Злокачественные новообразования почечных лоханок и мочеточников.

Злокачественные новообразования почечных лоханок и мочеточников.

К.М. Фигурин

ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Почечные лоханки и мочеточник относят к верх­ним мочевыводящим путям (ВМП), и новообразова­ния этих органов, как правило, описывают вместе как опухоли верхних мочевыводящих путей. О переходно-клеточной карциноме верхнего мочевого тракта было впервые сообщено в 1841 г. Rayer (цит. по [1]).

Злокачественные опухоли почечной лоханки и мочеточника являются достаточно редкими. Их ча­стота составляет в среднем 6-8% от всех первичных опухолей почек,рак почки колеблясь, по данным различных ав­торов, от 2 до 74% [1-8]. Исключение составляет об­ласть Балканской эндемической нефропатии, где но­вообразования почечной лоханки составляют более 50% от всех злокачественных опухолей почек [7, 8].

Среди злокачественных новообразований мо­чеполового тракта на опухоли ВМП приходится ме­нее 1% [8].

Новообразования ВМП в 2-3 раза чаще отмеча­ются у мужчин, чем у женщин. Наблюдения рака ло­ханки или мочеточника у детей исключительно ред­ки. Как у мужчин, так и у женщин заболевание раз­вивается в основном в возрасте 50-70 лет [8-11].

Рак почечной лоханки наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем рак мочеточника. Так, по данным J.J. Munoz и L.M. Ellison [12], проанализировавших заболеваемость злокачественными новообразования­ми ВМП в нескольких регионах США, охватывающих около 10% населения страны, с 1973 по 1996 г. выявле­но 9072 новых случая заболевания, включая 5379 слу­чаев рака почечной лоханки (рак почки)и 3678 - рака мочеточ­ника. Отмечено повышение заболеваемости раком мочеточника и увеличение частоты рака in situ.

При локализации новообразований в мочеточни­ке чаще поражается нижняя треть органа - более чем в 60% наблюдений; около 20-25% опухолей локализует­ся в средней трети и до 15% - в верхней [2, 13].

Опухоли ВМП могут быть однофокусными, но достаточно часто (16-47%) наблюдается многофо­кусное поражение уротелия почечной лоханки, мо­четочника и мочевого пузыря в различных сочетани­ях [1, 2, 11, 13-15]. Особенно часто встречается мно­гофокусное поражение при раке in situ.

Двустороннее поражение наблюдается относи­тельно редко, приблизительно в 2% случаев, однако в очагах эндемической Балканской нефропатии его частота может достигать 10% [1, 2, 5, 7, 8].

Опухоли ВМП могут развиваться у больных ра­ком мочевого пузыря. Риск их появления после ци-стэктомии составляет от 1 до 9%. Чаще они диагно­стируются в течение первых 3 лет после операции, но могут выявляться через 10 лет и более. Неблаго­приятными прогностическими факторами являются опухолевое поражение дистальных отделов мочеточ­ников, низкая степень дифференцировки опухоле­вых клеток, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Риск появления новообразований моче­точника и лоханки достигает 21% у больных с сохра­ненным мочевым пузырем, получающих консерва­тивную терапию по поводу поверхностного рака мо­чевого пузыря, особенно рака in situ [16-19].

Этиология

Связь развития переходноклеточного рака с воздействием некоторых факторов внешней среды известна более 100 лет. Впервые Rehn в 1895 г. запо­дозрил влияние анилиновых красителей на развитие рака у рабочих красильных фабрик (цит. по [1]). С тех пор выявлены многие канцерогенные вещест­ва, приводящие к развитию уротелиального рака. Среди них р-нафтиламин, бензидин, 4-аминобифе-нил, 4,4‘-диаминобифенил. Ретроспективный ана­лиз показал, что между воздействием канцерогена и развитием опухоли проходит в среднем около 20 лет.

Кроме воздействия вышеуказанных агентов ус­тановлена причинная связь между развитием пере-ходноклеточного рака и курением, употреблением некоторых анальгетиков, в частности, фенацетина. Высокая частота развития рака ВМП наблюдается в очагах Балканской нефропатии.

 

Несмотря на то что повышенный риск разви­тия новообразований ВМП наблюдается у рабочих,занятых в химической, нефтехимической, пластмас­совой, угольной отраслях промышленности, замече­но, что промышленные канцерогены приводят к развитию главным образом рака мочевого пузыря, в то время как при Балканской нефропатии, куре­нии или злоупотреблении фенацетинсодержащими анальгетиками чаще развивается переходноклеточ-ный рак лоханки и мочеточника [20-23].

Точный механизм канцерогенеза при приеме фенацетина неизвестен. Предполагают, что его ос­новной метаболит - 4-ацетоаминопрофенол - име­ет структуру, сходную со структурой известных кан­церогенов, и воздействует, с одной стороны, непо­средственно, как канцероген, с другой, - вызывая папиллярный некроз («фенацетиновая нефропа-тия»), способствует возникновению опухоли [11, 20-22]. Риск развития рака ВМП у больных с «неф-ропатией» в 150 раз превышает риск возникновения опухоли у больных без таковой. Однако процесс канцерогенеза является достаточно длительным. При многолетнем чрезмерном злоупотреблении анальгетиками требуется более 20 лет для развития опухоли. Пациенты, когда-либо получавшие аналь­гетики в течение 30 дней подряд, имеют вдвое боль­ший риск заболеть раком почечной лоханки или мо­четочника по сравнению с больными, не получав­шими анальгетики столь длительно [20, 21, 24].

Причины Балканской нефропатии неизвестны. Однако у жителей этого региона опухоли ВМП возни­кают значительно чаще (в 100-200 раз), чем у жителей других регионов или чем у родившихся на Балканском полуострове, но уехавших оттуда. Часто (до 10%) встречается двустороннее поражение, и опухоли глав­ным образом высокодифференцированные. Больные чаще погибают от нефропатии, чем от опухолей.

Курение является одним из важных факторов, приводящих к развитию рака ВМП. R.K. Ross и соавт. [21] показали, что курение более 25 лет в 4,5 раза по­вышает риск развития рака почечной лоханки и моче­точника по сравнению с некурящими (р<0,0001).

T.K. McLaughlin и соавт. [25] было проведено крупное контролируемое исследование, показавшее, что риск развития переходноклеточного рака ВМП у курящих мужчин в 2,6-6,5 раза, а у курящих женщин в 1,6-2,4 раза превышает риск развития новообразо­ваний у некурящих. Курение оказывало влияние в большей степени на развитие рака мочеточника. Вероятность заболеть зависела от продолжительно­сти курения (в годах), количества выкуренных в день сигарет и количества пачек сигарет в год.

Другие авторы также подтвердили этиологиче­скую роль курения в развитии рака ВМП.

Патологическая анатомия

Более 90% опухолей ВМП представлены переходноклеточным раком. Опухоли могут быть папил­лярными, солидными, часто сочетаются с раком in situ и бывают мультифокальными.

Доля плоскоклеточного рака составляет около 7%; почти всегда эти опухоли ассоциируются с хро­ническим воспалительным процессом, часто на фо­не длительно существующих конкрементов. Эти опухоли имеют тенденцию к инвазивному росту и отличаются плохим прогнозом.

Аденокарцинома - очень редкая опухоль, на ее до­лю приходится менее 1% новообразований ВМП [8, 26].

Метастазирование

Метастазирование опухолей ВМП наблюдается довольно часто. Раннее прорастание опухолью тон­кой стенки лоханки и мочеточника и инвазия почеч­ной паренхимы и окружающей клетчатки способст­вуют распространению опухолевых клеток. Прора­стание опухолью почечной и нижней полой вен мо­жет привести к образованию опухолевого тромба. Низкодифференцированные опухоли обладают большим метастатическим потенциалом.

Метастазирование опухоли может осуществ­ляться лимфогенным путем в парааортальные и пара-илиакальные лимфатические узлы, гематогенным - в печень, легкие, кости. Кроме того, переходноклеточ-ный рак часто распространяется по слизистой мочевы-водящих путей, главным образом в каудальном напра­влении [2, 26, 27]. Частота развития переходноклеточ-ного рака мочевого пузыря у больных, ранее получав­ших лечение по поводу новообразований ВМП, дости­гает 50% [1, 5, 6, 28]. Однако до сих пор не известно, ре­зультат ли это диффузного поражения уротелия или следствие «посеивания» опухолевых клеток на повре­жденные участки слизистой оболочки.

Клинические проявления заболевания

Ведущим клиническим симптомом рака почеч­ной лоханки и мочеточника является гематурия. Она наблюдается у 70-95% больных. У 49-55,6% больных она является единственным, а у 66% - первым симптомом заболевания [2, 10]. Характерна безболевая гематурия, однако, если сгусток крови вызывает обструкцию мочеточника, во время мак­рогематурии могут появиться болевые ощущения по типу почечной колики.

Боль является вторым по частоте симптомом опухоли ВМП. Она отмечается у 8-65% больных [2, 8,10]. Чаще всего она вызывается закупоркой мо­четочника сгустком крови и появляется внезапно. Обычно болевому приступу предшествует безболе­вая макрогематурия. При восстановлении пассажа мочи колика проходит. Постоянная изнуряющая па­циента боль чаще всего говорит о местной распро­страненности заболевания.

 

Определяемая пальпаторно опухоль крайне редко наблюдается при новообразованиях лоханки и мочеточника. Иногда удается обнаружить опухоль дистального отдела мочеточника у женщин при пальпации через влагалище. При длительно сущест­вующей обструкции мочеточника может пальпиро­ваться нижний полюс увеличенной гидронефротической почки.

Клиническими проявлениями опухоли ВМП могут быть симптомы пиелонефрита, дизурия, про­явления общей интоксикации при распространен­ном заболевании.

Диагностика

До широкого внедрения эндоскопического оборудования ведущее значение в диагностике но­вообразований ВМП имели рентгенологические ме­тоды исследования.

Экскреторная урография является методом, с которого следует начать рентгенологическое обсле­дование больного. Характерными урографическими признаками рака почечной лоханки являются дефек­ты наполнения, которые при папиллярных опухолях имеют неровные изъеденные контуры. При раке мо­четочника дефект наполнения имеет фестончатые контуры, повторяющие очертания опухоли, иногда он напоминает «язык змеи». Как правило, наблюда­ется дилатация выше расположенного отдела моче­точника и лоханки. Дефект наполнения присутству­ет на 50-75% урограмм. Кроме того, при экскретор­ной урографии можно видеть стриктуру мочеточни­ка или лоханочно-мочеточникового сегмента, гидро­нефроз, расширение и деформацию чашечек, не-функционирующую почку. Точность экскреторной урографии в диагностике рака почечной лоханки и мочеточника составляет 53-74% [2, 8-10, 29].

Ретроградная уретеропиелография может быть применена для уточнения характера изменений, ви­димых на урограмме, или при недостаточной конт­растности экскреторной урограммы. Кроме того, она может быть выполнена при непереносимости больным контрастного вещества.

При «немой» почке весьма информативно сочета­ние ретроградной уретерографии с антеградной пиело-уретерографией, выполненной с помощью чрескож-ной пункционной нефростомии. Сочетание двух мето­дов помогает установить правильный диагноз и опреде­лить протяженность поражения мочеточника [9].

При катетеризации мочеточника следует пом­нить о симптоме Шевассю: при проведении моче-точникового катетера мимо опухоли вследствие ее травматизации наблюдается выделение крови из устья мочеточника; при продвижении катетера вы­ше новообразования моча вновь становится про­зрачной. Катетеризация мочеточника должна начи­наться или заканчиваться взятием мочи для цитоло­гического исследования.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) применяется для диагностики опухолей почечной лоханки. Особенно полезной она может быть при нефункционирующей или плохо функционирую­щей почке, когда интерпретация экскреторных уро-грамм невозможна. При КТ могут быть видны мяг-котканные образования в почечной лоханке с коэф­фициентом плотности около 50 HU, что позволяет дифференцировать их от рентгенонегативных кон­крементов, плотность которых значительно выше.

В некоторых случаях КТ оказывается полезной в диагностике опухолей мочеточника, вызывающих уретерогидронефроз. Прослеживая расширенный мочеточник до места препятствия, в его просвете можно обнаружить обтурирующее просвет мягкот-канное образование [9].

Точность КТ в диагностике опухолей лоханки в целом составляет около 50%, а чувствительность в распознавании минимально инвазивных опухолей -всего 17% [30].

Большее значение КТ имеет в диагностике мест-но-распространенных новообразований. При распро­странении опухоли на паренхиму почки или в пара-нефральную (парауретеральную) клетчатку чувстви­тельность метода составляет 75 и 67%, специфичность - 43 и 44% и точность 77 и 72% соответственно [31, 32].

В последние годы в клиническую практику внедрена мультиспиральная КТ, которая более ин­формативна, чем обычная рентгеновская КТ. Ком­пьютерное преобразование множества срезов моче­точника и лоханки, полученных при спиральной КТ, позволяет составить трехмерную модель просве­та мочеточника и лоханки и выполнить виртуальную уретеропиелоскопию. Метод расширяет возможности врача в диагностике опухолей ВМП. Он незаменим в случаях невозможности выполнения эндоскопиче­ской уретеропиелоскопии.

Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики опу­холей почечных лоханок и мочеточников. Она неза­менима у больных, не переносящих йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты. По диагностиче­ской точности она может конкурировать со спираль­ной рентгеновской КТ.

Применение ультразвуковой томографии может оказаться полезным при диагностике новообразова­ний лоханки. С помощью этого метода могут быть выявлены опухоли в лоханке и чашечках, определе­но прорастание опухоли в паренхиму почки, оцене­но состояние регионарного лимфатического аппа­рата, обнаружена инвазия опухоли в вены [10]. Ульт­развуковой метод оказывается ценным в дифферен­циальной диагностике новообразований лоханки от рентгенонегативных камней, однако отличить сгуст­ки крови от внутрилоханочных опухолей трудно.

 

Ангиография редко применяется в диагностике опухолей ВМП, так как специфические ангиографи­ческие признаки этих опухолей отсутствуют. Тем не менее авторы, применявшие этот метод, отмечают, что наиболее часто на ангиограммах обнаруживают­ся обеднение сосудистого рисунка почки, раздвига­ние внутрипочечных сосудов и образование мелких извитых патологических сосудов, в капиллярной фа­зе - снижение степени контрастирования почки [9]. Ангиография позволяет отдифференцировать опу­холь лоханки от почечноклеточного рака, что важно при планировании оперативного вмешательства.

Цитологическое исследование мочи часто ис­пользуется для диагностики опухолей мочевого пу­зыря и ВМП. Если в моче обнаруживаются опухоле­вые клетки при отсутствии ультразвуковых и эндо­скопических данных за рак мочевого пузыря, часто при дальнейшем обследовании выявляются новооб­разования ВМП. Цитология мочи особенно ценна в диагностике рака in situ, где чувствительность ее до­стигает 90%. К сожалению, доля ложнонегативных заключений при цитологическом исследовании мо­чи составляет при опухолях верхних мочевых путей в среднем 65% [33-37] и еще более возрастает при вы-сокодифференцированных новообразованиях.

Предложены специальные методики для повы­шения точности цитологического исследования. Так, применяют ретроградную катетеризацию мочеточни­ка и собирают мочу на фоне усиленного фуросемидом диуреза: при этом положительные результаты цитоло­гического анализа получены у 61% больных по срав­нению с 33% при исследовании обычной мочи [38].

Рентгенологические и цитологические измене­ния часто могут быть неоднозначны. Злокачествен­ные опухоли ВМП приходится дифференцировать с почечноклеточным раком, доброкачественными об­разованиями, конкрементами, сгустками крови, вос­палительными изменениями (кистозным пиелитом, уретритом, туберкулезом), кровеносными сосудами и прилежащими лимфатическими узлами, вызываю­щими сдавление лоханки и дефект наполнения.

Эндоскопическая диагностика

Обязательным компонентом обследования больных с подозрением на переходноклеточный рак почечной лоханки или мочеточника является цисто­скопия. Она позволяет выявить опухолевое пораже­ние мочевого пузыря, часто сопутствующее новооб­разованиям ВМП, оценить состояние устьев мочеточников, иногда - увидеть пролабирование опухоли или выделение крови из устья мочеточника пораженной стороны.

Разработка современного эндоскопического оборудования и его широкое внедрение в урологиче­скую практику улучшили раннюю диагностику но­вообразований ВМП. Определение размеров опухо­лей, их количества, оценка состояния окружающего опухоль уротелия с помощью эндоскопии могут быть выполнены намного точнее, чем при примене­нии других методов исследования. С помощью гиб­кого уретеропиелоскопа сегодня можно осмотреть весь мочеточник и любой участок чашечно-лоха-ночной системы, а также произвести биопсию из всех подозрительных участков. Чувствительность уретеропиелоскопии составляет 86% при опухолях лоханки и 90% - при опухолях мочеточника [39]. Для повышения чувствительности эндоскопических методов диагностики папиллярных опухолей верх­них мочевых путей применяется фотодинамическая диагностика с 5-аминолевулиновой кислотой [40].

Во время выполнения уретеропиелоскопии может быть проведена эндолюминальная эхография с помощью специального ультразвукового датчика. Метод позволяет определить степень инвазии ново­образования в стенку мочевых путей, состояние па-рауретеральных тканей, что практически невозмож­но сделать при других исследованиях [64].

Неудачи могут быть при невозможности прове­дения инструмента через устье и интрамуральный отдел мочеточника, несмотря на применение дилата-торов, другие места сужения мочеточников; при стри­ктурах, извилистом ходе мочеточников; иногда возни­кают затруднения при осмотре нижней чашечки.

Осложнениями уретеропиелоскопии являются острый пиелонефрит, отек и обструкция мочеточни­ка, стриктура, перфорация, имплантация опухоли.

Прогноз

Прогноз при злокачественных опухолях ВМП зависит от многих факторов: стадии заболевания, степени клеточной дифференцировки, мультифо-кальности поражения, наличия сопутствующего ра­ка мочевого пузыря, плоидности, гистологического строения опухоли. Так, при общей выживаемости около 40% 5-летняя выживаемость для высокодиф-ференцированных опухолей составляет около 56%, а для низкодифференцированных - 16%. Пять лет прожили 60% пациентов с неинвазивным раком и 25% - с инвазивными новообразованиями [41, 42].

При диплоидных опухолях 5- и 10-летняя выжи­ваемость составляет 79 и 70%, при тетраплоидных - 55 и 44%, а при анеуплоидных - 25 и 0% соответст­венно [45].

Кроме того, большое значение имеет локализа­ция опухоли. Несмотря на то что опухоли почечной лоханки и опухоли мочеточника имеют одинаковое гистологическое строение, 5-летняя выживаемость при переходноклеточном раке почечной лоханки стадии Т3 (распространение на окололоханочную или околомочеточниковую клетчатку) лучше, чем при раке мочеточника той же стадии - 54 и 24% со­ответственно [33, 43, 44].

 

Появление регионарных или отдаленных мета­стазов также является неблагоприятным прогности­ческим фактором: большинство больных погибают в течение 3 лет. С плохим прогнозом ассоциируется наличие плоскоклеточного рака. Лечение

Хирургический метод лечения является основ­ным при злокачественных новообразованиях ВМП. Для принятия решения о виде операции необходимо учитывать стадию, степень дифференцировки, ло­кализацию, количество опухолей, состояние контр­латеральной почки.

При опухоли почечной лоханки и нормально функционирующей контрлатеральной почке методом выбора считается нефроуретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря вокруг устья мочеточника на стороне поражения. Обоснованием подобного объема оперативного вмешательства служат первично-мно­жественная природа уротелиальных опухолей, высо­кий риск развития рецидива в дистальном отделе мо­четочника, низкая (2-4%) частота возникновения опухолей на противоположной стороне [10, 46].

Обоснованность подобного объема оператив­ного вмешательства нашла подтверждение в иссле­довании E. Mazeman [33], изучившего результаты лечения 1096 больных новообразованиями ВМП. Рецидивы в оставленной после нефрэктомии культе мочеточника развились в отдаленном периоде у 31% пациентов; частота рецидивов была пропорцио­нальна длине культи мочеточника. Рецидивные опу­холи в 25% имели более поздние стадии и обладали более низкой степенью дифференцировки, чем пер­вичная. После «радикальной нефроуретерэктомии» частота рецидивов составила 19%.

Операция может выполняться как из внебрю-шинных доступов, так и чрезбрюшинно. Мы пред­почитаем выполнять нефроуретерэктомию с резек­цией мочевого пузыря из срединного лапаротомно-го подхода и удаляем почку, мочеточник и сегмент мочевого пузыря единым блоком. Как правило, вы­полняем регионарную лимфодиссекцию.

Вопрос о целесообразности удаления регионар­ных лимфатических узлов остается спорным, хотя большинство авторов считают необходимым выполне­ние лимфодиссекции. Следует иметь в виду, что пора­жение лимфатических узлов при поверхностной опу­холи отмечается редко, а при стадиях Т3 и Т4 - в 48 и 78% соответственно [49]. Однако выполнение лимфа-денэктомии при поздних стадиях и низкой дифферен-цировке опухоли не улучшает прогноз заболевания.

Длительное время (а в последние годы в связи с развитием эндоскопической хирургии - особенно активно) обсуждается вопрос: всем ли больным опу­холями ВМП нужна радикальная хирургия? Воз­можно ли выполнение операций меньшего объема?

Многими авторами были проведены исследо­вания, показавшие строгую корреляцию между час­тотой рецидивов и стадией заболевания и степенью злокачественности первичной опухоли. Продемон­стрировано, что при низких стадиях заболевания и высокой степени клеточной дифференцировки не отмечается статистически достоверной разницы в выживаемости между больными, получавшими раз­личные виды локальных операций: дистальную или сегментарную уретерэктомию, эндоскопичекую ре­зекцию, фульгурацию или лазерную деструкцию. Частота рецидивов при опухолях лоханки колеблет­ся от 22 до 65% [26, 33], а при опухолях дистального отдела мочеточника - от 8 до 17% [33, 47].

H. Zincke и соавт. [48] показали, что после «консервативных операций» рецидивировали 52% высокодифференцированных и 100% низкодиффе-ренцированных опухолей лоханки; рецидивы разви­вались в лоханке почки в 62% наблюдений, а в моче­точнике - только в 15%; ни в одном случае рака мо­четочника не наблюдалось системных рецидивов, тогда как при раке лоханки их частота составила 19%. Выживаемость больных при III и IV стадиях за­болевания была значительно выше после нефроуре-терэктомии с резекцией устья мочеточника, чем по­сле «консервативных операций».

Таким образом, выбирая метод оперативного лечения при раке ВМП и нормальной функции контралатеральной почки, следует учитывать стадию за­болевания, степень дифференцировки опухолевых клеток, локализацию, количество опухолей. Кроме того, следует иметь в виду, что занижение стадии на основании дооперационной диагностики имеет ме­сто у 35% больных вследствие слишком поверхност­ной биопсии (из-за боязни перфорации) или неаде­кватной рентгенологической оценки [50, 51]. Поэтому, если есть сомнения в возможности выпол­нения радикальной «консервативной» операции, следует выбрать нефроуретерэктомию.

В последнее время в ряде клиник применяют следующий вариант операции: терминальный отдел мочеточника, его устье и окружающую слизистую мочевого пузыря удаляют с помощью трансурет­ральной резекции мочевого пузыря и выполняют от­крытую нефроуретерэктомию [65] или лапароско­пическое удаление почки и мочеточника. Подобный подход является менее травматичным. Однако для окончательной оценки данной методики необходи­мо большее количество наблюдений и получение от­даленных результатов.

 

«Консервативная» операция может быть выпол­нена при одиночной, неинвазивной, высокодиффе-ренцированной опухоли почечной лоханки; при низ-кодифференцированной, инвазивной опухоли, мно­жественном поражении показана нефроуретерэкто-мия с удалением устья мочеточника и резекцией стен­ки мочевого пузыря вокруг устья. При раке верхней или средней трети мочеточника, учитывая худший прогноз при этой локализации опухоли, также показа­на радикальная нефроуретерэктомия. При раке ниж­ней трети мочеточника в зависимости от прогностиче­ских факторов возможно выполнение как нефроуретерэктомии с удалением устья мочеточника и резекцией стенки мочевого пузыря, так и резекции мочеточника с реимплантацией в мочевой пузырь [1].

При единственной или единственной функцио­нирующей почке, в случаях двусторонних опухолей ВМП, при хронической почечной недостаточности, Балканской или фенацетиновой нефропатии и в дру­гих ситуациях, когда выполнение нефроуретерэкто-мии противопоказано, прибегают к «консерватив­ным» органосохраняющим операциям.

Консервативное эндоскопическое лечение мо­жет проводиться во всех вышеперечисленных случа­ях, а также у больных, которым по общему состоя­нию не показана открытая операция и если имеются четкие доказательства наличия одиночной высоко-дифференцированной поверхностной опухоли. Применяются перкутанные и трансуретральные до­ступы. Эндоскопическое лечение может быть осу­ществлено в виде резекции лоханки или мочеточни­ка, диатермии или лазерной деструкции опухоли.

Если возможно, предпочтение отдается транс-уретеральному доступу, чтобы снизить возможность рассеивания опухолевых клеток за пределы мочевы-водящей системы. Однако использование уретеро-пиелоскопов имеет недостатки: малое поле зрения и ограниченный отток промывной жидкости. Преи­мущество перкутанного доступа при опухолях ло­ханки заключается в хорошей визуализации, легком подходе к опухолям чашечек и в возможности ис­пользовать различные инструменты через большой порт. Кроме того, в послеоперационном периоде возможно местное проведение иммунотерапии или химиотерапии через нефростому. Недостатком явля­ется нарушение целостности ВМП и потенциаль­ный риск рассеивания опухоли, хотя последнее на­блюдается крайне редко.

Риск эндоскопической операции связан с воз­можностью перфорации и затека промывной жид­кости в забрюшинное пространство; развития пие-ловенозного или пиелолимфатического рефлюкса; взрыва в лоханке при диатермии; кровотечения, тре­бующего гемотрансфузии, эмболизации или нефрэ-ктомии, и посева опухолевых клеток в перкутанном канале или области перфорации. После перфорации мочеточника может развиться стриктура.

Для профилактики развития пиеловенозного рефлюкса и уменьшения риска посеивания опухоли внутрилоханочное давление поддерживают в преде­лах 20 см вод. ст. [52]. Некоторые авторы одновре­менно с резекцией выполняют нефростомию.

Частота рецидивов рака ВМП после эндоско­пических операций составляет в среднем около 30% [46]. Она зависит от степени дифференцировки опу­холевых клеток, стадии заболевания, количества опухолей.

Неблагоприятным прогностическим фактором и даже, по мнению некоторых авторов, противопо­казанием к эндоскопическим операциям является обнаружение опухолевых клеток при цитологиче­ском исследовании мочи. Как правило, оно свиде­тельствует о наличии высокозлокачественной па­пиллярной опухоли (G3) или рака in situ [53, 54]. В таком случае, если возможно, целесообразно про­извести более радикальную операцию.

Многие специалисты, занимающиеся лечени­ем опухолей ВМП, дополняют эндоскопические операции локальной иммунотерапией или химиоте­рапией. Препараты вводятся либо через нефросто-мический дренаж антеградно, либо ретроградно через мочеточниковый катетер. Первый путь явля­ется более предпочтительным, так как не создается повышенного внутрилоханочного давления. Ис­пользуются главным образом митомицин С и вакци­на БЦЖ. Применяются схемы, как при раке мочево­го пузыря, потому что дозы и режимы лечения при опухолях верхних мочевыводящих путей не опреде­лены [53, 55-57]. Так, J. Martinez-Pineiro и соавт. [53] в результате применения митомицина С и БЦЖ от­метили уменьшение частоты рецидивов до 20% по сравнению с 40% в группе больных, не получавших терапии. Применение вакцины БЦЖ при раке in situ ВМП позволило получить полную регрессию опухо­ли у 63-89% больных [57].

Учитывая высокую частоту мультицентричного поражения мочевых путей и склонность уротелиаль-ных опухолей к рецидивированию, частое пораже­ние мочевого пузыря при опухолях ВМП, больные, подвергнутые «консервативным» операциям, нуж­даются в регулярном эндоскопическом контроле. Наряду с лучевыми методами в обязательном поряд­ке должны производиться цистоскопия, уретеропи-елоскопия, цитологическое исследование мочи. Точные сроки контрольных обследований не уста­новлены. По-видимому, как и при раке мочевого пу­зыря, их целесообразно проводить через каждые 3 мес в течение первых 2 лет наблюдения, а затем че­рез каждые полгода.

 

Остаются неудовлетворительными результаты лечения при инвазивном раке ВМП, особенно при опухолевой инфильтрации парапельвикальной или парауретеральной клетчатки, а также при метастати­ческом поражении регионарных лимфатических уз­лов. Операция выполняется, как правило, в объеме нефроуретерэктомии с резекцией мочевого пузыря и парааортальной и параилиакальной лимфодиссекци­ей. Однако целесообразность удаления метастатиче­ских лимфатических узлов неясна. По данным одних авторов, она незначительно влияет на эффективность лечения: большинство больных погибают в течение 2 лет. С другой стороны, имеются публикации, дока­зывающие положительное влияние регионарной лимфодиссекции на отдаленные результаты [58].

Пятилетняя выживаемость больных переход-ноклеточным раком ВМП после нефроуретерэктомии составляет при pTIS - 75%, pTa - 54-100%, pT1 - 90%, pT2 - 54-80%, pT3 - 0-54%, pT4 - 0-27%, N+ -<5% [59].

В литературе имеются сообщения об успешном применении лучевой терапии после нерадикальных и условно-радикальных операций при наличии ре­гионарных метастазов или при местных рецидивах опухоли [60]. Лучевая терапия позволяет снизить ча­стоту местных рецидивов у ряда больных, но не уменьшает риск появления отдаленных метастазов.

Учитывая, что гистологическое строение боль­шинства опухолей ВМП и мочевого пузыря одинако­во (переходноклеточный рак), предпринимают по­пытки проведения неоадъювантной, адъювантной химиотерапии, как при раке мочевого пузыря. Кроме того, при диссеминированных опухолях химиотера­пия назначается как самостоятельный метод лечения. Используются схемы терапии, в основе которых ле­жит применение цисплатина: MVAC, CISCA [61-63]. По данным C.N. Sternberg и соавт. [61], метастазы ра­ка почечной лоханки и мочеточника были более чув­ствительными к химиотерапии, чем метастазы рака мочевого пузыря. Дальнейшее развитие химиотера­пии связано с применением схемы GC (гемцитабин + цисплатин), а также с введением в клиническую прак­тику трехкомпонентных комбинаций на основе так-санов (паклитаксел) и цисплатина.

Литература -

1. Donat S.M., Herr H.W. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter: diagnosis, staging, management, and prog­nosis. In: Urologic oncology. Eds. J.E. Oesterling, J. Richie, W.B. Saunders com­pany, Philadelphia-Tokyo 1997:215-34.

2. Мебель М. Опухоли почечной лоханки и мочеточника. В кн.: Клиническая урология. Под ред. Е.Б. Маринбаха. М., 1975;57-66.

3. Матвеев Б.П. Опухоли почечной лоханки и мочеточника. В кн.: Справочник по онкологии. Под ред. Н.Н. Трапезникова и И.В. Поддубной. М. 1996: 348-52.

4. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Россихин В.В. и соавт. Опухоли почечной лоханки. В кн.: Опухоли почек и мочевых путей, Харьков,

1994:111-5.

5. Melamed M.R., Reuter V.E. Pathology and staging of urothelial tumors of the kid­ney and ureter. Urol Clin North Am 1993; 20 (2): 333.

6. Rubenstein M.A., Walz B.J., Bucy J.G. Transitional cell carcinoma of the kidney: 25-year experience. J Urol 1978; 119: 594.

7. Petkovic S., Mutavdzic M., Petronic V.L., Markovic V. Tumors of the renal pelvis and ureter: clinical and etiologic

studies. J Urol Nephrol 1971;77:429.

8. Richie J.P., Kantoff P.W. Neoplasms of the renal pelvis and ureter. Cancer medi­cine, 4^thed., 1997;2(124):2097-103.

9. Матвеев Б.П., Фигурин К.М. Диагностика опухолей верхних мочевых путей. Урол нефрол 1988; 5:29-34.

10. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей.

Харьков, 1997:327-52.

11. Mufti G.R., Gove J.R., Blandy J.P. et al. Transitional cell carcinoma of the renal

pelvis and ureter. Br J Urol 1989; 63: 135.

12. Munoz J.J., Ellison L.M. Upper tract urothelial neoplasms: incidence and sur­vival during the last 2 decades. J Urol

2000;164(5): 1523-5.

13. TashiroK., Nakajo H., Iwamuro S. et al. A study of tumor location and prognosis in renal pelvic and ureteral cancer. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1995: 279-82.

14. Charbit L., Gendreau M.C., Cukier J. et al. Tumors of the upper urinary tract: 10 years of experience. J Urol 1991;146: 1243.

15. Al-Abadi H., Nagel R. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter: prognostic relevance of nuclear deoxyri-bonucleic acid ploidy studied by slide cytometry: an 8-year survival time study. J

Urol 1992; 148: 31.

16. Kenworthy P., Tanguay S., Dinney C.P.N. The risk of upper tract recurrence following cystectomy in patients with tran­sitional cell carcinoma involving the distal

ureter. J Urol 1996;155(26): 501-3.

17. Oldbrig J., Glifberg I., Pawel M. et al. Carcinoma of the renal pelvis and ureter following bladder carcinoma: frequency, risk factors and clinicopathological find­ings. J Urol 1989; 141: 1311.

18. Malkowicz S.B., Skinner D.G. Development of upper tract carcinoma after cystectomy for bladder cancer.

Urology 1990; 36: 20.

19. Herr H.W., Cookson M.S., Soloway S.M. Upper tract tumors in patients with primary bladder cancer followed for 15 yearsJ Urol 1996;156(4):1286.

20. Kleer E., Oesterling J.E. Transitional cell carcinoma of the upper tracts. Prob

Urol 1992; 6(3): 531.

21. Ross R.K., Paganini-Hil A., Henderson B.E. Analgesics, cigarette smoking, and other risk factors for cancer of the renal

pelvis and ureter. Cancer Res 1989; 49:

1045.

22. McCredie M., Stewart J.H., Day N.E. Different roles for phenacetin and parac­etamol in cancer of the kidney and renal

pelvis. Int J Cancer 1993; 53: 245.

23. Jensen O.M., Knudsen J.B., McLaughlin J.K., Sorensen B.L. The Copenhagen case-control study of renal pelvis and ureter cancer: role of smoking and occupational exposures. Int J Cancer

1988; 41: 557-61.

24. McCredie M., Ford J.M., Stewart J.H. et al. Analgesics and cancer of the renal pelvis in New South Wales. Cancer 1982;

49: 2617.

25. McLaughlin J.K., Silverman D.T., Fraumeni J.F. et al. Cigarette smoking, and cancer of the renal pelvis and ureter.

Cancer Res 1992; 52: 254.

26. Catalona W.J. Urothelial tumors of the urinary tract. In Campbell‘s urology 6-th edition (ed. by P.C. Walsh) 1992: 1094-158.

27. Johnson D.E., Babaian R.J. Conservative surgical management for non-invasive distal ureteral carcinoma. Urology

1979; 13: 365.

28. Hisataki T., Miyao N., Masumori N. et al. Risk factors for development of bladder cancer after upper tract urothelial cancer.

Urology 2000; 55: 663-7.

29. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М. 1966: 290-92.

30. Buckley J.A., Urban B.A., Soyer P. et al. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis: a retrospective look at CT staging with pathologic correlation. Radiology 1996; 201 (1): 194-8.

31. McCoy J.G., Honda H., Williams R.D. et al. Computerized tomography for detec­tion and staging of localized and pathologi­

11

ОНКОУРОЛОГИЯ   22006 лекции

cally defined upper tract urothelial tumors.

J Urol 1991;146: 1500.

32. Badalament R.A., Bennett W.F., Perez J. et al. Computed tomography of primary transitional cell carcinoma of upper urinary

tracts. Urology 1992; 40 (1): 71.

33. Mazeman E. Tumours of the upper uri­nary tract calyces, renal pelvis and ureter.

Eur Urol 1976; 2: 120.

34. Gill W.B., Lu C., Bibbo M. Retrograde

brush biopsy of the ureter and renal pelvis.

Urol Clin North Am 1979; 6 (3): 573.

35. Grace D.A., Taylor W.N., Tailor J.N.

Carcinoma of the renal pelvis: a 15 year

review. J Urol 1967; 98: 566.

36. Hawtrey C.E. Fifty-two cases of pri­mary ureteral carcinoma: a clinical-patho­logic study. J Urol 1971; 105: 188.

37. Sarnacki C.T., McCormack L.J., Kiser W.S. et al. Urinary cytology and the clinical diagnosis of urinary tract malignancy: a clinicopathologic study of 1400 patients. J

Urol 1971; 106: 761.

38. Zincke H., Aguilo J.J., Farrow G.M. et al. Significance of urinary cytology in the early detection of transitional cell cancer of the upper urinary tract. J Urol 1976; 116:

781-3.

39. Blute M.L., Segura J.W., Patterson

D.E. et al. Impact of endourology on diag­nosis and management of upper urinary tract utothelial cancer. J Urol 1989; 141:

1298-301.

40. Waidelich R., Hofstetter A., Stepp H. et al. J Urol 1998; 159: 401-4.

41. Batata M.A., Whitmore W.F. Jr Hilaris

B.S. et al. Primary carcinoma of the ureter: a prognostic study. Cancer 1975; 35:1626-32

42. Bloom N.A., Vidone R.A., Lytton B.

Primary carcinoma of the ureter: a report

of 102 new cases. J Urol 1970; 103: 590-8.

43. Guinan P., Vogelzang N.J., Sylvester J. et al. Renal pelvic cancer: a review of 611 patients treated in Illinois 1975-1985.

Urology 1992; 40 (5): 393.

44. Guinan P., Vogelzang N.J., Sener S. et al. Renal pelvic transitional cell carcinoma: the role of the kidney in tumor-node-metastasis staging. Cancer 1992; 69 (7):

1773.

45. Blute M.L., Tsushima K., Lieber M.M. et al. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis: nuclear deoxyribonucleic acid ploidy studied by flow cytometry. J Urol

1988; 140: 944.

46. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Ергаков Д.В. Эндоскопические методы диагностики и лечения папиллярных опухолей верхних мочевыводящих путей. Урология 2001; 3: 46-51.

47. Mazeman E., Biserte J. Renal-sparing treatment of upper tract urothelial tumors. Curr Opin Urol 1994; 4:168.

48. Zincke H., Neves R.J. Feasibility of conservative surgery for transitional cell carcinoma of the upper tract. Urol Clin North Am 1984; 11: 717.

49. Freiha F.S. Renal, renal pelvis and ureteral tumors: should retroperitoneal nodes be treated? In: The lymphatic system and cancer. Eds. Meyer J.L. Basel, Karger

1994; 28: 155.

50. Braslis K.G., Soloway M.S. Management of ureteral and renal pelvis recurrence after cystectomy. Urol Clin North Am 1994; 21 (4): 653.

51. Gerber G.S., Lyon E.S. Endourological management of upper tract urothelial

tumors. J Urol 1993; 150: 2.

52. Lim D., Shattuck M., Cook W. J. Urol 1993; 149: 109-11.

53. Martinez-Pineiro J., Matres J., Martinez-Pineiro L. et al. J Urol 1996; 156:

377-85.

54. Huben R.P., Mounzer A.M., Murphy G.P. Tumor grade and prognostic variables in upper tract urothelial tumors. Cancer

1988; 62: 2016.

55. Borkowiski A., Malouf D. Br J Urol

1999; 83: 369-73.

56. Ramsey J., Soloway M. J Urol 1990;

143: 1220-2.

57. Bassi P.F. Intracavitary BCG therapy of non-invasive transitional cell carcinomas of the upper urinary tract: still investigational? Eur Urol Today 2002; 13(4): 1.

58. Johansson S., Wahlqvist L. A prognos­tic study of urothelial renal pelvic tumors: comparison between the prognosis of patients treated with intrafascial nephrecto-my and perifascial nephroureterectomy. Cancer 1979; 43: 2525.

59. Dudak S.D., Soloway M.S., Neulander E.Z. Surgical management. In: Comprehensive textbook of Genitourinary Oncology second edition (eds. N.J. Vogelzang et al). 2nd ed.Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000;

24B: 378.

60. Brookland R.K., Richter M.P. The postoperative irradiation of transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. J

Urol 1985, 133: 952.

61. Sternberg C.N., Yagoda A., Scher H.I. et al. Methotrexate, vinblastine, doxoru-bicin, and cisplatin for advanced transition­al cell carcinoma of the urothelium: effica­cy and patterns of response and relapse. Cancer 1989; 64: 2448-58.

62. Scher H.I., Yagoda A., Herr H.W. et al. Neoadjuvant M-VAC (methotrexate, vin-blastine, doxorubicin and cisplatin) for extravesical urinary tract tumors. J Urol

1988; 139: 475.

63. Logothetis C.J., Samuels M.L., Selig D.E. et al. Combined intravenous and intra-arterial cyclophosphamide, doxoru-bicin, and cisplatin (CISCA) in the man­agement of select patients with invasive urothelial tumors. Cancer Treat Rep 1985;

69: 33-38.

64. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Крапивин А.А. Диагностика опухоли лоханки и мочеточника. В кн.: Тезисы VI Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний 4-5 октября 2005 г. Онкоурология (приложение) 2005: прил.: 5-6.

65. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Крендель Б.М., Гущин Б.Л. Нефроуретерэктомия с эндоскопической резекцией мочевого пузыря, устья и терминального отдела мочеточника при папиллярных опухолях верхних мочевых путей.