Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены.

Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены.

М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев

ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Рак почки занимает 10-е место в структуре онкологической заболеваемости. С 1992 по 2002 г. заболеваемость раком почки в нашей стране возрос­ла с 6,6 до 10,0 на 100 тыс. населения у мужчин и с 3,3 до 5,1 на 100 тыс. у женщин, и по приросту за­болеваемости он вышел на 2-е место среди злокаче­ственных новообразований. В структуре смертности от онкологических заболеваний на рак почки прихо­дится 3% у мужчин и 2,4% у женщин [1].

Характерной особенностью почечно-клеточного рака является способность роста по просвету венозных сосудов (венозная инвазия) без обязатель­ного прорастания сосудистой стенки. Опухолевые тромбы распространяются по почечной и нижней полой вене (НПВ) вплоть до правого предсердия. По данным литературы [2,3], инвазия НПВ встречается в 4-10% случаев. Несмотря на большую распро­страненность опухолевого процесса, показатели от­даленной выживаемости после радикального хирур­гического вмешательства сравнимы с таковыми пос­ле радикальной нефрэктомии у пациентов без ве­нозной инвазии. Принимая во внимание последнее, а также отсутствие эффективных консервативных методов терапии, активный хирургический подход, в том числе и в качестве паллиативного лечения, у данной категории больных полностью оправдан. Материал и методы

С 1971 по 2004 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН проходили лечение 3187 больных раком поч­ки. Сосудистая инвазия (стадии T3b_-c) имела место у 299 (9,3%) пациентов, 82 (27,5%) из которых были неоперабельными, 52 (17,3%) перенесли паллиатив­ную нефрэктомию и 165 (55,2%) - нефрэктомию с тромбэктомией.

Из 165 пациентов, подвергнутых радикальному лечению, опухолевый тромб был ограничен почечной веной у 58 (35,2%), выходил в просвет НПВ на уровне устья почечной вены (периренальный тромб) у 28 (17%), распространялся по НПВ до уровня впадения коротких печеночных вен (субпеченочные тромбы) у 39 (23,6%). Протяженные опухолевые тромбы, рас­пространяющиеся на ретропеченочный отдел НПВ (ретропеченочные) диагностированы в 16 (9,7%) слу­чаях, наддиафрагмальные (внутриперикардиальные и внутрипредсердные) тромбы - в 24 (14,5%).

 

В качестве хирургического доступа у 152 (92%) пациентов использовалась срединная лапаротомия, у 8 (5%) - разрез Шеврона. У 5 (3%) больных с мас­сивным внутрипредсердным опухолевым тромбом, потребовавшим выполнения операции в условиях искусственного кровообращения, лапаротомный разрез был дополнен стернотомией. Техника опера­ции зависела от уровня опухолевого тромба.

При всех видах подпеченочных тромбов после перевязки почечной артерии пораженной почки контроль за НПВ осуществлялся наложением тур­никетов на контралатеральную почечную вену и НПВ ниже проксимальной и выше дистальной границы опухолевого тромба. Кроме того, для мак­симальной изоляции участка НПВ лигировались расширенные поясничные вены.

При удалении тромбов, распространяющихся только на дистальный отдел ретропеченочного сег­мента НПВ (тип 1), дополнительная экспозиция НПВ достигалась путем лигирования нескольких коротких печеночных вен, идущих из хвостатой до­ли печени. Данный прием позволял контролировать НПВ над верхней границей опухолевого тромба за­жимом или турникетом без дополнительной моби­лизации правой доли печени.

При более протяженных ретропеченочных тромбах, достигающих главных печеночных вен (тип 2), доступ к ретропеченочному отделу НПВ осуществлялся путем мобилизации правой доли пе­чени с последующей ее медиальной ротацией.

При удалении наддиафрагмальных опухолевых тромбов с 1998 г. использовалась оригинальная ме­тодика трансдиафрагмального доступа к внутрипе-рикардиальному отделу НПВ. Доступ заключается в рассечении диафрагмы и прилежащего к ней пери­карда в сагиттальном направлении непосредственно над НПВ (рис. 1).

Данный прием обеспечивает возможность кон­троля за внутриперикардиальным отделом НПВ при удалении ретропеченочных тромбов, а также флоти­рующих внутриперикардиальных и внутрипредсерд-ных тромбов. В последнем случае флотирующая вер­хушка тромба выводилась из просвета НПВ с помо­щью заведенного в предсердие катетера Фолея через разрез НПВ, сделанный ниже впадения главных пе­ченочных вен. Положение баллончика катетера Фо-лея контролировалось пальпаторно и визуально. После освобождения внутриперикардиального от­дела НПВ на него накладывался турникет или гемо­стаз осуществлялся путем пальпаторного прижатия освобожденного от тромба поддиафрагмального от­дела НПВ к мобилизованной правой доле печени. Разрез НПВ продлевался по направлению к устью почечной вены, которое циркулярно иссекалось. После окончания ушивания ретропеченочного отде­ла НПВ на подпеченочный отдел НПВ накладывал­ся зажим Сатинского, и операция продолжалась так же, как и в случае подпеченочных тромбов. Для

Рис. 1. Схема трансдиафрагмального доступа (а) и вид операционного поля после выполнения диафрагмоперикардотомии (б). Стрелка - внутриперикардиальный отдел НПВ

уменьшения циркуляции в ретропеченочном отделе НПВ и уменьшения кровопотери при ретропеченоч-ных и наддиафрагмальных тромбах во всех случаях мы использовали прием Прингла (наложение тур­никета на гепатодуоденальную связку).

У 3 больных раком правой почки с ретропече-ночными тромбами, прорастающими стенку НПВ на значительном протяжении, операция заключа­лась в субтотальной резекции НПВ от бифуркации до уровня впадения главных печеночных вен (рис. 2).

При этом также лигировалась левая почечная вена, а отток крови от нижних конечностей и левой почки осуществлялся по коллатералям.

В 2 случаях при опухолях левой почки, требую­щих ограниченной резекции НПВ выше почечных сосудов, мы успешно выполнили протезирование участка НПВ в области устья правой почечной вены синтетической пластиной (Gor-tex).

У 2 пациентов с восходящим опухолевым тром­бозом НПВ также присутствовал массивный нисхо­дящий истинный (неопухолевый) тромбоз под­вздошных сосудов. Для профилактики тромбоэмбо­лии после тромбэктомии у этих пациентов перевя­зывали НПВ ниже почечных сосудов.

Комбинированные операции - нефрэктомия с тромбэктомией и резекция печени - выполнены 2 пациентам с солитарным метастазом рака почки в пе­чень и прямым врастанием опухоли почки в печень.

При операциях, сопровождавшихся большой кровопотерей, использовался аппарат типа Cell-Saver.

Статистическую обработку данных проводили стандартным пакетом SPSS 11.5. Показатели выживае­мости рассчитывали по методу Каплана-Мейера. До­стоверность различий оценивали с помощью log rank test; корреляцию клинических и морфологических по­казателей с выживаемостью - с помощью многофак­торного регрессионного анализа Cox. Интервал досто­верности для ожидаемых значений бета - 95%.

Результаты

Нефрэктомия и тромбэктомия носили ради­кальный характер у 147 пациентов, паллиативный - у 18. Радикальными считали опе­рации при визуально полном уда­лении опухолевого тромба, пора­женной почки и отсутствии мак­роскопических метастазов в реги­онарных лимфатических узлах.

При морфологическом ис­следовании опухоль была ограни­чена почкой в 93 (56,4%) случаях и выходила в паранефральную клетчатку в 66 (40%). В 6 наблю­дениях ретроспективно оценить распространенность опухоли не представлялось возможным.

Диагноз почечно-клеточного рака был подтвержден при морфо­логическом исследовании во всех случаях. Степень дифференциров-ки опухоли G₁ была у 5 (3%) боль­ных, G₂ - у 52 (31,5%), G₃ - у 53(32,1%) и не уточнена в гистологи­ческом заключении у 55 (33,3%).

Метастазы в регионарные лимфатические узлы (pN+) обна­ружены у 29 (17,6%) больных: N1- у 4 (2,4%), N2 - у 25 (15,2%); метастазы отсутствовали у 131 (79,4%) пациента. В 5 (3%) случаях оценить состояние лим­фатических узлов не представлялось возможным. По данным обследования, отдаленные метастазы выяв­лены у 21 (12,7%) больного, они отсутствовали у 139 (84,2%) и не были достоверно оценены у 5 (3%).

Серьезные интра- и послеоперационные ослож­нения возникли у 16,3% больных. Операционная ле­тальность составила 3,6%. Осложнениями, привед­шими к летальному исходу, оказались тромбоэмболия легочной артерии у 2 пациентов, неконтролируемое интраоперационное кровотечение вследствие гепари-низации у 1, острая сердечно-сосудистая недостаточ­ность у 1, перитонит как результат перфорации тон­кой кишки у 1, дуоденальный свищ у 1. Другими наи­более часто встречающимися послеоперационными осложнениями оказались тромбоэмболия мелких вет­вей легочной артерии (3,6%), пневмония (3,6%) и острая почечная недостаточность - ОПН (3%). Ос­ложнения чаще отмечались у пациентов с опухолями левой почки и протяженными (ретропеченочными и надпеченочными) опухолевыми тромбами.

Общая 3-, 5- и 10-летняя выживаемость у опе­рированных больных составила 58,5; 46 и 25% соот­ветственно при медиане 52 мес. При однофакторном анализе выживаемость достоверно коррелировала с состоянием регионарных лимфатических узлов, наличием отдаленных метастазов, степенью местной распространенности опухоли (Т), степенью опухоле­вой анаплазии (G) и радикальностью операции.

Отдаленная выживаемость больных после тромбэктомии в зависимости от уровня тромба, наличия инвазии паранефрия, отдаленных метастазов (М), состояния лимфатических узлов (N), степени дифференцировки опухоли (G)

Выживаемость,%     Медиана, р

3-летняя 5-летняя 10-летняя

(log rank)

Почечная вена				68	60			25			78
Периренальный				58	49			32			51			0,09
Субпеченочный				51	29			15			37
Ретро- и надпеченочный				49	37			-			29
Ограничена почкой (T2)				64	58			33			88			0,0011
Инвазия клетчатки (T3a)				45	28			0			31
N0 N1-N2				63	51			28			65			0,0000
				23	0			0			13
M0 M1	63					50			25			64				0,0034
	24					12						17
G1 + G2 G3		76					59			25			116				0,04
		43					43			-			28
Радикальная операция Паллиативная операция			69 0		53 0			28 0			65 14				0,0000
Хороший прогноз Плохой прогноз			72 44		62 30			31 12			88 46				0,0004
Все пациенты			59		46			25			52

Прорастание опухоли в паранефральную клетчатку, низкая степень дифференцировки, наличие регио­нарных и отдаленных метастазов, а также неради­кально выполненное хирургическое вмешательство отрицательно влияли на прогноз. У больных, не имеющих указанных неблагоприятных прогности­ческих признаков, 3-, 5- и 10-летняя выживаемость составили 72; 62 и 31% соответственно при медиане 88 мес. Напротив, в группе плохого прогноза, т.е. среди пациентов с одним или более неблагоприят­ными факторами, 3-, 5- и 10-летняя выживаемость составила 44; 30 и 12% соответственно при медиане 46 мес (р=0,0004; табл. 1; рис.3).

При многофакторном регрессионном анализе Cox статистически достоверными факторами, влия­ющими на выживаемость, оказались радикальность выполненной операции и состояние лимфатических узлов (табл. 2).

Обсуждение

В 1972 г. Skinner D.G. и соавт. [4] впервые уста­новили, что рак почки, осложненный распростра­ненным тромбозом НПВ, потенциально излечим при условии полного удаления всей видимой опухо­ли. 5-летняя выживаемость в этой серии наблюде­ний, включавшей 11 больных, составила 43%. Столь оптимистичные результаты послужили толчком к развитию хирургических методик и тщательному изучению данной проблемы.

Для выполнения радикаль­ной нефрэктомии с тромбэктоми-ей различные авторы предлагают использовать три основные хи­рургические доступа: правосто­ронний торакоабдоминальный, срединный лапаротомный и дву­сторонний подреберный [2,5-7]. Преимуществом правосторонне­го торакоабдоминального доступа является сравнительно простая мобилизация ретропеченочного отдела НПВ. Однако этот доступ не удобен при опухолях левой почки [8], травматичен, требует пересечения расширенных ве­нозных коллатералей на передней брюшной стенке и, что особенно важно, не обеспечивает адекват­ных условий для ревизии и вы­полнения манипуляций на всех органах брюшной полости. Неко­торые хирурги отмечают трудно­сти канюлирования дуги аорты при необходимости выполнения операции в условиях искусствен­ного кровообращения [9]. Кроме того, внутрипредсердный тромб при положении больного на боку может окклюзировать трикуспи-дальный клапан и привести к фибрилляции желу­дочков [10]. Двусторонний подреберный доступ удо­бен при раке левой почки, особенно при больших размерах опухолевого узла [8]. Однако при ретро-

В большинстве случаев рака почки с опухоле­вым тромбозом НПВ мы используем срединную ла-паротомию. Данный доступ имеет целый ряд преи­муществ. Он прост, быстр в выполнении, наименее травматичен, создает оптимальные условия для ре­визии органов брюшной полости, легко может быть дополнен стернотомией [3,6,12]. Мобилизация пе­чени с рассечением правой треугольной, коронар­ной и серповидных связок позволяет ротировать печень медиально, что обеспечивает прекрасную экспозицию внутрипеченочного отдела НПВ [6,9].

Наиболее опасными и технически сложными являются операции у больных с наддиафрагмальны-ми опухолевыми тромбами. В 1970 г. Marshall V.F и соавт. [13] впервые использовали сердечно-легоч­ное шунтирование для удаления опухолевого тром­ба, распространяющегося выше диафрагмы. На се­годняшний день в мире накоплен относительно большой опыт подобных операций. Основным аргу­ментом в пользу широкого использования кардио-пульмонального шунтирования считается снижение вероятности тромбоэмболических осложнений [14].

Однако ряд авторов [15,16] указывает на то, что отрыв тромба с развитием массивной эмболии легоч­ной артерии иногда происходит до перевода больного на искусственное кровообращение, на этапе мобили­зации почки и НПВ. Так, тромбоэмболия легочной артерии развилась у 2 наших пациентов с подпеченоч-ным и внутрипредсердным тромбом на начальном этапе мобилизации, до планируемого перевода второ­го больного на искусственное кровообращение.

Крайне негативным фактором при кардиопуль-мональном шунтировании является необходимость системной гепаринизации, что с учетом объема хи­рургического вмешательства создает риск неконтро­лируемых коагулопатических кровотечений [16]. После эмболических осложнений интраоперацион-ные кровотечения являются одной из самых частых причин операционной летально­сти. В серии наблюдений Staehler G. и Brkovic D. [16] 2 (2,5%) паци­ента погибли от коагулопатиче-ского кровотечения, развившего­ся на фоне системной гепарини-зации. Мы считаем, что показа­ния к применению искусственно­го кровообращения ограничены случаями, когда тромб невозмож­но удалить, не фрагментируя его, через разрез НПВ, из-за больших размеров внутрипредсердного компонента. В последнем случае, а также при фиксированных к ин­тиме НПВ и правого предсердия тромбах для извле­чения тромба требуется выполнение атриотомии.

У больных с флотирующим внутрипредсерд-ным компонентом опухолевый тромб может быть продвинут из предсердия в поддиафрагмальный от­дел НПВ с помощью катетера Фолея. После выведе­ния верхушки тромба из просвета НПВ через разрез на уровне ее ретропеченочного отдела операция продолжается, как при удалении поддиафрагмаль-ных тромбов. Разработанный нами трансдиафраг-мальный доступ к внутриперикардиальному отделу НПВ позволяет осуществлять визуальный и пальпа-торный контроль за внутриперикардиальным отде­лом НПВ на этапе выведения флотирующей вер­хушки тромба из просвета сосуда с помощью заве­денного выше его верхней границы катетера Фолея. Преимущество трансдиафрагмального доступа по сравнению со стернотомией и торакотомией заклю­чается в меньшей травматичности и инвазивности. Контроль за надпеченочной НПВ позволяет умень­шить кровопотерю и опасность тромбоэмболиче-ских осложнений [17].

 

При инфильтрации стенки НПВ опухолевым тромбом, исходящим из правой почки, одним из возможных хирургических подходов является сег­ментарная резекция НПВ с перевязкой левой почеч­ной вены [18]. Сегментарная резекция НПВ осуще­ствима благодаря имеющимся (левая гонадная и надпочечниковая вены) и вновь развившимся ве­нозным коллатералям, по которым идет отток крови от левой почки. Подобная операция ранее описана Vicente Prados E.J. и соавт. (1998) [18]. В 3 наблюде­ниях этих авторов почечная функция в послеопера­ционном периоде была удовлетворительной, и ве­нозный отток от нижних конечностей не пострадал. Субтотальная резекция НПВ от уровня бифуркации до уровня впадения главных печеночных вен, вы­полненная у 3 наших пациентов, также не повлекла за собой гемодинамических расстройств и ухудше­ния функции оставшейся левой почки. Данная ме­тодика является безопасной и позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство у паци­ентов, ранее считавшихся неоперабельными.

Тем не менее при раке левой почки данная опе­рация не оправдана, так как перевязка правой почеч­ной вены неизбежно приводит к развитию необрати­мой острой почечной недостаточности. В этом случае одним из вариантов является сохранение свободного от опухоли участка стенки НПВ с ее протезировани­ем лоскутом перикарда или синтетическим сосуди­стым протезом. У 2 пациентов мы успешно выполни­ли протезирование участка НПВ в области устья пра­вой почечной вены синтетической пластиной (Gor-tex). В послеоперационном периоде оба пациента по­лучали терапию антикоагулянтами. Более сложным вариантом сохранения венозного оттока крови от правой почки после циркулярной резекции НПВ яв­ляется аутотрансплантация здоровой правой почки в подвздошную область [11]. Некоторые авторы упо­минают о возможности анастомозирования почечной вены с фрагментом большой подкожной вены бедра с соединением последней с селезеночной, порталь­ной или нижней брыжеечной веной [11].

Нисходящий, истинный (неопухолевый) тром­боз НПВ и подвздошных сосудов, встречается до­вольно часто у пациентов с полной окклюзией НПВ. Наличие нисходящего неопухолевого тромбоза не яв­ляется противопоказанием к выполнению нефрэкто-мии с тромбэктомией, однако увеличивает опасность возникновения тромбоэмболических осложнений после удаления опухолевого тромба и восстановле­ния проходимости НПВ. Попытки удаления тромбов из подвздошных сосудов, как правило, невозможны, так как в большинстве случаев к моменту операции происходит их полная организация с образованием плотных сращений со стенкой сосудов. У 2 наших пациентов в подобных случаях перевязка НПВ ниже почечных сосудов позволила избежать эмболических осложнений и не привела к ухудшению оттока крови от нижних конечностей благодаря сформировавше­муся коллатеральному кровотоку.

Успешное выполнение тромбэктомии у боль­ных с протяженными опухолевыми тромбами воз­можно только при координированной работе хирур­гической и анестезиологической бригад врачей. Главной задачей при выполнении этапа тромбэкто-мии является своевременная коррекция кровопоте-ри. Тромбэктомия сопровождается широким вскры­тием НПВ, при этом объем кровопотери за короткое время может значительно превысить объем цирку­лирующей крови. Использование аппаратов типа Cell-Saver значительно облегчает коррекцию гипо-волемии, не нарушая кислородно-транспортную функцию крови. При этом резко снижается потреб­ность в донорских эритроцитах. Однако использо­вание крови, теряемой во время онкологических операций, остается предметом дискуссии о вероят­ности диссеминации опухолевого процесса. В на­стоящее время изучается целесообразность исполь­зования однократного облучения собранной эрит-роцитной массы для профилактики возможного метастазирования. Применение описанных техно­логий сохранения крови позволяет значительно облегчить интраоперационный период и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Хирургическое удаление опухолевого тромба из НПВ связано с большим количеством послеопераци­онных осложнений и смертностью. В различных сериях наблюдений операционная смертность варьи­рует от 1,4 до 13%, а общая частота послеоперацион­ных осложнений достигает 30-60% [3,19]. Сепсис, забрюшинное кровотечение и печеночная недоста­точность описываются как наиболее часто встречаю­щиеся осложнения [3,9,20]. Среди осложнений у на­ших пациентов преобладали тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (3,6%), пневмония (3,6%) и ОПН (3%). Предрасполагающими факторами для развития ОПН являются удаление одной из функци­онирующих почек, пережатие почечной вены, эпизо­ды низкого артериального давления после пережатия НПВ, массивная интраоперационная кровопотеря с последующей гемотрансфузией. Данные нашего ис­следования подтверждают, что частота осложнений выше у пациентов с опухолями левой почки и протя­женными опухолевыми тромбами. По сравнению с данными литературы [3,9,16,19,20] о летальности 1,4-13% и общей частоте осложнений 28-60% наши показатели являются вполне удовлетворительными и свидетельствуют о правомочности применяемой нами методологии и техники выполнения радикаль­ной нефрэктомии с тромбэктомией.

Выживаемость больных раком почки после нефрэктомии с тромбэктомией зависит от распро­страненности заболевания, однако уровень опухо­левого тромба до сих пор остается спорным прогно­стическим фактором. Sossa R.E. и соавт. [21] сооб­щают о 2-летней выживаемости, достигающей 80%, у больных с ретропеченочными тромбами по срав­нению с 21% у пациентов с надпеченочным опухоле­вым тромбозом. Последняя группа имела большую частоту прорастания почечной капсулы и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Skinner D.G. и соавт. [3] сообщают о 5-летней выживаемости, равной 35; 18 и 0% после удаления подпеченочных, ретропеченочных и внутрипредсердных опухолевых тромбов соответственно.

 

Тем не менее другие авторы [22-24], выделяя прогностическую ценность инвазии опухоли в пара-нефрий, поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, ставят под сомнение значение уровня распространения тромба в НПВ. Более того, Novick A.C. и соавт. [20] отмеча­ют отсутствие зависимости между уровнем тромба, частотой поражения лимфатических узлов и нали­чием отдаленных метастазов, на что указывалось и в более ранних работах [21].

Прекрасные отдаленные результаты хирургиче­ского лечения 18 пациентов раком почки с опухоле­вым тромбом, достигающим правого предсердия, опубликованы Glazer A.A. и Novick A.C [25]. Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость боль­ных составила 56,6 и 60,2% соответственно. Полу­ченные результаты говорят об отсутствии увеличе­ния риска раннего метастазирования после хирурги­ческого вмешательства. Отмечая прогностическое значение прорастания почечной капсулы, авторы указывают на отсутствие влияния уровня тромба на выживаемость.

Данные нашего ретроспективного анализа под­тверждают положение о том, что уровень опухолево­го тромба не является независимым прогностиче­ским фактором как при многофакторном, так и при однофакторном анализе. Наличие одного из при­знаков неблагоприятного прогноза (прорастание в паранефральную клетчатку, наличие регионарных и отдаленных метастазов, высокая степень диффе-ренцировки опухоли и нерадикальность хирургиче­ского вмешательства) значительно ухудшает выжи­ваемость (30% против 62%; р=0,0004) пациентов. Тем не менее при многофакторном регрессионном анализе Cox статистически достоверными оказались только два параметра: радикальность операции и со­стояние лимфатических узлов (см. табл. 2). Полу­ченные результаты говорят о высокой значимости «хирургического» фактора и необходимости макси­мально радикального выполнения нефрэктомии с тромбэктомией. Влияние местной распространен­ности опухоли на отдаленные результаты лечения больных раком почки с венозной инвазией, имею­щих согласно действующей классификации унифи­цированную стадию Т₃, указывает на необходи­мость выделения различных подгрупп в рамках су­ществующей классификации рака почки.

Наличие отдаленных метастазов в сочетании с инвазией НПВ до недавнего времени считалось прямым противопоказанием к операции [23,26]. Од­нако в связи с появлением консервативных методов воздействия на метастазы ряд авторов пересмотрел эту позицию. Так, Slaton J.W. и соавт. [27], изучив ре­зультаты комбинированного лечения 15 больных ра­ком почки с тромбозом НПВ и метастазами в легкие, ко­сти, забрюшинные лимфатические узлы, печень и про­тивоположный надпочечник, пришли к заключе­нию, что у отдельных пациентов с метастазами неф-рэктомия с тромбэктомией в сочетании с терапией модификаторами биологического ответа может улуч­шить качество жизни и выживаемость. Другим аргу­ментом в поддержку активной тактики у больных с отдаленными метастазами является работа Naiton J. и соавт. [28], показавшая, что 5-летняя выживае­мость после тромбэктомий у пациентов с протяжен­ными тромбами и ограниченным числом метастазов не отличается от результатов хирургического лечения у больных без метастазов и составляет 17%. В нашем исследовании выживаемость больных с метастазами в лимфатические узлы и отдаленными метастазами значительно уступала таковой у пациентов, не имею­щих вторичных опухолевых очагов. Тем не менее за­служивает внимания то, что 2 из 21 больного с отда­ленными метастазами на момент нефрэктомии с тромбэктомией и 2 из 29 пациентов с метастазами в лимфатические узлы прожили более 5 лет. Таким образом, активная хирургическая тактика у больных метастатическим раком почки с инвазией НПВ оп­равдана у отдельных пациентов с хорошим соматиче­ским статусом и должна входить в круг рассматрива­емых вариантов комбинированного лечения.

Выводы

Хотя венозная инвазия ухудшает выживаемость больных раком почки, радикально выполненная операция дает шанс на продление жизни и выздоро­вление независимо от протяженности опухолевого тромба. С появлением эффективных методов лекар­ственного воздействия выделение групп различного прогноза может оказаться полезным для решения вопроса о назначении адъювантного лечения.

Литература -

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. - М., 2004.

2. Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почки. Дисс... докт. мед. наук. - М., 1989.

3. Skinner D.G., Pritchett T.R., Leiskovsky G. et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provide meaningful long-term survival // Ann

4. Skinner D.G., Pfister R.F., Colvin R. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: the rationale for aggressive surgi­cal management // J. Urol. - 1972. - May;107(5):711-6.

5. Abdelsayed M.A., Bissada N.K., Finkbeiner A.E., Redman J.F. Renal tumors involving the inferior vena cava: plan for management // J.Urol. - 1978.

120:153-155.

6. Матвеев В.Б. Хирургическое лечение осложненного венозной инвазией и метастатического рака почки //Дисс...докт. мед. наук. - М., 2002.

7. O‘Donohoe M.K., Flanagan F., Fitzpatrick J.M., Smoth J.M. Surgical approach to inferior vena caval extention of renal cell carcinoma. // Br.J.Urol. - 1987.

- 60:492-496.

8. Nelson J.B., Marshall F.F. Surgical treat­ment of locally advanced renal cell carci-

14

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы 22005

noma. In: Genitourinary Oncology. N.J. Vogelzang, P.T. Scardino, W.U.Shipley,

D. S. Coffey Eds. - Р. 183-201. - Lippincott Williams & Wilkins. -

Philadelphia, 2000.

9. Marshal F.F., Reitz B.A. Technique for removal of renal cell carcinoma with supra-hepatic vena cava thrombus // Urol. Clin. North. Am. - 1986. - 13:551-557.

10. Paul J.G., Rhodes D.B., Skow J.R. Renal cell carcinoma presenting as right atrial tumor with successful removal using cardiopulmonary bypass. // Ann. Surg. -

1975. - 181:471-473.

11. Novick A.C., Streem S.B. Surgery of the kidney. In Walsh P.C., Retic A.B., Stamey T.A., Vaughan E.D. (Eds): Campbell‘s Urology. - 6th ed. - Р. 2413-

2500. - W.B.Saunders, Philadelphia, 1992.

12. Clayman R.V., Gonzales R., Fraley

E. E. Renal cell cancer invading the inferior vena cava: clinical review and anatomical approach // J.Urol. - 1980. - 123; 157.

13. Marshall V.F., Middleton R.G., Holswade G.R. et al. Surgery for renal cell carcinoma in the vena cava // J. Urol. -

1970. - 103:414.

14. Belis J.A., Levinson M.E., Pae W.E. Jr. Complete radical nephrectomy and vena caval thrombectomy during circulatory arrest. // J.Urol. - 1999. - 163:434-436.

15. Nagasaka S., Taniguchi S., Kobayashi S. et al. Successful treatment of intraopera-tive pulmonary tumor embolism from renal cell carcinoma. Heart Vessels. - 1997. -

12:199-202.

16. Staehler G., Brkovic D. The role of radical surgery for renal cell carcinoma with extension into the vena cava // J.Urol. - 1999. -163:1671-1675.

17. Davydov M., Matveev V., Matveev B. et al. Surgical management of RCC with intrapericardiac IVC extension: diaphrag­matic approach to the intrapericardiac IVC. Suppl // EurJ.Urol. - 2002. - 1: 189 abst.10 (Video 16).

18. Vicente Prados E.J., Tallada Bunuel M., Pastor J. et al. [Renal adenocarcinoma with vena cava invasion: current status of its diagnosis and treatment using total seg-mentary cavectomy] // Arch. Esp. Urol. -

1998. - 51:35-41.

19. Swierzewski D.J., Swierzewski M.J., Libertino J.A. Radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma with venous, caval, and atrial extension // AmerJ.Surg. - 1994. - 168:205.

20. Novick A.C., Kaye M.C., Cosgrove

D. M. et al. Experience with cardiopul-monary bypass and deep hypothermic cir­culatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena cava thrombi // Ann.Surg. - 1990. - 212:472.

21. Sossa R.E., Muecke E.C., Vaughan

E. D.Jr. et al. Renal Cell Carinoma extend­ing into the inferior vena cava: the prognos­tic significance of the level of vena cava involvment // J. Urol. - 1984. -

132:1097.

22. Cherrie R.J., Goldman D.G., Lindner

A. et al. Prognostic implications of vena caval extention of renal cell carcinoma // J.Urol. - 1982. - 128:910.

23. Hatcher P.A., Anderson E.E., Paulson D.F. et al. Surgical management and prog­nosis of renal cell carcinoma invading the vena cava // J.Urol. - 1991. - 145:20.

24. Polascik T.J., Partin A.W., Pound C.R. Frequent occurence of metastatic disease in patients with renal cell carcinoma and intrahepatic or supradiaphragmatic intra-caval extension treated with surgery: an outcome analysis // Urology. - 1998. -

52:995-999.

25. Glazer A.A., Novick A.C. Long-term Followup after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into the reght atri­um // J.Urol. - 1996. - 155; 448-450.

26. Neves R.G., Zincke H. Surgical treat­ment of renal cancer with vena cava exten-tion // BrJ.Urol. - 1987. - 59:390-395.

27. Slaton J.W., Balbay M.D., Levy D.A. et al. Nephrectomy and vena cava thrombecto-my in patients with metastatic renal cell car­cinoma // Urology. - 1997. - 50:673-677.

28. Naiton J., Kaplan A., Dorey F. et al. Metastatic Renal Cell Carcinoma with Concurrent Inferior Vena Caval Invasion: Long-Term Survival after Combination Therapy with Radical Nephrectomy, Vena Caval Thrombectomy and Postoperative Immunotherapy // J. Urol. - 1999. -