ЛУЧЕВЫЕ ПНЕВМОНИТЫ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО.

Л.В. Курсова, И.Н. Иванова, Ю.С. Мардынский, А.Г. Золотков, Ю.А. Рагулин

Представлены результаты лечения лучевого пневмонита у больных раком легкого IIA-IIIB стадий. Из 25 пациентов 10 умерли от различных причин или продолжили противоопухолевую терапию в связи с прогрессированием рака легкого. У 15 больных в течение года развился пневмофиброз II-IV степени тяжести, в том числе осложненный. Через год после начала реабилитационных мероприятий у больных без признаков прогрессирования основного процесса наблюдалось недостоверное снижение показателей острой фазы воспаления, нарастание маркеров тканевой гипоксии и деструкции. Одновременно регистрировалось недостоверное улучшение показателей вентиляционной функции легких, самооценки здоровья и индекса Карновского.

Ключевые слова: рак легкого, дистанционная лучевая терапия, лучевой пневмонит.

В настоящее время дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) в качестве основного метода лечения и в комбинации с химиотерапией или оперативным вмешательством применяется у 80 % больных раком легкого (РЛ) [7]. Дозы, необходимые для эрадикации опухоли, значи­тельно превышают толерантность легочной ткани, и такого осложнения лучевого лечения РЛ, как пневмонит, часто не удается избежать. Развитие лучевого пневмонита (ЛП) II степени тяжести [9] снижает показатели средней про­должительности жизни больных РЛ в 2-4 раза [6]. До 12 % пациентов, получивших только ДЛТ, нуждаются в последующем длительном и интенсивном лечении [12].

Материал и методы

По поводу ЛП в отделении лечения лучевых повреждений и торакальном отделении МРНЦ РАМН наблюдались 25 пациентов, обративших­ся или направленных за специализированной помощью с 2006 по 2008 г., из них 4 женщины и 21 мужчина. Оперативное лечение, дополненное послеоперационным курсом ДЛТ в СОД 50 Гр, получили 4 (16 %) больных, радикальный курс ДЛТ (СОД 60-70 Гр) в сочетании с одновре­менной полихимиотерапией (ПХТ) - 9 (36 %), фотодинамическую терапию (ФДТ) на экзо-фитный компонент опухоли с последующим радикальным курсом ДЛТ (СОД 65-70 Гр) - 6 (24 %), радикальный курс ДЛТ (СОД 65-70 Гр) -6 (24 %) пациентов. ДЛТ проводилась в ре­жиме ускоренного гиперфракционирования с неравномерным (1 + 1,5 Гр) дроблением дозы. В большинстве случаев наблюдался централь­ный РЛ - 23 (92 %), периферический - 2 (8 %) больных. По наличию фоновой патологии паци­енты распределялись следующим образом: ише-мическая болезнь сердца - 14 больных (56 %); язвенная болезнь желудка или двенадцатиперст­ной кишки - 4 (16 %), из них у двоих в стадии обострения; декомпенсированый сахарный диабет - 3 (12 %); хроническая обструктивная болезнь легких - 18 (72 %), артериальная гипер­тензия - 7 (28 %); хронический панкреатит - 13 (52 %); атеросклероз церебральных артерий -21 пациент (84 %). Индекс статуса общего со­стояния по Карновскому в среднем составлял 50 %. Распределение по возрасту: 40-49 лет -2 (8 %), 50-59 лет - 5 (20 %), 60-69 лет - 11 (44 %), 70 лет и старше - 9 больных (36 %) и по стадии РЛ: IIA - 1 (4%), IIB - 3 (12 %), IIIA - 14 (56 %), IIIB - 7 (28 %) случаев. В большинстве случаев ЛП развивался в процессе ДЛТ или в течение 3 мес после облучения (табл. 1), часто с возникновением необходимости в комплексном стационарном лечении (тяжесть пневмонита по шкале LENT SOMA соответствовала II сте­пени у 10, III степени - у 12, IV степени - у 3 пациентов.

Таблица 1

сроки появления развернутой клинико-рентгенологической картины пневмонита после завершения курса длт

Диагностика и динамическое наблюдение осуществлялись рутинными клинико-рент-генологическими методами, с целью диффе­ренциальной диагностики и оценки состояния опухолевого процесса выполнялась компьютер­ная томография. Выраженность воспалительной реакции отражалась в уровнях а1-антитрипсина [5], серомукоидов, ревматоидного фактора в сыворотке крови. По уровню последнего также можно судить о наличии деструктивного про­цесса. Степень тканевой ишемии изучалась с помощью оценки концентрации свободного ми-оглобина, который является маркером тканевой микроциркуляции, имеет высокую корреляцию со степенью кислородного долга и гиперпро­дукцией цитокинов [8]. Кислотно-щелочное равновесие крови определялось уровнем бикар­бонатов сыворотки. Оценка функции внешнего дыхания проводилась методом спирографии и пневмотахометрии (Spiroanalyzer ST-95, Япо­ния) в режиме автоматической записи показа­телей. Качество жизни определяли с помощью опросника QOLi-NS [10], в рамках которого пациент оценивал в баллах собственные физи­ческую активность, опираясь на выраженность одышки, слабости, болей в груди; психологиче­ский статус, взаимоотношения с окружающими, и давал оценку своему здоровью. Для оценки общего состояния пациентов применяли шкалу Карновского. Лечение больных осуществляли в соответствии с разработками отечественных клиницистов [2-4].

Лечение ЛП у больных РЛ длительное и комплексное, больные находятся под постоян­ным наблюдением терапевта и торакального хирурга-онколога, стационарные этапы лечения чередуются с амбулаторными. При усилении одышки, кашля, повышении температуры тела, увеличении количества сухих хрипов, осла­блении везикулярного дыхания, нарастании слабости и болей в грудной клетке, появлении на рентгенограммах легких признаков усиления легочного рисунка или инфильтративных изме­нений в проекции поля облучения назначается комплекс медикаментозных средств, приме­няемых одновременно или последовательно. В комплекс входят системные и местные муко- и бронхолитики; препараты с кодеином; коротки­ми курсами и в умеренных дозах назначаются антагонисты гистаминовых Н1-рецепторов; антибактериальные и антимикотиче ские средства с учетом чувствительности флоры. Обязателен к применению широкий спектр противовоспалительных средств, в первую оче­редь кортикостероидов (КС), под прикрытием гастропротекторов и последующим контро­лем общего состояния, воспалительных проб, клеточного состава периферической крови, рентгенологической картины, уровня глюко­зы крови, состояния свертывающей системы, микробиологического исследования мокроты с антибиотикограммой, состояния желудка и две­надцатиперстной кишки. Местно применяются ингаляции 10 % р-ра диметилсульфоксида или суспензии гидрокортизона ацетата, флутиказон. При снижении дозы энтеральных КС и при противопоказаниях к длительному приему КС назначаются нестероидные противовоспали­тельные препараты. У всех больных лучевым пневмонитом, даже после ПХТ, обнаруживался стойкий реактивный тромбоцитоз 400-600 тыс в 1 мкл, обусловленный, судя по всему, влиянием воспалительных и опухолевых цитокинов [11]. Для улучшения реологических свойств крови используются декстраны, пентоксифиллин. При обширном воспалительном процессе, низкой вероятности кровотечения, тромбозе/эмболии в анамнезе назначаются гепарин и варфарин под контролем показателей коагулограммы. В комплексном лечении пневмонитов использу­ются антиоксиданты и цитопротекторы; при необходимости - препараты железа, стероидные и нестероидные анаболики. По показаниям выполняются плевральные пункции с диагно­стической и лечебной целями, а также введение антисептиков, бронхоскопические санации. Параллельно проводится коррекция сопут­ствующей патологии, которая в данной ситуа­ции находится в состоянии декомпенсации или обострения, - нормализуются уровень глюкозы крови, сердечный ритм, назначаются средства, направленные на улучшение коронарного и це­ребрального кровотока. В наших наблюдениях пневмонит как лучевое повреждение у больных РЛ не был изолированным, т.е. одновременно приходилось осуществлять лечение лучевых повреждений других органов грудной полости. У больных сахарным диабетом лучевые пневмо-нит, миокардит, перикардит развивались раньше и протекали более тяжело.

Результаты и обсуждение

Лучевые повреждения отличаются рези­стентностью к проводимой терапии из-за отсут­ствия специфичности процесса и склонностью к прогрессированию. У больных с выраженной симптоматикой в 87,5 % ЛП принимает хро­ническое течение [1], пациенты нуждаются в госпитализации 4-5 раз в год. Лечение ЛП II-IV степени становится сложным и дорогостоящим, но необходимым, как часть реабилитационных мероприятий в рамках лечения РЛ. Из 25 паци­ентов, получавших медицинскую помощь по поводу ЛП, в течение года обнаружено прогрес-сирование РЛ и продолжено противоопухолевое лечение у 5 (20 %) больных, умерли от легочного кровотечения - 4 (16 %), от тромбоэмболии легочной артерии - 1 (4 %) больной. Как исход пневмонита, пневмофиброз II степени тяжести по классификации LENT SOMA развился - у 7, III степени - у 4, IV степени - у 4 пациентов.

Через год после начала лечения лучевых повреждений отмечается статистически недо­стоверное улучшение функциональных пока­зателей внешнего дыхания, характеризующих вентиляционную способность легких (рис. 1) и снижение уровня бикарбонатов плазмы у больных ЛП 2-4 степени. Недостаточное снижение маркеров воспаления, нарастание показателей тканевой гипоксии и деструкции говорят о вы­раженной активности лучевого воспалительного процесса, высокой вероятности осложнений с исходом пневмонита в тяжелый пневмофиброз (рис. 2). Недостоверное увеличение показателей самооценки здоровья и индекса Карновско-го при достоверном увеличении физической активности подтверждает эффективность сложного медикаментозного комплекса, при­меняемого практически постоянно в течение года после манифестации пневмонита (рис. 3). Рентгенографическое исследование выявило сокращение инфильтративных процессов и появление пневмофиброза II-III степени по классификации М.С. Каца (1980). У 2 больных течение пневмонита осложнилось образованием полостей, механизм формирования которых был различным.

Таким образом, полученные данные свиде­тельствуют о том, что тяжелые лучевые повреж­дения легких после ДЛТ РЛ являются серьезной медицинской и социальной проблемой. Необхо­димы разработка и совершенствование средств и методик лечения этой патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байсоголов Г.Д., Шишкин И.П., Афанасова Н.В. и др. // Медицинская радиология. 1983. № 10. С. 22-30.

2. Барабанова А.В., Баранов А.Е., Бушманов А.Ю., Гусь-кова А.К. Радиационные поражения человека. М., 2007. С. 121-136.

3. БардычевМ.С., Кацалап С.Н. // Вопросы онкологии. 1995. Т. 41, № 2. С. 99-102.

4. Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. М., 2006. С. 164-192.

5. Долгов В.В., Шевченко О.П. Лабораторная диагностика нарушений обмена белков. М., 2002. С. 42-43.

6. Дубинин К.Н. Ускоренное гиперфракционирование с эска­лацией дозы в лучевом лечении немелкоклеточного рака легкого: Дис. ... канд. мед. наук. Обнинск, 2008. 119 с.

7. Мус В.Ф. Лучевая терапия неоперабельного рака легкого: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1997. 240 с.

8. Симоненков А.П., Федоров В.Д. // Анестезиология и реани­матология. 1998. № 3. С. 32-35.

9. LENT SOMA Tables // Radiother. Oncol. 1995. Vol. 35. P. 17-60.

10. Radovanovwh N., Jakovljevich D., Potich Z. et al. Quality of life after open heart surgery. University Clinic of cardiovascular surgery, Institute of cardiovascular disease. Novi Sad, 1996.

11. Schafer A.I. // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 350.

P. 1211-1219.

12. TeiedorM., Valerdi J., Lopez R. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995. Vol. 1531 (4). P. 813-818.

Поступила 24.11.09

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2010. №2 (38)