МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Т. К. Макеева, А. А. Галкин.

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Научно-исследовательский институт онкологии имени проф. Н. Н. Петрова.

Лечение рака желудка - одна из наиболее актуальных проблем современной онко­логии. Основным и, как правило, единственно эффективным лечебным методом является хирургический. В последнее время в России и в мире наблюдается тенденция к повы­шению хирургической активности и резектабельности - заметно увеличивается число расширенных и комбинированных операций. Все чаще оперируются больные пожилого возраста, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, а также пациенты, тяжесть состояния которых обусловлена осложнениями опухолевого процесса [1-3].

На первый план при этом выступают профилактика и лечение тяжелых гнойно-септических осложнений. Это связано с тем, что больные раком желудка исходно имеют значительные метаболические нарушения и, таким образом, пониженные регенераторные резервы. Страдает белковый, жировой, углеводный, водно-электролитный обмен; имеют место неблагоприятные изменения в иммунном статусе [3-5].

В подобной ситуации огромное значение приобретает проблема компенсации раз­личных обменных нарушений, разработка рациональных и эффективных методов допол­нительного питания. Однозначного решения всех вопросов в рассматриваемой области до настоящего времени нет. Продолжаются споры о преимуществе того или иного вида нутритивной поддержки и о показаниях к ее проведению [6-8], что создает определенные трудности в выработке стандартов коррекции трофологического статуса у больных раком желудка в процессе лечения.

Поиск оптимальных способов и приемов компенсации нарушений питания у боль­ных раком желудка является насущной задачей современной клинической онкологии, поскольку может самым непосредственным образом повысить качество лечебной помощи тяжелой и многочисленной категории онкологических больных [9, 10].

Цель настоящего исследования - оценка эффективности различных методов коррекции нарушений трофологического гомеостаза у больных раком желудка в послео­перационном периоде.

Материалы и методы исследования. Материалом настоящего исследования явились данные о 307 больных раком желудка, которым было проведено радикальное хирургиче­ское лечение в отделении опухолей желудочно-кишечного тракта ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий в период с 2001 по 2005 г. Возраст больных колебался от 29 до 85 лет. Наиболее многочисленную группу составили пациенты старше 50 лет.

В нашем исследовании из 307 радикально оперированных больных раком желудка у 50 человек (I группа) применяли раннее энтеральное зондовое питание,у 98 - парентеральное питание (II группа), в 159 случаях (III группа) в послеоперацион­ном периоде ограничивались применением глюкозосолевых растворов, что a priori нельзя считать адекватной нутриционной поддержкой.

Состав групп был идентичен по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, а также по основным характеристикам опухоли (локализация в органе, стадия, выражен­ность симптомов, длительность анамнеза).

Что касается нарушений трофологического статуса в исследуемых группах, то достоверных различий также обнаружено не было. Отмечено лишь, что в группе I чаще наблюдалась гипопротеинемия и лимфопения, в группе II - снижение индекса массы тела (ИМТ) (таблица)

Распределение основных видов нарушения трофологического статуса в группах

Доля обширных и травматичных реконструктивных операций в группах нутри­ционной поддержки (как энтеральной, так и парентеральной) составила почти на 10 % больше, чем в III группе.

Осуществляя тот или иной метод нутритивной поддержки, мы руководствовались общепринятыми данными: в 1 г белка содержится 4 ккал, в 1 г углеводов - 4 ккал, в 1 г жиров - 9 ккал.

Раннее энтеральное зондовое питание (I группа 50 человек). На завершающем этапе операции после формирования эзофагоэнтеро- или гастроэнтероанастомоза уста­навливался назоинтестинальный силиконовый зонд. Уровень постановки зонда контроли­ровался пальпаторно и визуально. При гастрэктомии или субтотальной резекции желудка по Бильрот-II зонд помещался дистальнее межкишечного соустья по Брауну на 15-20 см. При выполнении дистальной субтотальной резекции желудка по способу Бильрот-I или проксимальной резекции установка дистального края производилась на 10-15 см дис-тальнее связки Трэйца. Проксимальный край зонда фиксировался к крылу носа.

Спустя 8-20 ч после операции начинали введение в зонд глюкозосолевых растворов (в большинстве случаев пользовались раствором «Регидрон») со скоростью 30-50 мл/ч в течение 12-24 ч. Затем переходили на полноценные полисубстратные сбалансированные питательные смеси. В первые сутки вводили 500 мл «Нутризон» со средней скоростью 30-50 мл/ч, что соответствует 500 ккал, или 25 % от средней суточной потребности. Позже постепенно увеличивали объем и скорость введения питательной смеси (одновременно повышая калорийность смеси за счет использования «Нутризон-Энергия» 1,5 ккал/мл), достигая к третьим суткам 1500-2000 мл (100-150 мл/ч); это соответствовало приблизи­тельно 2000 ккал, что практически компенсировало энергозатраты. Инфузии проводили до пятых-шестых суток. При хорошей переносимости питательной смеси, после восста­новления перистальтики кишечника больным разрешалось пить до 200-300 мл в сутки, а с третьих суток послеоперационного периода рекомендовали прием химически и меха­нически щадящей пищи в малых объемах per os. Зонд извлекали после стабилизации состояния и восстановления функции кишечника, и пациентов полностью переводили на естественное питание.

Парентеральное питание (II группа 98 человек). Доступ к венозному руслу осуществляли во время операции. В подавляющем большинстве случаев пользовались катетеризацией подключичной вены, проводя ее пункцию по методу Сельдингера.

Источником углеводов служили растворы глюкозы, источником жиров - жировые эмульсии (Липофундин), источником белка - растворы аминокислот (Аминоплазмаль), а при наличии изменений в метаболизме - специальные (Аминоплазмаль-Гепа).

В первые сутки полностью восполнялись потери воды и электролитов, осуществля­лась коррекция операционной кровопотери. За состоянием водно-электролитного баланса следили максимум каждые 8 ч. Со вторых суток начинали программу нутриционной под­держки по схеме, подробно изложенной в Методических рекомендациях Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 августа 2006 г. № 4630 «Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии» под редакцией А. В. Бутурова, Т. С. Поповой и др. Таким образом, пациент получал необходимые калории из расчета 35-40 на 1 кг массы тела в сутки: белок аминокислот (1-2 г/кг), жировые эмульсии и растворы глюкозы из рас­чета 50 % на 50 % (по калоражу). Программу продолжали до пятых-шестых суток. После восстановления перистальтики разрешали пить по 100-200 мл небольшими порциями. С пятых суток пациенты постепенно переходили к питанию через рот. Прием пищи без ограничений - с седьмых суток.

Стандартная инфузионная терапия (III группа 159 человек). Проводилась парентеральная инфузионная терапия глюкозосолевыми растворами (5 %-ный раствор глюкозы, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида), дополнительно вводились растворы ионов, витамины. С учетом массы тела и суточных потерь жидкости с первых суток послеопера­ционного периода больные получали 2000 мл/сут. Восполнение жидкости осуществлялось до пятых-седьмых суток со дня операции. После восстановления перистальтики больным разрешали пить в объеме 100-200 мл. С пятых суток послеоперационного периода паци­ентов постепенно переводили на питание через рот. С десятых суток больные питались без ограничений.

Больным всех групп в послеоперационном периоде проводили стандартное мониторирование основных параметров жизнеобеспечения организма, контроль лабораторных показателей и, при необходимости, специальные исследования (рентгенографию, ультра­звуковое исследование и т. п.).

Тщательно следили за моторной функцией кишечника. Сроком разрешения послео­перационного пареза кишечника считалось первое самостоятельное отхождение газов или стула без применения противопаретической терапии.

Результаты и их обсуждение. Динамика антропометрических показателей в послео­перационном периоде показала следующее. В группе I наблюдалось снижение индекса массы тела до третьих суток послеоперационного периода, а затем медленное его увели­чение до конца наблюдения. К четырнадцатым суткам ИМТ (23,30 ± 1,08 кг/м²) достигал величины первых суток после операции (рис. 1) (23,27 ± 0,97 кг/м2), статистической достоверности не выявлено (p > 0,05).

В группах II и III снижение массы тела продолжалось на протяжении всего послео­перационного периода, и лишь к концу периода наблюдения отмечалась тенденция к стабилизации. К четырнадцатым суткам наблюдения среднее значение ИМТ в группах с парентеральным питанием и стандартной терапией был достоверно ниже его величины в первые сутки (p < 0,05).

Окружность мышц плеча (ОМП), значение которой также исследовали как основной антропометрический показатель, в послеоперационном периоде практически не менялась. Видимо, это связано с отсутствием у пациентов выраженных изменений трофологического статуса, когда характерно резкое уменьшение мышечной массы, что косвенно отражает значение ОМП.

Наиболее низкий исходный уровень общего белка плазмы имел место в группах I и II и составил 65,48 ± 1,82 г/л и 66,77 ± 1,67 г/л, а в сравнении с группой III (67,67 ± 1,01 г/л) данные имели статистически значимые различия (p < 0,05). Для всех групп было характерно резкое снижение уровня общего белка в первые сутки после хирургического вмешательства (рис. 2). Причем изменений его концентрации не происходило до пятых суток в группах II и III. После операции в группах больных наблюдались следующие цифры снижения концентрации общего белка плазмы: в группе I - на 13,94 ± 3,75 г/л, в группе II - на 15,20 ± 2,12 г/л, в группе III - на 12,01 ± 1,25 г/л.

У больных, получавших парентеральное питание, общий белок был досто­верно ниже в первые сутки после операции (p < 0,05). В дальнейшем во всех группах отмечался рост концентрации общего белка плазмы до десятых суток. Интенсивность этого процесса в группах была неодинаковой. В группе III наибольшее увеличение отмечено к пятым и седьмым суткам, что, видимо, связано с уменьшением инфузионной терапии и переходом на естественное питание. С десятых по четырнадцатые сутки наблюдалось снижение уровня общего белка плазмы на 2,79 ± 1,07 г/л, тогда как в группе II в этот период концентрация практически не менялась. У пациентов, получавших раннее энтеральное питание, уровень общего белка плазмы прогрессивно увеличивается с третьих суток после операции до конца периода наблюдения - на 12,69 ± 1,41 г/л, что достоверно выше, чем в других группах (p < 0,01).

Динамика изменений концентрации альбумина плазмы в целом была идентич­ной. Отмечалось ее снижение в группе энтерального питания с первых по третьи сутки. В группах II и III констатировано нарастание альбумина плазмы до десятых суток, а затем значительное снижение к четырнадцатым суткам послеоперационного периода. В группе III к четырнадцатым суткам наблюдался достоверно наиболее низкий уровень альбумина плазмы в сравнении с его концентрацией на протяжении всего предыдущего периода (p < 0,05).

В первые сутки после операции во всех группах имело место снижение числа лимфоцитов приблизительно на 40 %. Статистической достоверности не отмечено, хотя в группе энтерального питания его уровень был несколько выше. В дальней­шем во всех группах наблюдался рост числа лимфоцитов в периферической крови до седьмых суток, причем каждое последующее измерение достоверно отличалось от предыдущего (p < 0,05). К десятым суткам (2,05 ± 0,38х10³ клеток) при сравнении с седьмыми сутками (2,10 ± 0,36х10³ клеток) в группе I увеличения числа лимфоцитов не отмечено (p > 0,05). К четырнадцатым суткам в этой группе количество лимфоци­тов несколько увеличилось (2,12 ± 0,32-10³ клеток), но статистической достоверности не наблюдалось. В группе больных, получавших нутриционную поддержку в виде парентерального питания, с десятых суток отмечено снижение числа лимфоцитов в периферической крови (p < 0,05). В группе III абсолютное число лимфоцитов умень­шилось в период с десятых (2,63 ± 0,44-10³ клеток) по четырнадцатые (2,33 ± 0,37-10³ клеток) сутки (p < 0,05).

Следует отметить, что раннее энтеральное питание обладает неоспоримым преимуществом - оно физиологично. У больных появляется чувство голода, исчезает страх перед приемом пищи. Полноценное питание энтероцитов улучшает моторную функцию кишечника и является хорошей профилактикой пареза. В группе I парез длился 3,21 ± 0,52 дня, в группе II - 5,74 ± 0,45 дня, в группе III - 5,03 ± 0,20 дня (p < 0,05). Отсутствие голодания, полноценное снабжение энтероцитов, происходящее при питании через тонкую кишку, приводит к более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.

В настоящий момент большое внимание уделяется так называемому раннему энтеральному питанию. При начале введения питательных смесей в тонкую кишку непосредственно в первые часы после хирургического вмешательства можно говорить о раннем ее начале. Еще одним отличительным моментом данного способа является то, что энтеральное питание в послеоперационном периоде начинается до восстановления адекватной перистальтики. Наибольшее число исследований посвящено сравнению эффективности парентерального, энтерального питания и стандартной послеопераци­онной терапии.

Как правило, поступление питательных веществ при этом виде послеоперационного ведения не покрывает полностью потерь организма. Неадекватное восполнение энергоза­трат при стандартной терапии приводит к уменьшению висцерального и соматического пула белка. Однако данный вид поддержки используется повсеместно после хирургиче­ских вмешательств.

В отечественных исследованиях последнего времени, посвященных нутриционной поддержке при разных патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями трофологического статуса, сообщается о преимуществах энтерального питания над парентеральным и стандартным. При введении питательных веществ в тонкую кишку наблюдается более быстрое восстановление показателей трофологического статуса, умень­шается число гнойных осложнений, усиливаются репаративные процессы. Кроме того, отмечается, что энтеральное питание благоприятно сказывается на состоянии желудочно-кишечного тракта, особенно при необходимости длительно проводить искусственное питание, в том числе и при хирургическом лечении рака желудка. Подчеркивается также низкая стоимость этого вида терапии в сравнении с парентеральным питанием. Однако не все исследования однозначно называют энтеральное питание максимально выгодным для больного. Существуют и противоречивые результаты, свидетельствующие о том, что энтеральная нутрицинная поддержка сравнима с парентеральной.

Наше исследование в свою очередь подтвердило, что проведение раннего энтерального зондового питания является более предпочтительным в послеоперационном периоде у больных раком желудка. При этом виде нутриционной поддержки происходит более быстрое восстановление показателей трофологического статуса. Питание через тонкую кишку значимо сокращает длительность пареза желудочно-кишечного тракта.

Литература

1. Афанасьева А. Н, Евтушенко В. А. Лабораторная оценка эндогенной интоксикации у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде // Анест. и реаниматол. 2004. № 2. С. 47-49.

2. Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д., Абдихакимов А. Н. и др. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования // Практическая онкология: Избранные лекции. СПб.,

2004. С. 443-456.

3. Злокачественные новообразования в России в 2005 году / Под ред. В. И. Чисова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М., 2006.

4. Костюченко А. Л, Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных ослож­нений: Руководство для врачей. СПб., 2000. 575 с.

5. Луфт В. М., Костюченко А. Л., Лейдерман И. Н. Руководство по клиническому питанию в интен­сивной медицине. СПб.; Екатеринбург, 2003. 310 с.

6. Попова Т. С., Шестопалов А. Е, Тамазашвили Т. Ш. и др. Нутритивная поддержка больных в кри­тических состояниях. М., 2002. 320 с.

7. ЕркулеваЮ. В. Преимущества и недостатки раннего энтерального питания // Вестн. инт. терапии.

2005. № 3. С. 68-73.

8. Braunschweig C. L, Levy P., Sheean P. M. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analy­sis // Amer. J. Clin. Nutr. 2001. Vol. 74. P. 534-542.

9. Gabor S., RennerH, Matzi V. e. a. Early enteral feeding compared with parenteral nutrition after oesopha­geal or oesophagogastric resection and reconstruction // Br. J. Nutr. 2005. Vol. 93 N 4. P. 509-510.

10. Murphy P. M, Blackshaw G. R., Paris H. J. e. a. Prospective evaluation of nutritional status related to body mass indices and outcomes after modified D2 gastrectomy for carcinoma // Clin. Nutr. 2004. Vol. 23. N 4.

P. 477-483.

Статья принята к печати 18 февраля 2009 г.