ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ РАКЕ ПОЧКИ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ РАКЕ ПОЧКИ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Как и в случае первичных опухолей головного мозга, лечение метастазов включает хирургию, лучевую и химиотерапию.

Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Ю.А. Щербук, Г.Е.Труфанов, Л.Н. Бисенков, Б.В. Мартынов, А.Ю. Щербук

Метастатическое поражение головного мозга как результат гематогенной диссеминации встречается приблизительно у 15% больных раком. В настоящее вре­мя метастазирование является наиболее частой причиной внутричерепных опу­холей и одной из главных причин смерти онкологических пациентов [7, 10, 13, 20, 29-31]. Возрастание числа больных с метастазами, вероятно, связано как с улучшением диагностики, так и с увеличением продолжительности жизни [7, 8, 10, 13, 20, 29-31, 41].

Наиболее обычными солидными опухолями, которые метастазируют в цент­ральную нервную систему, являются рак легкого и рак молочной железы. Рак поч­ки и меланома имеют наибольшую склонность к метастазированию в головной мозг, но их относительная редкость объясняет низкую частоту метастазов этих новообразований. Метастазы рака почки составляют 6-7% от всего количества метастазов в центральную нервную систему. Метастазы почечноклеточного рака хорошо васкуляризованы, обычно образуют один узел и характеризуются нали­чием внутриопухолевых кровоизлияний, частота которых колеблется от 9 до 45% [1]. У 70% больных с метастатическим поражением головного мозга «нелегочного происхождения» одновременно имеются метастазы в легкие. Многие врачи пола­гают, что очаги вторичного поражения головного мозга всегда множественны, однако, фактически в половине наблюдений метастазы являются одиночными и многие из них потенциально доступны для местной терапии.

Спектр лечебных воздействий в такой ситуации широко обсуждается, но ран­домизированные исследования всё ещё редки [21]. Результаты традиционного, «мультидисциплинарного», лечения обычно неутешительны. Средняя продолжи­тельность жизни составляет 5-8 нед для больных с паллиативной химиотерапи­ей [7, 8, 10, 13, 20, 29-31], 4-7 мес - после облучения всего головного мозга (ОВГМ) [7, 8, 13, 18, 29, 41] и 9-19 мес - только в специально отобранных группах боль­ных, леченных сочетанием хирургии и лучевой терапии [ 38, 41].

До настоящего времени облучение всего головного мозга считалось стандар­том лечения пациентов с множественным метастатическим поражением голов­ного мозга и/или компрометированным клиническим статусом [8, 16, 41]. Кроме того, ОВГМ потециально показано в качестве паллиативного лечения рецидива [7, 8, 13, 21, 41].

Микрохирургия в сочетании с ОВГМ или лучевая терапия больших полей обес­печивают лучшие результаты у определенной категории больных с хорошим об­щим статусом и хирургически доступными метастазами [7, 33, 38]. В настоящее время показания к такому подходу включают: во-первых, достаточную среднюю продолжительность жизни, во-вторых, одиночный метастаз, характеризующий­ся значительным масс-эффектом с неврологическим дефицитом и/или большим объёмом опухоли (>15 см³) [7, 8, 16, 33, 34]. Это оказывается правильным особен­но для радиорезистентных опухолей.

Клиника

 

Клинические проявления метастазов в головной мозг подобны клинической симптоматике других объёмных образований головного мозга и характеризуют­ся появлением общемозговых и очаговых симптомов. Тем не менее, несколько исключительных особенностей метастазов заслуживают внимания.

Судороги. Очаговые или генерализованные судоро­ги встречаются у 15-20% больных, причем, чаще судоро­ги наблюдаются при метастазах радиорезистентных опу­холей (рак почки и меланома), что, возможно, связано с их склонностью к геморрагиям.

Полушарные симптомы. Более чем у половины па­циентов встречаются полушарные симптомы, включаю­щие гемипарез, афазию или нарушение полей зрения.

Головная боль также имеется практически у полови­ны больных, но редко бывает изолированной находкой при метастатической болезни.

Нарушения психического статуса. Приблизитель­но 75% больных с метастазами в головной мозг имеют нарушение сознания или ухудшение когнитивных функ­ций [1, 2].

Диагностика

Поиск очагов метастатического поражения головно­го мозга выполняется только в нескольких клинических ситуациях.

Рак легкого: приблизительно у 10% больных мелко­клеточным раком легкого уже при первичной постанов­ке диагноза имеются метастазы в головной мозг; у 20­25% метастазы развиваются позже. Следовательно, КТ или МРТ головы при этой патологии необходимо выполнять для оценки степени распространенности заболевания.

Иногда больные с немелкоклеточным раком легкого подвергаются рутинной КТ или МРТ головного мозга до выполнения торакотомии, так как наличие метастазов может повлиять на выбор хирургического вмешательства.

КТ или МРТ. Диагноз метастатического поражения головного мозга устанавливается по данным КТ или МРТ. МРТ является «золотым стандартом» и должна выполнять­ся в первую очередь любому пациенту с подозрением на метастатическую болезнь головного мозга. Высококаче­ственная МРТ с контрастным усилением должна быть вы­полнена для определения количества метастатических узлов и поиска доказательств лептоменингеального рас­пространения. В некоторых случаях для выявления всех очагов необходима двойная доза контраста. МР-диффу­зия/перфузия и МР-спектроскопия при определенных обстоятельствах повышают диагностическую точность исследования [39]. У больных со спинальными и радику-лярными симптомами должна быть выполнена МРТ все­го позвоночника и спинного мозга.

Если МРТ недоступна, то КТ вполне адекватна, чтобы исключить метастазы в головной мозг у большинства па­циентов. Однако при использовании КТ можно пропус­тить маленькие очаги или узлы, локализованные в зад­ней черепной ямке. Поэтому решение о виде лечебного воздействия, например, такого, как хирургическое уда­ление предполагаемого одиночного метастаза, должно быть основано на данных МРТ, но не ограничиваться зак­лючением по КТ.

Очаги метастатического поражения головного мозга как на КТ, так и при МРТ имеют аналогичную картину. Большинство церебральных метастазов являются усили­ваемыми образованиями, окруженными отеком, который распространяется в белое вещество. В отличие от пер­вичных опухолей головного мозга, метастазы редко вов­лекают мозолистое тело или пересекают среднюю ли­нию [2].

Особый интерес для оценки системного распростра­нения заболевания представляют позитронно-эмиссионная томография ПЭТ с 18-флюородезоксиглюкозой (18-ФДГ-ПЭТ) и 18-фДг-ПЭТ всего тела, совмещенная с КТ. Мето­дики являются наиболее чувствительными для визуали­зации очагов опухолевого поражения (рисунок) [6, 43].

Радиографическая картина метастазов в головной мозг является неспецифической и может быть похожа на дру­гие процессы, такие как инфекционные поражения. Дан­ные КТ или МРТ исследований должны всегда интерпре­тироваться с учетом клинической картины конкретного пациента, так как онкологические больные особенно вос­приимчивы к оппортунистическим инфекциям ЦНС; сле­дует учитывать также возможность развития первично-множественных опухолей, включая первичные опухоли головного мозга.

Патологическая анатомия

 

Морфология метастатических опухолей головного мозга повторяет морфологию первичных новообразований. Это свойство часто дает возможность гистологу предположить первичный источник метастазов у боль­ного. Тем не менее, даже после полной системной оцен­ки местоположение первичного очага остается неизвест­ным у 5-13% больных с метастазами в головной мозг. Мак­роскопически интрацеребральные метастатические опу­холи имеют четкие границы и мягкую консистенцию. Для светлоклеточного рака почки характерен охряно-желтый цвет. Центр новообразования расположен либо в сером веществе, либо на границе белого и серого вещества [3].

Стадирование и прогноз

Любой больной с метастазами в головной мозг имеет диссеминированный рак; поэтому стадирование обыч­но не используется.

Для большей части больных средняя продолжитель­ность жизни составляет только 4-6 мес после облучения всего головного мозга. Однако у некоторых пациентов (моложе 60 лет, с одиночным метастазом, без или с огра­ниченными системными проявлениями, либо с активной системной опухолью, которая эффективно отвечает на лечение) можно добиться значительного продления жиз­ни; именно у таких пациентов должен быть оправдан бо­лее агрессивный подход к лечению. Более того, для боль­шинства больных этой группы необходима энергичная местная терапия церебральных метастазов, такая как хи­рургическое удаление или стереотаксическая радиохи­рургия [26].

Лечение

По мнению А.П.Ромоданова и соавт. (1973), наличие первичной опухоли головного мозга воспринимается пессимистически, а его метастатическое поражение рас­сматривается как финальная стадия общего онкологичес­кого процесса. Метастазы в головной мозг всегда ассо­циируются с плохим прогнозом, несмотря на проводи­мое лечение. Причиной смерти у таких больных являет­ся сдавление ствола головного мозга.

Оптимального лечения метастазов рака почки в голов­ной мозг не существует. Как и в случае первичных опухо­лей головного мозга, лечение метастазов включает хи­рургию, лучевую и химиотерапию.

Хирургическое лечение

Как и для первичных опухолей головного мозга, целя­ми хирургического лечения метастазов являются умень­шение масс-эффекта и отека, сохранение или восстанов­ление неврологических функций, уменьшение вероятно­сти судорог и продление жизни.

Для больных с одиночными метастазами удаление опу­холи и последующее облучение всего головного мозга более значимо продлевает жизнь, чем только облучение; некоторые больные при этом достигают длительного без­рецидивного периода [11, 19].

Средняя продолжительность жизни пациентов с ме­тастазами в головной мозг составляет менее 6 мес. Одна­ко большинство больных, подвергшихся хирургическо­му удалению солитарного очага с последующим облуче­нием, скорее уходят из жизни от прогрессирования сис­темного заболевания, чем от внутричерепной болезни

[33].

Если метастаз является единственным признаком си­стемного рака и первичный источник неясен, то хирур­гическое вмешательство может потребоваться для уста­новления гистологического диагноза и планирования бу­дущего лечения.

Часто после хирургического удаления метастатичес­ких очагов у больных с одиночными или множествен­ными метастазами регрессирует либо стабилизируется неврологический дефицит, вызванный сдавлением струк­тур головного мозга опухолью, а также уменьшается внут­ричерепная гипертензия [9, 15, 28, 32, 43].

Удаление метастазов редко приводит к исцелению, тем не менее, уменьшенная масса опухоли становиться бо­лее восприимчивой к адъювантным методам-облучению и/или химиотерапии [42].

Показания для хирургического лечения

Решение о том, рекомендовать ли хирургическое ле­чение, должно быть основано на следующих факторах:

1. Онкологический статус Необходима всеобъемлю­щая оценка экстракраниального онкологического стату­са. Обширное поражение метастазами «критических ор­ганов» препятствует хирургическому вмешательству. В качестве единственного метода лечения при этом воз­можно применение паллиативного облучения. Хирурги­ческое вмешательство не должно выполняться у больных с очень ограниченной продолжительностью жизни (3­6 нед).

2. Количество метастазов. Обычно только у больных с одиночными метастазами подразумевается их удаление. Хирургическое вмешательство возможно также, если множественные очаги могут быть удалены из одного до­ступа, особенно в случаях радиорезистентных опухолей, таких как рак почки или меланома. Иногда большие опу­холи удаляются при наличии множества маленьких уз­лов, если отек и масс-эффект от этого очага вызывают значительный неврологический дефицит, который мо­жет регрессировать после операции. В случае кровоиз­лияния в метастаз возникает необходимость проведения экстренного оперативного вмешательства [5].

В недавнем ретроспективном исследовании авторы пришли к выводу, что продолжительность жизни после удаления множественных (вплоть до трех очагов) мета­стазов с лучевой терапией или без неё идентична про­должительности жизни пациентов с хирургически уда­ленными одиночными метастазами и почти вдвое боль­ше времени жизни больных, леченных лучевой терапи­ей или радиохирургией. Это исследование предполага­ет, что более агрессивный хирургический подход может быть оправдан у тех больных с множественными мета­стазами в головной мозг, у которых нет прогрессирова-ния системного заболевания [15].

Стереотаксическая и нейронавигационная хирургия значительно упрощает удаление множественных мета­стазов. У пациентов с множественными метастазами, ко­торые удалены тотально, продолжительность жизни та­кая же, как у больных с солитарными метастазами. При использовании современных навигационных систем без­опасно тотальное удаление метастазов, включая очаги, расположенные в функционально значимых областях головного мозга [4, 40].

3. Рецидив солитарных метастазов. Вплоть до 20% одиночных метастазов могут рецидивировать у длитель­но живущих пациентов. В этих случаях повторные опе­рации необходимы, чтобы удалить рецидивные опухо­ли, подтвердить гистологический диагноз (например, ис­ключить лучевой некроз) и назначить интерстициальную лучевую терапию [14].

Наибольшую сложность представляют больные, у ко­торых при первичной диагностике рака почки обнару­живают бластоматозные изменения в головном мозге. Симультанные оперативные вмешательства при раке поч­ки с солитарным метастазом в головной мозг представ­ляют сложную задачу, однако, позволяют рассчитывать не только на устойчивый паллиативный эффект, но и на продление жизни у части пациентов.

Лучевая терапия

Для пациентов с метастазами в головной мозг сред­няя продолжительность жизни составляет около 1 мес, если не проводится никакого лечения, и 3-6 мес при вы­полнении облучения всего головного мозга [25]. При этом значительного различия между разными схемами и ва­риантами традиционной лучевой терапии нет. Более дли­тельная схема используется для больных, у которых от­сутствуют или имеются недостаточные доказательства си­стемного распространения болезни, а также после уда­ления одиночного метастаза, так как у этих пациентов сохраняется возможность длительного выживания или даже излечения.

Главным результатом облучения всего головного моз­га является регресс неврологической симптоматики, та­кой как головная боль и двигательный дефицит. К сожа­лению, это состояние не является постоянным, и симп­томы рецидивируют по мере прогрессии внутричереп­ной опухоли.

Улучшение неврологических функций зависит от их состояния во время лучевой терапии. При более выра­женных симптомах в начале лучевой терапии существу­ет меньше шансов значительного улучшения.

Солитарные опухоли. Обычно лучевая терапия ис­пользуется после удаления одиночного метастаза для того, чтобы уменьшить риск развития новых очагов поражения ЦНС и риск карциноматозного менингита. У пациентов, леченных операцией и лучевой терапией с ежедневной дозой 1,8-2 Гр, значительно меньше рецидивов в ложе первичного метастаза, более длительная продолжитель­ность жизни и хорошее качество жизни по сравнению с больными, которые получали только лучевую терапию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т.6, № 3 - 2

Множественные опухоли. Больные с множествен­ными метастазами обычно лечатся только лучевой тера­пией. Прогноз для пациентов, леченных облучением все­го головного мозга, зависит от нескольких факторов, наи­более важными из которых являются общий статус по Карновскому, распространенность заболевания, возраст, неврологический статус и гистологическая структура опу­холи.

Стероидная терапия. В связи с тем, что радиогра­фический и клинический ответ на облучение развивает­ся в течение нескольких недель, у больных со значитель­ным масс-эффектом во время лучевой терапии должны применяться гормоны. Дексаметазон (16 мг/сут) назна­чается до начала лучевой терапии; доза может быть умень­шена во время лечения. Время от времени необходимы большие дозы для того, чтобы улучшить неврологичес­кие симптомы. Тем не менее, большинство пациентов могут безопасно отказаться от кортикостероидов по окончании лучевой терапии.

Радиохирургия

Радиохирургия используется как поддержка лучевой терапии при метастазах в головной мозг или при лече­нии рецидивных опухолей. Радиохирургия метастазов рака почки приводит к увеличению продолжительности жизни [22, 35]. Лучший локальный контроль отмечен у пациентов, получавших лучевую терапию в дополнение к радиохирургии. Средняя продолжительность жизни больных раком почки после проведения радиохирургии составила около 10 мес. У большинства пациентов с ме­тастатическим поражением головного мозга наступает клиническое улучшение и уменьшается потребность в гормонах. Только 11-25% больных после радиохирургии умирали от прогрессрования церебральных метастазов [17, 37].

Неясно, является ли радиохирургия эквивалентной стандартному хирургическому удалению. Некоторые рет­роспективные исследования предполагают, что обе тех­ники приводят к идентичными результатам, но ряд ра­бот все же демонстрируют преимущества хирургическо­го удаления солитарных метастазов. По сравнению с хи­рургическим лечением радиохирургия менее инвазивна и более пригодна для лечения множественных метаста­зов небольших размеров (<3 см) [23, 24, 27, 34, 37].

В некоторых исследованиях сравнивают эффектив­ность радиохирургии с хирургией в сочетании с луче­вой терапией при лечении «радиорезистентных» мета­стазов в головной мозг. Так, было показано, что наступ­ление рецидива после хирургического удаления в соче­тании с облучением отмечается значительно позже (25 мес), чем после радиохирургии (7-7,5 мес) [12, 36].

Химиотерапия

Химиотерапия редко используется в качестве первич­ной терапии церебральных метастазов, играет ограни­ченную роль и может быть неэффективной в качестве адъювантной терапии после облучения или хирургичес-

рака почки агрессивная местная терапия (хирургическое удаление в сочетании с облучением всего головного моз­га) приводит к наилучшим показателям выживаемости и существенному повышению качества жизни по сравне­нию с облучением. Однако агрессивная терапия должна применяться только при ограниченных признаках сис­темного характера процесса или при полном отсутствии таковых [39].

Для «бессимптомных» больных или для пациентов с незначительно выраженными симптомами при неболь­ших по размеру опухолях радиохирургия является пре­восходной альтернативой хирургическому лечению. По­жилые пациенты с высоким риском хирургических ос­ложнений могут быть превосходными кандидатами для стереотаксической радиохирургии. Несмотря на то, что радиохирургия является неинвазивным методом лече­ния, для её применения должны использоваться те же самые критерии отбора, что и для хирургического вме­шательства.

кого лечения. Этот недостаток частично обусловлен на­личием гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), хотя об­ласти видимой опухоли на КТ или МРТ имеют нарушен­ный ГЭБ. Наиболее важной причиной малой эффектив­ности химиотерапии является низкая чувствительность к лекарственному лечению большинства первичных опу­холей, метастазирующих в головной мозг.

Метастазы таких чувствительных к химиотерапии опу­холей, как мелкоклеточная карцинома легких, хориокар-цинома и рак молочной железы могут отвечать на сис­темное лечение. Выбор моно- или полихимиотерапии должен быть основан на анализе предполагаемой актив­ности лекарственных препаратов в отношении первич­ной опухоли.

Заключение

Хирургическое удаление является методом выбора при лечении метастазов радиорезистентных опухолей. Для пациентов с одиночными церебральными метастазами

Литература

1. Лошаков ВА Интракраниальные метастатические опухоли // Основы нейрохирургии / Под ред. А.Н.Коновало­ва. - М.: Медицина, 2004. - Т.3. - С. 402- 407.

2. Мартынов БВ, Гайдар БВ, Щиголев Ю.С., Труфанов ГЕ. Метастатические опухоли головного мозга // Практичес­кая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002. - С. 476- 484.

3. Мацко Д.Е. Патологическая анатомия важнейших хирургических заболеваний нервной системы // Практичес­кая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002. - С. 632.

4. Парфенов В.Е., Труфанов Г.Е., Свистов ДВ. и др. Комплексная интраоперационная навигация в хирургическом лечении интракраниальных новообразований // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», 27-29 мая 2004 г. - СПб., 2004. - С. 166.

5. Тиглиев ГС, Медведев ЮА, Мелькишев В.Ф. и др. Кровоизлияния в опухоли головного мозга. - СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2003. - 112 с.

6. Труфанов Г.Е., Дергунова НИ, Михайловская ЕМ. и др. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютер­ная томография в диагностике опухолевых заболеваний внутренних органов и оценке эффективности их лече­ния // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», 27-29 мая 2004 г. -СПб., 2004. - С. 19.

7. Arbit E, Wronski M. The treatment of brain metastases // Neurosurg. - 1995. - № 5. - Р. 1-17.

8. Arnold SM, Patchell RA Diagnosis and management of brain metastases // Hematol. Oncol. Clin. North. Amer. - 2001. -Vol. 15. - Р. 1085-1107.

9. Barker F.G. 2nd. Surgical and radiosurgical management of brain metastases // Surg. Clin. North. Amer. - 2005. - Vol. 85.

- № 2. - Р.329-345.

10. Black P., Alexander E, Loeffler J. New treatments for metastatic brain tumors // Current Techniques in Neurosurgery, 2nd edition / Salcman M. (ed):. - Philadelphia PA: Current Medicine, 1996. - P. 151-156.

11. Broadbent AM, Hruby G, Tin MM. et al. Survival following whole brain radiation treatment for cerebral metastases: an audit of 474 patients // Radiother. Oncol. - 2004. - Vol. 71. - № 3. - P.259-265.

12. Chang E.L., Selek U, Hassenbusch SJ. 3^rd et al. Outcome variation among radioresistant brain metastases treated with stereotactic «radiosurgery» // Neurosurg. - 2005. - Vol. 56. - № 5. - P. 936-945.

13. Coia L.R The role of radiation therapy in the treatment of brain metastases // Int. J. Radial. Oncol. Biol. Phys. - 1992. -

Vol. 23. - P. 229-238.

14. Emery E, Redondo A, Rey A Surgical management of cerebral metastases // Neurochirurgie. - 1999. - Vol. 45. № 5. -

P.375-381.

15. Fife KM, Colman MH, Stevens GN. et al. Determinants of outcome in melanoma patients with cerebral metastases // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22. № 7. - P.1293-1300.

16. Flickinger J.C. Radiotherapy and radiosurgical management of brain metastases // Curr. Oncol. Rep. - 2001. - № 3. - P.

484-489.

17. Goyal LK Suh JH, Reddy CA, Barnett G.H. The role of whole brain radiotherapy and stereotactic radiosurgery on brain metastases from renal cell carcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2000. - Vol.47. - № 4. - P.1007-1012.

176

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, № 3 - 2005

Practical oncology Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов и др.

18. Hoskin P.J, Crow J, Ford H.T. The influence of extent and local management on the outcome of radiotherapy for brain metastases // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1990. - Vol. 19. - P. 111-115.

19. Lim L.C., Rosenthal M.A., Maartens N., Ryan G. Management of brain metastases // Intern. Med. J. - 2004. - Vol. 34. - №

5. - P.270-278.

20. Loeffler JS, Alexander E, Wen PY. et al. Radiosurgery for brain metastases: five-year experience of the Brigham and Women‘s Hospital // Stereotactic Radiosurgery Update. Lunsford L.D. (ed.). - Amsterdam: Elsevier, 1992. - P. 383-392.

21. Marcou Y, Lindquist C, Adams C. et al. What is the optimal therapy of brain metastases? // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.).

- 2001. - Vol. 13. - P. 105-111.

22. Mori Y, Kondziolka D, Flickinger J.C. et al. Stereotactic radiosurgery for brain metastasis from renal cell carcinoma // Cancer. - 1998. - Vol.83, № 2. - P.344-353.

23. Muacevic A., Kreth FW., Mack A et al. Stereotactic radiosurgery without radiation therapy providing high local tumor control of multiple brain metastases from renal cell carcinoma // Minim Invasive Neurosurg. - 2004. - Vol.47. - № 4. - P.203-208.

24. Muacevic A., Siebels M, TonnJ.C., Wowra B. Treatment of brain metastases in renal cell carcinoma: radiotherapy, radiosur­gery, or surgery? // World J. Urol. - 2005. - Vol. 25. - P.556-559.

25. Narita Y. Management of brain metastases based on EBM // Gan To Kagaku Ryoho. - 2005. - Vol. 32. - № 4. - P.463-

467.

26. Omuro AM, Abrey L.E. Brain metastases // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. - 2004. - Vol. 4. - № 3. - P.205-210.

27. O‘Neill BP, Iturria NJ, LinkMJ. et al. A comparison of surgical resection and stereotactic radiosurgery in the treatment of solitary brain metastases // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2003. - Vol.55, № 5. - P.1169-1176.

28. Paek SH, Audu PB, Sperling M.R et al. Reevaluation of surgery for the treatment of brain metastases: review of 208 patients with single or multiple brain metastases treated at one institution with modern neurosurgical techniques // Neuro-surg. - 2005. - Vol.56, № 5. - P.1021-1034.

29. Peretti-Viton P., Margain D, Murayama N. et al. Brain metastases // J.Neuroradiol. - 1991. - Vol. 18. - P. 161-172.

30. Posner JB. Management of brain metastases // Rev. Neurol . (Paris). - 1992. - Vol. 148. - P. 477-487.

31. Sano K. Intracranial metastatic tumors. An overview // Neuro-Oncology / Paoletti P., Takakura K., Walker M.D. (eds). -Dordrecht: Kluwer, 1991. - P. 309-319.

32. Sawaya R., Hammoud M., Schoppa D et al. Neurosurgical outcomes in a modern series of 400 craniotomies for treat­ment of parenchymal tumors // Neurosurg. - 1998. - Vol.42. - № 5. - P.1044-1055.

33. Schackert G, Steinmets A, Meier U. et al. Surgical management of single and multiple brain metastases: results of a retrospective study // Onkologie. - 2001. - Vol. 24. - P. 246-255.

34. Schiff D. Single Brain Metastasis // Curr. Treat. Options Neurol. - 2001. - Vol.3., № 1. - P.89-99.

35. Sheehan J.P., Sun M.H., Kondziolka D. et al. Radiosurgery in patients with renal cell carcinoma metastasis to the brain: long-term outcomes and prognostic factors influencing survival and local tumor control // J. Neurosurg. - 2003. - Vol.98, №

2. - P.342-349.

36. Shinoura N, Yamada R., Okamoto K. et al. Local recurrence of metastatic brain tumor after stereotactic radiosurgery or surgery plus radiation // J. Neurooncol. - 2002. - Vol. 60, №1. - P.71-77.

37. Siebels M, Oberneder R., Buchner A et al. Ambulatory radiosurgery in cerebral metastatic renal cell carcinoma. 5-year outcome in 58 patients // Urologe A - 2002. - Vol.41, № 5. - P.482-488.

38. Smith KA Metastatic brain tumors: gamma knife radiosurgery or microsurgical resection?// BNI Q. - 1997. - Vol. 13. -

P. 22-29.

39. Soffietti R., Ruda R., Laguzzi E., Trevisan E. Advances in management of brain metastasis // Abstract from the World Federation of Neuro-Oncology Second Quadrennial Meeting and the European Association for Neuro-Oncology, May 5-8,

2005. - Edinburg, 2005. - P. 122.

40. Tan T.C., McL Black P. Image-guided craniotomy for cerebral metastases: techniques and outcomes // Neurosurg. -2003. - Vol.53, № 1. - P.82-89.

41. Van De Bent MJ. The diagnosis and management of brain metastases // Curr. Opin. Neurol. - 2001. - Vol. 14. - P. 717-723.

42. Van Den Bent MJ. Management of metastatic (parenchymal, leptomeningeal, and epidural) lesions // Curr. Opin. Oncol.

- 2004. - Vol. 16, № 4. - P.309-313.

43. Wong S.L., Coit D.G. Role of surgery in patients with stage IV melanoma // Curr. Opin. Oncol. - 2004. - Vol.16, № 2. -P.155-160.

Поступила в редакцию 16.08.2005 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т.6, № 3 - 2005

177