Результаты лечения местных рецидивов почечно-клеточного рака

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы 12008

Результаты лечения местных рецидивов почечно-клеточного рака.

Е.В. Сай, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова

ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

У 1,8-14,6% больных локализованным и местно-распространенным раком почки (РП), подвергнутых радикальной нефрэктомии, в дальнейшем развивается местный рецидив заболевания. Химио- и радиорезистентность почечно-клеточного рака (ПКР), а также ограниченная эффективность терапии при данном новообразовании существенно лимитируют возможный спектр тактических подходов к лечению этой тяжелой категории пациентов. Хирургическое удаление местного рецидива РП в большинстве случаев требует весьма агрессивной стратегии. До настоящего времени окончательно неясно, насколько оправданно выполнение расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, а также циторе-дуктивных и паллиативных операций при локальном рецидивировании ПКР. Также не определено влияние системного лечения на прогноз этой категории больных. В данном исследовании проанализирован собственный опыт лечения пациентов с местными рецидивами РП после нефрэктомии.

Материалы и методы

В исследование включены 119 пациентов, проходивших обследование и лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1975 по 2007 г. по поводу местного рецидива ПКР T2-4N0-2M0, развившегося после радикальной нефрэктомии. Средний возраст пациентов составил 52,2 (19-75) года. Среди них было 68 (57,6%) мужчин и 51 (42,4%) - женщина. Удаление первичной опухоли выполнено в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 10

(8,5%) пациентам, в других лечебных учреждениях- 109 (91,5%) из 119 больных. Доступом для радикальной нефрэктомии служила лапаротомия в 42,9%, люмботомия - в 57,1% случаев. Местные рецидивы РП выявлены у всех 119 пациентов, в среднем через 33,0 (1-151) мес после нефрэктомии. Рецидивные опухоли диагностированы при рутинном контрольном обследовании в 30 (25,2%), при появлении жалоб - в89 (74,8%) случаях. Медиана размеров местного рецидива составила 61,8 (15-137) мм х 57,8 (10-152) мм х 72,2 (12-210) мм. Локальный рецидив был представлен одним опухолевым узлом у 79 (66,4%), несколькими - у 40 (33,6%) пациентов и локализовался только в ложе удаленной почки у 49 (41,2%), в забрюшинных лимфоузлах - у 46 (38,7%), в мягких тканях ложа и ретроперитонеальных лимфоузлах - у 24 (20,1%) из 119 больных. Врастание рецидива в соседние органы и ткани зарегистрировано у 59 (49,6%) пациентов, в 2 и более смежных органа - в 13 (10,9%) случаях. В 27 (22,7%) случаях местный рецидив сочетался с метастазами в послеоперационный рубец, в 38 (31,9%) - с отдаленными метастазами. Солитарные отдаленные метастазы выявлены в 4 (3,4%), множественные - в 34 (28,5%) из 119 случаев.

Из 119 пациентов 78 (65,5%) проведено оперативное, 41 (34,5%) - консервативное лечение. Дополнительное лечение, а именно иммунотерапию интерфероном-альфа (ИФН-а), получали 14 (17,9%) из 78 оперированных больных: неоадъю-вантную терапию - 5 (6,4%), адъювантную - 4 (5,1%), нео- и адъювантную терапию - 1 (1,3%), дополнительную терапию после нерадикальных операций - 4 (5,1%) пациента. Двум больным с метастазами в контралатеральный надпочечник выполнена симультанная адреналэктомия. Одной больной с местным рецидивом рака правой почки и двумя метастазами в контралатеральную почку через 4 мес после радикального удаления рецидивной опухоли из забрюшинного пространства справа выполнена резекция обеих опухолей единственной почки.

Сорок один (34,5%) из 119 больных, включенных в исследование, получали только консервативное лечение. Из 41 пациента 25 (61,0%) назначена иммунотерапия, 1 (2,4%) - химиотерапия, 11 (26,8%) - иммуно-химиотерапия, 4 (9,8%) - гормонотерапия. Из 25 (61,0%) больных, получавших им

Таблица 1.      Объем хирургического вмешательства

по поводу местного рецидива РП у 78 больных

Объем операции

Удаление рецидива без резекции смежных органов

Эксплоративная операция

лапаротомия, ревизия

лапаротомия, ревизия, наложение обходных анастомозов 4

*Резекция/удаление более 1 органа выполнена 7 (9,0%) больным. ** В 2 случаях - с протезированием сегмента нижней полой вены. ***Удаление культи надпочечника. ****Удаление культи ипсилатерального и метастатически пораженного контралатераль-ного надпочечника.

мунотерапию,  19 (46,3%) получали препараты

ИФН-а, 2 (4,9%) - интерлейкин-2 (ИЛ-2), 2 (4,9%) - пролейкин и ИФН-а, 1 (2,4%) - олипи-фат, 1 (2,4%) - зиласкарб. В одном (2,4%) случае из 41 проводили химиотерапию (винбластин, 5-фтору-рацил, лейковорин). В группе из 11 (26,8%) пациентов, получавших химиоиммунотерапию, применяли следующие режимы: ИФН-а и 5-фторурацил - 8 (19,6%) больных; ИФН-а и циклофосфан - 1 (2,4%); ИФН-а и навельбин - 1 (2,4%); пролейкин, ИФН-а, 5-фторурацил и лейковорин - 1 (2,4%) больной. Четыре (9,8%) из 41 пациента, не подвергнутых хирургическому вмешательству, получали та-моксифен (30-40 мг/сут) перорально, длительно.

Оценка эффекта проводимого лечения осуществлялась по критериям RECIST. Продолжительность жизни оценивали с первого дня лечения местного рецидива РП до последнего дня наблюдения или смерти. Общую и специфическую выживаемость рассчитывали по методу Каплана-Майера, различия выживаемости в группах определяли с помощью log-rank-теста. Для выявления прогностически значимых для выживаемости факторов использовали одно- и многофакторный регрессионный анализ Сох.

Результаты

В течение последних 30 лет местные рецидивы после радикальной нефрэктомии диагностированы у 119 (3,4%) из 3638 больных РП, наблюдавшихся в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. При этом рецидивные опухоли развились только у 0,4% (10 из 2729) пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии в нашем лечебном учреждении. Локальные рецидивы чаще регистрировались у больных, оперированных люм-ботомическим доступом (57,1%). При этом у всех 27 (22,7%) пациентов, имевших сочетание местного рецидива и метастазов в послеоперационный рубец, в качестве хирургического доступа для выполнения нефрэктомии использовали люмботомию.

Из 78 оперированных пациентов резекция соседних органов и тканей с целью повышения радикальности хирургического вмешательства выполнена 25 (32,1%): резекция одного органа - 18 (23,1%); более одного органа - 7 (9,0%). Удаление местного рецидива выполнено 73 (93,5%) из 78 пациентов:   радикально   - 60

(76,9%); нерадикально - 13 (16,7%). В 5 (6,4%) случаях произведена эксплоративная операция (табл. 1).

Данные обследования 5 больных, подвергнутых эксплоративной операции, исключены из анализа результатов хирургического лечения. Медиана продолжительности 73 оперативных вмешательств составила 168,8 (40-480) мин, медиана объема кро-вопотери - 2785 (100-10 500) мл. В 15 (20,5%) из 73 случаев кровопотеря превышала 100% объема циркулирующей крови. Помимо кровотечений других интраоперационных осложнений не было.

Послеоперационные осложнения отмечены в 24 (32,9%) из 73 наблюдений. У 4 (5,6%) пациентов развились осложнения, послужившие показанием к повторному хирургическому вмешательству: кровотечение из венозных коллатералей - 1 (1,4%), разрыв селезенки - 1 (1,4%), эвентрация - 1 (1,4%), геморрагический инсульт с внутримозговой гематомой - 1 (1,4%); у 20 (27,3%) - к консервативному лечению: коагулопатия - 15 (20,5%), илеофемо-ральный тромбоз - 3 (4,1%), панкреатический свищ - 1 (1,4%), пневмония - 8 (10,9%), надпочеч-никовая недостаточность вследствие адреналоприв-ного состояния - 2 (2,7%), синдром полиорганной недостаточности - 3 (4,1%). Послеоперационная летальность составила 2,7% (2 больных) и была обусловлена полиорганной недостаточностью (1 пациент) и геморрагическим инсультом (1 пациент).

У 33 (55,0%) из 60 радикально оперированных больных повторно развились рецидивы, в среднем через 23,7 (3-83) мес после хирургического вмешательства. Повторный местный рецидив появился у 10 (30,3%), отдаленные метастазы - у 13 (39,4%), сочетание местного рецидива и отдаленных метастазов - у 10 (30,3%) из 33 пациентов. В 4 (12,1%) случаях выполнено радикальное удаление повторных рецидивов (в 1 - симультанно с удалением солитар-ного метастаза в легкое), в 29 (87,9%) проводили консервативное лечение, без эффекта. У 3 из 4 больных, подвергнутых удалению повторных местных рецидивов, в среднем через 7,5 мес после операции отмечено прогрессирование заболевания (местный рецидив - 2, диссеминация опухоли - 1). Двум пациентам с местным рецидивом опухоли произведено его удаление. У одной больной отсутствуют признаки прогрессирования через 36 мес после удаления третьего по счету рецидива и 41 мес - после хирургического вмешательства по поводу первой рецидивной опухоли. У второго пациента через 7 мес появились отдаленные метастазы, в связи с чем проводилась иммунотерапия, без эффекта.

В анализ результатов консервативного лечения включены 41 неоперированный больной и 5 пациентов, подвергнутых эксплоративным хирургическим вмешательствам с последующей терапией. Системное лечение не вызвало развития серьезных осложнений ни в одном из наблюдений.

Полных и частичных ответов на проведение консервативного лечения не зарегистрировано. Стабилизация отмечена у 5 (10,9%), прогрессирова-ние - у 41 (89,1%) из 46 больных. Медиана продолжительности стабилизации - 5,2 (1-12) мес.

Медиана срока наблюдения за всеми 119 больными, включенными в исследование, - 23,3 (1- 126,2) мес. Общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость в группе составила 67,9, 38,6 и 28,4% соответственно. Десять лет пережили 14,0% пациентов. Медиана общей выживаемости - 22,8±6,7 мес. Специфическая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость равна 72,6, 41,4 и 30,5% соответственно. Медиана специфической выживаемости - 25,7±5,9 мес. Безрецидивная 1-, 3-и 5-летняя выживаемость 60 радикально оперированных больных составила 85,6, 50,7 и 33,8% соответственно; медиана безрецидивной выживаемости - 39,5±5,7мес.

Выявлена тенденция к увеличению 3-летней специфической выживаемости с 39,3 до 46,9% при использовании хирургического лечения у больных с местными рецидивами РП (р=0,090). При этом радикальное удаление рецидивной опухоли ассоциировано с достоверным улучшением прогноза заболевания (р=0,001) (рис. 1). Среди пациентов, которым проводили только консервативное лечение, отмечена тенденция к ухудшению результатов в группе, получавшей гормонотерапию, по сравнению с иммуно- и им-мунохимиотерапией (р=0,060). Использование имму

Рис. 1. Специфическая выживаемость пациентов с местными рецидивами РП в зависимости от вида лечения нотерапии способствовало увеличению 3-летней специфической выживаемости неоперированных больных с 28,6 до 41,7% (р=0,077). Дополнительное введение в схему иммунотерапии химиопрепаратов не приводило к улучшению отдаленных результатов (р=0,888). Стабилизация, достигнутая на фоне консервативного лечения, не оказывала достоверного влияния на отдаленные результаты (р=0,851) (табл. 2).

Таблица 2.

Группа

Специфическая выживаемость 119 пациентов с местными рецидивами РП в зависимости от характеристик рецидивной опухоли, метода и эффективности лечения

Специфическая выживаемость 3 года (%)     медиана (мес) ^р

Адъювантное лечение да нет

Консервативное лечение иммунотерапия иммунохимиотерапия гормонотерапия

Иммунотерапия в составе консервативного лечения

да

нет

Эффект лечения полный неполный

Помимо этого, по данным однофакторного анализа неблагоприятные последствия для выживаемости имело наличие более одного опухолевого узла (р=0,006), отдаленных метастазов (р=0,013) и клинических проявлений местного рецидива (р=0,004) (рис. 2) (см. табл. 2).

В многофакторном анализе подтверждено прогностическое значение клинических проявлений заболевания на момент выявления местного рецидива (р=0,024) и радикального хирургического вмешательства (р=0,005). Обсуждение

Лечение местных рецидивов РП представляет собой сложную проблему в связи с химио- и радиорезистентностью этой опухоли. По данным большинства исследователей, иммунотерапия также неэффективна при локальных рецидивах ПКР. Единственным методом, позволяющим улучшить прогноз заболевания у данной категории больных, является хирургический [1].

Возможность выполнения оперативного вмешательства определяется такими факторами, как местная распространенность опухолевого процесса и наличие отдаленных метастазов. Местные рецидивы РП характеризуются повышенной склонностью к мест-но-инвазивному росту. У 49,6% наших больных зарегистрировано вовлечение в опухолевый процесс окружающих органов и тканей, при этом у каждого 10-го пациента опухоль врастала в 2 и более смежных органа. В исследовании S. Sandhu и соавт. (2005) местно-деструирующий рост местного рецидива РП выявлен в 43,8% наблюдений [5]. Следует принимать во внимание, что локальный рецидив, так же как и первичные опухоли почки, в10-12,5% случаев способен распространяться по просвету нижней полой вены с формированием опухолевого тромба краниально, вплоть до правых отделов сердца [5]. В связи с высокой частотой врастания местных рецидивов РП в соседние органы и ткани с целью радикального удаления опухоли данной категории больных в значительном проценте случаев выполняют расширенные и комбинированные операции. В серии наблюдений N. Itano и соавт. комбинированным операциям подверглись 5 (50%) из 10 больных [6]. Мы произвели резекцию и/или удаление смежных органов 32,1% оперированных пациентов. При этом в 9,0% случаев потребовалась резекция двух и более органов.

Несмотря на крайне агрессивный хирургический подход к лечению местных рецидивов РП, радикальное удаление опухоли не всегда осуществимо. Нам удалось полностью удалить все определяемые опухолевые узлы у 60 (76,9%) из 78 оперированных больных. В серии наблюдений S. Tanguay и соавт. радикально выполнено 12 (75%) из 16 хирургических вмешательств [3].

Расширенные и комбинированные операции при местных рецидивах РП связаны с высоким риском развития неспецифических послеоперационных осложнений, достигающим 23-33% [3,6,7]. Пе-риоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется от 0 до 10-15,4%. В нашей серии наблюдений умерли 2 (2,7%) больных, смерть была обусловлена полиорганной недостаточностью и обширным геморрагическим инсультом.

ПКР характеризуется возможностью повторного развития локальных рецидивов после хирургического вмешательства. В работе N. Itano и соавт. (2000) повторный рецидив в ложе удаленной почки выявлен у 5 (50%) из 10 оперированных больных [6]. Нами получены сходные результаты. Повторные рецидивы развились у 33 (55,0%) из 60 оперированных пациентов. Причиной появления повторного местного рецидива является нерадикальный характер предшествующего хирургического вмешательства. В большинстве случаев последующие попытки выполнения радикальной операции еще более сомнительны и сопряжены с высоким риском осложнений. Тем не менее наш небольшой опыт говорит о том, что повторное удаление четко локализованных забрюшинных рецидивов у некоторых пациентов оправдано. Хирургическое лечение проводили 4 больным с повторными рецидивами (в 2 случаях - трижды), при этом в 1 случае был симультанно удален солитарный метастаз в правое легкое. В настоящее время 3 из 4 пациентов живы: 2 - без признаков болезни в течение 36 и 50 мес, 1 - с признаками болезни в течение 7 мес; один больной умер от про-грессирования через 21 мес после последнего хирургического вмешательства.

В большинстве работ частота диссеминации опухолевого процесса при наличии локального ре-цидивирования составляет около 50% [8, 9, 10]. В нашей серии наблюдений местный рецидив РП сочетался с отдаленными метастазами у 31,9% больных.

Мы не обнаружили в литературе описаний случаев радикального хирургического лечения местного рецидива и отдаленных метастазов РП. Однако, учитывая высокую резистентность почечно-клеточных опухолей к консервативной терапии, можно предположить, что полное удаление ограниченного числа опухолевых очагов может увеличить продолжительность жизни тщательно отобранным больным. Мы располагаем четырьмя подобными наблюдениями.

В нашем исследовании 5-летняя специфическая выживаемость всех больных, получавших хирургическое лечение, составила 30,5%. Согласно результатам других авторов, 5-летняя специфическая выживаемость оперированных пациентов колеблется от 25 до 52,2% [7, 10, 11, 12].

Большой интерес представляет возможность улучшения результатов хирургического лечения местного рецидива РП за счет использования адъювант-ной терапии. В исследовании S. Tanguay и соавт. отдаленная безрецидивная выживаемость оперированных пациентов, получавших адъювантную иммунотерапию, составила 50% по сравнению с 25% в группе больных, подвергнутых только хирургическому вмешательству [3]. По данным других авторов, адъювант-ное назначение ИФН-а с или без ИЛ-2 не улучшало результатов оперативного лечения [10, 13]. По нашим наблюдениям также не выявлено преимуществ комбинированного лечения перед радикальным хирургическим вмешательством. Возможно, недавно разработанные таргетные препараты (Сунитиниб, Сора-финиб и др.) окажутся более эффективными в отношении профилактики рецидива заболевания.

Рис. 2. Специфическая выживаемость пациентов с местными рецидивами РП в зависимости от наличия клинических проявлений заболевания

В настоящее время эффективного метода консервативного лечения местных рецидивов РП не существует. Только в публикации R. Fisher (1998) описан случай полной ремиссии в течение 12 мес у пациента с локальным рецидивом и отдаленными метастазами РП на фоне терапии ИЛ-2 и лимфокинак-тивированными киллерами [4]. В нашем исследовании в группе пациентов с местным рецидивом РП все виды консервативного лечения оказались неэффективны. Аналогичные данные приводят N. Itano и соавт. [6].

В серии наблюдений J. Bruno и соавт. (2006) специфическая 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных составила 62%, что достоверно больше, чем 0% после циторедуктивных операций и 0% в группе пациентов, получавших только консервативное лечение [14]. В работе N. Itano и со-авт. 5-летняя выживаемость больных, подвергнутых удалению рецидивной опухоли, была намного выше, чем у пациентов, получивших консервативное лечение и оставленных под наблюдением (51, 18 и 13% соответственно) [6]. Мы отметили тенденцию к увеличению 3-летней специфической выживаемости при использовании хирургического лечения по сравнению с неоперативными методами с 39,3 до 46,9%. Следует подчеркнуть, что в группе оперированных больных 3-летний срок пережили только пациенты, подвергнутые радикальному вмешательству. Полное удаление рецидивной опухоли характеризуется явным преимуществом отдаленной выживаемости по сравнению с циторедуктивными операциями и консервативной терапией. На основании этого можно заключить, что единственным эффективным методом лечения, позволяющим увеличить выживаемость пациентов с местным рецидивом РП, является радикальное хирургическое вмешательство. Частичное удаление опухоли не улучшает прогноз данной категории больных.

При анализе других факторов, потенциально способных повлиять на прогноз больных с местным рецидивом РП, M. Takashi и соавт. выявили неблагоприятное прогностическое значение клинических проявлений рецидивной опухоли [15]. В нашей серии наблюдений наличие жалоб на момент выявления рецидивной опухоли также приводило к достоверному снижению отдаленной выживаемости: 3 года пережили 69,0% пациентов, не имевших жалоб на момент выявления рецидива, и только 26,8% больных с опухолью, вызвавшей развитие клинических симптомов. Логичным объяснением этому факту может служить то, что симптоматика сигнализирует о наличии распространенного опухолевого процесса.

По данным S. Tanguay и соавт. (1996), гистогенез местного рецидива оказывает существенное влияние на выживаемость. Опухолевое поражение за-брюшинных лимфоузлов ассоциировано с худшим прогнозом по сравнению с рецидивными новообразованиями в мягких тканях [3]. Пятилетняя специфическая выживаемость наших больных с мяг-котканным местным рецидивом составила 51,9%, что недостоверно больше, чем 34,8% в группе пациентов, у которых рецидивная опухоль развилась из регионарных лимфоузлов (р=0,397). Несмотря на то что разница результатов между группами не достигла статистической значимости, можно предположить, что опухолевое поражение лимфоузлов приводит к ухудшению прогноза, так как радикальное хирургическое удаление узлов, располагающихся в зоне регионарного метастазирования, то есть парака-вально и/или парааортально, нередко сопряжено со значительными техническими трудностями, а порой невыполнимо.

M. Takashi и соавт. отмечают неблагоприятное влияние на выживаемость множественных очагов поражения [15]. Это согласуется с нашими данными: 3-летняя специфическая выживаемость больных с солитарным опухолевым узлом составила 53,3%, что достоверно больше, чем 31,3% в группе пациентов с множественными очагами поражения соответственно.

Анализ нашего материала показывает, что наличие отдаленных метастазов на момент выявления местного рецидива закономерно ухудшало прогноз заболевания: 3 года пережили 54,9% больных, не имевших метастазов, по сравнению с 29,7% в группе пациентов с диссеминированным опухолевым процессом. При этом количество органов, вовлеченных в метастатический процесс, самостоятельной прогностической значимостью не обладало. В исследовании M. Takashi и соавт. было подтверждено прогностическое значение только костных метастазов, тогда как поражение других органов достоверного влияния на выживаемость не оказывало [15].

Заключение

Местный рецидив после нефрэктомии развивается у 0,4% больных локализованным и местно-рас-пространенным ПКР. Единственным эффективным методом лечения изолированного местного рецидива РП является хирургический. Выполнение расширенных и комбинированных операций с целью радикального оперативного вмешательства оправдано и позволяет продлить жизнь значительному числу больных. Циторедуктивные операции нецелесообразны, так как не приводят к улучшению отдаленных результатов лечения. Адъювантная иммунотерапия после удаления местного рецидива РП после нефрэктомии не способствует улучшению выживаемости. При технически неудалимых изолированных и сочетающихся с отдаленными метастазами местных рецидивах РП существующие режимы иммунотерапии и иммунохимиотерапии неэффективны. Локальные рецидивы ПКР после нефрэктомии ассоциированы с плохим прогнозом. Наиболее значимыми факторами, влияющими на выживаемость, являются радикальное хирургическое лечение и отсутствие клинических проявлений заболевания.

- Литература

1. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местного рецидива рака почки после нефрэктомии. Клиническая онкоурология. М.; 2003. с. 151-158.

2. Kavolius J.P., Mastorakos D.P., Pavlovich C. et al. Resection of metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1998;16(6):2261-6.

3. Tanguay S., Pisters L.L., Lawrence D.D., Dinney C.P. Therapy of locally recurrent renal cell carcinoma after nephrectomy. J Urol 1996;155(1):26-9.

4. Fisher R.I. Relapse after successful treatment with immunotherapy: lessons for the future. Cancer J Sci Am 1998;4(2):78-9.

5. Sandhu S.S., Symes A., AHern R. et al. Surgical excision of isolated renal-bed recurrence after radical nephrectomy for renal cell carcinoma. BJU Int 2005;95(4):522-5.

6. Itano N.B., Blute M.L., Spotts B.,

Zincke H. Outcome of isolated renal cell carcinoma fossa recurrence after nephrecto-my. J Urol 2000;164(2):322-5.

7. Esrig D., Ahlering T.E., Lieskovsky G., Skinner D.G. Experience with fossa recurrence of renal cell carcinoma. J Urol 1992;147(6):1491-4.

8. Aref I., Bociek R.G., Salhani D.

Is post-operative radiation for renal cell carcinoma justified? Radiother Oncol 1997;43(2):155-7.

9. Schrodter S., Hakenberg O.W, Manseck A. et al. Outcome of surgical treatment of isolated local recurrence after radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 2002;167(4):1630-3.

10. Wiesner C., Jakse G., Rohde D. Therapy of local recurrence of renal cell carcinoma. Oncol Rep 2002;9(1):189-92.

11. Gogus C., Baltaci S., Beduk Y. et al. Isolated local recurrence of renal cell carcinoma after radical nephrectomy: experience

with 10 cases. Urology 2003;61(5):926-9.

12. Skinner D.G., Colvin R.B.,

Vermillion C.D. et al. Diagnosis and management of renal cell carcinoma. A clinical and pathologic study of 309 cases. Cancer 1971;28(5):1165-77.

13. Vukotic-Maletic V., Stojkovic-Djordjevic B., Hadzi-Djokic J., Dragicevic D. Quality of life in patients with renal carcinoma. Acta Chir Iugosl 1999;46(1

Suppl):15-8.

14. Bruno J.J. 2nd, Snyder M.E., Motzer R.J., Russo P. Renal cell carcinoma local recurrences: impact of surgical treatment and concomitant metastasis on survival. BJU Int 2006;97(5):933-8.

15. Takashi M., Hibi H., Ohmura M. et al. Renal fossa recurrence of a renal cell carcinoma 13 years after nephrectomy: a case report. Int J Urol 1997;4(5):508-11.