Видеоколоноскопия и хромоскопия в диагностике плоских аденом толстой кишки

Новости колопроктологии

Видеоколоноскопия и хромоскопия в диагностике плоских аденом толстой кишки

(Проспективное исследование)

С.И. Заикин, В.В. Агаджанян, Т.В. Левченко, Е.А. Первов, П.А. Фролов

(Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ, г. Ленинск-Кузнецкий)

 

Цель исследования. Оценить частоту встречае­мости плоских аденом толстой кишки в различных возрастных группах у мужчин и женщин, подвергну­тых тотальной видеоколоноскопии. Изучить макро­скопические и морфологические отличия плоских аденом в зависимости от расположения в толстой кишке.

Материал и методы. У 1859 пациентов, жите­лей Кузбасса, выполнена тотальная колоноскопия аппаратом CF-V70L («Olympus», Япония) с подго­товкой фортрансом (макрогол) компании «Ipsen» (Франция). Каждому пациенту с подозрением на изменение структуры слизистой оболочки проводи­ли прицельную хромоскопию 0,2% раствором инди-гокармина. Выявленные новообразования подвер­гали биопсии щипцами FB-24U или удаляли петлей SD-17U («Olympus», Япония).

Результаты. В группе обследованных (п=1859) у 849 (45,7%) была обнаружена 1631 аденома, из них 1344 (82,5%) были I типа. У 176 (9,5%) пациен­тов выявлено 287 (17,5%) аденом II типа. Плоские аденомы чаще встречались у мужчин в возрасте от 30 до 49 лет в правой половине ободочной кишки, 285 (99,3%) аденом были IIa типа, 270 (94,1%) имели размер <10 мм. Большинство плоских аденом - 275 (95,8%) - имели тубулярную структуру, в 14 (4,9%) обнаружена дисплазия высокой степени.

Выводы. Плоские аденомы толстой кишки - не редкая патология для жителей Кемеровской области (встречаются в 9,5% случаев у пациентов, подверг­нутых тотальной видеоколоноскопии с хромоскопией.

Анализ публикаций последних лет свиде­тельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости колоректальным раком (КРР) во всем мире. В структуре онкологической патологии КРР прочно занимает второе-третье место в большинстве экономически развитых стран как у мужчин, так и у женщин [1]. Почти у 80% больных КРР развивается как спорадиче­ское заболевание, как правило, ему предшествуют аденоматозные полипы, являющиеся предиктором злокачественной трансформации [3]. Выявление аденоматозных полипов является прескринингом злокачественного заболевания, а их удаление - средством предупреждения рака [5].

По данным литературы, полипы в толстой кишке при эндоскопическом исследовании обнару­живаются в 20-30% [6]. При использовании стан­дартных колоноскопов (без увеличения) трудно выявить небольшие плоские аденомы ободочной и прямой кишки. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что такие новообра­зования имеют значительную распространенность и потенциал злокачественности в конкретных морфологических подгруппах [8]. Прогресс в области развития оптики способствовал улучше­нию качества исследования структуры слизистой оболочки и морфологического анализа поверхно­стной сосудистой сети, изменяющейся при ангио-генезе опухоли. Цифровая обработка позволяет достигать более четкого изображения, сделанного видеоколоноскопом, давая возможность выявлять новообразования до 1 мм в диаметре. Применение хромоэндоскопии с окрашиванием слизистой обо­лочки толстой кишки 0,2% раствором индигокар-мина повышает эффективность колоноскопии для диагностики плоских неоплазий при их небольших размерах [9]. Мы провели большое проспективное исследование по определению распространенно­сти плоских аденом в толстой кишке у жителей Кемеровской области.

Материал и методы исследования

С января 2003 г. по декабрь 2007 г. проведе­но эндоскопическое исследование всей толстой кишки у 1859 пациентов (833 мужчины и 1026 женщин), проходивших обследование и лечение в эндоскопическом отделении ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области. В исследование были включены лица в возрасте стар­ше 15 и моложе 80 лет (средний 53±12,8 года), у которых при гистологическом исследовании био-птата была обнаружена аденома толстой кишки. Пациенты с семейным аденоматозным полипо-зом, воспалительными заболеваниями кишечника, выявленным раком ободочной и прямой кишки были исключены из исследования. Кроме того, все, у кого гистологический анализ выявил не неопластические полипы (гиперпластические, вос­палительные, прочие) были также исключены. Каждый пациент дал письменное информацион­ное согласие на проведение исследования. Осмотр до купола слепой кишки был подтвержден иден­тификацией основания червеобразного отростка и илеоцекальной заслонки.

Подготовку кишечника проводили несколь­кими способами: прием 4 л макрогола 4000 («Фортранс» - «Бофур Ипсен Интернасьональ», Франция); прием 3-4 л лактулозы («Дюфалак» - «Солвей Фармасьютикалз», Нидерланды) за 18-20 ч до исследования. Качество подготовки кишечника во время исследования оценивали как высокое - около 100% визуализации слизистой оболочки после аспирации остатка жидкости, среднее - более 90%, низкое - менее 90% [7]. Пациенты с низким качеством подготовки были исключены из исследования.

Изучаемая группа включала 1631 аденому, выявленную у 849 пациентов. Исследование проводили эндоскопом CF-V70L («Olympus», Япония) без анестезиологического пособия. Хромоэндоскопию с распылением красителя инди-гокармина (0,2%) выполняли у каждого пациента с подозрением на изменение структуры слизистой оболочки. Регистрировали тип, размер, анатоми­ческое расположение и морфологическое строение неоплазий.

Макроскопически новообразования класси­фицировали по системе Японского общества по изучению колоректального рака [12]. Плоские аденомы определяли как возвышения слизистой оболочки с плоской или слегка округленной поверхностью и высотой менее чем в половину диаметра новообразования [11]. Диаметр послед­него оценивали посредством визуального сравне­ния со стандартными полностью открытыми щип­цами для биопсии FB-24U («Olympus», Япония), расстояние между браншами которых 6 мм, а высоту - с толщиной дистального конца закры­тых щипцов (2,1 мм). Выявленные образования

подвергали биопсии или удаляли путем «горячей» биопсии, петлевой полипэктомии и резекции сли­зистой оболочки. Полученный материал для мор­фологического исследования фиксировали 24 ч в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по ван-Гизону, альциановым синим.

Микроскопическое исследование образцов было выполнено двумя опытными патологами. В соответствии с критериями R.H. Riddell дис-плазия определялась или низкой, или высокой степени [10]. Представленный цифровой матери­ал обработан с использованием программ базо­вой статистики с расчетом среднего значения и стандартного квадратичного отклонения. Для анализа качественных признаков использовали таблицы сопряженности с последующим расчетом на основании табличных данных критерия х² [4]. За критерий статистически значимых различий принято p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

У 849 (45,7%) из общего числа обследованных выявлена 1631 аденома. У 176 (9,5%) пациентов (средний возраст 52,8+13,0 года) обнаружены плоские аденомы толстой кишки (табл. 1). При анализе частоты выявляемости плоских аденом по возрастным группам установлено, что в боль­шинстве случаев они обнаруживались у мужчин в возрасте от 30 до 49 лет (табл. 2). Визуально аденомы диагностировались как выступающие новообразования I типа (1344 аденомы, 82,5%) или как плоские новообразования II типа (287 аденом, 17,5%). Как правило, плоские аденомы локализовались в правой половине ободочной кишки (табл. 3 и 4). У мужчин они чаще встреча­лись в поперечной ободочной и нисходящей обо­дочной кишке, у женщин - в сигмовидной кишке. Различия были статистически значимы (табл. 5). Макроскопически плоские аденомы в 99,3% слу­чаев были возвышенного IIa типа. Центральное углубление (тип IIa+IIc) наблюдалось в 2 аде­номах (0,7%). Не превышали 10 мм в диаметре 94,1% аденом II типа (табл. 6).

При гистологическом исследовании 275 (95,8%) плоских аденом имели тубулярную структуру, а 12 (4,2%) - тубулярно-ворсинчатую. В 14 (4,9%) аденомах II типа обнаружена дисплазия эпите­лия высокой степени. Достоверно чаще высо­кую степень дисплазии эпителия регистрировали при гистологическом исследовании материала, полученного из аденом, находящихся в правых отделах поперечной ободочной кишки (табл. 7). Полученные данные подтверждают зависимость частоты обнаружения высокой степени дисплазии эпителия в плоских аденомах от их размеров,

Таблица 1

Распределение пациентов с плоскими аденомами по полу и возрасту, абс. число (%)

Пол	Возраст, лет							Всего
	До 19	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79
Мужской	0	3 (1,7)	10 (5,7)	30 (17,0)	24 (13,6)	14 (8,0)	9 (5,1)	90 (51,1)
Женский	4 (2,3)	0	4 (2,3)	22 (12,5)	27 (15,4)	20 (11,3)	9 (5,1)	86 (48,9)
Итого ...	4 (2,3)	3 (1,7)	14 (8,0)	52 (29,5)	51 (29,0)	34 (19,3)	18 (10,2)	176 (100,0)

Таблица 2

Частота выявления плоских аденом в возрастных группах, абс. число (%)

Возраст, лет	Мужчины		Женщины
	Всего	Пациенты с аденомами	Всего	Пациенты с аденомами
До 19	21 (2,5)	0	25 (2,4)	4 (0,4)
20-29	37 (4,4)	3 (0,4)	30 (2,9)	0
30-39	94 (11,3)	10 (1,2)*	75 (7,3)	4 (0,4)
40-49	222 (26,7)	30 (3,6)**	279 (27,2)	22 (2,2)
50-59	204 (24,5)	24 (2,9)	290 (28,3)	27 (2,6)
60-69	139 (16,7)	14 (1,7)	190 (18,5)	20 (2,0)
70-79	116 (13,9)	9 (1,0)	137 (13,4)	9 (0,8)
Итого ...	833 (100,0)	90 (10,8)	1026 (100,0)	86 (8,4)

*p<0,05 в сравнении с женщинами в возрастной группе 30-39 лет; **p<0,025 в сравнении с женщинами в возрастной группе 40-49 лет.

Таблица 3

Частота выявления аденом с разными типами роста (по JRSC, 1983) в зависимости от пола обследованных, абс. число (%)

Тип роста	У мужчин	У женщин	Всего
Ip	54 (3,3)	33 (2,0)	87 (5,3)
Ips	123 (7,5)	197 (12,1)	320 (19,6)
Is	508 (31,2)*	429 (26,3)	937 (57,6)
IIa	167 (10,2)	118 (7,2)	285 (17,5)
IIa+IIc	1 (0,1)	1 (0,1)	2 (0,1)
Итого ...	853 (52,3)	778 (47,7)	1631 (100,0)

*p<0,005 в сравнении с аденомами Is типа у женщин.

Таблица 4

Частота выявления I и II типов аденом (по JRSC, 1983) в отделах толстой кишки, абс. число (%)

Отдел толстой кишки	Аденомы
	I типа	II типа
Левая половина ободоч­ной кишки и прямая кишка	1062 (79,0)	192 (66,9)
Правая половина обо­дочной кишки	282 (21,0)	95 (33,1)*
Итого ...	1344 (100,0)	287 (100,0)

*p<0,025 в сравнении с аденомами I типа в правой поло­вине ободочной кишки.

Таблица 5

Локализация плоских аденом в толстой кишке, абс. число (%)

Отдел толстой кишки	Мужчины	Женщины	Всего
Слепая кишка	13 (4,6)	5 (1,7)	18 (6,3)
Ободочная кишка
восходящая	17 (5,8)	13 (4,6)	30 (10,4)
поперечная	31 (10,8)*	16 (5,6)	47 (16,4)
нисходящая	42 (14,6)**	14 (4,9)	56 (19,5)
сигмовидная	38 (13,2)	53 (18,5)#	91 (31,7)
Прямая кишка	27 (9,5)	18 (6,2)	45 (15,7)
Итого ...	168 (58,5)‘	119 (41,5)	287 (100,0)

*p<0,05 в сравнении с аденомами поперечной ободочной кишки у женщин; **p<0,005 в сравнении с аденомами нисхо­дящей ободочной кишки у женщин; #p<0,05 в сравнении с аденомами сигмовидной кишки у мужчин; ‘p<0,05 в срав­нении с общим количеством плоских аденом у женщин.

Таблица 6

Эндоскопическая классификация плоских аденом, абс. число (%)

Тип аденомы	Размер, мм	Количество аденом	Высокая степень дисплазии
	1-5	74 (25,8)	1 (1,4)
IIa	>5-10	195 (67,9)	8 (4,1)
	>10	16 (5,6)	3 (18,7)
IIa+IIc	>5-10	1 (0,35)	1 (100,0)
	>10	1 (0,35)	1 (100,0)
Итого ...		287 (100,0)	14 (4,9)

Таблица 7

Дисплазия в плоских аденомах в зависимости от их локализации, абс. число (%)

Степень дисплазии	Левая половина ободочной кишки и прямая кишка	Правая половина ободочной кишки
Низкая	187 (97,4)	86 (90,5)
Высокая	5 (2,6)	9 (9,5)*
Итого ...	192 (100,0)	95 (100,0)

*p<0,025 в сравнении с высокой степенью дисплазии эпителия в аденомах левой половины ободочной кишки и прямой кишки.

i9

расположения в толстой кишке и анатомической формы, что соответствует результатам, представ­ленным Т.А. Белоус [2] и S. Tsuda [13].

Таким образом, осмотр всей толстой кишки методом увеличительной хромоэндоскопии позво­лил выявить у значительной группы пациентов, проживающих в Кемеровской области, плоские аденомы, имеющие высокий риск малигнизации. Специалистам, занимающимся колоноскопией, необходимо шире пользоваться данным методом, что, в свою очередь, даст возможность улучшить диагностику аденом, а их последующее эндо­скопическое удаление - предупредить развитие колоректального рака у значительного числа больных.

Список литературы

1. Барсуков Ю.А., Кныш В.И. Современные возможности

лечения колоректального рака // Современная онколо­гия. - 2006. - Т. 8, № 2. - С. 7.

2. Белоус Т.А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2002. - Т. 12, № 4. - С. 50-55.

3. Гарькавцева Р.Ф., Белев Н.Ф. Генетические аспекты рака толстой кишки // Новое в терапии колоректаль­ного рака / Под. ред. Н.И. Переводчиковой. - М.,

2001. - С. 10-16.

4. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ.

- М.: Практика, 1999. - С. 148.

5. Ивашкин В.Т. Колоректальный рак // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 1999. - Т. 9, № 1. - С. 88-95.

6. Иншаков Л.Н., Хурцилава О.Г., Кузьмин-Крутец-кий М.И., Зубовский Ю.Ю. Возможности опера­тивной эндоскопии желудочно-кишечного тракта // Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургиче­ской практике. - СПб, 1996. - С. 85-93.

7. Brooker J.C., Saunders B.P., Shah S.G. et al. Total colonic dye-spray increases the detection of diminutive adenomas during routine colonoscopy: a randomized controlled trial // Gastrointest. Endosc. - 2002. - Vol. 56. - P. 333-338.

Выводы

1. Плоские аденомы толстой кишки при исполь­зовании тотальной видеоколоноскопии с хромо-скопией выявлялись у 9,5% пациентов, чаще у мужчин в возрасте от 40 до 49 лет.

2. Плоские аденомы у мужчин, как правило, встречались в поперечной и нисходящей ободоч­ной кишке, у женщин - в сигмовидной кишке.

3. В подавляющем большинстве случаев пло­ские аденомы имели размер менее 10 мм в диамет­ре (у мужчин в 1,4 раза чаще, чем у женщин).

4. Высокая степень дисплазии эпителия выяв­лялась в 3,6 раза чаще при локализации плоских аденом в правых отделах толстой кишки.

8. Hurlstone D.P., Cross S.S., Adam I. et al. A prospec­tive clinicopathological and endoscopic evaluation of flat and depressed colorectal lesions in the UK // Am. J.

Gastroenterol. - 2003. - Vol. 98. - P. 2543-2549.

9. Keisslich R., von Bergh M., Hahn M. et al. Chromoendoscopy with indigocarmine improves the detec­tion of adenomatous and nonadenomatous lesions in the

colon // Endoscopy. - 2001. - Vol. 33. - P. 1001- 1003.

10. Riddell R.H. Management of colonic dysplasia and adeno­mas // Gastrointestinal pathology / Eds. H. Goldman, H. D. Appelman, N. Kaufman. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1990. - P. 356-375.

11. Sawada T., Hojo K., Moriya Y. Colonoscopic manage­ment of focal and early colorectal carcinoma // Baillieres

Clin. Gastroenterol. - 1989. - Vol. 3. - P. 627-645.

12. The Japanese Research Society for Cancer of Colon and Rectum. General rules for clinical and pathological studies on cancer of colon, rectum and anus. - 2^nd ed. - Tokyo: Kanehara, 1983.

13. Tsuda S., Veress B., Toth E., Fork F.T. Flat and depressed colorectal tumours in a southern Swedish popu­lation: a prospective chromoendoscopic and histopatholog-

ical study // Gut. - 2002. - Vol. 51. - P. 550-555.

‘0