БРАХИТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В УКРАИНЕ.

БРАХИТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В УКРАИНЕ.

В.Ю. Кундин, к. мед. н.

/Киевская городская клиническая больница «Киевский городской центр сердца»/

Рак предстательной железы (РПЖ) - одна из самых распространенных злокачест­венных опухолей у мужчин пожилого и старческого возраста. Однако в последние годы РПЖ поражает мужчин в возрасте от 45 до 50 лет. В структуре онкологической заболеваемос­ти в США РПЖ выходит на первое место, в ев­ропейских странах - на 2-3-е, в Украине - на 3­4-е после рака легких, желудка и кожи. В Европе ежегодно диагностируется около 85 тыс новых случаев РПЖ, в США - больше 180 тыс. Всемир­ная организация здравоохранения прогнозиру­ет, что в течение последующих 30 лет распро­страненность РПЖ увеличится вдвое в связи со старением населения.

В Украине по данным канцер-регистра РПЖ имеет ежегодную тенденцию к увеличению (рис. 1, 2).

РПЖ - это комплексное заболевание у муж­чин, которое обусловлено генетическими и гор­мональными факторами. Выделяют несколько типов РПЖ: аденокарцинома, переходно-клеточная карцинома, карциносаркома и саркома. В 90% случаев РПЖ представлен аденокарциномой.

Среди факторов риска развития РПЖ можно выделить:

• возраст - средний возраст на момент уста­новления диагноза - 70 лет;
• наличие РПЖ у одного родственника первой линии повышает риск развития патологии в 2 раза, у двух и более - соответственно в 5 раз;
• географический район проживания - более подвержены заболеванию жители США, Канады и Северной Европы, менее - жи­тели Юго-Восточной Азии;
• экзогенные влияния - преобладание в ра­ционе жиров животного происхождения, дефицит селена, витамина Е, ликопена (каротиноида, который содержится пре­имущественно в томатах и арбузах).

В настоящее время для определения стадии  РПЖ используется стандартная система TNM. Опухоли, располагающиеся в пределахнормальных границ органа, оцениваются как

Т1 и Т2. Возможность пальпировать опухоль при пальцевом обследовании per rectum явля­ется фактором, разделяющим эти две стадии. Опухоли стадии Т1 не пальпируются, диагноз ставят после трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы или ее биопсии, вы­полненной только на основании повышенного показателя простато-специфического антиге­на - ПСА (Т1с).рак простаты

Опухоли стадии Т1, выявленные во время ТУР, подразделяют на две группы в зависимости от количества резецированной ткани злокачест­венной опухоли: Т1а - 5% и менее, Т1Ь - более 5%. Это различие прогностически значимо. Сре­ди больных с опухолью стадии Т1а без терапии у 16% развиваются метастазы в течение 10 лет, в то время как у 35% больных со стадией Т1Ь ме­тастазы развиваются спустя 5 лет, 20% больных умирают от РПЖ в срок от 5 до 10 лет.

Пальпируемые опухоли стадии Т2 подраз­деляют в зависимости от размеров узла. При варианте Т2а опухоль занимает менее половины доли; при Т2Ь опухоль вовлекает более полови­ны одной доли; при Т2с опухоль распространя­ется на обе доли.

Опухоль стадии Т3 соответствует фазе с ло­кальными метастазами за пределами железы. При стадии Т3а опухоли распространяются од­носторонне за пределами капсулы. Опухоли стадии Т3Ь распространены с двух сторон экст-ракапсулярно, при стадии Т3с вовлекаются се­менные пузырьки. Опухоли стадии Т4 вовлекают в процесс окружающие ткани [7].

Наиболее популярна для оценки степени дифференцировки шкала Глисона [13, 14]. Если степень дифференцировки оценивается в 2-4 единицы, это - хорошо дифференцированный рак; 5-6 - умеренно дифференцированный; 7 - дифференцировка от умеренной до плохой; 8-10 - плохо дифференцированная опухоль[9, 17, 20].

Основные методы лечения рака предстательной железы, ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОСТАТЫ.

Основными методами лечения РПЖ явля­ются хирургический, лучевой, медикамен­тозный (гормоно - и химиотерапия) и ком­бинированный [1, 4, 6-8]. Метод лечения или их комбинация зависят от стадии процесса и его распространенности. Благодаря высоким диагностическим технологиям в большинстве случаев РПЖ выявляется на ранних стадиях. В данной статье мы рассмотрим методы лечения до стадии Т_1-3^М₀.

Хирургический метод лечения представ­лен радикальной простатэктомией (РПЭ). Суть РПЭ заключается в удалении пред­стательной железы, семенных пузырьков, реГиональных лимфатических узлов и фор­мировании анастомоза мочевого пузыря с мочеиспускательным каналом. Операция вы­полняется позадилонным и перитонеальным доступами. РПЭ остается до сегодняшнего дня основным методом лечения до стадии

^T3^N0^M0 ^[6,11].

Целесообразность применения агрессивной тактики в лечении больных РПЖ основывается на следующих положениях.

1. Клинически выявленный РПЖ прогресси­рует медленно, но неизбежно.

2. Оперативное лечение может быть эф­фективным, если РПЖ выявляется на ранних стадиях.

3. Пациент, страдающий РПЖ, который рас­пространяется в перипростатические ткани, семенные пузырьки или лимфоузлы, не может быть радикально излечен, однако оперативное лечение способствует увеличению продолжи­тельности жизни.

 

4. Данный вид терапии в настоящее время является относительно безопасным.

5. Только хирургическая тактика позволяет точно установить патоморфологический диа­гноз и более точно прогнозировать исход за­болевания [5].

Предотвращение осложнений - важный фактор лечения РПЖ. Радикальное лечение РПЖ хирургическим путем возможно только на ран­них стадиях при небольших локализованных опухолях. К сожалению, фактически лишь 10% РПЖ можно лечить с помощью хирургического вмешательства. Однако стриктуры анастомозов после РПЭ встречаются в 7,2% случаев, тогда как после лучевой терапии по радикальной про­грамме - в 3,2%, а после брахитерапии - в 1,3% [6, 12]. Смертность в результате РПЭ колеблется от 0,2 до 0,5%. Частота послеоперационных осложнений по данным различных источников весьма варьирует, однако их процент сущест­венно ниже в тех клиниках, где эта операция выполняется часто и одними и теми же специ­алистами. Пациенты, перенесшие РПЭ, в 40% случаев страдают впоследствии от недержания мочи и практически всегда - от импотенции. Все эти факторы сдерживают распространение хирургического лечения РПЖ.

 

Другой метод лечения РПЖ - дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). РПЖ обладает высо­кой радиочувствительностью по сравнению с другими онкоурологическими локализациями [11]. Дистанционное облучение с применением мегавольтных источников излучения (гамма-установка, линейные ускорители и др.) реко­мендуется сейчас при всех стадиях РПЖ. ДЛТ является альтернативой РПЭ в начальной стадии заболевания, в случае невозможности опера­ции в связи с сопутствующими заболеваниями или отказом больного от оперативного лече­ния. Лучевая терапия с успехом применяется в случаях как локализованного, так и местнорас-пространенного РПЖ. Противопоказаниями к проведению лучевой терапии считаются: общее тяжелое состояние больного, раковая кахексия, выраженный цистит и пиелонефрит, наличие большого количества остаточной мочи, хро­ническая почечная недостаточность, азотемия.

ДЛТ ассоциируется с меньшим количеством осложнений и может быть проведена у боль­ных с соматическим состоянием, не позволяю­щим выполнить РПЭ [11]. Стриктура уретры или склероз шейки мочевого пузыря развивается в 0,6-20% случаев после ДЛТ [7, 11, 12]. К преиму­ществам ДЛТ можно отнести лучшую, чем при РПЭ, переносимость; меньший риск развития импотенции и недержания мочи; возможность амбулаторного лечения. Однако при лучевой терапии поражаются окружающие органы и ткани, прежде всего - мочевой пузырь и прямая кишка, развиваются такие неприятные ослож­нения, как лучевой цистит и проктит, лучевые язвы. ДЛТ приходится проводить в течение 7-8 недель, чтобы уменьшить повреждения здоро­вых тканей [2].

Выжидательная тактика в лечении опреде­ленных категорий больных РПЖ применяется давно. Основными аргументами такой тактики являются:

• отсутствие каких-либо осложнений, сни­жающих качество жизни;
• низкая стоимость лечения;
• отсутствие потери рабочего времени;
• достаточно высокие показатели выживае­мости больных с клинически незначимыми, а также локализованными формами РПЖ.

Брахитерапия

Брахитерапия (БТ) - вид контактной лучевой терапии, когда источник излучения вводится внутрь пораженного органа. Суть метода заклю­чается в возможности подведения максималь­ных доз облучения непосредственно на опухо­левый очаг при минимальном воздействии на здоровые окружающие органы и ткани [15].

БТ подразделяется на:

• поверхностную (аппликационную) - лече­ние рака кожи;
• внутриполостную - лечение опухолей шей­ки матки, тела матки, влагалища, пищево­да, прямой кишки;
• внутритканевую - лечение опухолей языка, предстательной железы.

По способу доставки радионуклида БТ мо­жет быть ручной и автоматизированной. В пер­вом случае установка и удаление излучающего элемента производится вручную (установка источников при РПЖ). При автоматизирован­ной БТ источник автоматически доставляется в расчетную точку по подводящим каналам из специального контейнера. Для этого использу­ют специальные аппараты: Агат-ВУ, Selectron-LDR, microSelectron-HDR, microSelectron-PDR, Curietron.

В зависимости от мощности дозы БТ под­разделяется на БТ с низкой мощностью дозы (0,4-0,8 Гр/час) - LDR (Low Dose Rate) и БТ с высокой мощностью дозы (>0,5 Гр/мин) - HDR (High Dose Rate). Для БТ РПЖ применяется пер­вый вариант.

Методика БТ РПЖ была предложена в начале 1980-х годов. Она основывалась на техноло­гии трансректального доступа под контролем ультразвука с использованием специального шаблона, который позволял точно доставлять радиоактивные зерна с помощью игл в нужное место предстательной железы. Первым мето­дику БТ РПЖ предложил американский хирург Дж. Блазко, а за последнее десятилетие она получила широкое распространение. Если в 1994 году ее использовали при лечении РПЖ в 5% случаев, то сегодня БТ применяют в США практически с той же частотой, что и РПЭ. Имеет­ся значительный клинический опыт применения БТ в 800 медицинских центрах США, Западной Европы и России [10].

При LDR-терапии прямо в простату при помощи игл имплантируются радиоактивные гранулы размером с рисовое зерно. Действие облучения распространяется только на проста­ту, при этом соседние органы не поражаются. Гранулы обратно не извлекаются. Процедура длится около часа, проводится при коротком стационарном лечении. Имплантация осущест­вляется очень точно, при помощи компьюте­ра и под наркозом. После удаления игл зерна остаются в простате и обеспечивают нужный уровень радиоактивного излучения в течение нескольких недель и месяцев. Рекомендованная минимальная поглощенная доза должна быть не менее 140-160 Гр. Таким образом, облучение происходит с интенсивностью 8 сГр/ч. Контроль положения игл внутри простаты осуществляется с помощью ультразвукового изображения или компьютерной томографии (КТ). Оценка после имплантации проводится с помощью КТ («се­мена» содержат в себе рентгеноконтрастную вставку). Контроль клинической эффективнос­ти проводится с помощью определения уровня PSA в динамике. В качестве радиоактивных «зе­рен» используют источник ¹²⁵I.

Микроисточники ¹²⁵I

 

¹²⁵I распадается путем электронного за­хвата с периодом полураспада 60,2 сут, излучает характеристическое фотонное из­лучение, электроны внутренней конверсии и так называемые Ожэ-электроны [4]. Ис­пользуются закрытые микроисточники ¹²⁵I (InterStrand125, Model ¹²⁵IS, Бельгия и BEBIG). Микроисточники представляют собой ци­линдрические запаянные с двух торцов гер­метичные титановые капсулы длиной 4,5 мм, диаметром 0,8 мм и толщиной титановой оболочки 0,05 мм, внутри которых находит­ся серебряный стержень с электрохимичес­ки нанесенным изотопом и золотой маркер (по оси цилиндра) диаметром 0,17 мм (рис. 3). Маркер необходим для рентгеновской индикации их положения. Микроисточники фиксированы на полимерной рассасыва­ющейся нити. Излучаемые ¹²⁵I электроны внутренней конверсии и Ожэ-электроны полностью поглощаются в материале кап­сулы, а радиотерапевтическое воздействие производится характеристическим фотонным излучением с эффективной энергией 28,3 кэВ. Слой половинного ослабления фотонно­го излучения ¹²⁵I в мягких тканях - около 2 см. Активность микроисточников, обычно используемых при имплантации, - от 7,4 до 74 МБк в каждой капсуле (в зависимос­ти от дозиметрического плана операции). Источник герметичен, поэтому облучения медицинского персонала практически не происходит, следовательно нет необходи­мости в специальном обустройстве палат, канализации и других повышенных мерах радиационной безопасности. Согласно пуб­ликации 98-й Международной комиссии по радиационной защите (МКРЗ) [19] эффек­тивная годовая доза облучения людей, ок­ружающих пациента с имплантированными источниками ¹²⁵I после выписки из клиники, невелика и не превышает 1 мЗв.

Показания к брахитерапии

1. Гистологически подтвержденный РПЖ (аденокарцинома).

2. Распространение, ограниченное капсулой простаты (Т1-Т3С по системе TNM), установ­ленное с помощью КТ или трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).

Рис. 3. Внешний вид микроисточников ¹²⁵Iрак простаты

3. Возраст до 70 лет (РПЖ развивается от­носительно медленно и обычно не изменяет продолжительность жизни у лиц старше 70 лет).

На сегодняшний день БТ РПЖ проводится:

• под контролем ультразвукового исследо­вания (УЗИ);
• под контролем КТ;
• под контролем магнитно-резонансной то­мографии (МРТ) с ректальной катушкой.

Показания к БТ под контролем УЗИ:

• гистологически подтвержденный рак;
• стадия процесса Т1-Т2С;
• отсутствие метастазов;
• объем предстательной железы менее

50 см³;

• отсутствие ТУР в анамнезе;
• PSA менее 50 нг/мл;
• ожидаемая продолжительность жизни бо­лее 5 лет [10].

Противопоказания к БТ под контролем УЗИ:

• ТУР в анамнезе - наличие ТУР повышает дозу облучения уретры и увеличивает риск развития недержания мочи после операции;
• объем простаты больше 50 см³ (в этом слу­чае возможно медикаментозное лечение для уменьшения объема, а затем - БТ);
• уровень PSA выше 50 нг/мл (по некото­рым данным PSA не должен превышать 10 нг/мл);
• индекс Глиссона больше 7.

Два последних требования не являются про­тивопоказаниями сами по себе, но свидетель­ствуют о высоком риске экстракапсулярного распространения РПЖ. В этом случае БТ может быть комбинирована с наружным облучением, химиотерапией или лапароскопическим удале­нием региональных лимфоузлов и семенных пузырьков.

Показания к БТ под контролем КТ и МРТ:

• гистологически подтвержденный рак;
• стадия процесса Т3А-Т3С;
• объем предстательной железы (ПЖ) 100­120 см³;
• ТУР в анамнезе;
• наличие рубцов и кальцинатов в ткани ПЖ;
• рецидив после РПЭ [10, 16]. Этапы проведения процедуры БТ.

1. Диагностический этап: установление диа­гноза РПЖ, стадии процесса и его распростра­ненности.

2. Подготовительный этап: определение объема простаты под контролем ТРУЗИ, КТ или МРТ для получения информации о количестве и положении радиоактивных зерен.

3. Дозиметрический этап: расчет количества источников для достижения равномерной дозы радиации в предстательной железе. Расчет про­водится физиком-дозиметристом или врачом-радиологом.

4. Операционный этап: имплантация источ­ников, содержащих ¹²⁵I, закрытым способом в простату с помощью специальных игл.

5. Контрольный этап: контроль расположе­ния источников после имплантации.Обычно имплантируется от 60 до 90 микроисточни­ков, в зависимости от объема ПЖ. По данным УЗИ или КТ уролог заранее определяет этот объем и размер опухоли. Исходя из его расче­тов, медицинский физик или врач-радиолог устанавливают, сколько необходимо мик­роисточников и где их лучше расположить в пораженном органе, чтобы добиться его равномерного облучения. Процедура имп­лантации проводится в операционной под об­щим наркозом и длится чуть более часа. Она хорошо переносится даже пожилыми людьми с тяжелыми сопутствующими заболевания­ми, проходит практически без осложнений и дает высокий процент выздоровлений даже в случаях значительного распространения процесса. Это особенно важно при рецидив­ном РПЖ [10].

Преимущества брахитерапии:

• высокий процент выздоровления, сравни­мый с РПЭ;
• пациент пребывает в клинике 1-2 дня и воз­вращается к нормальной деятельности в течение нескольких дней;
• концентрация излучения внутри опухоли в 2-3 раза выше, чем при ДЛТ, когда ис­пользуются более низкие дозы из-за боязни повреждения здоровых тканей;
• недержание мочи развивается в 0,2% слу­чаев, риск развития импотенции - незна­чительный (4%);
• процедура хорошо переносится пациента­ми с тяжелыми сопутствующими заболева­ниями, а также пожилыми людьми.

Условия, необходимые для выполнения операции БТ. Оборудование:

• ультразвуковой аппарат с биплановым дат­чиком для БТ, рентгеновский КТ или МРТ;
• устройство для стабилизации и пошагового позиционирования для УЗИ или стереотак-сическая приставка для КТ;
• калибровочная система;
• иглы для стабилизации простаты;
• иглы для имплантации радиоактивных «семян»;
• экранированный контейнер для хранения загруженных игл во время процедуры;

• система для планирования загрузки «семян»;
• «стремена» для закрепления ног пациента при БТ под контролем УЗИ.

В процедуре БТ принимает участие бригада специалистов:

• врач-уролог;
• врач-анестезиолог;
• врач-радиолог;
• специалист по КТ, УЗИ или МРТ;
• операционная медицинская сестра. Пребывание в стационаре пациента не

превышает 3 дней. В первый день проводят­ся предоперационные мероприятия: анализ крови, УЗИ, электрокардиография и рентге­новское исследование. В беседе с анастезиоло-гом принимается решение о наркозе. Пациент помещается в палату. Ему предлагают обед и легкий ужин. В этот же день проводится плани­рование БТ. При этом врач-радиолог определяет оптимальное расположение радиоактивных источников внутри простаты на основании изображения, полученного с помощью УЗИ, КТ или МРТ. Планирование выполняется с помо­щью специального программного обеспечения (VariSeed), в которое вводятся контуры проста­ты, прямой кишки и уретры. Результат плани­рования - схема загрузки «семян», которые должны обеспечить подведение достаточной дозы в пораженный участок простаты и в то же время - не допустить избыточного облучения уретры и прямой кишки (рис. 4).

Во второй день проводится БТ. Пациен­та транспортируют в отделение радиологии. Имплантация семян производится под общей анестезией, в положении пациента на спине, с запрокинутыми и фиксированными ногами, с помощью закрытого чрезпромежностного до­ступа (под контролем УЗИ). Датчик для БТ вво­дится в прямую кишку и фиксируется с помощью специального устройства для стабилизации и пошагового позиционирования. Позициониро­вание игл осуществляется с помощью шаблона, на котором расположены отверстия с шагом 5 мм. Контроль положения игл внутри проста­ты осуществляется с помощью УЗИ-изображе-ния. Оценка после имплантации проводится с помощью УЗИ или КТ-изображения («семена» содержат в себе рентгеноконтрастную вставку). Пациента возвращают в палату после того, как он придет в себя от действия наркоза. Вечером можно ужинать. До следующего утра будет ос­тавлен катетер, чтобы снять напряжение с прос­таты после операции.

На третий день с утра пациенту предлагается завтрак. Далее в палате удаляется катетер и осуществляются контроль самостоятельного мочеиспускания. Большинство больных после процедуры БТ жалуются на жжение при моче­испускании. Среди поздних осложнений чаще всего наблюдаются проктит (1-2%), недержание мочи (до 1%), импотенция (4%).

Контроль клинической эффективности БТ осуществляется с помощью определения уров­ня PSA в динамике [3].

Преимущества брахитерапии:

• удобство - процедура выполняется амбу-латорно или пациент остается в клинике несколько суток;
• низкая травматичность;
• медицинская эффективность;
• экономическая эффективность. Почему же БТ пользуется таким успехом?

Прежде всего, благодаря высокому проценту выздоровления. Десятилетняя выживаемость пациентов после БТ составляет 79%. Если по эффективности БТ сравнима с РПЭ, то по ко­личеству осложнений имеет неоспоримое преимущество. Кроме того, пациент после БТ выписывается из клиники и возвращается к нормальной жизнедеятельности в течение нескольких дней. Немаловажна и экономи­ческая сторона - как показывают расчеты, БТ обходится примерно вдвое дешевле РПЭ [18].

Литература

1. Артищук О.М., Шуляк О.В., Артищук В.М. Засто-сування нестерощних антиандрогешв в л1куванн1 хворих на рак передм1хурово! залози // Онколо-пя. - 2001. - Т.3, №2-3. - С.196-197.

2. Канаев С.В. Радикальная лучевая терапия ло­кализованного рака предстательной железы // Практ. онкология. - 2001. - №2(6). - С.32-37.

3. Мечев Д.С., Щербина О.В. Простатический специфи­ческий антиген в диагностике рака предстательной железы // Укр. мед. часопис. - 2002. - №4 (30). -

С.101-106.

4. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев Б.В. Рак предстательной железы. - М., 2002. - 147 с.

5. Петров С., Велиев Е. Пределы хирургического ле­чения рака предстательной железы: есть ли они? // Материалы третьей ежегодной Российской он­кологической конференции 29.11 - 01.12 1999 г., Санкт-Петербург

6. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. -МЕДпресс-информ, 2002. - 168 с.

7. Шульпекова Ю. Рак предстательной железы // РМЖ. - 1999. - Т. 7, №10.- С.25-31.

8. Ackerman P., Adolfsson J., Arai Y. et al. Treatment of localised disease: Treatment of clinically localised prostate cancer (T1/T2). First International Consultation on Prostate Cancer. - Monaco, 1996.

9. Albertsen P.C., Hanley J.A., Murphy_Seteko M. Statistical considerations when assessing outcomes following treatment for prostate cancer// J. Urol. -1999. - Vol. 162. - P. 439-444.

10. Ash D., Flynn A., Battermann J. et al. ESTRO/EAU/ EORTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer// Radiather. Oncol. - 2000. - Vol. 57/3. - P. 315-321.

11. Aus G. Mortality and morbidity after non-curative treatment with aspects on diagnosis and treatment // Scand. J. Urol. Nephrol. - 1994. - Suppl.167. - Р.1-41.

12. Bangma C.M., Hop W.C., Schroder F.H. Eliminating the need for preoperative frozen section analysis of pelvic lymph nodes during radical prostatectomy // Br. J. Urol. - 1995. - Vol.76. - P.595-599.

13. Gleason D.F., Mellinger G.T. The Veterans Admini­stration Cooperative Urological Research Group: prediction of prognosis for prostatic carcinoma by combined histological grading and clinical staging// J. Urol. - 1974. - Vol. 111. - P. 58-64.

14. Gleason D.F. The Veterans Administration Cooperative Urological Research Group: Histologic grading and clinical staging of prostatic carcinoma// Tannenbaum M. ed. Urologic Pathology: The Prostate: 171-198. - Philadelphia: Lea & Febiger, 1977.

15. Nag S., Beyer D., Friedland J., Grimm P., Nath R. Ame­rican brachytherapy society (ABS) recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys 1999. -

Vol. 44, №4. - Р. 789-799 .

16. Panos G. Three-dimensional stereotactic posterior ishiorectal spase computerized tomography guided brachytherapy of prostate cancer: A preliminary report., // The Journal of Urology. - 1998. - Vol.159. - P.142-145.

17. Partin A.W., Pound C.R., Clemens J.Q. et al. Serum PSA after anatomic radical prostatectomy: the John‘s Hopkins experience after 10 years// Urol. Clin. North. Amer. - 1993. - Vol. 20. - P. 713-725.

18. Potters L., Kein E.A., Kattan M.W. et al. Monotherapy for stage T1-T2 prostate cancer: radical prostatectomy, exernal beam radiotherapy, or permanent seed implantation // Radiotherapy and Oncology. - 2004. -Vol.71, №1. - P. 29-33.

19. Radiation Safety Aspects of Brachytherapy for Prostate Cancer using Permanently Implanted Sources. ICRP Publication 98. Annals of the ICRP, Elsevier Ltd., 2005.

20. Tefilli M.V., Gheiler E.L., Tiguert R. et al. Should Gleason score 7 prostate cancer be considered a unique grade category? // Urology. - 1999. - Vol.

53. - P. 372-377.

Рис. 4. Этап планирования брахитерапии - план загрузки источников в предстатель­ную железу под контролем компьютерной томографии