Сравнительный анализ влияния вариантов лечения местнораспространённого рака почки на пятилетнюю выживаемость.

Сравнительный анализ влияния вариантов лечения местнораспространённого рака почки на пятилетнюю выживаемость.

М.Б.Пряничникова, В.В.Замятин, А.А.Долгих.

Кафедра урологии Самарского государственного медицинского университета, Урологическое отделение ММУМСЧ № 1, г. Самара

Проведен анализ отдаленной эффективности лечения 183 больных раком почки III-IV стадии. В зависимости от рас­пространенности процесса, длительности заболевания, сопутствующей патологии проводилось три варианта лечения: нефрэктомия, эмболизация почечной артерии с последующей нефрэктомией, паллиативная эмболизация. Определены показания к каждой из представленных методик лечения.

Ключевые слова: рак почки, нефрэктомия, эмболизация почечной артерии, отдаленные результаты.

Среди онкоурологических заболеваний по частоте встречаемости рак почки (РП) занима­ет третье место после рака мочевого пузыря и рака предстательной железы, а по смертности находится на первом месте, отмечается устой­чивый рост заболеваемости РП [2, 7, 9]. Лечение больных почечноклеточным раком представ­ляет сложную и трудно выполнимую задачу. Учитывая особенности течения рака почки, основной задачей является выбор максимально радикального варианта лечения. В связи с этим в последнее время все чаще применяют сочетание различных методов лечения местнораспростра-нённого рака почки, которые могут проводиться одновременно или последовательно один за другим. Наиболее эффективным способом лечения рака почки является хирургическое вмешательство, стандартной операцией счита­ется радикальная нефрэктомия. Однако практи­чески в 20 % случаев требуется расширенная нефрэктомия, предусматривающая резекцию или удаление смежных органов, пораженных злокачественным процессом [7, 8]. Наряду с нефрэктомией в практике применяется эмболи-зация почечной артерии (РЭО), которая может предшествовать радикальному оперативному вмешательству или используется в качестве са­мостоятельного паллиативного метода лечения у больных с диссеминированным раком почки [1, 4]. Рядом авторов РЭО рассматривается как альтернатива предоперационной лучевой тера­пии [3, 6]. До сих пор в литературе обсуждается алгоритм лечения больных местнораспростра-ненным раком почки, целесообразность прове­дения эмболизации, показания и сроки ее про­ведения перед нефрэктомией; эффективность нефрэктомии без предварительной подготовки и влияние РЭО на продолжительность жизни неоперабельных больных.

Целью исследования являлось изучение отдаленных результатов различных вариантов лечения местнораспространённого рака почки и оптимизация подходов к лечению данной группы больных.

Таблица 1

Распределение больных раком почки по видам лечения в зависимости от стадии процесса

Материал и методы

В качестве исследуемого материала нами проанализированы истории болезни 183 боль­ных раком почки за период с 1993 по 2001г., на­ходившихся на лечении в урологическом отделе­нии СОКБ им. М.И. Калинина и урологическом отделении МСЧ № 1 г. Самары. В исследуемой группе средний возраст больных варьировал от 29 до 72 лет (в среднем 50,5 года). Среди пациентов мужчин было больше, чем женщин, в соотношении 3:2. Большинство больных (79,3 %) обратились за медицинской помощью в первые 6 мес заболевания. Пациентам прово­дилась экскреторная урография и УЗИ (100 %), КТ (95 %), МРТ (5 %), аортография (52,2 %). У большинства больных диагностирован РП III стадии - в 148 (80,8 %) случаях, в 35 (19,2 %) - выявлен рак почки IV стадии. В зависимости от стадии, возраста, сопутствующих заболева­ний больным определялся один из следующий методов мечения: эмболизация с паллиативной целью, эмболизация с последующей нефрэкто-мией, нефрэктомия (табл. 1).

Всего в исследуемой группе эмболизация проведена 92 пациентам, как самостоятельный паллиативный метод эмболизация почечной артерии выполнена 32 (17,4 %) больным, в качестве этапа предоперационной подготовки - 60 (32,8%) пациентам. Эмболизация про­водилась после ангиографии путем введения эмболизирующего вещества через ангиогра-фический катетер после селективной катетери­зации. Использовался метод А.В. Кукушкина [4], позволяющий провести эмболизацию как проксимального, так и дистального отделов почечной артерии, приводящих к полной бло­каде кровотока почки. Использовались два типа эмболизирующих материалов: гемостатическая губка - медленно лизирующийся препарат для эмболизации дистальных отделов почечных артерий и нелизирующиеся металлические спирали типа Gianturco (от 3 до 5 шт.) для проксимальных отделов. Нефрэктомия как един­ственный метод лечения была осуществлена у 91 пациента (табл. 2.)

Таблица 2

Распределение больных местнораспространенным раком почки по возрасту и видам лечения

Результаты и обсуждения

Лечебный эффект в зависимости от видов про­веденного лечения оценивали по результатам 5-летних наблюдений. В группе больных, которым проводилась эмболизация с последующей не­фрэктомией, достоверные сведения о пятилетней выживаемости получены у 36 из 60 пациентов. Среди них у 19 (52,8 %) больных оперативное лечение было проведено спустя 1-2 мес после эмболизации; у 10 (27,7 %) - в сроки от 4 до 10-х сут после РЭО, у 2 (5,6 %) - через 3 нед, в 5 (13,7 %) случаях хирургическое вмешательство было отсрочено на 3-7 мес. Проведенный анализ показал, что 5-летняя продолжительность жизни больных в этой группе составила 58,4 % (21 че­ловек). Нами выявлено, что наиболее хорошие показатели получены были при выполнении не-фрэктомии в ранние сроки после РЭО - все 10 больных данной группы пережили пятилетний рубеж. Эффективной также оказалась методика нефрэктомии, проведенная через 1-2 мес после РЭО, в этом случае 5 лет пережили 57,9 % па­циентов. Полученные результаты согласуются с данными литературы [3-5].

Паллиативная эмболизация была проведена 32 больным. Достоверные катамнестические сведения имеются только о 29 пациентах. Пал­лиативный характер лечения, в первую очередь, был связан с распространенностью первичной опухоли, в 15 случаях выявлены опухоли значи­тельных размеров, соответствующие стадии Т у 9 больных при местной распространенности опухоли, расцененной как Т₃, определялись ме­тастазы в лимфатические узлы 1-го уровня (N₁), у 2 имелись отдаленные метастазы. У 6 (18,8 %) больных состояние отягощалось выраженной со­путствующей патологией. У 70 % больных, под­вергшихся паллиативной эмболизации, опухоли достигали размеров от 15 до 20 см. В 2 случаях процесс инфильтрировал всю почку, в 2 случаях отмечалось двустороннее поражение почек.

Свыше 5 лет прожили 8 (27,6 %) пациентов, перенесших паллиативную эмболизацию по­чечной артерии. В течение 1-го года наблюдения умерло 13 (44,8 %) пациентов с метастазами в жизненно важные органы, с первичной опухолью гигантских размеров либо при наличии множе­ственных лимфогенных метастазов. В период от 1 года до 4 лет после РЭО от прогрессирования заболевания погибли 8 (27,6 %) больных. Не­смотря на относительно неудовлетворительные отдаленные результаты РЭО, данную методику целесообразно применять в лечении больных с неоперабельным раком почки, так как, исходя из полученных нами данных, каждый четвёртый переживает пятилетний рубеж.

Из 91 человека, которым проводилось хи­рургическое лечение рака почки в монорежиме, известен катамнез 69 пациентов. В течение первых пяти лет умерло 10 (14,5%) человек, соответственно 5-летняя выживаемость в этой группе составила85,5 %.

При местнораспространенном раке почки каж­дый из трех представленных выше методов лече­ния целесообразен. Эффективность проводимого лечения зависит от правильно выбранной так­тики, основанной на оптимально определенных показаниях. В соответствии с этим эмболизация с последующей нефрэктомией должна применяться при опухолях больших размеров, при вовлечении в процесс паранефральной клетчатки, увели­ченных регионарных лимфоузлах, тромбом в нижней полой вене, имеющих высокий риск интраоперационных и постоперационных осложнений. При неоперабельном раке почки и/или при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, когда невозможна радикальная операция, показана паллиативная эмболизация. Нефрэктомия в качестве единственного метода лечения показана в остальных случаях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Голубев Д.В. Результаты оперативного лечения больных раком почки с предварительной артериокапиллярной эмболизацией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1997. 21с.

2. Двойрин В.В., Матвеев Б.П., Аксель Е.М. Статистика онкоурологических заболеваний в России // Урология и нефрология. 1995. № 6. С. 2-3.

3. Дузарев В.С., Адамян А.А., ФишерМ.Е. и др. Эмболизация артериального русла в комплексной терапии опухолей почек // Здравоохранение Белоруссии. 1987. № 7. С. 19-21.

4. Кукушкин А.В. Лечение новообразований почек с применением артериокапиллярной эмболизации: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1988. 23 с.

5. ПереверзевА.С. Выбор органосохраняющих операций при опухоли почек // Пленум Всероссийского общества урологов. Кемерово, 1995. С. 107-109.

6. Шуляк В.В. Предоперационная эмболизация почечной артерии // Рентгенэндоваскулярная хирургия в онкологии: Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции. Л., 1991. С. 58-59.

7. Choquenet C., FoldesP., DufuorB. Nephrectomie elargie dans les forms graves du cancer du rein de l‘adulte // Aun. Urol. 1986. Vol. 20, № 6. P. 427-432.

8. Golimbu M. Aggressive treatment of metastatic renal cancer // J. Urol. 1986. Vol. 136, № 4. P. 805-807.

9. Zaroli A., SignarelliF., LamperticoP. The renal adenocarcino­ma. Epidemiological, clinical, pathological and cultural consideration based on 117 cases // Pathologica. 1984. Vol. 76. P. 169-190.

Поступила 28.01.07

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2007. №3 (23)