Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия в лечении больных с гиперпластическими процессами в эндометрии в перименопаузальном периоде.

Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия в лечении больных с гиперпластическими процессами в эндометрии в перименопаузальном периоде.

О.Г. УЛАНКИНА, С.Э. САРКИСОВ, И.Н. ХУЖОКОВА

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова (дир. - акад. РАМН проф. Г.Т. Сухих), Москва

Гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) занимают значительное место в структуре гинекологиче­ской заболеваемости и характеризуются высокой часто­той рецидивирования [7, 10]. ГПЭ развиваются вследствие пролиферативных изменений желез и стромы эндометрия и обусловлены избыточной и продолжительной эстроген-ной стимуляцией. Патологические маточные кровотече­ния при гиперпластических процессах в эндометрии - распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возраст­ных гормональных перестроек в перименопаузе. Раннее выявление больных с данной патологией играет важную роль в профилактике рака эндометрия, которому гипер­пластический процесс может предшествовать или служить фоном для его развития [11]. Лечение предраковых со­стояний эндометрия является одним из важных меропри­ятий в профилактике злокачественных заболеваний сли­зистой оболочки матки. При этом следует учитывать, что риск перехода ГПЭ в рак эндометрия возрастает у женщин, страдаю­щих ожирением и сахарным диабетом.

Согласно гистологической классификации ВОЗ (1997), ГПЭ подразделяют на следующие основные типы: гиперплазия (железистая, железисто-кистозная); полипы (железистые, фиброзно-железистые, аденоматозные); атипическая гиперплазия. Атипическая гиперплазия эн­дометрия и рецидивирующее течение ГПЭ рассматрива­ются в литературе как предраковые состояния, переход которых в рак эндометрия колеблется от 1,5 до 57% [9]. Вследствие этого большое значение в профилактике зло­качественной трансформации эндометрия отводится сво­евременной диагностике и терапии гиперпластических процессов в слизистой оболочке тела матки. В премено-паузе цель лечения заключается не только в прекращении кровотечений, но и нормализации состояния эндоме­трия.

Работами многих исследователей доказан высокий процент неэффективности гормональной терапии при ле­чении больных рецидивирующей ГПЭ несмотря на рас­ширение арсенала применяемых препаратов и разработку рациональных лечебных схем. Число рецидивов после гормонального лечения полипов эндометрия составляет 25,9-37%, при рецидивирующей гиперплазии - от 2,5 до 37% [2, 5]. Это связано с морфологической неоднородно­стью при развитии пролиферации эндометрия. Лечение эффективно при гиперплазированном эндометрии и уме­ренном фиброзировании стромы. Если же гиперплазиро-ванная слизистая оболочка состоит из нефункционирую-щей эндометриальной ткани при выраженном фибрози-ровании стромы, то гормональная терапия малоэффек­тивна (Я.В. Бохман, 1989).

Состояние пациенток часто бывает отягощено экс-трагенитальной патологией. У них встречаются заболева­ния гепатобилиарной, сердечно-сосудистой и эндокрин­ной систем, варикозная болезнь. Это еще больше затруд­няет подбор гормональных препаратов и их применение в течение длительного времени. Рецидивирующие маточ­ные кровотечения, онкологическая настороженность при длительно существующих пролиферативных процессах вынуждают применять более активную тактику при лече­нии данного контингента больных [4]. До последнего вре­мени в такой ситуации выполнялась гистерэктомия, но в настоящий момент существуют менее травматичные ме­тодики, заключающиеся в удалении эндометрия.

В связи с внедрением в практику гинекологических стационаров гистерорезектоскопических технологий ста­ло возможным выполнение органосохраняющих опера­ций, например, аблации эндометрия при ГПЭ, т.е. удале­ния базального слоя эндометрия. На сегодняшний день существует несколько способов необратимого разруше­ния эндометрия: криодеструкция, лазерная и электроде­струкция и др. [8]. Сущность метода заключается в удале­нии базального слоя эндометрия и поверхностной части миометрия с целью достижения аменореи. Большинство исследователей проведенную аблацию считают успеш­ной, если в результате наступает гипо- или аменорея. Проведение электрохирургической деструкции эндоме­трия эффективно в 60-98% случаев [1].

Нами проведено обследование и лечение 220 пациен­ток позднего репродуктивного и пременопаузального пе­риода с рецидивирующей гиперплазией и полипами эндо­метрия. Возраст обследованных больных колебался от 45 до 52 лет. Характер жалоб больных определялся возрастом обследуемых. Пациентки предъявляли жалобы на обиль­ные длительные менструации (79%), болезненные мен­струации (21%), нерегулярные менструации, переходящие в кровотечения (26%), ациклические кровяные выделения из половых путей (14%), а у 17% из них отмечались боли в нижних отделах живота и пояснице, не связанные с фазой цикла. Нами проанализированы установленные гинеко­логические заболевания, которые обследуемые женщины перенесли в прошлом или имели в настоящий момент. ГПЭ у обследованных больных сочетались с миомой мат­ки (22,7%), аденомиозом (29,5%), хроническим эндоме­тритом (24%), воспалением придатков матки (39,8%). Бо­лее чем у половины женщин (69%) в прошлом диагности­ровали и лечили эктопию шейки матки.

В качестве методов исследования использовали кли­ническое обследование пациенток, УЗИ, гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок по­лости матки и цервикального канала, гистологическое ис­следование соскобов. При установлении диагноза пользо­вались международной классификацией опухолей жен­ского полового тракта (ВОЗ, Женева, 1997).

Результаты исследования и обсуждение

При ультразвуковой диагностике гиперпластических процессов в эндометрии полученные нами данные анало­гичны результатам ряда исследователей [6], считающих, что ведущим эхографическим признаком, позволяющим диагностировать ГПЭ, служит увеличение переднезаднего размера М-эха по сравнению с таковым у здоровых жен­щин данной возрастной категории. Длительность заболе­вания (на основании жалоб на нарушение менструального цикла) составляла от 3 мес до 7 лет. Динамику патологиче­ского процесса в эндометрии отражали предыдущие диа­гностические выскабливания, число их достигало 5, со­ставляя в среднем 2,1±1,1. У большинства женщин с мо­мента первого гистологически подтверждённого выявле­ния гиперплазии и полипов эндометрия прошло более 3 лет. В целях коррекции менструальной функции и воздей­ствия на ГПЭ 47% больных ранее получали различные гормональные препараты (нон-овлон, норколут, 17-ОПК, дюфастон, даназол). Число курсов гормональной терапии варьировало от 1 до 3. По данным гистероскопии, полипы были обнаружены у 100 (45,45%) больных, чаще всего они локализовались в области трубных углов и дна матки. По­липы имели различную форму: округлую, продолговатую, конусовидную. Размеры варьировали от 0,5 см до 4,0 см, а количество - от 1 до 3. Цвет обнаруженных полипов был от бледно-розового и бледно-желтого до ярко-красного. Аденоматозные полипы характеризовались небольшими размерами (не более 1 см) и сероватым цветом. Во всех случаях полипы имели признак органоидности строения: наличие основания - «ножки». Фиброзные и железисто-фиброзные полипы эндометрия часто невозможно уда­лить при выскабливании стенок полости матки. У 120 (54,55%) пациенток при гистероскопии была установлена диффузная и очаговая гиперплазия эндометрия. Данная патология визуализировалась в виде утолщенной, нерав­номерно складчатой поверхности от бледно-розового до красного цвета, с участками кровоизлияний, а при очаго­вой гиперплазии - в виде локальных очагов.

Патоморфологическое исследование соскобов эндо­метрия и эндоцервикса являлось обязательным, так как тактика лечения исследуемых больных определялась его результатами. Данные заключения гистологического ис­следования принимались за 100% верификацию диагноза ГПЭ и других патологических состояний эндометрия и миометрия. В результате гистологического исследования соскобов эндометрия выявлено следующее:

- железисто-фиброзные полипы эндометрия (22,7%) на фоне пролиферации (45,9%) или атрофии (54,1%) сли­зистой оболочки тела матки;

- железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (25,9%), железистая гиперплазия (28,6%);

- железистые полипы эндометрия на 12,7% чаще на фоне железисто-кистозной гиперплазии;

- аденоматозные полипы эндометрия (0,9 %) на фо­не фазы пролиферации или начала фазы секреции;

- эндометрий в фазе пролиферации (5,5%), в фазе се­креции (3,6%), у пациенток с оставшейся «ножкой» поли­па, после попытки удаления его микрохирургическими инструментами при диагностической гистероскопии.

Диагностическая значимость положительных резуль­татов гистероскопии при полипах эндометрия независи­мо от морфотипа патологического образования составила 88,1%, при очаговом и диффузном гиперпластическом процессе в эндометрии - 84,5%.

Пациенткам с впервые выявленной гиперплазией эн­дометрия назначалась гормональная терапия агонистами-ГнРГ (бусерелин) или гестагенами не менее, чем на 6 ме­сяцев с динамическим ультразвуковым контролем во вре­мя и после окончания лечения. У пациенток с сохранен­ной менструальной функцией значительная толщина эн­дометрия затрудняет проведение гистерорезекции, увели­чивая длительность оперативного вмешательства, интрао-перационную кровопотерю и интравазацию. Таким боль­ным необходимо проведение предоперационной подго­товки. Гормональная предоперационная супрессия эндо­метрия проводилась бусерелином-депо 3,75 мг в течение 2 месяцев. Конечным звеном терапевтического эффекта агонистов ГнРГ является блокада гонадотропной функ­ции гипофиза и снижение половых стероидов до постме-нопаузальных значений, в связи с чем наступает медика­ментозная аменорея, позволяющая эффективно выпол­нять гистерорезекцию и аблацию эндометрия. Благодаря предоперационной медикаментозной подготовке умень­шается толщина и кровоснабжение эндометрия, что, в свою очередь, существенно сокращает длительность вме­шательства и интраоперационную кровопотерю. При уль­тразвуковом исследовании толщина эндометрия после предоперационной медикаментозной подготовки состав­ляет 3-4 мм. В ряде случаев в послеоперационном перио­де больные продолжали прием бусерелина-депо до 6 ме­сяцев, что позволяло уменьшить риск рецидивирования полипов эндометрия в дальнейшем.

При наличии полипов и рецидивирующей гиперпла­зии эндометрия проводилась гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия. Оперативное лечение выполня­лось не позднее, чем через 1-6 месяцев после гистероско­пии и раздельного диагностического выскабливания. Не­обходимыми условиями для проведения гистерорезекто-скопической деструкции эндометрия были следующие: 1) у пациенток должна быть выполнена генеративная функ­ция или отсутствовать заинтересованность в ней; 2) пато­логическая трансформация эндометрия должна быть до­брокачественной; 3) не должно быть грубой органической патологии матки.

Гистологически подтвержденная злокачественная трансформация эндометрия является противопоказанием для выполнения его гистерорезектоскопической деструк­ции.

Удаление крупных полипов эндометрия (1 см и более) производится при помощи петлевого электрода с монопо­лярной коагуляцией ножки полипа; мелкие полипы эндо­метрия коагулируют, используя шариковый электрод. У пациенток с полипами эндометрия более 1 см и рециди­вирующей гиперплазией эндометрия оперативное вмеша­тельство начинали с аблации эндометрия, что позволяло снизить интравазацию диэлектрика, а затем выполняли резекцию полипа. При крупных полипах эндометрия (2,5-3 см) данная методика неприемлема из-за невоз­можности доступа к стенкам матки. Осуществлялся кон­троль за количеством поступившего и выведенного из по­лости матки 5% раствора глюкозы. При интравазации бо­лее 1 л операция прекращалась. Продолжительность опе­рации во всех исследуемых случаях колебалась от 7 до 35 мин, что, в основном, зависело от длины полости матки, толщины эндометрия и количества полипов эндометрия. Интраоперационных осложнений не было ни в одном на­блюдении.

Следует остановиться на имевших место в ранние сроки (1-2-е сутки) после электродеструкции эндоме­трия осложнениях. Так, у 2 (0,9%) пациенток отмечался субфебрилитет, обусловленный развитием гематометры. Зондирование полости матки и пероральный приём анти­биотиков способствовал полному выздоровлению. На 5-е сутки после операции пациентки были выписаны. Случа­ев повторного формирования гематометры отмечено не было. Гематометра в послеоперационном периоде возни­кает из-за стеноза шеечного канала, который формирует­ся в результате слипчивого процесса раневой поверхности после электродеструкции однослойного цилиндрическо­го эпителия, выстилающего канал шейки матки. Для уменьшения в послеоперационном периоде случаев раз­вития гематометры, необходимо прекращать гистероре-зектоскопическую деструкцию эндометрия, не доходя до внутреннего зева 0,5 см.

Динамическое наблюдение за всеми исследуемыми больными осуществлялось в течение 30 мес. УЗИ транс­вагинальным и трансабдоминальным доступами выпол­няли на 1-е, 3-е, 30-е сутки, а также через 2, 3, 6, 12, 18, 24, 30 месяцев после гистерорезектоскопической электроде­струкции эндометрия. Регулярный контроль обеспечивал своевременную диагностику нежелательных осложнений и каких-либо отклонений от гладкого течения послеопе­рационного периода. В ранние сроки после проведённой гистерорезектоскопии при ультразвуковом сканировании обращали особое внимание на ширину полости матки в передне-заднем направлении, эхогенность и толщину контуров полости, характер содержимого. В отдаленном послеоперационном периоде определяли общие размеры матки: длину, передне-задний размер, срединное М-эхо, при наличии участков эндометрия - их структурность и локализацию, оценивали облитерацию полости матки за счет образовавшихся синехий и состояние яичников. Кроме ультразвукового сканирования, в послеопераци­онном периоде у больных оценка эффективности аблации эндометрия проводилась при помощи офисной гистеро­скопии, цитологического исследования биоптатов и аспи-ратов из полости матки.

Мы посчитали целесообразным оценивать результа­ты лечения не ранее, чем через 6 месяцев. Этот срок был определен с учетом продолжительности процессов фи­брозного перерождения внутренней поверхности матки после электродеструкции. Большинство исследователей оценивают результаты гистерорезектоскопической де­струкции эндометрия по характеру менструальной функ­ции у пациенток после операции. Критерием эффектив­ности в наших исследованиях была радикальность удале­ния патологически измененных тканей, отсутствие реци­дивов патологических процессов в эндометрии. К 6-му месяцу после операции аменорея была выявлена у 165 (75%) больных, у 25 (11,4%) пациенток отмечена гипоме-норея. Незначительные изменения или их отсутствие бы­ли констатированы у 30 (13,6%) обследованных. Следует отметить, что из сопутствующей гинекологической пато­логии только аденомиоз оказывал определенное влияние на течение послеоперационного периода. Так, из 165 жен­щин, у которых была достигнута аменорея, аденомиоз I степени имел место у 24 (10,9%). Среди остальных обсле­дованных с сохранившейся менструальной функцией (55 больных) процент больных с аденомиозом был значитель­но больше - 74,5% (41 больная).

Наши исследования показывают, что наилучшие ре­зультаты лечения были достигнуты при использовании методики вапоризации эндометрия, которая характеризу­ется глубиной деструкции 6-8 мм и допустимыми цифра­ми интравазации до 1 л. При использовании данного ме­тода гистерорезектоскопической аблации эндометрия в послеоперационном периоде у всех больных отмечались аменорея и уменьшение размеров матки относительно первоначальных. К 12-му месяцу при динамическом кон­трольном обследовании женщин мы выделили группу из 28 пациенток. Данный контингент составили больные, у которых при ультразвуковом исследовании М-эхо было увеличенным и/или наблюдались кровяные выделения из половых путей. Всем этим женщинам была выполнена контрольная гистероскопия с целью уточнения состояния полости матки и выяснения причины кровяных выделе­ний.

При контрольной гистероскопии полость матки была заполнена нежными или грубыми синехиями желтовато-белого цвета, преимущественно располагающимися в 80% случаев в области трубных углов и дна матки. Для визуа­лизации трубных углов матки и устьев маточных труб, зо­ны наибольшей пролиферативной активности эндоме­трия было произведено разделение сращений при помо­щи гистероскопа и микрохирургических инструментов. В результате гистероскопического исследования нами уста­новлено следующее: среди 28 больных у 13 пациенток об­наружена ткань эндометрия. В области трубных углов матки эндометрий локализовался в 9 случаях и в зоне пе­решейка в 4 случаях. Регенерировавший эндометрий представлял собой единичные островки розового цвета, окруженные рубцовой тканью. Всем больным была вы­полнена биопсия эндометрия. Наличие пролиферирую-щей ткани эндометрия, подтвержденное морфологиче­ски, явилось показанием к проведению повторной абла-ции эндометрия. Мы проанализировали причины неэф­фективности первой операции, и разделили их на техни­ческие и морфологические, хотя деление это достаточно условное, так как и те, и другие причины взаимосвязаны. Одной из причин наличия ткани эндометрия в области трубных углов матки было то, что при проведении элек­тродеструкции эндометрия с целью профилактики пер­форации стенки матки мы обрабатывали область устьев маточных труб шариковым электродом в щадящем режи­ме коагуляции при мощности тока 70-80 Вт независимо от характера патологического процесса. Такая оператив­ная тактика связана с особенностями анатомического строения стенки матки. Толщина стенки матки в области трубных углов составляет около 8 мм, а в области устьев маточных труб около 3 мм, поэтому производить аблацию в этом месте следует с осторожностью во избежание пер­форации матки [3]. Кроме того, у 11 больных были отме­чены глубокие трубные углы, что, по нашему мнению, явилось причиной недостаточной деструкции эндометрия в области устьев маточных труб.

Анализ эффективности проведенной электродеструк­ции эндометрия в зависимости от морфологического типа ГПЭ показал, что процессов регенерации не наблюдалось при железисто-фиброзных, фиброзных полипах эндоме­трия. В тех случаях, когда мы наблюдали рост эндометрия после аблации, все пациентки до операции имели железисто-кистозную и железистую гиперплазию слизи­стой оболочки тела матки.

Выводы

1. Внедрение гистерорезектоскопических технологий дало возможность разрушать под контролем зрения ис­точник патологической пролиферации - базальный слой эндометрия и одновременно определять эффективность и безопасность проведенного лечения.

2. Электродеструкция эндометрия позволяет не толь­ко значительно уменьшить число радикальных вмеша­тельств, но и является щадящей, менее травматичной, ор-ганосохраняющей операцией, обеспечивающей уменьше­ние длительности операции, объема интраоперационной кровопотери, быстрое выздоровление больных, укороче­ние послеоперационного периода и позволяет избежать риска развития осложнений, связанных с длительным наркозом.

3. При правильном выборе контингента больных, учете показаний и противопоказаний к операции, посто­янном усовершенствовании техники операции и нако­плении опыта ее выполнения аблация эндометрия может и должна стать реальной альтернативой как длительному гормональному, так и радикальному оперативному лече­нию ГПЭ в перименопаузальном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Принципы гистерорезектоскопи-ческой хирургии (гистерорезектоскопии). В кн.: Эндоско­пия в диагностике, лечении и мониторинге женских болез­ней. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М 2000; 484- 500.

2. Гуменюк Е.Г. Клинико-патогенетический подход к терапии дисфункциональньгх маточных кровотечений в перимено-паузе: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1999; 49.

3. Каппушева Л.М. Оперативная гистероскопия. Акуш и гин

2000; 3: 53-59.

4. Капустина И.Н. Клинико-ультразвуковая характеристика доброкачественной и злокачественной патологии матки: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. М 2000; 24.

5. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использовани­ем эхографического мониторинга: Автореф. дис. ... д-ра мед.

наук. М 2000; 48.

6. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки: Клиническое руководство по ультразвуковой диагно­стике. Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М: Видар

1997; 2: 40-43.

7. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Сергеев П.В. и др. Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпо­зиума. М 1996; 62-66.

8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. М: Медицина 1997; 180.

9. Умаханова М.М. Оценка структуры хроматина интерфазных ядер железистого эпителия при ГП и раке эндометрия у больных в пре- и постменопаузе. Акуш и гин 1996; 6: 41-44.

10. Федорова Е.В. Возможности трансвагинальной эхографии, цветового допплеровского картирования и допплерометрии в диагностике ГПЭ и оценке эффективности проводимого лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М 2000; 24.

11. Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. Диагностика и лечение гиперпла­стических процессов эндометрия: Клиническая лекция.

Акуш и гин 1996; 4: 50-55.

72

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 2, 2009