадиям: Ib- 8, II -19, IIIa - 27, IIIb - 4,IV - 2. Преобладали низкодифференцированные, перстневидноклеточные раки, linitis plastica - 83%, высоко - и умеренно-дифференцированные аденокарциномы выявлены в 17%. Варианты операций: гастрэктомия - 29, субтотальная резекция желудка - 26, субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома - 5. В том числе комбинированных операций - 12. Локализация и объем поражения: верхняя треть - 8, средняя треть -35, субтотальное поражение - 17. Результаты. Средняя продолжительность операции - 198 минут (от140 до 270мл). Интраоперационная кровопотеря - 550 мл (от 200 до 1300мл). Ранение селезенки и хвоста поджелудочной железы отмечалось в 10 случаях, выполнена спленэктомия. Послеоперационная летальность 1,6%. Заключение: применяемая модифицированная спленосохранная D2-лимфодиссекция технически проста, не приводит к росту послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности, не ухудшает отдаленных результатов хирургического лечения.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Лавров Н.А., Чернявский А.А., Терехов В.М. Нижегородская ГМА, Нижний Новгород
Цель. Изучить влияние расширения объема лимфодиссекции (ЛД) от D1 до D3 на отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. Материалы и методы. Проведен анализ отдаленной выживаемости (метод Kaplan-Meier) 912 пациентов, перенесших радикальные операции по поводу рака желудка (РЖ). У 485 пациентов была выполнена ЛД D1, у 146 - D2, у 155 - D2.5 (т.е. D2+ЛУ№8p,12abp,13,14v,15,17-20 по JGCA, 1998), у 126 -D3. Результаты. Общая 1-летняя выживаемость составила 84.7±1.2%, 3-летняя - 61.6±1.7%, 5-летняя - 54.7±1.7%. Однолетняя выживаемость после ЛД различных объемов достоверно не различалась, за исключением подгруппы больных без поражения регионарных ЛУ, для которой 1-летняя выживаемость после ЛД D2.5 достоверно улучшилась (97.3±1.0% vs 95.0±1.3% после D1, p<0.05). ЛД D2 не привела к достоверному улучшению выживаемости по сравнению с D1, как в общей группе оперированных больных, так и при всех рассмотренных
293
характеристиках опухолевого процесса. Наши данные свидетельствуют о несомненном преимуществе операций с ЛД D2.5 в плане улучшения отдаленных результатов хирургического лечения РЖ, проявляющемся как на 3-летней, так и на 5-летней выживаемости больных, которая выросла после ЛД D2.5, по сравнению с D1-D2, в 1.2 раза (64.0±4.1% vs 51.2±2.4%, p<0.001). Однако ЛД D2.5 имеет пределы эффективности - во все сроки после операции не выявлено улучшения выживаемости больных с опухолями T3-T4. ЛД D3 не привела к достоверному улучшению выживаемости по сравнению с ЛД D2.5 - на общую группу больных 1-летняя выживаемость составила 83.8±3.3% и 87.0±2.7% соответственно, 3-летняя - 68.6±4.2% и 71.0±3.7%, 5-летняя - 63.1±4.6% и 64.0±4.1% (p>0.05). В то же время, при опухолях преимущественно дистальной локализации (L и L+M), после ЛД D3 5-летняя выживаемость улучшилась в среднем на 8% - 68.5±6.3% vs 60.6±7.5% (p>0.05, t=0.8). Заключение. ЛД в объеме D2.5 достоверно повышает 5-летнюю выживаемость и является методом выбора при радикальной операции по поводу РЖ любой распространенности, включая ранний рак; исключением являются локализованные проксимальные раки, для которых метастазирование в ЛУ гепатодуоденальной связки не характерно. Для окончательной оценки роли парааортальной ЛД D3 требуется набор большего числа клинических наблюдений.
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИАНОКРИЛОВЫХ СОЕДИНЕНИЙ
Лалетин В.Г., Барышников Е.С., Белоногов А.В. Иркутский ГМУ, Иркутск Иркутский ГИУВ, Иркутск
Эндоскопическая полипэктомия электропетлей остается основным способом лечения эпителиальных опухолей желудка. При удалении опухолей более 2,0 см недостатком метода является опасность развития интраоперационных кровотечений у 5,9 до 22% больных после эндоскопических вмешательств. Целью настоящего исследования являлось профилактика интраоперационных кровотечений после эндоскопической мукозэктомии. Методика заключалась в введении аргакрила в подслизистый слой для создания электроизоляционной подушки в подслизистом слое и удобных условий для наложения электропетли при стелющихся эпителиальных опухолях. Всего лечение эпителиальных опухолей проведено у 64 пациентов с размерами основания от 2,1 до 6,0 см, из них с полипами желудка у 49(76,6%) и ранним раком у 15(23,4%) больных. Во всех случаях после удаления электропетлей после оклюзии подслизистого слоя цианокрилом осложнений не было и достигнуто выздоровление. Применение цианокриловых соединений позволяет в момент отсечения слизистой предупредить электротравму глубоких слоев стенки желудка и создать в ложе удаленного полипа поверхность покрытую цианокриловой пленкой, которая обладает гемостатическим эффектом и защищает поверхность в области резекции слизистой до ее полного заживления. При удалении раннего рака желудка с применением аргакрила достигается противоопухолевый эффект.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ В ВАРИАНТЕ БЕК-ДЖИАНО
Лалетин В.Г., Ищенко А.А., Белоногов А.В. Иркутский ООД, Иркутск
Цель исследования. Предложить технику выполнения гастростомии по Бек - Джиано лапароскопическим способом, оценить эффективность данной операции. Материалы и методы. В исследование включены данные о 30 больных неоперабельным раком пищевода, которым выполнена гастростомия по Бек - Джиано. Пациенты были разделены на две группы. Основная группа из 12 больных, оперированных лапароскопическим способом по предлагаемой методике. Группа сравнения с гастростомией выполненной с использованием традиционного лапаротомого доступа - 18 случаев. Для лапароскопической операции использовались 3 троакара. Первый 10 мм троакар для видеолапароскопа вводился в параумбиликальной области. Второй порт в левой подреберной области, в месте выведения желудочного стебля на переднюю брюшную стенку. Третий 12 мм троакар устанавливался в правой подреберной области, и предназначался для эндоскопического сшивающего аппарата. Электродиссектором формировали окно в сальниковую сумку, через него вводили сшивающий аппарат Endo GIA-30 c синей кассетой и формировали антиперистальтический желудочный стебель шириной 2 см. Стебель выводился в левом подреберье на переднюю брюшную стенку, где фиксировался отдельными узловыми швами к коже. Гастростома вскрывалась, в просвет ее вводилась гастростомическая трубка с манжетой фирмы Kandell или обычный катетер Фоллея. В перерывах между кормлениями гастростомическую трубку удаляли, что позволяло улучшить качество жизни пациентов. Результаты. Средняя продолжительность операции в группе пациентов с лапароскопической гастростомией составила 48 мин, в контрольной она равнялась 72 мин (p<0,01). К самостоятельному передвижению больные в основной группе приступали на 1,8 сутки, в контрольной группе на 2,8 сутки (р<0,05). Применение лапароскопических технологии позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре с 13,3 койко-дней до 4,0. Осложнений и летальных исходов в группе пациентов с лапароскопической гастростомией не было. В контрольной группе выполнена одна релапаротомия по поводу кровотечения из селезенки и наблюдался один летальный исход по причине панкреонекроза. Выводы. Лапароскопическая гастростомия по Бек - Джиано отличается высокой эффективностью, что делает целесообразным дальнейшее ее использование в онкологической практике.
294
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ БЕЗГАЗОВОЙ ЛАПАРОСКОПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ЛАПАРОЛИФТА ОРИГИНАЛЬНОЙ КОНСТРУКЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Макуров А.А., Соловьёв В.И., Касумьян С.А., Абраменкова И.В. Смоленский ООД, Смоленск Смоленская ГМА, Смоленск
Цель исследования: проанализировать результаты применения безгазовой диагностической лапароскопии (ДЛ) у онкологических больных с выраженной сопутствующей патологией, которым противопоказано наложение напряжённого пневмоперитонеума (НПП) для выполнения лапароскопических вмешательств. Материалы и методы. В основной группе больных (15чел.) выполнялась безгазовая ДЛ. В контрольной группе пациентов (12чел.) ДЛ проводилась в условиях НПП. Для осуществления лапароскопии без создания НПП использовался специально разработанный оригинальный лапаролифт (OLF-07). Трёхлопастной ретрактор лапаролифта производит подъем передней брюшной стенки. Три лопасти ретрактора лапаролифта одновременно вводят в брюшную полость в сложенном состоянии и одним движением разводят в брюшной полости. Сборка ретрактора, состоящего из трёх лопастей, ввиду своей простоты и удобства, занимает очень мало времени. Запорный механизм надежно фиксирует лопасти ретрактора в рабочем состоянии, не позволяя им сложиться и выскользнуть из брюшной полости. Кронштейн лапаролифта можно отрегулировать как по высоте, так и повернуть вокруг своей оси на 360 градусов, что расширяет свободу действий при эксплуатации лапаролифта. Конструкция ретрактора позволяет менять расположение лопастей в брюшной полости во время операции, не прибегая к демонтажу лапаролифта. Существует два вида ретрактора. Первый вариант ретрактора предназначен для использования у лиц долихоморфного и мезоморфного типа телосложения с толщиной передней брюшной стенки не более 30мм, второй вариант ретрактора у пациентов гиперстеников, у которых толщина передней брюшной стенки более 30мм. Результаты. Безгазовая ДЛ с использованием OLF-07 выполнялась по разработанной методике, включающей следующие этапы: установка ретрактора в брюшную полость, монтаж конструкции, установка троакаров, собственно ДЛ, демонтаж лапаролифта. Внутреннее операционное пространство в группе больных, которым выполнялась безгазовая ДЛ, не значимо отличалось при сравнении с контрольной группой больных, прооперированных в условиях НПП и составило 92%. При выполнении безгазовой ДЛ с использованием OLF-07 по сравнению ДЛ в условиях НПП статистически значимых различий по информативности диагностики не выявлено. Кроме того, все данные, полученные при безгазовой диагностической лапароскопии, подтверждены результатами лапаротомий, выполненных в последующем. Важным аспектом, связанным с применением лапаролифтов, является травма передней брюшной стенки. При предлагаемом конструктивном решении (форма ретрактора) такого осложнения не наблюдается. Выводы. Применение безгазовой лапароскопии с использованием OLF-07 позволяет расширить показания к выполнению ДЛ у больных с выраженной сопутствующей патологией. При этом не выявлено значимых различий при сравнении лапароскопической диагностики в условиях НПП и при использовании оригинального лапаролифта
OLF-07.
МЕСТО КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Малькевич В.Т., Жарков В.В., Оситрова Л.И., Яськевич Л.С., Курчин В.П., Баранов А.Ю., Коробач С.С., Мавричев В.Ю., Еськов С.А.
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск
Цель. Изучить непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода. Материал и методы. С 1990 по 2000 гг. проведено хирургическое лечение у 485 больных раком пищевода. У 335 больных выполнены радикальные операции pT1-3N0-1M0R0 (основная группа), у 72 больных произведены комбинированные радикальные операции с резекцией легких, трахеи, перикарда и аорты pT4N0-1M0R0. По гистологической структуре преобладали эпидермоидные карциномы. Стадирование опухолевого процесса осуществлялось по классификации TNM, 2002г. Показатели выживаемости рассчитывались по методу Kaplan-Meier. Сравнительный анализ осуществлялся с помощью обобщенного показателя х2 (метод Mantel-Haenszel). Результаты. В группе больных, получивших радикальное хирургическое лечение, послеоперационная летальность составила 7,4±2,3%, однолетняя выживаемость - 66,9±4,4%, трехлетняя - 31,5±4,3%, пятилетняя - 23,2±3,9%, десятилетняя - 14,1±5,3%, медиана выживаемости составила 20,3±2,2 месяцев. В группе больных, перенесших комбинированные оперативные вмешательства, послеоперационная летальность составила 20,8±4,8%, однолетняя выживаемость - 44,4±9,1%, трехлетняя -19,6±7,4%, пятилетняя - 14,0±7,3%, десятилетняя - 5,8±6,8% (х2 = 8.68, p<0,005). Выводы. Выполнение комбинированных операций при местно-распространенном раке пищевода сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности в сравнении с типичными оперативными вмешательствами, однако позволяет достигнуть пятилетней и десятилетней выживаемости у 14,0±7,3% и 5,8±6,8%.
295
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО
ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Малькевич В.Т., Жарков В.В., Оситрова Л.И., Яськевич Л.С., Курчин В.П., Баранов А.Ю., Коробач С.С., Мавричев В.Ю., Еськов С.А.
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск
Цель. Оценить эффективность комбинированного лечения больных раком пищевода (РП) с применением предоперационной лучевой терапии. Материал и методы. С 1990 по 2000 гг проведено радикальное лечение у 353 больных РП. У 135 больных комбинированное лечение включало предоперационную крупнофракционную лучевую терапию в СОД 20 Гр (по 5 Гр за 4 сеанса) с последующим оперативным вмешательством, у 218 больных проведено только хирургическое лечение. По гистологической структуре преобладали эпидермоидные карциномы. Стадирование опухолевого процесса осуществлялось по классификации TNM, 2002г. Показатели выживаемости рассчитывались по методу Kaplan-Meier. Сравнительный анализ осуществлялся с помощью обобщенного показателя 2 (метод Mantel-Haenszel). Результаты. В группе больных РП, получивших комбинированное лечение послеоперационная летальность составила 7,4 2,3%, однолетняя выживаемость -
61.3 7,0%, трехлетняя - 32,2 5,8%, пятилетняя - 18,4 4,4%, десятилетняя - 13,8 9,5%, медиана выживаемости составила 20,0 3,5 месяцев. В группе больных, подвергнутых хирургическому лечению, послеоперационная летальность составила 7,3 1,8%, однолетняя выживаемость - 70,2 5,7%, трехлетняя -
37.4 6,0%, пятилетняя - 29,6 6,1%, десятилетняя - 14,0 8,4%, медиана выживаемости - 21,9 2,8 месяцев. По критерию выживаемости сравниваемые группы не имеют достоверных различий (2 = 0.42, p>0,05). В группе больных РП, подвергнутых комбинированному лечению, местные рецидивы развились в 2,9 1,4% случаев (у 4 пациентов), а у больных, получивших только хирургическое лечение, рецидивы выявлены у 16 человек -7,3 1,7% (p<0,05). Выводы. Комбинированное лечение больных раком внутригрудного отдела пищевода с применением предоперационной крупнофракционной лучевой терапии в СОД 20 Гр способствует уменьшению частоты местных рецидивов, не влияя на отдаленные результаты лечения.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ
ПРИ ПРОТОКОВОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мелехина О.В., Жаворонкова О.И., Егоров В.И. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Цель исследования: оценить структуру ранних осложнений после панкреатодуоденальных резекций (ПДР) при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы (ПЖ) и определить способы их профилактики и лечения. Материалы и методы. С 2004 по 2008 гг. в Институте хирургии им. А. В. Вишневского последовательно выполнено 60 ПДР (30 стандартных и 30 расширенных) по поводу протоковой аденокарциномы головки ПЖ. Результаты: Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 34 (56,6%) пациентов (60% при стандартных и 53,3% - при расширенных). Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (ПДА) определялась была выявлена у 7 пациентов (23,3%) только в стандартной группе (класс В и С). При несостоятельности ПДА лечение проводилось октреотидом, сохранением дренажа, и (или) дренированием парапанкреатических жидкостных скоплений под УЗ-контролем, которое выполнено 5(17,6%) пациентам. В одном случае пациенту с несостоятельностью ПДА потребовалась релапаротомия по поводу аррозионного кровотечения из воротной вены. Несостоятельность ПДА достоверно зависела от вида анастомоза (р=0,01). Несостоятельность билиодигестивного анастомоза зарегистрирована у 3(5%) пациентов и в одном случае потребовала релапаротомии, в другом - дополнительного дренирования под УЗ контролем. Гастростаз зарегистрирован у 20 (33,3%) пациентов и его развитие не зависело от типа реконструкции желудочно-кишечного соустья, но достоверно коррелировало с наличием несостоятельности ПДА (р=0,01). Лечение заключалось в введении прокинетиков на фоне длительной назогастральной декомпрессии. Поздние внутрибрюшные кровотечения из магистральных сосудов отмечены у 4 (6,6%) пациентов (в трех наблюдениях - в группе расширенных операций при отсутствии иных внутрибрюшных осложнений), что во всех случаях потребовало релапаротомии, а в одном случае дополнительно рентгенэндоваскулярной окклюзии ОПА. Специфическими осложнениями после расширенных ПДР были диарея и лимфорея, которые выявлены в 7 (23,3%) наблюдениях. Во всех случаях консервативное лечение было эффективным. В 2 (8,8%) случаях произведено успешное дренирование и санация гематомы и абсцесса брюшной полости под УЗ-контролем. Заключение: 1 Лечение абдоминальных осложнений пункционно - дренирующими методами под УЗ-контролем эффективно и позволило избежать релапаротомии в 87,5% случаев.. 2. Снизить количество несостоятельностей ПДА позволяет прецизионная техника формирования анастомоза.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННЫХ И СТАНДАРТНЫХ ПДР
ПРИ ПРОТОКОВОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мелехина О.В, Жаворонкова О.И., Козырин И.А., Петров Р.В. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
296
Цель исследования: сравнить непосредственные результаты стандартных и расширенных панкреатодуоденальных резекций (ПДР) при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы (ПЖ). Материалы и методы. Проспективный анализ осложнений и летальности после 30 стандартных и 30 расширенных ПДР, последовательно выполненных в 2004 - 2008 гг.. по поводу протоковой аденокарциномы головки ПЖ. Результаты. Группу расширенных операций составили 22 радикальных и 8 расширенных радикальных ПДР. При расширенных операциях в 9 случаях (30%) выполнена резекция сосудов. При стандартных операциях в одном случае (3,3%) выполнена краевая резекция воротной вены. Среднее количество удаленных лимфатических узлов составило 28 при расширенной операции и 16 при стандартной. Метастазы в лимфатические узлы: в группе стандартных операций метастазы в л/у выявлены у 70% пациентов, в группе расширенных у 83,3% (р=0,2). При расширенных операциях у 11 (36,6%) пациентов выявлены метастазы в отдаленные л/у, что изменило стадию заболевания на 4. При стандартных операциях резекции R0 выполнена у 18(60%), при расширенных - у 25(83,3%) пациентов (р=0,04). Средние показатели стандартных и расширенных операций были следующими: кровопотеря: 985 ± 818мл и 1112 ± 960 мл, продолжительность операции: 405 ± 115 и 511 ± 73 мин. (р<0,05); послеоперационный койко-день 21,8+/-10,9 и 21,9+/-6,9; летальность: 6,6% и 6,6%. Недостаточность панкреатодигестивного анастомоза возникла в 23,3% случаев при стандартных и не отмечена при расширенных операциях (р<0,05), недостаточность билиодигестивного анастомоза, соответственно - в 3,3 % и 1,6% (р>0,05), общая частота осложнений - 60%(18) и 53,3%(16). Только при расширенных операциях отмечена диарея (23,3% случаев) и лимфорея (23,3%). Функциональный статус пациентов в обеих группах не отличался, что позволяло своевременно начинать адьювантное лечение. Заключение. Стандартные и расширенные ПДР сопровождаются сопоставимой летальностью и частотой осложнений, несмотря на более частое использование расширенных операций при раке ПЖ «на грани резектабельности». Невозможность точно стадировать заболевание при стандартных вмешательствах делает проблематичным сопоставление отдаленных результатов лечения в группах с малым числом наблюдений.
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ЛОКОРЕГИОНАРНОГО РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Митина Л.А., Казакевич В.И., Степанов С.О. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Цель работы: определить возможности УЗИ в диагностике локорегионарного рецидива рака желудка после хирургического лечения. Материалы и методы. УЗИ брюшной полости выполнялось в течение шести лет с интервалом 3 - 6 месяцев 258 пациентам, перенесшим операцию (проксимальную субтотальную резекцию, дистальную субтотальную резекцию или гастрэктомию) по поводу рака желудка I-III стадии. Для морфологической верификации локорегионарного рецидива проводилась диагностическая пункция. Результаты. Безрецидивное послеоперационное течение опухолевого процесса при раке желудка отмечено у 135 пациентов (52,32%). Рецидив опухолевого процесса развился 123 (47,68%) больных. Из них локорегионарный рецидив выявлен у 46 (37,39%) больных. Мы выделили три типа эхографической картины при локорегионарном рецидиве: 1. Локорегионарный рецидив в зоне анастомоза и культи желудка при УЗИ выглядит как гипоэхогенное утолщение стенки полого органа (симптом пораженного полого органа). Не всегда удается однозначно определить точную органную локализацию локорегионарного рецидива (культя желудка? Петля кишки в зоне анастомоза?). Однако во всех случаях удается диагностировать поражение полого органа. 2. Локорегионарный рецидив в ложе оперированного желудка и зонах регионарного метастазирования имеет вид гипоэхогенного бугристого узла (узлов) неправильной формы в эпигастральной области. Возможно вовлечение прилежащих органов и сосудов; 3. Гипер- или изоэхогенная инфильтрация клетчатки с наличием мелких изоэхогенных лимфатических узлов. Этот тип наиболее сложен для визуализации, помощь в диагностике оказываю косвенные признаки (расширение желчных протоков, мочеточников и чашечно-лоханочной системы почек вследствие сдавления инфильтратом). Все типы локорегионарного рецидива могут сочетаться между собой, а также сопровождаться асцитом и наличием отдаленных метастазов. Вывод: разработанная и систематизированная семиотика локорегионарного рецидива помогает эффективно диагностировать локорегионарный рецидив рака желудка после хирургического лечения.
МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ
Петров В.П., Турлай Д.М., Китаев А.В., Кобрин В.И., Айрапетян А. Т.
МЦ при Спецстрое РФ, Москва
3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, Москва
ГКА им. Маймонида, Москва
Низкий процент адгезивных процессов либо полное их отсутствие в брюшной полости мы наблюдали при выполнении повторных оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований ЖКТ с применением внутриполостной гипертермической химиотерапии (ВГХТ). Опыта применения 5-фторурацила (5 -FU) для уменьшения адгезивных процессов в брюшной полости в доступной литературе нами не найдено, но
297
имеются сообщения об успешном применении 5 -FU для уменьшения процессов рубцевания в офтальмологии, нейрохирургии и пластической хирургии. Цель исследования: провести ретроспективный анализ антиадгезивного действия 5-FU при операциях на органах брюшной полости по поводу злокачественных новообразований с применением в раннем послеоперационном периоде локальной пролонгированной внутрибрюшной химиотерапии (ЛПВХ). Материал и методы. В исследование включены 145 пациентов, оперированных ранее по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и малого таза, находившихся на лечении в Центральном военном клиническом госпитале им. А. А. Вишневского и ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое России» в 1996-2009гг. Мужчин было - 74 (51,1%), женщин - 71 (48,9%). Все пациенты были разделены на 4 группы: группа I - 34(23,5%) человека, составили пациенты, которым были проведены операции с применением метода ЛПВХ (5 - FU), и в последующем выполнялись повторные циторедуктивные операции (Second look-1,2,3 и более), во время которых кроме распространенности злокачественного процесса оценивался также качественный и количественный характер спайкообразования; группа II - 28(19,3%) пациентов, которым были проведены операции с применением метода ЛПВХ 5 - FU однократно, группа III - 33(22,7%) пациента, которым после радикальных и циторедуктивных операции без ЛПВХ 5 - FU выполнялись повторные операции. Группа IV - 50 (34,5%) пациентов, которым были проведены повторные операции без применения метода ЛПВХ 5 - FU однократно. В возрасте 20-28 лет 3 человек (2,1%), 30-39 лет было - 11человек (7,6%), 40-49 лет - 19 человека (13,1%), 50-59 лет - 45 человек (31,0%); 60-69 лет -41 пациента (28,3% ), старше 70 лет - 26 человек (17,9%). Всем пациентам опытных групп в послеоперационном периоде от 1 до 5 суток проводилась ЛПВХ раствором 5 - FU по разработанной нами методике. Нами отмечено отсутствие спаечных процессов на висцеральной и париетальной брюшине, и, кроме того, полная репарация париетальной брюшины после перитонэктомии в I группе, несмотря на кратность выполняемых оперативных вмешательств. При обследовании I и II групп в отдаленном послеоперационном периоде у всех пациентов также отмечено отсутствие признаков адгезиогенеза в брюшной полости. У больных без применения ЛПВХ (5 -FU) признаки спаечной болезни брюшины наблюдали в 56% случаев. Результаты и обсуждение. Таким образом, кроме основного противоопухолевого свойства ЛПВХ выявлен и достоверно подтвержден противоспаечный эффект р-ра 5-FU. Выводы: таким образом, помимо основного цитостатического эффекта, инстилляция внутрибрюшинно достаточного объема раствора 5-FU является эффективным методом профилактики и лечения спаечной болезни брюшины.
ПРОФИЛАКТИКА АНАСТОМОЗИТОВ И СТРЕСС-ЯЗВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПИЩЕВОДЕ И КАРДИАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ЖЕЛУДКА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Рагулин И.В., Скобельдин С.С., Зыбин О.П., Волосова Н.С., А.Р. Щеголев, Нагорных Е.Ю., Зиновкин А.М. Курский ООД, Курск
На современном этапе высокотехнологичного выполнения оперативного вмешательства, при раке пищевода, несостоятельность швов анастомоза выявляется в единичных случаях, тем не менее, требуется особая тщательность наблюдения за областью пищеводно-желудочного анастомоза. Этиология анастомозитов, стресс-повреждений желудка мультифакторна, но основными условиями являются воздействие кислоты и ишемия стенки желудка. Основными задачами предотвращения развития стресс-обусловленных поражений слизистой желудка являются: устранение нестабильности гемодинамики, максимальное обеспечение мезентериального кровообращения и избежание ишемии; использование методик анестезии, обеспечивающих необходимый уровень гипорефлексии в течение операционного и раннего послеоперационного периодов; максимальное фармакологическое подавление секреции соляной кислоты, что позволит предотвратить формирование стрессовых язв и развитие кровотечения из области анастомоза. Известно, что эпидуральная анестезия (ЭА) ограничивает индуцированную стрессом активацию симпатической нервной системы посредством снижения плазменной концентрации катехоламинов. Снижение концентрации катехоламинов, наряду с симпатической блокадой, предупреждает стрессиндуцированное снижение чревного кровотока, обеспечивая улучшение микроциркуляции в области анастомоза. Ингибиторы протонного насоса дозозависимо подавляют секрецию соляной кислоты, как базальную (дневную и ночную), так и стимулированную (вне зависимости от вида стимула). Ингибиторы Н+ - К+ - АТФазы обеспечивают достижение клинико-эндоскопической ремиссии при всех кислотозависимых заболеваниях. В 2006-2008 гг. в КООД выполнено 26 операций: 10 больных (38,5%) операции на пищеводе, 16 больных (61,5%) операции на проксимальном отделе желудка по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка. Оперативные вмешательства выполнены в условиях комбинированного обезболивания: эпидуральная блокада на грудном уровне (T3 - T6) в сочетании с многокомпонентной внутривенной анестезией, тотальной миоплегией и ИВЛ. Послеоперационное обезболивание проводилось сочетанием эпидуральной блокады и применением ненаркотических и наркотических анальгетиков. В раннем послеоперационном периоде у 18 больных (69,2%), первая группа, дополнительно проводилась консервативная терапия препаратами ингибиторами протонной помпы (ИПП): омепразол (лосек) до 40 мг/сут., в течение 5 дней, с целью профилактики анастомозитов и стресс-повреждений культи желудка. Во второй группе, 8 больных (30,8%) консервативная терапия препаратами ИПП не проводилась. Других отличий послеоперационное обезболивание и инфузионно-трансфузионная терапия не имели. В каждой из выделенных групп эффективность применения ИПП оценивали с помощью динамического наблюдения анастомоза на 5-е сутки (рентгенологически и эндоскопически). В первой группе явлений
298
анастомозита и стресс-повреждений культи желудка не отмечено. Во второй группе диагностировано три случая несостоятельности анастомоза, которые требовали длительного лечения. Выводы. Считаем, что применение ИПП (лосек до 40 мг/сут) в раннем послеоперационном периоде при операциях на пищеводе и проксимальном отделе желудка является эффективным методом профилактики анастомозитов и стресс-повреждений культи желудка у онкологических больных.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВОВ РАКА ЖЕЛУДКА
Савельев И.Н., Фролова И.Г., Афанасьев С.Г., Величко С.А. НИИ онкологии, Томск
Одной из актуальных проблем онкологии является совершенствование, как первичной диагностики рака желудка, так и своевременное выявление рецидивов с целью повышение эффективности лечения, поскольку рецидивы в локорегионарной зоне после радикальных операций развиваются у 20-30% пациентов. Повторные операции по поводу рецидива рака желудка получили широкое распространение, и целесообразность хирургического вмешательства многими уже не оспаривается, поэтому совершенствование диагностики рецидивов рака желудка является актуальной проблемой. Вмешательства при рецидиве рака желудка относятся к наиболее сложным хирургическим вмешательствам, требующим высокого уровня хирургической техники, оперирования в условиях выраженного спаечного процесса и измененной анатомии. Оперировать в таких случаях следует, потому что выживает 12-15 % пациентов. Диагностика рецидивов у больных, перенесших оперативное вмешательство, особенно с учетом современных методов исследования до сих пор мало изучена и недостаточно освещена. Есть необходимость радикального пересмотра существующих ныне подходов к диагностике рецидивов рака желудка вообще, и с помощью лучевых методов исследования в частности. Цель исследования: изучение возможности различных методов лучевой визуализации и их комплексного применения в диагностике рецидивов рака желудка. Методы исследования. Рентгенологическое, ультразвуковое и компьютерно-томографичекое исследование (КТ) с учетом эндоскопической картины, в сопоставлении с операционными находками. Рентгенологическое исследование желудка выполнялось по стандартной методике. КТ выполнялось при тугом наполнении желудка 2% раствором водорастворимого контрастного вещества на шаговом томографе "Somatom DRH", спиральных томографах ,,Somatom sensation - 4" и "Somatom emotion - 6,,. Ультразвуковое исследование проводили на стационарных ультразвуковых аппаратах "Sono diagnost 360" (Philips), "Logio 400 CL" (General Electric Company) с использованием конвексных, линейных и секторных датчиков частотой 3,5 МГц, 5 МГц и 7,5 МГц. Результаты. Обследовано 25 больных с рецидивами рака желудка. При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев выявлялся стеноз отводящей петли, обусловленный сдавлением кишки извне увеличенным конгломератом лимфатических узлов. Реже выявлялся рецидив в культе диффузно-инфильтративного характера роста, подтвержденный выполнением эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта. Определенные сложности возникали при малом размере оставшейся части желудка, высоком расположении зоны анастомоза, изменении моторики, деформации за счет особенностей оперативной техники, при рубцовых изменениях вокруг анастомоза и начальной части отводящей петли («перигастроэнтероанастомозиты»). КТ во всех случаях выявляла экзогастральный компонент опухоли, инфильтрацию стенок культи желудка и зоны анастомоза, распространенность опухолевой инфильтрации, преимущественно на полые органы. Наряду с этим, КТ исследование оказалось малоинформативным в выявлении диссеминации опухолевого процесса по капсуле печени и брюшине. Рубцовые изменения вокруг культи желудка, анастомоза и начальной части отводящей петли и отсутствие жировой ткани вокруг культи желудка у истощенных больных, вследствие воспалительного процесса препятствовали выявлению, как самих рецидивных узлов, так и прорастанию их в смежные органы (печень, поджелудочную железу, селезенку). При УЗИ стенка культи желудка, из которой исходила опухоль, была неравномерно утолщена, лишена эластичности. При рецидивах чаще всего мы наблюдали наличие экзогастрального компонента (45% случаев), который был связан со стенкой культи желудка на ограниченном участке. Особенностью данного варианта рецидива является невыраженная опухолевая инфильтрация стенки желудка и сохранение в ряде наблюдений рельефа слизистой над участком поражения, что значительно затрудняло выявление этих опухолей рентгенологически и эндоскопически. Методика высокочастотной эхографии, заключающаяся в исследовании доступных отделов брюшной полости датчиками 7,5-11 МГц, позволила в 35% случаев получить дополнительную диагностическую информацию о наличии подкапсульных метастазов печени, диссеминации по капсуле печени, диссеминации по брюшине при наличии асцита, метастазов в лимфатические узлы. Однако уверенная диагностика метастатического поражения брыжейки, большого сальника и брюшины возможна при наличии множественных узлов более 5 мм в диаметре. Выводы. Т. о., рентгенологический метод исследования в сочетании с эндоскопическим методом информативен в выявлении рецидива в культе желудка и в зоне анастомоза. УЗИ и КТ позволяли диагностировать экзогастральный компонент опухоли, инфильтрацию стенок культи желудка, поражение лимфатического коллектора, метастатическое поражение органов.
299
РОЛЬ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI В РАЗВИТИИ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА
Сеньчукова М.А., Мельников О.В., Воронов Д.Ю., Глухов Д.В., Тукманбетов Р.М., Суздалев Н.М., Сафронов Г.А. Оренбургская ГМА, Оренбург Оренбургский ООД, Оренбург
Цель: изучить роль инфекции Helicobacter Pylori в развитии ранних послеоперационных осложнений у больных раком желудка. Материалы и методы. Проведено исследование инфицированности и степени бактериальной обсемененности Helicobacter Pylori слизистой желудка у 64 радикально оперированных больных раком желудка с использованием HELPIL-теста ("АМА", Россия), основанном на определении уреазной активности хеликобактерий. Исследованию подвергали также кусочек большого сальника размером 0,5 х 0,5 см, взятый на расстоянии 2 - 3 см от стенки желудка. Результаты и обсуждение. Проведенное исследование выявило уреазную активность не только в слизистой оболочке желудка (СОЖ), но и в препаратах большого сальника (что может свидетельствовать о способности кокковых форм Helicobacter Pylori к транслокации). При этом, у части больных результат HELPIL-теста в СОЖ был отрицательный, а в сальнике - положительный и наоборот. Только 2 больных имели отрицательный результат теста, как в слизистой желудка, так и в сальнике. С учетом этого, инфицированность больных Helicobacter Pylori составила 96,9%. Высокую степень обсемененности имели 12 (18,7%), среднюю - 26 (40,6%) и низкую - 15 (23,4%) больных раком желудка. Послеоперационные осложнения гнойного и воспалительного характера зафиксированы у 11 (17,2%) больных: пневмония - у 3, анастомозит - у 3, гидроторакс - у 4 и поддиафрагмальный абсцесс - у 1 больного. При высокой степени инфицирования СОЖ осложнения развились у 41,7%, при средней - у 19,2% больных, при низкой -послеоперационных осложнений не зафиксировано. Заключение. Проведенное исследование выявило более высокий риск развития ранних послеоперационных осложнений у больных с высокой степенью инфицирования СОЖ Helicobacter Pylori, что, возможно, связано как с нарушениями местного иммунитета слизистой желудка, так и со снижением иммунологической толерантности организма.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ. ОПЫТ ГВКГ им. Н.Н.БУРДЕНКО (2002-2009 гг.)
Серяков А.П., Ушаков И.И., Смолин А.В., Феофанов С.В., Феофанов В.П., Симаков А.Е., Слободин К.Э. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва
Задача исследования: оценить эффективность лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST) согласно стандартизированных подходов к лечению ESMO и ASCO в ГВКГ им.Н.Н.Бурденко. Материал и методы. Проведен анализ выживаемости пациентов GIST за 7-летний период, 2002-2009 гг. Из 43500 госпитальных случаев онкологических заболеваний, выявленных в 2002-2009 гг., на долю GIST пришлось 0,03% (n=15). Мужчин было 9 (60%), женщин 6 (40%). У одного пациента диагностирована II стадия, у 14 пациентов - IV стадия заболевания. Медиана возраста пациентов - 67,5 г. (min - 57 г., max - 73 г.). Первичная локализация GIST: желудок - 64,3%, тонкая кишка - 33,3%, прямая кишка - 2,4%. Высокий уровень экспрессии тирозинкиназы C-KIT (CD 117) в 66,7% случаев (+++), умеренный - в 33,3% (++). Оперативное лечение проведено 80% больных (релапаротомии - 33,3% больных). Химиотерапия (доксорубицин, дакарбазин) назначалась одной пациентке - без эффекта. Таргетная терапия Гливеком проведена 100% больных в начальной дозе 400 мг/сут внутрь. При прогрессировании доза Гливека была увеличена до 800 мг/сут 33,3% больных (n=5), до 600 мг/сут одному больному (7,7%). Средняя длительность терапии Гливеком - 19,9 мес (min - 1 мес, max - 71 мес). Эффективность лечения оценивалась по состоянию на 30.04.2009 г. Результаты. На фоне лечения Гливеком достигнуто 20% полных ремиссий, 13,3% - частичных ремиссий. Стабилизация заболевания отмечена у 26,7% больных. Прогрессирование опухолевого процесса с летальным исходом - у 40%. Таким образом, общий объективный ответ (ПР+ЧР+СТ) составил 60%. Медиана общей выживаемости составила 48 мес (рис. 1). Побочные эффекты (редко миелосупрессия, диарея, усталость, судороги мышц, отеки периорбитальных областей, раздражение глаз, кашель) купировались временной отменой препарата, назначением диуретиков, глюкокортикостероидов и других препаратов симптоматической терапии. Выводы. В настоящее время стандартизированным подходом к лечению метастатических и неоперабельных GIST является назначение ингибитора сигнальной трансдукции Гливека, блокирующего фермент тирозинкиназу опухолевой клетки. Низкая токсичность, удовлетворительная переносимость и эффективность таргетной терапии Гливеком позволяет улучшить общую выживаемость больных GIST. Когортное исследование продолжается.
300
ЗНАЧЕНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ
ХАРАКТЕРИСТИК В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ
Сидоров Д.В., Ложкин М.В., Швейкин А. О. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Цель исследования: разработка оптимального алгоритма предоперационного обследования больных со ЗНО печени для прогнозирования и профилактики развития осложнений после резекций печени. Материалы и методы. Разработанный алгоритм включает: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, уровень онкомаркёров, УЗИ печени с оценкой гемодинамики в порто-кавальной системах, КТ грудной и брюшной полостей с контрастным усилением, сцинтиграфия печени, интраоперационное УЗИ, характеристики оперативного вмешательства (объём и продолжительность операции, длительность приема Прингла, степень кровопотери). С ноября 2008 года по настоящее время согласно алгоритму обследовано 7 больных. Мужчин было 3 (42,9%), женщин - 4 (47,1%). Возраст больных - от 34 до 70 лет (средний возраст - 54,9 лет). У 5 (71,4%) больных были метастазы КРР в печень, у 2 (28,6%) - гепатоцеллюлярный рак. Результаты. Операция выполнена у 6 из 7 обследованных больных (85,7%). У одного больного из-за высокого риска развития печёночной недостаточности принято решение об отказе от хирургической лечения, несмотря на техническую возможность выполнения операции. У 3-х из 6 больных (50%) выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, у 1 (16,67%) - анатомическая сегментэктомия SVI, атипичная резекция SVII; у 1 (16,67%) - анатомическая бисегментэктомия SV,VIII, сегментэктомия SIII; у 1 (16,67%) - анатомическая сегментэктомия SVI. Послеоперационные осложнения возникли у 2 больных (33,34%). У одного больного развился асцит, у другой больной - транзиторная печёночная недостаточность. Согласно предоперационному обследованию оба имели отклонения в биохимическом анализе крови и нарушение функции РЭС печени. Послеоперационная интенсивная терапия у них проводилась с учётом указанных результатов предоперационного обследования. Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что комплексное обследование больных со ЗНО печени с оценкой распространённости опухолевого процесса и функциональных резервов печени может помочь в прогнозировании развития послеоперационных осложнений. Представленные результаты являются промежуточными. Однако имеют обнадёживающий характер и позволяют надеяться, что дальнейший набор материала позволит разработать чёткие предоперационные критерии развития осложнений.
ПЕРСТНЕВИДНО-КЛЕТОЧНЫЙ И НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК ЖЕЛУДКА: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО
И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Титова Л.Н., Локтионова О.В., Фомин С.Д.
МРНЦ, Обнинск
Изучение клинических особенностей и улучшение результатов лечения больных перстневидно-клеточным (ПКР) и недифференцированным (НР) раком желудка. Представлен опыт лечения 327 больных ПКР и НР; 200 больным проведена интенсивная предоперационная лучевая терапия в СОД 20-27 Гр, 127 - хирургическое лечение. Пропорция ПКР и НР среди радикально оперированных больных непрерывно возрастает, в 1996-2004 годах она составила 10 и 22% (32%). Эти морфологические варианты встречались чаще у женщин и лиц более молодого возраста. Преобладали инфильтративные опухоли, весьма часто имело место тотальное (19%) и циркулярное (29%) поражение желудка. Однако, эти два морфологических варианта имели существенные различия. Так, при ПКР по сравнению с НР количество больных ранним (рТ1) раком желудка было достоверно больше (22 и 8%), а рТ4 - меньше (3 и 7%). 5- и 10-летняя выживаемость после комбинированного лечения ПКР составила 54 и 45%, а хирургического - 35 и 26% (р=0,005). У больных НР аналогичные показатели составили 57 и 42% и 23 и 14%, соответственно (р=0,03). При объединении в одну группу больных ПКР и НР и исключении раннего рака и 4 стадии, 5-летняя выживаемость была также статистически достоверно выше после комбинированного лечения (46 и 24%, р=0,002). В структуре рецидивов преобладал канцероматоз брюшины (78-84%), причем он весьма часто развивался и при отсутствии прорастания серозной оболочки (рТ2). Локальный рецидив встречался в два раза чаще при ПКР по сравнению с НР, и в абсолютном большинстве случаев - после субтотальной резекции желудка. Гематогенные метастазы развивались существенно реже у больных ПКР (1/3 в структуре рецидивов), чем при НР (50%). Комбинированное лечение ПКР и НР с предоперационной лучевой терапией имеет статистически значимое преимущество перед хирургическим. Методом выбора объема оперативного вмешательства у больных ПКР, независимо от размеров и локализации опухоли, является гастрэктомия (за исключением раннего рака). Основным путем прогрессирования ПКР и НР является канцероматоз брюшины, однако, для НР характерно также весьма частое развитие гематогенных метастазов.
301
ЭКСПРЕССИЯ ГЕНА HER-2/NEU У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА: НОВЫЙ ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР?
Скоропад В.Ю., Горбань Н.А., Севанькаев А.В., Михайлова Г.Ф., Бердов Б.А.
МРНЦ, Обнинск
Цель. Оценить прогностическую значимость экспрессии онкопротеина c-erbB-2 (Her-2/neu) у больных радикально оперированных по поводу рака желудка. Материал и методы. У 34 больных раком желудка, радикально оперированных в МРНЦ РАМН с 2001 по 2007 гг., проведено ретроспективное исследование операционного и биопсийного материала иммуногистохимическим и FISH методами. В зависимости от последующего клинического течения заболевания пациенты были разделены на две группы: 1 группа - 15 больных, у которых зарегистрировано развитие рецидива заболевания, и 2 группа - 16 больных без признаков рецидива. Иммуногистохимическое исследование проводилось по стандартной методике с использованием антител фирмы DAKO, при FISH -методе использовался набор PathVysion HER-2 (фирма Vysis), предназначенный для определения амплификации гена HER-2/neu в опухолевой ткани. Результаты: У 6 из 15 больных (40%) с зарегистрированным рецидивами выявлена экспрессия онкопротеина c-erbB-2 (Her2/neu). В одном случае экспрессия c-erbB-2 (Her2/neu) оценена как +3, в 4-х как +2, и в одном случае как +1. В 4 случаях, оцененных как +2 и +1, проведено FISH-исследование. Во всех случаях с экспрессией гена c-erbB-2 (Her2/neu) +2 выявлена амплификация данного гена, в случае с экспрессией гена c-erbB-2 (Her2/neu) +1 обнаружена гиперплоидия хромосомы 17: 90% клеток имели от 4 до 14 копий хромосомы, что также увеличивает и количество гена Her2/neu. Ни у одного из 16 больных из группы без признаков рецидива экспрессии данного гена не выявлено (различие с группой неблагоприятного прогноза статистически достоверно, р=0,007). Выводы. Предварительные результаты нашего исследования показывают, что экспрессия гена c-erbB-2 (Her2/neu) у больных раком желудка может являться важным фактором неблагоприятного прогноза.
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ: ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Степанова Ю.А., Кочатков А.В., Кригер А.Г., Кармазановский Г.Г., Федоров А.В. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Введение. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) - мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), состоящие из веретенообразных или эпителиоидных клеток, не имеющих маркеров мышечных или шванновских клеток и дающих положительную реакцию на c-kit-протеин (CD-117). Материалы и методы. Обследование и хирургическое лечение проходили 18 пациентов с ГИСО Средний возраст -56,8±12,8 лет. В исследовании преобладали мужчины - 72,2%. Обследование пациентов включало рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ); спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с болюсным контрастным усилением. Все пациенты были оперированы, а опухоли морфологически верифицированы. Результаты. В 9 наблюдениях опухоли локализовались в желудке, в 7 - в двенадцатиперстной и в 2 - в тонкой кишке. Размеры образований варьировали от 20 мм до 175 мм. При рентгенологическом исследовании ГИСО определяется в виде «дефекта наполнения» неправильной или округлой формы с чёткими ровными контурами, преимущественно с экзофитным ростом. При УЗИ ГИСО определяется, как пристеночное, вдающееся в просвет органа, или локализованное в проекции органа (при значительных размерах) образование с нечеткими ровными контурами, пониженной эхогенности, довольно однородное. При образованиях более 50 мм визуализировали округлый дефект, пониженной по сравнению с остальной структурой образования, эхогенностью. По мере увеличения размеров структура образования становится более неоднородная. Данных о наличии кровотока в структуре образования получено не было. При СКТ ГИСО определяется как объёмное образование в полости или проекции органа с чёткими волнистыми контурами. Образования небольших размеров имели более гомогенную структуру, крупные образования были представлены гетерогенными с неоднородной центральной зоной неправильной формы и с повышенной плотностью по периферии. При контрастировании отмечалось неравномерное накопление контрастного вещества, преимущественно в артериальную, в меньшей степени в венозную, фазы исследования. При МРТ на T1 - взвешенном изображении солидная часть ГИСО характеризуется гипо- или изоинтенсивным МР-сигналом, на Т2 - взвешенном изображении -гиперинтенсивным МР-сигналом, который усиливается при введении контрастного препарата. Кровоизлияния в опухоль более чётко определяются при МРТ и проявляются как низкой, так и высокой интенсивностью сигнала на Т1- и на Т2 - взвешенных изображениях. Поражения лимфатических узлов не было выявлено ни в одном наблюдении. В 2 случаях диагностировали прогрессирование процесса в виде метастатического поражения печени - в 1, печени и брюшины - в 1. Заключение. При подозрении на ГИСО обследование целесообразно начинать с рентгенологического исследования. Для уточнения характера и топики образования следует выполнять СКТ с болюсным контрастным усилением, сочетая его с УЗИ или с МРТ. Лучевые методы исследования позволяют динамически мониторировать состояние пациента после оперативного вмешательства и оценивать эффект от медикаментозного лечения метастатического поражения.
302
ИЗУЧЕНИЕ ПЕРЕНОСИМОСТИ МЕТОДИКИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА ЖЕЛУДКА С ВКЛЮЧЕНИЕМ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ И СИСТЕМНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
Терентьев И.Г. ‘, Гамаюнов С.В. ‘, Слугарев В.В. 2, Денисенко А.Н.2
1. Нижегородская ГМА, Нижний Новгород
2. Нижегородский ООД, Нижний Новгород
Цель исследования. Изучить безопасность и переносимость предложенной методики комплексного лечения рака желудка в раннем послеоперационном периоде. Материалы и методы. Основанием для настоящего исследования послужили клинические наблюдения за 96 больными в возрасте от 33 до 77 лет с морфологически верифицированным диагнозом рак желудка. Из них 39 пациентов в раннем послеоперационном периоде получили курс эндолимфатической полихимиотерапии (два введения по схеме этопозид 100 мг, фторурацил 750 мг, цефтриаксон 3,0 г) и 6 курсов системной полихимиотерапии по схеме ELF, остальные получали только хирургическое лечение. Группы были сопоставимы по основным показателям. Результаты. Местные осложнения эндолимфатической ПХТ были представлены проявлениями лимфангита, лимфостаза, экстравазации и разрыва лимфатического сосуда. Местные осложнения составили 17% и не повлияли на течение послеоперационного периода. Системная токсичность при эндолимфатическом введение препаратов отмечена у 15% пациентов, без проявлений токсичности III-IV ст. Проведение эндолимфатической полихимиотерапии в раннем послеоперационном периоде не увеличивает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений. Системная токсичность III-IV ст. при проведении курсов внутривенной ПХТ составила 8% (5% 2/39 случаев - гематологическая токсичность, в том числе 1 случай фебрильной нейтропении, 3% 1/39 случаев - гастроинтестинальная токсичность). В целом, запланированное лечение полностью завершили 90% пациентов (36/40 случаев). Двое больных из сорока (5%) выбыли досрочно из-за причин не связанных с проведением комплексного лечения (смерть от прогрессирования заболевания и возникновение спаечной кишечной непроходимости). Только 5% пациентов (2/40 случаев) не смогли завершить лечение из-за возникновения осложнений (один случай смерти от фебрильной нейтропении) или технических трудностей (одному пациенту не удалось провести эндолимфатическое введение препаратов в связи с особенностями анатомического строения лимфатического русла). Выводы. Проведение эндолимфатической терапии может быть начато в ранние сроки после выполнения оперативного компонента лечения, что не увеличивает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений и не оказывает негативного влияния на течение послеоперационного периода. Разработанная методика комплексного лечения отличается безопасностью и хорошей переносимостью.
РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Федоров А.В., Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Ефанов М.Г., Шишин К.В. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Роботизированное выполнение операций является новым и перспективным направлением хирургии. Целью исследования является определение тактики и возможностей выполнения робот-ассистированных вмешательств у пациентов с доброкачественными новообразованиями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Материалы и методы. С марта 2009 года в институте хирургии им. А.В. Вишневского выполняются оперативные вмешательства с использованием роботизированного хирургического комплекса Да Винчи. В течение месяца выполнено 6 робот-ассистированных вмешательств у 5 пациентов. Все пациенты женщины в возрасте от 38 до 69 лет. У 3 больных операции произведены по поводу гигантских непаразитарных кист печени и выполнялись в объеме атипичной резекции двух или трех сегментов печени. У 1 больной произведена резекция нижнего полюса селезенки по поводу непаразитарной кисты. Больной с лимфангиомой забрюшинного пространства слева с вовлечением надпочечника произведено удаление опухоли и адреналэктомия. Результаты. Продолжительность хирургических вмешательств варьировала от 5 до 1,5 часов. На этапе освоения управлением комплексом Да Винчи значительная части времени затрачивается на установку манипуляторов. Осложнений во время после операций не было. Больные выписаны домой через 3 - 7 суток после операций. Для адекватного и комфортного выполнения операции на роботизированном комплексе на дооперационном этапе необходима точная локализация области хирургического воздействия с проекцией на переднюю брюшную стенку. Это достигается путем тщательного анализа данных компьютерной томографии и ультразвукового обследования. Заключение. Основными преимуществами робот-ассистированных операций является высокая прецизионность и малая травматичность хирургического воздействия, возможность работы в малых анатомических пространствах в непосредственной близости от магистральных сосудов.
303
ПАЛЛИАТИВНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ
МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПИЩЕВОДА
Хайрутдинов Р.В., Кротов Н.Ф., Расулов А.Э., Имамов О. Республиканский ОНЦ, Ташкент
Целью исследования явилось определение критериев выбора восстановления энтерального питания больных местно-распространенным раком пищевода с выраженной дисфагией. Материалы и методы. Под наблюдением было 150 больных местно-распространенным раком пищевода. Мужчин - 80 и женщин - 70. III стадия - 70 и 1 У - 80 больных. У 7 больных имелись трахео- или бронхоэзофагеальные свищи. Эндопротезирование осуществлялось методов антеградного проведения протеза с одномоментным бужированием. Для этого мы использовали специальное, сконструированное нами бужирующее устройство, которое состоит из скрепленных в возрастающем порядке фрагментов желудочных зондов (от № 12 до №24). На проксимальной секции устройства укрепляется толкатель из силиконовой резины, который, упираясь во внутреннюю поверхность раструба эндопротеза, препятствует его смещению в оральном направлении во время эндопротезирования. Верхнесрединная лапаротомия длиной 4-6 см. В рану выводится проксимальный отдел желудка - гастротомия. При помощи эзофагоскопа проводим в желудок тонкий катетер, к оральному концу которого фиксируют конец бужирующего устройства с эндопротезом. В направлении от пищевода хирург медленно, не форсируя, осуществляет тракцию за каудальный конец катетера-проводника. В гастротомной ране хирург захватывает конец дистальной секции бужирующего устройства и продолжает тракцию до того момента, пока не почувствует резкое сопротивление ей. Это означает, что раструб протеза находится над суженой частью опухолевого канала. Результаты исследования. Эндопротезирование пищевода выполнено у 90, гастростомия -у 40 больных. Послеоперационная летальность после эндопротезирования пищевода составила 3,8%, после гастростомии 3,6%. Медиана выживаемости после эндопротезирования 8,2 месяца, среднее «качество жизни» по Корновскому - 70,5%. После гастростомии - 9,2 месяца и 45%. Заключение. Эндопротезирования пищевода адекватно восстанавливают энтеральное питание у больных раковым стенозом пищевода, обеспечивая хорошее качество жизни больных в первые месяцы после операции. Поэтому мы отдаем предпочтение эндопротезированию пищевода, которое является малотравматичным вмешательством и обеспечивает хорошее "качество жизни" у больных с опухолевыми пищеводными свищами.
25 ЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОГО РАКА
Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Чхиквадзе В.Д., Хмелевский Е.В., Кунда М.А., Запиров Г.М.
РНЦРР, Москва
Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения больных панкреатобилиарным раком. Материалы и методы исследования. Проведен анализ 317 наблюдений: 169 больных раком поджелудочной железы и фатерова сосочка, 148 - раком внепеченочных желчных протоков. У всех больных при поступлении отмечался синдром желтухи с симптомами печеночной недостаточности. Для разрешения механической желтухи у 272 пациентов выполнены чрескожные и эндоскопические декомпрессивные вмешательства, у 45 пациентов наложены билиодигестивные анастомозы. Применение эндобилиарных декомпрессивных вмешательств обеспечило эффективное устранение холестаза с минимальным риском развития осложнений и летальных исходов, связанных с печеночной недостаточностью. Морфологическое подтверждение диагноза было получено у всех больных до лечения по данным цитологического исследования желчи, чрескожной биопсии, эндохоледохеальной биопсии, дуоденобиопсии. I стадия заболевания отмечалась у 40, II - 106, III - 138 и IV -33. Комбинированное лечение проведено 72 больным, лучевое - 129 и химиолучевое лечение - 70. На первом этапе комбинированного лечения выполнялись радикальные хирургические вмешательства: гастропанкреатодуоденальная резекция - 56, трансдуоденальная резекция фатерова сосочка - 12, резекция внепеченочных желчных протоков - 4. Летальных исходов после радикальных операций не было. На втором этапе комбинированного лечения проводилась послеоперационная лучевая терапия методом последовательно сокращающихся полей. Лекарственное лечение в сочетании с лучевой терапией проводилось по 2 схемам: адреомицин + 5-фторурацил + циклофосфан или монохимиотерапия гемзаром. Результаты. 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения при раке головки поджелудочной железы составило -20,0%+10,3; при раке фатерова сосочка - 28,6%+8,5 и раке внепеченочных желчных протоков - 23,5%+10,3. Средняя продолжительность жизни и 5- летняя выживаемость больных после лучевой терапии составили: 21+ 6,3 мес. и 2,5%+ 1,3, после химиолучевого лечения - 18,4+ 7,1 мес. и 3,2%+ 1,6. Разрешение механической желтухи на первом этапе позволяет проводить радикальное хирургическое лечение у больных панкреатобилиарным раком без фатальных осложнений. Комбинированный, лучевой и комплексный метод улучшает отдаленные результаты лечения.
304
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА СТАРШЕ 70 ЛЕТ
Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Сдвижков А.М.
РНЦРР, Москва
Цель исследования: расширение возможностей радикального хирургического лечения у больных раком желудка пожилого и старческого возраста. Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов хирургического лечения у 435 больных раком желудка 70 лет и старше, которые находились в Онкологическом клиническом диспансере №1 ДЗ г. Москвы с 1991 по 2004г и Российском научном центре рентгенорадиологии с 1991 по 2007г. Из них 116 (26,7%) пациентов были старческого возраста, старше 75 лет. I-II стадия заболевания имелась у 211 (48,5%) больных, III - у 98 (22,5%) и IV- у 126 (29,0%). Сопутствующие заболевания отмечались у 90,8% больных, в том числе 2 и более сопутствующих заболеваний - у 32,9%, 3 и более - у 11,5% . Из 435 оперированных больных радикальное хирургическое лечение было выполнено у 308 (70,8%), паллиативное и симптоматическое - 83, у остальных 44 - операции закончились пробной лапаротомией. Наиболее часто выполнялась дистальная субтотальная резекция желудка - у 189 (61,4%) больных. У остальных 116 (37,7%) пациентов выполнялись такие сложные операций как гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция и экстирпация культи желудка. При этом в 34 (11,0%) наблюдениях - с резекцией н/3 пищевода торако-лапаротомным доступом. Результаты. После радикальных операций частота послеоперационных осложнений и летальность составили 16,2%±2,1 и 3,9%±1,1, после паллиативных, симптоматических и пробных - 12,6%±2,9 и 7,9%±2,4. Летальность после нерадикальных операций была в основном связана с прогрессированием опухоли. На течение послеоперационного периода оказывали влияние сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной эндокринной и свертывающей систем, наличие осложнений рака желудка и объем хирургического лечения. На отдаленные результаты лечения оказывала влияние локализация и степень поражения желудка. Однако наиболее значимым прогностическим фактором у больных было наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах: у больных без метастазов в лимфатических узлах (N0) 5-летняя выживаемость составила 60,3%+5,2, при N1 -17,6%+10,3 и N2 - 5,2% 5,0. Таким образом, учитывая полученные непосредственные и отдаленные результаты лечения календарный возраст не является противопоказанием к хирургическому лечению больных раком желудка 70 лет и старше.
НАШ ОПЫТ ЭЗОФАГОГАСТРЭКТОМИИ ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РАКЕ
Чернявский А.А., Лавров Н.А. Нижегородская ГМА, Нижний Новгород
Цель: обобщить опыт применения эзофагогастрэктомии (ЭГЭ) при гастроэзофагеальном раке. Материал и методы. Выполнено 27 ЭГЭ: 25 трансхиатальных (ТХ) с одномоментной пластикой пищевода толстой (22) или тонкой (3) кишкой и 2 субтотальных (анастомоз над непарной веной) с пластикой толстой кишкой. У 13 больных опухолевая инфильтрация распространялась на наддиафрагмальный сегмент пищевода, у 14 - на ретроперикардиальный. Локальное проксимальное поражение желудка имели 18 пациентов, субто-тальное проксимальное - 7, тотальное - 2. Возраст больных колебался от 40 до 70 лет. Объем абдоминальной лимфодиссекции (ЛД): D1 - 2, D2 - 5, D2.5 (с круговой обработкой гепатодуоденальной связки и холецистэкто-мией) - 8, D3 - 12. Применение специального инструментария при ТХ доступе позволяло осуществить полноценную ЛД вплоть до бифуркации трахеи. В 10 случаях ЭГЭ сочеталась с гемипанкреатэктомией. Варианты трансплантатов из толстой кишки: правая половина с отрезком подвздош-ной кишки - 3, левая половина в антиперистальтическом положении - 18, поперечная ободочная кишка в изоперистальтическом положении - 6. Результаты. Метастазы в ЛУ имели 88,9% больных. Выше уровня диафрагмы они обнаружены в 14,8% наблюдений, но лишь в 1 случае от-мечено поражение бифуркационных ЛУ. У 22,2% больных имелись мета-стазы в ЛУ панкреатолиенального коллектора. Госпитальная летальность составила 14,8%. Все летальные исходы (4) пришлись на чрезмерно туч-ных больных. Причины смерти: ТЭЛА - 1, несостоятельность коло-колоанастомоза - 1, некроз илеоцекального сегмента трансплантата - 2. Последнее осложнение возникло вследствие перекрута илеоцекального уг-ла вокруг сосудистой ножки трансплантата, расположенного в «ложе» уда-ленного пищевода; данный вид пластики использован вынужденно по при-чине плохого кровоснабжения других отделов толстой кишки. 5-летняя выживаемость составила всего 11%, что объясняется преобладанием IIIB-IVlym стадий заболевания. Лучшие функциональные результаты достигнуты у больных с изоперистальтической эзофагопластикой. Лучший вариант реконструкции при антиперистальтической колопластике - соединение трансплантата с мобилизованным по Ру сегментом тонкой кишки. Заключение. Редкость метастазирования гастроэзофагеального рака в ЛУ средних и верхних отделов средостения при приемлемых цифрах летальности позволяет считать ТХ ЭГЭ альтернативой традиционных внутриплевральных операций.
305
ПСЕВДОМИКСОМА БРЮШИНЫ: ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОРЕДУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ
В СОЧЕТАНИИ С ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ
Чиссов В.И., Соколов В.В., Филоненко Е.Г., Бутенко А.В., Вашакмадзе Л.А., Сидоров Д.В., Гришин Н.А., Ложкин М. В., Шляков С. Л., Петров Л.О. МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Псевдомиксома брюшины (ПБ) является редкой патологией и характеризуется прогрессирующим накоплением в брюшной полости миксоматозных масс и имплантов. Основными источниками возникновения ПБ считаются муцинозные опухоли червеобразного отростка и яичников. Материалы и методы. Нами проанализированы непосредственные и отдаленные результаты лечения 10 больных ПБ. В исследованной группе было 5 мужчин и 5 женщин. Средний возраст больных составил 51,4±10,5 лет (от 25 до 72). Первичный очаг в червеобразном отростке выявлен у 5 (50%), в яичниках - у 3(30%), сочетание муцинозных опухолей аппендикса и яичника диагностировано у 2 (20%) пациенток. 8 больным в рамках уточняющей диагностики выполнена диагностическая флюоресцентная лапароскопия. Диссеминированный аденомуциноз диагностирован у 7 (70%) пациентов, перитонеальный муцинозный канцероматоз - у 3 (30%) больных. Среднее значение PCI составило 17,6±9,8 (от 4 до 35). Источником канцероматоза у 2 больных явились муцинозные цистаденокарциномы аппендикса, у 1 пациентки - пограничная муцинозная цистаденома яичника. Объем операции у всех 10 пациентов включал субтотальную париетальную перитонэктомию, аппендэктомию, экстирпацию большого сальника, интраоперационную интраперитонеальную ФДТ. Двум больным цистаденокарциномами аппендикса выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Проанализированы отдаленные результаты лечения 9 пациентов, медиана наблюдения составила 17 месяцев (от 9 до 40). Результаты. Полнота циторедукции расценена как СС0 - у 2 (20%) больных, CC1 - у 4 (40%), CC2 - у 3 (30%), CC3 - у 1 (10%). Осложнений, ассоциированных с ФДТ, не было зафиксировано ни у одного больного. Периоперационных смертей не было. Системная полихимиотерапия рекомендована двум больным раком червеобразного отростка (FOLFOX4) и пациентке с пограничной муцинозной опухолью яичника (таксаны+карбоплатин). Все 9 прослеженных больных живы, 6 (66,7%) из них - без признаков прогрессирования процесса. У 2 (22,2%) больных после СС2-циторедукции диагностирован рецидив болезни, обоим выполнены повторные операции (флюоресцентная лапароскопия и лапароскопическая ФДТ; повторная циторедукция и ФДТ). У пациентки с перитонеальной диссеминацией пограничной опухоли яичника после СС3-циторедукции зафиксирован частичный ответ на полихимиотерапию. Заключение. Накопленный нами опыт позволяет надеяться, что комбинация фотодинамических методов в сочетании с циторедуктивными вмешательствами позволит улучшить результаты лечения больных псевдомиксомой брюшины.
К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫМИ СТРОМАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ
Чирков Р.Н., Румянцева И.К., Блохин В.Н., Бабаян К.В., Арестов Н.А., Сайдуллаева А. Ф., Дорохов С.В. Тверская ГМА, Тверь Тверской ООД, Тверь
Диагностика, верификация и лечение стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются малоизученными проблемами современной онкологии. Цель: изучить некоторые аспекты диагностики и лечения больных со стромальными опухолями ЖКТ, а также уровень распространённости стромальных опухолей в Тверской области. Материалы и методы. Под клиническим наблюдением находилось 9 больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями: 6 женщин, 3 мужчин. В 8 наблюдениях был поставлен диагноз новообразования органов ЖКТ, в одном случае - острый холецистит. Диагностика стромальных опухолей была комплексной. Так, на дооперационном этапе применялись: УЗИ органов брюшной полости у 6 пациентов, ФЭГДС у 5 пациентов, рентгеноконтрастное исследование желудка у 4 больных, МРТ, ректороманоскопия, КТ в 3 случаях, ФКС, ангиография печени у 2 больных, видеолапароскопия - у 1, лапароцентез - у 1, фистулография - у 1 и ирригоскопия - у 1. В плановом порядке было оперировано 8 человек, один больной был оперирован по экстренным показаниям в связи с желудочно-кишечным кровотечением. Все препараты подвергались гистологическому и иммуногистохимическому исследованию. У 2 больных был проведен генетический анализ. В дальнейшем всем пациентам была проведена биотерапия таргетным препаратом (гливек). Результаты и обсуждение. У 8 больных отмечались жалобы на боль в животе, наблюдалась рвота кровью, рвота желудочным содержимым, мелена, анемия. Дооперационный диагноз «гастроинтестинальная стромальная опухоль» был поставлен в 1 наблюдении. Были диагностированы следующие локализации стромальных опухолей: желудок, тонкая кишка, ректовагинальная перегородка, внеорганные опухоли: в сальниковой сумке в области малой кривизны желудка и в области брыжейки тонкой кишки. Наблюдались следующие интраоперационные особенности гастроинтестинальных стромальных опухолей: мягкоэластическая консистенция опухоли, хорошо выраженная псевдокапсула и участки некроза. У 1 пациента наблюдалась резистентность к проводимой биотерапии таргетным препаратом (гливек) даже после увеличения дозы до 800мг. Выводы: гастроинтестинальные стромальные опухоли являются достаточно редким злокачественным новообразованием ЖКТ. При обнаружении мягкотканой опухоли ЖКТ с развитой
306
псевдокапсулой и участками некроза необходима настороженность хирурга в отношении стромальных опухолей, что требует либо проведения радикальных (комбинированных), либо циторедуктивных вмешательств. Диагноз GIST можно поставить только на основании иммуногистохимического исследования, а также проведения генетического анализа. При постановке диагноза стромальной опухоли ЖКТ требует проведение таргетной терапии. При локализованной форме возможно наблюдение, в то время как при метастатической, показано назначение препарата Иматиниба мезилат.
ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
МЕТАСТАЗОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Ярема И.В.1, Полсачёв В.И.1, Самохин А.Я2., Словоходов Е.К.2
1. МГМСУ, Москва
2. ГКБ №40, Москва
При изучении результатов лапароскопии и интраоперационной ревизии органов брюшной полости метастатические поражения обнаруживаются в 25-26 % случаев, а по некоторым данным патологоанатомических вскрытий множественные метастазы выявляются в 70,8%. Цель работы: расширить возможности лапароскопии применением флюоресцентной методики с использованием Аласенса (5-аминолевуиловой кислоты гидрохлорид) в дозировке 20 мг/кг водного раствора перорально, за 2 - 4 часа до исследования. Флюоресценция возбуждалась светом длиной волны 420 нм. Флюоресцентная лапароскопия у 29 обследуемых дополнительно обнаружила 110 флюоресцирующих очагов малых размеров, без каких - либо видимых в обычном освещении изменений на париетальной или висцеральной брюшине. Если при обычном освещении это были метастазы значительной для визуального наблюдения величины, то в свете флюоресценции они по большей части не имели характерного вида, не отличались от окружающих тканей по цвету и, как правило, имели значительно меньшие размеры. В основном это были просовидные или звездчатые метастазы чрезвычайно малых размеров (54 из 110 имели размер до 1 мм в диаметре). Метастазы звездчатого строения были втянуты в паренхиму печени при подкапсульном расположении или под серозу кишечника или желудка, что не позволяло их видеть при обычном освещении. Контрастность флюоресценции достигала трех -четырех кратной величины, что позволяло четко наблюдать её визуально без использования дополнительных электронно-оптических средств. Из 110 случаев наблюдаемой флюоресценции в 5-и исследованиях имелись ложноположительные результаты. В этих случаях можно предположить (исходя из механизма накопления Аласенса), что биопсия была взята нечетко - рядом с местом флюоресценции. Ложноотрицательных результатов не было, учитывая анализ наблюдений за радикально оперированными больными в течение ряда лет. Таким образом, ошибка метода равна 1,6%, а совпадение гистологических результатов с флюоресцентным анализом составило 98,4%. То есть, можно говорить о флюоресцентном методе диагностики как об «оптической биопсии».
307