МЕТОДИКА ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА НОВООБРАЗОВАНИЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИКА ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА НОВООБРАЗОВАНИЙ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2005 год

Рекомендации предназначены для интервенционных радиологов, гепатобилиарных хирургов, онкологов.

Автор:

Матвеев Николай Львович, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.

3

Содержание

1. Введение

3

2. Методика электрохимического лизиса новообразований

2.1. Химико-физические принципы электрохимического лизиса

2.2. Формулы

2.3 Показания и противопоказания

2.4. Используемое оборудование и инструментарий

 

2.5. Обезболивание

2.6. Позиционирование электродов

2.7. Ход электрохимического лизиса

3. Критерии эффективности электрохимического лизиса

3. Приложения

1. Введение.

С традиционных онкологических позиций, если речь идет об объемных опухолевых процессах (в печени, легких, почках, надпочечниках, молочной, щитовидной железе, клетчатке, мышцах и т.д.), хирурги стремятся выполнить резекцию в пределах здоровых тканей или удалить один из парных органов. К сожалению, при этом нередко приходится сталкиваться с неоперабельными случаями. Кроме этого, пациенты иногда категорически отказываются от оперативных вмешательств, которые представляются калечащими.

В последние годы, в связи с техническими достижениями, минимально инвазивная хирургия под лучевым контролем, или интервенционная радиология, стала все шире использоваться в лечении онкологических заболеваний мягких тканей и паренхиматозных органов.

В первую очередь, минимально инвазивные технологии начали использоваться применительно к первичным и вторичным злокачественным новообразованиям печени. Это представляется логичным, если учитывать, что ежегодно в России выявляется около 40000 новых случаев колоректального рака. От 20 до 50% этих пациентов имеют метастазы в печень во время первого обращения. До 80% случаев первичного рака печени

4

и до 60% ее метастатических поражений неоперабельны радикально. Примерно у 55% больных после радикального хирургического лечения первичной опухоли, в отсутствие местного рецидива, позднее развиваются метастазы в печени. При радикальных операциях на печени частота послеоперационных осложнений составляет 19-43%, послеоперационная летальность колеблется около 10%, а 5-летняя выживаемость равна 10-18%.

С учетом данных Министерства здравоохранения и социального развития РФ, общее количество больных с вторичными злокачественными поражениями печени в России может составлять до 300 тыс. человек. Реальная цифра нуждающихся в лечении составляет до 60 тыс. человек в год.

Пациентов с метастатическим поражением печени еще десятилетие назад относили к безнадежным больным, которым не проводилась активная терапия. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляла 6-12 месяцев. Использование традиционных методов лечения, принятых в онкологии: химиотерапии, лучевого лечения, значительно ухудшает качество жизни больных, требует длительного стационарного лечения, а также применения дорогостоящего оборудования и препаратов, при недостоверном увеличении продолжительности жизни.

Минимально инвазивные, паллиативные, с позиций хирургического радикализма, способы лечения создают новые возможности продления жизни больных и улучшения качества их жизни на ближайшие годы. Лидирующими в минимально инвазивном лечении злокачественных новообразований печени являются различные методы абляции.

Однако лечебных центров, целенаправленно занимающихся данной патологией и развивающих эти методы, в России не более десяти. Они находятся, в основном, в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске и других крупных центрах. Таким образом, необходимость в данной высокотехнологичной медицинской услуге реализуется не более чем на 10­13%. То есть, потребность в лечении больных со злокачественным поражением печени не может быть обеспечена в полном объеме, что требует

5

внедрения новых, более эффективных и менее затратных малоинвазивных методик лечения.

Предложено значительное число минимально инвазивных методов деструкции злокачественных новообразований печени, основными из которых являются криодеструкция, радиочастотная абляция и склеротерапия этанолом. Разрабатываются методы лазерного и ультразвукового воздействия.

Основными недостатками аппаратных методик является их дороговизна (например, одноразовый набор для радиочастотной абляции стоит до 1000 долларов США, стоимость одного сеанса криоабляции доходит до 5000 долларов США), необходимость общего обезболивания и ограничение по объему воздействия (образования до 5-7 см в диаметре). Помимо этого, применяемые на сегодняшний день методы абляции нельзя, без существенного изменения параметров аппаратуры, применить для лечения новообразований других локализаций.

Эти проблемы может решить внедрение метода электрохимического лизиса (ЭХЛ) новообразований, который реализован, в частности, в аппарате ECU-300 германской фирмы Soring GmbH Medizintechnik.

2. Методика электрохимического лизиса новообразований.

2.1. Химико-физические принципы электрохимического лизиса.

ЭХЛ представляет собой разрушение биологических тканей под воздействием постоянного электрического тока.

С химико-физической точки зрения, мы можем рассматривать организм, как совокупность биологически закрытых электрических контуров (БЗЭК), наиболее распространенными из которых являются замкнутые сосудисто-интерстициальные контуры (ЗСИК), представляющие собой in vivo питательные каналы всех тканей, включая раковые. Артерии и вены в составе ЗСИК имеют в 200 раз более высокое изолирующее свойство стенок по сравнению с проводящей плазмой крови. В силу этого, артерии и вены формируют проводящие «кабели», которые также электрически связаны по капиллярам      с      интерстициальной      жидкостью,      настолько же

6

электропроводной, как и плазма крови.

ЭХЛ новообразований включает в себя воздействие in vivo гальванического тока, фарадического тока и тока смещения, являющихся составляющими электричества, а также воздействие продуктов электрохимических реакций и транспортировок, которые происходят при взаимодействии электрических и магнитных полей с электрохимической системой тела (БЗЭК-системами).

Процесс ЭХЛ состоит из двух фаз, электрофоретическая зарядка (Фаза I) и разгрузка (Фаза II). Электроны перемещаются в металлических частях контура ЭХТ, а ионы в электролите тела. При низком начальном напряжении ток в схеме не течет. Причина в том, что границы раздела фаз электрод-электролит, а также границы ионопроводящих сред организма представляют собой резисторы, которые необходимо преодолеть. При постепенном увеличении вольтажа между электродами, постоянный электрический ток начинает течь при определенном напряжении, которое соответствует уровню выше так называемого напряжения равновесия. Величина разности потенциалов выше напряжения равновесия будет управлять контуром и называется потенциалом превышения. При этом происходит множество эффектов с формированием анодных и катодных продуктов реакции. Образование продуктов реакции и поток ионов соответствуют электрофоретической зарядке клетки (поляризация системы, Фаза I).

Когда внешний источник силы поляризовал клетку, создается самоуправляющаяся система. Это означает, что ток будет течь в обратном направлении, и клетка будет разряжаться (Фаза II). Причем, биологическая ткань способна к самостоятельному реверсированию тока. Это возможно из-за множества БЗЭК-систем в тканях, которые также содержат окислительно-восстановительные ферменты, служащие обратимыми электродами.

Гидролиз (разложение воды) приводит к образованию кислотности у анода (положительно заряженный электрод) (H⁺), pH=2 и щелочности у катода (отрицательно заряженный электрод) (ОН^-) pH=12 (рис. 1). Эти

7

соединения разрушают ткань вокруг электродов (рис. 2), вызывая коагуляционный (H+) (рис. 3) и колликвационный (ОН^-) (рис. 4) некроз. В кислотном некрозе также участвует Cl₂. Он составляет малую часть, поскольку относительно большие молекулы Cl₂, не неся избытка заряда, не могут конкурировать с разрушительным эффектом ионов H+. Эти протоны легко распространяются и мигрируют более быстро в поле анода, чем любые другие ионы. Их воздействию на ткань противодействует буферная емкость тканевых полей, которая объясняет очень крутой пограничный градиент протонов.

Рисунок 1. Схема электролиза слабого электролита.

Рисунок 2. Поперечный срез через опухоль. Видны зоны коагуляционного некроза у анода (А) и колликвационного у катода (К). Зона некроза у анода

8

имеет меньший диаметр (Каплан М.А., 2005, с разрешения).

Рисунок 3. Коагуляционный некроз у анода, х100 (Каплан М.А., 2005, с

разрешения).

Рисунок 4. Колликвационный некроз у катода, х100 (Каплан М.А., 2005, с

разрешения).

Помимо газов Cl2 и O2 у анода, у катода также образуется H2. Газообразные вещества поднимают давление в ткани и вмешиваются в тканевую циркуляцию и реакции электрод-электролит. Они формируют пузырьки газа у анода и катода. Электрические поля вызывают смещение заряда в этих диэлектрических материалах с вторичной адсорбцией газов на электродах. Маленькие пузырьки газа также «выталкиваются» в ткань под влиянием газового давления, и в поле анода, близко к электроду - также в межклеточные пространства путем диэлектрофореза.

Очевидно, что образование газа на электродах нарушает процесс ЭХЛ, отделяя электроды от электролита. Уменьшение проведения тока в течение фазы I ЭХЛ с колебаниями напряжения часто воспринимается пациентами, как боль, и обусловливается образованием пузырьков газа на электродах.

9

Этому недостатку можно препятствовать, вводя у электродов или через их просвет изотонический солевой раствор.

Часто, но ложно полагают, что за все эффекты ЭХЛ ответственны исключительно ионы H⁺ и ОН^- и другие продукты реакций взаимодействия электрод-электролит. Однако ситуация значительно более сложна, из-за множества механизмов, связанных с БЗЭК, которые приводят к структурным и функциональным эффектам в рамках концепции отдаленного воздействия электромагнитного поля. Поэтому зона окончательного повреждения ткани при ЭХЛ превышает суммарную зону первичного некроза.

В частности, в области катода происходит воронкообразное сужение судов из-за увеличения тургорного давления, вызванного электроосмотическим током тканевой воды от анодной к катодной части поля, где происходит колликвация.

При гистологическом исследовании на периферии электрического поля определяются рассеянные места диапедезных кровоизлияний в виде отложений гематина. Это можно объяснить тем, что циркуляция электрического поля отдаленно активирует множество мест переноса электронов через эндотелиальные окислительно-восстановительные белки. Вырабатываются продукты реакции, приводящие к разрушению крови и формированию множества капиллярных микротромбозов. Вероятно, что расположение злокачественных клеток в области с заторможенным капиллярным кровообращением, приводит к их регрессу или отмиранию.

Таким образом, отдаленные эффекты электромагнитного поля в биологических тканях связаны с блокированием микрососудистого русла. Причем, в поле катода капилляры блокируются в результате электроосмотического переноса жидкости, а в поле анода - из-за микротромбозов (рис. 5). Опухолевая ткань более чувствительна, чем нормальная ткань к химиотерапии, теплоте, холоду и радиации. Очевидно, что достаточно длительная обструкция сосудов серьезно вмешается в условия жизни такой ткани.

10

Рисунок 5. Отдаленные влияния поля на микроциркуляцию. 4 суток после ЭХЛ (Каплан М. А., 2005, с разрешения). При ЭХЛ поле анода привлекает белые клетки крови, которые, как известно, заряжены электроотрицательно. Накопление лейкоцитов in vivo в тканевом поле  анода с  высокой вероятностью указывает на то, что индуцированная полем активация иммунологической системы вызывается

ЭХЛ.

Также считается, что различные иммуномодуляторы, активизирующие макрофаги со способностью выборочного разрушения клеток новообразований, вводятся в действие электрофоретическим током ЭХЛ. После эндоцитозного образования содержащих иммуномодуляторы липосом, создающего цитоагрессивные макрофаги, их наведение на цель обеспечивается током ЭХЛ.

Полярность электрического поля оказывает важное воздействие на ионные каналы клеточных мембран. Они закрываются электроположительным и открываются электроотрицательным полем. Исключение - эндотелиальные артериальные капилляры, которые сегментарно закрываются электроположительными и

электроотрицательными полями, активизируя ЗСИК.

Заряженные агенты, такие как электроположительный адриамицин или электроотрицательный 5-фторурацил, можно вводить через электрод или у электрода. Когда электрод имеет одинаковую полярность с агентом (лекарством),    равномерное    распределение    препарата    с высокой

11

концентрацией может привести к хорошему регрессу и паллиативным эффектам даже при больших, неизлечимых раковых образованиях.

Помимо воздействия на мембранные ионные насосы, состоящего в открытии ионных каналов клеточных мембран для химиотерапевтических препаратов в течение электроотрицательной фазы, достаточное напряжение тока приводит к разделению рыхло связанных заряженных элементов злокачественной ткани и, таким образом, создает благоприятные условия для локальной химиотерапии.

ЭХЛ обладает следующими основными преимуществами перед другими методами абляции опухолей:

• Нейтральная температура в очаге абляции позволяет выполнять процедуру под местным обезболиванием с премедикацией.
• Объем абляции практически неограничен, т.к. зависит только от числа используемых электродов.
• Значительно меньшая себестоимость операции.

2.2. Формулы.

Количество электричества (кулон) Q = I*t.

Электрическое сопротивление участка цепи (закон Ома) R = U/I, где

Q - заряд [К]; I - сила тока [А]; t - время [с]; U - напряжение [В]; R -

электрическое сопротивление [Ом].

2.3. Показания и противопоказания.

Метод ЭХЛ является паллиативным. В настоящее время он применяется при первичных и метастатических злокачественных новообразованиях печени.

Однако имеются отечественные и зарубежные данные о применении ЭХЛ при злокачественных опухолях кожи, лимфатических узлов, молочной железы, почки, легкого, пищевода, при саркомах мягких тканей, а также при гемангиомах. Окончательное формулирование показаний требует дополнительных исследований.

ЭХЛ противопоказан при генерализации онкологического процесса.

12

2.4. Используемое оборудование и инструментарий.

1. Аппарат ECU-300 (рис. 6) представляет собой генератор постоянного тока. Он имеет 3 независимых, гальванически отделенных друг от друга канала. Допускается раздельная регулировка параметров ЭХЛ для каждого канала в пределах 1-999 К для количества электричества, 10-120 мА для силы тока и 1­25 В для напряжения. Время лечения высчитывается автоматически.

Рисунок 6. Аппарат для ЭХЛ ECU-300 (Soring GmbH Medizintechnik, Германия). 2. Распределительная колодка для подключения 4 электродов с возможностью изменения полярности (рис. 7) и автоклавируемая проводка к ней (рис. 8). Три колодки, при одновременном подключении к трем каналам аппарата, дают возможность электрохимического воздействия двенадцатью электродами одновременно.

13

Рисунок 7. Распределительная колодка с возможностью смены полярности.

Рисунок 8. Электропроводка для ЭХЛ в сборе. 3. Монополярные платиновые электроды длиной 190 мм (рис. 9). Предназначены для длительного использования. Длина активной дистальной части электродов регулируется с помощью автоклавируемых пластиковых канюль и вставок (рис. 10) в пределах от 10 до 90 мм. Канюли вводятся в ткани с помощью различных троакаров и пункционных систем. Всего аппарат поддерживает до 12 электродов (3 канала по 4 электрода).

й

Рисунок 9. Платиновый электрод для ЭХТ длиной 190 мм и титановый троакар той же длины для его введения.

Рисунок 10. Канюли длиной 100 и 150 мм и вставки для введения электродов и регулирования длины их рабочей части. Электроды    и    кабели    должны     обрабатываться негорючими взрывобезопасными дезинфицирующими веществами. После обработки и

14

дезинфекции они стерилизуются в автоклаве при температуре 134°С, в течении 15-20 минут. Перед подключением электродов необходимо убедится в отсутствии влаги в гнездах и разъемах.

2.5. Обезболивание.

При чрескожном ЭХЛ больным за 30 мин. до процедуры проводится премедикация: кетонал 2 мл + реланиум (диазепам) 1 мл внутримышечно + промедол 1%-2,0 мл подкожно, а также, в качестве периоперационной антибиотикопрофилактики, внутривенно однократно вводится амоксициллин/клавуланат 1,2 г, ампициллин/сульбактам 1,5 г или цефуроксим 1,5 г.

Введение канюль и электродов для ЭХЛ проводится под местной инфильтрационной анестезией 1% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина.

2.6. Позиционирование электродов.

При позиционировании электродов нужно исходить из следующего.

Экспериментальными исследованиями доказано, что, при биологически адекватных параметрах постоянного тока (I~50 мА, V~8 В), диаметр зоны первичного некроза вокруг каждого электрода пропорционален количеству приложенного к ткани электричества и составляет примерно 13-15 мм на 100 кулон (табл. 1). Отдаленные эффекты электромагнитного поля обусловливают образование вокруг зоны некроза периферической зоны повреждения, диаметр которой вокруг каждого электрода, при том же количестве электричества, составляет около 25 мм.

Таблица 1. Диаметр зоны некроза вокруг монополярных электродов в зависимости от приложенного количества электричества (I~50 мА, V~8 В).

Параметр		Серии экспериментов
	I	II	II	IV
Время (мин.)	25-35	60-70	95-105	125-135
Заряд (К)	75-105	180-210	285-315	375-405
Диаметр зоны некроза(см)	1,0-1,2	2,0-2,5	3,0-3,5	4,0-4,3

Отсюда следует, что при 100 К вокруг каждого электрода, при длине

15

рабочей части от 1 до 9 см, образуется зона первичного некроза объемом от

3 3 3

4,5 до 19 см и зона повреждения объемом от 12,5 см до 52,5 см . Причем, зона некроза у катода, в среднем, несколько больше, чем у анода, за счет колликвационного компонента.

При    позиционировании    электродов    следует руководствоваться следующими эмпирическими правилами:

• Электроды вводятся параллельно друг другу.
• Электроды должны вводиться с той стороны, где опухоль имеет наименьший диаметр (рис. 11), если это позволяет анатомическая

ситуация.

Рисунок 11. Правильное (а) и неправильное (б) расположение электродов в

опухоли.

• Полярность электродов можно менять в ходе процедуры, число анодов и катодов может быть неравным, с предпочтением в отношении катодов.
• Число вводимых электродов примерно равно наибольшему диаметру опухоли в сантиметрах (1 электрод на ~1 см наибольшего диаметра опухоли) (рис. 12).

Рисунок 12. Схемы расположения электродов в опухоли размерами 20, 30 и

16

40 мм (шаг сетки 1 см).

Однако при очагах более 50 мм электроды следует объединять в кластеры-диполи. Расстояние между электродами в диполи, независимо от их полярности, должно быть не более 2 см (рис. 13).

Рисунок 13. Схемы расположения электродов в опухоли размерами 60, 60 и

120 мм (шаг сетки 1 см).

Количество подаваемого на опухоль электричества зависит от ее электропроводности и внутреннего сопротивления. Например, для такой опухоли, как остеома требуется приблизительно 150 К на каждый сантиметр. Если опухоль имеет диаметр больше 7 см, количество электричества необходимо увеличить на 10-15%, чтобы возместить явление снижения электрического тока в результате его рассеивания.

Длина активной части электрода должна соответствовать протяженности очага по ходу введения электрода. Это достигается с помощью катетеров и вставок различной длины (рис. 14). Если диаметр очага превышает 90 мм, то электроды вводятся навстречу друг другу (если это возможно) или по периферии образования, начиная с того уровня, где длинник опухоли становится менее 90 мм.

Рисунок 14. Электрод, изолирующая канюля и регулировочная вставка в

сборе.

Здоровая ткань  отграничивается от активной части электрода с

17

помощью изоляционной канюли. Электроды не должны соприкасаться и не должны располагаться на расстоянии ближе 1,5 см от крупных сосудов и нервов.

Положительный заряд лучше подавать на электроды, расположенные ближе к периферии органа и около сосудов, так как образующийся вокруг них коагуляционный некроз препятствует кровотечению из зоны лизиса.

Для введения электродов рекомендуются следующие техники

1. Выбираются и собираются катетеры и вставки, обеспечивающие требуемую длину активной части электродов (рис. 14). В катетер вводится троакар длиной 190 мм с резьбовой фиксацией. Под контролем УЗИ или КТ катетер на троакаре вводится в опухоль. Троакар отвинчивается, извлекается, и вместо него вводится платиновый электрод той же длины, который фиксируется к катетеру навинчиваемой контактной головкой аппарата (рис. 16).

2. Под контролем УЗИ или КТ в опухоль вводится игла Chiba 20G. Введению иглы предпосылается местный анестетик (лидокаин 1%). В просвет иглы вводится гибкая стальная струна длиной 50 см, и игла извлекается. Затем на гибкий полый пластиковый проводник 3 F из набора Gould (Gould Introduction Set, William Cook Europe) надевается катетер Soring нужной длины и проводник вводится по струне в опухоль на требуемую глубину. Проводник со струной извлекаются, и в катетер вводится платиновый электрод. Этот метод предпочтителен при ЭХЛ глубоко расположенных опухолей и в случаях, когда доступ к опухоли затруднен расположенными рядом сосудами, нервами и органами.

2.7. Ход электрохимического лизиса.

Сеанс лечения проводится интраоперационно, под визуальным контролем хирурга (рис. 15), или чрескожно, под УЗ- или КТ-контролем (рис. 16). Определяются размеры опухоли, необходимое число электродов и длина их рабочей части. В опухоль через пункционные канюли вводятся электроды,

18

как описано выше. Собирается электрическая схема. Включается прибор ECU-300, и устанавливаются параметры ЭХЛ (общий заряд, сила тока, напряжение) для каждого канала.

Рисунок 15. Интраоперационный ЭХЛ метастазов во II сегменте печени.

Рисунок 16. ЭХЛ под ультразвуковым (а) (Борсуков А.В., с разрешения) и КТ-

контролем (б).

При выборе параметров нужно исходить из следующих соображений.

• Базовым критерием является подаваемое на опухоль количество электричества. Оно должно составлять 100 К на 10 мм наибольшего диаметра опухоли.
• Для ускорения эффекта, желательно проводить процедуру при максимальных значениях силы тока (до 120 мА). Но в начале процедуры внутреннее сопротивление ткани наиболее высоко и, для достижения максимального ампеража, согласно закону Ома для участка цепи, требуется повышение вольтажа. Повышение вольтажа, в свою очередь, приведет к быстрой поляризации ткани, т.е. к слишком

19

быстрому завершению терапевтически необходимой фазы I. Помимо этого, высокий вольтаж вызывает ненужное повышенное газообразование у электродов и болевые ощущения у пациентов. Поэтому процедура начинается при силе тока 50-60 мА и напряжении 13-15 В. При включении индикатора «Ошибка тока» следует увеличить вольтаж, не прекращая процедуры. Воздействие постоянного тока вызывает постепенное уменьшение внутреннего сопротивления опухоли, что позволяет повышать силу тока и уменьшать вольтаж по ходу процедуры. Оптимальными параметрами являются сила тока 100­120 мА и напряжение около 8 В. • Время ЭХЛ высчитывается аппаратом автоматически, на основании введенных показателей силы тока и заряда.

Слишком близкое расположение электродов или касание их рабочих частей во время операции вызывает включение индикатора «Короткое замыкание».

Если после введения электрода в ткань по его каналу отмечается кровотечение, то рекомендуется придать электроду плюсовую полярность, т. к. это способствует коагуляции тканей и остановке кровотечения.

Включение индикатора «Ошибка тока» даже при большом вольтаже означает поляризацию ткани. В такой ситуации можно поменять полярность электродов.

Ход ЭХЛ можно контролировать, визуализируя на экране УЗ-прибора эхопозитивное образование. Сеанс прекращается при достижении заданного количества электричества, поданного на опухоль.

Введение в очаг лизиса противоопухолевого препарата (например, блеомицина) непосредственно после ЭХЛ усиливает эффект последнего. Отмечен также положительный эффект от сочетания ЭХЛ с системной адъювантной химиотерапией.

3. Критерии эффективности электрохимического лизиса.

Объем зоны лизиса оценивается визуально (во время операции), а

20

также при УЗИ или КТ. Эхопозитивные образования, обозначающие имбибицию ткани пузырьками газа, бывают двух типов: приблизительно эллиптической (тип I) или звездчатой (тип II) формы (рис. 17, 18). Образования эллиптической формы появляются во время лечения и достигают максимального размера к концу сеанса ЭХЛ. Они сохраняется неизменными в течение 24-30 ч, постепенно исчезая к 5-8 суткам. Образования звездчатой формы также достигают своего максимума к концу сеанса ЭХЛ, однако быстро уменьшаются в размерах (до 50 % от исходного) в течение 6-12 ч. Эхопозитивные «отростки» этих образований являются содержащими газ трубчатыми структурами печени (желчные протоки, портальные и печеночные сегментарные и внутридольковые вены и артерии) и сигнализируют о контакте электродов во время ЭХЛ с просветами сосудов и протоков, что снижает эффективность воздействия из-за шунтирования электричества потоком электролита (кровь, желчь). Газ быстро вымывается желчью или кровью и звездчатая структура значительно редуцируется. Таким образом, полная девитализация ткани имеет место только при наличии эхопозитивного образования округлой формы, имеющего постоянный размер, на протяжении не менее 24 часов, так как именно это говорит о локальной имбибиции ткани метастаза и паренхимы печени продуктами электролиза и газовыми пузырьками, а также о блокаде местной сосудистой сети.

21

Рисунок 17. Эхопозитивная структура I типа (Борсуков А.В., с разрешения).

Рисунок 18. Эхопозитивная структура II типа (Борсуков А. В., с разрешения).

При УЗИ в режиме энергетического допплера в очаге не должна определяться гемодинамика.

Следует отметить, что УЗИ в условиях имбибиции ткани газом не позволяет адекватно оценить состояние лизированного очага. При КТ можно непосредственно увидеть степень разрушения очага, а также оценить выраженность пневмохолии (рис. 19).

22

Рисунок 19. КТ до и непосредственно после ЭХЛ. Видно полное разрушение

метастаза (стрелка) и пневмохолия.

В конце сеанса ЭХЛ под УЗ-контролем проводится мультифокальная биопсия из средней трети и периферии очага (2 точки + 4 точки).

Через 10 дней проводится повторная тонкоигольная биопсия на периферии очага. Оптимально получение во всех шести цито- или гистологических препаратах тотального асептического некроза - это соответствует полному достижению цели паллиативного лечения. Получение гистологического заключения с патоморфозом III-IV ст. отвечает задачам циторедуктивной терапии. Патоморфоз ст. считается малоэффективным; требуется повторный сеанс ЭХЛ. Интервал между сеансами лечения обычно составляет около 2 недель.

Ответ опухоли на лечение оценивается по критериям ВОЗ.

Критерии патологических результатов ЭХЛ метастазов в печень

• Непосредственно после сеанса: некроз + изменение гепатоцитов вокруг фокуса по типу «электрометки».
• Ранний отсроченный период (3-15 сут.): отграничение некроза.
• Поздний отсроченный период (15-45 сут.): организация некроза, формирование соединительной ткани вокруг фокуса ЭХЛ + дистрофия

23

гепатоцитов вокруг.

• Ранний отдаленный период (3-6 мес.): формирование соединительной ткани в зоне ЭХЛ метастаза.

Степени патоморфоза опухоли после лечения (по Е.Ф. Лушникову)

I - дистрофия отдельных клеток.

II - очаги некроза + дистрофия клеток.

III - поля некроза + выраженная дистрофия клеток + единичные атипичные клетки.

IV - тотальный некроз.

Критерии ВОЗ для оценки ответа опухоли на лечение:

• Полный ответ [CR (complete response)]: полное исчезновение опухоли.
• Частичный ответ [PR (partial response)]: уменьшение опухоли на 50% через 6 месяцев.
• Умеренный ответ [MR (moderate response)]: размер очага ~25% от первоначального объема.
• Прогрессирование [PD (progression)]: рост опухоли. Литература

1. Nordenstrdm B.E.W. Biologically closed electric circuits: clinical, experi­mental and theoretical evidence for an additional circulatory system. Stock­holm: Nordic Medical Publications, 1983.

2. Nordenstrdm B.E.W. Vesicles, basement membranes and the endothelial fi­brin film as possible products of biological electrode reactions. In: Eckert G.H., Gutmann F., Keyzer H., eds. Electropharmacology. Hoca Raton: CRC

Press, 1990: 189-203.

3. Nordenstrdm B.E.W. Link between external electromagnetic field and bio­logical matter. Int J Environ Studies 1992; 41: 233-250.

4. Wemyss-Holden S.A., Robertson G.S.M., Dennison A.R., Fothergill J.C., Jones B. Electrochemical lesions in the rat liver supports its potential for treatment of liver tumors. J Surg 2000, v. 93, 55-62.

24

5. Борсуков А.В., Лемешко 3.А., Сергеев И.Е., Момджян Б.К. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем в клинике внутренних болезней. Учебно-методическое пособие. П/р Харченко В.П. Смоленск, 2005.

6. Xin Yu-Ling. Advances in the treatment of malignant tumours by electro­chemical therapy (ECT). Eur J Surg 1994; Suppl 574: 31-36.

7. Nordenstrdm B.E.W. Electrostatic field interference with cellular and tissue function, leading to dissolution of metastases that enhances the effect of chemotherapy. Eur J Surg 1994; Suppl 574: 121-135.

8. Xin Yu-Ling, Xue Fuzhou, Quan Kuanhong, Ge Bingsheng, Zhao Fengrui, Song Yuchen, Shi Bin, Zhang Wei. Clinical results of treating middle and late stage lung cancer with electrochemical therapy. Abstracts of The 8^th Congress on Tumors of International Association of Biological Closed Elec­tric Circuits (IABC). Nanning City, China, September 21-23, 2004, 62-67.

9. Xin Yu-Ling, Zhang Wei, Liu Deuro. Severe stenosis of advanced esophag-eal carcinoma treated with electrochemical therapy. Abstracts of The 8^th Congress on Tumors of International Association of Biological Closed Elec­tric Circuits (IABC). Nanning City, China, September 21-23, 2004, 77-79.

10. Xin Yu-Ling, Peng Ze-Bin. Clinical effects of electrochemical therapy in treatment of middle and late stage liver cancer. Abstracts of The 8^th Con­gress on Tumors of International Association of Biological Closed Electric Circuits (IABC). Nanning City, China, September 21-23, 2004, 90-95.

11. Quan Kuan-hong. A controlled study of electrochemical therapy and elec­trochemical treatment compounded resection in 106 patients with malignant tumors of body surface. Abstracts of The 8^th Congress on Tumors of Interna­tional Association of Biological Closed Electric Circuits (IABC). Nanning City, China, September 21-23, 2004, 112-113.

12. Berendson J., Simonsson D. Electrochemical aspects of treatment of tissue with direct current. Eur J Surg 1994; Suppl 574: 111-115.

4. Приложения.

Таблица 2. Характеристика затрат на различные методы лечения метастазов в печень (Борсуков А.В. и соавт, 2005).

Критерии оценки	Методики
	ЭХЛ (Борсуков, 2002)	Этанол (Борсуков, 1996­2001)	Криодеструкция (Наврузов, 1989­2000)	Радиочастотная деструкция (Livradi, 2000; Sol-biati, 2000)	Хирургическое лечение (Вишневский, 1998­2003)
1.Стоимость оборудования (USD)	40000	До 10	100000	50000	10000-100000
2.Стоимость инструментария (USD) - 1 сеанс - курс лечения	До 100 До 500	1,8 15	До 1000 5000-6000	800 2400	2000 (операция)
3. Анестезиологическое пособие: - штаты -медикаменты -амортизация	1 50 200	10	2 200 1000	1 50 400	3 300 1000
4. Операция: - штаты - длительность сеанса (операции)	2 40-60 мин.	1 3-10 мин.	3 40-60 мин.	2 20-30 мин.	6 4-12 ч.
5.Госпитализация: - профиль отделения -длительность госпитализации	Хир./гастро. До 10 дней	Хир./гастро. 3-5 дней	Хир. До 2 мес.	Хир./гастро. До 10 дней	Хир. 2-3 мес.
6.Реабилитация - уровень реабилитации - профиль специалистов - длительность - оборудование	Любой тип ЛПУ Гастроэнт.+УЗ До 2 мес. УЗИ	Любой тип ЛПУ Гастроэнт.+УЗ До 10 дней УЗИ	Гепатол. центр Гепатолог+УЗ+хиру До 10 дней УЗИ+МРТ+КТ	Любой тип ЛПУ Гастроэнт.+УЗ До 10 дней УЗИ+КТ	Гепатол. центр Гепатолог+УЗ+хиру До 10 дней УЗИ+МРТ+КТ
7.Диспансерное наблюдение: - уровень наблюдения - методы -медикаментозное пособие	Поликлиника Биохимия+УЗИ Гепатопротекторы	Поликлиника Биохимия+УЗИ Гепатопротекторы	Гепатолог МРТ, КТ Криошок-лечение	Поликлиника Биохим., УЗИ, МРТ Гепатопротекторы	Гепатолог КТ+УЗИ Иммунодепр+АБ
8.Оценка эффективности - немедленная (размер повреждения) - отсроч. (6 мес.-1 год) - отдаленная (3-5 лет)	До 12 см 67-87%	До 3 см 68,8-100% 30-53,1%	До 6-8 см 40%	3-5 см	Резектаб. очаги 40-57% 30-45%

Протокол электрохимического лизиса №_

Дата_

История болезни №_отделение_

Ф.И.О._

Возраст_лет

Дата госпитализации_Дата выписки_

Клинический диагноз_

Морфологическая верификация_

Проводимое ранее лечение_

Размеры (мм)	Локализация	Заряд (К)	Сила тока (мА)	Напряжение (В)	Время (мин.)

Оперировали_

27

Таблица 3. Рекомендации по лечению токсического гепатита после ЭХЛ метастазов в печень (на основании приказа МЗ РФ 125 от 17.04.98).

Биохимические показатели	Степень увеличения (в %		от нормы)
АЛТ, АСТ ЩФ, билирубин ГГТ, ЛДГ Общий белок	<50 25 50 15	50-100 25-40 50-150 15-30	>100 >50 >150 30-50
Клиническая группа	I	II	III

Биохимический мониторинг проводится 1 раз в 10 дней в течение 2-х

месяцев.

I гр. 1) Гемодез 400 мл в/в, 5-7 дней.

2) Карсил 1 табл. х 4 раза в день, 30 дней.

3) Энтеросгель 10 мл х 3 раза в день через 1 час после еды, 15-20 дней.

II гр. 1) Гемодез 400 мл в/в, 5-7 дней.

3) Глюкоза 40% 50 мл в/в струйно, № 10.

4) Аскорбиновая кислота 5% - 10,0 в/в струйно, № 10.

4) Эссенциале 10 мл в/в струйно, № 15.

5) Карсил 1 табл. х 4 раза в день, 30 дней.

6) Фестал 2 др. х 3раза в день, 3 недели.

7) Поливитаминный препарат 1др. х 3раза в день, 3 недели.

III гр.1) Гемодез 400 мл в/в, 5-7 дней.

2) Глюкоза 40% 50 мл в/в струйно, № 10.

3) Гепасол 500 мл в/в, № 10.

4) Затем Гептрал 800 мг в/в струйно, № 15.

5) Легалон 140 1 др. х 3 раза в день, 30 дней.

6) Полифепан 15 мл х 3 раза в день через 1 час после еды, 15 дней.

7) Поливитаминный препарат 1 др. х 3раза в день, 3 недели. Коррекция доз и курсов возможна с учетом клинического состояния больного.