Э. Хата, Ш. Икеда, Р. Кавано, Т. Йокота
СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДВУСТОРОННЯЯ МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕГКОГО СТЕРНОТОМНЫМ ДОСТУПОМ.
Хирургическое отделение Респираторного центра Госпиталя Мицуи, Токио, Япония
Как известно, пути лимфооттока из левого легкого проходят через противоположное средостение. Это указывает на необходимость включения контралатеральной медиастинальной лимфодиссекции как важной составляющей радикального хирургического вмешательства по поводу рака левого легкого. Заднебоковой торакотомный доступ делает затруднительным полное удаление лимфоузлов средостения даже со стороны первичной опухоли. Для решения этих проблем мы разработали новый оперативный метод с использованием стернотомно-го доступа. Этот метод применяется в нашей клинике при раке левого легкого начиная с октября 1979 г.
Условием выполнения радикального оперативного вмешательства является то, что удаленные при лимфодиссекции лимфоузлы последнего уровня не должны быть поражены метастазами. В связи с этим у больных с метастазами в верхней апертуре грудной клетки и в верхней половине верхнего средостения операцию выполняли в комбинации с двусторонней модифицированной радикальной шейной лимфодиссекцией. Изучение путей лимфоотока из легких и данные клинических исследований показали, что поражение шейных лимфатических узлов наблюдается чаще при локализации первичной опухоли в верхней доле правого легкого, чем при поражении других долей легких. В связи с этим с апреля 1995 г. в качестве показания к проведению данной операции включена локализация первичной опухоли в верхней доле правого легкого. Основные показания к проведению разработанной нами операции включают рак левого легкого и рак верхней доли правого легкого, возраст не старше 75 лет, отсутствие критической сердечной патологии.
Операция
После выполнения срединной стернотомии делают разрез в плевре средостения для ревизии грудной полости и подтверждения резектабельности опухоли. Затем удаляют ткань переднего средостения между диафрагмальными нервами вместе с тимусом. Левую плечеголовную вену берут на резиновую держалку. Выделяют вену по всей длине сосудистого влагалища левой плечеголовной вены, все кровеносные сосуды, впадающие в эту вену, перевязывают и отсекают. Вену отделяют на всем протяжении до правой плечеголовной вены. С задней поверхности правой плечеголовной вены в медиальном направлении высвобождают жировую ткань средостения с поверхности плевры. Правый блуждающий нерв выделяют и берут на держалку. Определяют начало правого возвратного нерва и прослеживают нерв в медиальном направлении. Затем берут на держалку плечеголовную и правую общую сонную артерии. Держалку оттягивают в направлении кпереди и соответствующие задние стенки этих артерий выделяют из сосудистого влагалища. Натягивая держалки вокруг плечеголовной и правой общей сонной артерий в направлении кнаружи в медиальном участке начала правой общей сонной артерии, берут на держалку правый возвратный нерв. Жировую клетчатку с передней стороны нерва удаляют до уровня щитовидной железы.
После этого надрезают влагалище трахеи ниже щитовидной железы в среднепередней точке трахеи. Отделяют трахею от влагалища. Жировую клетчатку, рассеченную ранее с передней поверхности правого возвратного нерва, лигируют вместе с выделенным трахеальным влагалищем и отсекают. Диссек-цию продолжают в направлении книзу. Освобождают возвратный нерв от окружающих тканей до переднего края щитовидной железы. Далее выделяют жировую ткань между правой общей сонной артерией и правой поверхностью пищевода и отделяют ее от верхушечной плевры. Наивысшую часть рассеченной жировой клетчатки лигируют и отсекают. Это - верхняя граница диссекции с правой поверхности трахеи. Дис-секцию продолжают вдоль правого блуждающего нерва и трахеи до плечеголовной артерии.
С левой стороны трахеи иссекают сосудистое влагалище левой общей сонной артерии от уровня дуги аорты до нижнего края щитовидной железы, левую общую сонную артерию берут на держалку. Влагалище трахеи и висцеральную фасцию отделяют от левой стенки трахеи до передней поверхности пищевода. Левый возвратный нерв берут на держалку. От левого возвратного нерва в направлениях книзу и кверху отделяют окружающую ткань. Лигируют и отсекают жировую клетчатку, находившуюся во влагалище трахеи, висцеральную фасцию и сосудистое влагалище левой общей сонной артерии. Жировую клетчатку с левой стороны трахеи рассекают в направлении книзу вместе с сосудистым влагалищем левой общей сонной артерии, висцеральной фасцией и влагалищем трахеи. Далее, в направлении влево выделяют левую общую сонную артерию, освобождают левую подключичную артерию, сосудистое влагалище и лимфатические сосуды, расположенные вдоль артерии лигируют и отсекают.
При раке левого легкого делают вертикальный разрез в перикарде между верхней полой веной и нисходящей частью аорты, затем разрез продолжают в левом направлении до правого ушка, придавая ему форму буквы L. Восходящую часть аорты оттягивают ретрактором влево, заднюю стенку перикарда разрезают вертикально в направлении книзу вдоль медиальной стенки верхней полой вены до правой легочной артерии. Жировую клетчатку позади верхней полой вены отделяют от медиальной поверхности средостенной плевры справа. Задней границей разреза является правая сторона пищевода. Ткань, выделенную из участка справа от верхней апертуры грудной клетки, перемещают к внутренней стороне верхней полой вены кзади от левой плечеголовной вены и плечеголовной артерии. Ствол правого блуждающего нерва оставляют, а ветви отсекают.
В направлении книзу диссекцию продолжают с внутренней стороны дуги непарной вены и правого главного бронха.
При раке левого легкого перибронхиальное влагалище правого главного бронха надрезают вдоль второго и третьего хрящевых колец. Краниальный край надсеченной перибронхиальной оболочки правого главного бронха отделяют от трахеи и иссекают лимфоузлы, расположенные справа, вместе с частью лимфоузлов правого главного бронха. Влагалище трахеи рассекают вдоль правой легочной артерии до медиальной границы левого главного бронха. В случае рака правого легкого пери-бронхиальное влагалище правого главного бронха отделяют от правого главного бронха. Однако важно сохранить целостность оболочки с периферией.
Начинается следующий этап операции. Рассеченную ткань впереди трахеи оттягивают влево, диссекцию продолжают от правой переднебоковой и задней поверхности трахеи, перекладывая отделенную ткань с правой стороны трахеи на левую до бифуркации. После этого ткань, отсеченную слева от входного отверстия грудной клетки, отодвигают за плечеголовную артерию в средостение влево от трахеи. Отделяют влагалище трахеи от боковой стенки трахеи до левого главного бронха. Отодвинув разделенную ткань в направлении кзади и влево, рассекают висцеральную фасцию в продольном направлении, прослеживают возвратный нерв в проксимальном направлении до дуги аорты, затем в направлении книзу рассекают окружающую ткань левого возвратного нерва. Стараясь не повредить левый блуждающий нерв, отделяют жировую клетчатку (включая левые паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфоузлы) с влагалищем трахеи и висцеральной фасцией до левого главного бронха.
Отделенную ткань оттягивают вверх, делают надрез в сосудистом влагалище левой легочной артерии. Сосудистое влагалище отделяют от легочной артерии и надрез продолжают вдоль медиальной верхней границы аорты в продольном направлении до медиальной стороны артериальной связки. Продолжают разделение между задней стенкой перикарда и внутрибронхиальной связкой. Внутрибронхиальную связку надрезают в области бифуркации и вдоль правого и левого главных бронхов. В случае рака левого легкого лимфоузлы, локализованные под бифуркацией, отделяют от правого главного бронха, продвигаясь в направлении кверху влево. Правой нижней границей диссекции является верхний край правой нижней легочной вены. Затем лимфоузлы, расположенные под бифуркацией, отделяют от правого нижнего блуждающего нерва и передней стенки пищевода, продвигаясь вдоль нижней границы левого главного бронха. Рассекают соединительную ткань между левым главным бронхом и задней стенкой перикарда близко к перикарду. На этом диссекцию в средостении заканчивают и далее выполняют стандартную операцию.
При раке правого легкого выполняют ту же процедуру дис-секции в области, расположенной под бифуркацией трахеи вдоль левого главного бронха, перемещая иссеченную ткань слева направо. Для выполнения диссекции средостения в левой части грудной клетки ткань между левой сонной артерией и левой подключичной артерией отделяют от обеих артерий вместе с плеврой средостения. Левый блуждающий нерв берут на держалку и отделяют от окружающей ткани. Эти ткани ли-гируют и отсекают в самой верхней точке. Диссекцию продолжают, разрезая плевру средостения вдоль левого блуждающего нерва до уровня под дугой аорты. Иссеченную ткань вместе с тканью, окружающей левый диафрагмальный нерв и иссеченной ранее, оттягивают в заднебоковом направлении, из артериальной связки иссекают субаортальные узлы, продвигаясь в переднезаднем направлении. Артериальную связку лигируют и отсекают, всю ранее иссеченную ткань средостения перемещают в левую грудную полость вдоль левого главного бронха через аортальное отверстие. После этого проводят стандартную операцию.
Результаты
С октября 1979 г. эта операция проведена 281 больному раком левого легкого, а с апреля 1995 г. - еще 140 больным с локализацией первичной опухоли в верхней доле правого легкого. Индукционное лечение не проводили ни в одном случае. Общая 5-летняя выживаемость, с учетом летальных исходов, обусловленных послеоперационными осложнениями, а также сопутствующими заболеваниями, составила 61,5% при раке левого легкого (281 больной) и 44,9% при раке правого легкого (140 больных). Пятилетняя выживаемость составила при рПА стадии 87,2% (55 больных) и 74,0% (27 больных); при рШ стадии - 78,8% (51 больной) и 60,4% (27 больных); при рПА стадии - 50% (4 больных) и 50% (3 больных); при рПВ стадии - 71,4% (43 больных) и 33,3% (9 больных); при рША стадии - 44,8% (75 больных) и 56,0% (24 больных); при рШВ стадии - 34,3% (53 больных) и 14,2% (41 больной) соответственно. Показатели 5-летней выживаемости в зависимости от вовлечения в опухолевый процесс лимфоузлов составили 80,9% в 127 и 60% в 69 случаях со стадией N0, 54,7% в 56 и 36,6% в 13 случаях с N1, 40,2% в 66 и46,3% в 24 случаях с N2, 39,9% в 32 и 17,3% (4-летняя выживаемость) в 26 случаях с N3.
Заключение
В настоящее время сделать вывод о преимуществах новой операции у больных раком верхней доли правого легкого не представляется возможным из-за недостаточного числа прооперированных больных. Однако новая методика позволит повысить выживаемость больных раком левого легкого со статусом лимфоузлов N2-3.