ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

СБ.Петров, С.А. Ракул, РД Галимов, 2008 г. ББК P 569.686.2-59

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Радикальная простатэктомия, несомненно, является наиболее эффективным методом лечения локализованного рака предстательной железы, хотя и сопровождается некоторым ухудшением качества жизни. Новые «малоинвазивные» способы лечения нуждаются в уточнении показаний для наиболее оптимального их применения. Все пациенты независимо от вида лечения должны подвергаться диспансерному наблюдению с целью своевременного выявления прогрессирования процесса и коррекции терапии

С.Б.Петров, С.А. Ракул, Р.Д. Галимов рак простаты

Сегодня рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее частым онко-урологическим заболеванием, которому посвящены многочисленные научные ра­боты, периодические публикации, учебники и монографии. Тем не менее, частота заболеваемости РПЖ постоянно растет и в западных индустриально развитых странах эта опухоль является второй по частоте у мужчин после бронхогенной карциномы легких. США являются страной, где наиболее часто встречается адено-карцинома предстательной железы - с существенным преобладанием афроаме-риканцев среди заболевших. У этих больных рак простаты оттесняет бронхиаль­ную карциному с первого места в шкале причин летальных исходов. Смертность от этого заболевания в течение последних 25 лет увеличилась на 16%. Заболевае­мость РПЖ в России сопоставима с таковой в азиатских странах (15-18 человек на 100 000 населения), однако отмечается ее существенный рост, составивший за последние 15 лет почти 50%. В Санкт-Петербурге стандартизованный показатель заболеваемости составил 19,2 на 100 000 населения, что несколько выше средне­российского, но существенно уступает таким регионам, как Архангельская и Том­ская области (30 и 39 случаев соответственно). Увеличение частоты заболеваемо­сти можно также объяснить увеличением продолжительности жизни мужчин - на 20 лет за прошедшие семь десятилетий.

Основным методом лечения локализованного рака предстательной железы является хирургический. Целью операции при РПЖ в соответствии с общеприня­тыми онкологическими принципами является максимальная радикальность, за­ключающаяся в полном удалении опухоли, пораженного органа и регионарных лимфатических узлов.

Варианты хирургического лечения РПЖ:

1. Открытая радикальная простатэктомия

• Позадилонная радикальная простатэктомия
• Промежностная радикальная простатэктомия

2. Эндоскопическая радикальная простатэктомия

• Эндоскопическая внебрюшинная радикальная простатэктомия
• Лапароскопическая радикальная простатэктомия

3. Альтернативные методы лечения РПЖ:

• Брахитерапия
• Криоабляция
• Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) Основным методом лечения больных с локализованными формами рака пред­стательной железы является радикальная простатэктомия.

Показания к ее выполнению предусматривают наличие следующих условий:

• локализованные формы рака (сТ1-2);
• ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет;
• отсутствие противопоказаний к анестезиологическому пособию.

Открытая радикальная простатэктомия

Для выполнения открытой РПЭ используются две разновидности оперативных доступов: позадилонный и промежностный. Обе оперативные техники сходны в плане радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивного хирур­гического края (ПХК). Некоторые авторы свидетельствуют о несколько большей частоте позитивного апикального хирургического края при позадилонном досту­пе, в противоположность более частому переднему ПХК при промежностном доступе, однако неясно, какое кли­ническое значение имеет этот факт.

«За и против» каждого из описанных подходов обсуж­дались неоднократно. Одним из главных достоинств про-межностного доступа является отсутствие манипуляций в брюшной полости, что уменьшает риск послеопераци­онной кишечной непроходимости, уменьшает послеопе­рационный болевой синдром и продолжительность гос­питализации; главные недостатки - возможность повреж­дения прямой кишки, трудность визуализации сосудисто-нервных пучков, иногда - трудности при диссекции се­менных пузырьков.

Достоинствами позадилонного доступа являются воз­можность двухсторонней тазовой лимфаденэктомии, а также сохранения сосудисто-нервных пучков. Главным недостатком является необходимость абдоминального разреза, что увеличивает продолжительность госпитали­зации. Окончательный выбор индивидуален, а также за­висит от предпочтений хирурга, основанных на его лич­ном опыте.

Позадилонная простатэктомия выполняется под эндотрахеальным наркозом. Пациент укладывается в по­ложение Тренделендбурга. После обработки операцион­ного поля в стерильных условиях производится катете­ризация мочевого пузыря катетером Фолея №20 по Ша-рьеру. Осуществляют послойный доступ в Ретциево про­странство, после чего выполняется двухсторонняя лим-фаденомэктомия из зоны запирательных ямок. Рассече­ние эндопельвикальной фасции и пересечение пубопро-статических связок позволяет выделить дорзальный ве­нозный комплекс, располагающийся над уретрой. После прошивания дорзального венозного комплекса (викрил 1-0) последний рассекается между лигатурами до пере­дней поверхности уретры. Тупо и остро выделяется пере­дняя стенка уретры, после чего она рассекается. Катетер Фолея выводится в рану, пересекается, и концы его фик­сируются с небольшим натяжением. Под контролем глаза пересекаются задняя полуокружность уретры и волокна ректоуретральной мышцы. Тупо, при помощи указатель­ного пальца, выделяется задняя поверхность простаты до уровня семенных пузырьков. При помощи диссекто­ров пересекаются «ножки простаты», после чего рассе­кается в поперечном направлении фасция Денонвилье. Это позволяет выделить семенные пузырьки и пересечь семявыносящие протоки. При помощи ножниц простата отделяется от шейки мочевого пузыря и удаляется. По­средством 4-6 швов (монокрил 2-0) выполняется уретро-везикальный анастомоз на катетере. Паравезикальное пространство дренируется, рана послойно ушивается. Катетер Фолея удаляется на 11-21 день.

Промежностная радикальная простатэктомия име­ет ряд бесспорных преимуществ, главным из которых яв­ляется более короткий период госпитализации (5-7сут.) за счет отсутствия травматичного абдоминального досту­па и дренирования таза. Операция сопровождается зна­чительно меньшей кровопотерей, а, следовательно, и не­обходимостью гемотрансфузий [11,16]. Промежностный доступ показан у пациентов с ожирением и ранее пере­несенными хирургическими операциями на органах брюшной полости, особенно в нижних ее отделах. Про­тивопоказаниями промежностной простатэктомии явля­ются заболевания нижних конечностей и лёгких, при ко­торых не представляется возможным уложить пациента в позу для литотомии. Относительными противопоказани­ями являются перенесённые ранее открытые операции на органах малого таза и промежности (чреспузырная и позадилонная аденомэктомия, пластические операции на задней уретре). Выполнение промежностной простатэк-томии при большом объёме предстательной железы (бо­лее 100 мл) связано с серьезными техническими трудно­стями .

Наиболее простым в освоении и выполнении являет­ся подсфинктерный доступ по E. Belt, при котором после рассечения сухожильного центра промежности волокна наружной и внутренней части сфинктера отводятся лате-рально и кверху; при этом доступ к предстательной желе­зе осуществляется по передней поверхности прямой киш­ки. Надсфинктерный доступ по H. Young сложнее, но обес­печивает более короткий путь к простате.

Подковообразный кожный разрез проводится на рас­стоянии 1,5-2 см кпереди от ануса. После рассечения по­верхностной фасции тупо препарируются седалищно-прямокишечные ямки, выделяется и пересекается сухо­жильный центр промежности. Дальнейшая зона диссек-ции при доступе по Young идёт между луковицей полово­го члена и прямой кишкой. После пересечения прямоки­шечно-уретральной мышцы обнажается дорзальная по­верхность предстательной железы покрытая фасцией Денонвилье. При нервосберегающей технике фасция рас­секается вертикально с дальнейшей препаровкой в лате­ральном направлении вместе с лежащими на ней сосуди­сто-нервными пучками. Уретра пересекается на 3 мм ди-стальнее апекса предстательной железы, после чего на переднюю полуокружность уретры накладываются три провизорных шва. Последовательно справа и слева на диссекторах пересекаются «ножки» железы, после чего с постоянной тракцией книзу выделяется её передняя по­верхность до шейки мочевого пузыря. Далее простата отсекается от мочевого пузыря, выделяются и удаляются семенные пузырьки. При необходимости выполняется пластика шейки мочевого пузыря (по типу «теннисной ракетки»), после чего накладывается везико-уретральный анастомоз.

Одним из наиболее частых осложнений РПЭ является эректильная дисфункция, которая в зависимости от воз­раста пациента и соблюдения нервосберегающей техни­ки операции присутствует в 30-100% случаев. Другим час­тым осложнением является недержание мочи, которое встречается у 2-18% пациентов после операции (у 27,5% в легкой форме). Предупреждению эректильной дисфунк­ции и недержания мочи способствуют сохранение более длинного дистального конца уретры, шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков. Использование инт-

Таблица 1

Частота и локализация позитивного хирургического края после РПЭ (по Weldon V.E., 1995)

Локализация ПХК	Промежностная РПЭ (%)	Позадилонная РПЭ
Апекс	7,0	58,0
Шейка мочевого пузыря	45,0	19,0
Дорзо-латеральный отдел	16,0	40,0

рауретрального и интракавернозного введения простаг-ландинов, а также ингибиторов ФДЭ-5 представляют со­бой достаточно эффективный способ лечения послеопе­рационной эректильной дисфункции.

Достаточно часто (у 30-40% больных) после выполне­ния РПЭ патоморфологическая стадия бывает выше кли­нической. У таких пациентов, как правило, опухоль про­грессирует значительно быстрее.

Частота положительного хирургического края (ПХК) колеблется в широких пределах и имеет особенности в зависимости от операционного доступа (табл.1)

У мужчин в возрасте до 50 лет отмечается меньшая час­тота экстрапростатической экстензии, вовлечения семен­ных пузырьков, позитивного хирургического края, боль­ший процент локализованного РПЖ, что проявляется в большей безрецидивной выживаемости по сравнению с пациентами старше 70 лет [13]. При сравнении результатов 5-, 10- и 15-летней выживаемости мужчин в возрасте до 50 лет и мужчин более старшего возраста после радикальной простатэктомии различий не прослеживается.

Сравнивая позадилонную и промежностную проста-тэктомию, нельзя не отметить, что при промежностном доступе в меньшей степени отмечается послеопераци­онный дискомфорт, быстрее восстанавливается функция кишечника, менее выражена потребность в гемотранс-фузиях [10].

Специфическими осложнениями промежностной РПЭ, по данным R. Gillitzer и соавторов (2004), являются моче­вые свищи, комбинированные мочевые и каловые свищи, прямокишечно-кожные свищи, а также субвезикальные гематомы, что требует оперативного лечения, заключаю­щегося в наложении временной колостомы.

По данным M. J. Harris (2003), промежностная ради­кальная простатэктомия по стоимости является наибо­лее дешевым видом хирургического лечения РПЖ при схожих функциональных и онкологических результатах.

Эндоскопическая радикальная простатэктомия

Впервые лапароскопическая радикальная простатэк-томия выполнена W.W. Schuessler в 1990 г. Французские урологи B. Guillonneau и G. Vallancien (1999), представили усовершенствованную методику операции. Raboy A в 1997 г. разработал внебрюшинную эндоскопическую радикаль­ную простатэктомию, а Bollens R. (2001) и Stolzenburg J. U. (2002) модифицировали и усовершенствовали ее. Пре­имуществами эндоскопической простатэктомии являют­ся малая инвазивность, меньший объем кровопотери, короткий период госпитализации и реабилитации. К не­достаткам методики относят необходимость специали­зированного оборудования и инструментария, длитель­ный период обучения хирургов.

El-Feel A. и соавторы (2008) провели исследование, в котором оценили результаты лапароскопических РПЭ, выполненных 4-мя хирургами-2 опытными и 2 начинаю­щими. Авторы отметили наличие статистически значимо­го преимущества опытных хирургов по частоте выявле­ния позитивного хирургического края (19 и 34 % соответ­ственно). Однако при многофакторном анализе было ус­тановлено, что на частоту возникновения позитивных хирургических краев влияют только патологоанатоми-ческая стадия заболевания и сумма Глисона.

Показания к эндоскопической радикальной проста-тэктомии те же, что и для позадилонной простатэктомии, а именно, локализованный рак предстательной железы у пациентов с предполагаемой длительностью жизни не менее 10 лет. Противопоказаниями, как и для других ла­пароскопических операций, являются нарушения свер­тывающей системы крови, выраженные нарушения функ­ции внешнего дыхания и сердечной деятельности, общие инфекционные заболевания, гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке. К относитель­ным противопоказаниям относят избыточную массу тела, малый и большой объем предстательной железы (менее 20 и более 80 мл), неоадъювантную терапию, перенесен­ные ранее операции на предстательной железе (ТУР, чрес-пузырная или позадилонная аденомэктомия). Эти факто­ры затрудняют выделение предстательной железы и спо­собствуют возникновению интраоперационных ослож­нений.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Оперируемый располагается на операционном столе на спине в положении Тренделенбурга. Головной конец сто­ла опускается на 15-20°. После установки троакаров рас­секается брюшина в Дугласовом пространстве позади мочевого пузыря и осуществляется доступ к семявынося-щим протокам, которые после клипирования пересека­ются. Далее выделяются семенные пузырьки. Электрохи­рургическими ножницами рассекается фасция Денонви-лье кзади от соединения семенных пузырьков с предста­тельной железой. Прослойка жировой ткани является ориентиром зоны между предстательной железой и пря­мой кишкой. В этом слое железа отделяется от передней поверхности прямой кишки по средней линии по направ­лению к верхушке. Для выделения передней поверхности предстательной железы рассекают брюшину над моче­вым пузырем между медиальными пупочными связками с пересечением урахуса. Выделяются пубопростатические связки и дорсальный венозный комплекс. Висцеральную фасцию таза рассекают коагулирующими ножницами.

Таблица 2

Частота осложнений эндоскопической радикальной простатэктомии

Авторы	N	Доступ	Осложнения, %	Гемо-трансфузии, %	ПХК, %	Недержание мочи, %
Guillonneau В., 2003	1000	Л	-	-	6,9-34	-
Eden C. G., 2008	1000	Л	4,8	0,4	16	4
Kaul S, 2006	154	Л	5,3	2,5	4	-
Rozet F., 2005	600	Э	11,5	1,2	17,7	16

Л - лапароскопическая простатэктомия

Э - экстраперитонеальная эндоскопическая простатэктомия

Пубопростатические связки коагулируются и пересека­ются ножницами. На дорсальный венозный комплекс на­кладывают два шва. Следующим этапом производится выделение и пересечение шейки мочевого пузыря. С по­мощью инструмента определяется положение баллона катетера Фолея, шейки мочевого пузыря и предстатель­ной железы. Остро (электроножницами) и тупо произво­дится разделение тканей между мочевым пузырем и пред­стательной железой. Выделяется шейка мочевого пузыря и, как можно дистальнее, рассекается ее передняя полу­окружность, затем рассекаются боковые стенки. После рассечения ножницами задней части уретры осуществля­ется доступ в ретровезикальное пространство. Семенные пузырьки и семявыносящие протоки выводятся в опера­ционное поле. Для выделения боковых поверхностей предстательной железы пересекаются ее «ножки» (после клипирования сосудов). Для выделения верхушки железы последовательно пересекаются дорзальный венозный комплекс, уретра и ректо-уретральная мышца. В зависи­мости от диаметра пересеченной шейки мочевого пузы­ря может выполняться ее ушивание и «выворачивание» слизистой оболочки (метод "теннисной ракетки"). Урет-ро-везикальный анастомоз выполняется викрилом 3-0. Два последних шва завязываются после установки катетера Фолея в мочевой пузырь.

Преимуществами забрюшинной эндоскопической ра­дикальной простатэктомии являются прямой доступ к предстательной железе, семенным пузырькам и регио­нарным лимфатическим узлам, а также отсутствие опас­ности повреждений органов брюшной полости в ходе оперативного вмешательства. Особенностью операции является необходимость создания рабочего пространства в предпузырной области с помощью баллона Гаура или методом пальцевой диссекции. Первый троакар устанав­ливается по Хасону, остальные под контролем зрения. Этапы операции выполняются аналогично трансабдоми­нальной радикальной простатэктомии. По показаниям осуществляется тазовая лимфаденэктомия. Далее выде­ляются боковые поверхности предстательной железы, рассекается висцеральная фасция таза и после пересе­чения пубопростатических связок лигируется дорзальный венозный комплекс. Следующим этапом проводится вы­деление шейки мочевого пузыря и ее пересечение у бази­са предстательной железы. Существенным отличием дан­ной методики является то, что выделение семенных пу­зырьков осуществляется после отделения предстатель­ной железы от мочевого пузыря. После этого иссекается фасция Денонвилье и выделяется задняя поверхность железы. Затем пересекаются «ножки» предстательной железы, производится выделение верхушки простаты и пересекается уретра. Последним этапом формируется цистоуретральный анастомоз. Операция завершается после удаления органа в пластиковом мешке, дренирова­ния полости таза и ушивания послеоперационных ран.

Сравнивая экстраперитонеальный и лапароскопичес­кий доступ при эндоскопической РПЭ Hoznek A. и соавто­ры (2003) отметили, что при внебрюшинном варианте средняя продолжительность операции была значимо ко­роче (169,6 минут по сравнению с 224,2), также был коро­че срок перехода пациента на обычную диету [9]. Разли­чий в длительности нахождения уретрального катетера не отмечено (5,3 дня - при лапароскопической, 4,2 - при экстраперитонеальной РПЭ). Различий в частоте пози­тивного хирургического края не выявлено. На основа­нии этих данных многие исследователи предлагают отка­заться от лапароскопического варианта доступа.

Частота осложнений зависит не только от опыта хи­рурга, но и от технического обеспечения инструментами, качественного отбора пациентов. По данным литерату­ры, частота интраоперационных осложнений при эндос­копической радикальной простатэктомии составляет 3­20% (табл. 2).

Наиболее частыми и специфическими осложнениями являются повреждения сосудов и кишечника. Поврежде­ние прямой кишки составляет 1-2,4 % и возникает при выделении задней поверхности предстательной железы, особенно у ее верхушки, а также при пересечении лате­ральных «ножек». Предрасполагающими факторами яв­ляются предшествующая лучевая терапия, операции на предстательной железе и прямой кишке. В наблюдении Katz R. и соавторов (2003) повреждения прямой кишки при лапароскопической простатэктомии отмечались в 2 % случаев. Авторами отмечается, что повреждения пря­мой кишки не требуют перехода на открытую операцию и могут восстанавливаться эндоскопически наложением двухрядного шва, усиленного «подушкой» из параректаль-ной жировой ткани [12].

В случае возникновения ряда интраоперационных осложнений или непреодолимых технических трудностей (неконтролируемое кровотечение из дорзального веноз­

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 9, № 2 - 2008

Practical oncology

ного комплекса, нижней пузырной артерии; трудности при выделении предстательной железы у пациентов, по­лучавших неоадъювантную терапию или перенесших ра­нее операции на предстательной железе; трудности при формировании анастомоза) показан переход на откры­тую операцию.

Ранние послеоперационные осложнения подобны тем, которые возникают после позадилонной радикальной простатэктомии: тромбоэмболические осложнения, па­рез кишечника, нагноение послеоперационных ран.

Salomon L. и соавторы (2004) в обзорном исследова­нии, сравнивая результаты открытой простатэктомии (промежностной, позадилонной) и эндоскопической (ла­пароскопической, внебрюшинной), пришли к выводу, что не наблюдается значимых различий в результатах приме­нительно к частоте позитивного хирургического края, эректильной дисфункции и недержания мочи [17].

Сравнивая результаты лапароскопической и позади-лонной РПЭ, Touijer K. и соавторы (2008) у 1430 проопе­рированных пациентов (612 " лапароскопическая РПЭ и 818 - позадилонная РПЭ) не обнаружили различий как в частоте позитивного хирургического края, так и в час­тоте восстановления эректильной функции. Авторы от­метили, что при позадилонной простатэктомии имел место более высокий процент восстановления удержа­ния мочи. Сравнение величины кровопотери и необхо­димости трансфузий показало, что при позадилонной РПЭ потребность в переливании крови была значитель­но выше (49 и 3% соответственно). При позадилонной РПЭ средняя кровопотеря составляет 1267 мл, при эн­доскопической 315 мл. Не отмечено различий в частоте возникновения сердечно-сосудистых и тромбоэмболи-ческих осложнений [19].

Выживаемость после хирургических методов лечения больных раком предстательной железы

Пациенты, перенесшие радикальную простатэктомию, нуждаются в длительном динамическом наблюдении и ре­гулярных обследованиях, которые включают традицион­ные клинико-лабораторные мероприятия, рутинное паль­цевое ректальное исследование ложа предстательной же­лезы и определение содержания простатоспецифическо-го антигена в сыворотке крови. Пациентов обследуют че­рез месяц, затем " через три месяца " в течение первого года, через каждые 6 месяцев " в течение второго-пятого годов после операции и далее 1 раз в год. При необходи­мости проводят дополнительные исследования (ультра­звуковое обследование, сцинтиграфия скелета и др.).

Рецидивом заболевания считается повышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл при двукратном исследовании с ин­тервалом не менее 2 недель [3].

Излечение от злокачественного новообразования определяется как отсутствие проявлений заболевания в течение 5 лет после проведенного лечения. И соавторы показали, что после 5-летнего наблюдения за пациентами, у которых выполнялась РПЭ, в 6 % случаев отмечалось прогрессирование заболевания, заключаю­щееся в развитии местного рецидива, системной про­грессии или повышении ПСА больше 0,4 нг/мл. Указан­ные факты являются свидетельством того, что по проше­ствии 5 лет после РПЭ наблюдение за уровнем ПСА закан­чиваться не должно.

По данным зарубежной литературы, общая 5-, 10-, 15 и 20-летняя выживаемость больных, перенесших позадилон-ную радикальную простатэктомию (ПРПЭ), превосходит аналогичные показатели после лучевой терапии и состав­ляет 78,0-91,0, 44,0-74,0, 24-65,0 и 4,0-14,0 % [1, 7, 18].

Скорректированная выживаемость после радикальной простатэктомии составляет 96,0-100,0, 60,0-97,0, 46,0-70,0 и 19-46 % через 5, 10, 15 и 20 лет [1].

Безрецидивная выживаемость пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, составляет 63,0-80,0, 33,0­54,0, 14,0-36,0 и 2,0-24,0 % через 5, 10, 15 и 20 лет, соответ­ственно [1].

Kupelian P. A. и соавторы (1997) при многофактор­ном анализе установили, что предоперационный уро­вень ПСА является основным независимым клиничес­ким фактором, определяющим дальнейшее биохимичес­кое рецидивирование.

Вероятность умереть от рака для пациентов, которым выполнена РПЭ, напрямую зависит от степени диффе-

Таблица 3

5-летняя и 10-летняя канцерспецифическая выживаемость после радикальной простатэктомии

Наличие фактора высокого риска	Канцерспецифическая выживаемость (%)
	5 - летняя	10-летняя
сумма Глисона
8-10	95,8	88,0
2-7	99,6	97,0
предоперационный уровень ПСА
>20 нг/мл	97,3	91,0
<20 нг/мл	99,5	97,0
стадия заболевания
T3 и выше	95,7	89,0
Т2 и ниже	99,5	97,0
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 9, № 2 - 2008			87

С.Б.Петров, С.А. Ракул, Р.Д. Галимов

ренцировки опухоли. Yossepowitch O. и соавторы (2008) установили, что летальность после выполненной РПЭ за­висит от суммы Глисона, стадии заболевания, предопера­ционного уровня ПСА (Таб. 3) [20].

В настоящее время отсутствуют отдаленные онкологи­ческие результаты лапароскопической и эндоскопичес­кой простатэктомии. Однако предварительные результа­ты свидетельствуют о равной онкологической эффектив­ности открытой и лапароскопической простатэктомии. Положительный хирургический край выявляется в зави­симости от стадии заболевания в 11,0-50,0 %. Общая и скор­ректированная 5-летняя выживаемость составляет 98,6 и 99,1 %, 3-летняя безрецидивная - 90,5 %.

Малоинвазивные методы лечения РПЖ

Поиску эффективных и в то же время безопасных ме­тодов лечения локализованного РПЖ в последнее деся­тилетие уделяется пристальное внимание. Среди наибо­лее распространенных современных малоинвазивных методов лечения локализованного РПЖ следует отметить брахитерапию, криоабляцию и применение высоко­интенсивного сфокусированного ультразвука.

При планировании и непосредственном осуществле­нии брахитерапии ведущая роль принадлежит специа­листам-радиологам. Поэтому в рамках данной статьи ме­тод брахитерапии не рассматривается.

Криоабляция представляет собой разрушение тка­ни простаты путем замораживания. Эффект достигается повреждением клеточных мембран кристаллами льда, обезвоживанием тканей, нарушением микроциркуляции на фоне гипотермии. В существующих системах это обес­печивается циркуляцией аргона в иглах, вводимых в ткань железы. Одновременно требуется подогревать уретру с помощью специального катетера для предотвращения ее некротизации. Процесс контролируется несколькими датчиками. Температура в ткани железы снижается до -40°С. Криоабляция выполняется у пациентов с локализо­ванными формами рака и объемом предстательной же­лезы до 40 мл. Для снижения объема простаты возможно предварительное проведение гормональной терапии. На заре появления первого поколения систем для криоте­рапии РПЖ энтузиазм вызывали простота метода, отсут­ствие необходимости в облучении тканей, малая травма-тичность и хорошая переносимость. Однако по мере на­копления опыта проявились негативные стороны мето­да, высокий риск повреждения стенки прямой кишки с образованием фистул, импотенция, сложность контроля границы зоны «ледяного шара» вокруг зонда, недержа­ние мочи. Большие надежды связывают с так называемым третьим поколением установок криохирургии, использу­ющих аргон для охлаждения тканей и гелий для их обо­грева. Эти приборы имеют сложную систему контроля температуры тканей с несколькими термодатчиками в области шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера, а также систему визуализации при помощи ректального ультразвука в режиме реального времени.

Practical oncology

Показанием является локализованный рак простаты, особенно у пациентов, не заинтересованных в сохране­нии потенции или не имеющих ее на момент начала лече­ния. Возможно проведение криоабляции у пациентов с небольшими опухолями, прорастающими капсулу, если есть шанс попадания в зону замораживания экстрапрос­татической части опухоли. Объем железы более 50мл мо­жет затруднить проведение процедуры в связи с пробле­матичностью одномоментного аккуратного заморажива­ния большого объема ткани. В таких случаях возможно проведение предварительной гормональной терапии для уменьшения объема простаты.

Оценка эффективности зависит от используемых кри­териев успеха и группы риска пациента. Пятилетний без­рецидивный период у группы низкого риска (ПСА <10, сумма Глисона <6, стадия < T2a) достигает 60,0 - 76,0 %.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультра­звук (HIFU) используется как для первичного лечения локализованного рака предстательной железы, так и при локальных рецидивах после дистанционной лучевой те­рапии. Основу воздействия ультразвуковых волн связы­вают с увеличением температуры тканей и их летальным повреждением (появлением очагов некроза). Конечный эффект достигается за счет нарушения липидных мемб­ран и денатурации белка, а также механического нару­шения нормальной структуры тканей при формирова­нии пузырьков газа (кавитации). Последние два момен­та создают техническую проблему точного дозирования энергии, что необходимо для четкого прогнозирования границ очага некроза. Объем появляющегося очага не­кроза невелик, поэтому требуется неоднократное повто­рение процедуры для обработки значительных участков ткани. В существующих аппаратах ультразвук использу­ется и для разрушения ткани и для визуализации. Поэто­му в ректальной головке сочетаются два кристалла с разной частотой или один кристалл с изменяемой час­тотой. В процессе процедуры важно постоянно контро­лировать положение датчика по отношению к стенке прямой кишки, чтобы избежать ее повреждения. Для уменьшения объема простаты перед процедурой воз­можно использование неоадъювантной гормональной терапии или ТУР. Объем железы, при котором рекомен­дуется проведение процедуры, ограничен 60,0 мл. Воз­можно также проведение 2 последовательных сеансов, поскольку после первого размер простаты уменьшает­ся. HIFU является малоинвазивным и безопасным мето­дом, не требующим длительной госпитализации. Как правило, на несколько дней после сеанса фиксируют уретральный катетер.

Среди возможных, хотя и редких, осложнений следует упомянуть уретрально-ректальные свищи и послеопера­ционную задержку мочи. Эректильная дисфункция разви­вается у каждого второго пациента. Иногда наблюдается недержание мочи, являющееся следствием термического поражения наружного сфинктера.

Критериями успешности лечения считаются негатив­ная контрольная биопсия, снижение уровня ПСА до по­

88

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 9, № 2 - 2008

Practical oncology

С.Б.Петров, С.А. Ракул, Р.Д. Галимов

рогового значения 0,5-0,6 нг/мл (достигаемого через 3 месяца после процедуры) и отсутствие динамики роста ПСА при последующем наблюдении. Данных для оценки отдаленных результатов еще недостаточно, однако мето­дика уже сегодня широко применяется в многих евро­пейских странах.

Подводя итог, следует сказать, что радикальная про-статэктомия несомненно является наиболее эффектив­ным методом лечения локализованного рака предстатель­ной железы, несмотря на то, что сопровождается некото­рой потерей в качестве жизни. В настоящее время появи­лись новые малоинвазивные методы лечения этого забо­левания; остро ощущается необходимость в уточнении показаний для наиболее оптимального их применения. Все пациенты, страдающие раком простаты, после любо­го вида лечения нуждаются в динамическом наблюдении с целью своевременного выявления прогрессирования процесса и коррекции терапии.

Литература

1. AdolfssonJ, Tribukait B, Levitt B. The 20-yr outcome in patients with well- or moderately differentiated clinically localized prostate cancer diagnosed in the pre-PSA era: the prognostic value of tumour ploidy and comorbidity // Eur. Urol. - 2007. - Vol. 52. - P 1028-1035.

2. Amling C.L., Blute ML, Bergstralh E.J. Long-term hazard of progression after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: continued risk of biochemical failure after 5 years // J. Urol. - 2000. - Vol.64. -Р. 101-105.

3. Cookson M. S, Aus G, Burnett A. L. et al. Variation in the definition of biochemical recurrence in patients treated for localized prostate cancer: the American Urological Association Prostate Guidelines for localized prostate cancer update panel report and recommendations for a standard in the reporting of surgical outcomes// J. Urol. 2007. - Vol. 177. - P. 540-545.

4. Daneshmand S, Quek M.L., SteinJP, Lieskovsky G. Prognosis of patients with lymph node positive prostate cancer following radical prostatectomy: long-term results // J. Urol. - 2005. - Vol. 174. - Р. 1151-1152.

5. El-Feel, Davis JW. et al. Positive margins after laparoscopic radical prostatectomy: a prospective study of 100 cases performed by 4 different surgeons // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 43 - Р. 622-626.

6. GillitzerR.,Melchior SW, Hampel C. et al. Specific complications of radical perineal prostatectomy: a single institution study of more than 600 cases // J. Urol. - 2004. - Vol. 172. - P. 124-128.

7. Han M., Partin A.W., Pound C.R. et al. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy The 15-year Johns Hopkins experience // Urol. Clin. North Am. - 2001. - Vol. 28, N 3. - P. 555-565.

8. Harris MJ. Radical Perineal Prostatectomy: Cost Efficient, Outcome Effective,Minimally Invasive Prostate CancerManagement // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 44. - P. 303-308.

9. Hoznek A., Antiphon P., Borkowski T. Assessment of surgical technique and perioperative morbidity associated with extraperitoneal versus transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy // Urology 61 (3). - 2003. - P. 617-622.

W.JanoJfDM, Parra R.O. Сontemporary appraisal of radical perineal prostatectomy // J. Urol. - 2005. - Vol. 173. - P. 1863­1870.

H.Jewett HJ. The case for radical perineal prostatectomy // J. Urol. - 1970 - Vol. 103. - P. 195-199.

12. KatzR, Borkowski T, Hoznek A. et al. Operative management of rectal injuries during laparoscopic radical prostatectomy // Urology. - 2003. - Vol. 62 (2). - P. 310-313.

13. Khan MA, Han M, PartinA.W. et al. Long-term cancer control of radical prostatectomy in men younger than 50 years of age: update 2003 // Urology. - 2003. - Vol. 62. - Р. 86-91.

14. Kupelian PA, Katcher J, Levin H.S, Klein EA. Stage T1-2 prostate cancer: a multivariate analysis of factors affecting biochemical and clinical failures after radical prostatectomy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1997. - Mar.15;37(5). -P1043-1052.

15. Levinson A.W., Bagga H.S., Pavlovich C.P. The impact of prostate size on urinary quality of life indexes following laparoscopic radical prostatectomy // J. Urol. - 2008. - Vol. 179. - Р. 1818-1822.

16. MoossaAR,MayerA.D,JonesM.L. Surgical complications // Textbook of surgery. Philadelphia, WB Saunders. - 1991. - P.

299-316.

17. Salomon L., SubeP., De la Taille A. et al. Open versus laparoscopic radical prostatectomy: Part II // BJU Int. - 2004. - Р. 244­250.

18. Tewari A., Raman J.D., Chang P. et al. Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer treated either conservatively or with definitive treatment (radiotherapy or radical prostatectomy) // Urology. - 2006. - Vol. 68, N 6. - P. 1268-1274.

19. TouijerK, EasthamJ.A., Secin F. P. et al. Comprehensive prospective comparative analysis of outcomes between open and laparoscopic radical prostatectomy conducted in 2003 to 2000 // J. Urol. - 2008. - Vol. 179. - P. 1811-1817.

20. Yossepowitch O, Eggener S. E, Serio AM. // Secondary therapy, metastatic progression, and cancer-specific mortality in men with clinically high-risk prostate cancer treated with radical prostatectomy // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 53. - P. 950-959.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 9, № 2 - 2008

89