Хирургическое лечение метастазов рака почки в кости таза.

 

Хирургическое лечение метастазов рака почки в кости таза.

М.Д. Алиев, Э.Р. Мусаев, Е.А. Сушенцов

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Рак почки (РП) занимает 10-е место по уровню забо­леваемости среди злокачественных новообразований. В последние годы отмечается тенденция к увеличению за­болеваемости данной патологией.

На момент установления диагноза РП метастазы рака почки об­наруживаются у 25% пациентов. Солитарные метастазы рака почки имеют место только в 8-11% случаев.

У пациентов с поражением костной системы течение метастатического процесса осложняется возникновением патологических переломов. У большинства больных с ме­тастатическим поражением костей таза развиваются раз­личные осложнения, которые значительно снижают каче­ство их жизни - патологические переломы, боли, часто требующие применения наркотических анальгетиков, вы­нужденное положение больного.

Метастазы РП резистентны к химио- и лучевой те­рапии [1]. Последняя, как правило, проводится с целью купирования болевого синдрома [2]. В то же время при солитарных костных метастазах РП 5-летняя выживае­мость составляет приблизительно 70% [3]. Многие авто­ры указывают на достоверно лучшую выживаемость при длительном безметастатическом периоде [4, 5]. Относи­тельно удовлетворительный онкологический прогноз у больных с метастазами РП в кости скелета делает акту­альным проведение паллиативного лечения, улучшаю­щего качество жизни пациентов [6], а в случае солитар-ного метастатического поражения костей таза целесооб­разной является радикальная (wide по Enneking) резек­ция; необходимость в замещении образовавшихся дефе­ктов зависит от локализации и размеров метастатическо­го поражения. Резекция костей таза представляет собой травматичное оперативное вмешательство, часто сопро­вождающееся массивной кровопотерей, высоким риском интра- и послеоперационных осложнений [7]. По дан­ным F. Zeifang и соавт [8], частота осложнений при со­хранных операциях на костях таза составляет от 55 до 77%. Кроме того, нарушение целостности тазового коль­ца требует реконструктивного замещения дефекта (кро­ме переднего отдела таза), что само по себе является дос­таточно сложным [9]. В связи с этим следует подчеркнуть необходимость тщательного отбора пациентов для вы­полнения радикального оперативного вмешательства при метастазах РП в кости таза. В последние годы также появились публикации, посвященные малоинвазивным методам лечения метастазов, в основном при небольших метастазах у диссеминированных больных. Таким боль­ным производится термоабляция метастаза с остеопла­стикой костным цементом [10].

Представляем собственный опыт хирургического ле­чения 5 пациентов с метастазами РП в кости таза.

Основными клиническими симптомами у обсле­дованных являлись боль, нарушение функции пора­женной конечности, деформация пораженной области при наличии мягкотканного компонента. Болевой син­дром имеет постепенно нарастающий характер, не за­висит от активности пациента и часто может возникать в покое.

До операции всем больным проводили обследова­ние, включающее рентгенографию, компьютерную томо­графию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), радиоизотопное сканирование скелета, УЗИ, рентгенографию органов грудной клетки, ангиографию. У 2 больных проведена предоперационная эмболизация, что позволило уменьшить интраоперационное кровотече­ние, поскольку метастазы РП в кости отличаются богатой патологической васкуляризацией [11]. Кроме того, в пос­ледние годы больным проводилось КТ с контрастирова­нием и 3D-реконструкцией, затем создавалась модель таза, на которой планировалась резекция, измерялся об­разовавшийся костный дефект и в случае необходимости изготавливался трансплантат.

У 5 пациентов проведены радикальные оперативные вмешательства при метастазах РП в кости таза. Локализа­ция метастазов, вид оперативного вмешательства и выжи­ваемость представлены в таблице.

Как видно из таблицы, 4 больных с солитарными метастазами живы в различные сроки после выполнения радикальных операций. 1 больной с диссеминирован-ным РП умер через 19 мес после удаления метастаза. Больные после резекции крыла подвздошной кости и лонной и седалищной костей не нуждались в реконстру­ктивном этапе, быстро реабилитировались и имели от­личный или хороший функциональный результат по шкале Enneking [12].

После выполнения оперативных вмешательств боль­ные каждые 3 мес проходили контрольное обследование, включавшее физикальный осмотр, рентгенографию места костной резекции, радиоизотопное сканирование скеле­та, рентгенографию легких, УЗИ.

Представляем клинический пример наиболее слож­ного проведенного нами оперативного вмешательства.

Пациент К., 56лет, поступил в Клинику общей онко­логии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в плановом порядке с диагнозом: рак правой почки. Состояние после хирургиче­ского лечения в 1995 г. Солитарный метастаз в область КПС слева.

Из анамнеза: в 1995 г. выполнена резекция нижнего полюса правой почки по поводу светлоклеточного рака. С сентября 2004 г. отмечается дискомфорт в левой пояс-нично-крестцовой области при длительном сидении на мягком стуле. Периодически имеют место иррадиирущие боли в левой нижней конечности. При поступлении предъ­являет жалобы на периодические боли в левой ягодичной области с иррадиацией по заднебоковой поверхности левой нижней конечности до передней лодыжки. Неврологиче­ский статус: симптом лосега отрицательный, ахиллов рефлекс слева отсутствует, справа сохранен. Чувстви­тельных нарушений (в том числе в аногенитальной зоне) нет. Заключение: вторичный корешковый синдром с уров­ня корешка Sj слева.

При КТ с внутривенным контрастированием в левых отделах крестца определяется обширная зона литической деструкции, размерами до 7,5х 6,0 х 6,5см, захватывающая левые боковые массы крестцовых позвонков на уровне Sj-Sjjju распространяющаяся на левые суставные отрост­ки Sj, L у; левую половину задней дужки и левый корень дуж­ки Sj; медиальные отделы тела и крыла левой подвздошной кости. Практически по всем направлениям вокруг зоны де­струкции определяется внекостный мягкотканный компо­нент:

- кпереди от медиальных отделов крыла левой под­вздошной кости до 2,2 см (смещает, деформирует и прорас­тает (?) левую подвздошную мышцу);

- кзади от суставных отростков Sj-Ly до 1,3 см (смещает и деформирует левую остистую мышцу);

- кнутри проникает в межпозвонковые отверстия L y-Sj до 1,0 см, Sj-Sjj - до 0,6 см (на уровне L y-Sj фраг­менты разрушенных суставных отростков сдавливают ле­вый корешок L y-Sj; на уровне SJ-SJJлевый корешок не сда­влен, мягкотканный компонент не проникает в позвоночный канал);

При внутривенном введении омнипака 350 мягкотканный компонент активно, но негомогенно накапливает конт­растный препарат (активнее на периферии). В непосредст­венной близости от зоны деструкции располагается левая подвздошно-поясничная артерия, которая проходит по пе­редней поверхности внекостного мягкотканного компонен­та. Левые внутренние подвздошные сосуды не имеют конта­кта с зоной поражения.

На основании данных КТ с 3Б-реконструкцией (рис. 1, а, б) создана модель таза, на которой спланированы границы резекции костей таза, размеры образовавшегося де­фекта и вид реконструкции тазового кольца (рис. 2, а, б).

Пациенту выполнена ангиография с эмболизацией ле­вой внутренней подвздошной, сакральной и патологических артерий. Учитывая солитарный характер поражения, реше­но провести радикальное оперативное вмешательство. Больному выполнена операция из комбинированного расши­ренного пахово-подздошного и заднего доступа (по A.H.W.R. Simpson[13];рис. 3) - ляминэктомияLy-Sjjj (рис.4),резек­ция левого КПС слева (рис. 5) с удалением левых подвздошных лимфатических узлов, замещением дефекта костным цемен­том (Gentafix 1) с фиксацией спицами: 2 спицы проведены че­рез цемент и зафиксированы между левой подвздошной ко­стью и крестцом, 3-я спица зафиксирована в левой под­вздошной кости и теле позвонка Ly (рис.6, 7).

Кровопотеря составила 9000 мл.

На 10-е сутки после операции в 15 ч пациента начали беспокоить сильные головные боли, повышение температуры тела до 38°C. При осмотре сознание заторможенное, опреде­ляется незначительная ригидность затылочных мышц. Кли­ника развилась на фоне антибактериальной терапии мероне-мом 1,0 г 3раза в день. Пациенту изменена схема антибакте­риальной терапии: 1) меронем 2,0 г 3раза в день; 2) линезолид 600 мг 2 раза в день; 3) дифлюкан 200 мг 2 раза в день. Также выполнены пункция и катетеризация люмбального простран­ства на уровне Lj-Ljj, получен ликвор частыми каплями под высоким давлением мутного цвета. Установлена система для наружного дренирования спинномозговой жидкости (СМЖ). Результаты исследования СМЖ от 20.12.04. белок 1,13
⁰/_0Ю, количество клеток 2390 в 1 мм³, н. 82%, мон. 6%, лимф. 12%. Состояние больного стабилизировалось.

На 12-е сутки в пояснично-крестцовой области слева определялся краевой некроз в области раны размером 10x3 см. 20.12.04 при микробиологическом исследовании выявлен рост E. faecium, чувствительных к ванкомицину. Проводили пере­вязки с промыванием раны растворами антисептиков, нало­жением мазевых повязок. Выполнена частичная некрэкто-мия в левой пояснично-крестцовой области. Дефект раны - 10x3 см, заживающей вторичным натяжением.

Через 1 мес после операции пациент делал шаги по палате.

 

Заключение невропатолога от 14.01.05: сохраняется прежняя неврологическая симптоматика в виде поражения бедренного нерва, корешков Ly-Sj. Выраженная положи­тельная динамика в виде восстановления чувствительности в аногенитальной зоне слева. Проведено 2 курса лечения пентаглобином. Еще через 1 нед пациент ходил по коридору с двумя подмышечными костылями и в ортезе левой нижней конечности.

Данные КТ костей таза с 3Б-реконструкцией от 18.01.05 (рис. 8): состояние после оперативного вмешатель­ства - удаления метастазов в крестец и подвздошную кость и замещения дефекта костным цементом. В зоне удаленного метастаза располагается костный цемент с единичными пу­зырьками газа в толще. Массивный послеоперационный дефект мягких тканей и кожи спины. Фиксирующие метал­лические шурупы вызывают выраженные артефакты.

Пациенту удален катетер из мочевого пузыря, мочеис­пускание самостоятельное, контролируемое в достаточном количестве.

 

Через 2 мес при оценке неврологического статуса от­мечалось полное восстановление чувствительности в аноге­нитальной зоне слева. Тазовые функции контролируемые. В остальном без динамики.

На 50-е сутки произведены ревизия раны, наложе­ние вторичных швов, удаление спицы. Установлена диализная система с растворами антисептиков (лавасепт, диоксидин). Проведена антибактериальная терапия тазоцином 4,5 г 3 раза в день, орунгалом 200 мг. Рана за­жила первичным натяжением. Больной выписан. В на­стоящее время состояние пациента удовлетворительное, выходит на работу.

На представленном примере продемонстрирована возможность радикального хирургического лечения при солитарном поражении метастаза РП даже такой сложной локализации, как область КПС.

 

Показанием к радикальному оперативному лече­нию при метастатическом поражении костей таза является солитарное костное поражение. Учитывая слож­ность выполнения резекций костей таза, при наличии других метастазов РП объем оперативного вмешательст­ва необходимо определять в зависимости от ожидаемой продолжительности жизни в каждом конкретном случае. Обязательным при этом является обсуждение с участием рентгенолога, онкоортопеда, химиотерапевта, радиолога и онкоуролога.

- Литература

1. Махсон А.Н., Махсон Н.Е. Хирургия при метастатических опухолях костей. М. 2002.

2. Kostuik J.P, Weinstein J.N. Differential diagnosis and surgical treatment of metastatic spine tumors. The Adult Spine: Principles and Practice Frymoyer J.W (ed). NY Raven Press, 1991: 861-88.

3. Sim FH. Diagnosis andzmanagement of Metastatic Bone Disease. 1987: 1-6.

4. De Forges A., Rey A., Klink M. et al. Prognostic factors of adult metastatic renal cell carcinoma: a multivariate analysis. Semin Surg Oncol 1988; 4:149-54.

5. Dineen M.K., Pastore R.D., Emrich L.J., Huben R.P Results of surgical treatment of renal cell carcinoma with solitary metastasis. J Urol

1988; 140:277-9.

6. Skinner D.G., Colvin R.B., Vermillion S.D. et al. Diagnosis and management of renal cell carci­noma. Cancer 1971; 28:1165-77.

7. Трапезников Н.Н., Григорова Т.М. Первичные опухоли костей таза. М. 1978.

8. Zeifang F, Buchner M., Zahlten-Hinguranage A. et al. Complications following operative treat­ment of primary malignant bone tumours in the

pelvis. EJSO 2004; 30, 893-9.

9. Hillmann A., Rodl A., Ozaki R., Winkelmann T Complication after reconstructive surgery of pelvic sarcomas. EMSOS Turkey 1996:40.

10. Dijkstra P.D.S., Muijs S.P.J., vd Linden E., Taminiau A.H.M. Radiofrequency heat ablation

in combination with vertebroplasty, a novel treat­ment in spinal metastases with osteolytic defects. Preliminary results. EMSOS Italy 2005: 74-75.

11. Saitoh H., Hida M., Nakamura K. et al. Metastatic processes and potential indication of treatment for metastatic lesions of renal adeno-

carcinoma. J Urol 1982; 128:916-8.

12. Enneking W.F., Dunham W.K. Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone. J Bone Joint Surg Am

1978; 60(6):731-46.

13. Simpson A.H.R.W., Porter A., Davis A. et al. Cephalad Sacral Resection with a Combined Extended Ilioinguinal and Posterior Approach. J Bone Joint Surg 1995; 70-A:405-11

25