РЕДКИЕ ФОРМЫ РАКА ТЕЛА МАТКИ.

© Е.А. Ульрих, Э.Л. Нейштадт, 2004 г.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Минздрава РФ, Санкт-Петербург

РЕДКИЕ ФОРМЫ РАКА ТЕЛА МАТКИ.

Для выбора оптимальной тактики лечения больных раком  матки необходимо определить к какой категории следует отнести заболевание -с высоким или низким риском рецидива. Большинство редких форм рака эндометрия являются крайне агрессивными опухолями с неблагоприятным течением и прогнозом, что заслуживают особого внимания.

Среди опухолей женского полового тракта рак тела матки отличается относи­тельно благоприятным прогнозом, с общей выживаемостью больных выше 75% [20]. Однако обращает на себя внимание, что существуют исключения из общей закономерности течения опухолей эндометрия. Рак матки является морфо­логически гетерогенной опухолью и преимущественно (>80%) представлен эндометриоидными формами заболевания, которым свойственно благоприятное течение с 5-летней выживаемостью до 90% [40]. На долю редких эндометриальных опухолей приходится лишь 15-20%, однако, именно эта группа ответственна за наибольшее число рецидивов заболевания (50%), а 5-летняя выживаемость этих больных не превышает 40% [36,40].

Поскольку исследования, посвященные проблеме рака тела матки, ведутся во всех странах мира, с каждым годом совершенствуются подходы к диагностике и лечению опухолей женского полового тракта. Однако зачастую для характерис­тики одного и того же новообразования специалистами могут быть использова­ны различные термины, а для сравнительного анализа клинико-морфологических исследований требуется единство номенклатуры. Поэтому в 1952 г. подкоми­тет экспертов ВОЗ принял общие принципы, которыми следует руководствовать­ся при статистическом анализе опухолей, с учетом их морфологических харак­теристик [28]. Под эгидой ВОЗ было создано 23 международных центра в разных странах мира, которые проводили сбор и анализ опухолевых тканей с целью со­здания единой морфологической классификации. После тщательного изучения и анализа микропрепаратов в 1973 г. экспертами ВОЗ в Копенгагене, где с 1969 г. находился Международный справочный центр ВОЗ по морфологическому типи-рованию опухолей женского полового тракта, была разработана и принята Меж­дународная гистологическая классификация опухолей женского полового трак­та. Поскольку классификация должна отражать современный уровень знаний, очевидна необходимость ее периодического пересмотра. Поэтому в 90-х годах ХХ века под председательством S. Silverberg была разработана и принята Между­народная классификация рака эндометрия, которая используется и в настоящее время. Согласно последней классификации ВОЗ [32], выделяют две группы эндо-метриальных карцином: эндометриоидные и неэндометриоидные (редкие), вклю­чающие серозно-папиллярный, светлоклеточный, муцинозный, плоскоклеточный, смешанный и недифференцированный рак.

Морфологическая классификация эндометриальных карцином (ВОЗ, 1994).

1. Эндометриоидные

1.1. Аденокарцинома

1.1.1. Секреторная

1.1.2. Цилиарно-клеточная (реснитчато-клеточная)

1.2. Аденокарцинома со сквамозной дифференциацией

1.2.1. Аденокарцинома со сквамозной метаплазией (аденоакантома)

1.2.2. Аденосквамозная карцинома

2. Серозно-папиллярный рак[1]

3. Светлоклеточная аденокарцинома[2]

4. Муцинозная аденокарцинома[3]

5. Плоскоклеточная карцинома[4]

6. Смешанная карцинома[5]

7. Недифференцированная карцинома[6]

Серозно-папиллярный рак эндометрия

Серозно-папиллярный рак эндометрия занимает пер­вое место в структуре редких форм рака тела матки (око­ло 70%). По различным данным, на его долю приходится 5-10% всех заболеваний эндометрия. В нашем исследо­вании, основанном на данных госпитального регистра Санкт-Петербургского онкологического диспансера за период с 1997 по 2000 г., серозно-папиллярная карцино­ма составила 6% (101 из 1567), а по данным популяцион-ного ракового регистра Санкт-Петербурга за тот же пе­риод - 5% [1,2].

Первое упоминание о серозно-папиллярном раке тела матки можно отнести к 1947 г., когда E. Novak [27] описал структуру особой формы папиллярного рака эндометрия. С 1963 г. встречаются единичные публикации о редких случаях рака эндометрия, содержащих псаммозные тель­ца, с распространенным опухолевым процессом и быст­рым прогрессированием заболевания. A.N. Walker и со-авт. [42] в 1982 г. описали 11 случаев рака эндометрия, морфологически схожего с карциномой маточной тру­бы либо серозным раком яичников, имевшим крайне не­благоприятный прогноз. Вследствие развития эндомет­рия из Мюллерового канала неоплазмы, образующиеся из него, могут гистологически напоминать опухоли вла­галища, шейки матки, маточных труб или поверхность мезотелия яичников. В 1982 г. M. Hendrickson и соавт. [18] при анализе прогностических данных больных раком эн­дометрия I стадии за период с 1959 по 1975 г. обратили внимание на диспропорцию, возникающую в этой груп­пе больных. Поскольку у некоторой части пациенток раз­вились рецидивы и даже наблюдались летальные исхо­ды, он предположил, что существует самостоятельный агрессивный морфологический вариант рака эндомет­рия, который был назван серозно-папиллярным. С 1982 г. серозно-папиллярный рак эндометрия существует как самостоятельный гистологический вариант, вошедший в последующем в современные классификации рака эндо­метрия.

Серозно-папиллярным раком эндометрия заболевают женщины более старшей возрастной группы, в отличие от эндометриоидных форм. В нашем исследовании -средний возраст больных составил 63 года [1].

Описаны случаи развития неоплазмы в полипах. Ряд авторов [35] даже относят их к фоновым поражениям эндометрия при данном морфотипе рака. H. Maia и со-авт. [23] описывают наблюдение бессимптомной формы серозно-папиллярного рака эндометрия у пациентки 61 года, при профилактическом сонографическом обследо­вании которой был выявлен полип эндометрия. После гистероскопического удаления полипа при морфологи­ческом исследовании был диагностирован серозно-па-пиллярный рак эндометрия.

Однако в нашем исследовании не было выявлено зако­номерности развития серозно-папиллярной неоплазмы в бессимптомных полипах эндометрия, а основным симп­томом заболевания были кровотечения из половых путей (93%). Другими проявлениями заболевания были увеличе­ние живота в объеме за счет асцита или опухолевых масс, боль в проекции малого таза, наличие опухоли во влага­лище, задержка мочи, обильные слизистые выделения из половых путей, изменения в цитологических мазках по Папаниколау с шейки матки. Длительность симптомов при серозно-папиллярном раке эндометрия не отличалась от таковой при эндометриоидных формах.

J.S. Ng, A.C. Han и соавт. [25] описали два случая уста­новления диагноза серозно-папиллярного рака эндомет­рия лишь после обнаружения и удаления метастатичес­ки измененных отдаленных лимфатических узлов (в под­мышечной области у одной, в области шейки - у дру­гой). При гистологическом исследовании удаленных лим­фатических узлов обнаружен серозно-папиллярный рак. Последовавшее за этим диагностическое выскабливание полости матки позволило определить первичную лока­лизацию опухоли.

При серозно-папиллярном раке эндометрия домини­руют III, IV стадия заболевания, в отличие от эндометри-оидных форм, которым свойственно преобладание I, II стадий заболевания. У каждой третьей больной серозно-папиллярной карциномой (40%) была III или IV стадия заболевания, тогда как при эндометриоидном раке -только у одной из десяти больных (10%) [1,2].

Для пациенток с серозно-папиллярным раком эндо­метрия не характерны эндокринно-обменные наруше­ния, такие как ожирение (только в 19% случаев), сахар­ный диабет (13% случаев), бесплодие (9% случаев) [1,2]. Также несвойственно наличие гормональных рецепто­ров в эндометрии, в отличие от высоко- и умереннодиф-ференцированных форм эндометриоидного рака [16].

Учитывая большое сходство опухоли с серозной циста-денокарциномой яичников, были предприняты попыт­ки определения принадлежности серозно-папиллярно-го рака эндометрия к наследственному синдрому рака яичников и молочной железы. R. Goshen и соавт. [14] в 2000 г. изучили семейный анамнез и BRCA-мутации 56 больных серозно-папиллярным раком эндометрия, и, хотя у больных достаточно часто наследственность была отягощена случаями рака молочной железы (29%), а в 11% случаев женщины страдали раком молочной железы, BRCA-мутации не были обнаружены. Тогда как O. Lavie и соавт. [21] предполагают обратное, обнаружив BRCA1-мутацию в том же году у 9 больных серозно-папилляр-ным раком эндометрия еврейского Ashkenazi происхож­дения. Другая группа исследователей при генетическом типировании [19] не нашла сходства между серозно-па-пиллярным раком эндометрия и серозной цистаденокар-циномой яичников, предположив, что развитие этих но­вообразований идет в различных направлениях.

Макроскопически серозная карцинома схожа с дру­гими эндометриальными карциномами, но при этом имеет характерную микроскопическую картину.

 

Морфологически серозно-папиллярный рак эндомет­рия схож с серозной цистаденокарциномой яичников и характеризуется папиллярным строением и клеточным полиморфизмом. М. Hendrickson и соавт. [18] расценива­ют строение серозно-папиллярного рака эндометрия на­столько характерным, что считают невозможным не рас­познать эту неоплазму даже по небольшой биопсии или соскобу из полости матки. Новообразование формирует множество ложных и истинных сосочков с соединитель­нотканными центрами. Строма, поддерживающая сосоч­ки, обычно хорошо выражена, может быть отечна и явля­ется также остовом для высокоплейоморфных и гипер-хромных эпителиальных клеток. Соединительнотканные ножки сосочков содержат капиллярного типа кровенос­ные сосуды, иногда такие сосуды составляют его основу. Значительная часть ветвящихся сосочков анастомозирует друг с другом, формируя при этом псевдожелезистые ла-биринтообразные структуры (рис. 1). Эпителий, покрыва­ющий сосочки, характеризуется выраженным атипизмом. Местами он может быть низким, кубическим с округлыми гиперхромными ядрами и узким ободком светлой цито­плазмы, местами - высоким призматическим. Среди ку­бического и цилиндрического эпителия в разном количе­ственном соотношении выявляются реснитчатые и штиф-тиковые клетки, а также светлые шаровидные клетки - пу­зыри. Эпителий, покрывающий сосочки, местами бывает однорядным, в других участках - многорядным, форми­рует псевдососочки и железистоподобные «аркады». Меж­ду сосочковыми структурами нередко определяются со­лидные или трабекулярные скопления полиморфных эпи­телиальных клеток, часть которых имеет светлую или оп­тически пустую цитоплазму. Следует подчеркнуть, что по клеточным признакам серозно-папиллярная карцинома эндометрия в значительной степени идентична серозным (цилиоэпителиальным) цистаденокарциномам яичников. Несмотря на выраженный атипизм опухолевых клеток, проявляющийся в их клеточном и ядерном полиморфиз­ме, в серозно-папиллярных аденокарциномах эндометрия могут присутствовать раковые клетки с ресничками, выс­кальзывающие клетки, палочковидные клетки. Кроме опи­санных выше клеточных вариантов, в серозно-папилляр-ных карциномах эндометрия определяются другие клеточ­ные элементы, относящиеся к категории мюллерового эпи­телия. К их числу относятся клетки цервикального типа, покоящиеся и секретирующие клетки. В то же время, на­ряду с сосочковыми образованиями возможно обнаруже­ние очагов солидного и солидно-железистого характера, состоящих из эпителия самого разнообразного строения. Раковые клетки таких очагов характеризуются крайне вы­раженным ядерным и клеточным полиморфизмом, нали­чием отдельных очень крупных одно- или многоядерных клеток. В 98% наблюдений новообразование развивается на фоне атрофии эндометрия.

Характерной, но непостоянной микроскопической особенностью серозно-папиллярных раков эндометрия является наличие известковых конкрементов - псаммоз-ных телец (30%), признак, ранее считавшийся характер­ным в основном для рака яичников (рис. 2).

Серозно-папиллярный рак эндометрия обладает по­тенцией к инвазивному росту, часто в форме обширного (экстенсивного) проникновения в лимфоваскулярное пространство, и ранней диссеминацией вне полости мат­ки, обычно с вовлечением перитонеальных поверхнос­тей. В нашем исследовании глубокая инвазия в миомет-рий (>10 мм) выявлена в 4 раза чаще (30 %), чем при эндометриоидных неоплазмах (6%). Значительно чаще при серозно-папиллярном раке обнаружены лимфоген-ные, гематогенные и имплантационные метастазы, чем при эндометриоидных формах (соответственно в 46% и 8% случаев).

Однако быстрое распространение опухоли вне матки не зависит от глубины инвазии в миометрий. Новообра­зование одинаково часто метастазирует как с глубоким (50%), так и с поверхностным (47%) проникновением в стенку матки [1,2].

Поскольку ни распространение в миометрии, ни лим-фоваскулярная инвазия опухоли не являются наиболее значимыми факторами, негативно влияющими на про­гноз заболевания, были предприняты попытки изучения биологических особенностей при серозно-папиллярном раке эндометрия. Так, в исследовании M.E. Sherman и со­

Рис. 1. Кровеносные капилляры в соединительнотканной ножке сосочков при серозно-папиллярном раке эндометрия. Ув. Х 100,0; окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 2. Псаммозные тельца в железах эндометрия вне узла серозно-папиллярного рака. Ув. Х 180,0; окраска гематоксилином и эозином.

 аномалии р53 при серозно-папиллярном раке встречались в 4 раза чаще, чем при эндометриоидной аденокарциноме. p53 является ядерным белком, который определяет генетический дефект и запускает механизмы, направленные на восстановление клетки. В случае невоз­можности восстановления поврежденной ДНК данный белок вместо запуска восстанавливающих механизмов запускает апоптоз (запрограммированная смерть клет­ки), и, таким образом, предотвращает репликацию по­врежденной ДНК. В случае мутации гена р53 - этот про­теин может потерять свои способности. Мутированный р53 имеет более длительный период полужизни, по срав­нению с другими протеинами, поэтому аккумулируется в ядре клетки. По мнению D. Bancher-Todesca и соавт. [5], избыточная экспрессия р53 коррелирует с выживаемос­тью пациенток. В их исследовании чрезмерная экспрес­сия р53 преимущественно наблюдалась у пациенток с более распространенными формами и практически от­сутствовала у пациенток с локализованными формами заболевания. H.Jr. Maia и соавт. [23] отмечают, что значи­тельный подъем р53 и р27 характерен для любых, даже начальных стадий серозно-папиллярного рака эндомет­рия, тогда как при эндометриоидном раке увеличение данных показателей свойственно для умеренно- и низ-кодифференцированных форм и не характерно для вы-сокодифференцированных форм, что и влияет на про­гноз заболевания.

Способность серозно-папиллярного рака эндометрия, в отличие от эндометриоидных форм карциномы эндо­метрия, распространяться подобно раку яичников пери-тонеально еще более увеличивает агрессивность данно­го заболевания.

Рецидивы, по данным M. Hendrickson и соавт. [18], чаще развиваются в нижних отделах брюшной полости, тогда как H.H. Gallion и соавт. [11] на примере 16 пациенток отмечают преимущественное рецидивирование в легкие и печень (у 5 пациенток рецидивы были в вышеуказан­ные органы, и только у одной опухоль рецидивировала в область малого таза). В наблюдении C. Trope и соавт. [40] серозно-папиллярный рак эндометрия одинаково часто рецидивировал как в верхней половине брюшной поло­сти, так и в легкие и печень.

Тактика лечения серозно-папиллярного рака эндомет­рия по возможности должна включать радикальный хи­рургический компонент в объеме гистерэктомии с дву­сторонней овариэктомией, лимфаденэктомией, оментэк-томией, цитологическим исследованием брюшной поло­сти и биопсией подозрительных участков брюшной по­лости, аналогичный операциям при раке яичников.

Поскольку серозно-папиллярный рак эндометрия яв­ляется крайне агрессивным заболеванием, признана не­обходимость активного адъювантного лечения. Однако объем терапии остается дискутабельным. Это диктует необходимость поиска системных методов лечения. Об­лучение и химиотерапия используются для лечения боль­ных серозно-папиллярным раком эндометрия с разно­речивыми результатами.

R.S. Smith и соавт. [37] считают необходимым при ле­чении серозно-папиллярного рака эндометрия как ран­них, так и запущенных стадий, адъювантное тазово-аб-доминальное облучение. Хотя даже при этом 3-летняя безрецидивная выживаемость больных серозно-папил-лярным раком эндометрия и больных светлоклеточной аденокарциномой (включенных в одну группу) была ниже (47%), чем у пациенток с эндометриоидными фор­мами рака эндометрия III и IV стадий (79%). Из 16 паци­енток c серозно-папиллярным раком эндометрия I ста­дии, которым проводилось облучение малого таза после операции, у 7 были рецидивы [11]. Однако локализация рецидивов у 6 была вне зоны облучения (в легкие, пе­чень) и только у одной в области малого таза. J. Grice и соавт. [15] использовали в качестве адъювантной тера­пии тазовое и абдоминальное облучение у 8 пациенток с I и II стадиями заболевания. В течение 50 мес наблюде­ния у 2 больных развились рецидивы в малом тазу, при­чем у обеих пациенток была Ic стадия.

 

Высокая злокачественность серозно-папиллярного рака эндометрия, быстрые темпы прогрессии и метаста-зирования способствуют диссеминации опухоли уже в начале заболевания. У многих больных к моменту лече­ния имеется уже значительно большее распространение процесса, чем это устанавливается при клиническом об­следовании, что диктует необходимость поиска систем­ных лекарственных методов лечения. С. Levenback и со-авт. [22] указывают на относительную устойчивость се-розно-папиллярного рака эндометрия к химиотерапии, содержащей цисплатин, доксорубицин и циклофосфа-мид. Однако этими же авторами отмечен полный регресс у 2 из 11 пациенток с опухолью больше 2 см. G. Gitsch и соавт. [13] описывают хороший результат от применения химиотерапии препаратами платины в сочетании и без циклофосфамида у 12 пациенток в сравнении с 6 паци­ентками, не получавших химиотерапию. L. Ramondetta и соавт. [29] отмечают положительный ответ на паклитак-сел в лечении 12 пациенток серозно-папиллярным ра­ком эндометрия с распространенным опухолевым про­цессом (III-IV стадия) или рецидивами заболевания, хотя в этом исследовании 2 пациентки умерли от прогресси-рования заболевания после первого курса химиотерапии. K.M. Zanotti и соавт. [44] отмечали эффективность препа­ратов платины и паклитаксела у 7 из 11 пациенток, полу­чавших данные препараты по поводу рецидивов сероз-но-папиллярного рака эндометрия. M.P. Boente и соавт. [6] описывают преимущество схемы карбоплатина/пак-литаксела в лечении серозно-папиллярного рака эндо­метрия в отличие от CAP (цисплатин, доксорубицин, цик-лофосфамид). R.E. Bristow и соавт. [7] на примере 18 боль­ных не наблюдал преимуществ от адъювантной химио­терапии у пациенток с I и II стадиями заболевания, а с III и IV стадиями лучший прогноз был среди пациенток, получавших химиотерапию препаратами платины с пак-литакселом, чем с циклофосфаном. B.C. Turner и соавт. [41] при лечении больных серозно-папиллярным раком эндометрия I стадии связывал хороший прогноз среди 38 пациенток с адъювантной химио- и лучевой терапии. P. S. Craighead и соавт. [9] предлагают не использовать адъ-ювантную химио- и лучевую терапию у больных сероз-но-папиллярным раком эндометрия Ia стадии при усло­вии, что стадия была поставлена после полностью ради­кальной операции. При Ib, Ic, II, III стадиях после тазово-абдоминального облучения у пациенток реже наблюда­лись рецидивы в малом тазу (7% рецидивов у пациенток после облучения в отличие от 19% - без облучения), и хотя химиотерапия не влияла на частоту рецидивов в малом тазу, но увеличивала выживаемость больных.

В мониторинге за больными серозно-папиллярным раком эндометрия, помимо клинического и ультразву­кового обследования, целесообразно определять уровень CA-125, опухолевого маркера для серозно-папиллярных карцином.

Таким образом, серозно-папиллярный рак эндометрия:

- является наиболее частым новообразованием среди редких форм рака тела матки, которому свойственно крайне агрессивное течение;

- наблюдается в более старшей возрастной группе па­циенток, которым несвойственны обменно-эндокринные нарушения;

- выявляется в более поздних стадиях заболевания, несмотря на одинаковую длительность симптомов по сравнению с эндометриоидными формами;

- имеет характерную микроскопическую картину, схо­жую с серозно-папиллярной карциномой яичников;

- сопровождается глубокой инвазией в миометрий, лимфоваскулярной инвазией;

- обладает способностью быстро метастазировать в регионарные лимфатические узлы, распространяться перитонеально, независимо от глубины инвазии опухо­ли в миометрий;

- подлежит хирургическому лечению, включающему гистерэктомию с двусторонней овариэктомией, лимфа-денэктомией, оментэктомией, цитологическим исследо­ванием брюшной полости и биопсией подозрительных участков брюшной полости;

- учитывая агрессивное течение заболевания, требует использования адъювантного лечения: химиотерапии (САР, АР) и лучевой терапии;

- в мониторинге, возможно, нуждается в контроле СА-125.

Светлоклеточный рак эндометрия

Понятие светлоклеточной карциномы как структуры мезонефроидного происхождения и определенного как мезонефрома впервые было использовано W. Schiller в 1939 г. для описания варианта опухоли яичника, мик­роскопически напоминающей новообразование почки или опухолей, происходящих из мезонефроса [34]. Позднее, в 1967 г. R.E. Scully и F.J. Barlow [32] научно обо­снованно связали происхождение вышеуказанных опу­холей скорее с Мюллеровым эпителием, нежели с ме-зонефросом и предложили термин светлоклеточный рак эндометрия.

По различным литературным данным, частота встре­чаемости данного новообразования колеблется от 1 до 6%, в среднем составляя 4-6% в исследованиях с наиболь­шим количеством наблюдений [36]. По популяционным данным Санкт-Петербурга, светлоклеточная карцинома выявляется в 1,6% случаев. Заболевание наблюдается в более старшей возрастной группе, для пациенток не ха­рактерно наличие ожирения или сахарного диабета.

Агрессивное течение светлоклеточной карциномы эндометрия подтверждено исследованиями многих ав­торов. Так, V.M. Abeler и соавт. [4] в наибольшем по чис­ленности исследовании (181 случай) отметил низкую 5-летнюю выживаемость больных светлоклеточной кар­циномой эндометрия (43%). Для больных с I стадией за­болевания этот показатель составляет 54-72%, а со II ста­дией - 27-59%.

Морфологически опухоль может формировать желези­стые, тубулярные или папиллярные структуры, выстлан­ные большими клетками со светлой, оптически «пустой» цитоплазмой, богатой гликогеном, поэтому в большинстве наблюдений отмечается положительная окраска муцикар-мином. В отличие от клеток секреторной эндометриоид-ной карциномы, тоже богатых гликогеном, в светлокле-точной карциноме часто встречаются крупные, высоко-плеоморфные ядра, часто причудливой и мультинуклеар-ной формы. Характерными являются клетки с оптически пустой цитоплазмой, и центрально расположенным яд­ром, напоминающие по форме гвозди обойщика (рис. 3).

Вероятно, прогностически значимыми факторами для светлоклеточной карциномы эндометрия являются ста­дия заболевания, возраст пациенток, глубина инвазии опухоли в миометрий, лимфоваскулярная инвазия. Воз­можно, лишь при опухоли, ограниченной слизистой обо­лочкой, прогноз будет благоприятным (5-летняя выжи­ваемость приближается к 90%) [4,8].

 

При сравнительном анализе экспрессии р53 в свет-локлеточной карциноме эндометрия и эндометриоид-ном раке B. Nordstrom и соавт. [26] наблюдали стойкое увеличение р53 в светлоклеточной опухоли (64%), в от­личие от сравниваемой группы (19%). D. Bancher-Todesca и соавт. [5], как и в отношении серозно-папиллярного рака эндометрия, считают гиперэкспрессию р53 при светло-клеточной карциноме важным прогностическим факто­ром. По данным этих ученых, патологическая экспрес­сия р53 наблюдалась в 45% и 73% случаев соответствен­но и сопровождалась меньшей выживаемостью.

В исследовании V.M. Abeler и соавт. [4] среди рециди­вов заболевания - две трети локализуются вне малого таза и преимущественно определяются в верхнем этаже брюшной полости, легких и печени, что совпадает с ре­зультатами других авторов.

В связи с вышеизложенным тактика лечения больных светлоклеточной карциномой эндометрия должна быть комплексной и включать в себя хирургический компо­нент и адъювантную терапию. Дискутабельным остается вопрос о целесообразности адъювантной терапии в слу­чае Ia стадии, поскольку, по мнению ряда авторов, опу­холь, ограниченная эндометрием, имеет низкую потен­цию к метастазированию, и предлагают в этом случае ограничиться лишь радикальным хирургическим лече­нием. Хирургический этап заключается в радикальной гистераднексэктомии с подвздошной лимфаденэктоми-ей, оментэктомией, взятии мазков-отпечатков, биопсии подозрительных участков брюшной полости.

Поскольку при опухолях эндометрия высокого риска традиционно используется адъювантная лучевая терапия, большинство авторов применяют тазовое облучение при светлоклеточной карциноме эндометрия, хотя результа­ты порой неоднозначны (60% рецидивов возникают вне зоны облучения) [10].

В качестве схем химиотерапии исследовались различ­ные режимы и составляющие, однако большинство ра­бот проводилось среди групп больных с какой-либо од­ной определенной стадией заболевания, поэтому оценить эффективность лечения крайне затруднительно. Види­мо, химиотерапия при этой опухоли должна быть тож­дественна таковой при светлоклеточной карциноме яич­ников и содержать препараты платины и доксорубици-на [4,40]. Также проводятся работы по использованию паклитаксела, показавшего себя перспективным в лече­нии светлоклеточной карциномы яичников.

Таким образом, светлоклеточной карциноме эндомет­рия свойственны следующие особенности.

- Морфологически она схожа с тканями Мюллерова эпителия, имеет крайне агрессивное течение.

- Опухоль возникает в более старшей возрастной груп­пе, пациенткам несвойственны обменно-эндокринные нарушения.

- Прогноз зависит, в первую очередь, от стадии забо­левания, возраста пациенток, а также глубины инвазии опухоли в миометрий, лимфоваскулярной инвазии.

- Лишь при Ia стадии заболевания прогноз благопри­ятен.

- Хирургическое лечение должно быть аналогично процедуре, применяемой при раке яичников.

- Учитывая агрессивное течение заболевания, необхо­димо использование адъювантного лечения: химиотерапии (включающей препараты платины) и лучевой терапии.

Муцинозная аденокарцинома

Муцинозная аденокарцинома является крайне редкой формой рака тела матки. Но поскольку чистый клеточ­ный вариант этой опухоли крайне редок, то частота встречаемости установлена для опухолей с доминирую­щими морфологическими признаками муцинозной кар­циномы и составляет 5% всех случаев рака тела матки, а среди I стадии эндометриального рака тела матки ее ча­стота достигает 9% [30]. По популяционным данным Санкт-Петербурга, лишь 0,3% приходится на долю муци-нозной карциномы среди всего рака эндометрия.

Опухоль походит на муцинозную карциному яични­ков и эндоцервикса (рис.4). Существуют два варианта: в одном клетки столбчатые с базально ориентированны­ми ядрами; в другой, клетки более псевдостратифициро-ванны, как в аденокарциноме толстой кишки или муци-нозной карциноме яичников. Редкие варианты муциноз-ной карциномы эндометрия могут быть схожи с клетка­ми кишечника, содержа многочисленные клетки-кубки. Характерные клеточные структуры должны быть пред­ставлены более чем в 50% от всей опухоли. Как правило, имеются папиллярные образования и кистозно расши­ренные железы, выстланные столбчатым или псевдостра-тифицированным столбчатым эпителием. Цитоплазма позитивна для карциноэмбрионального антигена, к му-цикармину и не всегда к реактиву Шиффа, однако, к диа­стазе резистентна [39]. Эта опухоль отличается от свет-локлеточной карциномы и секреторного эндометрия наличием большего количества муцина и меньшего ко­личества гликогена. Муцин, в отличие от других форм рака тела матки, содержится в пределах цитоплазмы. Обычно атипия и митотическая активность не свойствен­ны опухоли. Железистые структуры обычно хорошо вы­ражены, и чаще всего хорошо дифференцированы. Что­бы установить происхождение опухоли из эндометрия, необходимо исключить первичную опухоль эндоцервик-са. Если в шейке матки обнаружена та же самая опухоль, участок происхождения должен быть тщательно установ­лен, так как этот тип клеток характерен для неоплазм эндоцервикса. Муцинозная карцинома эндометрия име­ет тот же самый прогноз, что и обычная эндометриаль-ная карцинома [30,39] (рис.4).

Таким образом, муцинозная карцинома эндометрия:

- морфологически схожа с муцинозной карциномой яичников и эндоцервикса,

- требует исключения первичной опухоли эндоцер-викса для постановки диагноза,

- характеризуется в целом благоприятным прогнозом.

Плоскоклеточная карцинома

 

Диагноз плоскоклеточной карциномы устанавливается после исключения плоскоклеточной карциномы шейки матки. Не должно быть никакой связи с плоскоклеточ­ным эпителием шейки матки, как и не должно быть при­знаков происхождения из доброкачественных или зло­качественных трансформаций шейки матки. Хотя опуб­ликовано несколько работ, описывающих плоскоклеточ­ную карциному эндометрия в сочетании с новообразо­ваниями шейки матки [38,43]. Обнаружение опухоли ча­сто ассоциировано со стенозом цервикального канала, пиометрой и хроническим воспламенением. Первичная плоскоклеточная карцинома встречается крайне редко, в литературе описано не более 100 случаев этой опухо­ли, исследования преимущественно основаны на единич­ных наблюдениях. Такая малочисленность плоскоклеточ­ной карциномы утешительна, поскольку эта опухоль про­гностически крайне неблагоприятна [3]. Представляется интересной работа Y.S. Zidi и соавт. [45], рассматриваю­щих развитие плоскоклеточной карциномы эндометрия через последовательные диспластические процессы, при этом роль HPV-инфекции, однако, остается сомнитель­ной [38, 45].

Таким образом, плоскоклеточная карцинома эндометрия:

- одна из наиболее малочисленных новообразований среди редких форм рака тела матки,

- требует для постановки диагноза исключения опу­холи шейки матки,

- характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом.

Недифференцированная карцинома

Недифференцированная карцинома эндометрия не имеет никакой железистой, плоскоклеточной или сар­коматозной дифференциации в обычных микропрепа­ратах. Большинство содержат эпителиальные антигены, обнаруживаемые иммунологически. Некоторые могут со­держать аргирофильные клетки или нейросекреторные гранулы, обнаруживаемые иммуногистохимически или при помощи электронной микроскопии. Нейросекретор-ные продукты, очевидно, не циркулируют в организме женщины или находятся в неактивной форме, потому что ни одна пациентка не имела соответствующих жалоб. Нейроэндокринные гранулы поэтому не имеют никакой клинической или прогностической значимости. По мне­нию J.P. Geisler и соавт. [12], лишь FIGO стадия и гиперэкс­прессия белка р53 являются единственными независи­мыми прогностическими значимыми факторами для дан­ной опухоли. Исследования M. Miyazaki [24] демонстри­руют аналогичную картину недифференцированного рака в отношении р53. M.K. Heatley [17] обнаружил высо­кий индекс апоптоза среди редких опухолей эндомет­рия, однако, наибольшие показатели были свойственны лишь недифференцированным карциномам эндометрия. Недифференцированная карцинома, как серозно-папил-лярная и светлоклеточная карцинома, относится к ново­образованиям высокого риска - 5-летняя выживаемость не превышает 58% [3].

Таким образом, недифференцированному раку эндо­метрия свойственны следующие особенности:

- микроскопически нет признаков железистой, плос­коклеточной или саркоматозной дифференциации,

- новообразование характеризуется гиперэкспресси­ей р53, высоким индексом апоптоза по отношению к ос­тальным редким формам рака тела матки,

- опухоли свойственно крайне неблагоприятное те­чение, прогностически значимыми факторами являют­ся стадия заболевания, гиперэкспрессия р53.

Литература

1. Ульрих ЕА Нейштадт Э.Л, Зельдович ДР, Урманчеева А.Ф. Омплексное лечение больных серозно-папиллярным раком / Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ. - СПб., 2003. - С. 233-234

2. Урманчеева АФ, Ульрих ЕА., Нейштадт ЭЛ., Зельдович ДРДикареваАВ. Серозно-папиллярный рак эндометрия (клинико-морфологические особенности //. Вопр. Онкол. - 2002. - Т. 48, №6. - С. 679-683.

3. Abeler VM, Kjorstad KM. Endometrial adenocarcinoma in Norway. A study of a total population // Cancer - 1991. - Vol.

67. - P. 3093-3103.

4. Abeler VM, Vergote IB, Kjorstad KE. et al. Clear cell carcinoma of the endometrium. Prognosis and metastatic pattern // Cancer. - 1996. - Vol. 78. - P. 1740-1747.

5. Bancher-Todesca D, Gitsch G, Williams K.E. et al. p53 protein overexpression: a strong prognostic factor in uterine papillary serous carcinoma // Gynecol. Oncol. - 1998. - Vol.71 (1). - P. 59-63.

6. Boente MP, Schilder RJ, Campbell F.J. et al. Carboplatin (CARBO) and Paclitaxel (PAC) in advanced and recurrent papillary serous uterine carcinoma (UPSC) // Int. J. Gynecol. Cancer. - 1999. - Vol.9 (1). - 74 p.

7. Bristow RE, Asrari F, Trimble E.L., Montz FJ. Extended surgical staging for uterine papillary serous carcinoma: survival outcome of locoregional (Stage I-III) disease // Gynecol. Oncol. - 2001. - Vol. 81 (2). - P. 279-286.

8. Carcangiu ML, Chambers J.T. Early pathologic stage clear cell carcinoma and uterine papillary serous carcinoma of the endometrium: comparison of clinicopathologic features and survival // Int. J. Gynecol. Pathol. - 1995. - Vol. 14 (1). - P. 30-38.

9. Craighead PS., Sait K., Stuart G.C. et al. Management of aggressive histologic variants of endometrial carcinoma at the

Tom Baker Cancer Centre between 1984 and 1994 // Gynecol. Oncol. - 2000. - Vol. 77 (2). - P. 248-253.

10. Creutzberg CL, van Putten WL, KoperP.C. et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 1404-1411.

11. Gallion HH, Van Nagell JR Kohorn EL et al. Stage I papillary carcinoma of endometrium // Cancer. - 1989. - Vol. 63. -

P. 2224-2228.

12. Geisler J.P., GeislerHE., WiemannM.C. p53 expression as a prognostic indicator of 5-year survival in endometrial cancer

// Gynecol. Oncol. - 1999. - Vol. 74 (3). - P. 468-471.

13. Gitsch G., FriedlanderM.L., Wain GV, Hacker N.F. Uterine papillary serous carcinoma. A clinical study // Cancer. - 1995. - Vol.75 (9). - P. 2239-2243.

14. Goshen R., Chu W., Elit L. et al. Is uterine papillary serous adenocarcinoma a manifestation of the hereditary breast-ovarian cancer syndrome? // Gynecol. Oncol. - 2000. - Vol. 79 (3). - P. 477-481.

15. Grice J., Ek M, Greer B. et al. Uterine papillary serous carcinoma: evaluation of long-term survival in surgically staged patients // Gynecol. Oncol. - 1998. - Vol. 69 (1). - P. 69-73.

16. Halperin R., Zehavi S., Habler L. et al. Comparative immunohistochemical study of endometrioid and serous papillary carcinoma of endometrium // Europ. J. Gynaecol. Oncol. - 2001. - Vol. 22 (2). - P. 122-126.

17. Heatley M.K. A high apoptotic index occurs in subtypes of endometrial adenocarcinoma associated with a poor prognosis.

Pathology. - 1997. - Vol. 29 (3). - P. 272-275.

18. Hendrickson M, Ross J, Eifel P. et al. Uterine papillary serous carcinoma: a highly malignant form of endometrial adenocarcinoma // Amer. J. Surg. Pathol. - 1982. - Vol. 6 (2). - P. 93-108.

19. Herzog T.J., Kowalski L.D., Liu H. et al. Evaluation of a region on chromosome 1p in ovarian serous carcinoma that is frequently deleted in uterine papillary serous carcinoma // Gynecol. Oncol. - 2001. - Vol. 82 (1). - P. 139-142.

20. IARC. Survival of Cancer Patients in Europe: Eurocare 2 Study. - Lyon: Sci. Publ. - 1999. - 151 p.

21. Lavie O., Hornreich G, Ben Arie A et al. BRCA1 germline mutations in women with uterine serous papillary carcinoma // Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 96 (1). - P. 28-32.

22. Levenback C., Burke TW., Silva E. et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC) treated with cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide (PAC) // Gynecol. Oncol. - 1992. - Vol. 46 (3). - P. 317-321

23. Maia HJ, MaltezA, Rodrigues M, Coutinho EM. Uterine serous papillary carcinoma arising inside an endometrial polip removed by hysteroscopy // Gynaecol. Endoscopy. - 2000. - Vol. 9. - P. 331-335.

24. Miyazaki M. Immunohistochemical study of PCNA, p53 gene product and c-erbB-2 gene product in endometrial carcinoma // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. - 1996. - Vol. 48 (4). - P. 269-276

25. Ng J.S., Han A.C., Edelson M.L., Rosenblum N.G. Uterine papillary serous carcinoma presenting as distant lymph node metastasis // Gynecol. Oncol.- 2001. - Vol. 80 (3).- P. 417-420.

26. Nordstrom B, Strang P., Lindgren A et al. Endometrial carcinoma: the prognostic impact of papillary serous carcinoma (UPSC) in relation to nuclear grade, DNA ploidy and p53 expression // Anticancer Res. - 1996. - Vol. 16 (2). - P. 899-904.

27. Novak E. Gynecologycal and Obstetrical Pathology. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1947. - P. 225-241.

28. Off. Rec. Wld. Hlth. Org. - Resolution WHA10.18. - 1957. - P. 79- 467.

29. RamondettaL., Burke T.W., Levenback C. et al. Treatment of uterine papillary serous carcinoma with paclitaxel // Gynecol. Oncol. - 2001. - Vol. 82 (1). - P. 156-161.

30. Ross J.C., Eifel PJ, Cox R.S. et al. Primary mucinous adenocarcinoma of the endometrium. A clinicopathologic and histochemical study // Amer. J. Sugr. Pathol. - 1983. - Vol. 7. - P. 715-729.

31. Scully R.E., Poulson H., Sobin L.H. International histological classification and histologic typing of female genital tract tumors. - Berlin: Springer, 1994.

32. Scully RE, Barlow JF. Mesonephroma of ovary. Tumor of Mullerian nature related to the endometrioid carcinoma // Cancer. - 1967. - Vol. 20. - P. 1405-1417.

33. Sherman M.E., Bitterman P., Rosenshein N.B. et al. Uterine serous carcinoma. A morphologically diverse neoplasm with unifying clinicopathologic features // Amer. J. Surg. Pathol. - 1992. - Vol. 16 (6). - P. 600-610.

34. Schiller W. Mesonephroma ovarii // Amer. J. Cancer. - 1939. - Vol. 35 - P. 1-21.

35. Silva EG, Jenkins R Serous carcinoma in endometrial polyps // Mod. Pathol. - 1990. - Vol. 3. - P. 120-128.

36. Silverberg S., Kurman R. Tumours of the uterine corpus and gestational trophoblastic disease // Armed forces institute of pathology.- 1992. - Atlas of tumor pathology. - Third Series. - Fascicle 3. - D.C. Washington. - P. 240-288.

37. Smith R.S., Kapp DS, Chen Q, Teng NN. Treatment of high-risk uterine cancer with whole abdominopelvic radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2000. - Vol. 48 (3). - P. 767-778.

38. Teixeira M, de Magalhaes FT, Pardal-de-Oliveira F. Squamous-cell carcinoma of the endometrium and cervix // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1991. - Vol. 35 (2). - P. 169-173.

39. Tiltman A.J. Mucinous carcinoma of the endometrium // Obstet. Gynecol. - 1980. - Vol. 55. - 244 p.

40. Trope C., Kristensen G.B., Abeler V.M. Clear-cell and papillary serous cancer: treatment options // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 15 (3). - P. 433-446.

41. Turner B.C., Knisely J.P., Kacinski B.M. et al. Effective treatment of stage I uterine papillary serous carcinoma with high dose-rate vaginal apex radiation (192Ir) and chemotherapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1998. - Vol. 40 (1). - P. 77-84.

42. Walker A.N., Mills S.E. Serous papillary carcinoma of endometrium: A clinicopathologic study of 11 cases // Diagn. Gynecol. Obstet. - 1982. - Vol. 4. - P. 261-267.

43. Wolk B.M., Kime W., Albites V. Simultaneous in situ squamous cell carcinoma and microinvasive adenocarcinoma of the cervix // Int. J. Gynecol. Obstet. - 1981. - Vol. 19 (1). - P. 69-72.

44. Zanotti KM, Belinson J.L., Kennedy AW. et al. The use of paclitaxel and platinum-based chemotherapy in uterine papillary serous carcinoma // Gynecol. Oncol. - 1999. - Vol. 74 (2). - P. 272-277.

45. Zidi YS, Bouraoui S, Atallah K. et al. Primary in situ squamous cell carcinoma of the endometrium, with extensive squamous metaplasia and dysplasia // Gynecol. Oncol. - 2003. - Vol. 88 (3). - P. 444-446.

Поступила в редакцию 19.02.2004 г.

76

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 5, № 1 - 2004

---

[1]Редкие формы.

[2]Редкие формы.

[3]Редкие формы.

[4]Редкие формы.

[5]Редкие формы.

[6]Редкие формы.