СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТЕРАПИИ РЕДКИХ ФОРМ РАКА ТЕЛА МАТКИ.

Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 20, №4, 2009

Константин Павлович Лактионов, Гульноза Мухудиновна Абдуллаева,Ольга Александровна Анурова^.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТЕРАПИИ РЕДКИХ ФОРМ РАКА ТЕЛА МАТКИ.

Профессор, д. м. н., заведующий хирургическим отделением опухолей женской репродуктивной системы НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)  Аспирант, кафедра онкологии ММА им. И. М. Сеченова; хирургическое отделение опухолей женской репродуктивной системы НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24) К. м. н., ведущий научный сотрудник, отдел патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

Статья посвящена лечению редких форм рака тела матки. Даны характеристика клинической кар­тины, обзор современных подходов к лечению пациенток с неэндометриоидными гистологическими типами рака тела матки.

Ключевые слова: редкие формы рака тела матки, рак тела матки, хирургическое лечение, комбинированное лече­ние, комплексная терапия.

Клиническая картина редких форм рака тела матки (РФРТМ) вариабельна, а тактика ведения пациенток не­достаточно разработана. Это определяет трудности диа­гностики и выбора адекватной терапии.

Основным симптомом болезни, выявляемым у 93% больных, является кровотечение из половых путей. К другим неспецифическим проявлениям заболевания относятся увеличение живота в объеме за счет асцита или опухолевых масс; боль тупого характера в проек­ции малого таза вследствие распространения опухоли за пределы матки, сдавления опухолевыми инфильтра­тами нервных стволов малого таза или симпатического ствола метастатически пораженными парааортальными лимфатическими узлами; наличие опухоли во влагалище; задержка мочи; лейкорея; изменения в цитологических мазках с шейки матки.

Таким образом, вследствие широкого варьирования индивидуальных проявлений болезни оценка клиниче­ских симптомов имеет ограниченное значение в диагно­стике.

В 1971 г. FIGO приняла классификацию, согласно которой стадии рака тела матки (РТМ) определялись на основании клинических признаков. Позже было показа­но, что у 38% больных РТМ I клинической стадии во время операции обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах, яичниках, маточных трубах, распространение по париетальной и висцеральной брюшине или опухолевые клетки в смывах из брюшной полости. Пред- и послео­перационный гистологический диагнозы не совпадали в 27% случаев, степень дифференцировки - в 34%, ста­дия - в 51% [1; 2]. Анализ выживаемости позволил сде­лать вывод, что прогноз при РТМ определяется в основ­ном морфологической, а не клинической стадией [3]. По данным F. D. Cirisano и соавт. (2000), увеличение стадии заболевания после определения ее при хирургическом вмешательстве у больных c I клинической стадией отме­чено в 42, 31 и 17% случаев при серозном папиллярном раке (СПР), светлоклеточной карциноме (СКК) и низко-дифференцированной эндометриоидной карциноме со­ответственно (р < 0,05). Увеличение стадии после опреде­ления ее при хирургическом вмешательстве у пациенток со II клинической стадией отмечено в 64% случаев СПР и в 45% случаев низкодифференцированной эндометрио-идной карциномы (р < 0,05) [4].

Таким образом, определение стадии во время опера­ции и гистологическое исследование полученного мате­риала позволяют более точно установить стадию заболе­вания, что особенно важно в случае неэндометриоидных гистологических типов опухоли [1; 5; 6].

 

Первым этапом лечения РФРТМ является по возмож­ности радикальная операция в объеме гистерэктомии с двусторонней овариэктомией, лимфаденэктомией, оментэктомией, цитологическим исследованием смы­вов из брюшной полости и биопсией подозрительных участков брюшины, аналогичном объему вмешательств при раке яичников [4; 7-12]. Хирургическое вмешатель­ство позволяет не только уменьшить объем опухолевой ткани, определить стадию заболевания, но и разработать дальнейшую тактику ведения пациентки. Пожилой воз­раст, тяжелая сопутствующая патология и распростра­ненность опухолевого процесса являются основными факторами, ограничивающими объем хирургического вмешательства и определяющими необходимость и ин­тенсивность адъювантной терапии [13].

Согласно современным представлениям о клиниче­ском течении РФРТМ адъювантная терапия является обязательным компонентом лечения почти во всех слу­чаях, при этом предпочтение отдается лучевой терапии (ЛТ), объем и интенсивность которой определяются с учетом стадии заболевания и прогноза переносимости терапии. Реже применяется химиотерапия либо их ком­бинация, хотя эффективность такого подхода мало изу­чена [14].

Несмотря на то что лучевая терапия приводит к уве­личению выживаемости больных РФРТМ, она также ассоциирована с развитием побочных реакций, кото­рые в ряде случаев могут быть очень выраженными. Все это обусловливает необходимость взвешивания риска и пользы при планировании ЛТ - определении дозы об­лучения и области ее аппликации.

Согласно стандартам Онкологического центра Тома Бекера всем больным с хирургически установленной стадией !а ЛТ проводить не рекомендуется. При выяв­лении более распространенной стадии - Ib, Ic или II ре­комендуется после хирургического этапа проводить дис­танционное облучение всего живота и внутриполостное облучение таза [9].Лечение рака матки.

В исследовании M. S. Carey и соавт. (1995) [15] пока­зано, что у пациенток с неблагоприятным гистологиче­ским типом в отсутствие ЛТ частота рецидивов опухоли составляет 15-30%. Проведение ЛТ значительно снижа­ет риск развития местных рецидивов. Однако 25-30% больных остаются угрожаемыми по развитию рецидивов за пределами области облучения [15-22]. Еще большая частота развития рецидивов опухоли вне зоны облуче­ния отмечается в работе C. L. Creutzberg и соавт. (2000), которые установили, что после адъювантной ЛТ рециди­вы за пределами области облучения наблюдаются в 60% случаев [23].рак матки

Данные, идущие вразрез с описанными выше резуль­татами, приводятся в исследовании K. T. Murphy и соавт. (2003), которые изучали эффективность адъювантной ЛТ на область малого таза у 38 пациенток с СКК. Средний возраст больных составил 65 лет, а распределение по ста­диям (I, II, III) было примерно равномерным. За период наблюдения у 16 пациенток развился рецидив заболева­ния (медиана времени до развития рецидива 18,4 мес), при этом только в 2 случаях рецидивы располагались в брюшной полости. Обнаруженная в данном исследова­нии низкая частота развития рецидивов в брюшной по­лости (5%) у пациенток, не получавших полной тазово-абдоминальной ЛТ, позволила авторам усомниться в целесообразности применения такого подхода в по­слеоперационном ведении больных СКК. Вместе с тем сами исследователи склонны связывать полученные данные с обследованием однородной группы больных СКК без включения пациенток с другими вариантами РФРТМ [24]. В работах других авторов, в том числе осно­ванных на анализе большего объема клинического мате­риала, в которых также не применялась полная тазово-абдоминальная ЛТ, отмечена более высокая частота развития рецидивов в брюшной полости (см. таблицу).

Анализ случаев рецидивов после облучения позволил определить, что верхний этаж брюшной полости пред­ставляет собой излюбленную локализацию для их разви­тия [28-31].

В исследовании K. D. Stewart и соавт. (2002) за 10-лет­ний период наблюдения рецидивы были выявлены у 31% женщин. Самой частой локализацией метастазов были брюшная полость и малый таз (38%), легкие (22%), парааортальные лимфатические узлы (19%), влагалище (16%) [14].

Таким образом, обобщенные результаты адъювант-ной ЛТ у больных РФРТМ подтверждают мнение C. Trope и соавт. (2001) о том, что у радиотерапии имеется резерв для улучшения. Вследствие этого авторы рекомендуют подвергать облучению всю брюшную полость [32].

Уже в начальных работах по применению тотально­го облучения брюшной полости у больных РФРТМ были отмечены благоприятные результаты [33-36]. Вместе с тем в указанных работах не было получено достаточных доказательств безопасности ЛТ [9].

A. Frank и соавт. (1991) 9 больным СПР эндометрия !с-Ша стадии после циторедуктивной операции про­вели адъювантное облучение всей брюшной полости и малого таза. Все пациентки получили мегавольтное тазово-абдоминальное облучение в дозе 25 Гр с продол­жением лечения до 45 Гр на область малого таза. Средний период диспансерного наблюдения составил 25 мес, в те­чение которого 4 пациентки умерли. У 6 больных с 5-го по 20-й месяц наблюдения отмечался рецидив опухоли (медиана периода до рецидива 7,5 мес) [37].

 

P. Mallipeddi и соавт. (1993) проводили всем пациент­кам с СПР II стадии адъювантную ЛТ. Больные получали в течение 42-80 дней тотальное облучение в разных до­зах на область малого таза от 47 до 51 Гр (в среднем 50 Гр) и на верхний этаж брюшной полости 30 Гр. Через 102- 103 мес у 5 (50%) пациенток не было признаков болезни, а 4 умерли, при этом во всех неблагоприятных исходах рецидив опухоли был отмечен в течение 1 мес от момен­та установления диагноза. Полученные данные позволи­ли P. Mallipeddi и соавт. (1993) [10] в противоположность A. Frank и соавт. (1991) [37] сделать вывод, что облучение всей брюшной полости и малого таза должно входить в схему лечения СПР эндометрия.

В продолжительном исследовании K. Stewart и со-авт. (2002), проанализировавших 10-летние исходы у 75 больных РТМ из группы высокого риска и у 44 с небла­гоприятными гистологическими вариантами, получены данные, подтверждающие высокую эффективность пол­ной тазово-абдоминальной ЛТ. Исследователи устано­вили, что общая выживаемость больных с I-II стадиями аденокарциномы и РФРТМ достоверно не различалась и составила 68 и 73% соответственно (p = 0,598). В слу­чае III стадии заболевания этот показатель равнялся 67% у пациенток с аденокарциномой и 40% у пациенток с РФРТМ (p = 0,024). В общей группе больных РФРТМ 5- и 10-летняя выживаемость достигала 74 и 63% соот­ветственно, причем достигнутые уровни отдаленной вы­живаемости являются наилучшими из когда-либо опу­бликованных [14]. Вместе с тем, исходя из относительно небольшого числа обследованных больных РФРТМ, к полученным данным необходимо относиться с осторож­ностью, они нуждаются в подтверждении в дальнейших исследованиях.

Таким образом, ЛТ в послеоперационном периоде у больных РФРТМ, эффективна в отношении снижения частоты развития рецидивов. В то же время ряд иссле­дователей обращают внимание на трудности ее приме­нения у всех больных, особенно у пациенток пожилого возраста, вследствие повышенного риска развития по­бочных эффектов ЛТ у больных данной категории [38].

В работе K. Stewart и соавт. (2002) особое внимание уделено вопросам токсичности тазово-абдоминальной ЛТ. Авторы отметили, что проявления острой гемато­логической и желудочно-кишечной токсичности хотя и встречались часто (почти у 50% больных), были слабо вы­раженными. Только у 6% пациенток наблюдалась тяже­лая степень гематологической или желудочно-кишечной токсичности, обусловившей необходимость переры­ва в лечении [14]. Клинически значимая хроническая желудочно-кишечная токсичность была выявлена у 12% больных, еще у 2% была отмечена почечная токсичность

111 степени. Непроходимость тонкой кишки как ослож­нение полной тазово-абдоминальной ЛТ развилась у 9 из

112 (8%) пациенток, что потребовало разделения спаек или резекции кишки.

В крупном многоцентровом рандомизированном ис­следовании, проведенном американскими авторами, в котором сравнивалась эффективность двух схем те­рапии больных со средним риском - только хирурги­ческое лечение и сочетание хирургического лечения с тазово-абдоминальной ЛТ [39]. Всего были обследованы 392 пациентки, из которых 190 были рандомизированы в группу комбинированной терапии. При этом получе­ны статистически значимые различия между сравни­ваемыми группами по частоте выявления осложнений в виде нарушения функции системы кроветворения (9,9 и 35,3%), желудочно-кишечного (6,9 и 67,4%) и мочепо­лового (7,9 и 30%) трактов, кожи (7,4 и 31,6%), причем у больных, подвергшихся ЛТ, они были чаще. Выраженная кишечная токсичность, связанная с ЛТ, стала причиной смерти 2 женщин. Кроме того, авторы отмечают, что, хотя в работе не были выявлены статистически значи­мые различия между группами по частоте развития ки­шечной непроходимости, тяжелая выраженность этого осложнения (III-IV степень) констатирована у 6 жен­щин, получавших ЛТ, и только у одной пациентки в груп­пе сравнения.

Несмотря на относительно удовлетворительную пе­реносимость больными полного тазово-абдоминального облучения, у некоторых пациенток эта терапия ассоции­рована с развитием тяжелых побочных эффектов или в редких случаях с летальным исходом.

Таким образом, обобщая данные литературы по при­менению ЛТ в послеоперационном периоде у больных РФРТМ, следует отметить, что большинство исследова­телей сходятся во мнении о ее необходимости, при этом полное тазово-абдоминальное облучение может рассма­триваться в качестве предпочтительного режима.

Место и значение химиотерапии (ХТ) в качестве адъювантного лечения РФРТМ до настоящего времени не определено, что связано с данными литературы о не­значительной ее эффективности и, как следствие, - с ограниченным интересом практикующих специалистов к ее применению у больных с ранними стадиями забо­левания. Обоснованием для применения ХТ у больных РФРТМ служит высокая частота дистантных рецидивов, подавление развития которых возможно при проведе­нии системной терапии.

В большинстве специализированных центров Север­ной Америки в качестве стандартного адъювантного и паллиативного режимов ХТ обычно применяется схема CAP (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин) [40]. Использование этой схемы ассоциировано с высокой ча­стотой побочных эффектов, таких, как миелосупрессия и рвота. Это обусловливает необходимость частых переры­вов в терапии, в связи с чем некоторые авторы рекомен­дуют переходить на применение карбоплатина как менее токсичного препарата.

В литературе приводятся данные большого числа ис­следований, в которых применялись различные схемы ХТ. Особо следует подчеркнуть, что в большинстве работ ХТ проводили больным с поздними стадиями заболева­ния, а это не позволяет по достоинству оценить вклад ХТ в улучшение выживаемости больных.

Во многих исследованиях, посвященных изучению роли адъювантной ХТ у пациенток с СПР и высоким риском рецидива, показано увеличение продолжи­тельности жизни без рецидивов в случае применения ХТ [40-42]. F. V. Price и соавт. (1993) применяли схему РАС у 19 радикально прооперированных пациенток без остаточной опухоли. Из них 8 женщин с I стадией про­жили без симптомов болезни при диспансерном наблю­дении 24 мес. Из оставшихся 11 соматически отягощен­ных пациенток 8 умерли от болезни через 14 мес [42].

C. Levenback и соавт. (1992) сообщили о 20 пациентках, которым проводилось лечение по схеме РАС (5 курсов), из них у 13 имелось прогрессирование или рецидив бо­лезни, у 6 остаточная опухоль отсутствовала. Только у 2 из 11 женщин с поддающейся оценке болезнью удалось добиться полного ответа (в течение 12-31 мес). Медиана продолжительности жизни во всех группах составила 24 мес [40].

В исследовании P. S. Craighead и соавт. (2000), осно­ванном на анализе 103 случаев с агрессивными гисто­логическими типами, адъювантная ХТ была назначена 14 пациенткам, у 8 из которых была IV стадия болезни. Из оставшихся 6 пациенток со II и с III стадиями заболе­вания у 4 (75%) развился рецидив, на основании чего ав­торы сделали вывод об отсутствии влияния ХТ на часто­ту местных и дистантных рецидивов. В то же время ХТ улучшала общую выживаемость больных [33].

Отсутствие эффективных монотерапевтических схем послеоперационного лечения больных РФРТМ делает актуальной необходимость поиска новых подходов, в том числе комбинированных и комплексных.

P. Rosenberg и соавт. (1993) впервые применили ком­плексную терапию у 24 больных СПР I стадии. После ра­дикальной гистерэктомии и определения стадии во время хирургического вмешательства пациентки подвергались ЛТ на малый таз и ХТ (цисплатин, 50 мг/м², эпирубицин, 50 мг/м², 4 курса с интервалом 28 дней). Ни одна из 10 па­циенток, завершивших курс высокоинтенсивной тера­пии, не умерла в течение наблюдения (медиана 32 мес), тогда как в контрольной группе в течение наблюдения (медиана 38 мес) 16 из 30 (53%) женщин умерли от основ­ного заболевания. В группе исторического контроля, в которой пациенткам проводилась комбинированная те­рапия, включающая радикальный хирургический этап и ЛТ на малый таз, без ХТ, 11 из 17 (64%) больных умерли от прогрессирования заболевания [43].

В небольшом исследовании T. D. Bancher-Todesca и соавт. (1998) было установлено, что в течение периода наблюдения (медиана 39,4 мес) 7 из 10 (70%) пациенток с СПР, получавших ЛТ или ХТ после хирургического ле­чения, умерли. В группе сравнения, в которой больным было проведено комплексное лечение, 7 из 8 (87,5%) па­циенток были живы на момент окончания периода на­блюдения. Общая 5-летняя выживаемость пациенток составила 80% в группе комплексной терапии, 30% - в группе больных, получавших хирургическое лечение и ЛТ, и 0% - в группе больных, леченных только с приме­нением ХТ (р = 0,05) [44].

В крупном исследовании P. S. Craighead и соавт. (2000) приводятся данные ретроспективного анализа 92 клинических наблюдений I-IV стадии заболевания, из которых 31 случай приходился на СКК и 61 - на СПР.

Только хирургическое лечение было проведено у 49% больных, 39% получали послеоперационную ЛТ на малый таз, а 7% послеоперационную ХТ (схема РАС). Авторы выявили существенное снижение частоты локальных рецидивов в группе пациенток, получавших ЛТ (7%), по сравнению с больными, у которых данный вид терапии не использовался (19%). Применение ХТ хотя и было ассоциировано с улучшением общей выживаемости, не приводило к снижению частоты дистантных рециди­вов [9]. Обсуждая результаты собственного исследова­ния, P. S. Craighead и соавт. (2000), приходят к выводу о необходимости комбинации ХТ и ЛТ, особенно при II-III стадиях [45]. Основываясь на накопленном опыте, авторы рекомендуют при Ic и II стадиях заболевания в случае наличия данных, подтверждающих лимфоваску-лярное распространение, а также при III стадии заболе­вания обсуждать возможность системного лечения и ЛТ.

В заключение следует отметить, что общая 5-летняя выживаемость пациенток РФРТМ по стадиям все еще остается очень низкой, а это указывает на необходимость совершенствования лечения данного заболевания и про­ведения крупных рандомизированных исследований, ко­торые позволят определить тактику ведения пациенток с указанной патологией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study / Creasman W. T., Morrow C. P., Bundy B. N., Homesley H. D., Graham J. E., Heller P. B. // Cancer. - 1987. - Vol. 60, N 8. - P. 2035-2041.

2. Comparison of clinical and surgical staging in patients with en­dometrial carcinoma / Cowles T. A., Magrina J. F., Masterson B. J., Capen C. V. // Obstet. Gynecol. - 1985. - Vol. 66, N 3. - P. 413-416.

3. The prognostic significance of surgical staging for carcino­ma of the endometrium / Wolfson A. H., Sightler S. E., Markoe A. M., Schwade J. G., Averette H. E., Ganjei P., Hilsenbeck S. G. // Gynecol. Oncol. - 1992. - Vol. 45, N 2. - P. 142-146.

4. The outcome of stage I-II clinically and surgically staged papil­lary serous and clear cell endometrial cancers when compared with en­dometrioid carcinoma / Cirisano F. D., Robboy S. J., Dodge R. K., Bent-ley R. C., Krigman H. R., Synan I. S., Soper J. T., Clarke-Pearson D. L. // Gynecol. Oncol. - 2000. - Vol. 77. - P. 55-65.

5. Significance of comprehensive surgical staging in noninvasive papillary serous carcinoma of the endometrium / Chan J. K., Loizzi V., Youssef M., Osann K., Rutgers J., Vasilev S. A., Berman M. L. // Gynecol. Oncol. - 2003. - Vol. 90. - P. 181-185.

6. Uterine papillary serous carcinoma: comparisons of outcomes in surgical stage I patients with and without adjuvant therapy / Huh W. K., Powell M., Leath III C. A., Straughn J. M. Jr, Cohn D. E., Gold M. A., Falkner C. A., Carey D. E., Herzog T., Fowler J. M., Partridge E. E., Kilgore L. C., Alvarez R. D. // Gynecol. Oncol. - 2003. - Vol. 91. - P. 470-475.

7. Uterine papillary serous carcinoma: Patterns of metastatic spread / Goff B. A., Kato D., Schmidt R. A., Ek M., Ferry J. A., Muntz H. G., Cain J. M., Tamimi H. K., Figge D. C., Greer B. E. // Gynecol. Oncol. - 1994. - Vol. 554. - P. 264-268.

8. What staging surgery should be performed on patients with uter­ine papillary serous carcinoma / Geisler J. P., Geisler H. E., Melton M. E., Wiemann M. C. // Gynecol. Oncol. - 1998. - Vol. 69. - P. 69-73.

9. Management of aggressive histologic variants of endometrial carcinoma at the Tom Baker Cancer Centre between 1984 and 1994 / Craighead P. S., Sait K., Gavin C. S., Arthur K., Nation J., Duggan M., Guo D. // Gynecol. Oncol. - 2000. - Vol. 77. - P. 248-253.

10. Mallipeddi P., Kapp D. S., Teng N. N.: Long-term survival with adjuvant whole abdominopelvic irradiation for uterine papillary serous carcinoma // Cancer. - 1993. - Vol. 71. - P. 3076-3081.

11. Uterine papillary serous carcinoma: evaluation of long-term sur­vival in surgically staged patients / Grice J., Ek M., Greer B., Koh W. J., Muntz H. G., Cain J., Tamimi H., Stelzer K., Figge D., Goff B. A. // Gyne­col. Oncol. - 1998. - Vol. 69. - P. 69-73.

12. Hendrickson M., Longacre T. A., Kempson R. L. Uterine papil­lary serous carcinoma revisited. Editorial // Gynecol. Oncol. - 1994. - Vol. 54. - P. 261-263.

13. Ульрих Е. А., Нейштадт Э. Л. Редкие формы рака тела мат­ки // Практ. онкол. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 68-76.

14. Ten-year outcome including patterns of failure and toxicity for adjuvant whole abdominopelvic irradiation in high-risk and poor histo­logic feature patients with endometrial carcinoma / Stewart K. D., Mar­tinez A. A., Weiner S., Podratz K., Stromberg J. S., Schray M., Mitchell C.,

12Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 20, №4, 2009

Sherman A., Chen P., Brabbins D. A. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2002. - Vol. 54, N 2. - P. 527-535.

15. Influence of grade, histologic subtype, and timing of radiothera­py on outcome among patients with stage II carcinoma of the endometri­um / Lanciano R. M., Curran W. J., Greven K. M., Fanning J., Stafford P., Randall M. E., Hanks G. E. // Gynecol. Oncol. - 1991. - Vol. 40. - P. 368-373.

16. Patterns of failure in patients with stage I, grade 3 carcinoma of the endometrium / Greven K. M., Randall M., Fanning J., Bahktar M., Duray P., Peters A., Curran W. J. Jr. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1990. - Vol. 19, N 3. - P. 529-534.

17. Pathologic stage III endometrial carcinoma. Prognostic factors and patterns of recurrence / Greven K. M., Lanciano R. M., Corn B., Case D., Randall M. E. // Cancer. - 1993. - Vol. 71, N 11. - P. 3697- 3702.

18. Postoperative radiation therapy in clinical stage I endometri­al cancer: corpus, cervical, and lower uterine segment involvement-patterns of failure / Mayr N. A., Wen B. C., Benda J. A., Sorosky J. I., Davis C. S., Fuller R. W., Hussey D. H. // Radiology. - 1995. - Vol. 196, N 2. - P. 323-328.

19. Preoperative or postoperative brachytherapy for patients with endometrial carcinoma stage I and II / Calais G., Vitu L., Descamps P., Body G., Reynaud-Bougnoux A., Lansac J., Bougnoux P., Le Floch O. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1990. - Vol. 19, N 3. - P. 523-527.

20. Stage II carcinoma of the endometrium: results of therapy and prognostic factors / Grigsby P. W., Perez C. A., Camel H. M., Kao M. S., Galakatos A. E. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1985. - Vol. 11, N 11. - P. 1915-1923.

21. Results of therapy, analysis of failures, and prognostic factors for clinical and pathologic stage III adenocarcinoma of the endometrium / Grigsby P. W., Perez C. A., Kuske R. R., Kao M. S., Galakatos A. E. // Gynecol. Oncol. - 1987. - Vol. 27, N 1. - P. 44-57.

22. Mackillop W. J., Pringle J. F. Stage III endometrial carcinoma. A review of 90 cases // Cancer. - 1985. - Vol. 56, N 10. - P. 2519-2523.

23. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in En­dometrial Carcinoma / Creutzberg C. L., van Putten W. L., Koper P. C., Lybeert M. L., Jobsen J. J., De Winter K. A., Lutgens L. C., van den Bergh A. C., van de Steen-Banasik E., Beerman H., van Lent M. // Lan­cet. - 2000. - Vol. 355, N 9213. - P. 1404-1411.

24. Outcome and patterns of failure in pathologic stages I-IV clear-cell carcinoma of the endometrium: implications for adjuvant radiation therapy / Murphy K. T., Rotmensch J., Yamada S. D., Mundt A. J. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2003. - Vol. 55, N 5. - P. 1272-1276.

25. Clear-cell carcinoma of the endometrium. Prognostic and meta­static pattern / Abeler V. M., Vergote I. B., Kjorstad K. E., Trope C. G. // Cancer. - 1996. - Vol. 78. - P. 1740-1747.

26. Kurman R. J., Scully R. E. Clear cell carcinoma of the endometrium: an analysis of 21 cases // Cancer. - 1976. - Vol. 37, N 2. - P. 872-882.

27. Low-stage clear-cell carcinoma of the endometrium / Malpica A., Tornos C., Burke T. W., Silva E. G. // Am. J. Surg. Pathol. - 1995. - Vol. 19, N 7. - P. 769-774.

28. Stage I, grade III adenocarcinoma of the endometrium treated with surgery and irradiation. Sites of failure and correlation of failure rate with irradiation technique / Bedwinek J., Galakatos A., Camel M., Kao M. S., Stokes S., Perez C. // Cancer. - 1984. - Vol. 54, N 1. - P. 40-47.

29. Adenocarcinoma of the endometrium. Analysis of 256 cases with disease limited to the uterine corpus: treatment comparisons / Eifel P. J., Ross J., Hendrickson M., Cox R. S., Kempson R., Martinez A. // Can­cer. - 1983. - Vol. 52, N 6. - P. 1026-1031.

30. Stage III carcinoma of the endometrium: a review of 41 cases / Genest P., Drouin P., Girard A., Gerig L. // Gynecol. Oncol. - 1987. - Vol. 26, N 1. - P. 77-86.

31. Uterine papillary carcinoma: a highly malignant from of endome­trial adenocarcinoma / Hendrickson M., Ross J., Eifel P., Martinez A., Kempson R. // Amer. J. Surg. Pathol. - 1982. - Vol. 6, N 2. - P. 93-108.

32. Trope C., Kristensen G. B., Abeler V. M.: Clear-cell and papillary serous cancer: treatment options // Baillieres. Best Practice & Research Clinical Obstet. Gynec. - 2001. - Vol. 15, N 3. - P. 433-446.

33. Results of whole abdominopelvic irradiation with nodal boost for patients with endometrial cancer at high risk of failure in the peritoneal cavity. A prospective clinical trial at the Mayo Clinic / Martinez A., Po-dratz K., Schray M., Malkasian G. // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. - 1988. - Vol. 2, N 3. - P. 431-446.

34. Prospective whole abdomino-pelvic irradiation for patients with high risk endometrial cancer / Martinez A., Schary M., Podratz K., Stan­hope R., Malkasian G. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1989. - Vol. 17. - P. 371-377.

35. Adjuvant whole abdominopelvic irradiation for high risk en­dometrial carcinoma / Gibbons S., Martinez A., Schray M., Podratz K., Stanhope R., Garton G., Weiner S., Brabbins D., Malkasian G. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1991. - Vol. 21, N 4. - P. 1019-1025.

36. Miller K. T., Martinez A. A., Petersen I. Long term outcome of ad­juvant whole abdominopelvic radiation therapy for patients with high risk and papillary serous endometrial carcinoma [Abstract] Presented at the 37th Annual Meeting of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1995. - Vol. 32. - P. 1-316.

37. Adjuvant whole-abdominal radiation therapy in uterine papillary serous carcinoma / Frank A. H., Tseng P. C., Haffty B. G., Papadopou-los D. P., Kacinski B. M., Dowling S. W., Carcangiu M. L., Kohorn E. I., Chambers J. T., Chambers S. K. // Cancer. - 1991. - Vol. 68, N 7. - P. 1516-1519.

38. Pelvic radiation therapy for gynecologic malignancy in geri­atric patients / Grant P. T., Jeffrey J. F., Fraser R. C., Tompkins M. G., Filbee J. F., Wong O. S. // Gynecol. Oncol. - 1989. - Vol. 33, N 2. - P. 185-188.

39. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pel­vic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a gynecologic oncology group study / Keys H. M., Roberts J. A., Brunet-to V. L., Zaino R. J., Spirtos N. M., Bloss J. D., Pearlman A., Maiman M. A., Bell J. G. // Gynecol. Oncol. - 2004. - Vol. 92. - P. 744-751.

40. Uterine papillary serous carcinoma treated with cisplatin, doxo­rubicin, and cyclophosphamide (PAC) / Levenback C., Burke T. W., Silva E., Morris M., Gershenson D. M., Kavanagh J. J., Wharton J. T. // Gynecol. Oncol. - 1992. - Vol. 46. - P. 317-321.

41. Nicklin J. L., Copeland L. J. Endometrial papillary serous car­cinoma: patterns of spread and treatment // Clin. Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 39. - P. 686-695.

42. Intravenous cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide in treatment of uterine papillary serous carcinoma / Price F. V., Cham­bers S. K., Carcangiu M. L., Kohorn E. I., Schwartz P. E., Chambers J. T. // Gynecol. Oncol. - 1993. - Vol. 51. - P. 383-389.

43. Rosenberg P., Boeryd B., Simonsen E. A new aggressive treatment approach to high-grade endometrial cancer of possible benefit to pa­tients with stage I uterine papillary cancer // Gynecol. Oncol. - 1993. - Vol. 48. - P. 32-37.

44. Influens of postoperative treatment on survival in patients with uterine papillary serous carcinoma / Bancher-Todesca T. D., Neun-teufel W., Williams K. E., Prainsack D., Breitenecker G., Friedlander M. L., Hacker N. F. // Gynecol. Oncol. - 1998. - Vol. 71. - P. 344-347.

45. Therapeutic approaches to uterine papillary serous carcinoma: a preliminary report / Christman E., Kapp D., Hendrickson M., Howes A. E., Ballon S. C. // Gynecol. Oncol. - 1987. - Vol. 26. - P. 228-235.

Поступила 22.05.2009