НЕЙРООНКОЛОГИЯ

НЕЙРООНКОЛОГИЯ

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НА УРОВНЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Гуща А.О., Шевелев И.Н., Шкарубо А.Н., Арестов С.О., Тиссен Т.П.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва, Россия

Проблема хирургического лечения объемных образований на уров­не шейного отдела позвоночника остается актуальной в связи с разра­боткой новых хирургических доступов к области краниовертебрального перехода, обилием нейрососудистых образований, частотой поражения шейных позвонков (более 10% метастатических поражений).

Целью данного исследования явилась выработка оптимальной хирургической тактики лечения объемных образований на уровне шейного отдела позвоночника и краниоспинального перехода различного происхождения.

Материал и методы. В группу больных (113) включены случаи распространения объемных поражений на уровне шейного отдела позвоночника: процессы в области краниовертебрального перехода -дорсальной (18) и вентральной / вентральнобоковой (27) локали­зации; паравертебральные опухоли (12); травматические и воспа­лительные процессы в области зубовидного отростка аксиса (11); первичные (12) и метастатические (18) поражения шейных позвон­ков уровня С3-С7; опухоли типа песочных часов средне и нижне­шейного уровня (16). Для оценки восстановления неврологических функция использовалась шкала Frankel.

На основании четкого представления о локализации объемного процесса и формирования компрессии нейрососудистых образований отработаны дифференцированные хирургические доступы при пора­жении в области краниовертебрального перехода: задне-срединный доступ (36% всех краниовертебральных образований): при локали­зации интрадуральных опухолей задне-боковой и задней локализа­ции; задне- срединный доступ с латеральным расширением (25%), также как и задне-боковой трансцервикальный (12 %) - при удалении вентральных и вентро-латеральных интра/экстрадуральных объемных образований (в.т.числе по типу «песочных часов»). Передне-боко­вой краниовертебральный трансцервикальный доступ (12%) пока­зан при экстрадуральных экстракраниальных опухолях каудальной группы ЧМН, объемных процессах (воспалительного генеза, метаста­тического характера) поражающих область мыщелка, боковых масс атланта и аксиса. Трансоральное удаление объемных процессов распространяющихся на С1-С2 позвонки с вовлечением ската (хор-дома - 10 (48%), сопровождалось одномоментным окципитос-пондилодезом. В отношение данной группы пациентов отработано трансоральное удаление объемных процессов от середины ската до верхнего края тела С3 позвонка.

При поражении тел шейных позвонков (С3-С7) первичным или метастатическим процессом операцией выбора является спондилэк-томия (25 б-х), выполняемая из переднего шейного доступа с про­ведением спондилодеза сетчатым титановым имплантом и передней стабилизацией пластиной. Тотальное удаление при метастатическом поражении показано при солитарном поражении, при ожидаемой про­должительности жизни более 1 года (шкала Tokuhashi), при невро­логическом статусе пациента не ниже группы «D» по шкале Frankel. В остальных случаях проводилась вертебропластика.

Результаты. При тотальном удалении опухолей неврологическое улучшение достигнуто в 57% случаев (шкала Карновского), без пе­ремен - 25%, ухудшение 16%. Субтотальное удаление в равной сте­пени сопровождалось улучшением и стабилизацией неврологической симптоматики (по 45%). В 10% случаев отмечено неврологическое ухудшение.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ МЕТАСТАЗОВ

Зайцев А.М., Шелеско А.А.

ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия.

В Московском научно-исследовательском онкологическом ин­ституте им. П.А. Герцена с сентября 2007 г. начато проспективное исследование влияния ФН и ФДТ на эффективность хирургического лечения пациентов с метастатическими опухолями головного мозга. После удаления опухоли производится ФН для выявления остатков опухоли с последующим их удалением и облучением ложа удаленной опухоли светом терапевтической длины волны. В послеоперационном периоде в первые 48 часов выполняется полный неврологический осмотр для оценки динамики неврологических нарушений, а также КТ или МРТ головного мозга с контрастным усилением для контроля радикальности удаления опухоли.

Первичные конечные точки исследования - радикальность удале­ния (по данным контрольных КТ и МРТ) и длительность безрецидив­ного периода. Вторичная конечная точка - продолжительность жизни пациента с момента выявления внутримозгового метастаза. Помимо этого оценивается безопасность методики ФДТ (нарастание невроло­гического дефицита, выраженность отека вещества головного мозга, геморрагические осложнения). В настоящий момент медиана дли­тельности наблюдений составляет 8 мес.

Уже первые наблюдения показывают достаточно высокую эффек­тивность ФН и ФДТ; окончательная оценка данных методик будет проведена после завершения исследования.

ВОЗМОЖНОСТИ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ильялов С.Р., Голанов А.В., Костюченко В.В., Потапов А.А., Лошаков В.А., Зотова М.В., Пронин И.Н., Долгушин М.Б.

ОАО «Деловой центр нейрохирургии», Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Метастатические опухоли головного мозга встречаются в 5-10 раз чаще его первичных новообразований. Нейрохирургические вме­шательства преследуют две задачи - гистологическую верификацию диагноза и непосредственно удаление опухоли, хотя в некоторых случаях суждение о гистологическом характере опухоли можно сде­лать, используя современные виды нейровизуализации. В большинс­тве случаев наличие множественных внутримозговых метастазов расценивается как инкурабельная ситуация. Как правило, показа­ния к хирургическому лечению рака ограничены одним или несколькими относительно крупными метастазами доступными для безопасно­го и полного удаления, при наличии масс-эффекта, окклюзионной гидроцефалии, симптомах внутричерепной гипертензии или грубой фокальной симптоматики. Для уменьшения вероятности рецидива опухоли, как правило, проводится послеоперационное облучение все­го головного мозга или только ложа удаленной опухоли.

Стереотаксическая радиохирургия с применением аппарата «Гам­ма-нож» (СРХГН) занимает особое место в арсенале нейрохирур­гических методик. Эффективность данного метода сопоставима с комбинацией хирургического лечения и последующего облучения всего головного мозга. Ограничением для применения стереотакси-ческой радиохирургии являются размеры опухолей более 3-3.5 см в максимальном измерении, наличие симптомов внутричерепной гипертензии, грубый быстро нарастающий неврологический дефицит.

Цель исследования - изучить первый опыт комбинированного лечения пациентов с метастатическими опухолями головного мозга с применением традиционных нейрохирургических вмешательств и стереотаксической радиохирургии на аппарате «Гамма-нож».

Материалы и методы. 119 пациентам проведена СРХГН по поводу внутримозговых метастазов рака. 28 больных получили различные варианты комбинированного лечения, но обязательно с проведением открытого нейрохирургического вмешательства. Ос­новными показаниями для комбинированного лечения явились:

1) наличие 1-2 крупных (диаметром более 3.5 см) и доступных для удаления метастазов с масс-эффектом наряду с более мелки­ми опухолями (24 пациента). В одном случае проведению СРХГН предшествовала операция вентрикулоперитонеального шунтирования ввиду окклюзионной гидроцефалии. В большинстве случаев СРХГН проводилась первым этапом, а оперативное вмешательство - на следующий день. Проведение СРХГН накануне операции не изменяло состояние больных и не являлось причиной отсрочки оперативного лечения. В случаях, когда операция предшествовала СРХГН, интер­вал между ними составлял в среднем 13 дней (от 7 до 25 дней) и был обусловлен послеоперационной реабилитацией;

2) развитие кровоизлияния в опухоль с формированием пара-туморозной внутримозговой гематомы и усилением перифокаль-ного отека с нарастанием неврологической симптоматики и масс-эффектом (1 больной);

3) рецидив опухоли после ее удаления или продолженный рост опухоли после стереотаксической радиохирургии (2 пациента). В последнем случае факт продолженного роста подтверждался с применением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) и/или спиральной компьютерной то­мографии в режиме перфузии (СКТ-перфузия);

4) развитие локального очага лучевого некроза с масс-эф-фектом и/или стойким симптоматическим течением (1 больной). Данная патология также верифицировалась ПЭТ с ФДГ и/или СКТ-перфузией.

Результаты. Во всех случаях лечение являлось паллиатив­ным и было направлено, в первую очередь, на сохранение качества жизни больных. Из 28 больных у 27 после комбинированного лечения отмечалась стабилизация или улучшение неврологического состояния. Только 1 (3,5%) пациент погиб на 4-е сутки после СРХ-ГН и последующего оперативного вмешательства вследствие кро­воизлияния в ложе удаленной опухоли. Медиана выживаемости в анализируемой подгруппе больных составила 254,4 дня (8,5 месяцев), что сопоставимо с выживаемостью в общей группе пациентов (8,2 месяца).

Выводы. Комбинированное применение СРХГН и традиционных нейрохирургических вмешательств у пациентов с множественными метастазами рака в головной мозг является обоснованным и эффек­тивным паллиативным методом лечения рака.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ПОГМ) НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Ковалев Г.И., Музлаев Г.Г., Мальков И.В. Порханов В.А.

Краснодарская краевая клиническая больница № 1, Краснодар, Россия

В нашем исследовании ПОГМ гистологическая верификация име­лась у 1753 пациентов. Из них 748 (42,7%) пациентов проживали в городах и 1005 (57,3%) в сельской местности Краснодарского края. Из них на долю мужчин пришлось 792 опухоли, что составило 45,13%. Из общего количества наблюдений ПОГМ у женщин заре­гистрированы в 961 случаев (54,87%).

При изучении заболеваемости ПОГМ учитывались такие факторы как место жительства, пол и возраст пациента. У городских жите­лей ПОГМ встречаются чаще, чем у жителей сельской местности. Группами риска по развитию ПОГМ являются возраста 30-39, 40-49 и наиболее опасным является возраст 50-59 лет.

По гистологической структуре у пациентов наиболее часто наблюдались нейроэпителиальные (глиальные) опухоли, они соста­вили 47,12% от всех наблюдений (826 пациентов). Оболочечно-сосудистые опухоли (менингиомы) отмечены у 555 пациентов, что составило 31,66 % случаев. Невриномы выявлены у 137 наших пациентов, что составило 7,82% всех наблюдений. Аденомы гипофи­за отмечены у 109 больных (6,22%).

Из опухолей глиального ряда наиболее часто встречались опу­холи астроцитарного происхождения, а среди них злокачественные формы, такие как злокачественная (анапластическая) астроцитома и глиобластома. От всех видов опухолей астроцитарные составили 38,04%. Среди нейроэпителиальных астроцитарные опухоли встре­чались в 80,75%.

Глиобластомы получили наибольшее распространение, они соста­вили 14,77% среди общего количества новообразований и 31,35% от нейроэпителиальных опухолей. Среди астроцитом глиобластомы обнаружены у 38,83% пациентов. Злокачественные астроцитомы выявлены у 8,61% всех больных, а среди нейроэпителиальных опу­холей они составили 18,28%.

Среди всех опухолей злокачественные формы нейроэпителиаль-ных новообразований у мужчин составили 15,51%. Среди нейро-эпителиальных опухолей их доля составила 32,93%. У женщин этот процент был ниже и соответственно составил 12,09% и 25,66%.

Глиобластомы у мужчин выявлены в 8,21% от всех выявленных опухолей и составили 17,43% от опухолей глиального строения. При этом среди лиц мужского пола глиобластома была самая часто встречаемая опухоль, она отмечена в 18,39% наблюдений. У жен­щин глиобластомы встречались реже. Так среди всех наблюдений они отмечены у 6,56%, а среди нейроэпителиальных - 13,92%. От всех опухолей, выявленных у женщин, глиобластомы по частоте занимали третью позицию после менингиом и астроцитом.

Злокачественные астроцитомы также преобладали у лиц мужского пола. От всех наблюдений у мужчин они составили 4,68% и 9,93% среди нейроэпителиальных. В наших наблюдениях 3,94% женщин страдали злокачественными астроцитомами, а среди нейроэпителиальных форм у женщин они выявлены в 8,35%. Злокачественные астроцитомы как у мужчин, так и у женщин находились на четвертом месте по распространенности.

Астроцитомы низкой степени злокачественности (астроцитомы) среди нейроэпителиальных форм отмечены в 31,11°% наблюдений. В то время как среди всех наблюдений они составили 14,66%. Эти опухоли также незначительно преобладали у лиц мужского пола и составили 7,59% среди всех наблюдений и 16,10% от нейроэпи-телиальных. У женщин эти показатели были несущественно ниже и составили соответственно 7,07% и 15,01%. У мужчин астроцитомы находились на втором месте и встречались также часто, как и доброкачественные формы менингиом (по 16,99%). Среди жен­щин частота встречаемости астроцитом также находилась на вто­ром месте и составила 12,78%.

Таким образом. У мужчин наиболее распространенными были ас-троцитарные опухоли, а именно наиболее их злокачественные фор­мы - глиобластомы. С небольшим отличием от глиобластом второе место распределилось между менингиомами обычного строения и астроцитомами низкой степени злокачествности. На третьем месте по частоте отмечены злокачественные астроцитомы. На четвертом месте основались аденомы гипофиза. Пятое место закрепилось за злокачественными формами менингиом.

У женщин с большим отрывом наиболее часто встречаемыми опухолями были доброкачественные формы менингиом, которые составили более трети всех опухолей. В три раза реже встречались астроцитомы низкой степени злокачественности, которые по частоте заняли второе место. Глиобластомы у женщин занимали третье место. На четвертом месте расположены невриномы. Злокачественные аст­роцитомы у женщин заняли пятую позицию. Остальные виды опухолей встречались реже, и составляли менее пяти процентов наблюдений.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ НЕЙРООНКОЛОГИИ.

ВЗГЛЯД НЕЙРОХИРУРГА

Кушель Ю.В.

НИИ нейрохиругии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва, Россия

Опухоли ЦНС у детей являются второй по частоте онкологической проблемой детского возраста после лейкозов. За прошедшие 20 лет отмечается значительный прогресс как в понимании биологии этих опухолей, так и в результатах лечения. Несмотря на явные успехи детской нейроонкологии: улучшение результатов хирургического лечения, появление эффективных схем адъюватной терапии, мно­гие пациенты живут ограниченное время и погибают от опухолевой прогрессии. В данном докладе я кратко остановлюсь на достигнутых результатах и на нерешенных проблемах детской нейроонкологии. Попытаюсь обсудить возможные направления дальнейшего улучше­ния результатов лечения детей с опухолями ЦНС.

ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МУЛЬТИФОРМНОЙ ГЛИОБЛАСТОМЫ

Осинов И.К., Нечитайло М.Н., Мусабаева Л.И.

НИИ онкологии СО РАМН, Томск, Россия

Цель - изучить эффективность химиолучевой терапии с темо-далом (TMZ) у больных с мультиформной глиобластомой (МГБ) головного мозга.

Материалы и методы. В исследование включено 34 пациента (19 мужчин и 15 женщин) с МГБ головного мозга после субтоталь­ного удаления опухоли. Средний возраст больных- 45,2 лет. Средний балл по шкале Карновского - 70. На 21-й день после операции всем больным назначалась ДГТ на аппарате Рокус-М в режиме ротации, полями 8x8 - 8x10 см, 5 раз в неделю, разовая очаговая доза 2,0 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) 56-60,0 Гр. В I-ой группе - 17 человек с первого дня лучевой терапии получали темодал (ЛТ+TMZ) разовой дозой 200 мг/м², суммарная доза 2050 мг на курс (2 курса). В постлучевом периоде больным было проведено в среднем 6 курсов химиотерапии Темодалом 200 мг/м², циклами каждые 28 дней. Во II-ой - 17 больных получали только лучевую терапию (ЛТ). В конт­рольные сроки проводилось МРТ - исследование головного мозга с контрастированием.

Результаты. Непосредственная эффективность химиолучевой терапии с темодалом (ЛТ+TMZ) через месяц: полный ответ (ПО) достигнут в 6,1% случаях, частичный ответ (ЧО) - в 13,3%, ста­билизация процесса (СП) в 83,3%. Через 12 месяцев общий ответ (ПО + ЧО + СП) на терапию (ЛТ+TMZ) составил: 57,2%. Общая выживаемость за 12 месяцев в I-группе 64,7%, во II-ой группе 23,5% (р<0,05). Медиана выживаемости без прогрессирования 13±2,89 и 6±2,58 месяцев соответственно (р<0,05).

Выводы. Таким образом, химиолучевая терапия с темодалом в комбинированном лечении мультиформной глиобластомы головно­го мозга показала хорошую непосредственную эффективность, уве­личив медиану выживаемости до прогрессирования на 7 месяцев.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

С ПРИМЕНЕНИЕМ БРАХИТЕРАПИИ С ВЫСОКОЙ МОЩНОСТЬЮ ДОЗЫ

Ошарин В.В., Залуцкий И.В., Шанько Ю.Г., Жуковец А.Г., Минайло И.И., Синайко В.В., Фурманчук Л.А.

ГУ РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова,

Медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь

Цель исследования - повысить эффективность лечения больных глиальными опухолями головного мозга путем применения нового метода комбинированного лечения с использованием брахитерапии иридием-192 с высокой мощностью дозы.

Методы исследования. 47 больным глиомами головного моз­га различной (II-IV) степени злокачественности было проведено комбинированное лечение, включавшее циторедуктивное удаление опухоли, внутритканевую брахитерапию в дозе эквивалентной 40 Гр, дистанционную лучевую терапию в дозе эквивалентной 50 Гр. Пациенты группы исторического контроля (n=51) подвергались хирургическому лечению в том же объеме и дистанционному облу­чению в дозе эквивалентной 60 Гр. Все больные были разделены на подгруппы в зависимости от степени злокачественности опухоли. Эффективность лечения оценивалась на основании анализа показа­телей выживаемости, рассматривались структура и частота разви­тия осложнений лечения.

Результаты и выводы. Применение нового метода комбиниро­ванного лечения с использованием брахитерапии с высокой мощнос­тью дозы позволило увеличить у больных глиомами IV степени зло­качественности (глиобластомами) медиану выживаемости с 9,6 мес (95% ДИ 7,1-12,1 мес) до 13,4 мес (95% ДИ 12,4-14,4 мес), од­нолетнюю выживаемость с 22,7±8,9% до 72,2±11,9%. Различия в выживаемости были статистически значимы (р!од-гапк=0,023). Больные переносили лечение удовлетворительно, развитие ранних осложнений потребовало прерывания курса брахитерапии лишь у одной больной (2,1% случаев). Количество ранних и поздних ослож­нений III, IV и V степени тяжести (выраженных, угрожающих жизни и фатальных) при применении исследуемой схемы лечения не превы­шало аналогичных показателей по данным референтных литератур­ных источников.

СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ МЕТАСТАЗОВ

Чиссов В.И., Решетов И.В, Зайцев А.М., Шелеско А.А.

Внутримозговые метастазы занимают лидирующее место в струк­туре злокачественных новообразований головного мозга. Принципы удаления метастазов в головной мозг соответствуют общим нейрохи­рургическим принципам удаления внутримозговых новообразований. В то же время наличие у пациента первичного онкологического забо­левания обусловливает определенные особенности диагностического и лечебного этапов. Необходимо проведение полного диагностичес­кого комплекса в соответствии с локализацией первичного очага. При выявлении дополнительных метастазов объем обследований расши­ряется. Лечебная тактика вырабатывается совместно с онкологами,

радиологами и химиотерапевтами. Повторный консилиум указанных специалистов собирается после получения результатов планового морфологического заключения для определения необходимости и объема адъювантной терапии.

Таким образом, успешное лечение метастазов в головной мозг яв­ляется сложной нейроонкологической проблемой, решение которой невозможно без участия онкологов, радиологов, химиотерапевтов и других специалистов.