Современные технологии в диагностике и лечении рака почки.

Современные технологии в диагностике и лечении рака почки.

Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, А.А. Крапивин, Н.З. Гафаров

Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

Современные технологии значительно улучши­ли диагностику и лечение рака почки. Изменился ал­горитм обследования больных: после выявления но­вообразования при УЗИ выполняется мультиспи-ральная компьютерная томография (МСКТ), кото­рая позволяет отказаться от экскреторной урографии и комплексного сосудистого исследования. МСКТ дает возможность оценить не только распространен­ность опухолевого процесса, но и чашечно-лоханоч-ную систему и сосуды [1]. При планировании орга-носохраняющей операции существенную помощь оказывает получение пространственных трехмерных взаимоотношений новообразования, почечных сосу­дов и чашечно-лоханочной системы с моделирова­нием на рабочей станции возможных анатомических изменений после удаления части органа. Как МСКТ, так и магнитно-резонансная томография (МРТ) поз­воляют судить о наличии и протяженности опухоле­вого венозного тромба, а МРТ с подавлением сигна­ла от паранефрия - об инвазии фиброзной капсулы почки, что облегчает дифференциальную диагности­ку рТ1_аб и рТ3_а стадии заболевания.

Несмотря на огромные возможности томогра­фии, в ряде случаев (подозрение на доброкачествен­ную структуру опухоли, неясная органная принад­лежность, тяжелый интеркуррентный фон и т.д.) необходимо до операции установить морфологиче­скую структуру новообразования. Это позволяет сделать только биопсия, информативность которой достигает 90%. Для повышения информативности биопсии используют определение теломеразной ак­тивности [2]. Фермент теломераза представляет со­бой рибонуклеопротеидный комплекс, синтезирую­щий концевые последовательности ДНК - теломе-ры. Теломеры обеспечивают защиту концов хромо­сом от ферментативного разрушения, препятствуют слиянию хромосом друг с другом и необходимы для удвоения генетического материала в ходе деления клетки. Высокая активность фермента наблюдается в зародышевых, стволовых, половых клетках челове­ка, а также в макрофагах и лейкоцитах. В большин­стве соматических клеток теломеразная активность отсутствует, хотя информация об этом ферменте за­кодирована в ДНК всех клеток. В процессе злокаче­ственного перерождения клетки теломераза активи­руется, что обеспечивает злокачественной клетке способность к неограниченному числу делений. Большинство злокачественных  опухолей характе­ризуются высокой теломеразной активностью. Не является исключением и опухоль почки.

В последние 10 лет благодаря улучшению специ­ального инструментария и мастерства врачей лапаро­скопическая хирургия почки становится эффективной и менее травматичной альтернативой открытой ради­кальной нефрэктомии у определенного контингента больных [3]. Первым лапароскопическую нефрэкто-мию при раке почки выполнил в 1990 г. Clayman R.V [4]. Сегодня лапароскопическая нефрэктомия широ­ко используется при раке почки. По сравнению с от­крытым хирургическим вмешательством она позво­ляет уменьшить послеоперационную боль, а также сроки пребывания пациента в стационаре и период его восстановления после операции [5].

Большинство авторов осуществляют лапаро­скопическую радикальную нефрэктомию при небольших (< 8 см) локализованных почечно-кле-точных карциномах без местной инвазии, тромбоза почечной вены или лимфаденопатии. При лапаро­скопической операции по поводу рака почки используется три доступа: трансперитонеальный, ретроперитонеальный и ассистированный.

 

Трансперитонеальный лапароскопический дос­туп первым применил Clayman R.V. [6]. Ретроперито-неальный доступ - аналог люмботомической откры­той нефрэктомии, при его использовании удается до­стичь почечных сосудов без вскрытия брюшной по­лости. Ассистированная лапароскопическая нефрэк-томия облегчает обучение хирургов, владеющих от­крытой операцией, и служит альтернативой конвер­сии лапароскопической операции в открытое посо­бие, кроме того, она используется при большой опу­холи. Описана [7] модифицированная ассистиро-ванная лапароскопическая операция с наложением дополнительного гель-порта в паховой области или на границе эпи- и мезогастральной области для про­ведения мануальных манипуляций в ране. Показаны [8] преимущества данной методики: использование поочередно ручной и инструментальной диссекции тканей при лапароскопической ассистированной нефрэктомии сочетает в себе возможности эндохи-рургического и традиционного доступов. Каждый из трех вариантов доступа при лапароскопической операции имеет свои преимущества и недостатки и может быть выбран хирургом в зависимости от его предпочтений, но при этом необходимо обеспечить соблюдение онкологических требований. У больных раком почки, перенесших лапароскопическую опе­рацию, результаты 5-летней выживаемости сопоста­вимы с таковыми при открытом оперативном посо­бии (табл. 1) [5, 9 - 15].

Опухоли, подлежащие удалению с помощью лапароскопической   радикальной нефрэктомии следующем описано [9, 15] успешное лапароскопиче­ское удаление множества новообразований, которые по данным морфологического исследования относи­лись к рТ_3а стадии. Более того, лапароскопическая операция может быть проведена при распространен­ном (рТ_3б) и метастатическом (М₁) раке почки.

 

Лапароскопическая операция при раке сопря­жена с опасностью диссеминации новообразования и развития метастазов в портах. Имеются сообще­ния о кожных метастазах и метастазах в местах уста­новки лапароскопических портов после лапароско­пической лимфаденэктомии по поводу рака проста­ты [18] и мочевого пузыря [19]. В работе [20] приво­дятся данные о 1098 урологических лапароскопиче­ских операциях по поводу злокачественных новооб­разований, при этом наблюдалось 8 местных реци­дивов и 2 случая метастазов в портах. При раке поч­ки, по данным авторов, частота местного рецидива составила 2,2%, метастазов в местах установки лапа­роскопических портов не зарегистрировано. В на­стоящее время описано только 3 наблюдения мета­стазов в портах после лапароскопической радикаль­ной нефрэктомии [21].

Традиционно лапароскопическую радикаль­ную нефрэктомию выполняют при раке почки Т1_-2^М0. Максимальные размеры новообразова­ния, подлежащего лапароскопическому удалению, обсуждаются, и ограничения в большей степени связаны с «комфортом» хирурга, нежели с техниче­скими сложностями [3].

Если изначально лапароскопические операции осуществляли при клинической стадии Т_1-2, то в по-

Так, Walther M.M. и соавт. [22] показали, что больные метастатическим раком почки, которым выполнялась лапароскопическая циторедуктивная нефрэктомия, быстрее поправлялись после опера­ции, имели менее выраженную послеоперационную боль и более короткое время до начала лечения ин-терлейкином 2 по сравнению с пациентами, перене­сшими открытую нефрэктомию. Однако автор сооб­щает, что в 5 из 11 наблюдений лапароскопическая операция трансформировалась в открытую.

Выполнение лапароскопической нефрэктомии при венозной опухолевой инвазии рака почки в по­чечную и нижнюю полую вену ограничено из-за тех­нических сложностей лапароскопической тромбэк-томии. Тем не менее и здесь технические новшества позволили выполнять лапароскопическую радикаль­ную нефрэктомию по поводу рака почки рТ_3б с уров­нем почечного тромба I [23], а при операциях на жи­вотных - и при уровне почечного тромба II-IV [24].

В последнее время появились сообщения оте­чественных авторов [25, 26] об использовании лапа­роскопического доступа при опухоли почки. Речь идет именно о лапароскопическом доступе, а не о лапароскопической операции, так как техника самого оперативного пособия не отличается от стан­дартной при применении чрезбрюшинного опера­тивного подхода [3]. При лапароскопической опера­ции, как и при открытой, необходимо соблюдать онкологические требования, заключающиеся в облигатном выполнении лимфаденэктомии [27].

Лапароскопия может быть использована не только для удаления новообразования, но и для био­псии опухоли. Имеется большое количество работ, подтверждающих большую диагностическую цен­ность биопсии почки при опухоли [28, 29]. Визуали­зация органа возможна не только посредством УЗ-сканирования, но и при лапароскопическом и ре-троперитонеоскопическом доступе. Limb J. и соавт. [30] использовали лапароскопический доступ для выяснения природы 57 кистозных новообразований почки (у 28 пациентов была категория II по Bosniak и у 29 - III). Во всех наблюдениях осуществляли трансперитонеальную лапароскопическую визуали­зацию новообразования и аспирацию содержимого кисты для цитологического анализа с последующей биопсией стенки кисты. У 11 (19%) пациентов уста­новлена кистозная форма рака почки. Ни в одном наблюдении не было рецидива рака или диссемина-ции раковых клеток в порте или на брюшине.

Если удаление новообразования почки невоз­можно (тяжелый интеркуррентный фон, старческий возраст, маленькие размеры новообразования или не­желание пациента), то может быть избран один из ва­риантов минимально инвазивной хирургии рака поч­ки - криодеструкция, радиочастотная абляция, ла­зерная абляция, сфокусированное высокой мощно­сти УЗ-воздействие, микроволновая термоабляция, хемоабляция с введением в опухоль этанола и других веществ. Роль этих методов изучается, не исключено, что некоторые из них займут передовые позиции в ле­чении локализованной маленькой опухоли почки.

За прошедшие годы значительное распростра­нение получила криодеструкция новообразования почки благодаря возможности проводить процедуру в реальном масштабе времени под контролем УЗ, КТ или МРТ. Использованию этого метода посвящено большое количество работ, впервые его применил Barone G.W в 1988 г. [31]. В одной из последних пуб­ликаций Cestari A. и соавт. [32] сообщили о криодест-рукции опухоли почки у 37 больных. В зависимости от расположения новообразования процедура выпол­нялась транс- или ретроперитонеально. В среднем операция занимала 194 мин, а кровопотеря составля­ла 165 мл. После операции больные находились под МРТ-контролем в течение 24 мес и более, кроме того, из зоны опухоли, которая подвергалась криодеструк-ции, выполняли биопсию через 6 мес. Ни в одном из наблюдений не обнаружено раковых клеток. Ослож­нения зарегистрированы в 14,6% случаев [33].

Принцип радиочастотной абляции (РЧА) со­стоит в том, что игла, введенная в опухоль перкутан-но или открытым путем, создает местную гипертер­мию. Современная РЧА позволяет разрушить опу­холь размером 2-5 см [34]. В некоторых публикаци­ях [35, 36] продемонстрированы хорошие результаты

РЧА при опухоли почки. Многоцентровые исследо­вания, посвященные изучению осложнений РЧА, показали их невысокую частоту (7,4%). Осложнения были связаны в основном с болью или парестезией в месте введения зондов [33].

Как аблятивную технику микроволновую тер­мотерапию впервые применил Kigure T. [37] на опу­холевых моделях VX-2 у кроликов. Недавно Iinuma M. и соавт. [38] опубликовали собственные данные об использовании микроволновой абляции при лече­нии опухоли почки у 13 пациентов. Предваритель­ные результаты показывают, что у всех пациентов после процедуры отмечено разрушение опухоли. Более того, при сравнении с контрольной группой, которой выполняли нефрэктомию открытым спосо­бом, выяснилось, что после микроволновой абля­ции зарегистрировано значительно меньше ослож­нений. Terai A. и соавт. [39] выполнили лапароско­пическую резекцию почки с помощью микроволно­вой абляции у 19 пациентов. Среди послеопераци­онных осложнений - формирование мочевого сви­ща, артериовенозная фистула и сморщивание опе­рированного органа. Через 19 мес после операции при КТ не отмечено рецидива или отдаленных мета­стазов. Схожие данные представили и другие иссле­дователи [40, 41]. Микроволновая термотерапия имеет много преимуществ. Аппаратами микровол­новой термотерапии оснащены многие клиники, их используют при операциях на печени, но они могут быть адаптированы для абляции опухолей других органов, в том числе почки.

Хемоабляция достигается путем введения хими­ческих веществ в ткань опухоли. Для этого могут ис­пользоваться различные вещества. Перкутанное вве­дение этанола в опухоль чаще применяется для дест­рукции новообразований печени [42]. В урологии этот метод получил применение при раке простаты [43]. Использование его при опухоли почки изучает­ся. Naitoh Y и соавт. [44] вводили этанол в новообра­зование почки у белых крыс и показали, что ни одна опухоль, подвергшаяся этой процедуре, не увеличи­лась. После 3-й инъекции рост опухолей был значи­тельно подавлен, а после 5-й опухоли практически полностью разрушались. Гистологически обнаружен дегенеративный некроз. Rehman J. и соавт. [45] с це­лью абляции вводили в почки свиней ацетоуксусную кислоту. В местах введения кислоты отмечался нек­роз ткани. Авторы предлагают в будущем применять этот метод в комбинации с другими малоинвазивны-ми вариантами лечения опухоли почки, например криодеструкцией или радиочастотной абляцией.

 

При лечении больных раком почки реализуется принцип - от операции к игле и далее к дистанцион­ному воздействию. Kohrmann K.U. и соавт. [46] сооб­щают о возможности использования сфокусирован­ного УЗ высокой мощности (High Intensity Focused Ultrasound - HIFU). Wu F. и соавт. [47] использова­ли HIFU при опухолях почки поздних стадий у 13 па­циентов и отметили, что кровоснабжение всех ново­образований либо уменьшилось, либо отсутствовало, а сами опухоли значительно уменьшились.

Появились и другие методики малоинвазив-ной хирургии опухоли почки. Prapavat V. и соавт. [48] предложили использовать лазериндуцированную термотерапию (LITT). Dick E.A. и соавт. [49] приме­нили ее у 9 пациентов с неоперабельной опухолью почки и показали, что метод безопасен и уменьшает объем опухоли в среднем на 45%.

Solomon S.B. и соавт. [50] на почках собак пока­зали возможность применения абляции у -излучени­ем (Interstitial Photon Radiation Ablation) наравне с другими малоинвазивными методиками. David Y. и соавт. [51] отмечают, что этот метод эффективен при абляции гиперваскуляризированных тканей. Вызывает интерес методика Hydro-Jet, принцип ко­торой состоит в использовании направленной струи воды, которая действует как острый нож. Генератор Hydro-Jet в основном применяют при резекции вы-соковаскуляризированной ткани печени. Shekarriz H. и соавт. [52] впервые использовали этот метод при лапароскопической резекции почки у живот­ных. Было отмечено, что Hydro-Jet преимуществен­но отсекает почечную паренхиму, оставляя внутри-почечные сосуды и чашечно-лоханочную систему интактной. Крупные сосуды были затем клипированы и отсечены. Минимальное кровотечение было легко остановлено путем коагуляции.

Внедрение новых технологий позволило пере­смотреть алгоритм обследования пациентов с опухо­лью почки, а также расширить возможности их лече­ния. В перспективе необходима еще более ранняя, чем при использовании УЗИ, диагностика опухоли почки. Существующий скрининговый метод будет заменен исследованием на онкомаркер рака почки. Безусловно, имеются наблюдения, когда органная принадлежность новообразования остается неясной (паренхима или чашечно-лоханочная система, опу­холь верхнего сегмента почки с инвазией надпочеч­ника или первичное новообразование надпочечника с прорастанием в почку и т.д.). В этих случаях опреде­ление онкомаркера было бы чрезвычайно полезным.

При планировании объема лимфаденэктомии и для обоснования целесообразности удаления над­почечника необходим метод изотопной диагности­ки, когда радиофармпрепарат будет связан с моно-клональным антителом к антигенам рака почки (по аналогии с простасцинтом). Такой «реносцинт» поз­волит визуализировать не только опухоль в почке, но и метастазы в лимфатических узлах, надпочечни­ке, отдаленные микрометастазы. С целью улучше­ния результатов лечения, для подавления организ­мом микрометастазов, необходимы новые «инстру­менты» иммунотерапии. Таким образом, современ­ные технологии открывают новые перспективы как в диагностике, так и в лечении рака почки.

М., 2003.

Литература -

1. Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. // Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. - М.: Атмосфера, 2003.

2. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Поляковский К.А. Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике: Материалы

конф. - М., 2004. - С. 68.

3. Lam S.J., Shvarts O., Pantuck A. // Eur. Urol. - 2004. - Vol. 45, № 6. - Р. 692-705.

4. Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J. et al. // J. Urol. - 1991. - Vol. 146.

- P. 278-282.

5. Dunn M.D., Portis A.J., Shalhav A.L. et al. // J. Urol. - 2000. - Vol. 164. - P.

1153-1159.

6. Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J. et al. // J. Urol. - 1991. - Vol. 146.

- P. 278-282.

7. Теодорович О. В., Забродина Н.Б., Лукин А.В. // Онкологическая: урология от научных исследований к клинической практике: Материалы

конф. - М., 2004. - С. 34.

8. Кесов Я.Е. // Дис. канд.мед.наук. -

9. Cadeddu J.A., Ono Y., Clayman R.V. et al. // Urology. - 1998. - № 52. - P.

773-777.

10. Ono Y., Kinukawa T., Hattori T. et al. // Urology. - 1999. - Vol. 53. - P. 280-286.

11. Abbou C.C., Cicco A., Gasman D. et al. // J. Urol. - 1999. - Vol. 161. - Р.

1776-1780.

12. Gill I.S., Desai M.M., Kaouk J.H. et al // J. Urol. - 2002. - Vol. 167. - P. 469-

476.

13. Chan D.Y., Cadeddu J.A., Jarrett T.W et al. // J. Urol. - 2001. - Vol. 166. - P.

2095-2099.

14. Portis A.J., Yan Y., Landman J. et al. // J. Urol. - 2002. - Vol. 167. - P. 1257-1262.

15. Stifelman M.D., Handler T., Nieder A.M. et al. // Urology. - 2003. - Vol. 61.

- P. 78-82.

16. Matin S.F., Gill I.S., Worley S., Novick A.C. // J. Urol. - 2000. - 164. - P.

2086-2089.

17. Simon S.D., Femgm R.G., Novicki D.E. et al. // J. Urol. - 2003. - Vol. 169.

- Р. 2059-2062.

18. Bangma C.H., Kirkels W.J., Chadha S.,

Schroder F.H. // J. Urol. - 1995. - Vol. 153. - P. 1635-1636.

19. Stolla V., Rossi D., Bladou F. et al. // Eur. Urol. - 1994. - Vol. 26. - P. 342-343.

20. Rassweiler J., Tsivian A., Kumar A.V. et al. // J. Urol. - 2003. - Vol. 169. - P.

2072-2075.

21. Landman J., Lento P., Hassen W. et al. // J. Urol. - 2000. - Vol. 164. - P.

2086-2089.

22. Walther M.M., Lyne J.C., Libutti S.K., Linehan W.M. // Urology. - 1999. - Vol.

53. - P. 496-501.

23. Bishorf J.T., Chen R.B., Lee B.R. et al. // J. Endourol. - 1999. - № 13. - Р.

233-239.

24. Meraney A.M., Gill I.S., Desai M.M.

et al. // J. Endourol. - 2003. - Vol. 17. - P. 275-282.

25. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., Поляков В.А., Воробьев Н.В. // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике: Материалы конф. - М., 2004. - С. 95.

26. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Стрелков А.Н. // Материалы VII сьезда общества эндоскопических хирургов

6

Актуальная тема       ОНКОУРОЛОГИЯ 22005

России. - М., 2004.

27. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. // Врач.

- 2004. - № 11. - C. 14 - 17.

28. Johnson P.T., Nazarian L.N., Feld R.I.

et al. // J. Ultrasound Med. - 2001 - Vol. 20, № 7. - P. 749-753.

29. Hara I., Miyake H., Hara S. et al. // Urol. Int. - 2001. - Vol. 67, № 3. - P.

199-202.

30. Limb J., Santiago L., Kaswick J., Bellman G.C.// J. Endourol. - 2002. - Vol. 16, №ы 2. - P. 79-82.

31. Barone G.W., Rodgers B.M. //

Cryobiology. - 1988. - Vol. 25, № 4. - Р. 363-371.

32. Cestari A., Guazzoni G., dell‘ Acqua V. // J. Urol. - 2004. - № 172. - Р. 1267-1270.

33. Johnson D.B., Solomon S.B. et al. // J. Urol. - 2004. - Vol. 172, № 9. - Р.

874-877.

34. Mahnken A.H., Gunther R.W., Tacke J.// Eur Radiol. - 2004. - Vol. 14, № 8.

- Р. 1449-1455.

35. Jacomides L., Ogan K., Watumull L., Cadeddu J.A. // J. Urol. - 2003. - Vol.

169. - Р. 49-53.

36. Matlaga B.R. Zagoria R.J., Woodruff R.D. et al. // J. Urol. - 2002. - Vol. 168. - Р. 2401-2405.

37. Kigure T., Harada T., Yuri Y. et al. // Eur. Urol. - 1996. - Vol. 3. - P. 377-382.

38. Iinuma M., Tsuchiya N., Satoh S. et al.

// Hinyokika Kiyo. - 2004. - Vol. 50, № 5. - P. 299-303.

39. Terai A., Ito N., Yoshimura K. et al. //

Eur. Urol. - 2004. Vol. 45, № 6. - P. 744-748.

40. Aoki K., Yamaguchi A., Shimizu K. et al. // Hinyokika Kiyo. - 2003 - Vol. 49, № 7. - Р. 397-399.

41. Okaneya T., Nishizawa S., Ueki T. et al. // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. -

2003. - Vol. 94, № 7. - P. 678-684.

42. Omata M., Tateishi R., Yoshida H., Shiina S. // Gastroenterology. - 2004. - Vol. 127, № 5. - Р. 59-66. ‘

43. Buchholz N.N., Andrews H.O., Plante M.K. // J. Endourol. - 2004. - Vol. 18, № 6. - P. 519-524.

44. Naitoh Y., Kawauchi A., Mizutani Y. et

al. // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 44, № 4.

- P. 452-457.

45. Rehman J., Landman J., Lee D. et al. // J. Endourol. - 2004. - Vol. 18, № 1. - Р. 83-104.

46. Kohrmann K. U., Michel M. S., Gaa J. et al. // J. Urol. - 2002. - Vol. 167. - P.

2397-2403.

47. Wu F., Wang Z.B., Chen W.Z. et al. // J. Urol. - 2003. - Vol. 170. - P. 2237-2240.

48. Prapavat V., Roggan A., Walter J. et al. // Lasers Surg. Med. - 1996. - Vol. 18, № 1. - P. 22-33.

49. Dick E.A., Joarder R., De Jode M.G. et al. // BJU Int. - 2002. - Vol. 90, № 9.

- P. 814-822.

50. Solomon S.B., Koniaris L.G., Chan D.Y. et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. - 2001. - Vol. 25, № 1. - P. 74-80.

51. David Y., Chan D.Y., Solomon S.B., Kavoussi L.R. // J. Endourol. - 2003. - Vol. 17, № 8. - P. 641-645.

52. Shekarriz H., Shekarriz B., Upadhyay

J. et al. // J. Urol. - 2000. - Vol. 163. - P. 1005-1008.

7