ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО III СТАДИИ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО III СТАДИИ.

Б. Е. Полоцкий, М. И. Давыдов, И. С. Стилиди, К. К. Лактионов, С. М. Волков, С. С. Герасимов, А. К. Аллахвердиев

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Лечение больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) - одна из наиболее сложных проблем клинической он­кологии. Это связано со следующими особенностями опухоли:

1) НМРЛ - самое частое злокачественное новообразование и самая частая причина смерти от рака у мужчин, а также одно из самых частых злокачественных новообразований у женщин;

2) НМРЛ представляет собой морфологически неоднород­ную группу. Он включает плоскоклеточный рак (70-75% случа­ев), аденокарциному (20-25% случаев) разной степени диффе-ренцировки и другие, более редкие, формы рака легкого. Эти злокачественные опухоли объединяются в группу НМРЛ по ор­ганному принципу и близким отдаленным результатам лечения. Вместе с тем каждая морфологическая форма НМРЛ имеет свои особенности клинического течения, лечения и прогноза, кото­рые выявляются, как правило, при групповом ретроспективном анализе, не проявляются при малом раке и нивелируются по ме­ре прогрессирования опухоли. В целом эти особенности сегодня имеют относительное практическое значение. Однако они весь­ма интересны в исследовательском плане;

3) в основном (70-80% случаев) НМРЛ выявляется при значительном местнорегионарном распространении и нали­чии отдаленных метастазов;

4) НМРЛ малочувствителен к лекарственному и лучевому лечению;

5) только 10-20% вновь заболевших могут быть оперирова­ны, у 70-80% из них возможна радикальная операция.

 

Современная классификация распространенности рака легкого учитывает размер и локализацию опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов (табл. 1). Адекватное клиническое стадирование (cTNM) подразумевает детальное обследование больного перед началом лечения и является ос­новой в выборе тактики лечения (с учетом функциональных возможностей пациента). Обследование включает бронхоско­пию, компьютерную томографию грудной клетки, медиасти-носкопию, торакоскопию, чрезбронхиальную тонкоигольную аспирационную биопсию. При решении вопроса о тактике лечения предпочтение отдается инвазивным методам, т. к. точ­ность определения внутригрудной распространенности опу­холи при их применении достигает 95% [3; 15].

Патологическое или послеоперационное стадирование (pTNM) более точно. Оно позволяет при необходимости до­полнить хирургическое лечение лучевой или лекарственной терапией, скорректировать сроки мониторинга и является ос­новой для последующего изучения эффективности различных методов лечения.

На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения НМРЛ остается хирургический. В связи с этим при обследовании больного прежде всего решается вопрос о воз­можности операции. В отсутствие общеизвестных противопо­казаний, связанных с распространенностью опухоли или со сниженными функциональными резервами больного, пред­почтение отдается хирургическому методу. Вместе с тем его применение ограничено, поскольку к моменту установления диагноза у большинства больных НМРЛ уже имеются местно-распространенный процесс или недиагностируемые микроме­тастазы. Хирургический метод максимально эффективен толь­ко у больных НМРЛ ранних стадий.

При НМРЛ IIIA (T1-3N2M0, T3N1M0) и IIIB 6_c^jM0, T_jiic,6_c^jN3M0) стадий 5-летняя выживаемость состав­ляет 15-20 и 10-12% соответственно. Тактика лечения НМРЛ именно этих стадий, когда могут применяться хирургический, лучевой и лекарственный методы лечения, является предме­том оживленной дискуссии и активных исследований.

Больные НМРЛ III стадии - достаточно разнородная груп­па с местнорегионарной распространенностью опухоли. Раз­нородность является отражением качественно разных онколо­гических ситуаций. Однако существует нечто, объединяющее новообразования, относящиеся к III стадии. Это быстрая реа­лизация отдаленного субклинического метастазирования, оп­ределяющая неудовлетворительные результаты лечения.

Стадия IIIA (T3N1M0, T1-3N2M0)

IIIA стадия НМРЛ объединяет больных с разными особен­ностями первичной опухоли и метастатического поражения лимфатических узлов 1-го, 2-го (бронхопульмональные лим­фатические узлы и лимфатические узлы корня легкого - N1) и 3-го (ипсилатеральные лимфатические узлы средостения - N2) порядка. Лимфатические узлы при IIIA стадии могут быть как одиночными и подвижными, так и представлять собой не­подвижные конгломераты.

Выбор лечебной тактики при НМРЛ IIIA стадии - очень сложная задача, т. к. оснований говорить о биологическом ра­дикализме операции в этом случае еще меньше, чем при ме­нее распространенных опухолях. Пациентов этой группы за­частую можно считать условно операбельными. Если в операции больному не отказано, следует сразу планировать дополнительное использование лучевой или химиотерапии, арсенал которой в последние годы пополнился новыми пре­паратами и схемами. Последовательность применения этих методов лечения при IIIA стадии является предметом науч­ных исследований.

Традиционно лечение этих больных представляло собой со­четание операции и чаще лучевой, реже - химиотерапии либо ограничивалось лучевой терапией. Именно в этой группе больных было показано некоторое преимущество комбиниро­ванного лечения (операция + облучение или облучение + опе­рация) за счет снижения частоты медиастинальных рецидивов.

Сегодня широко обсуждается вопрос о неоадъювантной химиотерапии с использованием прежде всего производных

Таблица 1 / Table 1

Современная международная классификация

распространенности рака легкого (1997 г.)

Modern international lung cancer staging system (1997)

Стадия 0 / Stage 0	Tis
Стадия IA/ Stage IA	T1N0M0
Стадия IB/ Stage IB	T2N0M0
Стадия IIA/ Stage IIA	T1N1M0
Стадия IIB / Stage I IB	T2N1M0, T3N0M0
Стадия IIIA/ Stage IIIA	T1-3N2M0, T3N1M0
Стадия IIIB/ Stage IIIB	"■"любой / anyN3M0, TMлюбой / anyM0
Стадия IV/ Stage IV	Тлюбой / anyNлюбой / anyM1

платины, гемцитабина, этопозида, таксанов, винорельбина, виндезина, ифосфамида и других препаратов. В ряде исследо­ваний продемонстрирована эффективность предоперацион­ной химиотерапии, проявляющаяся в уменьшении опухоли у 50-70% больных и увеличении выживаемости. В 10-15% случаев после неоадъювантной полихимиотерапии регистри­руется полный эффект, подтвержденный послеоперационным морфологическим исследованием [1; 2; 4; 5; 9; 11; 13; 14; 17; 18]. Менее ясен вопрос об адъювантной химиотерапии при НМРЛ. Убедительных доказательств ее целесообразности нет. До настоящего времени эта проблема остается предметом кли­нических исследований. Так, M. Tonato (2002) [16] сообщил ре­зультаты мультицентрового рандомизированного исследова­ния, в котором изучалась адъювантная химиотерапия с использованием цисплатина, митомицина и виндезина (MVP) у 1209 больных НМРЛ I-III стадий. Многофакторный анализ не выявил преимуществ данного варианта комбиниро­ванного лечения по сравнению с хирургическим ни при одной из указанных стадий.

Стадия ШВ (T^^MO, T4N_jno6oftM0)

При IIIB стадии опухоль распространяется на сердце, ин­фильтрирует средостение, крупные сосуды, трахею, пищевод, позвонки, бифуркацию трахеи, метастазирует в пределах доли легкого, образует злокачественный выпот, метастазирует в кон-тралатеральные лимфатические узлы средостения или проти­воположного корня легкого, предлестничные или надключич­ные лимфоузлы.

При НМРЛ IIIB стадии хирургическое лечение, как прави­ло, не проводится, т. к. не обеспечивает адекватного лечебного эффекта. Стандартом лечения этой стадии НМРЛ в настоящее время считается химиолучевая терапия. Несмотря на невысо­кую эффективность монохимиотерапии производными плати­ны (10-20% случаев), они являются основой химиотерапии НМРЛ. Применение производных платины в комбинации с другими цитостатиками позволяет не только получить кли­нический эффект (как правило, частичную ремиссию) у 25- 30% больных, но и несколько увеличить выживаемость (обыч­но на несколько месяцев). Медиана выживаемости больных распространенным НМРЛ, получающих комбинированную химиотерапию, составляет 6-8 мес, и лишь 20-30% больных живут более 1 года.

Важное место в комплексном лечении НМРЛ занимает лу­чевая терапия. На 35-й сессии ASCO в 1999 г. W. Curran четко сформулировал положение о том, что при хорошем общем со­стоянии больных в отсутствие выраженного падения массы те­ла сочетание комбинированной платиносодержащей химиоте­рапии с облучением увеличивает выживаемость при НМРЛ III стадии по сравнению с применением только лучевой тера­пии. У больных НМРЛ IIIB стадии при неудовлетворительном общем состоянии лечение ограничивается симптоматической и/или паллиативной лучевой терапией.

Вместе с тем появляются работы, в которых приводятся данные о включении хирургического метода в лечение этих больных. По данным S. Iacobelli с соавт. (2001) [9], 21 пациенту НМРЛ IIIB стадии после эксплоративной торакотомии были проведены 3 курса химиотерапии с использованием цисплати-на, эпирубицина и винорельбина. Эффект отмечен у 55% боль­ных. Повторная торакотомия выполнена 12 больным, в 9 слу­чаях (75%) операция была радикальной. Интересные данные приводят D. Grunewald с соавт. (2001) [8]. В их исследование были включены 40 пациентов НМРЛ IIIB стадии. Предопера­ционное стадирование проведено на основании данных медиастиноскопии или эксплоративной торакотомии. Нео-адъювантное лечение включало 2 цикла химиотерапии ци-сплатином, фторурацилом и винбластином и облучение в дозе 42 Гр (2 сеанса). Пациенты с клиническим ответом были опе­рированы. Минимальная продолжительность жизни составила 48 мес. У 73% больных отмечен эффект от неоадъювантного лечения. Операция в намеченном объеме выполнена 23 (58%) пациентам. Два пациента скончались в ближайшем послеопе­рационном периоде. У 4 больных при послеоперационном морфологическом исследовании отмечен полный эффект от предоперационного лечения. Общая 5-летняя выживаемость составила 19%, после радикальных операций - 28%, в отсут­ствие метастазов в лимфоузлы средостения - 42%.

Основным клиническим фактором прогноза при НМРЛ яв­ляется наличие метастазов во внутригрудные лимфатические узлы, особенно лимфатические узлы средостения. Этот фактор прогноза с большой вероятностью свидетельствует о наличии отдаленных микрометастазов. В связи с этим на сегодняшний день лучшие отдаленные результаты (5-летняя выживаемость 30% и более) получены при лечении НМРЛ в отсутствие пора­жения лимфатических узлов средостения независимо от значе­ния символа Т. Это касается опухолей, врастающих в грудную стенку, диафрагму, карину и перикард [6; 7; 10; 12; 19]. Таким образом, хирургическое лечение после химиотерапии НМРЛ IIIB стадии может рассматриваться как метод локорегионар-ного контроля.

Очевидно, что при НМРЛ III стадии обычно выполняется пневмонэктомия (возможна и лобэктомия) и высоко число паллиативных вмешательств. Операции, претендующие на ра­дикальность, должны всегда сопровождаться медиастиналь-ной лимфодиссекцией и при необходимости резекцией пора­женных соседних органов. Прежде всего речь идет о резекции перикарда, крупных сосудов (чаще краевой, реже - циркуляр­ной резекции верхней полой вены и легочной артерии), пред­сердия, грудной стенки и диафрагмы, бифуркации трахеи (клиновидной или циркулярной). Методики этих операций разработаны, но из-за технических сложностей их применение ограничено не только онкологической ситуацией, но и воз­можностями хирурга, анестезиологического пособия и после­операционными осложнениями. По данным D. Grunewald и соавт. (2001) [8], при НМРЛ III стадии потенциально опера­бельными являются больные с поражением легочной артерии (в том числе интраперикардиальным), трахеи, карины, левого предсердия, верхней полой вены и метастазами в лимфатичес­кие узлы уровня N3. Неоперабельными эти авторы считают случаи, когда наблюдаются отсевы по плевре и перикарду, диффузное поражение средостения, инфильтрация сердца (ис­ключая левое предсердие), поражение позвонков и врастание в пищевод.

Критерии операбельности и резектабельности местнорас-пространенного НМРЛ во многом зависят от установок кли­ники, опыта хирурга и возможностей уточняющей диагности­ки. На наш взгляд, 35-летний опыт РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН наглядно отражает возможности и результаты хирурги­ческого лечения НМРЛ III стадии (табл. 2).

За этот период было прооперировано 895 больных (32,3% из 2275 больных) НМРЛ III стадии. Закономерно отмечена относи­тельно низкая резектабельность (69,6%) и возможность ради­кальных операций только у 59,1% больных. Однако изучение ма­териала в динамике демонстрирует выраженные положительные тенденции.

Таблица 2 / Table 2

Группа наблюдения (1965-1999 гг.)

Patient population (1965-1999)

Показатель	Число больных
III стадия / Stage III	895 (32,3)
IIIA стадия/ Stage IIIA	598 (66,8)
IIIB стадия/ Stage IIIB	297 (33,2)
Умерло после операции / Died after surgery	61 (6,8)
Прослежено в отдаленные сроки / Followed-up	804 (89,9)
Радикальные операции / Curative surgery	529 (59,1)
Паллиативные операции / Palliative surgery	124 (13,8)
Эксплоративные операции / Explorative surgery	242 (27,1)
Общая резектабельность / Total resectability, %	69,6
Data	No. of pts
В скобках указаны %/ In parentheses %.

36

Таблица 3 / Table 3

Динамика резектабельности и летальности (1960-1999 гг.) Changes in resectability and mortality (1960-1999)

Характер операции	1960-1989 гг.		1990-1999 гг.
III стадия / Stage III
Радикальные / Curative	316 (54,7)	Резектабельность Resectability 66,6%	213 (64,5)	Резектабельность Resectability 81,6%
Паллиативные / Palliative	69 (11,9)	-	54 (17,1)	-
Пробные / Explorative	193 (33,4)	-	58 (18,4)	-
Летальность / Mortality	39/578 (6,7)		21/315 (6,7)
IIIA стадия/ Stage IIIA
Радикальные / Curative	285 (65,9)	Резектабельность Resectability 77,5%	143 (86,7)	Резектабельность Resectability 98,8%
Паллиативные / Palliative	50 (11,6)	-	20 (12,1)	-
Пробные / Explorative	97 (22,5)	-	2 (1,2)	-
Летальность / Mortality	29/432 (6,7)		16/165 (9,6); p>0,05
IIIB стадия/ Stage IIIB
Радикальные / Curative	31 (21,2)	Резектабельность Resectability 24,2%	70 (46,7)	Резектабельность Resectability 66,6%
Паллиативные / Palliative	19 (13)	-	34 (22,7)	-
Пробные / Explorative	96 (75,8)	-	56 (30,6)	-
Летальность / Mortality	10/146 (6,8)		5/150 (3,3); p>0,05
Surgery	1960-1989		1990-1999
В скобках указаны % / In parentheses %.

За последнее десятилетие возросла резектабельность как при IIIA (на 22,3%), так и при IIIB (более чем в 2,5 раза) ста­дии, повысилась частота выполнения радикальных операций (на20,8 и 25,5% соответственно), значительно снизилось число экс-плоративных торакотомий (табл. 3). Эти успехи связаны прежде всего с изменением идеологии хирургического метода, развити­ем хирургических технологий, повышением уровня индивиду­альной оперативной техники, разработкой и внедрением систе­матической медиастинальной лимфодиссекции, повышением уровня анестезиологического пособия и послеоперационного ведения больных. Следует подчеркнуть, что, несмотря на значи­тельное увеличение возраста оперируемых больных и объема вы­полняемых операций, послеоперационная летальность остается достаточно стабильной.

Метастазы во внутригрудные лимфатические узлы отсутство­вали лишь у 6,8% больных, лимфатические узлы уровня N1 бы­ли поражены только у 14,0%. У подавляющего большинства оперированных (79,2%) имелись метастазы в лимфатические уз­лы средостения как ипсилатеральные (N2, 76,8% больных), так и контралатеральные (N3, 2,4% больных). Соотношение среди больных мужчин и женщин (9:1), а также частота плоскоклеточ­ного и аденогенного рака (77,4 и 22,6% соответственно) соответ­ствуют таковым для рака легкого в целом. Закономерно, что больным НМРЛ III стадии выполняют преимущественно пнев-монэктомии (рис. 1).

Очевидно, что 5-летняя выживаемость при НМРЛ III ста­дии является результирующей, как правило, комплексного ле­чения, в котором хирургический метод занимает важное место. По мере прогрессирования опухоли применяют химиотерапию и лучевое лечение. К сожалению, наш материал не явля­ется рандомизированным, хотя отражает закономерности, ха­рактерные для этой распространенности опухоли.

В целом результаты лечения НМРЛ IIIA и IIIB стадий ма­лоутешительные даже у больных, перенесших радикальную операцию. Достоверно не различаются ни 3-летняя (38,0 и 29,8% соответственно), ни 5-летняя (22,6 и 19,5% соответ­ственно) выживаемость (рис. 2). Изучение выживаемости больных НМРЛ IIIA стадии в зависимости от уровня метаста­тического поражения внутригрудных лимфоузлов (N1 или N2) не выявило различий (рис. 3). В то же время показательна тенденция повышения выживаемости в последнее десятиле­тие (рис. 4).

При НМРЛ ШВ стадии значительное увеличение 5-летней выживаемости отмечается, если отсутствуют метастазы в лим­фатические узлы средостения (T4N0M0; как правило, это больные с поражением карины, 35,2%). При поражении этих лимфатических узлов 5-летняя выживаемость снижается до 6,3% (рис. 5). В последнее десятилетие отмечена тенденция к улучшению результатов лечения НМРЛ IIIB стадии (рис. 6). Она связана прежде всего с тем, что мы стали активно опери­ровать больных с поражением карины без метастазов во внут-ригрудные лимфатические узлы.

Не претендуя на достоверность, так как наши наблюдения не рандомизированы, можно с определенной вероятностью сказать об улучшении 5-летней выживаемости больных НМРЛ III стадии после радикальной операции, дополненной луче­вым лечением (рис. 7).

Одним из ключевых вопросов хирургического лечения рака легкого является вопрос о выполнении так называемых «рас­ширенных операций». После длительных дискуссий сегодня можно говорить о систематической медиастинальной лимфо-диссекции, являющейся смыслом расширенной операции, как о необходимой, обязательной и по сути стандартной процедуре при раке легкого. При НМРЛ III стадии выполнение операции меньшего объема не может претендовать на радикализм.

Обладая опытом как стандартных, так и расширенных опе­раций, мы можем констатировать следующее. Расширенные операции при НМРЛ IIIA стадии (наблюдения, относящиеся к ШВ стадии, немногочисленны и пока не подлежат статис­тической обработке) повышают точность оценки внутригруд-ной распространенности опухоли, позволяя тем самым фор­мировать более однородную группу больных. Пятилетняя выживаемость при стандартных и расширенных операциях при НМРЛ IIIA стадии практически не различается. Это на­ходит объяснение в сравнимом по частоте отдаленном мета-стазировании (как при N1, так и при N2), независимо от объ­ема операции (36,3 и 32,1% соответственно). Между тем после расширенных операций достоверно реже возникают рецидивы в средостении (20,0 и 38,8% соответственно) (рис. 8). Эта тенденция особенно отчетливо прослеживается при НМРЛ T3N1M0. При этом наблюдается улучшение 5-летней выживаемости (30,9 и 14,0% соответственно) и сниже­ние частоты медиастинальных рецидивов в 2,5 раза (11,7 и 27,3% соответственно) (рис. 9). В этих наблюдениях реали­зуется, очевидно, эффект превентивности расширенных опе­раций. При наличии метастазов в медиастинальные лимфо­узлы (T1-3N2M0) отмечается 2-кратное снижение частоты медиастинальных рецидивов в отсутствие различий в 5-лет­ней выживаемости (рис. 10).

 

 

Понятно, что реализация отдаленного метастазирования во многом нивелирует местный («хирургический») радикализм расширенной операции. Говорить же о «биологическом» радикализме при такой распространенности опухоли необоснован­но. В то же время реальный контроль медиастинального реци-дивирования является ощутимым достижением.

Анализ данных продемонстрировал, что гистологическая форма опухоли при НМРЛ III стадии не влияет на отдаленные результаты лечения (рис. 11).

По современной классификации в IIIB стадию включены также больные с метастатическим плевритом, хотя такая рас­пространенность является реализацией гематогенного мета-стазирования. Именно поэтому хирургическое лечение при наличии метастатического плеврита носит только паллиатив­ный характер и не имеет преимуществ перед эксплоративной торакотомией (рис. 12).

Значительную группу в нашем исследовании составили больные НМРЛ с врастанием в различные внутригрудные структуры или поражением карины (T4). Чаще всего наблюда­лась инфильтрация тканей и органов средостения и прежде всего перикарда. Анализ показал, что поражение перикарда является с хирургической точки зрения более благоприятным. Резектабельность при этом составляет 82,5%, радикальную операцию удается выполнить 74,3% больных. Врастание в тка­ни и другие органы средостения резко снижает возможность выполнения операции (резектабельность всего 30,1%). Ради­кальные вмешательства при этом оказались возможны всего у 16,1% больных (табл. 4). Вместе с тем, несмотря на большие хирургические возможности, отдаленные результаты лечения больных НМРЛ с врастанием в структуры средостения, пере­несших радикальные операции, оказались одинаковыми (рис. 13). Вероятно, врастание в окружающие структуры озна­чает, как правило, скрытую, а затем быстро реализующуюся ге­нерализацию процесса.

Операции, сопряженные с резекцией карины (особенно циркулярной), относятся к категории сложных вмешательств

♦ Расширенные операции Extended surgery (n=17)

■ Стандартные операции Standard surgery (n=11)

 

и поэтому редко выполняются даже в специализированных уч­реждениях. В этой ситуации надеяться на удовлетворительный результат лечения можно только при отсутствии метастазов в лимфатические узлы (рис. 14).

Выводы

1. НМРЛ III стадии представлен формально местнораспро-страненными, а фактически генерализованными опухолями, поэтому характеризуется неблагоприятным прогнозом.

2. Возможности хирургического метода при НМРЛ III ста­дии ограничены как в выполнении радикальной операции (особенно при IIIB стадии), так и в получении удовлетвори­тельных отдаленных результатов независимо от гистологичес­кой формы опухоли.

3. Наиболее успешным является радикальное хирургичес­кое лечение НМРЛ T4N0M0 с переходом опухоли на карину (в основном справа), которое заключается в выполнении пнев-монэктомии с циркулярной резекцией карины (5-летняя вы­живаемость - 35,2%).

4. Расширенные операции при НМРЛ III стадии не улучша­ют отдаленные результаты лечения, но достоверно снижают (в 2 раза) частоту рецидивов в средостении.

5. Очевидно, что при НМРЛ III стадии даже после ради­кальной операции всегда требуется дополнительная лучевая или химиотерапия.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Betticher D. C., Hsu Schmitz S. -F., Hansen E. et al. Neoadjuvant therapy with docetaxel and cisplatin in patients with non small cell lung cancer, stage IIIA, pN2 is active with a promising survival rate // Proc. ASCO. - 2002. - Vol. 21, Pt. 1. - P. 1231.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

♦ Плоскоклеточный рак

Squamous cell cancer (n=312) ■ Аденокарцинома

Adenocarcinoma (n=113)

Рисунок 11. Выживаемость больных НМРЛ III стадии после радикальных операций в зависимости от гистологической формы опухоли.

Conclusions

1. Although defined formally as locally advanced disease, stage III NSCLC is in fact a generalized disease and is therefore associated with poor prognosis.

Таблица 4 / Table 4

Характер операций при врастании опухоли легкого в структуры средостения (Т4)

Surgery in cases with lung tumor invasion of mediastinal structures (Т4)

Показатель	Врастание в перикард,%	Врастание в органы, средостения, %
Радикальные операции Curative surgery	74,3	16,1
Паллиативные операции Palliative surgery	8,2	14
Пробные операции Explorative surgery	17,5	69,9
Резектабельность Resectability	82,5	30,1
Data	Pericardium invasion, %	Invasion of mediastinal structures, %

+ Паллиативные операции Palliative surgery (n=15)

■ Эксплоративные операции Explorative surgery (n=35)

Рисунок 12. Выживаемость больных НМРЛ IIIB стадии со злокачественным плевритом.

Figure 12. Survival of stage IIIB NSCLC patients with malignant pleuritis.

2. Crino L., De Marinis F., Scagliotti G. et al. Neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and platinum in unresectable stage III non small cell lung cancer: A phase II experience with new schedule // Proc. ASCO. - 2001.- Vol. 20, Pt. 1. - P. 1311.

3. De Giacomo T., Rendina E., Venuta F. et al. Thorascopic staging of IIIB non-small cell lung cancer before neoadjuvant therapy // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol. 64, N 5. - P. 1409.

4. Depierre A., Milleron B., Moro D. et al. Phase III trial of neo-adjuvant chemotherapy in respectable stage I (except T1N0), II, IIIA non-small cell lung cancer: the French experience // Proc. ASCO. - 1999. - Vol. 18. - P. 465.

5. Dillman R. O., Herndon J., Seagren S. L. et al. Improved survival in stage III non-small cell lung cancer: seven year follow-up of CALGB 8433 trial // J. Nat. Cancer Inst. - 1996. - Vol. 88. -P. 1210-1215.

6. Downey R. J., Martini N., Rusch V. W. et al. Extent of chest wall invasion and survival in patients with lung cancer // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol. 68. - P. 188-193.

7. Elia S., Griffo S., Gentile M. et al. Surgical treatment of lung cancer invading chest wall: a retrospective analysis of 110 patients // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 20. - P. 356-360

8. Grunenwald D., Fabrice A., Pechoux C. et al. Benefit of surgery after chemoradiotherapy in IIIB (T4 and/or N3) non-cell lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 122, N 4. - P. 796-802.

9. Iacobelli S., Irtelli L., Martino M. et al. Neoadjuvant chemotherapy for surgically staged IIIA N2 non-small cell lung cancer in the elderly //Proc. ASCO. - Vol. 20, Pt. 2. - P. 2725.

10. Magdeleinat P., Alifano M., Benbrahem C. et al. Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: results and prognostic factors // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 71. - P. 1094-1099.

11. Pisters K. M., Ginsberg R. J., Giroux D. J. et al. Induction chemotherapy before surgery for early-stage lung cancer: a novel approach. Bimodality Lung Oncology Team // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 119. - P. 429-439.

12. RiquetM., Lang-LazdunskiL., LePimpec-BarthesF. et al. Characteristics and prognosis of resected T3 non-small cell lung cancer // Ann. Thorac.

Surg. - 2002. - Vol. 73. - P. 253-258.

13. RosellR., Gomez-Codina J., Camps C. et al. Preresectional chemotherapy

■ Врастание в перикард

Pericardial invasion (n=136) ♦ Врастание в средостение/ Mediastinal invasion (n=1

Годы / Years

Рисунок 13. Выживаемость больных НМРЛ ШВ стадии с поражением структур средостения после радикальной операции.

Figure 13. Survival of stage IIIB NSCLC patients with involve­ment of madiastinal structures following curative surgery.

2. Surgery in stage III NSCLC has certain limitations both as concerns curative potential (especially in stage IIIB) and sat­isfactory follow-up outcomes irrespective of tumor histology.

3. Best outcomes (5-year survival 35.2%) are achieved by rad­ical surgery consisting of pneumonectomy and sleeve resection of the carina in NSCLC T4N0M0 with carinal invasion (mainly from the right).

4. Extended surgery in stage III NSCLC fails to improve fol­low-up (as compared to standard procedures), but reduces sig­nificantly (by 2-fold) mediastinal disease recurrence.

5. Surgery (including curative procedures) in stage III NSCLC should always be supplemented with irradiation or chemotherapy.

in stage IIIA non-small lung cancer: a 7-year assessment of a randomized controlled trial // Lung Cancer. - 1999. - Vol. 47. - P. 7-14.

14. Roth J. A., Atkinson E. N., Fossella F. et al. Long-term follow-up of patients enrolled in a randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non-small lung cancer // Lung Cancer. - 1998. - Vol. 21. - P. 1-6.

15. Stefano M. Mediastinoscopy as a standardized procedure for mediastinal lymph-node staging in non small cell carcinoma // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 20. - P. 652-653.

16. Tanato M. Final report of the Adjuvant Lung Project Italy (ALPI): an Italian/EORTC-LCG randomized trial of adjuvant chemotherapy in completely resected non-small-cell lung cancer // Proc. ASCO. - 2002.- Vol.21, Pt. 1. - P. 1157.

17. Van Zandwijik N., SmitE.F., KramerG. W. P. et al. Gemcitabine and cis-platin as induction regimen for patients with biopsy-proven stage IIIA

N2 non-small-cell lung cancer: a phase II study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group (EORTC 08955) // J. Clin. Oncol. - 2000. - Vol. 18. - P. 2658-2664.

18. Vansteenkinste J., Dooms C., Nackaerts K. et al. Clinical prognostic factors in stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer: a comparative analysis of surgery alone versus induction chemotherapy plus surgery in 257 patients // Proc. ASCO. - 2002. - Vol. 21, Pt. 1. -

P. 1207.

19. Yokoi K., Tsuchiya R., Mori T. et al. Results of surgical treatment of lung cancer involving the diaphragm // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 120. - P. 799-805.

Поступила 30.11.2004 / Received 30.11.2004

43