Некоторые особенности трансуретральной резекции простаты при раке предстательной железы.

Некоторые особенности трансуретральной резекции простаты при раке предстательной железы.

Е.С. АРУТЮНЯН, А.Ю. АНТОНЯН

НМЦ Сурб Нерсес Мец, Ереван, Армения

Выполнение эндоскопических операций при раке простаты (РП) имеет ряд существенных отличий. Обследованы паци­енты с местнораспространенным и/или метастатическим РПЖ, которым была произведена трансуретральная резекция предстательной железы. Результаты позволяют полагать, что применение указанной методики значительно улучшает результаты трансуретральной резекции простаты при РПЖ.

Ключевые слова: рак простаты, трансуретральная резекция простаты.

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает один из лидирую­щих мест в структуре онкологической заболеваемо­сти мужского населения. Ежегодно в Европе диагно­стируются 2,6 млн новых случаев РП. Он составляет 11% онкологической заболеваемости [1] и 9% смерт­ности мужского населения от онкологических забо­леваний в Европе [2]. За последние годы благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (трансректальное ультразвуковое ис­следование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, исследование концентра­ции простатоспецифического антигена - ПСА в крови) значительно чаще стали выявлять заболева­ние на более ранних стадиях. Тем не менее 50-70% больных обращаются за медицинской помощью по поводу развившихся осложнений, обусловленных РП [3-5], и лишь 31,5% больных РП диагностиру­ются в ранних стадиях, у остальных 68,5% выявляет­ся местнораспространенный или диссеминированный РП [6].

Нарушения мочеиспускания - самый распро­страненный симптом (60-80%) при РПЖ [7]. В то же время клинические наблюдения свидетельству­ют, что при РП обструкция пузырно-уретрального сегмента прогрессирует намного быстрее, чем при других патологических состояниях, приводящих к инфравезикальной обструкции [8]. В таких ситуа­циях дренирование мочевых путей и одновременная антиандрогенная терапия (хирургическая или меди­каментозная кастрация) через 1-2 мес приводит к восстановлению самостоятельного мочеиспускания в 30-68% случаев [9, 10]. По нашим данным этот показатель составляет 60%, но в остальных случа­ях возникает необходимость проведения трансуре­тральной резекции (ТУР) простаты (ТУПР). Данные литературы свидетельствуют, что осложнения ТУР наблюдаются в 12,7-27,5% случаев [11-13]. Среди них наиболее часто встречается недержание мочи, которое возникает у 5-10% оперированных [14, 15]. При РП ТУРП имеет некоторые особенности. Со­блюдая эти правила, можно свести к минимуму по­слеоперационные осложнения.

Материал и методы

В исследование включены 38 пациентов с мест-нораспространенным или метастатическим РП. Окончательный диагноз и стадия установлены на основании предварительно проведенных исследо­ваний: трансректальной биопсии и компьютерной томографии.

Показаниями к проведению ТУРП являлись следующие:

1. Острая задержка мочи, которая не разреша­ется после проведения неоадъювантной терапии в течение месяца.

2. Разрешение острой задержки мочи (ОЗМ) по­сле неоадъювантной терапии в течение месяца, но при наличии объективных и субъективных данных об инфравезикальной обструкции.

3. Хроническая задержка мочи, не проходящая при проведении неоадъювантной терапии.

Необходимые условия для проведения ТУР при РПЖ:

1. ТУР показана только при стабилизации или регрессе опухолевого роста.

2. Стабилизация или регресс оцениваются с по­мощью определения ПСА в сыворотке крови.

3. Прогностическим показателем считаем не исходные уровни ПСА, а скорость их снижения на фоне антиандрогенной терапии.

Все операции были проведены одним хирургом (д.м.н, проф., Е.С. Арутюнян) у которого огромный опыт ТУРП. Все операции были осуществлены под спиномозговой анестезией с помощью резектоскопа Karl Storz 23Fr, соединенной эндокамерой, которая на экране обеспечивала увеличение изображения до 40. Для ирригации была использована дистиллиро­ванная вода при стандартном давлении 60 см вод. ст.

Уретральный катетер удаляли на 3-й день после операции.

Антибактериальную терапию в послеопераци­онном периоде осуществляли цефтриаксоном пер­вые 3 дня, а последующие 25 дней - антибиотиками фторхинолонового ряда.

Результаты

По данным наших исследований, из 38 больных РП, которым была произведена ТУРП, у 11 в бли­жайшем послеоперационном периоде (до 1 мес) была выявлена выраженная ирритативная симпто­матика, которая купировалась при применении препарата Везикар на 20 дней. В процессе последу­ющего наблюдения до 6 мес симптомов недержания мочи ни у одного пациента не выявлено.

Обсуждение

Выполнение эндоскопических операций при РП имеет ряд существенных отличий. Во-первых, необходимо учесть, что ТУР ПЖ при РП никоим образом не претендует называться радикальной. Выполнение данной операции призвано лишь улуч­шить качество жизни больных РП с мучительными симптомами инфравезикальной обструкции или объективными данными урофлоуметрии, подтверж­дающими указанное состояние. Наряду с этим ОЗМ иногда проявляется как один из первых симптомов

РП. При этом, с нашей точки зрения, необходим взвешенный подход к оценке ситуации. А именно, выяснение характера процесса: местнораспростра-ненный рак или метастатический. Крайне редко ОЗМ встречается при начальных стадиях РП, при­чем, как мы считаем, в данном случае причиной острой обструкции в основном служит гипертрофия парауретральных желез, а локальный рак в началь­ной стадии трактуется нами как клиническая на­ходка. В последнем случае после клинического до­обследования хирургическое пособие выполняется исключительно согласно предписаниям Европей­ского протокола, вплоть до радикальной простатэк-томии. Более сложной является задача при локально распространенном или метастатическом РП в соче­тании с ОЗМ. С нашей точки зрения, эндоскопи­ческое иссечение «центральной зоны» ПЖ при РП может предлагаться лишь после того как опухоле­вый процесс «взят под контроль». Это предполага­ет применение неоадъювантной антиандрогенной терапии, что нивелирует возможность рецидива об­струкции. Обсуждая некоторые особенности техни­ки проведения эндоскопической операции, следует остановиться на некоторых моментах.

Во-первых, наличие местнораспространенного РП предполагает возможность инфильтрации ряда анатомических структур, таких как семенные пу­зырьки, шейка мочевого пузыря, и что самое важное, мышц тазового дна. Наиболее важен с этой точки зрения последний факт, так как наличие семенного бугорка в качестве границы предполагаемой зоны резекции недостаточно. Нередко оперирующему хирургу приходится сталкиваться с плачевным ре­зультатом операции или с наиболее неприятным осложнением - стойким недержанием мочи. По нашему мнению, этому способствуют некоторая ри­гидность инфильтрированных мышц тазового дна, отсутствие адекватной способности к сокращению, следовательно, к участию в деятельности замыка-тельного аппарата.

Во-вторых, отсутствие так называемой хирурги­ческой капсулы, характерной для доброкачествен­ной гиперплазии простаты, создает дополнитель­ные технические трудности: так как при проведении ТУРП нет достаточно четких границ для определе­ния глубины резекции.

Учитывая перечисленное, мы основываемся на принятой в нашей клинике тактике проведения пар­циальной ТУРП, а именно: удаления лишь такого количества ткани, которое позволяет не смыкаться простатической уретре при выведении резектоско-па до семенного бугорка. Кроме того, циркулярное иссечение тканей не должно сопровождаться стрем­лением к максимальному удалению пораженных тканей. Это в свою очередь приведет к снижению компликаций ТУРП при РП, в частности недержа­ние мочи.

Третей особенностью является то, что ОЗМ при РП, как правило, не сопровождается значительным растяжением детрузора, поэтому больные не нужда­ются в длительном дренировании мочевого пузыря. Последнее может привести к прогрессирующему уменьшению функциональной емкости мочевого пузыря, следовательно, к повышению внутрипузыр-ного давления. Это повышает вероятность развития послеоперационного недержания мочи. С целью снижения вероятности инконтиненции, с нашей точки зрения, необходимо возможно более раннее выполнение ТУРП, но не раньше, чем через месяц после начала неоадъювантной антиандрогенной терапии. В ряде случаев при подозрении на повы­шенное внутрипузырное давление мы предлагаем превентивное применение препаратов, блокирую­щих М-холинорецепторы, в частности селективный М-холиномиметик Везикар.

Заключение

ТУРП при РП является методом выбора для определенного, достаточно четко выбранного, кон­тингента из общего числа больных РП. При хорошо четко налаженной технике операции ТУР может явиться ценным подспорьем в решении задач улуч­шения качества жизни больных РП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bray F., Sankila R., Ferlay J., Parkin D.M. Estimates of cancer in­cidence and mortality in Europe in 1995. Eur J Cancer 2002; 38: 1: 99-166.

2. Black R.J., Bray F., Ferlay J., Parkin D.M. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and esti­mates of national incidence for 1990. Eur J Cancer 1997; 33: 7: 1075-1107.

3. Бухаркин Б.В., Подрегульский К.Э. Рак предстательной желе­зы. Клин онкол 1999; 1: 10-13.

4. Дадашев Э.О., Фурашов Д.В., Селюжицкий И.В. Зоновая про­дукция ПСА и опенка ее роли в диагностике локализованно­го рака предстательной железы. Матер. 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». М 1999;

70-71.

5. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстатель­ной железы. М 1999; 153.

6. Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В., Говоров А.В. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы. http://www.drmed. ru/s.php/715.htm

7. Маринбах Б.Б. Рак предстательной железы. М 1980.

8. Борисов В.В. Уродинамика при инфравезикальной обструк­ции у мужчин. Урол и нефрол 1999; 3: 26-30.

9. Лопаткин Н.А., Сивков А.В., Камалов А.А. и др. Трансуре­тральная резекция предстательной железы и лечебная так­тика ведения больных с верифицированным и неверифи-цированным раком простаты. Матер. Пленума Правления российского общества урологов. М 1999; 231-232.

10. Fleishmann J.D., Catalona W.J. Endocrine therapy for bladder outlet obstruction from carcinoma of the prostate. J Urol 1985;

134: 3: 498-500.

11. Гориловский Л.М., Доброхотов М.А. Рак предстательной же­лезы и трансуретральная резекция простаты. Матер. Пле­нума Правления российского общества урологов. М 1999;

219-220.

12. Доброхотов М.А. ТУР при раке предстательной железы. Ма­тер. Пленума Правления российского общества урологов. М

1999; 221-225.

13. Mora Durban M., Navarro Sebastian J., Arrizabalaga Moreno M. et al. [Transurethral resection of prostate cancer: efficacy and mor­bidity]. Arch Esp Urol 1995; 48: 8: 829-835.

14. Mazur A.W., Thopson I.M. Efficacy and morbidity of «channel» TURP. Urology 1991; 38: 6: 526-528.

15. Marszalek M., Ponholzer A., Rauchenwald M., Madersbacher S. Palliative transurethral resection of the prostate: functional out­come and impact on survival. BJU Int 2007; 99: 4: 942.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 6, 2008

53