АЛГОРИТМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

УДК 616.27:616-006

В. Г. Пищик^{1, 2}, П. К. Яблонский^{1, 2}

АЛГОРИТМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ

¹ Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет

² Городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург

Новообразования средостения представляют разнородную по происхождению и гистологическому строению группу опухолей и кист, объединенных локализацией в одной топографо-анатомической зоне [1, 2]. Диагностика новообразований средостения по клиническим признакам чрезвычайно затруднительна [3, 4]. Да и сама частота отдельных симптомов, описываемая различными авторами, варьирует в широких пределах [1, 5, 6]. Предложения некоторых авторов основывать диагностику образований средостения на их локализации и клинической картине представляются архаичными и не отражают возможностей современных диагностических технологий [6, 7].

Цель исследования - на основании изучения клинической картины и неинвазивных методов обследования установить устойчивые сочетания признаков для дифференциальной диагностики новообразований средостения.

Материал и методы. С января 1996 по июнь 2007 г. в торакальном отделении ГМПБ № 2 проходили обследование и лечение 258 больных с верифицированным диагнозом «новообразование средостения».

Больным, поступившим в клинику с синдромом «новообразование средостения», проводилось первичное обследование согласно принятому протоколу:

1. Клинико-лабораторное обследование больного (клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи).

2. Обзорная рентгенография грудной клетки (258 больных).

3. Компьютерная томография органов грудной полости (КТ) (253 больных).

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) (39 больных).

5. Однофотонная эмиссионная компьютерная томосцинтиграфия с РФП Tc^99m-NeoSpect, Ga⁶⁷-цитрат, I¹²³ и Тс^99п1-тетрофосмином (36 больных).

6. Исследование ФВД - бодиплетизмография или спирография (258 больных).

7. Фибробронхоскопия (258 больных).

8. Электронейромиография (ЭНМГ) (127 больных).

9. УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) и органов брюшной полости (258 больных).

10. Уровень гормонов ЩЖ и ТТГ.

11. Определение титра антител к скелетной мышце, антитиреоидных антител, уровня ХГЧ и АФП (50+11 больных).

Статистический анализ данных исследования производился с помощью компьютерной программы электронных таблиц Microsoft Excel 2002 корпорации Microsoft, 1985-2002 гг., серийный номер 54185-640-0000025-17443, и пакета прикладных

© В. Г. Пищик, П. К. Яблонский, 2008

111

программ STATISTICA 6 фирмы StatSoft, Inc. (2001) STATISTICA (data analysis software system), version 6.

Результаты исследования. Среди изученных больных оказалось 164 женщины и 94 мужчины в возрасте от 15 до 79 лет (средний возраст 41,2±17,1 года).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Как видно из табл. 1, новообразования средостения в нашем исследовании поражали лиц трудоспособного возраста и чаще встречались у женщин.

Причинами госпитализации больных послужили изменения при плановой флюорографии у 70 или случайно выявленное новообразование при обследовании по поводу другого заболевания - у 30. Остальные 158 пациентов обратились за помощью с различными жалобами.

После верификации диагноза новообразования средостения распределились на гис-томорфологические группы

29 %

□ лимфопролиферативные

■ болезни тимуса

□ кисты

□ герминстенные

■ нейрстенные

□ мезенхимальные

□ эндокринные

наиболее частым гистологическим типом образований средостения оказались образования из лимфоидной ткани, из ткани вилочковой железы и кисты. В общей сложности эти три группы составили 82 % от всех образований средостения.

Из 258 пациентов с новообразованиями средостения у 203 (78,7 %) выявлены различные симптомы и лишь 21,3 % пациентов не предъявляли жалоб при поступлении в стационар. Доля больных с бессимптомным течением заболевания оказалась не одинаковой при различных гистологических типах новообразований средостения (табл. 2). Как видно из таблицы, чаще всего симптомы выявляли у пациентов с лимфоретикулярными и герминогенными образованиями средостения. Самыми частыми бессимптомными образованиями средостения оказались мезенхимальные образования и кисты.

У 146 больных (56,6 %) выявлены компрессионные симптомы медиастиналь-ных новообразований, к которым отнесены: боль в груди, синдром верхней полой

3 % 6 %

112

вены, нарушения сердечного Таблица 2

ритма, дисфагия, одышка, Частота выявления симптомов

осиплость голоса, синдром при различных образованиях средостения, %

Горнера. У 113 пациентов (43,8 %) отмечались системные симптомы образований средостения, которые представлены утомляемостью, лихорадкой, потливостью, снижением веса, снижением аппетита, наличием кожного зуда, тахикардией, поражением суставов, поражением кожных покровов. Кроме

того, наблюдалось ускорение СОЭ и увеличение числа лейкоцитов.

Тканеспецифические симптомы встречались реже двух других групп симптомов. У пациентов с образованиями средостения отмечены миастения в 36 случаях, нарушение судомоторной иннервации - в 2, гипертиреоз и гиперпаратиреоз - по 1 случаю.

Частоту отдельных симптомов при различных гистологических типах образований средостения иллюстрируют табл. 3 и 4. При этом среди пациентов с лимфаде-нопатией и плевритами преобладали больные лимфоретикулярными новообразованиями - более 80 %. В то же время при поражении легочной паренхимы у больных с образованием средостения преобладание лимфом оказалось статистически недостоверным. В подгруппе из 33 больных, у которых обычные рентгенограммы грудной клетки описаны как нормальные, более чем в % случаев выявлялись заболевания вилочковой железы.

Магнитно-резонансная томография средостения использовалась у 39 пациентов. При оценке информативности МРТ оказалось, что в случае нейрогенных опухолей их гистологическое происхождение предсказано в 100 % случаев. У пациентов с кистами МРТ-диагностика оказалась точной в 100 %, в то время как по КТ диагноз «киста средостения» установлен лишь у 8 из 10 из этих больных. Инвазия в сосуды средостения при МРТ точно определена у 13 из 14 пациентов. У 1 больного с гиперплазией вилочковой железы имела место гипердиагностика тимомы по результатам МРТ.

Из 60 больных, у которых при проведении ЭНМГ выявлены нарушения нервно-мышечной передачи, у 54 выявлены заболевания вилочковой железы (90 %). При оценке информативности ЭНМГ в диагностике тимогенных новообразований средостения оказалось, что ее чувствительность составляет 75 %, специфичность - 94,4 %, точность - 81,5 %, прогностическая ценность положительного ответа - 96,4 %, прогностическая ценность отрицательного ответа - 65,4 %.

Исследование уровня антител к скелетной мышце при тканеспецифических опухолях тимуса показало низкую чувствительность этого диагностического теста при тимомах. Зато вероятность отсутствия тимомы при отсутствии антител выше 90 %, а в группе больных с миастенией - 100 %.

При оценке результатов рентгенологического обследования у пациентов описаны различные рентгенологические синдромы (табл. 5).

114

Таблица 5

Частота отдельных рентгенологических синдромов у больных с образованиями средостения

*Среди 23 больных с поражением легочной паренхимы у 16 выявлены «округлые образования» или «очаговые тени», у 6 - инфильтраты в легком и у 1 больного - диссеминированный процесс в легком.

При проведении всестороннего анализа клинической, рентгенологической и лабораторной картины новообразований средостения оказалось, что дифференциальная диагностика на основании любого отдельного симптома или признака недостоверна, не позволяет предсказать морфологическое происхождение новообразования средостения. Однако в ходе исследования отмечены надежные комбинации

симптомов, позволяющих с точностью в 95-100 % высказаться о конкретном морфологическом типе новообразования.

У больных с образованием переднего средостения наличие признаков периферической и медиастинальной лимфаденопатии и/или плеврита при сочетании с системными симптомами и повышением СОЭ делает вероятность лимфомы, близкую 100 %.

При заболеваниях вилочковой железы патогномоничными оказались сочетание образования в переднем средостении и нарушения нервно-мышечной передачи по результатам ЭНМГ. В случае добавления ограничения по величине СОЭ (менее 15 мм/ч) и по размеру (менее 5 см) точность диагностики тимом составляет 100 %.

При диагностике герминогенных образований наиболее важным можно считать сочетание следующих признаков: образование переднего средостения+неувеличенные периферические лимфоузлы+мужской пол+возраст моложе 35 лет+повышение уровня АФП и/или ХГЧ.

Сочетание наличия образования в верхнем отделе средостения с возрастом старше 50 лет+СОЭ менее 15 мм/ч+образование размером более 5 см подозрительно в отношении эндокринного. При повышении уровня тиреоидных гормонов и/или накоплении I¹²³ в образовании по сцинтиграфии его эндокринное происхождение может считаться полностью доказанным.

Мезенхимальные образования, за исключением липом кардиодиафрагмального угла, предсказать по клинико-рентгенологическим симптомам практически невозможно. Для липом переднего средостения надежным тестом является компьютерная томография, выявляющая однородное, округлое образование с гладким контуром равномерной жировой плотности.

Полученные результаты позволили сформировать алгоритмы дифференциальной диагностики образований средостения (рис. 2 и 3).

Обсуждение. По классическим представлениям о клинической картине примерно 50 % новообразований средостения у взрослых протекают бессимптомно и являются случайной находкой на рентенограмме или КТ [2]. Действительно, бессимптомное течение новообразований средостения отмечено у 43,9 % взрослых пациентов в исследовании A. Cohen et. al [8], у 52 % по данным K. Azarow et al. [9], а по мнению В.И. Старикова и соавт., до 82 % новообразований средостения протекают бессимптомно [10].

115

Образование переднего средостения

I

ЕСТЫ

КТ грудной клетки: ЛАПС и/или плеврит

СОЭ>15 мм/ч + системные симптомы + увеличение периферических л/узлов

| ЕСТЬ |-

НЕТ

ЛИМФОМА иф. диагноз: лимфома герминогенное эндокринное мезенхимальное

Гда

Мужчины моложе 35 лет

-| HETf

| Повышены|- ХГЧ и АФП

I

ГЕРМИНОГЕННОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

-| шт[

энмг

Нет нарушений

Есть нарушения

НЕТ

Антитела к

скелетным мышцам

ЕСТЬ |

ОФЭКТ с депреотидом

ЗАБОЛЕВАНИЕ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тиреоидный статус+ сцинтиграфия с I¹²³ или

Норма

I¹³¹ h

Норма

|Гипертиреоз, захват РФП

ЛИМФОМА

Рис. 2. Алгоритм дифференциальной диагностики образований переднего средостения

С другой стороны, некоторые авторы описывают бессимптомное течение лишь у 36,6 % больных [11] или даже лишь у 7,9 % [12] больных новообразованиями средостения. Большинство авторов согласно, что злокачественные новообразования чаще сопровождаются жалобами, чем доброкачественные. В исследовании Cohen и соавт. 77,3 % больных со злокачественными новообразованиями имели различные симптомы [8]. Вместе с тем отсутствие симптомов очень тесно коррелировало с доброкачественным гистологическим типом. По данным Davis и соавт., у 83 % бессимптомных пациентов были выявлены доброкачественные опухоли [6].

В нашем исследовании бессимптомное течение новообразований средостения встретилось лишь у 21 % больных. Чаще всего симптомами сопровождались образования средостения из лимфортикулярной ткани и герминогенные образования. Пациенты этих гистологических групп часто жаловались на боль в груди, кашель, утомляемость, лихорадку

116

Образование заднего средостения

КТ

Жидкостное образование

грудной клетки

Тканевое образование

МРТ

МРТ

Жидкостное образование

Тканевое

образование

Тканевая

плотность

Невральная

плотность

КИСТА

Диф. диагноз: герминогенное мезенхимальное

МЕЗЕНХИМАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

I

НЕЙРОГЕННОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

КОНТРОЛЬ ИНВАЗИИ В НЕУДАЛИМЫЕ ОРГАНЫ

I

КОНТРОЛЬ ПРОНИКНОВЕНИЯ в СПИННОМОЗГОВОЙ КАНАЛ

Рис. 3. Алгоритм дифференциальной диагностики образований заднего средостения

и увеличение периферических лимфатических узлов. С другой стороны, признаки медиастинальной компрессии как синдром верхней полой вены, дисфагия и нарушения ритма сердца даже при лимфоретикулярных образованиях встречались менее чем у 10 % пациентов, что согласуется с мнением других авторов [7, 13]. Тканеспецифические симптомы характерны для определенных групп образования: миастения - для образований вилочковой железы, нарушение тиреоидного статуса - для эндокринных образований. Однако частота этих специфических симптомов в конкретной гистологической подгруппе невелика. Несмотря на большое разнообразие симптомов при новообразованиях средостения, патогномоничные отсутствуют, поэтому для первичной диагностики не достаточно использовать только данные объективного обследования [10, 14].

При добавлении к физикальному обследованию методов лучевой и радиоизотопной диагностики удается улучшить точность дифференциальной диагностики различных по гистогенезу образований средостения [15]. Например, КТ оказывается универсальным методом лучевой диагностики образований средостения, дающей достаточно информации. Ее не вполне высокая специфичность может быть компенсирована дополнительным использованием радиоизопных методов. Информативность МРТ оказывается существенно выше 95 % при оценке инвазии в сосуды средостения, а также при оценке жидкостных и нейрогенных образований средостения [15]. ЭНМГ - тест нервно-мышечного проведения - вообще не использовался ранее для диагностики медиастинальных образований, однако мы показали, что его включение в алгоритм обследования больных с образованиями средостения значительно повышает точность диагностики тимом.

117

Таким образом, современная клиническая картина новообразований средостения характеризуется довольно редким бессимптомным течением и разнообразными рентгенологическими синдромами. Разработанные нами алгоритмы дифференциальной диагностики наиболее распространенных новообразований средостения, основанные на сочетании клинических и инструментальных методов исследования, позволяют сократить диагностический поиск и оптимизировать выбор лечебной тактики. Прогнозирование гистогенеза новообразования средостения не заменяет инвазивную диагностику, однако позволяет рационально спланировать предоперационную подготовку и дальнейшее лечение пациента.

Литература

1. Дедков И.П., Захарычев В.Д. Первичные новообразования средостения. Киев, 1982.

2. Deslauriers J., Letourneau L., Giubilei G. Tumors and masses of mediastinum; Diagnostic strategies in mediastinal tumors and masses // Thoracic surgery. 2-nd ed. / Eds. F.G. Pearson. Philadelphia, 2002. Р. 1655-1673.

3. Гудовский Л.М., Добровольский С.Р. Хирургия новообразований средостения // Анналы РНЦХ РАМН. 1998. № 7. С. 65-69.

4. Hoerbelt R., Keunecke L., Grimm H. et al. The value of a noninvasive diagnostic approach to mediastinal masses // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 75. № 4. P. 1086-1090.

5. Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. М., 1977.

6. DavisR.D.J., OldhamH.N.J., Sabiston D.C.J. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: Recent changes in clinical presentation, methods of diagnosis, management, and results // Ann. Thorac. Surg. 1987.

Vol. 44. P. 229-237.

7. Неймарк И.И. Опухоли и кисты средостения. Барнаул, 1981.

8. Cohen A.J., Thompson L., Edwards F.H. et al. Primary cysts and tumors of the mediastinum // Ann. Thorac. Surg. 1991. Vol. 51. P. 378-384.

9. AzarowK.S., PearlR.H., Zurcher R. et al. Primary mediastinal masses; A comparison of adult and pediatric populations // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. Vol. 106. № 1. P. 67-72.

10. Стариков В.И., Белый А.Н., Майборода К.Ю. Опухоли средостения // Междун. мед. журн. 1999. № 2. С. 98-102.

11. Takeda S., Miyoshi S., Akashi A. et al. Clinical spectrum of primary mediastinal tumors: a comparison of adult and pediatric populations at a single Japanese institution // J. Surg. Oncol. 2003. Vol. 83. № 1. P. 24-30.

12. Wongsangiem M., Tangthangtham A. Primary tumors of the mediastinum: 190 cases analysis (19751995) // J. Med. Assoc. Thai. 1996. Vol. 79. № 11. P. 689-697.

13. ТришинВ., Оржешковский О., Решетов А. и др. Диагностика и хирургическое лечение при новообразованиях средостения // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2001. № 1. С. 11-14.

14. Zeng L., Liu Q., Zhang C. et al. The changing patterns of occurrence and management in primary mediastinal tumors and cysts in the People‘s Republic of China // Surg. Gynecol. Obstet. 1988. Vol. 166. № 1.

P. 55-59.

15. Кондрашов И.А. КТ и МРТ в диагностике опухолей и кист средостения // Мед. визуализация. 1999. № 3. С. 29-33.

Статья принята к печати 16 апреля 2008 г.