Результаты лечения местных рецидивов почечно-клеточного рака.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы 12008

Результаты лечения местных рецидивов почечно-клеточного рака.

Е.В. Сай, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова

ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

У 1,8-14,6% больных локализованным и местно-распространенным раком почки (РП), подвергну­тых радикальной нефрэктомии, в дальнейшем разви­вается местный рецидив заболевания. Химио- и ра­диорезистентность почечно-клеточного рака (ПКР), а также ограниченная эффективность терапии при данном новообразовании существенно лимитируют возможный спектр тактических подходов к лечению этой тяжелой категории пациентов. Хирургическое удаление местного рецидива РП в большинстве слу­чаев требует весьма агрессивной стратегии. До насто­ящего времени окончательно неясно, насколько оп­равданно выполнение расширенных и комбиниро­ванных оперативных вмешательств, а также циторе-дуктивных и паллиативных операций при локальном рецидивировании ПКР. Также не определено влия­ние системного лечения на прогноз этой категории больных. В данном исследовании проанализирован собственный опыт лечения пациентов с местными рецидивами РП после нефрэктомии.

Материалы и методы

В исследование включены 119 пациентов, про­ходивших обследование и лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1975 по 2007 г. по поводу местного рецидива ПКР T2-4N0-2M0, развившегося после радикальной нефрэктомии. Средний возраст пациентов составил 52,2 (19-75) года. Среди них было 68 (57,6%) мужчин и 51 (42,4%) - женщина. Удаление первичной опухоли выполнено в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 10

(8,5%) пациентам, в других лечебных учреждени­ях- 109 (91,5%) из 119 больных. Доступом для ради­кальной нефрэктомии служила лапаротомия в 42,9%, люмботомия - в 57,1% случаев. Местные рецидивы РП выявлены у всех 119 пациентов, в сре­днем через 33,0 (1-151) мес после нефрэктомии. Ре­цидивные опухоли диагностированы при рутинном контрольном обследовании в 30 (25,2%), при появ­лении жалоб - в89 (74,8%) случаях. Медиана разме­ров местного рецидива составила 61,8 (15-137) мм х 57,8 (10-152) мм х 72,2 (12-210) мм. Локальный ре­цидив был представлен одним опухолевым узлом у 79 (66,4%), несколькими - у 40 (33,6%) пациентов и локализовался только в ложе удаленной почки у 49 (41,2%), в забрюшинных лимфоузлах - у 46 (38,7%), в мягких тканях ложа и ретроперитонеальных лим­фоузлах - у 24 (20,1%) из 119 больных. Врастание рецидива в соседние органы и ткани зарегистриро­вано у 59 (49,6%) пациентов, в 2 и более смежных органа - в 13 (10,9%) случаях. В 27 (22,7%) случаях местный рецидив сочетался с метастазами в после­операционный рубец, в 38 (31,9%) - с отдаленными метастазами. Солитарные отдаленные метастазы выявлены в 4 (3,4%), множественные - в 34 (28,5%) из 119 случаев.

Из 119 пациентов 78 (65,5%) проведено опера­тивное, 41 (34,5%) - консервативное лечение. До­полнительное лечение, а именно иммунотерапию интерфероном-альфа (ИФН-а), получали 14 (17,9%) из 78 оперированных больных: неоадъю-вантную терапию - 5 (6,4%), адъювантную - 4 (5,1%), нео- и адъювантную терапию - 1 (1,3%), до­полнительную терапию после нерадикальных опе­раций - 4 (5,1%) пациента. Двум больным с мета­стазами в контралатеральный надпочечник выпол­нена симультанная адреналэктомия. Одной больной с местным рецидивом рака правой почки и двумя метастазами в контралатеральную почку через 4 мес после радикального удаления рецидивной опухоли из забрюшинного пространства справа выполнена резекция обеих опухолей единственной почки.

Сорок один (34,5%) из 119 больных, включен­ных в исследование, получали только консерватив­ное лечение. Из 41 пациента 25 (61,0%) назначена иммунотерапия, 1 (2,4%) - химиотерапия, 11 (26,8%) - иммуно-химиотерапия, 4 (9,8%) - гормо­нотерапия. Из 25 (61,0%) больных, получавших им­

Таблица 1.      Объем хирургического вмешательства

по поводу местного рецидива РП у 78 больных

Объем операции

Удаление рецидива с резекцией смежных органов	25*	32,1
резекция нижней полой вены	3	3,8
сегментарная кавэктомия**	3	3,8
адреналэктомия ипсилатеральная***	6	7,7
адреналэктомия двусторонняя****	2	2,4
гемиколэктомия	4	5,1
резекция двенадцатиперстной кишки		1,2
панкреатодуоденальная резекция		1,2
спленэктомия		2,4
резекция большого сальника		1,2
резекция печени		1,2
резекция поясничной мышцы	12	15,3
резекция диафрагмы		1,2
резекция XII ребра		1,2
холецистэктомия		1,2
аппендэктомия		1,2

Удаление рецидива без резекции смежных органов

Эксплоративная операция

лапаротомия, ревизия

лапаротомия, ревизия, наложение обходных анастомозов 4

*Резекция/удаление более 1 органа выполнена 7 (9,0%) больным. ** В 2 случаях - с протезированием сегмента нижней полой вены. ***Удаление культи надпочечника. ****Удаление культи ипсилатерального и метастатически пораженного контралатераль-ного надпочечника.

мунотерапию,  19 (46,3%) получали препараты

ИФН-а, 2 (4,9%) - интерлейкин-2 (ИЛ-2), 2 (4,9%) - пролейкин и ИФН-а, 1 (2,4%) - олипи-фат, 1 (2,4%) - зиласкарб. В одном (2,4%) случае из 41 проводили химиотерапию (винбластин, 5-фтору-рацил, лейковорин). В группе из 11 (26,8%) пациен­тов, получавших химиоиммунотерапию, применяли следующие режимы: ИФН-а и 5-фторурацил - 8 (19,6%) больных; ИФН-а и циклофосфан - 1 (2,4%); ИФН-а и навельбин - 1 (2,4%); пролейкин, ИФН-а, 5-фторурацил и лейковорин - 1 (2,4%) больной. Четыре (9,8%) из 41 пациента, не подверг­нутых хирургическому вмешательству, получали та-моксифен (30-40 мг/сут) перорально, длительно.

Оценка эффекта проводимого лечения осущест­влялась по критериям RECIST. Продолжительность жизни оценивали с первого дня лечения местного ре­цидива РП до последнего дня наблюдения или смер­ти. Общую и специфическую выживаемость рассчи­тывали по методу Каплана-Майера, различия выжи­ваемости в группах определяли с помощью log-rank-теста. Для выявления прогностически значимых для выживаемости факторов использовали одно- и мно­гофакторный регрессионный анализ Сох.

Результаты

В течение последних 30 лет местные рецидивы после радикальной нефрэктомии диагностированы у 119 (3,4%) из 3638 больных РП, наблюдавшихся в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. При этом рецидивные опухоли развились только у 0,4% (10 из 2729) пациентов, подвергнутых ра­дикальной нефрэктомии в нашем лечебном учреждении. Локальные рецидивы чаще регистрировались у больных, оперированных люм-ботомическим доступом (57,1%). При этом у всех 27 (22,7%) паци­ентов, имевших сочетание местно­го рецидива и метастазов в после­операционный рубец, в качестве хирургического доступа для вы­полнения нефрэктомии использо­вали люмботомию.

Из 78 оперированных паци­ентов резекция соседних органов и тканей с целью повышения ра­дикальности хирургического вме­шательства выполнена 25 (32,1%): резекция одного органа - 18 (23,1%); более одного органа - 7 (9,0%). Удаление местного реци­дива выполнено 73 (93,5%) из 78 пациентов:   радикально   - 60

 

(76,9%); нерадикально - 13 (16,7%). В 5 (6,4%) слу­чаях произведена эксплоративная операция (табл. 1).

Данные обследования 5 больных, подвергну­тых эксплоративной операции, исключены из ана­лиза результатов хирургического лечения. Медиана продолжительности 73 оперативных вмешательств составила 168,8 (40-480) мин, медиана объема кро-вопотери - 2785 (100-10 500) мл. В 15 (20,5%) из 73 случаев кровопотеря превышала 100% объема цир­кулирующей крови. Помимо кровотечений других интраоперационных осложнений не было.

Послеоперационные осложнения отмечены в 24 (32,9%) из 73 наблюдений. У 4 (5,6%) пациентов развились осложнения, послужившие показанием к повторному хирургическому вмешательству: кро­вотечение из венозных коллатералей - 1 (1,4%), разрыв селезенки - 1 (1,4%), эвентрация - 1 (1,4%), геморрагический инсульт с внутримозговой гемато­мой - 1 (1,4%); у 20 (27,3%) - к консервативному лечению: коагулопатия - 15 (20,5%), илеофемо-ральный тромбоз - 3 (4,1%), панкреатический свищ - 1 (1,4%), пневмония - 8 (10,9%), надпочеч-никовая недостаточность вследствие адреналоприв-ного состояния - 2 (2,7%), синдром полиорганной недостаточности - 3 (4,1%). Послеоперационная летальность составила 2,7% (2 больных) и была обу­словлена полиорганной недостаточностью (1 паци­ент) и геморрагическим инсультом (1 пациент).

У 33 (55,0%) из 60 радикально оперированных больных повторно развились рецидивы, в среднем через 23,7 (3-83) мес после хирургического вмеша­тельства. Повторный местный рецидив появился у 10 (30,3%), отдаленные метастазы - у 13 (39,4%), сочетание местного рецидива и отдаленных метаста­зов - у 10 (30,3%) из 33 пациентов. В 4 (12,1%) слу­чаях выполнено радикальное удаление повторных рецидивов (в 1 - симультанно с удалением солитар-ного метастаза в легкое), в 29 (87,9%) проводили консервативное лечение, без эффекта. У 3 из 4 боль­ных, подвергнутых удалению повторных местных рецидивов, в среднем через 7,5 мес после операции отмечено прогрессирование заболевания (местный рецидив - 2, диссеминация опухоли - 1). Двум па­циентам с местным рецидивом опухоли произведе­но его удаление. У одной больной отсутствуют при­знаки прогрессирования через 36 мес после удале­ния третьего по счету рецидива и 41 мес - после хи­рургического вмешательства по поводу первой ре­цидивной опухоли. У второго пациента через 7 мес появились отдаленные метастазы, в связи с чем про­водилась иммунотерапия, без эффекта.

В анализ результатов консервативного лечения включены 41 неоперированный больной и 5 пациен­тов, подвергнутых эксплоративным хирургическим вмешательствам с последующей терапией. Систем­ное лечение не вызвало развития серьезных ослож­нений ни в одном из наблюдений.

Полных и частичных ответов на проведение консервативного лечения не зарегистрировано. Ста­билизация отмечена у 5 (10,9%), прогрессирова-ние - у 41 (89,1%) из 46 больных. Медиана продол­жительности стабилизации - 5,2 (1-12) мес.

Медиана срока наблюдения за всеми 119 боль­ными, включенными в исследование, - 23,3 (1- 126,2) мес. Общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость в группе составила 67,9, 38,6 и 28,4% соответствен­но. Десять лет пережили 14,0% пациентов. Медиана общей выживаемости - 22,8±6,7 мес. Специфиче­ская 1-, 3- и 5-летняя выживаемость равна 72,6, 41,4 и 30,5% соответственно. Медиана специфической выживаемости - 25,7±5,9 мес. Безрецидивная 1-, 3-и 5-летняя выживаемость 60 радикально опериро­ванных больных составила 85,6, 50,7 и 33,8% соот­ветственно; медиана безрецидивной выживаемо­сти - 39,5±5,7мес.

Выявлена тенденция к увеличению 3-летней специфической выживаемости с 39,3 до 46,9% при ис­пользовании хирургического лечения у больных с ме­стными рецидивами РП (р=0,090). При этом ради­кальное удаление рецидивной опухоли ассоциирова­но с достоверным улучшением прогноза заболевания (р=0,001) (рис. 1). Среди пациентов, которым прово­дили только консервативное лечение, отмечена тен­денция к ухудшению результатов в группе, получав­шей гормонотерапию, по сравнению с иммуно- и им-мунохимиотерапией (р=0,060). Использование имму­

 

Рис. 1. Специфическая выживаемость пациентов с местными рецидивами РП в зависимости от вида лечения нотерапии способствовало увеличению 3-летней спе­цифической выживаемости неоперированных боль­ных с 28,6 до 41,7% (р=0,077). Дополнительное введе­ние в схему иммунотерапии химиопрепаратов не при­водило к улучшению отдаленных результатов (р=0,888). Стабилизация, достигнутая на фоне кон­сервативного лечения, не оказывала достоверного влияния на отдаленные результаты (р=0,851) (табл. 2).

Таблица 2.

Группа

Специфическая выживаемость 119 пациентов с местными рецидивами РП в зависимости от характеристик рецидивной опухоли, метода и эффективности лечения

Специфическая выживаемость 3 года (%)     медиана (мес) ^р

Срок появления рецидива
менее 5 лет после нефрэктомии								31,8	19,6±4,4	0,194
более 5 лет после нефрэктомии								70,1	84,1+24,1
Жалобы
нет	69,0								55,6+23,3		0,004
да	26,8								15,5+2,6
Гистогенез местного рецидива
лимфоузлы						34,8			21,9+3,7		0,397
мягкие ткани						51,9			40,1+13,3
Число опухолевых узлов
один				53,3					46,6+21,4		0,006
множественные				31,3					13,7+5,8
Врастание в соседние органы
да					32,1				25,7+1,9		0,732
нет					44,1				17,6+12,4
Наличие отдаленных метастазов
да							29,7		17,1+4,4		0,013
нет							54,9		40,1+21,3
Лечение
хирургическое			46,9						32,9+20,2		0,090
консервативное			39,3						19,6+6,7
Операция
радикальная		70,8							89,9+40,5		0,001
нерадикальная		0,0							11,1+2,4

Адъювантное лечение да нет

Консервативное лечение иммунотерапия иммунохимиотерапия гормонотерапия

Иммунотерапия в составе консервативного лечения

да

нет

Эффект лечения полный неполный

Неполный эффект стабилизация прогрессирование	26,7 41,5	30,9+10,5 19,6+6,3	0,851

Помимо этого, по данным однофакторного анализа неблагоприятные последствия для выжива­емости имело наличие более одного опухолевого уз­ла (р=0,006), отдаленных метастазов (р=0,013) и клинических проявлений местного рецидива (р=0,004) (рис. 2) (см. табл. 2).

В многофакторном анализе подтверждено про­гностическое значение клинических проявлений за­болевания на момент выявления местного рецидива (р=0,024) и радикального хирургического вмешательства (р=0,005). Обсуждение

Лечение местных рецидивов РП представляет собой сложную проблему в связи с химио- и ра­диорезистентностью этой опухо­ли. По данным большинства ис­следователей, иммунотерапия также неэффективна при локаль­ных рецидивах ПКР. Единствен­ным методом, позволяющим улучшить прогноз заболевания у данной категории больных, яв­ляется хирургический [1].

 

Возможность выполнения оперативного вмешательства оп­ределяется такими факторами, как местная распространенность опухолевого процесса и наличие отдаленных метастазов. Местные рецидивы РП характеризуются повышенной склонностью к мест-но-инвазивному росту. У 49,6% наших больных зарегистрировано вовлечение в опухолевый процесс окружающих органов и тканей, при этом у каждого 10-го пациен­та опухоль врастала в 2 и более смежных органа. В исследовании S. Sandhu и соавт. (2005) местно-деструирующий рост местного ре­цидива РП выявлен в 43,8% на­блюдений [5]. Следует принимать во внимание, что локальный ре­цидив, так же как и первичные опухоли почки, в10-12,5% случа­ев способен распространяться по просвету нижней полой вены с формированием опухолевого тромба краниально, вплоть до правых отделов сердца [5]. В связи с высокой частотой врастания ме­стных рецидивов РП в соседние органы и ткани с целью радикаль­ного удаления опухоли данной категории больных в значительном проценте случаев выполняют расши­ренные и комбинированные операции. В серии на­блюдений N. Itano и соавт. комбинированным опера­циям подверглись 5 (50%) из 10 больных [6]. Мы про­извели резекцию и/или удаление смежных органов 32,1% оперированных пациентов. При этом в 9,0% случаев потребовалась резекция двух и более органов.

Несмотря на крайне агрессивный хирургиче­ский подход к лечению местных рецидивов РП, ра­дикальное удаление опухоли не всегда осуществимо. Нам удалось полностью удалить все определяемые опухолевые узлы у 60 (76,9%) из 78 оперированных больных. В серии наблюдений S. Tanguay и соавт. ра­дикально выполнено 12 (75%) из 16 хирургических вмешательств [3].

Расширенные и комбинированные операции при местных рецидивах РП связаны с высоким рис­ком развития неспецифических послеоперацион­ных осложнений, достигающим 23-33% [3,6,7]. Пе-риоперационная летальность, по данным разных ав­торов, колеблется от 0 до 10-15,4%. В нашей серии наблюдений умерли 2 (2,7%) больных, смерть была обусловлена полиорганной недостаточностью и об­ширным геморрагическим инсультом.

ПКР характеризуется возможностью повторно­го развития локальных рецидивов после хирургиче­ского вмешательства. В работе N. Itano и соавт. (2000) повторный рецидив в ложе удаленной почки выявлен у 5 (50%) из 10 оперированных больных [6]. Нами получены сходные результаты. Повторные ре­цидивы развились у 33 (55,0%) из 60 оперированных пациентов. Причиной появления повторного мест­ного рецидива является нерадикальный характер предшествующего хирургического вмешательства. В большинстве случаев последующие попытки вы­полнения радикальной операции еще более сомни­тельны и сопряжены с высоким риском осложне­ний. Тем не менее наш небольшой опыт говорит о том, что повторное удаление четко локализован­ных забрюшинных рецидивов у некоторых пациен­тов оправдано. Хирургическое лечение проводили 4 больным с повторными рецидивами (в 2 случаях - трижды), при этом в 1 случае был симультанно уда­лен солитарный метастаз в правое легкое. В настоя­щее время 3 из 4 пациентов живы: 2 - без признаков болезни в течение 36 и 50 мес, 1 - с признаками бо­лезни в течение 7 мес; один больной умер от про-грессирования через 21 мес после последнего хирур­гического вмешательства.

В большинстве работ частота диссеминации опухолевого процесса при наличии локального ре-цидивирования составляет около 50% [8, 9, 10]. В на­шей серии наблюдений местный рецидив РП соче­тался с отдаленными метастазами у 31,9% больных.

Мы не обнаружили в литературе описаний случаев радикального хирургического лечения местного ре­цидива и отдаленных метастазов РП. Однако, учиты­вая высокую резистентность почечно-клеточных опухолей к консервативной терапии, можно предпо­ложить, что полное удаление ограниченного числа опухолевых очагов может увеличить продолжитель­ность жизни тщательно отобранным больным. Мы располагаем четырьмя подобными наблюдениями.

В нашем исследовании 5-летняя специфиче­ская выживаемость всех больных, получавших хи­рургическое лечение, составила 30,5%. Согласно ре­зультатам других авторов, 5-летняя специфическая выживаемость оперированных пациентов колеблет­ся от 25 до 52,2% [7, 10, 11, 12].

Большой интерес представляет возможность улучшения результатов хирургического лечения ме­стного рецидива РП за счет использования адъювант-ной терапии. В исследовании S. Tanguay и соавт. отда­ленная безрецидивная выживаемость оперированных пациентов, получавших адъювантную иммунотера­пию, составила 50% по сравнению с 25% в группе больных, подвергнутых только хирургическому вме­шательству [3]. По данным других авторов, адъювант-ное назначение ИФН-а с или без ИЛ-2 не улучшало результатов оперативного лечения [10, 13]. По нашим наблюдениям также не выявлено преимуществ ком­бинированного лечения перед радикальным хирурги­ческим вмешательством. Возможно, недавно разра­ботанные таргетные препараты (Сунитиниб, Сора-финиб и др.) окажутся более эффективными в отно­шении профилактики рецидива заболевания.

Рис. 2. Специфическая выживаемость пациентов с местными рецидивами РП в зависимости от наличия клинических проявлений заболевания

В настоящее время эффективного метода кон­сервативного лечения местных рецидивов РП не су­ществует. Только в публикации R. Fisher (1998) опи­сан случай полной ремиссии в течение 12 мес у па­циента с локальным рецидивом и отдаленными ме­тастазами РП на фоне терапии ИЛ-2 и лимфокинак-тивированными киллерами [4]. В нашем исследова­нии в группе пациентов с местным рецидивом РП все виды консервативного лечения оказались неэф­фективны. Аналогичные данные приводят N. Itano и соавт. [6].

В серии наблюдений J. Bruno и соавт. (2006) специфическая 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных составила 62%, что досто­верно больше, чем 0% после циторедуктивных опе­раций и 0% в группе пациентов, получавших только консервативное лечение [14]. В работе N. Itano и со-авт. 5-летняя выживаемость больных, подвергнутых удалению рецидивной опухоли, была намного вы­ше, чем у пациентов, получивших консервативное лечение и оставленных под наблюдением (51, 18 и 13% соответственно) [6]. Мы отметили тенденцию к увеличению 3-летней специфической выживаемо­сти при использовании хирургического лечения по сравнению с неоперативными методами с 39,3 до 46,9%. Следует подчеркнуть, что в группе опериро­ванных больных 3-летний срок пережили только па­циенты, подвергнутые радикальному вмешательст­ву. Полное удаление рецидивной опухоли характе­ризуется явным преимуществом отдаленной выжи­ваемости по сравнению с циторедуктивными опера­циями и консервативной терапией. На основании этого можно заключить, что единственным эффек­тивным методом лечения, позволяющим увеличить выживаемость пациентов с местным рецидивом РП, является радикальное хирургическое вмешательст­во. Частичное удаление опухоли не улучшает про­гноз данной категории больных.

При анализе других факторов, потенциально способных повлиять на прогноз больных с местным рецидивом РП, M. Takashi и соавт. выявили небла­гоприятное прогностическое значение клиниче­ских проявлений рецидивной опухоли [15]. В нашей серии наблюдений наличие жалоб на момент выяв­ления рецидивной опухоли также приводило к дос­товерному снижению отдаленной выживаемости: 3 года пережили 69,0% пациентов, не имевших жа­лоб на момент выявления рецидива, и только 26,8% больных с опухолью, вызвавшей развитие клиниче­ских симптомов. Логичным объяснением этому фа­кту может служить то, что симптоматика сигнали­зирует о наличии распространенного опухолевого процесса.

По данным S. Tanguay и соавт. (1996), гистоге­нез местного рецидива оказывает существенное вли­яние на выживаемость. Опухолевое поражение за-брюшинных лимфоузлов ассоциировано с худшим прогнозом по сравнению с рецидивными новообра­зованиями в мягких тканях [3]. Пятилетняя спе­цифическая выживаемость наших больных с мяг-котканным местным рецидивом составила 51,9%, что недостоверно больше, чем 34,8% в группе паци­ентов, у которых рецидивная опухоль развилась из регионарных лимфоузлов (р=0,397). Несмотря на то что разница результатов между группами не достиг­ла статистической значимости, можно предполо­жить, что опухолевое поражение лимфоузлов приво­дит к ухудшению прогноза, так как радикальное хи­рургическое удаление узлов, располагающихся в зо­не регионарного метастазирования, то есть парака-вально и/или парааортально, нередко сопряжено со значительными техническими трудностями, а порой невыполнимо.

M. Takashi и соавт. отмечают неблагоприятное влияние на выживаемость множественных очагов поражения [15]. Это согласуется с нашими данными: 3-летняя специфическая выживаемость больных с солитарным опухолевым узлом составила 53,3%, что достоверно больше, чем 31,3% в группе пациен­тов с множественными очагами поражения соответ­ственно.

Анализ нашего материала показывает, что на­личие отдаленных метастазов на момент выявления местного рецидива закономерно ухудшало прогноз заболевания: 3 года пережили 54,9% больных, не имевших метастазов, по сравнению с 29,7% в группе пациентов с диссеминированным опухоле­вым процессом. При этом количество органов, во­влеченных в метастатический процесс, самостоя­тельной прогностической значимостью не облада­ло. В исследовании M. Takashi и соавт. было под­тверждено прогностическое значение только кост­ных метастазов, тогда как поражение других орга­нов достоверного влияния на выживаемость не ока­зывало [15].

Заключение

 

Местный рецидив после нефрэктомии развива­ется у 0,4% больных локализованным и местно-рас-пространенным ПКР. Единственным эффективным методом лечения изолированного местного рециди­ва РП является хирургический. Выполнение расши­ренных и комбинированных операций с целью ра­дикального оперативного вмешательства оправдано и позволяет продлить жизнь значительному числу больных. Циторедуктивные операции нецелесооб­разны, так как не приводят к улучшению отдален­ных результатов лечения. Адъювантная иммунотера­пия после удаления местного рецидива РП после нефрэктомии не способствует улучшению выживае­мости. При технически неудалимых изолированных и сочетающихся с отдаленными метастазами мест­ных рецидивах РП существующие режимы иммуно­терапии и иммунохимиотерапии неэффективны. Локальные рецидивы ПКР после нефрэктомии ас­социированы с плохим прогнозом. Наиболее значи­мыми факторами, влияющими на выживаемость, являются радикальное хирургическое лечение и от­сутствие клинических проявлений заболевания.

- Литература

1. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местного рецидива рака почки после нефрэктомии. Клиническая онкоурология. М.; 2003. с. 151-158.

2. Kavolius J.P., Mastorakos D.P., Pavlovich C. et al. Resection of metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1998;16(6):2261-6.

3. Tanguay S., Pisters L.L., Lawrence D.D., Dinney C.P. Therapy of locally recurrent renal cell carcinoma after nephrectomy. J Urol 1996;155(1):26-9.

4. Fisher R.I. Relapse after successful treat­ment with immunotherapy: lessons for the future. Cancer J Sci Am 1998;4(2):78-9.

5. Sandhu S.S., Symes A., AHern R. et al. Surgical excision of isolated renal-bed recur­rence after radical nephrectomy for renal cell carcinoma. BJU Int 2005;95(4):522-5.

6. Itano N.B., Blute M.L., Spotts B.,

Zincke H. Outcome of isolated renal cell carcinoma fossa recurrence after nephrecto-my. J Urol 2000;164(2):322-5.

7. Esrig D., Ahlering T.E., Lieskovsky G., Skinner D.G. Experience with fossa recur­rence of renal cell carcinoma. J Urol 1992;147(6):1491-4.

8. Aref I., Bociek R.G., Salhani D.

Is post-operative radiation for renal cell car­cinoma justified? Radiother Oncol 1997;43(2):155-7.

9. Schrodter S., Hakenberg O.W, Manseck A. et al. Outcome of surgical treat­ment of isolated local recurrence after radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 2002;167(4):1630-3.

10. Wiesner C., Jakse G., Rohde D. Therapy of local recurrence of renal cell car­cinoma. Oncol Rep 2002;9(1):189-92.

11. Gogus C., Baltaci S., Beduk Y. et al. Isolated local recurrence of renal cell carci­noma after radical nephrectomy: experience

with 10 cases. Urology 2003;61(5):926-9.

12. Skinner D.G., Colvin R.B.,

Vermillion C.D. et al. Diagnosis and man­agement of renal cell carcinoma. A clinical and pathologic study of 309 cases. Cancer 1971;28(5):1165-77.

13. Vukotic-Maletic V., Stojkovic-Djordjevic B., Hadzi-Djokic J., Dragicevic D. Quality of life in patients with renal carcinoma. Acta Chir Iugosl 1999;46(1

Suppl):15-8.

14. Bruno J.J. 2nd, Snyder M.E., Motzer R.J., Russo P. Renal cell carcinoma local recurrences: impact of surgical treat­ment and concomitant metastasis on sur­vival. BJU Int 2006;97(5):933-8.

15. Takashi M., Hibi H., Ohmura M. et al. Renal fossa recurrence of a renal cell carci­noma 13 years after nephrectomy: a case report. Int J Urol 1997;4(5):508-11.