СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО.

СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО.

М. И. Давыдов, С. С. Герасимов

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Современные подходы в хирургическом лечении рака лег­кого включают выполнение расширенных, расширенно-ком­бинированных оперативных вмешательств с резекцией сосед­них структур, вовлеченных в опухолевый процесс, а также с лимфодиссекцией регионарных зон метастазирования как на стороне поражения, так и на противоположной стороне.

В связи с низкой эффективностью консервативных методов лечения только операция позволяет пациенту рассчитывать на полное излечение [1; 3; 4].

Сложнейшей клинической задачей является выбор хирурги­ческой тактики у пациентов с синхронными злокачественными опухолями в сочетании с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), а также у больных с выраженной сопутствующей сер­дечно-сосудистой патологией. В этой группе больных важным является определение этапности оперативного вмешательства, позволяющего добиться максимального радикализма и хоро­шей переносимости лечения.

Современные достижения хирургической техники, а так­же возможности анестезиологии и реаниматологии позво­ляют выполнять одномоментные полиорганные резекции как в брюшной, так и в грудной полостях. Это уменьшает время пребывания пациента в хирургической клинике и обеспечивает завершенность лечения в достаточно корот­кие сроки по сравнению с последовательными операциями [5-9; 11-15].

В понятие «симультанные операции» мы включаем опера­тивные вмешательства, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу различных, не связанных между собой заболеваний [2].

Материалы и методы

В анализ включено 25 пациентов, оперированных в тора­кальном отделении ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН по по­воду синхронных первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) и выраженной сопутствующей сердечно-со­судистой патологии. Возраст пациентов варьировал от 42 до 68 лет. Симультанные операции были выполнены у 23 больных.

При синхронных ПМЗО в сочетании с НМРЛ выполнено 18 симультанных операций. НМРЛ сочетался с кардиоэзофаге-альным раком (1), раком желудка (5), раком пищевода (7), ра­ком гортани (3) и раком противоположного легкого (1)(рис. 1).

Большинство больных оперированы в начальной стадии НМРЛ стадия): рТ1N0M0 - 5 больных, рТ2N0M0 -5 больных, рТ3N0M0 - 2 больных, рТШШ0 - 2 больных, рТ2N1M0 - 3 больных, рТ3N1M0 - 1 больной. Плоскокле­точный рак выявлен у 13 больных, аденокарцинома - у 4, крупноклеточный рак - у 1 больной.

Вторые опухоли представлены следующими стадиями:

• при раке желудка: рТ1N0M0 - 3 больных, рТ2N0M0 - 1 больной, рТ3N0M0 - 1 больной; во всех наблюдениях - аденокарцинома;
• при кардиоэзофагеальном раке: рТ1N0M0 - 1 больной; аденокарцинома;
• при раке пищевода: рТ2N1M0 - 2 больных, рТ3N1M0 - 5 больных; во всех наблюдениях - плоскоклеточный рак;
• при раке гортани: рТ1N0M0 - 1 больной, рТ2N0M0 - 1 больной, рТ3N0M0 - 1 больной; во всех наблюдениях - плоскоклеточный рак.

Были выполнены следующие оперативные вмешательства (рис. 2). Лобэктомия сочеталась с операцией Гэрлока (4), дистальной субтотальной резекцией желудка (2), чресплевральной гастрэктомией (1), операцией типа Льюиса (3), клиновидной резекцией противоположного легкого (1), резекцией гортани (2) и ларингэктомией (1). Верхняя билобэктомия справа соче­талась с операцией Льюиса. Пневмонэктомия одномоментно была выполнена с дистальной субтотальной резекцией желуд­ка (1) и чрезбрюшинной гастрэктомией (1).

В одном из наблюдений была выполнена одномоментно верхняя лобэктомия слева и операция типа Льюиса из левого торакотомного доступа. При этом если абдоминальный этап носил стандартный характер по подготовке желудочного трансплантата, то с учетом синхронной опухоли верхней доли слева была выполнена левая торакотомия для субтотальной ре­зекции пищевода и верхней лобэктомии слева.

 

После торакотомии слева по пятому межреберью была вы­полнена верхняя лобэктомия слева, затем произведена субто­тальная резекция пищевода с предварительной мобилизацией и взятием на держалку дуги аорты (рис. 3). Была выполнена ме-диастинальная паратрахеальная лимфодиссекция с визуализа­цией непарной вены (рис. 4-6). Сформирован пищеводно-же-лудочный анастомоз над дугой аорты (рис. 7). Таким образом была выполнена операция типа Льюиса и верхняя лобэктомия слева с медиастинальной лимфодиссекцией из левого торако-томного доступа без ущерба радикализма для обоих заболева­ний (рис. 8).

 

Оперировано 8 больных с выраженной сопутствующей сер­дечно-сосудистой патологией. Симультанные операции вы­полнены у 5 больных по поводу рака легкого и у 1 больного по поводу рака грудного отдела трахеи. Возраст пациентов варьировал от 43 до 65 лет. В большинстве наблюдений установлена начальная стадия рака легкого стадия): рТШ0М0 - 1,рТ2М)М0 - 2, рТ3ШМ0 - 1, рТ4М)М0 - 1. У 3 пациентов выявлен плоскоклеточный рак, в 2 наблюдениях - аденокар-цинома, при раке трахеи - аденокистозный рак.

У 3 больных выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) + лобэктомия, у 1 больного - АКШ + атипичная ре­зекция легкого, у 1 больного - пневмонэктомия и комиссуро-томия. При раке грудного отдела трахеи выполнена АКШ + циркулярная резекция трахеи (удалено 7 колец трахеи) с одно­моментным наложением анастомоза.

Результаты

При выполнении симультанных операций по поводу син­хронных ПМЗО при НМРЛ в ближайшем послеоперационном периоде умер 1 пациент от двусторонней пневмонии на 5-е сут­ки после операции Гэрлока и нижней лобэктомии слева. В этой группе больных медиана выживаемости составила 26 мес.

При симультанных операциях по поводу рака легкого и вы­раженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии умер 1 пациент от печеночно-почечной недостаточности на 7-е сутки после АКШ и лобэктомии.

В отдаленные сроки умер 1 пациент от прогрессирования рака легкого III стадии через 18 мес после одномоментной операции пневмонэктомии и комиссуротомии. Другие пациенты наблю­даются более 3 лет после операции без рецидива заболеваний.

Обсуждение

Сложнейшей задачей при выборе тактики хирургического лечения больных с синхронными ПМЗО и выраженной сопут­ствующей сердечно-сосудистой патологией является обеспе­чение рационального подхода с учетом оптимального радика­лизма и наименьшим интра- и послеоперационным риском. С одной стороны, симультанные операции обеспечивают од-номоментность и кратчайший путь в радикальном лечении больных злокачественными опухолями, но, с другой стороны, могут увеличить риск послеоперационных осложнений.

При обзоре современной литературы можно отметить ос­новную тенденцию к выполнению симультанных операций, хотя однозначного мнения у большинства авторов нет из-за малого количества наблюдений [6-15].

При анализе симультанных и последовательных операций по поводу синхронных ПМЗО в сочетании с НМРЛ выявлены большее количество паллиативных операций и худшие отда­ленные результаты при последовательной тактике (табл. 1). При этом ни один пациент не прожил 12 мес после паллиатив­ной операции. В то же время, прибегнув к последовательным операциям у 2 больных раком легкого с выраженной сопут­ствующей сердечно-сосудистой патологией, мы смогли вы­полнить радикальное оперативное вмешательство через 1 и 1,5 мес после АКШ.

Клинический пример

Пациент Ж., 56 лет. Поступил в торакальное отделение ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с диагнозом: периферичес­кий рак верхней доли правого легкого. Сопутствующая пато­логия: постинфарктный кардиосклероз (инфаркты миокарда в 1993 и 2002 гг.), стенокардия напряжения III функциональ­ного класса, критический стеноз среднего сегмента передней межжелудочковой артерии (рис. 9), дыхательная недостаточ­ность II-III ст.

В связи с сопутствующей патологией больному было отказа­но в хирургическом лечении по поводу рака легкого во многих ведущих клиниках г. Москвы. Пациент оперирован в торакаль­ном отделении ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН последова­тельно: АКШ «off-pump» передней межжелудочковой артерии. При шунтографии шунт функционирует, отмечается ретроград­ное заполнение дистальных отделов огибающей ветви левой ко­ронарной артерии (рис. 10). Через 1,5 мес выполнена верхняя лобэктомия справа. Больной наблюдается после второй опе­рации более 3 мес без признаков рецидива заболеваний.

 

Таблица 1 / Table 1

Результаты симультанных и последовательных операций Outcomes of simultaneous and sequential operations

Операции	Паллиативные операции, %	Осложнения, %	Медиана выживаемости, мес
Симультанные / Simultaneous	7,7	7,7	26
Последовательные / Sequential	30,8	7,7	17,51
Operations	Palliative operations, %	Morbidity, %	Median survival, mo
1 С момента второй операции - 14,5 / 14.5 after second surgery.

Таким образом, симультанные операции - реальный резерв расширения границ радикального хирургического лечения больных раком легкого. При этом обеспечивается завершен­ность проводимого лечения и возможность ранней соматичес­кой и социальной реабилитации пациентов. Но для оконча­тельного заключения о преимуществе симультанных операций перед последовательными необходимо включение в исследова­ние большего количества пациентов.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Давыдовы. И., Полоцкий Б. Е. Рак легкого. - М.: Радикс, 1994. - 210 с.

2. Дыхно А. Ю., Урста О. В. Классификация онкологических симуль­танных операций // Мат. науч. конф., г. Томск. - 1999.

3. Трахтенберг А. Х., Уткин В. В., Ким И. К. и др. Рак легкого при пер­вично-множественных злокачественных опухолях. - М., 1986.

4. Харченко В. П., Кузьмин И. В. Рак легкого. - М., 1994.

5. Akchurin R. S., Davidov M. I., Partigulov S. A. et al. Cardiopulmonary bypass and cell-saver technique in combined oncologic and cardiovascu­lar surgery// Artif Organs. - 1997. - Vol. 21, N7. - P. 763-765.

6. Danton M. H. , Anikin V. A., McManus K. G. et al. Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of liter­ature // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1998. - Vol. 13, N 6. - P. 667-672.

7. Kanzaki M., KeiJ., Kaneyasu H. et al. A case report of left posterolater­al thoracotomy for simultaneous CABG and left lower lobectomy // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. - 1997. - Vol. 45, N 9. -

P. 1633-1637.

8. Korach A., Izhar U., Rudis E. et al. Concomitant surgery - coronary artery bypass and pulmonary lobectomy // Harefuah. - 2000. - Vol. 138, N10. - P. 825-828.

9. Meguro H., Kohiyama R., Murata S. et al. Concomitant cardiac and pul­monary operation, the profits of not using cardio-pulmonary bypass // Kyobu Geka. - 1998. - Vol. 51, N 10. - P. 839-843.

10. Moertel C. Multiple primary malignant neoplasma// Cancer. - 1997. -

Vol. 40. - P. 1786-1792.

11. Ochi M., Yamada K., Fujii M. et al. Role of off-pump coronary artery bypass grafting in patients with malignant neoplastic disease // Jpn. Circ. J. - 2000. - Vol. 64, N 1. - P. 13-17.

12. Suehiro S., Shibata T., Sasaki Y. et al. Use of a retractor designed to har­vest an internal thoracic artery graft during cardiac surgery for patients with a unilateral lung // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. -

Vol. 5. - P. 353-354.

Рисунок 10. Шунтография: шунт функционирует, ретро­градно заполняются дистальные отделы огибающей ветви левой коронарной артерии.

Figure 10. By-pass angiography. The by-pass is function­ing, retrograde filling of the left coronary artery distal cir­cumflex branch is seen.

clusion on advantages of simultaneous procedures over sequen­tial ones.

13. Takeda S., Nakahara K., Fujii Y. et al. Concomitant cardiac and pul­monary operation. Pulmonary mechanics and outcome of phrenic nerve injury // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 1997. - Vol. 38, N5. - P. 517-521.

14. VoetsA. J., JoesoefK. S., van Teeffelen M.E. Synchroneously occur­ring lung cancer (stages I-II) and coronary artery disease: concomi­tant versus staged surgical approach // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1997. - Vol. 12, N 5. - P. 713-717.

15. Watanabe S., Shimokawa S., Sakasegawa K. et al. Simultaneous operation for lung tumor and cardiovascular disease // Kyobu

Geka. - 2000. - Vol. 53, N 5. - P. 353-357.

Поступила 22.12.2004 / Received 22.12.2004

11