Количественная оценка васкуляризации различных гистологических типов почечно-клеточного рака при мультиспиральной компьютерной томографии.
В.В. Капустин, В.И. Широкорад, М.Б. Анахасян
Московская городская онкологическая больница № 62
Опухоли почек у взрослых составляют около 3% всех новообразований (в России у мужчин - 2,7%, у женщин - 2,1%), причем 85% приходится на долю злокачественных опухолей [1]. Стандартизованный показатель заболеваемости раком почки в России за 2005 г. составил 7,6 на 100 000 населения (10,69 у мужчин и 5,6 у женщин) [2]. По темпам прироста заболеваемости за 1991-2001 гг. рак почки вышел на 2-е место после рака предстательной железы среди всей онкологической патологии -62,1% [3].
Наиболее часто среди опухолей почек встречается почечно-клеточный рак (ПКР). Преобладающей гистологической формой ПКР является светло-клеточный вариант, который обнаруживается в 74- 83% случаев [4, 5].
В зарубежной литературе имеется ряд работ, посвященных исследованию возможностей муль-тиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) КТв определении гистологического подтипаПКР [6-9].
Все это делает актуальным дальнейшее совершенствование методов лучевой диагностики рака почки.
Материалы и методы
Ретроспективно были проанализированы данные МСКТ КТ46 пациентов (20 женщин, 26 мужчин в возрасте от 48 до 64 лет) с различными вариантами ПКР за период 2003-2006 гг. В 39 наблюдениях гистологический вариант рака почки был определен по данным исследования операционного материала, у 7 пациентов для верификации диагноза была выполнена пункционная биопсия под ультразвуковым наведением. Светлоклеточный вариант ПКР был верифицирован у 31 пациента, в девяти наблюдениях - смешанный вариант ПКР, у пяти пациентов - папиллярный рак почки, в одном случае - хромофобный вариант. В 1-ю группу (n=31) вошли пациенты со светлоклеточным вариантом ПКР, 2-ю (n=15) составили пациенты с другими гистологическими вариантами ПКР. Проведено сравнение количественных показателей васкуляриза-ции опухолей в выбранных группах больных на основе оценки накопления контрастного препарата (КП) в артериальную и паренхиматозные фазы МСКТ. КТ проводили на рентгеновских спиральных томографах GE Hi Speed NX/i Pro и Toshiba Xpress/GX в нативном режиме и с применением методики внутривенного болюсного контрастного усиления. При помощи автоматического инъектора MedRad Vistron CT внутривенно вводили 100 мл неионного КП (Омнипак 300), затем выполняли сканирование с использованием режима автоматической оптимизации контрастирования Smart Prep. Данная методика позволяла фиксировать артериальную и паренхиматозную (нефрографическую) фазы пассажа контрастного вещества по почкам (25-35 и 80-120 с соответственно).
Для изучения характера контрастирования опухоли использовали методику стандартизированного измерения накопления КП [10], которая позволила избежать ошибок, связанных с неправильным выбором времени задержки и индивидуальными особенностями пациента.
В каждой фазе исследования был определен свой уровень накопления КП опухолью. Степень увеличения денситометрических показателей разных участков опухоли в артериальную и паренхиматозную фазы исследования по сравнению с натив-ным изображением обозначалась как «коэффициент усиления» (КУ). КУ для каждой фазы контрастного исследования вычисляли по формуле:
Рис. 1. Компьютерно-томографическая картина светлоклеточного рака почки: а - нативная фаза. Опухоль деформирует наружный контур почки, показатель денсивности в участке опухоли, отмеченном стрелкой, составляет 36 ед. HU; б - артериальная фаза. Значительное накопление контрастного препарата в опухоли. Денсивность участка опухоли (стрелка) составляет 223 ед. HU; в - паренхиматозная фаза. Снижение денситометрических показателей отмеченного участка до 104 ед. HU где КУ - коэффициент усиления, СкД - уровень «скорректированной» денсивности, x - фаза исследования (1 - артериальная, 2 - паренхиматозная), Д0 - на-тивная денсивность того или иного участка опухоли.
Введение понятия «скорректированной» денсивности позволило устранить влияние индивидуального фактора на измеренные уровни накопления КП и стандартизировать значения накопления КП. Показатель «скорректированной» денсивно-сти вычисляли по формуле:СкД^Дс х ФСт,
Рис. 2. Крупная опухоль левой почки, низкодифференцированный рак почки с саркоматозным компонентом: а - артериальная фаза КТ-исследования. Опухоль умеренно накапливает контрастный препарат. Показатель денсивности в участке, отмеченном стрелкой, составляет 66 ед. HU; б - паренхиматозная фаза исследования. Отмечается дальнейшее незначительное накопление контрастного препарата в опухоли до 72 ед. HU (стрелка)
где СкДл - уровень «скорректированной» денсивности в различные фазы исследования, Дx - уровень измеренной денсивности в различные фазы исследования, а ФСт - «фактор стандартизации», который характеризовал различие между измеренной денсивностью аорты у определенного пациента и стандартной величиной в аорте на уровне отхожде-ния почечных артерий.
В свою очередь ФСт вычисляли по формуле:
ФСт= Ао-ст/Аоx,
где Ао-ст - стандартный уровень денсивности, Аоx - измеренный уровень денсивности в аорте на уровне почечных артерий. В качестве стандартного уровня аортальной денсивности были выбраны постоянные (рандомизированные) величины для каждой фазы. Для кортикомедулляр-ной (артериальной) фазы эта константа составила 250 HU; для нефрографической (паренхиматозной) - 120 HU.
Результаты и обсуждение
В 1-й группе КУ в артериальную фазу исследования составил в среднем 4,8 (от 2,1 до 13,1), в то время как во 2-й - 2,4 (1,0- 2,8). В паренхиматозную фазу исследования средние КУ 1-й и 2-й групп были равны 3,0 и 2,2 соответственно.
Показатели нативной ден-сивности в группе пациентов со светлоклеточным раком почки практически не отличались от таковых при других гистологических вариантах ПКР, составляя в среднем 33,1 и 34,2 НU соответственно (рис. 1, а).
В 1-й группе пациентов в артериальную фазу в подавляющем большинстве наблюдений денсив-ность отдельных участков опухолевого узла резко возрастала, достигая в среднем 130,5 а затем в паренхиматозную фазу снижалась до 80,6 НU (см. рис 1, б, в). Это, по-видимому, было связано с высокой степенью васкуляризации светлоклеточного рака почки.
Напротив, при «несветлоклеточных» вариантах ПКР наблюдалось постепенное накопление КП опухолью. При этом в некоторых случаях показатели денсивности в паренхиматозную фазу были выше, чем в артериальную (рис. 2).
Средние значения КУ для обеих групп пациентов в артериальную и паренхиматозную фазу МСКТ представлены на рис. 3.
При статистическом анализе полученных данных были выявлены достоверные различия между выбранными группами пациентов по значениямв обе фазы МСКТ.
Вывод
Полученный по методике [10] стандартизированный количественный показатель васкуляризации опухолевого узла (КУ) может быть использован в качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики между светлоклеточным вариантом ПКР и другими гистологическими вариантами рака почки на дооперационном этапе.
Литература
1. Chow W.H., Devesa S.S.,
Fraumeni J.F. Epidemiology of Renal cell Carcinoma. In: Genitourinary oncology.
2nd ed. N.J. Vogelzang et al. (eds). USA, Lippincott Williams and Wilkins; 1999. p.
101-10.
2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2005 г. М.;
2007. с. 100.
3. Матвеев Б.П. Статистика онкоурологических заболеваний. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Мат. V Всерос. науч.-практ. конф. Обнинск;
2003. с. 98.
4. Руководство по клинической урологии: Пер. с англ. Под ред.
Ф.М. Ханко, С.Б. Манивича, А.Дж. Вейна. 3-е изд. М., ООО «Медицинское информационное агентство»;
2006. с. 306.
5. Смирнов И.В., Юдин А.Л., Афанасьева Н.И. Патогенез и КТ-диагностика рака почки (обзор литературы). Мед визуализация
2004;(1):88-101.
6. Herts B.R., Coll D.M., Novick A.C. et al. Enhancement characteristics
of papillary renal neoplasms revealed on triphasic helical CT of the kidneys. AJR
Am J Roentgenol 2002;178(2): 367-72.
7. Jinzaki M., Tanimoto A., Mukai M. et al. Double-phase helical CT of small renal parenchymal neoplasms: correlation
with pathologic findings and tumor angio-genesis. J Comput Assist Tomogr
2000;24(6):835-42.
8. Kim J.K., Kim T.K., Ahn H.J. et al.
Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scansф. AJR Am J
Roentgenol 2002;178(6):1499-506.
9. Sheir K.Z., El-Azab M., Mosbah A.
et al. Differentiation of renal cell carcinoma subtypes by multislice computerized
tomography. J Urol 2005;174(2):451-5.
10. Ruppert-Kohlmayr A.J., Uggowitzer M., Meissnitzer T., Ruppert G. Differentiation of renal clear cell carcinoma and renal papillary carcinoma using quantitative CT enhancement parameters.