Комплексное лечение больных с локализованными и местно-распространенными формами почечно-клеточного рака с применением предоперационной эмболизации.

Комплексное лечение больных с локализованными и местно-распространенными формами почечно-клеточного рака с применением предоперационной эмболизации.

М.И. Карелин, В.П. Павлов, А.В. Атрощенко.

Отделение оперативной урологии РНЦРХТ, Санкт-Петербург;кафедра урологии БГМУ, Уфа

Введение

В мире ежегодно регистрируется свыше 180 тыс. новых случаев рака почки (РП). В России в 2003 г. выявлено 15 тыс. больных РП, что составля­ет 3,9% среди всех злокачественных опухолей. За 10 лет прирост абсолютного числа заболевших соста­вил 55% [1].

Для клинической онкоурологии на современ­ном этапе характерно развитие и применение ме­тодов ранней первичной диагностики. При этом прирост заболеваемости РП связан с широким внедрением новых методов диагностики и иссле­дования (ультразвуковой диагностики, компью­терной томографии, магнитно-резонансной томо­графии), позволяющих выявлять небольшие, бес­симптомные новообразования. Однако частота за­пущенных форм РП продолжает увеличиваться, что указывает на существование «истинного» при­роста заболеваемости.

Низкая эффективность лечения больных почеч-но-клеточным раком (ПКР) с помощью хирургиче­ского, лучевого и лекарственного лечения явилась ос­нованием для разработки комплексных методов лече­ния, в том числе с применением эмболизации (рент-геноэндоваскулярная окклюзия) почечной артерии, проводимой через катетер путем пункции бедренной или подмышечной артерии по Сельдингеру.

У операбельных больных эмболизация поз­воляет уменьшить кровенаполнение и размеры опухоли вследствие развития в ней асептического некроза, сократить кровопотерю во время опера­ции, а при неоперабельных опухолях, сопровож­дающихся интенсивной гематурией и болями, эм-болизация способствует прекращению гематурии и снятию болей.

Комплексное лечение локализованных форм ПКР, к которым относятся новообразования катего­рий Т1а, T1b, Т2, включает в себя несколько видов: от малоинвазивных (органосохраняющих) при Т1а до органоуносящих оперативных пособий - ради­кальной нефрэктомии при категориях T1b, Т2. При местно-распространенном РП категории Т3 выполняются радикальная или (по показаниям) рас­ширенная нефрэктомия, включающая тромбэкто-мию при категории Т3Ь-Т3с. Также при новообра­зованиях почки используется предоперационная эмболизация.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) по­чечных артерий - новый метод, применяющийся в комплексном лечении злокачественных образова­ний почек.

Первую эмболизацию почечной артерии в экс­перименте выполнили A. Lalli и соавт. (1969), в кли­нике - L. Almgard и соавт. (1973) впервые примени­ли эмболизацию почечной артерии при РП для ку­пирования гематурии.

В результате выполненной эмболизации разме­ры опухоли, как правило, уменьшаются. Это связа­но, во-первых, с резким уменьшением ее кровена­полнения, а во-вторых, с частичным некрозом. Пос­ледний почти никогда не бывает тотальным, а соста­вляет от 40 до 90%.

Большинство авторов рекомендуют на первом этапе выполнение нефрэктомии через 1 сут после окклюзирования почечной артерии. Это позволяет произвести операцию практически на «сухой» поч­ке. Кроме того, при таком сроке не успевают раз­виться тяжелые проявления постэмболизационного синдрома. Очевидно, что в данном случае для эмбо-лизации можно не использовать цитостатик, а огра­ничиться механическим окклюзированием [2].

Если используется химиоэмболизация, то наи­более эффективный срок для последующей нефрэк-томии составляет 4-6 нед, что связано с цитотокси-ческим эффектом [3]. В случаях сомнительной опе-рабельности выполнение химиоэмболизации позво­ляет осуществлять наблюдение больного до 4-6 мес, после чего может быть решен вопрос о целесо­образности нефрэктомии.

После предварительной эмболизации в боль­шинстве случаев снижается интраоперационная кровопотеря, облегчается выделение почки из-за ее отека и хорошего ограничения от окружающих тка­ней, частичного некроза опухоли. С другой стороны, при неполноценной окклюзии кровопотеря может быть даже большей, чем без эмболизации [4].

Целью настоящего исследования было опреде­лить целесообразность РЭО в комплексном лечении больных с локализованным и местно-распространенным ПКР.

Материалы и методы

Ретроспективное исследование проведено на основе анализа данных пациентов, перенесших эм-болизацию с последующим оперативным вмеша­тельством, в клинике РНЦ РХТ с 2000 по 2005 г. Продолжительность безрецидивного периода срав­нивали с таковой в группе пациентов, которым вы­полнялось только оперативное лечение.

Проанализированы данные 100 пациентов с ло­кализованным и местно-распространенным РП ка­тегории рТ2 и рТ3а. В основную группу были вклю­чены 50 пациентов, которым на дооперационном этапе произведена предоперационная эмболизация с последующим оперативным вмешательством (че­рез 4-6 нед после эмболизации). Распределение больных по категориям рТ представлено в табл. 1.

Средний возраст пациентов составил 57 лет ± 1 год.

Медиана безрецидивного периода в основной группе составила 33 мес, в контрольной - 24 мес. Продолжительность безрецидивного периода (в ме­сяцах) в зависимости от категории рТ и вида лече­ния показана в табл. 2.

Данные, представленные в табл. 2, говорят о безусловной необходимости предоперационной эмболизации в комплексном лечении больных ПКР категории рТ3а.

Результаты и обсуждение

Современные подходы к диагностике ПКР зна­чительно изменили выявляемость его различных стадий. Если в предыдущие годы преобладали кате­гории Т3-4, то в настоящее время преобладают па­циенты с опухолью до 7 см, т.е. с категорией Т1-2. В комплексном лечении локализованных форм РП в настоящее время предпочтение отдается как ради­кальной нефрэктомии, так и органосохраняющим операциям - резекции почки в пределах здоровых тканей. Несмотря на возросшие возможности совре­менных диагностических методов, количество паци­ентов с распространенными формами заболевания не снижается. В недалеком прошлом результаты ле­чения больных местно-распространенным и мета­статическим РП были неутешительными в связи с высокой частотой осложнений и летальностью по­сле расширенных оперативных вмешательств, а так­же отсутствием методов эффективного воздействия на метастазы [5].

Влияние категории Т на выживаемость изуча­лось многими авторами [6]. Пациенты с опухолью, ограниченной почкой, имеют лучший прогноз. Ин­вазия за пределы капсулы Героты (Т3а) уменьшает выживаемость на 27%, наличие опухолевого тром­боза почечной и нижней полой вен ^3b-c) - на 40%. В то же время довольно сложно оценить инва­зию капсулы на дооперционном этапе у пациентов с небольшими образованиями почки, и только мор­фологическое заключение позволяет дать ответ и корректно установить стадию заболевания.

В настоящее время наиболее радикальным ме­тодом, позволяющим избавить больного от ПКР и продлить его жизнь, все же остается оперативное лечение. Однако его отдаленные результаты иногда бывают неудовлетворительными. По данным раз­ных авторов, радикальная операция в половине слу­чаев проводится при наличии клинически нераспо­знанных микрометастазов, которые остаются после удаления первичной опухоли.

В то же время внедрение метода интервенцион­ной радиологии - РЭО - позволяет улучшить отда­ленные результаты оперативного лечения.

Выводы

Комплексное лечение больных ПКР с приме­нением предоперационной эмболизации эффек­тивно при местно-распространенном раке парен­химы почки, значительно увеличивает безрецидив­ный период по сравнению с таковым после только оперативного лечения. При выборе тактики веде­ния и лечения пациентов с ПКР необходимо учи­тывать не только категорию рТ и размеры опухоли, но и расположение и распространение первичного очага в почке. Описание категории рТ2 в класси­фикации злокачественных опухолей не отражает всей сути, так как к данной категории относятся опухоли более 7,0 см в наибольшем измерении, ог­раниченные почкой. В дооперационном периоде, на этапе диагностики, сложно дифференцировать наличие или отсутствие инвазии в капсулу почки. У пациентов с небольшими образованиями до 7,0 см, попадающими под категорию Т1а-Т1в, при ги­стологическом исследовании выявляются измене­ния, влияющие на стадию заболевания. При боль­ших образованиях, а также при опухолях неболь­шого размера, расположенных преимущественно экстраорганно, или при наличии тромба в почеч­ной вене необходимо производить РЭО в предопе­рационном периоде.

Литература

1. Кукушкин А.В. Лечение новообразований почек с применением артериокапиллярной эмболизации. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.;

1989.

2. Zupancic B., Brandic I., Batinica S. et al. Our 10-year experience with embolized Wilms‘ tumor. Eur J Pediatr Surg

1995;5(2):88-91.

3. Гранов А.М., Карелин М.И., Таразов П.Г. и др. Рентгеноэндоваску-лярная хирургия в онкоурологии. Вестн рентгенол 1996;(1):35-7.

4. Fichtner J., Swoboda A., Hutschenreiter G., Neueburg J. Percutaneous embolization of the kidney: Indications and clinical results. Aktuelle

Urol 2003;34(7):475-7.

5. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Лечение местно-распространенного

и диссеминированного рака почки. Вместе против рака. Врачам всех специальностей 2006;(1):35-9.

6. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Рак почки. Что изменилось за последние 10 лет? Здравоохр Башкортостана

2001;(5):72-3.

20