Опухоль почки в сочетании с поражением противоположной неонкологическим заболеванием.

Опухоль почки в сочетании с поражением противоположной неонкологическим заболеванием.

Ю.Г. Аляев, З.Г. Григорян, А.А. Левко

Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

В настоящее время неуклонно растет заболевае­мость опухолью почки, что связано как с улучшени­ем диагностики новообразований данного органа, так и с ростом истинной заболеваемости. В то же вре­мя в связи с активным внедрением в клиническую практику новейших методов обследования отмечают значительный рост выявляемости двусторонних по­ражений почек и прослеживают тенденцию к увели­чению числа больных опухолью почки в сочетании с неонкологическими заболеваниями противополож­ного органа. Ранняя дооперационная диагностика сочетания опухоли одной почки и различных неон­кологических поражений противоположной (моче­каменная болезнь - МКБ, кисты, гидронефротиче-ская трансформация, стеноз почечной артерии) име­ет большое практическое значение, так как от пра­вильного и своевременного распознавания болезни зависит выбор тактики лечения. В связи с угрозой прогрессирования клинических проявлений соче-танного заболевания чрезвычайно важно определе­ние последовательности и характера лечебных меро­приятий, а также целесообразности органосохраня-ющих операций (ОСО) по поводу опухоли. Улучше­ние своевременной дооперационной диагностики и определение рациональной лечебной тактики у этих больных окажет существенное влияние на течение послеоперационного периода и позволит предупре­дить развитие осложнений. Проведенный анализ ли­тературы, а также наши наблюдения свидетельству­ют о наличии целого ряда неразрешенных вопросов у больных опухолью почек в сочетании с поражением противоположного органа неонкологическим забо­леванием, что продиктовало необходимость тща­тельного исследования этой проблемы.

В своей работе мы проанализировали данные больных опухолью почки в сочетании с 4 неонколо­гическими заболеваниями с противоположной сто­роны: МКБ, кистами, гидронефрозом и стенозом почечной артерии. Среди 1430 больных опухолью почки, находившихся на обследовании и лечении в Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова с 1973 по 2006 г., перечисленные неонкологические заболевания с противоположной стороны выявлены в 17,7% наблюдений.

Среди 1430 больных опухолью почки МКБ вы­явлена у 156 (10,9%). Сочетание опухоли одной поч­ки и камней (почки или мочеточника) противопо­ложной отмечено у 63 (4,4%) больных. У 18 из них обнаружен уратный нефролитиаз. Камень почки выявлен у 53, мочеточника - у 10. Среди 45 больных опухолью одной почки и со смешанными камнями почки или мочеточника в противоположной муж­чин - 26 (57,8%), женщин - 19 (42,2%). Опухоль ло­кализовалась в правой почке у 21 (46,7%) больного, в левой - у 24 (53,3%). Еще у 8 пациентов наблюда­ли двустороннюю опухоль. У 35 больных выявлен камень почки, у 10 - мочеточника (среди них у 2 па­циентов обнаружено сочетание опухоли с камнями противоположной почки и мочеточника одновре­менно и у 9 - камни и на стороне опухоли). У боль­ных опухолью почки и наличием конкрементов с противоположной стороны прежде всего необходи­мо определить последовательность лечебных меро­приятий, и основным является вопрос, когда следу­ет проводить удаление камня - до или после опера­тивного вмешательства по поводу опухоли - и в ка­ком случае можно воздержаться от активных меро­приятий в отношении конкрементов и ограничить­ся динамическим наблюдением. При выраженных клинических проявлениях МКБ удаление камня и восстановление пассажа мочи должно предшество­вать оперативному вмешательству в отношении опухоли.

Последовательность и характер лечебных мероприятий у больных опухолью почки при наличии камней с противоположной стороны (n=44*)

Динамическое наблюдение Ультразвуковой мониторинг 16 16

*Один больной опухолью почки и коралловидным камнем с противоположной стороны признан неоперабельным. ** ДУВЛ - дистанционная ударноволновая литотрипсия.

Без обеспечения адекватного оттока мочи оперативное пособие в отношении опухоли прово­дить не рекомендуется [1-4]. Среди больных со смешанными камнями первоначально лечебные мероприятия по поводу конкрементов применены нами в 19 (43,2%) наблюдениях. В связи с отсутст­вием выраженных проявлений МКБ, сопровождаю­щихся нарушением пассажа мочи, у 25 (56,8%) больных в первую очередь произведены хирургиче­ские вмешательства в отношении опухоли, после них в 9 (20,5%) наблюдениях осуществлены различ­ные оперативные пособия по поводу конкрементов почки. При сочетании опухоли и камня чашечки противоположной почки, не вызывающего присту­пы боли и не нарушающего пассаж мочи, в 16 (36,4%) случаях мы ограничились динамическим наблюдением с периодическим ультразвуковым (УЗ) контролем (см. таблицу).

При выборе метода лечения МКБ до оператив­ного вмешательства по поводу опухоли нужно пом­нить, что избавление от камней должно произво­диться в кратчайшие сроки, так как проведение длительных лечебных мероприятий оттягивает опе­рацию по поводу рака. При сочетании опухоли и камня мочеточника противоположной почки не­большого размера, не вызывающего нарушения пассажа мочи, выраженной дилатации чашечно-ло-ханочной системы (ЧЛС) и имеющего тенденцию к самостоятельному отхождению, допустимо прове­дение консервативной терапии, способствующей выведению конкрементов. При задержке сроков от-хождения конкремента более 7 дней показаны более активные мероприятия. При выборе метода лече­ния МКБ у больных опухолью почки следует отдать предпочтение более щадящим методам, в первую очередь ДУВЛ.

Приводим клиническое наблюдение. У больной А., 58 лет, выявлена опухоль левой почки, камень нижней трети правого мочеточника. При мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ): в сре­днем сегменте левой почки - опухолевый узел разме­рами 33х24х24мм с активным накоплением контра­стного препарата. В проекции нижней трети правого мочеточника - конкремент размером 8 мм (рис. 1).

Для восстановления оттока мочи из правой почки выполнена ДУВЛ с полной дезинтеграцией конкремента и отхождением фрагментов. Через 2 нед произведена резекция левой почки, парааортальная лимфаденэктомия. В приведенном наблюдении ДУВЛ справа позволила нормализовать пассаж мочи и создать благоприятные условия для ОСО в отноше­нии опухоли левой почки.

При длительно стоящих и крупных конкремен­тах средней и нижней трети мочеточника и наличии противопоказаний к ДУВЛ или неудачной попытке ее выполнения показана контактная уретеролито-трипсия. При наличии камня мочеточника больших размеров, не позволяющих надеяться на его само­стоятельное отхождение, нарушающего пассаж мо­чи и создающего угрозу возникновения атаки остро­го пиелонефрита, при невозможности выполнения ДУВЛ и проблематичности контактной литотрип-сии показана уретеролитотомия. Вопрос о дрениро­вании почки решают индивидуально. При обсужде­нии тактики лечения камней мочеточников у боль­ных опухолью противоположной почки несомненно следует ориентироваться на последние «Рекоменда­ции по лечению уролитиаза», рассмотренные Евро­пейским обществом урологов (ЕОУ) в Женеве [5], в которых предложен единый поэтапный подход к ле­чению камней мочеточников, заключающийся в первичном выполнении ДУВЛ, затем - контактной уретеролитотрипсии и, наконец, при необходимо­сти (в настоящее время реже) - уретеролитотомии. Однако ведение больных опухолью почки в сочета­нии с камнем мочеточника с противоположной сто­роны может иногда и не соответствовать в полной мере общепринятым рекомендациям в связи с необ­ходимостью скорейшего обеспечения пассажа мочи для быстрой подготовки пациента к операции по по­воду онкологического заболевания.

У больных опухолью и с камнем противопо­ложной почки больших размеров или множествен­ными камнями наиболее оптимально применение чрескожной пункционной литотрипсии и литоэкс-тракции, при необходимости дополняемой ДУВЛ резидуальных фрагментов [2, 4, 6-9]. В некоторых (на сегодняшний день редких) случаях показана от­крытая операция. Приводим 2 наблюдения чрескож-ной перкутанной нефролитолапаксии, после кото­рой произведена резекция противоположной почки с опухолью (рис. 2, 3).

В данных наблюдениях в первую очередь реше­но удалить конкремент и обеспечить адекватный пассаж мочи для создания условий выполнения ОСО по поводу новообразования. Учитывая разме­ры и локализацию камня, первоначально произве­дена чрескожная перкутанная нефролитолапаксия, которая позволила наименее инвазивно (по сравне­нию с открытой операцией) и наиболее быстро по времени (по сравнению с ДУВЛ с учетом размеров и плотности камня) избавить больного от камня. Спу­стя 3 нед после удаления камня произведена резек­ция противоположной почки с опухолью.

В связи с функциональными нарушениями противоположной почки, опасностью возникнове­ния осложнений МКБ, прогрес-сированием хронического пиело­нефрита и развитием хрониче­ской почечной недостаточности (ХПН) наиболее предпочтитель­ным в этой группе больных явля­ется осуществление ОСО по по­воду рака. У 45 больных выполне­но 16 резекций почки, 3 энуклео-резекции и 25 нефрэктомий. Один больной опухолью и с на­личием коралловидного камня с противоположной стороны вследствие невозможности осу­ществления ОСО по техническим причинам и нефрэктомии в связи с функциональной несостоятель­ностью противоположной почки признан неоперабельным. В слу­чае невозможности осуществле­ния ОСО при определении тактики и характера ле­чебных мероприятий по поводу МКБ к этим паци­ентам нужно относиться как к больным с единствен­ной почкой. Выжидательная тактика в отношении камней на противоположной стороне ошибочна и чревата угрозой возникновения различных ослож­нений даже в тех наблюдениях, в которых клиниче­ские проявления нефролитиаза до оперативного вмешательства были незначительными или отсутст­вовали. Так, осложнения МКБ, возникшие в различ­ные сроки после оперативного пособия в отноше­нии опухоли, отмечены нами в 3 наблюдениях: в 2 - анурия, в 1 - острый пиелонефрит - по поводу ко­торых произведены экстренные вмешательства. Первоначальное удаление опухоли допустимо лишь при единичных камнях чашечек без клинических проявлений, однако показания к ним определяют индивидуально. Эти больные в послеоперационном периоде нуждаются в УЗ-мониторинге.

На основании особенностей диагностики и ле­чения мы выделили больных опухолью почки в со­четании с уратным нефролитиазом в отдельную группу. Среди них гиперурикемия выявлена в 84,1%, гиперурикурия - в 40,9%. Перед оперативным вме­шательством по поводу опухоли почки при ее соче­тании с уратным нефролитиазом необходима меди­каментозная коррекция пуринового обмена для пре­дотвращения возникновения нарушения уродина-мики и мочекислого криза в послеоперационном периоде во время повышенной функциональной на­грузки на оперированную или оставшуюся почку. При выявлении опухоли почки у больных уратным нефролитиазом откладывать опе­ративное вмешательство по пово­ду рака с целью длительного литолиза недопустимо. Если урат-ный конкремент с противопо­ложной стороны (почка или мо­четочник) нарушает пассаж мо­чи, вызывает выраженную дила-тацию ЧЛС, боль и создает угрозу возникновения острого пиело­нефрита, то удаление камня должно предшествовать опера­тивному вмешательству по пово­ду новообразования. При урат-ном камне мочеточника неболь­ших размеров, который не вызы­вает выраженных нарушений пассажа мочи и имеет тенденцию к самостоятельному отхождению, более целесообразно применение спазмолитической терапии, спо­собствующей миграции конкре­мента. При отсутствии выражен­ных клинических проявлений МКБ прежде всего следует осу­ществить вмешательство в отно­шении опухоли почки на фоне комплексной медикаментозной терапии уратного литиаза и нару­шенного пуринового обмена. На­чатую терапию уратного литиаза и нарушенного пуринового обме­на необходимо продолжить в по­слеоперационном периоде на фо­не УЗ-мониторинга за состояни­ем ЧЛС для раннего выявления миграции конкре­ментов и профилактики пуринового криза. При ми­грации конкремента и дилатации ЧЛС следует про­вести внутреннее дренирование последней катете-ром-стентом с целью предотвращения субренальной анурии и атаки острого пиелонефрита. Начатая те­рапия уратного нефролитиаза должна быть продол­жена в послеоперационном периоде на фоне УЗ-мо-ниторинга за состоянием ЧЛС резекцированной и/или оставшейся почки. В связи со стойкостью об­менных нарушений при уратном нефролитиазе и высокой частотой рецидива камнеобразования тера­пию нужно продолжить в отдаленном послеопера­ционном периоде с добавлением литолитических препаратов (уралит, блемарен, магурлит) при нали­чии конкрементов. Медикаментозная терапия носит лечебный или профилактический характер и осуще­ствляется под УЗ-контролем почек с регулярным определением уровня урикемии и суточной экскре­ции мочевой кислоты.

Среди 1430 больных опухолью почки кисты противоположного ор­гана выявлены у 127 (8,9%). У 105 (82,7%) имели место паренхима­тозные кисты, у 22 (17,3%) - кис­ты почечного синуса. При сочета­нии опухоли и кисты почки сразу после ультразвукового исследова­ния (УЗИ) с эходопплерографией необходимо выполнить МСКТ, позволяющую детализировать все характеристики как плотного, так и жидкостного образований и раз­работать тактику лечения [2, 8, 10, 11]. При этом необходимо на эта­пе обследования определить веро­ятную природу жидкостного обра­зования, так как при наличии со­мнений в доброкачественном ха­рактере процесса к этим больным следует относиться как к пациен­там с двусторонней опухолью. При сомнительных жидкостных образованиях и недостаточной информативности УЗИ и МСКТ показана магнитно-резонансная томография (МРТ), которая поз­воляет точно определить характер содержимого кисты, обнаружить дополнительные внутрикистоз-ные структуры и является пред­почтительным методом для клас­сификации атипичных кистозных структур почек по M.A. Bosniak[12-19].

В тех случаях, когда при традиционной МРТ не удается достоверно установить наличие опухоли, ре­комендуется применение динамической МРТ, отра­жающей скорость и интенсивность накопления кон­траста и особенно полезной при небольших разме­рах образования. Динамика контрастирования опу­холи может быть разнообразной как по скорости, так и по интенсивности накопления. Как правило, кривая накопления контрастного вещества в опухо­ли характеризуется неравномерностью в отличие от достаточно ровного графика паренхимы [12].

Приблизительно 5-7% новообразований почек не удается точно диагностировать [20, 21]. К ним от­носят образования, которые невозможно причис­лить ни к простым почечным кистам, ни к плотным опухолям. Эти образования неясного генеза могут быть как злокачественной, так и доброкачествен­ной природы. При злокачественной патологии, ко­торая может визуализироваться как жидкостное об­разование, наиболее часто встречаются кистозная форма почечно-клеточного рака (ПКР), опухоль с распадом, кистозная дегенерация в опухоли, рак в стенке кисты, а при доброкачественной - геморра­гические или нагноившиеся почечные кисты и мультилокулярная киста почки. Частота злокачест­венной патологии в атипичных кистах почек, по данным литературы, составляет около 40% [22, 23]. По нашим данным, среди 105 больных паренхима­тозными кистами почки в сочетании с опухолью противоположной у 8 (7,6%) имели место сомни­тельные жидкостные образования, 6 из которых от­несены нами ко II типу, 1 - к III и 1 - к IV типу по Bosniak. Среди 117 пациентов с двусторонней опу­холью у 8 выявлены 13 атипичных жидкостных об­разований (у 3 они сочетались с плотной опухолью), из которых 2 отнесены ко II, 8 - к III и 3 - к IV ти­пу по Bosniak. Итак, из 21 сомнительного жидкост­ного образования 10 (47,6%) оказались злокачест­венной природы (из них 4 образования IV, 5 - III и 1 - II типа по Bosniak). Таким образом, среди обра­зований IV типа по Bosniak злокачественный про­цесс выявлен в 100%, III типа - в 55,6% и II типа - в 12,5% наблюдений. Учитывая такую высокую ве­роятность злокачественного процесса, пациенты с жидкостными образованиями III и тем более IV ти­пов по Bosniak должны подвергаться оперативному вмешательству и уточнению природы заболевания. Тактику в отношении образований II типа опреде­ляют индивидуально на основании комплексного критического анализа всех данных обследования. Диагностическая роль дооперационной пункции имеет ограниченное значение в связи с тем, что от­рицательный результат не может исключить злока­чественную природу образования [18, 24, 25].

В диагностике кист почечного синуса боль­шую роль играет фармакологическое УЗИ (ФУЗИ). В большинстве наблюдений УЗИ и ФУЗИ доста­точно для постановки диагноза, однако обязатель­но применяемая при опухоли МСКТ позволяет практически всегда провести дифференциальную диагностику обструктивных и кистозных образова­ний почек. При сохраняющихся сомнениях в отно­шении характера заболевания, низкой выделитель­ной функции почек мы рекомендуем магнитно-ре­зонансную (МР) урографию как метод, способству­ющий получению изолированного изображения мочевых путей. Как мы выяснили, чувствитель­ность МСКТ в дифференциальной диагностике об-структивных заболеваний составляет 95,45%, спе­цифичность - 100%, чувствительность и специ­фичность МР-урографии - 100% [12, 26, 27].

При выявлении неосложненной кисты почки лечебная тактика зависит от ее размеров, клиниче­ских проявлений и внутриорганных гемодинамиче-ских нарушений. В подавляющем большинстве на­блюдений в первую очередь необходимо осущест­вить оперативное пособие по поводу опухоли, пос­ле которого определиться с целесообразностью проведения различных мероприятий в отношении жидкостного образования. Реже активные действия в отношении кисты приходится предпринимать до удаления опухоли. При неосложненных кистах по­чечной паренхимы и синуса небольших размеров (менее 5 см), не сопровождающихся клинической симптоматикой и гемодинамическими нарушения­ми, по данным эходопплерографии, мы предпочи­таем динамическое наблюдение. При жидкостных образованиях с преимущественно интраренальной локализацией (более 2/3) мы осуществляем наблю­дение и при более крупных размерах (при отсутст­вии выраженных проявлений), так как пункция данных структур оказывает значительно более аг­рессивное воздействие на почечную паренхиму, чем присутствие самого жидкостного образования. Кроме того, вероятность рецидивирования кист по­добной локализации, ввиду наличия ригидных, не имеющих тенденции к спадению стенок, представ­ленных почечной паренхимой, крайне высока. При крупных кистах, вызывающих клиническую сим­птоматику и нарушения интраорганного кровооб­ращения, показана их пункция с введением 96% этилового спирта. При значительных изменениях почечной гемодинамики пункцию следует осущест­вить до оперативного вмешательства в отношении опухоли противоположной почки, так как в случае нефрэктомии на единственную почку ляжет вся на­грузка по поддержанию гомеостаза. Из 127 больных с сочетанием опухоли почки и кист противополож­ной пункции последних выполнены у 18 (14,2%). У 4 больных с паренхиматозными кистами в связи с большими размерами (более 5 см) и выраженными нарушениями гемодинамики почки пункция вы­полнена до, у остальных 14 - после удаления опухо­ли. Длительное наблюдение выявило существенный рост кист почечной паренхимы еще у 5 больных (4,8%), которым в дальнейшем была выполнена еще одна пункция. Рецидивирование кисты, требующее повторной пункции, отмечено в 3 (16,7%) случаях. Среди 127 больных выполнены 86 нефрэктомий, 31 резекция почки с опухолью, 7 энуклеорезекций и 3 больных доброкачественной опухолью после пункционной биопсии находились под динамиче­ским наблюдением. В этой группе 5-летняя выжи­ваемость составила 80,3%.

Сочетание опухоли почки и гидронефроза проти­воположной выявлено у 23 (1,6%) пациентов. Выбор лечебной тактики зависит от распространенности опухолевого процесса и степени нарушения уроди-намики с противоположной стороны. При обследо­вании большое значение имеет ФУЗИ, с помощью которого выявляют ретенционные изменения в ЧЛС, оценивают резервные возможности почек и определяют последовательность лечебных меропри­ятий [28]. При этом большое значение имеют не только особенности уродинамики, но и гемодина­мики почки, как пораженной опухолью, так и про­тивоположной. Для оценки паренхиматозного кро­вотока показана фармакодопплерография. Характер ответной реакции почечного кровотока на введение вазапростана свидетельствует о степени обратимо­сти сосудистых изменений, резервных возможно­стях кровообращения в почках и, в частности, в сег­ментах, питаемых добавочными сосудами при абер­рантном типе кровоснабжения органа. Допплеро-графия наряду с рентгеновскими методами способ­ствует определению аберрантного типа кровоснаб­жения, вычислению диаметра добавочного сосуда и зоны кровоснабжения. На сегодняшний день наибо­лее информативным методом диагностики является МСКТ с трехмерной реконструкцией и виртуальной эндоскопией, позволяющая оценить как морфо-функциональное состояние почек и верхних моче­вых путей в различные фазы циркуляции контраст­ного вещества, так и характеристики опухолевого процесса. При непереносимости контрастных пре­паратов показана МР-урография, позволяющая без введения последних получить изображение мочевых путей и выявить причину обструкции. По нашим данным, чувствительность МСКТ при определении причины обструкции при стенозе лоханочно-моче-точникового сегмента (ЛМС) составила 95%, специ­фичность - 100% и точность - 92,7%. Чувствитель­ность МР-урографии при определении причины об­струкции при стенозе ЛМС составила 92,3%, специ­фичность - 75% и точность - 80% [12].

Мы считаем, что прежде чем осуществлять опе­рацию на почке, пораженной опухолью, необходимо восстановить адекватный пассаж мочи с противопо­ложной стороны. Если по данным проведенного об­следования устанавлено выраженное нарушение от­тока мочи, то первоначально следует осуществить его восстановление. У 9 больных оперативное вме­шательство по поводу опухоли произведено на фоне дренирования мочевых путей с противоположной стороны, после чего проведен курс физиотерапии, направленный на восстановление обратимого сте­ноза ЛМС с эффектом. В настоящее время опти­мальным является установка в предоперационном периоде катетера-стента, обеспечивающего «закры­тое» дренирование мочевых путей и создающего идеальные условия для осуществления оперативно­го пособия в отношении опухоли. Оперативная кор­рекция первичного гидронефроза показана при про-грессировании процесса с ухудшением функции почки. Основная цель оперативных методов лече­ния гидронефроза заключается в ликвидации суже­ния ЛМС и создании достаточного по диаметру ана­стомоза, что позволит восстановить пассаж мочи. При определении показаний к оперативной коррек­ции гидронефроза следует ориентироваться на ста­дию заболевания (степень нарушений уродинами-ки), функциональное состояние паренхимы почки, выраженность клинических проявлений, возраст и соматическое состояние больного. У пациентов же с опухолью противоположной почки наряду с выше­перечисленными факторами большое значение име­ют характеристики злокачественного процесса, по­буждающие при отсутствии выраженного наруше­ния пассажа мочи направить все усилия на борьбу со смертельно опасным недугом и уже позже, при бла­гоприятном течении онкологического заболевания, заниматься коррекцией гидронефротической транс­формации. Двум больным выполнена пластическая операция на мочевых путях после удаления почки с опухолью. У 12 больных в связи с начальной стади­ей, отсутствием прогрессирования трансформации и удовлетворительной функцией этой почки прово­дилось динамическое наблюдение.

При сочетании опухоли почки и гидронефротической трансформации с противоположной сто­роны наиболее оправданы ОСО по поводу новооб­разования. Причем при латентной стадии ХПН по­казания к ОСО расценивают как относительные, а при интермиттирующей - как абсолютные. Из 23 больных ХПН имела место у 15 (65,2%): у 11 - ла­тентная стадия и у 4 - интермиттирующая. Однако техническая возможность осуществления ОСО сре­ди этих 15 больных была у 9: 3 - с интермиттирую-щей стадией и 6 - с латентной. Всего ОСО выпол­нены в 11 наблюдениях. 12 пациентам по результа­там характеристики опухолевого процесса была произведена нефрэктомия. Среди 23 больных об­щая 5-летняя выживаемость составила 78,3%, скор­ректированная - 82,6%.

У16 (1,1%) больньж опухолью почки выявлено су­жение противоположной почечной артерии. Среди них были 9 (56,25%) мужчин и 7 (43,75%) женщин. Опухоль располагалась в правой почке у 8 (50,0%) больных, в левой - у 7 (43,75%), у 1 (6,25%) пациен­та выявлены двусторонняя опухоль и стеноз почеч­ной артерии справа. Средний размер опухолевого узла составил 3,8±1,4 см. У 13 больных стеноз был обусловлен атеросклеротическим поражением по­чечной артерии, причем у 4 из них имел двусторон­ний характер, у 3 - ее фибромускулярной дисплази-ей. ХПН выявлена у 12 (75%) пациентов, из них у 8 в латентной стадии, у 4 - в интермиттирующей. Чаще всего о стенозе почечной артерии свидетельствовало наличие артериальной гипертензии, которая наблю­далась у 13 (81,2%) больных. При выявлении опухоли почки и стеноза противоположной почечной ар­терии необходимо на основании всех данных доопе-рационного обследования, с применением функци­ональных методов исследования, оценить степень нарушения проходимости сосуда. При выраженном стенозе почечной артерии до оперативного вмеша­тельства по поводу новообразования следует восста­новить адекватный кровоток путем баллонной дила-тации или эндоваскулярного стентирования, что по­зволит обеспечить поддержание гомеостаза после удаления опухоли. Приводим клинические наблю­дения, в которых у больных опухолью почки в соче­тании с выраженным стенозом противоположной почечной артерии первоначально произведено стен-тирование последней, после чего выполнена резекция почки с опу­холью (рис. 4, 5).

При незначительном стенозировании почечной артерии, не приводящем к существенному снижению функциональной спо­собности почки, допустимо пер­воначальное вмешательство по поводу опухоли с последующей корригирующей операцией на сосудах или динамическим на­блюдением.

Среди 16 больных опухолью почки и стенозом противополож­ной почечной артерии до опера­тивного вмешательства по поводу рака почки в 5 наблюдениях про­изведена баллонная дилатация, в 7 - эндоваскулярное стентирова-ние суженной противоположной почечной артерии. У 3 пациентов корригирующие операции на по­чечной артерии выполнены пос­ле удаления пораженной раком почки. У 1 больного раком одной почки с наличием ангиолипомы противоположной в связи со сморщиванием почки, пораженной злокачественной опухолью, вследствие стеноза почечной артерии выполнена нефрэктомия. По поводу опухоли почки 16 нациентам произведе­ны: 7 нефрэктомий, 6 резекций почки, 2 энуклеоре-зекции и 1 энуклеация опухолевого узла. Из 16 боль­ных опухолью почки и стенозом противоположной почечной артерии 1 погиб от прогрессирования опу­холевого процесса через 3 года и 3 - по причине сер­дечно-сосудистых заболеваний в сроки до 5 лет пос­ле удаления опухоли. Остальные 12 пациентов живы в течение 5 лет наблюдения. Общая 5-летняя выжи­ваемость составила 75%, скорректированная -93,75%.

Таким образом, у больных опухолью почки при выявлении неонкологического заболевания проти­воположной в первую очередь необходимо опреде­лить последовательность лечебных мероприятий, после чего следует решить вопрос о характере опера­ции на пораженной опухолью почке. Показания к ОСО по поводу опухоли обусловлены функциональ­ным состоянием контралатеральной почки и степе­нью выраженности ХПН. При латентной стадии по­чечной недостаточности или ее отсутствии мы оце­ниваем эти показатели как относительные, при ин-термиттирующей - абсолютные. Пятилетняя общая выживаемость у больных опухолью почки и неонко­логическим заболеванием противоположной соста­вила 76,3%, скорректированная - 83,3%.

В заключение можно отметить, что только ком­плексное применение новейших методов диагно­стики позволяет своевременно выявить все особен­ности сочетанного двустороннего поражения почек, а активная хирургическая тактика способствует улучшению результатов лечения этой сложнейшей категории больных.

1. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки. М., Тверь, ООО Издательство «Триада»; 2005.

2. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А. Опухоль почки в сочетании с моче­каменной болезнью. ФГУИПП «Кост­рома»; 2005.

3. Григорян З.Г. Опухоль почки в соче­тании с нефролитиазом (диагностика и тактика лечения). Дис. ... канд. мед. на­ук. М.; 2000.

4. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Уренков С.Б. и др. Тактика лечения больных при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни. Урол и неф-рол 1995;(6):18-22.

5. Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology 2006:182-97.

6. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и вы­бора метода лечения. Дис. .  докт. мед.

наук. М.; 2004.

7. Теодорович О. В., Забродина Н.Б., Борисенко Г. Г. и др. Современный под­ход к лечению резидуальных камней. Материалы Пленума правления Рос­сийского общества урологов. Сочи, 28-30 апреля 2003. М.; 2003. с. 291-2.

8. Мартов А.Г. Рентген-эндоскопиче­ские методы диагностики и лечения за­болеваний почек и верхних мочевых пу­тей (суправезикальная эндоурология ). Дис. ... докт. мед. наук. М.; 1993.

9. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Эффек­тивность и перспективы современной эндоурологии. Материалы Х Россий­ского съезда урологов. (Москва, 1-3 ок­тября 2002). М.; 2002. с. 655-84.

10. Ба У.Р. Современный подход к диаг­ностике и лечению простых кист почек. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 1996.

11. Игнашин Н.С., Мартов А.Г. Диапевти-ка в урологии. М., Полигран; 1993. с. 197.

12. Григорьев Н.А. Диагностика уроло­гических заболеваний с использовани­ем магнитно-резонансной томографии. Дис. .  докт. мед. наук. М.; 2003.

13. Balci N.C., Semelka R.C., Patt R.H. et al. Complex renal cysts: findings on MR imaging. Am J Rentgenol 1999;172:1495-

500.

14. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts. Radyology

1986;158:1-10.

15. Bosniak M.A. Diagnosis and manage­ment of patients with complicated cystic lesion of kidney. AJR 1997;169:819-21.

16. Merino C., Rodriguez R.G., Hernandez L.A. Renal hydatid cyst: a nuclear magnetic resonance study. Actas

Urol Esp 1990;14:226-9.

17. Smith F.W., Hutchison J.M., Mallard J.R. et al. Renal cyst or tumor? Differentiation by whole-body nuclear magnetic resonance imaging. Diagn Imaging 1981;50:142-7.

18. Wolf J.S. Evaluation and management of solid and cystic renal masses. J Urol

1998;159:1120-33.

19. Yamazaki Y., Toma H., Nakazawa H. et

- Литература

al. Evaluation of complicated renal cyst: a comparison of CT and MR imaging. Hinyokika Kiyo 1992;38:635-40.

20. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses. World J Urol

1998;16(1):22-8.

21. Rankin S.C., Webb J.A.B., Raznek

R.H. Spiral CT in the diagnosis of renal masses. BJU Int 2000;26(Suppl l):48-57.

22. Cloix P., Martin X., Pangaud C. Surgical management of complex renal cystc: a series of 32 cases. J Urol

1996;156:28-30.

23. Pfister C., Haroun M., Brisset J.M. Kystes atypiques renaux. Prog Urol 1993;3.

24. Переверзев А.С., Илюхин Ю.А., Щукин Д.В. и др. Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение. Онкоурология

2005;(2):15-22.

25. Hayakawa M., Hatano T., Tsuji A. et al. Patients with renal cysts associated with renal cell carcinoma and the clinical impli­cations of cyst puncture: a study of 223 cases. Urology 1996;47(5):643-6.

26. Газимиев М.А. Неинвазивная диаг­ностика обструктивных заболеваний мочевых путей. Дис. ... докт. мед. наук.

М.; 2004.

27. Маркосян Т.Г. Диагностика и лече­ние жидкостных образований почек. Дис. . канд. мед. наук. М.; 2006.

28. Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в уроло­гии. Автореф. дис. . докт. мед. наук.

М.; 1999.

15