Особенности визуализации атипичных почечных ангиомиолипом при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании.

Особенности визуализации атипичных почечных ангиомиолипом при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании.

А.И. Громов, В.И. Широкорад, В.В. Капустин, В.П. Сергеев

ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, Москва;Московская городская онкологическая больница № 62

Введение

Ангиомиолипому (АМЛ) относят к органоспецифическим опухолям почки. Эта опухоль представ­ляет большой клинический интерес из-за возможно­сти ее предоперационной диагностики. АМЛ состоит из зрелой жировой ткани, сосудов с утолщенными стенками и разрастаний гладкомышечных волокон, представленных в разном количестве и соотношени­ях [1-3]. Данные опухоли обнаруживают обычно у взрослых в 50-70 лет, в большинстве случаев они од­носторонние, одиночные с локализацией узла в од­ном из полюсов почки. Большую часть больных со­ставляют женщины [1, 4, 5]. Именно преобладание жирового компонента создает типичную для АМЛ картину и делает эту опухоль легко узнаваемой при помощи различных методов лучевой диагностики [1, 4, 6, 7]. Наиболее характерными признаками АМЛ в типичных случаях являются: эхографически одно­родная гиперэхогенная структура, сравнимая по эхо-генности с синусом почки, без дорсальных эффектов; низкая денситометрическая плотность образования или большей его части, соответствующая плотности жировой ткани [3, 4, 6, 7]. Считается, что заметное преобладание жирового компонента более характер­но для небольших по размерам АМЛ, обычно проте­кающих бессимптомно и выявляемых случайно, как правило, при проведении ультразвукового исследова­ния (УЗИ) [1, 4, 8, 9]. При увеличении размера опухо­ли происходит изменение соотношения ее элемен­тов, а также присоединение вторичных изменений в виде кровоизлияний и некрозов, что может служить причиной различных осложнений, из которых наи­более частым и серьезным является спонтанный раз­рыв опухоли с развитием кровотечения [6, 10].

Однако в литературе описаны наблюдения АМЛ, имеющих атипичную УЗ- и компьютерно-то­мографическую (КТ) структуру [9, 11-15], что ряд авторов связывают с уменьшением содержания жи­ра в опухоли [16-18] или с преобладанием гладко-мышечного компонента [19]. Наибольшие трудно­сти для дифференциальной диагностики АМЛ поч­ки, по данным большинства отечественных и зару­бежных авторов, возникают при почечно-клеточном раке раке почки[12, 20-22]. Отдельного упоминания, по наше­му мнению, заслуживает эпителиоидный тип АМЛ, характеризующийся агрессивным течением [22].

Таким образом, надежная диагностика атипич­ных почечных АМЛ на предоперационном этапе об­следования представляет собой сложную диагности­ческую задачу.

Материалы и методы

Представлены данные КТ-исследований и УЗИ у 12 пациентов без признаков туберозного склероза с не­типичной КТ-картиной АМЛ. Для КТ-исследований в нативном режиме использовали рентгеновские спи­ральные томографы GE Hi Speed NX/i Pro и Toshiba Xpress/GX. Внутривенное болюсное контрастное уси­ление (n=10) было проведено неионным контрастным препаратом (Омнипак 300, Ультравист 300) с помощью автоматического шприца в дозе 100 мл. Сканирование выполняли в артериальную, нефрографическую и уро-графическую фазы соответственно на 25-й и 120-й се­кундах после начала введения контрастного препарата.

УЗИ было проведено на аппаратах GE Logic 9, Toshiba Nemio с применением многочастотных мат-риксных датчиков, режимов нативной гармоники, цве­тового и энергетического допплеровского картирования (ЦиЭДК).

Результаты и обсуждение

Нами были проанализиро­ваны данные предоперационного обследования 12 пациентов, пе­ренесших оперативные вмеша­тельства по поводу опухолей по­чек, у которых послеоперацион­ное гистологическое исследова­ние выявило наличие АМЛ.

На основании данных КТ всем больным был установлен диагноз рак почки. Опухоли име­ли вид неоднородных солидных образований, по плотности соот­ветствовали мягким тканям и при нативном исследовании практи­чески не отличались от окружаю­щей почечной паренхимы. Все образования в исследуемой груп­пе имели средние плотности от 17 до 38 ед. H при средней плотно­сти паренхимы почки 22-39 ед. H. При внутривенном контраст­ном усилении (9 наблюдений) от­мечалось отчетливое неравно­мерное накопление контрастного препарата в опухоли с повышением денситометрических показателей на 56-85 ед. Н в артериальную фазу, а затем их снижение на 24-47 ед. Н. При этом интенсивность его в 9 случа­ях была заметно меньше, в 3 наблюдениях - сопос­тавима с уровнем контрастирования почечной па­ренхимы, а неоднородность опухолевых узлов ста­новилась более заметной. Преобладали опухоли с экстраренальным расположением, что обусловило заметную деформацию наружного контура почки - 10 наблюдений (рис. 1, 2). В 2 случаях опухолевые узлы располагались интраренально, деформируя по­чечный синус (рис. 3).

Рис. 2. Ультразвуковая картина почечной АМЛ: а - серошкальное изображение, продольное и поперечное сканирование; б - применение режима ЭДК; в - интра-операционное УЗИ; г - макропрепарат удаленной почки. Опухоль на разрезе отчетливо выступает за контур почки, только часть опухоли (указана стрелкой) по внешнему виду сравнима с жировой тканью эхогенности с наличием «сетчатой» внутренней эхоструктуры плотностей. Однако проведенный в дальнейшем ре­троспективный анализ позволил обнаружить в опу­холях мелкие (до 0,5 см) или точечные включения низкой (от -10 до -14 ед. Н) плотности у 5 больных.

УЗ-картина опухолевых узлов в 10 наблюдениях была характерна для АМЛ. Опухоли лоцировались в виде округлых образований заметно повышенной эхогенности мелкосетчатой структуры. В 2 наблюде­ниях образования имели эхогенность, лишь незна­чительно превышающую таковую паренхимы почки.

Несмотря на данные УЗИ, в 10 наблюдениях ре­шение о тактике ведения больных основывалось на ре­зультатах КТ-исследования. Лишь у 2 пациентов после проведения интраоперационного УЗИ было принято решение о выполнении органосохраняющих операций вместо запланированных нефрэктомий. Интраопера-ционный вид опухолей и данные макроскопического исследования препаратов также не были характерны для АМЛ. Лишь плановое послеоперационное гисто­логическое исследование позволило выявить особен­ности строения изучаемых опухолей в виде изменения соотношения их структурных компонентов. Практи­чески во всех наблюдениях отмечали преобладание мышечного компонента, состоящего из гладкомы-шечных клеток различной степени зрелости, от вере-

Рис. 4. Патогистологическое исследование. Увеличение х 200. Опухоль представлена гладкомышечной тканью, небольшим количеством долек из липоцитов и хаотично расположенными кровеносными сосудами

Полученные данные свидетельствуют о том, что КТ-признаки изученных опухолей больше соот­ветствовали почечно-клеточному раку, рак почки чем типич­ным АМЛ, которые при КТ имеют практически од­нородную структуру с отрицательными значениями

Рис. 5. Нетипичная почечная АМЛ. КТ-исследование: а - нативное исследование; большая часть образования по денситомет-рическим показателям не отличается от почечной паренхимы; б - в аортальную фазу исследования опухоль неравномерно накапливает контрастный препарат; в - нефрографическая фаза; накопление контрастного препарата в опухоли значи­тельно ниже, чем в неизмененной паренхиме теновидных, формирующих четко очерченные пучки, до более корот­ких, с нечеткой границей плазмо-леммы и умеренно полиморфны­ми продолговатыми ядрами. Меж­ду пучками лейомиоцитов были обнаружены сосудистые щели, вы­стланные эндотелием (рис. 4).

В качестве иллюстрации при­водим следующее наблюдение.

Больная С., 48 лет. В начале мая 2006 г. при прохождении профи­лактического осмотра была выявле­на опухоль правой почки. Пациентка направлена на дообследование и лече­ние в Московскую городскую онколо­гическую больницу №62 (МГОБ №62). При поступлении жалоб не предъявляла. На компьютерных то­мограммах, сделанных на догоспи­тальном этапе обследования, в ниж­ней трети левой почки преимущест­венно экстраренально обнаружено образование мягкотканой плотно­сти с неравномерным накоплением контрастного препарата (рис. 5, а, б, в). КТ-картина была расценена как рак почки. По данным предопе­рационного УЗИв МГОБ№62 в ниж­нем полюсе левой почки выявлено солидное образование ок­руглой формы, повышенной эхогенности с преимущест­венно экстраренальным ростом размерами 23 х 18 мм (рис. 6, а). Данное образование содержит единичные обво­дящие и внутренние сосудистые сигналы (рис. 6, б). УЗ-картина более соответствует АМЛ почки. Чашечно-ло-ханочная система и мочеточник не расширены. Печень и забрюшинное пространство - без особенностей. Учиты­вая данные КТ, принято решение о хирургическом лечении. На операции (05.07.2004) опухоль желтовато-серого цве­та, визуально возникает подозрение на рак почки. Данные интраоперационного УЗИ практически совпадают с по-лученньми ранее: опухоль резектабельна, эхографическая картина соответствует АМЛ (рис. 6, в). Учитывая по­лученные данные, принято решение о выполнении резекции почки. Макроскопическое исследование препарата пока­зало наличие небольшого жирового участка в центре опу­холевого узла, а по результатам гистологического иссле-

Рис. 6. Ультразвуковая картина почечной АМЛ: а - серошкальное изображение; продольное сканирование; б - применение режима ЭДК; в - интраоперационное УЗИ; г - макропрепарат удаленной почки. Опухоль на разрезе отчетливо высту­пает за контур почки, значительная часть опухолевого узла (стрелки) по внешне­му виду сравнима с почечной паренхимой

дования была верифицирована почечная АМЛ с преоблада­нием гладкомышечного компонента (рис. 6, г). Выводы

Преобладание гладкомышечного компонента в структуре почечных АМЛ создает КТ-картину, более характерную для почечно-клеточного рака: неодно­родность в нативном режиме, мягкотканые значе­ния плотности, неравномерное накопление контра­ста. Это в большей степени затрудняет надежное распознавание данных опухолей и может служить причиной гипердиагностики рака почки.

В то же время, несмотря на морфологические особенности АМЛ, УЗ-картина остается типичной для данной патологии. Таким образом, эффектив­ность спиральной КТ в диагностике атипичных АМЛ уступает УЗИ. Для принятия решения о вы­полнении органосохраняющих операций целесооб­разно выполнение интраоперационного УЗИ.

1. Руководство по клинической уроло­гии. Пер. с англ. Под ред. Ф.М. Ханко, С.Б. Манивича, А. Дж. Вейна. 3-е изд. М., ООО «Медицинское информацион­ное агентство»; 2006. с. 306.

2. Самсонов В.А. Патоморфология опу­холей почек и верхних мочевыводящих путей. М., Медицина; 1981.

3. Attyaoui F., Binous M.Y., Sallami S. et al. Renal angiomyolipoma. Tunis Med 2003;81(1):1-4.

4. Воронин Д.В. Лучевая диагностика ангиомиолипомы почки: Дис. ... канд. мед. наук. М.; 1999. 110 с.

- Литература

5. Справочник по онкологии. Под ред. акад. РАМН Н.Н. Трапезникова и проф. И.В. Поддубной. Онкоцентр РАМН. Справочная библиотека врача. Вып. 4.

М., КАППА; 1996.

6. Bulto Monteverde J.A., Talens A., Navalon P. et al. Renal angiomyolipoma.

29

ОНКОУРОЛОГИЯ    22008       Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы

Ultrasonography and computerized tomog­raphy findings. Arch Esp Urol

1999;52(10):1043-50.

7. Zebedin D., Kammerhuber F., Uggowitzer M.M. et al. Criteria for ultra­sound differentiation of small angiomy-olipomas (< or = 3 cm) and renal cell car­cinomas. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1998;69(6):627-32.

8. Ascenti G., Zimbaro G., Mazziotti S. et al. Usefulness of power Doppler and con­trast-enhanced sonography in the differen­tiation of hyperechoic renal masses. Abdom Imaging. 2001;26(6):654-60.

9. Ikeda A.K., Korobkin M., Platt J.F. et al. Small echogenic renal masses: how often is computed tomography used to confirm the sonographic suspicion of angiomyolipoma?

Urology 1995;46(3):311-5.

10. Nakai M., Nakamura N. A case report of spontaneous rupture of renal cell carci­noma difficult to be distinguished from angiomyolipoma. Hinyokika Kiyo

2003;49(2):99-101.

11. Esparza P.P., Sarasua M.A., de Andoin Barandiaran G.N. et al. Renal angiomy­olipoma: a case with a difficult diagnosis. An Esp Pediatr 2002;57(5):495-7.

12. Matveev V.B., Volkova M.I., Kudashev B.V. et al. Diagnostic difficulties in rare variants of renal angiomyolipoma. Urologiia 2000;(4):22-6.

13. Obuz F., Karabay N., Secil M. et al. Various radiological appearances of angiomyolipomas in the same kidney. Eur

Radiol 2000;10(6):897-9.

14. Pozzi Mucelli R., Locatelli M. Renal angiomyolipoma: typical and atypical features. Radiol Med

2002;103(5-6):474-87.

15. Pozzi-Mucelli F., Pozzi-Mucelli R.S., Melato M. et al. Renal angiomyolipomas: atypical aspects in ultrasonography and computerized tomography. Radiol Med

1993;86(6):856-64.

16. Bennett W.F., Bova J.G., Vaswani K. Case 2. Angiomyolipoma with minimal fat content. AJR Am J Roentgenol

2000;175(3):881;883-4.

17. Hosokawa Y., Kinouchi T., Sawai Y. et al. Renal angiomyolipoma with minimal fat. Int J Clin Oncol 2002;7(2):120-3.

18. Jinzaki M., Tanimoto A., Narimatsu Y. et al. Angiomyolipoma: imaging findings in lesions with minimal fat. Radiology

1997;205(2):497-502.

19. Ohkawa M., Kadoya M., Nonomura A. Renal angiomyolipoma composed primari­ly of smooth muscle element: diagnostic

considerations. Urol Int 1995;54(4):230-3.

20. Bernardini S., Chabannes E., Algros M.P. et al. Variants of renal angiomyolipo-ma closely simulating renal cell carcinoma: difficulties in the histological diagnosis. Urol Int 2002;69(1):78-81.

21. Jimenez R.E., Eble J.N., Reuter V.E. et al. Concurrent angiomyolipoma and renal cell neoplasia: a study of 36 cases. Mod Pathol 2001;14(3):157-63.

22. Tsujimura A., Miki T., Gotoh T. et al. Renal cell carcinoma with a fatty compo­nent mimicking angiomyolipoma on CT. Br J Radiol 1998;71(849):977-9.

23. Cibas E.S., Goss G.A., Kulke M.H. et al. Malignant epithelioid angiomyolipoma (‘sarcoma ex angiomyolipoma‘) of the kid­ney: a case report and review of the litera­ture. Am J Surg Pathol 2001;25(1):121-6.