РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, МОНИТОРИНГ.

О.В. Щербина,В.C. Сакало П.Н. Ковалев

 

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, МОНИТОРИНГ.

Резюме. Рассмотрены роль простатического специфического антигена, а также методов визуализации - трансректального ультразвукового исследования, энергетического допплеровского картирования, компьютерной томографии, магнитно-резонанс­ной томографии, остеосцинтиграфии и однофотонной эмисси­онной компьютерной томографии - в диагностике, оценке эф­фективности лечения и при динамическом наблюдении больных раком предстательной железы. Описаны основные методы лече­ния пациентов с указанной патологией. Предложены схемы мо­ниторинга больных.

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы отмечается рост заболеваемос­ти раком предстательной железы (Александров В .П., Карелин М.И., 2004; Воз1анов С.О. та сшвавт., 2004). В Украине болезнь чаще всего диагностируют в запущенных стадиях, свыше 25% больных умира­ют в течение первого года после установления диагноза (Григоренко В.М. та сшвавт., 2002). Вы­сокая распространенность рака, трудности диагнос­тики, особенно на ранних стадиях, нередко позднее выявление, когда даже паллиативная терапия ма­лоэффективна - факторы, которые определяют актуальность проблемы и придают ей социальное значение. Важнейшими задачами являются ранняя диагностика рака, выбор оптимальной тактики лечения, а также мониторинг больных с целью ранней диагностики рецидивов и генерализации процесса (Forman J.D. et al., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2003; Щербша О.В. та сшвавт., 2004).рак простаты

ДИАГНОСТИКА

Пальцевое ректальное исследование - наиболее доступный метод обследования пациентов с пато­логией предстательной железы. Однако данный метод недостаточно чувствительный, достоверность диагностики в значительной степени зависит от опыта уролога. Для повышения точности диагнос­тики показано углубленное обследование пациен­тов с использованием методов лучевого исследова­ния (Abuzallouf S. et al., 2004).

Одним из высокочувствительных тестов для ранней диагностики рака предстательной железы(РПЖ) является определение уровня простатического спе­цифического антигена (ПСА) в сыворотке крови (Karazanashvili G., Abrahamsson P.A., 2003). С 80-х годов XX века в Западной Европе, США, Канаде определение уровня ПСА стало обязательным кли­ническим анализом. В странах, где налажен скри­нинг рака предстательной железы, мужчины старше 50 лет регулярно проходят обследование с опреде­лением уровня ПСА в сыворотке крови.

ПСА существует в трех основных формах: свя­занный с оц-антихимотрипсином, связанный с а₂-макроглобулином и в свободном, несвязанном состоянии. Уровень свободного ПСА в сыворотке крови колеблется в зависимости от патологии пред­стательной железы. В норме концентрация общего ПСА в сыворотке крови составляет 0-4,0 нг/мл. Но все больше исследователей считают необходимым установить дискриминационный уровень 3,0 нг/мл. При таком подходе повышается чувствительность метода, что дает возможность проводить раннюю диагностику заболевания. При различных заболе­ваниях, в первую очередь при раке предстательной железыРПЖ, концентрация ПСА в сыворотке крови повышается. Причинами повышения уровня ПСА могут быть рак, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит, ишемия или инфаркт железы, острая задержка мочи, урологи­ческие манипуляции на органе, эякуляция накану­не исследования.рак простаты

Таким образом, концентрация ПСА характери­зуется органоспецифичностью, но не канцероспе-цифичностью и ее умеренное повышение не всегда свидетельствует о наличии злокачественного про­цесса. Наибольшие проблемы в установлении диа­гноза возникают в случае колебания уровня ПСА от 4,1 до 10,0 нг/мл (так называемая «серая зона»). Такое явление отмечается не только при опухолях предстательной железы, но и других заболеваниях, в первую очередь при доброкачественной гиперпла­зии предстательной железы. Следует отметить, что повышение уровня ПСА до 20 нг/мл и выше явля­ется высокоспецифичным для рака предстательной железыРПЖ. Для повышения чувствительности и, осо­бенно, специфичности, а также дифференциально-диагностических возможностей метода предложены дополнительные показатели ПСА (Лоран О. Б. и соавт., 1999; Brawer M.K., 1999).

Возрастные нормы. Уровень ПСА повышается с возрастом. Причина этого более чем на 90% обу­словлена возрастным увеличением объема предстательной железы. Нормальный физиологический уровень ПСА составляет: у мужчин в возрасте 40- 49 лет - 0-2,5 нг/мл, 50-59 лет - 0-3,5 нг/мл, 60-69 лет - 0-4,5 нг/мл, 70-79 лет - 0-6,5 нг/мл. При учете нормальных показателей для возрастных групп ПСА становится более селективным опухо­левым маркером: повышает чувствительность диа­гностики рака у мужчин молодого и среднего воз­раста, но одновременно снижает специфичность анализа. У мужчин преклонного и старческого воз­раста снижается чувствительность диагностики рака, но повышается специфичность.

Скорость изменения уровня ПСА. Уровень ПСА быстрее повышается у больных раком предстатель­ной железы по сравнению с таковым у пациентов с доброкачественной гиперплазией этого органа. Скорость изменения, превышающая 0,75 нг/мл в течение года, позволяет более надежно дифферен­цировать рак от доброкачественной гиперплазии. Этот тест широко не используют из-за необходи­мости быстрой и точной диагностики рака предста­тельной железы.

Плотность ПСА рассчитывают как отношение уровня ПСА в сыворотке крови к объему предста­тельной железы, установленному при проведении трансректального ультразвукового исследования. Плотность ПСА, превышающая 0,15 нг/мл/см³, с большой достоверностью свидетельствует о нали­чии рака. Расчет показателя повышает специфич­ность анализа, что позволяет уменьшить количество неоправданных процедур биопсии предстательной железы. С другой стороны, повышение специфич­ности приводит к снижению чувствительности и, следовательно, к снижению частоты выявления рака.

Плотность ПСА переходной зоны предстательной железы. Показатель рассчитывают как соотношение общего ПСА к объему переходной зоны предста­тельной железы, определяемому при проведении трансректального ультразвукового исследования. Показатель >0,35 нг/мл/см³ характерен для рака предстательной железы и является показанием для проведения биопсии. Однако в этом случае тест имеет неприемлемо низкую чувствительность в диагностике рака. В связи с этим предложены и другие пороговые величины: 0,3 и 0,25 нг/мл/см³. Исследования в этом направлении продолжаются.

Определение свободного и общего ПСА и их соот­ношения. Определяют концентрацию свободного и общего ПСА и рассчитывают соотношение: свобод­ный ПСА/общий ПСА. При злокачественных опу­холях предстательной железы уменьшена доля свободной фракции ПСА и увеличена доля антиге­на, связанного с а₁-антихимотрипсином. Если по­казатель соотношения свободного и общего ПСА не превышает 0,15, это с высокой достоверностью свидетельствует о наличии рака предстательной железы.

Большинство исследователей считает, что в первую очередь уровень свободного ПСА необхо­димо определять при значениях общего ПСА в пределах «серой зоны», то есть 4,1-10,0 нг/мл. Но наш опыт свидетельствует, что для исключения ложноположительных результатов свободный ПСА необходимо определять и при концентрации обще­го ПСА также в пределах 10,1-20,0 нг/мл. При уровне общего ПСА ниже 4,0 нг/мл также отмеча­ется рак простаты, поэтому определение свободно­го ПСА и у этой категории пациентов может помочь в установлении диагноза.

Высокий уровень ПСА с высокой достовернос­тью свидетельствует об экстракапсулярном распро­странении опухоли, а также о метастазах в тазовых лимфатических узлах или об отдаленных метастазах, в первую очередь в скелете. Большое значение име­ет определение уровня ПСА для контроля эффек­тивности лечения и ранней диагностики рецидивов (Amis E.S. Jr. et al., 2000). После радикальной про-статэктомии при отсутствии экстракапсулярной инвазии и метастазов в организме больного не оста­ется ткани предстательной железы, поэтому уровень ПСА резко снижается. Верхний предел уровня ПСА составляет при этом 0,05-0,1 нг/мл. Важным кри­терием радикальности является также стойкий низкий уровень ПСА у пациентов при динамичес­ком наблюдении. Стойкое и последовательное на­растание концентрации ПСА должно насторажи­вать относительно рецидива или генерализации процесса.

При эффективной лучевой и/или гормональной терапии отмечается снижение уровня этого опухо­левого маркера не менее чем на 50% от исходного. На основании повышения уровня ПСА можно уста­новить наличие рецидива опухоли после проведе­ния лечения. Повышение уровней ПСА в сыворот­ке крови может регистрироваться за несколько месяцев до появления клинических признаков прогрессирования заболевания. При развитии гор-монорезистентности отмечается повышение уровня ПСА, что коррелирует с клиническими проявлени­ями.

 

Среди методов визуализации рака предстатель­ной железыРПЖ несомненные преимущества имеет трансректальное ультразвуковое исследование (Громов А.И., 1999). Наиболее характерный при­знак рака предстательной железыРПЖ - наличие гипо-эхогенных участков в периферической зоне. Однако гипоэхогенные участки могут визуализироваться и при доброкачественных заболеваниях предстатель­ной железы. Кроме того, бывают изоэхогенные, гиперэхогенные и смешанные формы опухолей. Для повышения чувствительности, а особенно специ­фичности диагностики применяют энергетическое допплеровское картирование. С его помощью ис­следуют васкуляризацию железы в целом для поис­ка локальных зон асимметрии и деформации сосу­дистого рисунка. У больных со злокачественными новообразованиями характер сосудистого рисунка предстательной железы расценивается как дезорга­низованный. Ультразвуковое исследование - не­достаточно чувствительный метод для диагностики местного распространения процесса. С этой целью применяют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ имеет ряд преимуществ по сравнению с КТ. Благо­даря различным сигналам от мягких тканей возмож­на четкая визуализация и дифференциация разных структур - предстательной железы, семенных пу­зырьков, прямой кишки, жировой клетчатки. Для оценки экстракапсулярного распространения опу­холи используют несколько критериев: выпячива­ние капсулы железы, разрыв ее опухолью, асиммет­рия нейрососудистого пучка, облитерация угла между прямой кишкой и предстательной железой, распространение опухоли на перипростатическую жировую клетчатку.

Для диагностики метастазов в регионарных лимфатических узлах чаще всего применяют КТ и МРТ. При проведении КТ признаками метастазов является увеличение размеров лимфоузлов (1 см и более) и изменение их формы. Следует отметить, что при помощи КТ невозможно выявить метаста­зы в лимфатических узлах без увеличения их разме­ров. Поэтому метастазы небольших размеров и микрометастазы при КТ не диагностируют. Для повышения точности диагностики предлагают проводить пункцию увеличенных лимфоузлов под контролем КТ. При проведении МРТ признаками метастазов являются увеличение размеров лимфа­тических узлов (>1 см) и изменение их формы. Трудности диагностики заключаются в том, что метастазы могут быть также и в узлах нормального размера, поэтому МРТ не позволяет выявить мета­стазы в неувеличенных лимфатических узлах. Ре­шением этой проблемы может быть использование МРТ-контрастных веществ со сверхмалыми пара­магнитными частицами окиси железа, специфич­ных к лимфатическим узлам. В нормальных лим­фатических узлах с функционирующими макрофа­гами происходит фагоцитоз этого вещества, что обусловливает снижение интенсивности сигнала на МРТ-изображении. В узлах с метастазами из-за отсутствия в них макрофагов не проходит захват контрастного вещества, и поэтому интенсивность сигнала после его введения не изменяется. Приме­нение таких контрастных веществ позволяет повы­сить чувствительность метода в диагностике мета­стазов в лимфатических узлах благодаря их выявле­нию в узлах нормального размера.

Среди отдаленных метастазов рака простаты наиболее часто отмечают метастазы в скелет. Наиболее чувствительные методы диагнос­тики метастазов в скелете - остеосцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томо­графия с фосфатными соединениями, меченными технецием. Они позволяют диагностировать мета­стазы на доклинической стадии развития. При на­личии метастазов визуализируются очаги гипер­фиксации радиофармпрепарата - 170% и выше по сравнению с симметричным участком. Количественная сцинтиграфия дает представление об актив­ности метастатического процесса, что позволяет проводить контроль эффективности лечения. При эффективном лечении уменьшается количество метастатических очагов и снижается интенсивность накопления радиофармпрепарата. Следует отме­тить, что фосфаты, меченные технецием, недоста­точно специфичные остеотропные радиофарм­препараты. Поэтому важно учитывать анамнез, клиническую картину, в сомнительных случаях использовать дополнительные методы лучевой диагностики (рентгенографию, КТ, МРТ).

Рентгенография - наименее чувствительный метод лучевой диагностики метастазов в скелете. Однако благодаря своей доступности и низкой стоимости этот метод достаточно широко приме­няют в целях диагностики. Ее проводят при выяв­лении на сцинтиграммах сомнительных одиноч­ных очагов гиперфиксации радиофармпрепарата (диагностика дегенеративных изменений, диффе­ренциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов) при наличии локаль­ной боли в костях, а также при отсутствии возмож­ности выполнить радионуклидное исследование или МРТ. Однако следует помнить, что рентгено­графия имеет низкую чувствительность и негатив­ный результат рентгенологического исследования не всегда свидетельствует об отсутствии метастазов в скелете. Для уточнения противоречивых данных, полученных при проведении рентгенографии и остеосцинтиграфии на четко ограниченных участ­ках, а также для дифференциальной диагностики единичных патологических очагов в скелете при­меняют КТ. При проведении КТ-исследования предстательной железы и регионарных лимфати­ческих узлов на соответствующих срезах могут выявлять метастазы в поясничном, крестцовом отделах позвоночника, в костях таза. При эффек­тивном лечении в некоторой степени костная структура нормализуется.

МРТ по сравнению с остеосцинтиграфией име­ет более высокую специфичность, поэтому в боль­шинстве случаев применяется при сомнительных результатах, полученных при использовании других методов лучевой диагностики метастазов в скелете. При остеобластических метастазах, наиболее харак­терных для рака предстательной железы, снижается интенсивность сигнала как на Т1-, так и на Т2-взве-шенных изображениях. При помощи МРТ можно проводить контроль эффективности лечения по поводу костных метастазов. Критерием эффектив­ности лечения при проведении МРТ-исследований является повышение интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях.

 

Пункционную биопсию предстательной желе­зы выполняют с использованием трансректально­го или промежностного доступа. Оптимальным является проведение этой диагностической про­цедуры под контролем ультразвукового исследо­вания. Если повышен уровень ПСА, но опухоль не пальпируется и не визуализируется при трансрек­тальном ультразвуковом исследовании, показано проведение мультифокальной биопсии предста­тельной железы. При гистологическом исследова­нии биопсийного материала определяют морфо­логическую структуру опухоли и степень ее диф-ференцировки, что имеет большое значение для выбора тактики лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных раком предстательной железы осуществляют в специализированных заведениях. Основные методы - радикальная простатэктомия, лучевая терапия и гормональная терапия (Климен­ко И.А., 1998; Возианов А.Ф. и соавт., 1999; Ме-чев Д.С. та сшвавт., 2001; Anderson J., 2003; Bolla M., 2003), возможна также их комбинация.

Радикальную простатэктомию выполняют па­циентам с локализованными высоко- и среднедиф-ференцированными опухолями, при отсутствии серьезных противопоказаний к операции, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы, и при вероятности прожить не менее 10 лет. В слу­чае этого вмешательства удаляют предстательную железу, семенные пузырьки, простатическую часть уретры, парапростатическую клетчатку, тазовые лимфоузлы. Современная техника выполнения радикальной простатэктомии учитывает анатомию дорсального венозного комплекса, венозного спле­тения Санторини, обеспечивает сохранение боко­вого сосудисто-нервного пучка с одной стороны. Применение такого анатомического подхода поз­воляет уменьшить объем кровопотери, обеспечить удержание мочи после операции, сохранить сексу­альную активность. Благодаря радикальному хирур­гическому лечению возможно достичь полного излечения. К сожалению, в нашей стране поздняя диагностика заболевания не дает возможности широко применять этот эффективный метод лече­ния.

При проведении дистанционной лучевой тера­пии на первичную опухоль подводят суммарную очаговую дозу до 70 Гр (за два этапа терапии с ин­тервалом между ними 2-3 нед). Разовая очаговая доза при этом составляет 2 Гр. При поражении метастазами регионарных лимфатических узлов проводят их облучение до достижения суммарной дозы 45 Гр. При этом лучевую терапию комбини­руют с гормонотерапией. В Западной Европе, США при лечении больных с локализованной опухолью широко применяют имплантационную брахитера-пию с радионуклидами ¹²⁵I или ¹⁰³Pd.

Преимущества имплантационной брахитерапии:

1. Высокая частота выздоровления больных (результаты лечения приравниваются к таковым после радикальной простатэктомии).

2. Пациента выписывают из клиники на следу­ющий день после имплантации, он возвращается к нормальной жизнедеятельности в течение несколь­ких дней.

3. При брахитерапии подводимая доза в 2-3 раза выше, чем при дистанционной лучевой терапии, и не повреждаются окружающие здоровые ткани.

4. Высокое качество жизни пациентов: недер­жание мочи развивается меньше чем у 4% больных, потенция сохраняется более чем у 75% пациен­тов.

5. Процедура хорошо переносится пациентами преклонного и старческого возраста.

При имплантационной брахитерапии с исполь­зованием зерен ¹²⁵I к опухоли подводится очаговая доза 160 Гр. В случае предварительного проведения дистанционной лучевой терапии (45 Гр) подводит­ся доза 120 Гр. При применении ¹⁰³Pd к опухоли подводится доза 115 Гр, а в случае предварительно­го проведения дистанционной лучевой терапии

(45 Гр) - 90 Гр.

При выявлении метастазов в скелете лучевую терапию применяют в качестве паллиативной. При наличии единичных метастазов возможно приме­нение дистанционной лучевой терапии. Но необ­ходимо помнить, что наряду с выявленными у па­циентов могут быть и субклинические метастазы. Поэтому желательно применять лечение открыты­ми радионуклидами, особенно в случае развития гормонорезистентности. При множественных ме­тастазах в скелете применяют ³²P - двузамещенный фосфат натрия (Na₂H³²PO₄) и ^8!^г-хлорид. ³²P вводят перорально, его разовая активность составляет

200-225 МБк, на курс лечения - 400-450 МБк

(интервал между приемами препарата - 7 дней). Однако этот препарат характеризуется значитель­ной миелотоксичностью, что не позволяет вводить его с активностью, которая обеспечивает достаточ­ный лечебный эффект, без угнетения кроветворе­ния. ⁸^г-хлорид вводят внутривенно активностью 150 МБк. При значительно уменьшенной или на­оборот увеличенной массе тела пациента препарат вводят из расчета 2 МБк/кг массы. Начато примене­ние и других радиофармпрепаратов: ¹⁵³Sm-EDTMP, ¹⁸⁶Re-HEDP, ¹⁸⁸Re-HEDP, ^117mSn-DTPA. Радионук-лидную терапию можно дополнять дистанционным облучением очагов с наиболее выраженными де­структивными изменениями при болевом синдроме (40-50 Гр).

Монотерапию гормонами применяют у больных с запущенными стадиями заболевания. Ее также можно применять в качестве неоадъювантной перед хирургической и лучевой терапией и адъювант-ной - после применения указанных методов лече­ния. Цель лечебных мероприятий при проведении гормонотерапии заключается в максимальном сни­жении концентрации эндогенного тестостерона, то есть в достижении андрогенной блокады. Сущест­вуют следующие методы достижения андрогенной блокады:

• билатеральная орхиэктомия;
• эстрогенная терапия;
• прием антиандрогенов;

• применение синтетических аналогов лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона.

Билатеральная орхиэктомия остается одним из наиболее часто используемых методов лечения больных раком предстательной железы, особенно при генерализации процесса.

Эстрогенотерапию в качестве терапии первой линии применяют все реже в связи с высокой час­тотой осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Эстрогены проявляют как антигонадо-тропный эффект (уменьшение продуцирования гонадотропних гормонов гипофизом), так и анти­гонадный (торможение образования тестостерона в яичках). Для базового курса применяют инъекции эстрогенов, как правило, 2% масляного раствора гексэстрола 3 мл в течение 3 мес. Для поддержива­ющей терапии применяют препараты в форме таблеток (этинилэстрадиол, эстрамустин) по схеме: 1 таблетка 3 раза в сутки или 2 таблетки 2 раза в сутки. Как правило, эстрогены назначают в интер-миттирующем режиме, так как осложнения гормо­нотерапии иногда тяжелее, чем само заболевание (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной ар­терии, острое нарушение мозгового кровообраще­ния, тромбофлебит).

Антиандрогены подавляют действие андрогенов на предстательную железу путем конкуренции за связывание с рецепторами клеток простаты, тем самым блокируя доступ к ним продуктов метабо­лизма эндогенных андрогенов, стимулирующих рост опухоли. По химической структуре различают стероидные и нестероидные антиандрогены. Сте­роидные антиандрогены оказывают антигонадо-тропное (центральное) и антипростатическое (пе­риферическое) действие (выявляют двойной эф­фект). Наиболее распространенный представитель этой группы - ципротерона ацетат - применяют в дозе 100 мг 2-3 раза в сутки в течение 6 мес как базовый курс, а в дальнейшем - в интермиттиру-ющем режиме в соответствии с течением заболе­вания. Нестероидные антиандрогены оказывают выраженное периферическое действие в результа­те блокирования рецепторов андрогенов в пред­стательной железе. Флутамид применяют в дозе 750 мг/сут, бикалутамид - 150 мг/сут.

Синтетические аналоги лютеинизирующего гор­мона рилизинг-гормона, действуя на уровне гипота-ламо-гипофизарной оси, приводят к медикаментоз­ной кастрации. Гозерелин вводят под кожу передней брюшной стенки в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней или в дозе 10,8 мг 1 раз в 3 мес. Трипторелин вводят внут­римышечно в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней.

Сочетание применения нестероидных антианд-рогенов с медикаментозной или хирургической кастрацией получило название максимальной анд-рогенной блокады. При этом угнетается или пре­кращается продукция яичковых и надпочечниковых андрогенов. В клинической практике максимальная андрогенная блокада чаще всего достигается с по­мощью следующих методов: билатеральная орхиэктомия + применение флутамида в дозе 250 мг 3 раза в сутки; билатеральная орхиэктомия + прием бикалутамида в дозе 50 мг/сут; гозерелин в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней + флутамид по 250 мг 3 раза в сутки; гозерелин в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней + би-калутамид в дозе 50 мг/сут; трипторелин в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней + флутамид по 250 мг 3 раза в сутки; трипторелин в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней + бикалутамид в дозе 50 мг/сут.

Максимальная андрогенная блокада как само­стоятельный метод является золотым стандартом при местно-распространенных и генерализованных формах рака предстательной железы. Но независи­мо от вида гормональной терапии у больных спустя некоторое время развивается гормонорезистент-ность и заболевание прогрессирует. Для отдаления начала развития гормонорезистентности лечение рекомендуется проводить в интермиттирующем режиме, что позволяет дольше сберечь чувствитель­ность андрогензависимых и андрогенчувствитель-ных клонов опухолевых клеток к гормональным средствам. При этом значительно снижаются затра­ты на лечение и улучшается качество жизни благо­даря уменьшению побочных эффектов длительной гормональной терапии.

Согласно современным международным прин­ципам гормональное лечение следует начинать с монотерапии антиандрогенами. При наличии от­вета на лечение больным показана хирургическая или медикаментозная кастрация, а при стабилиза­ции опухолевого процесса - интермиттирующая максимальная андрогенная блокада. Максималь­ную андрогенную блокаду проводить рекомендует­ся как терапию первой линии в течение 6 мес, в дальнейшем - в интермиттирующем режиме с контролем уровня ПСА и при необходимости - трансректальным ультразвуковым исследованием и другими методами лучевой диагностики. При развитии гормонорезистентности рекомендуется отменить введение антиандрогенов, после чего у 10-15% больных наступает временная стабилизация состояния, так называемый синдром отмены. По­казано проведение второй линии гормонотерапии, чаще всего эстрогенотерапии.

Химиотерапия по поводу рака предстательной железы цитостатическими средствами имеет вспо­могательное значение, что объясняется низкой чувствительностью к ним опухолей простаты. При­меняется лишь у больных с прогрессирующим ра­ком предстательной железы в случае первичной или приобретенной гормонорезистентности.

МОНИТОРИНГ

Для оценки эффективности лечения больных раком предстательной железы проводят клиничес­кое обследование, определяют концентрацию в сыворотке крови ПСА и маркеров агрессивности опухолевого процесса - тканевого полипептидно­го специфичного антигена и тимидинкиназы, а

также применяют методы визуализации для оценки динамики первичной опухоли и метастазов. Регрес­сию первичной опухоли оценивают по критериям оценки регрессии солидных опухолей - Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) (Theras-se P. et al., 2000). Эти критерии являются новым стандартом оценки регрессии по сравнению с кри­териями ВОЗ. Согласно критериям RECIST ответ опухоли на лечение расценивается как:

• полная регрессия - исчезновение всех опухо­левых очагов;
• частичная регрессия - уменьшение на 30% суммы наибольших диаметров опухолевых очагов;
• прогрессирование - увеличение на 20% сум­мы наибольших диаметров опухолевых очагов или появление нового очага (очагов);
• стабилизация процесса - недостаточное уменьшение опухоли для установления частичной регрессии или недостаточное увеличение опухоли для установления прогрессирования.

При мониторинге больных после радикальной про-статэктомии рекомендуем проводить следующие исследования:

• определение уровня ПСА в сыворотке крови: 1 раз в 3 мес в течение 1-го года после операции, затем - 1 раз в 6 мес;
• при стабильном повышении уровня ПСА после операции минимум в 2 раза больному в пер­вую очередь необходимо выполнить остеосцинти-графию для выявления метастазов в скелете;
• при позитивных результатах остеосцинтигра-фии другие исследования можно не выполнять и назначать гормональную терапию или радионук-лидно-медикаментозную терапию (при наличии других опухолевых очагов также показана гормо­нальная терапия);
• при негативных результатах остеосцинтигра-фии проводят диагностику локального рецидива (пальцевое ректальное исследование, трансректаль­ное ультразвуковое исследование);
• при отсутствии локального рецидива проводят исследования на предмет выявления отдаленных метастазов, в первую очередь в легких и других органах по показаниям, с использованием лучевой диагностики;
• при отсутствии любых изменений устанавли­вают наблюдение с определением уровня ПСА и повторным обследованием через 3 мес с использо­ванием методов лучевой диагностики.

При контроле эффективности лечения и монито­ринге у больных после лучевой терапии рекомендуем проводить следующие исследования:

• определение уровня ПСА в сыворотке крови 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, потом - 1 раз в 6 мес;
• при повышении уровня ПСА после предыду­щего стабильного снижения выполняют остеосцин-тиграфию для выявления метастазов в скелете;
• при позитивных результатах остеосцинтигра-фии дополнительных исследований можно не вы­полнять и назначать гормональную или радионук-лидно-медикаментозную терапию;
• при негативных результатах остеосцинтигра-фии проводят диагностику локального рецидива (пальцевое ректальное исследование, трансректаль­ное ультразвуковое исследование) или метастати­ческого поражения лимфоузлов (КТ, МРТ);
• при отсутствии локального рецидива и пора­жения лимфатических узлов проводят исследования на предмет выявления отдаленных метастазов, в первую очередь в легких и других органах, с исполь­зованием лучевых методов;
• при отсутствии любых изменений устанавли­вают наблюдение с определением уровня ПСА и повторным обследованием через 3 мес с использо­ванием методов лучевой диагностики.

У больных, которым проводят гормональную те­рапию, рекомендуем выполнять следующие исследо­вания:

• определение уровня ПСА в сыворотке крови с 3-го месяца от начала лечения - 1 раз в 3 мес. Уровень ПСА желательно определять маркерами агрессивности опухолевого процесса - тканевым полипептидным специфическим антигеном или тимидинкиназой;
• при повышении на фоне лечения после пре­дыдущего стабильного снижения уровня ПСА больному необходимо выполнить остеосцинтигра-фию для выявления метастазов в скелете, а также провести диагностику локального рецидива (паль­цевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование) и метастазов в лим­фоузлах (КТ, МРТ);
• при отсутствии метастазов в скелете, локаль­ного рецидива и поражения лимфатических узлов проводят исследование с целью выявления отда­ленных метастазов в легких и других органах по показаниям с использованием лучевых методов;
• при отсутствии любых изменений больного наблюдают, проводя диагностическое обследование в соответствии с клинической симптоматикой. Прогрессирование заболевания является показани­ем для проведения второй линии гормонотера­пии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, предложено большое количес­тво методов исследования для диагностики рака предстательной железы, распространенности про­цесса и оценки эффективности лечения. Наиболее важными задачами является ранняя диагностика заболевания, выбор оптимальной тактики лечения с учетом качества жизни пациентов, мониторинг больных и при необходимости - коррекция соот­ветствующей терапии. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на разработку эффек­тивных алгоритмов ранней диагностики рака пред­стательной железы, разработку новых и усовер­шенствование существующих методов терапии, широкое внедрение результатов исследований в клиническую практику с целью улучшения резуль­татов лечения и качества жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

Александров В.П., Карелин М.И. (2004) Рак предстатель­ной железы. Издательский дом СПбМАПО, СПб, 148 с.

Возианов А.Ф., Резников А.Г., Клименко И.А. (1999) Эн­докринная терапия рака предстательной железы. Наук. думка, К., 280 с.

Воз1анов С.О., Лковий В.М., Пасечшков С.П., Харе-ба Г.Г. (2004) Рак передапхурово! залози. Книга плюс, К., 182 с.

Григоренко В.М., Клименко 1.О., Сакало В.С., Щербь на О.В., Мрачковський В.В. (2002) Сучасн принципи лпсу-вання раку передм1хурово! залози. Роль антиандрогешв (Метод. рекомендацЦ). К., 28 с.

Громов А.И. (1999) Ультразвуковое исследование пред­стательной железы. Биоинформсервис, М., 136 с.

Клименко И.А. (1998). Рак предстательной железы. Журн. практ. врача, 2: 21-24.

Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Франк Г.А. (1999) Простат-специфический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы. Медпресс, М., 144 с.

Мечев Д.С., Щербша О.В., Чеботарьова Т.1. (2001) Су-часн1 пщходи до променевого л1кування раку передм^хурово! залози та його метастаз1в. Укр. рад1ол. журн., 9(3): 331-337.

Пушкарь Д.Ю. (2003) Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы. Медпресс-информ, М., 160 с.

Щербша О.В., Мечев Д.С., Сакало В.С., Бабш Я.С., Глад­ка Л.Ю. (2004) Променев1 методи в д1агностищ та оцшщ ефективносп лпсування раку передм^хурово! залози (Навч. поибник). 1ВО «Медицина Укра!ни», К., 96 с.

Abuzallouf S., Dayes I., Lukka H. (2004) Baseline staging of newly diagnosed prostate cancer: a summary of the literature. J. Urol., 171(6 Pt 1): 2122-2127.

Amis E.S. Jr., Bigongiari L.R., Bluth E.I., Bush W.H. Jr., Choy-ke P.L., Fritzsche P.J., Holder L.E., Newhouse J.H., Sandler C.M., Segal A.J., Resnick M.I., Rutsky E.A. (2000) Post-treatment follow-up of prostate cancer. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology, 215 (suppl.): 773-778.

Anderson J. (2003) Treatment of prostate cancer - the role of primary hormonal therapy. EAU Update Series, 1(1): 32-39.

Bolla M. (2003) Treatment of localized or locally advanced prostate cancer: the clinical use of radiotherapy EAU Update

Series, 1(1): 23-31.

Brawer M.K. (1999) Prostate-specific antigen: current status. СА Cancer J. Clin., 49(5): 264-281.

Forman J.D., Lee W.R., Roach M. 3rd, Perez C.A., Beyer D.C.,

Blasko J.C., Hussey D.H., Paryani S.B., Pollack A., Potters L.,

Scardino P., Schellhammer P., Leibel S. (2000) Staging evaluation for patients with adenocarcinoma of the prostate. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology, 215

(suppl.): 1373-1382.

Karazanashvili G., Abrahamsson P.A. (2003) Prostate specific antigen and human glandular kallikrein 2 in early detection of prostate cancer. J. Urol., 169(2): 445-457.

Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer E.A., Wanders J., Kaplan R.S., Rubinstein L., Verweij J., Van Glabbeke M., van Oosterom A.T., Christian M.C., Gwyther S.G. (2000) New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.