РЕЗЕРВ БЕЗОПАСНОСТИ ПО ОБЪЕМУ ФОРСИРОВАННОГО ВЫДОХА И ДАВЛЕНИЮ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕГКОГО.
Х. Осада
Отделение грудной хирургии, Клиника Университета Св. Марианны, Кавасаки, Япония
Для успешного хирургического лечения больных раком легкого важно знать, имеется ли у больного достаточный функциональный резерв легких. Наибольшую ценность среди других спирометрических исследований представляет определение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), т. к. этот показатель отражает рестриктивные и обструктивные состояния, а также степень нестабильности воздушного потока и, таким образом, позволяет лучше прогнозировать условия послеоперационной вентиляции, чем другие исследования. Значение ОФВ1 < 1000 мл обычно означает недостаточный вентиляционный резерв. Значение порога безопасности еще предстоит установить.
Для прогноза переносимости операции и послеоперационного состояния больного большое значение имеет также сердечно-легочный резерв. Наибольшую ценность представляет давление в легочной артерии (ДЛА) и сопротивление легочной артерии (ЛА); для определения этих показателей в некоторых клиниках перед хирургической операцией проводят правостороннюю катетеризацию сердца. Граница безопасности ДЛА находится на уровне ниже 300 мм рт. ст. при сопротивлении ЛА 700 дин • с • см-5/м2 с односторонней окклюзией ЛА (ООЛА) или 190 дин • с • см-5/м2 без таковой. Эти исследования являются инвазивными, однако отказ от операции на основании их результатов наблюдается редко. Более простую альтернативу представляет внутриоперационный мониторинг ДЛА, хотя в литературе практически отсутствуют сообщения об изменениях ДЛА в процессе торакотомии, что делает необходимым дальнейшее изучение вопроса о границах безопасности для ДЛА.
Больные и методы
Исследование №1. За период 1979-2004 гг. в нашей клинике по поводу рака легкого оперировано 815 больных, из них у 25 до операции по данным повторной спирометрии значение ОФВ1 составляло менее 1000 мл.
Исследование №2. Пятидесяти семи больным, оперированным по поводу первичного немелкоклеточного рака легкого, непосредственно после индукции наркоза устанавливали катетер Свана-Ганца. В группу больных входили 35 мужчин и 22 женщины в возрасте от 32 до 82 лет. Всем больным проведено спирометрическое исследование с определением объема воздуха, поступающего за один вдох, которое мы считаем самой простой нагрузочной пробой для исследования функции сердца и легких. Мониторинг средних значений ДЛА (ДЛАср) и сердечного выброса проводили периоперационно. В качестве нулевого уровня при измерении давления использовали значение для средней подмышечной линии в положении лежа на спине и средней линии грудины в положении на боку. Операцию (41 лобэктомия, 3 билобэктомии и 13 пневмонэкто-мий) проводили в положении больного лежа на правом боку в 39 случаях и на левом боку - в 18. У больных, которым выполняли пневмонэктомию, пережимали ЛА на стороне вмешательства и измеряли ДЛА перед резекцией. Наша цель состояла в поддержании ДЛАср после резекции легкого на уровне ниже 25 мм рт. ст.
Результаты
Исследование №1. Данные для 25 больных представлены в табл. 1.
Больным с ОФВ1 менее 600 мл или ОФВ1/ЖЕЛпред менее 20,0% предполагалось проведение ограниченного хирургического вмешательства в объеме сегментэктомии или клиновидной резекции, однако в связи с разрывом ЛА больному №2 пришлось провести лобэктомию, которую он перенес удовлетворительно. Семи (46,7%) из 13 больных с ОФВ1 менее 1000 мл и ОФВ1/ЖЕЛпред от 20,0 до 40,0% выполнена лобэктомия, которую большинство больных перенесли удовлетворительно. Ни в одном случае не потребовалась кислородная поддержка после выписки, однако 1 пациент умер от сепсиса. Из 25 больных 10 живы в сроки до 10 лет после операции.
Исследование №2. После перекладывания больного со спины на бок ДЛАср повышалось на 1,6 мм рт. ст. и продолжало повышаться на 1,2 мм рт. ст. в процессе торакотомии (рис. 1). Темными столбиками внизу графика показан чистый прирост ДЛАср в каждом случае. При торакотомии давление повышалось всего на 1,3 мм рт. ст., что намного ниже ожидаемого темпа.
На рис. 2 показаны изменения ДЛАср у больных, которым катетер Свана-Ганца устанавливали в правую ветвь ЛА и выполняли правостороннюю торакотомию. И в этой группе тора-котомия не влияла достоверно на повышение ДЛАср.
Изменения ДЛАср, зарегистрированные после пережатия ЛА в группе больных, которым предстояло перенести пневмонэк-томию, показаны на рис. 3. У1 больного перед пережатием артерии давление превышало 30 мм рт. ст., однако он хорошо перенес левостороннюю пневмонэктомию, давление снизилось до приемлемого уровня 22 мм рт. ст.
Состояние в послеоперационном периоде у всех больных было удовлетворительное, и у больного №2 давление вернулось к уровню 20 мм рт. ст., несмотря на устойчиво повышенный сердечный выброс, отражающий снижение сопротивления в легочной артерии.
Обсуждение
Переносимость лобэктомии у больных с ОФВ1 менее 1000 мл составляет около 50%. Точно определить нижнюю границу безопасности для ОФВ1 представляется затруднительным. Это позволяет проводить хирургическое лечение онкологическим больным с низким вентиляционным резервом.
Внутриоперационный мониторинг ДЛАср с использованием катетера Свана-Ганца помогает в принятии решений при выполнении резекции легкого. Что касается широко распространенного критерия менее 30 мм рт. ст. при закрытой грудной клетке, можно использовать значение внутри-операционного ДЛАср с поправкой в несколько миллиметров ртутного столба во время торакотомии. Значение ДЛАср, как правило, бывает ниже 20 мм рт. ст., даже если во время торакотомии этот показатель несколько превышает 20 мм рт. ст.
Заключение
Значение нижней границы безопасности ОФВ1 трудно определить. ОФВ1 менее 1000 мл не является противопоказанием к лобэктомии. Внутриоперационный мониторинг ДЛАср позволяет проводить правостороннюю пневмонэктомию при ДЛАср менее 35 мм рт. ст. при пережатой ЛА, левостороннюю - при ДЛАср менее 33 мм рт. ст., лобэктомию - при ДЛАср менее 35 мм рт. ст. без клампирования ЛА.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Ando K. Mean pulmonary artery pressure under thoracotomy as an indicator of safety for lung resection // J. Japan. Assoc. Chest Surg. - 2001. - Vol. 15(5). - P. 561-570.