ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЩАДЯЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНОГО РАКА ЭНДОМЕТРИЯ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 20, №4, 2009

Елена Григорьевна Новикова, Ольга Владимировна Чулкова, Юлия Владимировна Филатова^.

ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЩАДЯЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНОГО РАКА ЭНДОМЕТРИЯ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.

 Профессор, д. м. н., заведующая отделением гинекологии ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий (125284, РФ, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3) ² Д. м. н., старший научный сотрудник, отделение гинекологии ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий (125284, РФ, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3) ³ Аспирант, отделение гинекологии ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий (125284, РФ, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3)

С 1988 по 2009 г. 67 пациенткам по поводу начального рака эндометрия выполнена экстирпация матки с маточными трубами. Все больные находятся под строгим динамическим наблюдением. Произведена оценка функционального состояния яичников в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Результаты наблюдения свидетельствуют, что у женщины репродуктивного возраста при наличии на­чальной стадии рака эндометрия, рак матки,высокой и умеренной дифференцировки допускается возможность сохранения яичников после тщательной до- и интраоперационной оценки гонад.

Ключевые слова: начальный рак эндометрия, сохранение яичников, функционально-щадящее ле­чение.

Значительное «омоложение» рака эндометрия (РЭ) в последние 30 лет способствовало детальному изучению характера течения злокачественного процесса именно у женщин репродуктивного возраста. Выявлено, что в мо­лодом возрасте опухоль чаще располагается в дне матки,(рак матки) представлена преимущественно высокодифференциро-ванной аденокарциномой с низкой потенцией к инвазии и медленной прогрессией, преобладает I патогенетиче­ский тип [1]. Злокачественный процесс в эндометрии у молодых пациенток диагностируется чаще на ранних стадиях, так как основным поводом, побуждающим жен­щину обратиться к гинекологу, являются первичное и вторичное бесплодие (63%) и нарушение менструального цикла (54%).

Значительное место в лечении начального РЭ зани­мает самостоятельная гормонотерапия, но, несмотря на высокую эффективность консервативного метода, не всегда возможно излечение без хирургического этапа. Стандартным объемом хирургического вмешательства при начальных стадиях РЭ остается экстирпация матки с придатками. Двустороннее удаление яичников в мо­лодом возрасте в 50-80% случаев приводит к развитию постовариэктомического синдрома, который в 25% слу­чаев приобретает тяжелое и длительное течение.

© Новикова Е. Г., Чулкова О. В., Филатова Ю. В., 2009 УДК 618.14-006.6-08-053.8

Благоприятные прогностические признаки начально­го РЭ у женщин репродуктивного возраста, а также зна­чительное снижение качества жизни вследствие резкого эстрогенного дефицита после операции заставили заду­маться о сокращении объема хирургического лечения.

Согласно данным литературы, частота метастатиче­ского поражения яичников составляет от 3 до 6% [2-6], а при минимальном процессе в теле матки не превышает 1% [2; 7]. Первично-множественный синхронный про­цесс в яичниках при начальном РЭ выявляется в 2,7-5% случаев [8-10]. В мировой медицинской практике пред­приняты попытки сохранения яичников у женщин ре­продуктивного возраста, прошедших хирургическое ле­чение по поводу РЭ (табл. 1).

В МНИОИ им. П. А. Герцена проведен ретроспектив­ный анализ медицинской документации 300 пациенток, которым по поводу РЭ Т1а, Т1Ь и Т1с стадий выполнена экстирпация матки с придатками. Возраст пациенток со­ставил от 38 до 79 лет. Из 300 больных опухолевый процесс в яичниках выявлен у 17 (5,7%), из них метастатическое поражение - у 4 (1,3%) при Т1в (G1 и G2), у 13 (3,4%) диа­гностирован первично-множественный синхронный рак яичников при распространенности в эндометрии Т1а, Т1в.

Согласно полученным данным, риск вероятного по­ражения яичников не превышает 5%, что доказало не­обходимость переоценки подхода к экстирпации матки с придатками.

Таблица 1

Сохранение яичников при РЭ у пациенток репродуктивно­го возраста(данные литературы)

В институте разработан и многие годы используется алгоритм предоперационного обследования пациенток с начальным поражением эндометрия. Комплекс диа­гностических процедур включает исследование как пер­вичного очага - УЗИ с цветовым допплеровским карти­рованием (ЦДК), цервикогистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание с флюоресцентной диа­гностикой, так и состояния яичников - УЗИ, гормональ­ный профиль, уровень СА 125. Принимая во внимание высокий риск развития рака молочной железы (РМЖ) на фоне гиперэстрогении, пациенткам молодого возрас­та проводим УЗИ молочных желез или маммографию.

УЗИ является высокоинформативным неинвазив-ным инструментальным методом диагностики. Допол­нительное применение ЦДК со спектральным анали­зом изменения кровотока маточных сосудов позволяет выявить и уточнить уровень инвазии злокачественного процесса.

Наиболее информативным методом визуализации эн­дометрия является цервикогистероскопия. Посредством данного метода исследования осуществляются топиче­ская диагностика и прицельное взятие материала для гистологического исследования, которое является за­ключительным этапом диагностики рака эндометрия. В последние годы информативность цервикогистеро-скопии повышена за счет применения флюоресцентной диагностики. Опухолевые клетки накапливают фотосен­сибилизатор (Аласенс), для которого характерна индуци­рованная флюоресценция в синем свете. Это позволяет определить истинные границы поражения и выявить не-визуализируемые очаги.

Современные ультразвуковые аппараты позволяют с большой точностью выявлять структурные и физиоло­гические изменения гонад. Дополнительное применение ЦДК с допплерометрией дает возможность проводить качественный и количественный анализ внутриорган-ного яичникового кровотока. Несмотря на высокую ин­формативность УЗИ, данный метод недостаточно полно отображает состояние гонад. Наиболее объективно ха­рактеризует функциональную активность яичников ис­следование гормонального профиля. Для определения цикличности выработки гормонов у всех пациенток с интервалом 2 нед берут кровь для определения уров­ней фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола. В большинстве случаев у больных выявляется гиперэ-строгения.

Эстрогены, вырабатываемые в яичниках, играют важную роль в развитии не только РЭ, но и РМЖ. В пато­генезе РЭ значительное место занимают как изменения в яичниках, так и нарушения гормонального обмена вне эндокринных желез (ожирение и т. д.), присущие паци­енткам, страдающим РЭ.

Учитывая значительную роль гиперэстрогении в эти­ологии РМЖ, всем пациенткам показано обследование молочных желез. У женщин в возрасте 35-50 лет реко­мендовано проведение традиционной бесконтрастной маммографии, являющейся основным методом ранней диагностики РМЖ. Частота обследования 1 раз в 2 года. Пациенткам старше 50 лет маммография показана не реже 1 раза в год.

С целью уточнения состояния яичников кроме гор­монального статуса и УЗИ используется контроль уровня белка СА 125. Несмотря на относительно низкую чув­ствительность и специфичность (50%), в многоцентровых рандомизированных исследованиях подтверждена целе­сообразность его определения для выявления онкологи­ческого процесса в гонадах.

Таким образом, сделан вывод, что низкий риск опу­холевого изменения яичников у молодых пациенток при высоко- и умереннодифференцированном РЭ начальных стадий допускает возможность сохранения яичников по­сле тщательного обследования и оценки состояния гонад.

Перед началом исследования проведен анализ слу­чаев, в которых атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ), рак in situ и РЭ ЬА стадии являлись случайной наход­кой при первичном диагнозе миомы матки. Отсутствие злокачественного поражения и функциональная сохран­ность яичников у всех прооперированных женщин по­зволили целенаправленно оставлять гонады при началь­ных стадиях РЭ.

С 1988 г. по настоящее время в отделении гинеколо­гии МНИОИ им. П. А. Герцена молодым пациенткам с диагнозом АГЭ, рак in situ, РЭ и Ш стадий объем хи­рургического вмешательства сокращен до экстирпации матки с маточными трубами. Средний возраст пациенток составил 40,6 ± 3,9 года.

Хирургическое лечение в данном объеме проведено 67 пациенткам. Распределение больных по стадиям забо­левания представлено в табл. 2.

У 19 из 67 женщин лечение было начато с попытки самостоятельной гормонотерапии. Однако 13 женщин отказались от самостоятельной гормонотерапии после начала лечения по психологическим причинам - вслед­ствие неверия в эффективность консервативного метода и дороговизны лечения, у 6 констатирована неизлечен-ность процесса.

После хирургического вмешательства при плановом морфологическом исследовании препаратов удаленной матки у 8 из 67 пациенток (11,9%) злокачественный про­цесс не обнаружен. При пересмотре материала, получен­ного при предварительном раздельном диагностическом выскабливании стенок полости матки, во всех вышеопи­санных случаях диагноз злокачественного поражения подтвержден. Ситуация объясняется полным удалением опухоли во время предварительного выскабливания, что, согласно данным литературы, встречается в среднем в 11% случаев [11].

У всех пациенток выполняли тщательную интраопе-рационную оценку состояния яичников. При наличии кист осуществляли резекцию гонад со срочным гистоло­гическим исследованием. В плановом морфологическом заключении резецированных яичников в 69% случаев выявлен стромальный текаматоз. В остальных случаях имелись простые кисты и кисты желтого тела.

Сроки послеоперационного наблюдения составили от 3 до 245 мес. Все пациентки подвергались тщатель­ному мониторингу. Контроль за физиологическими из­менениями в яичниках проводился посредством оценки интенсивности внутриорганного кровотока при помощи УЗИ с ЦДК и динамики выработки половых гормонов и маркера СА 125.

Все женщины, находящиеся под наблюдением, живы. У одной пациентки через 22 мес после экстирпации мат­ки с правыми придатками и резекции левого яичника выявлен метахронный процесс в яичнике (аденоплоско-клеточный рак на фоне эндометриоидной кисты), что обусловило необходимость повторной операции в объ­еме удаления левого яичника, субтотальной резекции большого сальника. У остальных больных за период на­блюдения метастатическое поражение и местный реци­див не выявлены.

У 2 (3%) женщин констатировано наступление пре­ждевременной менопаузы, субъективно выражающейся в виде частых дневных и ночных приливов жара, нару­шении сна, значительном снижении трудоспособности, резкой перемене настроения. По данным УЗИ с ЦДК у этих пациенток отмечались уплотнение и уменьшение яичников, слабая выраженность фолликулярного аппа­рата, отсутствие васкуляризации паренхимы гонад; кро­воток определялся только в воротах яичников.

В первом случае симптомы эстрогенной недостаточ­ности возникли через 6 мес после хирургического вмеша­тельства в объеме экстирпации матки с правыми придат­ками (на момент операции возраст пациентки составил 45 лет). Преждевременное снижение функциональной активности, вероятно, произошло из-за нарушения кро­воснабжения яичников в раннем послеоперационном периоде, что может наблюдаться при моноартериальном типе кровоснабжения гонад (преобладание притока кро­ви по яичниковой ветви маточной артерии) [12]. В этом случае при пересечении собственной связки яичника происходит резкое снижение притока крови к гонадам.

У второй пациентки симптомы эстрогенной недоста­точности возникли через 5 лет после экстирпации матки с маточными трубами, двусторонней резекции яичников (на момент операции возраст пациентки составил 38 лет). В этом случае раннее снижение функциональной активно­сти, вероятно, наступило за счет истощения овариального резерва вследствие двусторонней резекции яичников.

У 37 женщин, достигших менопаузы в процессе на­блюдения, сохраненные яичники функционировали до возраста биологической менопаузы, ориентировочный уровень которого устанавливался по анамнестическим данным. У остальных 27 пациенток, находящихся на на­стоящий момент в репродуктивном возрасте, гормо­нальная активность сохранена, кровоток в яичниках определяется. Уровень маркера СА 125 не превышает до­пустимых значений.

Результаты длительного наблюдения за женщинами, прооперированными в МНИОИ им. П. А. Герцена, пока­зывают, что уменьшение объема операции не ухудшает отдаленные онкологические результаты.

Итоги проведенного исследования доказывают воз­можность сохранения яичников у пациенток репродук­тивного возраста при тщательном до- и интраоперацион-ном обследовании.

Сохранение функциональной активности яични­ков у молодых пациенток с благоприятными факторами прогноза течения РЭ (высокая дифференцировка, ми­нимальная инвазия опухоли, отсутствие по данным ком­плексного обследования поражения яичников) позволит избежать нарушений вследствие острой преждевремен­ной эстрогенной недостаточности.

Применяемый объем хирургического вмешательства не только обеспечивает радикализм лечения, но и спо­собствует сохранению социальной активности женщин и высокого качества жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чулкова О. В. Предрак и рак эндометрия у пациенток репро­дуктивного возраста (клиника, диагностика, лечение): Дис... д-ра мед. наук. - М., 2003. - С. 43-56.

2. Максимов С. Я. Минимальный рак эндометрия // Практ. он-кол. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 62.

3. Gemer O., Bergman M., Segal S. Ovarian metastasis in women with clinical stage I endometrial carcinoma // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2004. - Vol. 83. - P. 208-210.

4. Ovarian metastasis in endometrial carcinoma / Takeshima N., Hirai Y., Yano K., Tanaka N., Yamauchi K., Hasumi K. // Gynecol. On­

82

Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 20, №4, 2009

col. - 1998. - Vol. 70, N 2. - P. 183-187.

5. Coexisting ovarian malignancy in young women with endo­metrial cancer / Walsh C., Holschneider C., Hoang Y., Tieu, Karlan B., Cass I. // Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 106, N 4. - P. 693-699.

6. Safety of ovarian preservation in premenopausal women with endometrial cancer / Wright J. D., Buck A. M., Shah M., Burke W. M., Schiff P. B., Herzog T. J. // Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27, N 8. - P. 1214-1219.

7. Chen S. S., Anderson A. Endometrial carcinoma under the age of 40: reappraisal for oophorectomy in stage I disease // Oncology, dyspla­sia and cytopathology. - 1998. - Vol. 5, N 4. - P. 159.

8. Endometrial cancer in premenopausal women 45 years and younger / Gitsch G., Hanzal E., Jensen D., Hacker N. // Obstet. Gyne­col. - 1995. - Vol. 85, N 4. - P. 504-508.

9. Feasibility of ovarian preservation in patients with early stage endometrial carcinoma / Lee T. S., Jung J. Y., Kim J. W., Park N. H.,

Song Y. S., Kang S. B., Lee H. P. // Gynecol. Oncol. - 2007. - Vol. 104, N 1. - P. 52-57.

10. Synchronous primary cancers of the endometrium and ovary: a single institution review of 84 cases / Soliman P. T., Slomovitz B. M., Broaddus R. R., Sun C. C., Oh J. C., Eifel P. J., Gershenson D. M., Lu K. H. // Gynecol. Oncol. - 2004. - Vol. 94, N 2. - P. 456-462.

11. Чарквиани Т. Л. Оптимальные методы дифференциального лечения рака тела матки I стадии и его выбора: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - Л., 1991. - С. 38.

12. Жураховская Т. А. Артериальное кровоснабжение мат­ки, труб и яичников: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Волгоград, 1966. - 19 с.

Поступила 18.05.2009