СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ.

Детская онкология МЗ 2005

Н. Н. Антонов, Т. А. Шароев

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ.

Кафедра детской онкологии РМАПО, Москва

НИИ Детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Резюме

Злокачественные опухоли почек(рак почки) у детей представляют собой достаточно распространенную на сегодняшний день патологию, частота встречаемости которой в онкопедиатрии достигает 7-8 %. До недавнего времени основополагающим компонентом в лечении являлась нефроуре-терэктомия, приводящая к тому, что все дети, излеченные от злокачественной опухоли, ста­новятся инвалидами с детства в связи с утратой органа. В последние годы все больше клини­цистов склоняются к необходимости максимального сокращения показаний к выполнению у детей органонесохраняющих операций, даже при констатации значительной потери функ­ции почки. В статье приведены результаты анализа накопленного опыта, представленного в от­ечественной и зарубежной литературе, что позволяет сформулировать проблемы, решение ко­торых приведет к улучшению не только отдаленного результата, но и качества жизни ребен­ка.

Злокачественные опухоли почек (рак почки)у детей представляют собой достаточно распростра­ненную на сегодняшний день патологию, ча­стота встречаемости которой, по данным раз­личных авторов, достигает 7-8 % [9].

До недавнего времени основополагающим компонентом в лечении являлся хирургиче­ский - операция в объеме нефроуретерэкто-мии, а это значит, что все дети, излеченные от злокачественной опухоли, становятся инва­лидами с детства в связи с утратой органа.

В процессе развития организма - млад­ший, школьный, подростковый возраст, взрослый - на оставшийся орган падают большие функциональные нагрузки, и наме­тившееся на этапах развития ребенка улуч­шение компенсаторных процессов сменяет­ся их постепенным снижением в подростко­вом и взрослом возрасте. Это связано с тем, что компенсаторные процессы у ребенка (в отличие от взрослого с уже закончившим­ся процессом формирования всего организма в целом) достаточно быстро истощаются и особенно при последующей констатации в единственной оставшейся почке того или иного патологического процесса [11; 15].

Таким образом, у подростков и взрослых, которым была выполнена нефрэктомия в дет­ском возрасте, наступают значительные на­рушения функции единственной почки. Эти данные свидетельствуют о необходимости максимального сокращения показаний к вы­полнению органонесохраняющих операций у детей, даже при установлении значитель­ной потери функции почки [15]. При соблю­дении этого принципа в детском организме, а в последующем - в организме подростка и взрослого человека создаются более или ме­нее благоприятные условия для функциони­рования не только единственной оставшейся почки, но и других органов и систем.

До настоящего времени работы по данной проблематике как в отечественной, так и в за­рубежной литературе представлены главным образом единичными публикациями и содер­жат в основном описание клинических случаев. Впервые резекция почки была проведена еще в 1870 г. H. Spilberg по поводу эхинококковой кисты. В последующем Wells в 1884 г. выпол­нил резекцию по поводу опухоли, а И. В. Спа­сокукоцкий в 1900 г. - при фиброме почки [6]. В 1957 г. A. Frommiel и C. J. Struckmeyer сооб­щили о 3-летнем ребенке, которому в течение 2 мес произведено удаление опухолей с обеих сторон с сохранением здоровой почечной па­ренхимы. В том же году Richman приводит опи­сание наблюдения за больным 3 лет, которому были произведены нефрэктомия по поводу опу­холи Вильмса с одной стороны и резекция поч­ки с другой [20].

О резекции почки при злокачественном по­ражении сообщают I. Bublica [28], P. G. Raspal (1964), I. Fleming, M. Ward [30] и др. Следует отметить, что все авторы выполняли резек­цию единственного органа, что было продик­товано вынужденной необходимостью. Раз­витие фармакологических и лучевых методов позволило клиницистам уменьшать размеры первичной опухоли и, следовательно, увели­чить количество кандидатов на проведение органосохраняющего оперативного вмеша­тельства.

В НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН целенап­равленные исследования в этой области про­водятся с 1993 г., и к настоящему моменту накоплен значительный положительный клинический опыт, касающийся проблемы лечения нефробластомы у детей.

Показания к органосохраняющим опера­циям (ОСО)

Все показания к проведению органосохра-няющих операций можно разделить на 2 группы:

1) вынужденные, или императивные;

2) избирательные, или селективные.

В последние годы наблюдается увеличение частоты двустороннего рака почки с 0,5 до 6,9 % [17], поэтому целесообразность органо-сохраняющих операций по вынужденным по­казаниям (рак единственной почки, двусто­ронний почечноклеточный рак, в т. ч. болезнь von Hippel-Lindau, и значительное снижение функции контралатеральной почки) не вызы­вает сомнений, поскольку, по мнению боль­шинства клиницистов, необходимо использо­вать все имеющиеся на сегодня возможности сохранения жизни пациенту за счет собствен­ных резервов его организма.

Таким образом, резекция почки является методом выбора в случае двустороннего опу­холевого поражения и при единственной функционирующей почке. Показания к орга-носохраняющему лечению могут быть расши­рены при наличии сопутствующей патологии контралатеральной почки, такой, как мочека­менная болезнь, сахарный диабет, хроничес­кий пиелонефрит, нефросклероз. В редких случаях резекция почки выполняется при пе-реходноклеточном раке собирательной систе­мы и при опухоли Вильмса, когда сохранение функционирующей паренхимы крайне важно. В последние годы показания к органосохраня-ющему лечению еще более расширились в свя­зи с ранней выявляемостью опухолей почки размерами, не превышающими 3-5 см.

Д. В. Фурашов и В. Г. Гнилорыбов [19] вы­деляют абсолютные и относительные показа­ния при выполнении органосохраняющих операций по поводу рака почки. К абсолют­ным показаниям относят рак единственной или единственно функционирующей почки. При определении относительных показаний к выполнению органосохраняющей операции исходили прежде всего из размера опухоле­вого узла, его локализации, ангиоархитекто-ники почки (экстраренальный или внутрипо-чечный характер роста) и функционального состояния контралатеральной почки.

Так, показаниями к проведению ОСО счи­тают стадии Т_1-2, N0, M0, наличие изолиро­ванного артериального кровоснабжения узла опухоли, наличие плотной фиброзной капсу­лы и расположение опухоли в одном из полю­сов почки, преимущественно экстраренально [8; 12]. Экспресс-биопсия в этом случае более опасна с точки зрения абластичности, чем ре­зекция почки [12].

Противопоказания к органосохраняющим операциям следующие: внутриорганное рас­положение опухоли без четкой фиброзной капсулы [4; 8; 12], наличие множественных узлов (более 2 см) [12; 36] при размере опухо­ли >5 см, в некоторых случаях >7 см, распро­странение опухоли на соседние структуры. При этом указывают, что единичные метаста­зы не являются абсолютным противопоказа­нием для органосохраняющей операции [12]. Для экстракорпорального вмешательства учитывается невозможность выполнения опе­рации на месте у больных с поражением обе­их почек [4].

Центральная локализация считалась од­ним из противопоказаний из-за технической сложности операции и худших результатов лечения. Однако исследование К. Hafez et al. [32], включившее 145 наблюдений, не вы­явило существенной разницы 5-летней вы­живаемости, частоты местных рецидивов и нарушений почечной функции после опера­ции при центральной и периферической ло­кализациях опухоли. Таким образом, распо­ложение опухолевого узла в области ворот почки не является противопоказанием к ор-ганосохраняющей операции.

Б. П. Матвеев и К. М. Фигурин [13], прове­дя ретроспективный анализ, приходят к за­ключению, что консервативные операции до­пустимы только у больных с единственной или единственно функционирующей почкой. Оп­тимальным объемом оперативного вмешатель­ства следует считать нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря. Операции мень­шего объема чаще приводят к рецидивирова-нию опухоли в нижележащие мочевые пути и к генерализации процесса. Чем меньше объ­ем оперативного вмешательства, тем больше вероятность возникновения рецидива.

В отличие от противников консервативных операций F. Marshall Fray [35] считает, что при злокачественных опухолях небольших размеров могут быть выполнены «щадящие нефроны операции». Автор приводит данные, что 25-30 % опухолей почки выявляются случайно и большинство из них находятся в ранней стадии, имеет небольшие размеры. Фактически опухоли меньше или равные 3 см в диаметре иногда относят к аденомам. Мно­гие хирурги ставят под вопрос оправданность радикальной нефрэктомии при таких опухо­лях и ограничиваются резекцией почки. Многоочаговость опухолей почки встречает­ся в 5-10 % случаев, и в то же время вероят­ность вовлечения второй почки составляет 3-5 %. Таким образом, сохранение части по­чечной паренхимы при резекции почки име­ет большое значение.

Виды органосохраняющих операций

Варианты органосохраняющего хирурги­ческого лечения при опухоли почки включа­ют энуклеацию и/или резекцию почки. Раз­личают следующие виды резекции: клино­видная, которая, по мнению E. A. Klein и А. С. Novick [34], является методом выбора для большинства новообразований, располо­женных на поверхности почки и не распро­страняющихся на почечный синус, а следо­вательно, позволяет сохранить максималь­ный объем функционирующей почечной паренхимы, резекция полюса (плоскостная резекция), геминефрэктомия и экстракорпо­ральная резекция с аутотрансплантацией почки [10]. Ю. Г. Аляев (2001) предложил еще одну разновидность резекции - фрон­тальную.

Выбор хирургического доступа диктуется локализацией и размером опухоли, консти­туцией больного и необходимостью опериро­вать на других органах. По мнению большин­ства авторов, наиболее удобным для резекции почки является поясничный внебрюшинный доступ в 10-11-м межреберье, при котором почка находится практически на уровне кож­ного разреза [4]. Подреберный трансперито-неальный доступ не менее удобен для выпол­нения данного вмешательства. Некоторые клиницисты предпочитают торакоабдоми-нальный доступ [2].

Во время выполнения органосохраняющей операции всегда возникают вопросы о степени ее радикальности, оценке зоны резекции или остающейся после энуклеации паренхимы почки, а выбор вида органосохраняющего ле­чения зависит от размера, локализации и рас­положения опухоли по отношению к воротам почки. При любом виде резекции необходимо соблюдение следующих общих принципов: контроль за почечными сосудами, минималь­ное время ишемии, удаление опухоли в преде­ла здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки, тща­тельный гемостаз и укрывание дефекта почеч­ной паренхимы мышечно-фасциальным, жи­ровым или брюшинным лоскутами.

В. А. Атдуев и В. А. Овчинников [3] уста­новили возможность выполнения различного вида и объема сегментарных резекций почки. Определение варианта сегментарного строе­ния почки достигается путем препарирова­ния почечной артерии и ее ветвей. Предвари­тельное выключение артериального кровото­ка сегмента почки, пораженной опухолью, позволило проводить операцию относитель­но абластично и с меньшей кровопотерей. Ис­пользование ультразвукового деструктора-ас­пиратора для рассечения паренхимы почки, лишенной артериального кровотока, исклю­чило необходимость наложения на рану поч­ки гемостатических швов, что является про­филактикой развития краевого некроза и ми­нимально повреждает паренхиму почки.

И. П. Шевцов и А. И. Крутов (1982) исполь­зуют оригинальную лигатурную резекцию по­люса почки. По этой методике на почечную паренхиму в месте резекции накладывают ли­гатуру, которая прорезает почечную ткань, но сдавливает почечные сосуды. Однако меха­нический танталовый шов при резекции поч­ки, который малотравматичен и ускоряет вре­мя резекции, противопоказан при резекции почки по поводу опухоли.

По-прежнему ведется дискуссия о ради­кальности органосохраняющей хирургии при злокачественных опухолях и о целесообраз­ности использования энуклеации опухоли или резекции почки.

Более щадящим методом удаления злока­чественной опухоли, при котором удается со­хранить большое количество паренхимы поч­ки, ряд авторов считают энуклеацию опухоле­вого узла [33; 35; 37]. Однако Н. А. Лопаткин иЕ. Б. Мазо [11] сообщают, что поскольку при энуклеации опухоль удаляется вместе с кап­сулой через паренхиму почки, при этом по­вреждаются сегментарные сосуды, которые сдавливаются растущей в капсуле опухолью. Кровотечение обычно значительное, и требу­ются методы профилактики тубулярных по­ражений, связанных с необходимостью пере­жатия почечной артерии на относительно дли­тельное время. При этом K. Blackley Shem и Ladaga Leopoldo [27] на основании проведен­ного исследования пришли к выводу, что энук­леация опухоли почки при наличии второй почки не показана ввиду высокого риска не­полного удаления новообразования.

Л. В. Шаплыгин, Д. В. Фурашов [21] про­демонстрировали, что при размере опухоли 2,5-5,0 см показатели лучше при резекции, чем при энуклеации почки. Они считают, что энуклеация возможна только при перифери­ческом расположении опухоли, больший ди­аметр которой не превышает 2,5 см.

Д. В. Фурашов и В.Г. Гнилорыбов [19] счи­тают, что при выполнении органосохраняю-щей операции при раке почки по абсолютным показаниям радикальность как резекции почки, так и энуклеации опухоли приблизи­тельно одинакова. При планировании орга-носохраняющей операции по относительным показаниям предпочтение следует отдавать резекции почки при технической возможно­сти ее выполнения.

Однако Chretien Yves et al. [29] на основе обзора применяемых экономных операций, анатомических и морфологических предпо­сылок, а также мер защиты от ишемии при­шли к выводу, что метод энуклеации должен быть оставлен в связи с высоким риском на­рушения капсулы опухоли. Вместо этого ре­комендуют конусовидную резекцию почки в пределах здоровой паренхимы. Гемостаз мо­жет быть обеспечен пережатием сосудов под защитой местной гипотермии контактным или перфузионным методом. В исключитель­ных случаях при локализации опухоли в се­редине почки или в области ворот возможна операция ex situ, если эта почка единствен­ная. Авторы считают, что эндоскопическая хирургия может применяться при маленьких периферических опухолях почки.

При планировании резекции почки боль­шое значение имеет выполнение селективной почечной артериографии за исключением случаев небольших опухолей, расположен­ных в области одного из полюсов почки. Зна­ние сосудистой архитектоники, расположения главной почечной артерии и ее ветвей позволя­ет удалить опухоль с наименьшей кровопоте-рей и сохранением максимального объема функционирующей паренхимы [22].

Представляет интерес работа H. Wiener et al. [40], в которой исследователи выпол­няли цитологические отпечатки во время органосохраняющих операций по поводу опухоли почки и убедительно показали, что такие отпечатки могут быть полезным до­полнением к замороженным срезам.

Особенности гемостаза во время органосохраняющих операций

При выполнении резекции почка мобилизу­ется внутри фасции Герота и только участок жировой клетчатки, прилежащей к опухоли, остается нетронутым и удаляется вместе с опу­холью. При маленьких периферических опу­холях операция может быть проведена без на­ложения зажима на почечную артерию. В этих случаях кровотечение контролируется ассис­тентом путем пальцевого сжатия прилежащей к области резекции паренхимы. А. С. Перевер-зев [14] рекомендует пережимать почечную ар­терию при новообразованиях более 5 см в диа­метре. Однако наложение зажима на почечную ножку преследует своей целью не только уменьшение кровопотери, но, что не менее важно, и обеспечение хорошей видимости для удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Необходимости в пережатии почечной вены, как правило, нет. Исключение составляют слу­чаи расположения опухоли в воротах почки.

Исследователи едины во мнении, что ма­нипуляции на почке должны проводиться с особой осторожностью, т. к. выполнение ор-ганосохраняющих операций на почках, неза­висимо от вида оперативного вмешательства, всегда сопровождается кровотечением, а по­вреждение или перекрытие почечной вены и ее ветвей может привести к венозному ин­фаркту, а в последующем и к нефрэктомии [16]. Клинические наблюдения и эксперимен­тальные данные подтверждают факт индиви­дуальной реактивности почек на ишемичес­кое воздействие. Особого внимания заслужи­вает тот факт, что хирургу приходится под­вергать ишемии патологически измененную и функционально пострадавшую почку [7]. Сложными для консервативного хирургичес­кого лечения являются случаи, когда опу­холь располагается в средних отделах почки. При этом сообщается о весьма длительной ишемии, которой подвергается пораженная почка в процессе операции. Поэтому вопро­сы профилактики ишемических поврежде­ний оставшейся части почки являются акту­альными.

Для временной остановки кровотечения во время операции А. В. Айвазян [1] также ре­комендовал сдавливать почку пальцами или пережимать почечную ножку. Н. Л. Эфенди-ев [25], прибегая вначале к мануальному ме­тоду пережатия сосудистой ножки, затем ог­раничивался сдавлением паренхимы в зоне резекции, справедливо считая, что ограниче­ние зоны нарушения почечного кровообраще­ния способствует улучшению результатов операции.

D. Grasset et al. [31] считают, что во вре­мя операции следует учитывать, что при нормальной температуре тела толерант­ность почки к ишемии длится 30 мин. W. Bischoff et al. [26] продемонстрировали, что при резекции ^1/3 и V4 единственной почки перерыв кровотока в ней на 10 мин повышает содержание уровня мочевины в крови до 80 мг% с нормализацией через 4-8 дней. А. Ф. Возианов и соавт. [4] счита­ют, что 15-минутная ишемия почки вызы­вает резкое нарушение ее гемодинамики, исчезающее к 10-му дню после операции. При этом даже небольшое превышение ука­занного срока сопровождалось более серьез­ными нарушениями с появлением олигурии в течение 5 дней и увеличением содержания мочевины до 150 мг%. По мнению авторов, при операциях на единственной почке пере­рыв кровотока не должен превышать 10 мин. При необходимости более длитель­ного перерыва следует периодически возоб­новлять кровоснабжение почки.

Для уменьшения кровотечения во время выполнения органосохраняющих операций некоторые авторы применяют искусственную гипотермию. Широко распространенный ме­тод ишемии почки путем местной гипотер­мии, обладая целым рядом преимуществ, имеет и определенные недостатки. Исследо­ватели отмечают неравномерность охлажде­ния поверхностных и глубоких слоев парен­химы. Время, необходимое для охлаждения почки, в течение которого пережата сосудис­тая ножка, остается не использованным для оперативных манипуляций, удлиняя неже­лательный период ишемии [5].

Прогноз и отдаленные результаты

Стадия опухолевого процесса, отражаю­щая анатомическую распространенность но­вообразования, по мнению большинства кли­ницистов, является наиболее значимым фак­тором прогноза при раке почки. Влияние стадии Т на выживаемость изучалось многи­ми авторами, и полученные в разных исследо­ваниях результаты существенно не различа­ются. Так, пациенты с опухолью, ограничен­ной почкой, имеют лучший прогноз, инвазия за пределы капсулы Герота (Т_3а) уменьшает выживаемость на 27 %, наличие опухолево­го тромбоза почечной и нижней полой вен (Т3ь_-с) - на 40 % [4].

Наличие метастазов в лимфатические уз­лы у больных раком почки ассоциировано с плохим прогнозом: по данным разных авто­ров, 5 лет переживает от 5 до 30 % пациентов с опухолево-измененными лимфатическими узлами [18].

При опухолях с инфильтративным ростом прогноз менее благоприятен, чем при экспан­сивном росте. При этом клеточный тип опухо­ли, вовлечение почечной вены, наличие псев­докапсулы, внутрисосудистое прорастание, количество митозов, присутствие лимфоци­тов, макрофагов или кальцинатов прогности­ческого значения не имели (p>0,05) [38].

Было также показано, что прогноз при не-фронсберегающих операциях сопоставим с прогнозом при радикальной нефрэктомии. Особо актуальны такие операции при лока­лизованных опухолях паренхимы почки [39].

Вопросы современной онкоурологии и ра­дикализм в лечении злокачественных опухо­лей почек были и остаются актуальнейшей проблемой урологии, поскольку органосохра-няющий подход наряду с избавлением паци­ента от грозного недуга и сохранением функ­ции почек значительно повышают качество жизни и дают возможность социальной адап­тации в обществе.

Литература

1. Айвазян А. В. Частичное удаление поч­ки при туберкулезном ее поражении. Вест. хир. им. Грекова. - 1961. - Т. 86, № 6. - С. 115-117.

2. Аляев Ю. Г., Крапивин А. А., Аль Агбар Н. И., Чабан А. В. Лечебная тактика при «ма­леньких» опухолях почки. Мед. помощь. - 2003. - № 3 - С. 24-27.

3. Атдуев В. А., Овчинников В. А. Сегмен­тарная резекция почки при опухолях ее па­ренхимы. Нижегор. мед. журн. - 2001. - № 3. - С. 67-72.

4. Возианов А. Ф., Щербак Ф. Ю. Показа­ния и техника консервативной хирургии рака почки. Клин. хир. - 1992. - № 12. - С. 44-46.

7

Детская онкология МЗ 2005

5. Гребенщиков Г. С., Товстолес К. Ф. Воз­можности и перспективы применения мест­ной гипотермии в урологии. Акт. вопр. урол. и хир. брюшной полости. - 1971. - Вып. 4. - С. 17-19.

6. Грунд В. Д., Мочалова Т. П. Лечение туберкулеза мочевой системы. - М.: Меди­цина, 1964. - С. 118.

7. Давыдов М. И., Матвеев В. Б. Хирур­гическое лечение местнораспространенного и метастатического рака почки. - М., 1999. - С. 103, 116.

8. Дадашев Э. О., Фурашов Д. В. Показа­ния и противопоказания к органосохраня-ющим операциям у больных раком почки. Интенсивные методы лечения в клиничес­кой практике: Тез. докл. научн.-практ. конф., Москва, 19 декабря, 1996. - М., 1996. - С. 184.

9. Дурнов Л. А., Шароев Т. А., Бойченко Е. И. Клинические лекции по детской онколо­гии / Под ред. Л. А. Дурнова. - М.: МИА, 2004. - С. 108.

10. Калеко В. Г. Органосохраняющие опе­рации при опухолях почек: Дис... канд. мед наук. - М., 1988. - С. 36-44.

11. Лопаткин Н. А., Мазо Е. Б. Хирургия рака единственной и обеих почек. Урол. и не-фрол. - 1983. - № 5. - С. 7-16.

12. Мазо Е. Б., Курицин М. Н., Покров­ский С. К., Андронович С. В. Отдаленные ре­зультат органосохраняющих операций при раке почки. Современные возможности и но­вые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстатель­ной железы. Материалы Всероссийской на­учно-практической конференции. - Уфа, 2001, 25-27 июня. - С. 141-142.

13. Матвеев Б. П., Фигурин К. М. Лечение опухолей верхних мочевых путей (ретроспек­тивный анализ). Урол. и нефрол. - 1988. - № 6. - С. 41-44.

14. Переверзев А. С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. - Харьков: Lora Medpharm, 1997. - С. 271-272.

15. Пугачев А. Г. Органосохраняющие операции - основное направление в детской урологии. - М.: Медицина, 2004. - С. 3-5.

16. Пытель Ю. А., Аляев Ю. Г. Расширен­ные и органосохраняющие операции при опу­холях почек. Урол. и нефрол. - 1978. - № 5. - С. 63-67.

17. Серегин А. В. Органосохраняющие опе­рации при раке почки. Москов. мед. журн. - 2001. - № 10. - С. 25-27.

18. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М. Забо­леваемость злокачественными новообразова­ниями и смертность от них населения стран СНГ в 1997 г. -М., 1998. - С. 284.

19. Фурашов Д. В., Гнилорыбов В. Г. Кво-просу о выборе вида органосохраняющей опе­

8

рации у больных раком почки. Материалы I съезда онкологов СНГ, 3-6 декабря 1996.

4. II. - С. 440.

20. Шанидзе Г. С. Двусторонние нефробла-стомы у детей: Автореф. дис... канд. мед. на­ук. - М., 1979. - С. 10.

21. Шаплыгин Л. В., Фурашов Д. В. Рак почки: размер опухоли и пятилетняя выжи­ваемость. Возможности и перспективы совер­шенствования диагностики и лечения в кли­нической практике: Тез. докл. научн.-практ. конф., Москва, 13 ноября, 1997. - М., 1997. - С. 72-73.

22. Шароев Т. А., Лебедев В. И., Казанцев А. П. Виды органосохраняющих операций при злокачественных опухолях почек у де­тей. Тезисы III съезда детских онкологов Рос­сии, 1-3 июня. - М., 2004.

23. Шароев Т. А., Казанцев А. П., Громова Е. Г., Назаров Г. К. Осложнения при проведе­нии органосохраняющего лечения у боль­ных билатеральной нефробластомой. Тези­сы III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 15-28 мая, 2004. - С. 414.

24. Шевцов И. П., Крутов А. И. Защита гу-тимином при операциях в условиях времен­ной ишемии почки: Отчет по теме 197-82 ВАП. - Л., 1982.

25. Эфендиев Н. Л. Резекция почки при некоторых ее заболеваниях: Дис... д-ра мед. наук. - М., 1969.

26. Bishoff W., Sommerkamp H. Operation sindikation bei malignen Nierentumoren. Dtsch. Med. Wochenschr. - 1977. - Bd. 102, No. 31. - P. 1126-1127.

27. Blackley Shem K., Ladaga Leopoldo. Ex situ study of the effectiveness of enucleation in patients renal cell carcinoma. J. Urol. - 1988. - Vol. 140, No. 1. - P. 6-10.

28. Bublica I, Panoitescu G., Perian I. Bosartig geschwulst einer restniere. Ztschr. Urol. - 1962. - Bd. 55. - P. 265-269.

29. Chretien Yves, Mejean Arnaud, Cazalaa Jean-Baptiste, Dufour Bertrand. Техника эко­номных операций при опухолях почки. Les techniques de chirurgie conservatrice pour tumeur du rein. Progr. urol. - 2000. - Vol. 10, No. 1. - P. 134-141.

30. Fleming I., Ward M. Partial nephrecto-my for renal adenocarcinoma in a solitary kid­ney. Brit. J. Urol. - 1964. - Vol. 36, No. 3. - P. 313-317.

31. Grasset D., Guiter J. La nephrectomie partiella. Ann. Urol. - 1980. - Vol. 14, No.

5. - P. 305-307.

32. Hafez K., Novick A. C., Campbell S. C. Patterns of tumor recurrence and guidelines for follow-up after nephron-sparing surgery for sporadic renal cell carcinoma. J. Urol. - 1997. - Vol. 157. - P. 1067-1070.

Детская онкология МЗ 2005

33. Jaeger N., Wiessbach L. Value of enucle-ation of tumor in solitary kidneys. Eur. Urol. -

1985. - Vol. 11, No. 6. - P. 369-373.

34. Klein E. A., Novick A. C. Partial nephrec-tomy for renal cell carcinoma. Adv. Urol. - 1992. - Vol. 5. - P. 1.

35. Marshall Fray F. Is nephron-sparing sur­gery appropriate for a small renal-cell carcinoma? Lancet. - 1996. - No. 9020. - P. 72-73.

36. Montserrat Orri Vicenc, Ordis Dalmau Miguel, Torrent Quer Narcis et al. Multifocalidad del carcinoma renal. Arch. Esp. Urol. - 1996. - Vol. 49, No. 9. - P. 967-969.

37. NovickA. C., Zincke H. Surgical enucle-ation for renal cell carcinoma. J. Urol. -

1986. - Vol. 135, No. 2. - P. 235-238.

38. Usubutun A., Ayhan A., Uygur M. C., Ozen H., Toklu C., Ruacan S. Прогностичес­кие факторы при почечноклеточном раке. Prognostic factors in renal cell carcinoma. J. Exp. Clin. Cancer Res. - 1998. - No. 1. - P. 77-81.

39. Wang He Tang Qun-Hui, Liu Yue, Yuan Jian-Lin, Chen Bao-Qi et al. Нефроносберега-ющая операция при опухолях паренхимы почки. Disi Junyi daxue xuebao. J. Forth Milit. Med. Univ. - 2000. - No. 7. - P. 183-185.

40. Wiener H., Haitel A., Susani M., Marberger M. Imprint cytology in organ-spring resection of renal cell cancer: Abstr. 23rd Eur. Cong. Cytol., Sept. 22-25, 1996. Acta Cytol. - 1996. - Vol. 40, No. 4. - P. 834.

9