РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ОНКОЛОГИИ

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ОНКОЛОГИИ

СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Барышев В.В., Андреев В.Г.

ГУ-МРНЦ РАМН, Обнинск, Россия

Основным способом лечения злокачественных опухолей верхней челюсти является комбинированный, который включает лучевую терапию и хирургическое вмешательство. При обширных опухолевых процессах часто приходится полностью удалять верхнюю челюсть, лишая опоры глазное яблоко. Это приводит не только к косметичес­ким дефектам, но и к нарушению бинокулярного зрения.

Нами разработан и применен метод одномоментной реконструк­ции нижней стенки глазницы с помощью сетчатого полимерного им-планта.

После удаления верхней челюсти с полной резекцией нижней глазничной стенки выкраивают фрагмент сетчатого импланта, со­ответствующего по форме дефекту. Затем имплант укладывают под клетчатку глазного яблока и фиксируют рассасывающимся шовным материалом. Медиально имплант фиксируют к оставшимся клеткам решетчатого лабиринта, либо носовой перегородке, либо носовым костям и латерально - к оставшимся фрагментам скуловой кости, либо к порциям височной мышцы. В результате создается каркас глазницы, препятствующий смещению ее тканей вместе с глазным яблоком. В послеоперационном периоде сетчатый имплант достаточ­но быстро прорастает соединительной тканью, формируя надежный каркас для тканей глазницы и глазного яблока с сохранением би­нокулярного зрения. Он не препятствует обзору послеоперационной полости на предмет выявления возможных рецидивов опухоли. Пол­ная эпителизация поверхности импланта наступает примерно через 1 месяц после операции.

Простота метода и относительная его дешевизна, на наш взгляд, позволит решить один из вопросов реабилитации больных злокачес­твенными новообразованиями лицевого черепа в широкой сети про­фильных лечебных учреждений.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОЙ СЕТКИ В ЗАМЕЩЕНИИ ДЕФЕКТА ГОРТАНИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Бирина Л.М., Волкова В.Л.

ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт», Ростов-на-Дону, Россия

По данным канцеррегистра Ростовской области, 25% больных раком щитовидной железы впервые обращаются за специализи­рованной помощью уже с распространенной первичной опухолью. При распространении опухолевого процесса на гортань, трахею в блок удаляемых тканей включаются фрагменты щитовидного хряща, колец трахеи, и тогда результат лечения оценивается не только по показа­телям безрецидивной выживаемости, но и по качеству послеопера­ционной жизни.

В отделении опухолей головы и шеи Ростовского научно-исследовательского онкологического института разработана и внедрена в практику методика радикальной операции на щитовид­ной железе по поводу местно-распространенного рака с резекцией фрагмента щитовидного хряща и одномоментным замещением обра­зовавшегося дефекта гортани полипропиленовой сеткой, материалом дешевым, легким, не содержщим металла, обладающим достаточной прочностью и биосовместимостью с тканями организма, позволяю­щим без отсрочки проводить пациентам вторым этапом комбиниро­ванного лечения послеоперационный курс дистанционной гамма-те­рапии на ложе удаленной опухоли и пути лимфооттока.

По данной методике прооперировано 5 больных раком щитовид­ной железы St III (T4N1M0). На 2-е сутки после операции деканули-рованы трое больных, которым была наложена превентивная трахе-остомия, двум пациентам трахеостома не накладывалась. Лучевое лечение начато в течение 2 недель после хирургического вмешатель­ства всем пациентам.

Эффективность способа заключается в возможности проведения одномоментного радикального удаления опухоли щитовидной желе­зы с пораженным хрящом гортани и восстановлением целостности гортани. Использование для замещения дефекта полипропиленовой сетки позволяет обеспечить возможность осуществления всего ком­плекса специальных лечебных воздействий (лучевой терапии) в срок и в полном объеме, а также профилактировать рубцовые стенозы гортани, в максимально короткие сроки восстановить естественные функции гортани, деканулировав больного, улучшив тем самым ка­чество жизни пациента.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ

И ВЕРХНЕЙ ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ

Васильев В.Н.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Показатели заболеваемости онкологическими заболеваниями различной локализации неуклонно растут из года в год. Но несмотря на общую информированность врачей и пациентов о онкологичес­ких заболеваниях онкологическая настороженность в Росси, еще на очень низком уровне. Большая часть пациентов обращается в специа­лизированные онкологические учреждения уже на III и IV стадиях опу­холевого процесса. Хотя лучевая и химиотерапия с каждым днем на­бирают обороты как самостоятельные методы лечения опухолей той

или иной локализации, при лечении III и IV стадий злокачественных опухолей вышеперечисленных локализаций данные методы лечения могут быть использованы в большинстве случаев только в качестве комбинированного метода лечения с хирургическим компонентом. Учитывая важнейшую зону лица и шеи как в физиологическом, так и в косметическом аспектах жизни человека, все чаще и чаще лече­ние злокачественных опухолей приходится начинать с химиотерапии, лучевой терапии или их сочетания - химиолучевой терапии, стара­ясь хоть как-то минимизировать объем дефекта тканей, уносящихся во время операции, или хотя бы при распространенных процессах перевести опухоль в резектабельный вид. Местно-распространен-ные опухоли, а зачастую и метастатические поражения лимфоузлов шеи являются показанием к выполнению расширенных операций, которые нередко приводят к удалению или резекции важнейших ана­томических и физиологических структур лица и шеи с формировани­ем трахеостом, фарингостом, эзофагостом, ларингостом и гастрос-том. Такие операции наносят непоправимых психологический удар по пациенту и его родственникам, выключая их на долгое время из социальной среды. С появлением и дальнейшим бурным развити­ем микрохирургии хирурги, обладающие данными методиками, все чаще задумываются, как возможно закрыть дефекты после опера­ций и вернуть человека в социальную среду. Существует довольно большое количество аутотрансплантатов, которые разработаны и используются для закрытия обширных послеоперационных дефек­тов, однако не всегда для закрытия дефектов при индивидуальном подходе возможно использовать аутотрансплантат из имеющихся в арсенале реконструктивно-пластических хирургов, что заставляет проводить поиски для изыскания новых аутотрансплантатов.

Целью работы является исследование бассейна нижней и верхней эпигастральных артерий для определения кровоснабже­ния прямой и косой мышц живота, париетальной брюшины и апо­неврозов прямой и косой мышц живота. На 17 трупах были забраны комплексы тканей на верхних и нижних эпигастральных артериях и венах. Нижние эпигастральные артерии были отсечены на уровне 1 см выше ответвлений от наружных подвздошных артерий, вены - на уровне 1 см до вхождения в наружную подвздошную вену. Верхние эпигастральные артерии были отсечены на уровне 1 см выше ответвления от внутренней грудной артерии, вены - на уровне 1 см от вхождения в воротную вену. После забора комплекса тка­ней сосудистая сеть была промыта антикоагулянтным раствором для удаления возможных тромбов в русле. При помощи окрашивающих растворов на 5 комплексах тканей были проведены исследования по контрастированию сосудистого русла. При этом выявлено, что ниж­няя эпигастральная артерия своими ветками питает: прямую мышцу живота, апоневроз прямой мышцы живота, апоневроз косой мыш­цы живота, предбрюшинную клетчатку и париетальную брюшину на стороне расположения на нижние 2/3 площади. Кроме того, давая ветки, проходящие через всю толщу прямой мышцы живота и ее апоневроз в толще подкожно-жировой клетчатки, они разветвляются и кровоснабжают кожу передней брюшной стенки. Верхняя же эпигас-тральная артерия питает прямую мышцу живота, апоневроз прямой мышцы живота, предбрюшинную клетчатку и париетальную брюшину на стороне расположения на верхнюю 1/3 площади и также питает часть кожи передней брюшной стенки. В 3 случаях полнослойный лоскут был выделен на верхнем эпигастральном сосудистом пучке, однако при выделении трансплантата было выявлено, что он имеет короткую питающую ножку, а для удлинения питающей ножки необ­ходимо рассекать хрящевые части ребер. В 9 случаях забор транс­плантата производился на нижних эпигастральных сосудах. Данные исследований с контрастированием позволили сделать выводы о том что: 1. Длина питающей ножки, состоящей из нижних эпигас-тральных артерии и вены, может доходить до 13 см. 2. Питающая ножка кровоснабжает прямую мышцу живота, апоневроз прямой мышцы живота, апоневроз косой мышцы живота, предбрюшинную клетчатку и париетальную брюшину на стороне расположения на нижние 2/3 площади, что позволяет забирать довольно обширные комплексы тканей.

Тем самым в ходе исследования выявлена возможность забора кожно-мышечно-серозного лоскута как самостоятельного аутотран-сплантата.

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

ПРИ ОПУХОЛЯХ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

ОБОЛОЧЕК ГОЛОВЫ И ШЕИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗУЛЬТАТОВ

ИХ АУТОФЛУОРЕСЦЕНТНОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Решетов Д.Н., Цалко С.Э., Мазурова М.П.

Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра онкологии и лучевой терапии, Москва, Россия

Целью нашего исследования является оценка диагностической значимости аутофлуоресцентного исследования в определении хирургической тактики лечения больных с опухолями кожи и слизис­тых оболочек головы и шеи.

Суть аутофлуоресцентного исследования: при облучении иссле­дуемого участка ткани лазерным излучением красного цвета (длина волны 635 нм) происходит фотохимическая реакция в молекулах пор-фиринов, входящих в структуру клеток и тканей. Возбужденные моле­кулы при возвращении к своему обычному состоянию выделяют квант света. В результате формируется аутофлуоресцентное излучение, по физическим параметрам отличное от исходного, возбуждающего.

Чем более интенсивно делятся клетки, тем ярче исходящее от них аутофлуоресцентное излучение. Интенсивность аутоф-луоресценции позволяет достоверно судить о характере проли-феративных процессов в исследуемом участке тканей: физио­логическая пролиферация; репарация, доброкачественная или злокачественная опухоль и т.д.

Алгоритм исследования: сбор анамнеза, данные осмотра и физикального исследования, аутофлуоресцентное исследова­ние, клинический диагноз, биопсия, сравнение результатов ау-тофлуоресцентного исследования с данными морфологического исследования.

Мы исследовали 74 различных новообразования кожи и сли­зистых оболочек головы и шеи. Из них в 45 случаев мы предпола­гали доброкачественный характер опухоли, в 29 - злокачествен­ный. При сравнении данных аутофлуоресцентного исследования с данными морфологического исследования мы получили совпаде­ние в группе доброкачественных опухолей в 40 (88,8%) наблюде­ниях, в группе злокачественных новообразований - в 27 (93,1%) наблюдениях.

Выполнение аутофлуоресцентного исследования новообра­зований кожи и слизистых оболочек головы и шеи позволяет достоверно с наибольшей вероятностью определить характер новообразования и осуществить хирургическое лечение больного в объеме, адекватном по агрессивности и травматичности харак­теру имеющегося у него образования.

НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТОВ С ОСЕВЫМ ТИПОМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Дикарев А.С.

Краевой клинический онкологический диспансер, Краснодар, Россия

Цель исследования: оценка результатов расширения объема хирургического лечения больных с местно-распространенными злокачественными эпителиальными опухолями покровных тканей ор­ганов головы и шеи

Материалы и методы. Опухоли головы и шеи в структуре общей онкологической заболеваемости населения Краснодарского края в настоящее время составляют 20,5%. Среди впервые обратив­шихся больных в диспансерно-поликлиническое отделение онко­логического диспансера процент «запущенных форм» приближа­ется к 80, при опухолях ротоглотки и гортаноглотки - до 70%, опухолях полости рта и языка более чем в 65% наблюдений. Одним из ведущих методов лечения этой группы больных явля­ется хирургический. Факторами, ограничивающими применения оперативного вмешательства, являются отказ больного от опе­рации из-за опасения калечащих последствий, а так же ситуа­ции, требующие обнажения жизненно-важных структур на этапе радикального удаления опухоли при условии невозможности одновременного закрытия раны местными покровными тканями. Реконструктивно-пластическая операция позволяет нивелиро­вать обе проблемы. В отделении хирургии опухолей головы и шеи Краснодарского ОД с июля 2006 г. начато использование лоску­тов с осевым типом кровообращения. Выполнено 10 операций с одномоментной реконструкцией с использованием в качестве пластического материала сложных кровоснабжаемых лоскутов: пекторального, трапециевидного, височного. Локализация опухо­лей: рак тела языка T2N0-1M0 - два больных, рак дна полости рта T2-4N0-1M0 - четыре больных, по одному больному: хонд-росаркома тела нижней челюсти T2bN0M0G2, рак гортаноглотки с метастазами в лимфатические узлы шеи T4N2M0, рак кожи лица T3N0M0, лейомиосаркома покровных тканей лобной облас­ти T1aN0M0. Всем больным с опухолями орофарингеальной ло­кализации на дооперационном этапе проводилась дистанционная гамма-терапия с СОД 40 Гр - 60 Гр. Во всех случаях динамика процесса расценивалась как прогрессирующая отрицательная. Хирургическое лечение включало в себя следующие операции. У четырех больных проведены различных объемов расширен­ные комбинированные блок-резекции структур полости рта с ре­зекцией тела нижней челюсти и нарушением ее непрерывности. В трех наблюдениях обеспечено сохранение непрерывности дуги тела нижней челюсти, для чего в одном из них понадобилась сре­динная мандибулотомия. Операционные дефекты в этих случаях восстанавливались кожно-мышечными и костно-кожно-мышеч-ными пекторальными лоскутами. Иссечение опухоли покровных тканей свода черепа сопровождалось одномоментной комбини­рованной пластикой перемещенным васкуляризованным височ-но-теменным фасциальным лоскутом и расщепленным дермаль-ным лоскутом. Удаление опухоли кожи лица, правых височной, скуловой, щечной областей, конъюнктивы проводилось с одномо­ментной пластикой перемещенным нижним трапецевидным вас-куляризованным кожно-мышечным лоскутом. При расширенной лярингэктомии с одномоментной левосторонней шейной лимфо-диссекцией, резекцией гортаноглотки и левосторонней гемити-реоидэктомией пластика осуществлена перемещенным васку-ляризованным кожно-мышечным лоскутом на основе левой груд­ной мышцы. Все случаи эпителиальных опухолей орофарингеаль-ной зоны сопровождались шейными лимфодиссекциями различ­ных объемов.

Результаты. В трех наблюдениях послеоперационное зажив­ление характеризовалось слабостью репаративных процессов, что явилось следствием проведенной ранее лучевой терапии по радикальной программе. У одного из этих больных в позднем пос­леоперационном периоде образовался лигатурный костно-кож-ный свищ, потребовавший хирургического лечения. Один пациент погиб на пятые сутки послеоперационного периода, причиной смерти послужила ТЭЛА. В одном наблюдении произошла гибель трансплантата, что повлекло за собой вторичное заживление донорской раны с образованием стомы. Три пациента трудос­пособного возраста вернулись к труду. Большинство пациентов удовлетворены функциональным и косметическим результатом проведенного лечения. Рецидивы заболевания отсутствуют.

Выводы. Одномоментная реконструкция с использованием васкуляризированных лоскутов позволяют расширить показания к проведению хирургического лечения больных с местно-распро-страненными формами злокачественных новообразований орга­нов головы и шеи с расчетом на хороший конечный результат.

ОСОБЕННОСТИ ОСЛОЖНЕНИЙ

РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ДЕФЕКТАМИ

ГОЛОВЫ И ШЕИ

Карпов И.А.

Кафедра пластической хирургии и косметологии ГОУ НПО УГМАДО Росздрава, ООО центр пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС», Челябинск, Россия

Актуальной медицинской проблемой является лечение больных со злокачественными опухолями головы и шеи.

Клинический материал включает наблюдения над 130 пациентами, которым в составе комплексного лечения выполняли реконструктив-но-восстановительные операции. Медиана возраста - 55 лет. Из них 47 % составили больные с III и IV, 53 % с I и II ст. заболевания. До поступления 49,2 % подвергались противоопухолевому лечению.

При выполнении реконструктивной операции учитывались особен­ности онкологического и соматического статуса, размер послеопе­рационного дефекта, особенности реципиентных сосудов. Операции осуществлялись с учетом основополагающих принципов онкохирургии - радикализма и абластики. У 102 (78,5 %) пациентов операция вы­полнялась одномоментно, 28 человек (21,5 %) были прооперирова­ны в отдаленном периоде. При удалении даже небольших злокачес­твенных новообразований головы и шеи формировались обширные послеоперационные дефекты.

Для пластического закрытия изъянов было использовано 173 лоскута, трансплантата и имплантата. В 81 % использовались лоскуты на питающей ножке, в 19 % случаев - свободные реваску-ляризируемые лоскуты.

У 31 больного (23, 8 %) регистрировались послеоперационные осложнения. У 2 (6,06 %) из 33 больных, в лечении которых исполь­зовались микрохирургические методики, диагностировано нарушение кровоснабжения лоскутов, вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов. Проводилась тромбэктомия, реанастамозирование до­норских и реципиентных сосудов, но в дальнейшем развился тоталь­ный некроз лоскутов. У 3 больных (2,3 %) развились аррозионные кровотечения из каротидных сосудов шеи. Эти осложнения потребо­вали экстренного оперативного вмешательства и не стали фатальны­ми для пациентов. У 13 (10 %) пациентов диагностировался некроз пластического материала, у 20 (15,4 %) - местные воспалительные осложнения. Системные висцеральные и генерализованные воспали­тельные осложнения не встречались.

Несмотря на то, что реконструктивные операции являются необ­ходимым компонентом лечения больных с опухолями головы и шеи и позволяют в 85-90 % случаев восстановить эстетический облик, анатомическую целостность и функцию органов и тканей, повреж­денных в процессе лечения, эти операции сопровождаются большим количеством осложнений (до 24 %) . Снижение частоты осложнений является резервом улучшения результатов лечения этих больных.

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

В ЛЕЧЕНИИ ВНЕОРГАННЫХ ОПУХОЛЕЙ ШЕИ

Поляков А.П., Хияева В.А.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Цель: улучшить результаты лечения внеорганных опухолей шеи.

Материалы и методы. В МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 1994-2008 гг. накоплен опыт лечения 39 пациентов (10 мужчин и 29 женщин) с внеорганными опухолями шеи, из них с саркомами мягких тканей шеи 18 больных (в гистологической структуре преоб­ладала злокачественная фиброзная гистиоцитома), хемодектомами ­

12 случаев, десмоидными фибромами - 3, нейрофибромами - 4, а также 1 пациент с ганглионевромой и 1 с малигнизированной сре­динной кистой шеи. Лечение по поводу первичной опухоли проводи­лось 32 пациентам, по поводу рецедива заболевания - 7, ранее ле­ченным в других учреждениях. Регионарные метастазы не отмечены, у 2 больных были выявлены отдаленные метастазы.

В 32 наблюдениях проводилось только хирургическое лечение, в 7 - комбинированное (3 пациентам - хирургическое лечение в комбинации с ИОЛТ, 2 больным - хирургическое лечение с пред-или послеоперационной ЛТ, и в 2 наблюдениях проведена нео- или адьювантная ХТ).

Локализация и местная распространенность процесса требовали радикальных, калечащих, инвалидизирующих операций с резекцией мягких тканей шеи в 24 случаях, костных структур в 9 (у 4 боль­ных - тел шейных позвонков), щитовидной железы в 4 наблюдени­ях, гортани - 2, глотки - 2. Ангиопластика выполнена 5 пациентам ( в группе хемодектом). Образование обширных, сложных сочетанных дефектов после радикального удаления опухоли потребовало их од­номоментного устранения, для чего в 9 случаях использовался метод микрохирургической аутотрансплантации тканей, с использованием в качестве трансплантата большой грудной мышцы у 2 пациентов, боль­шого сальника - 2, кожно-мышечно-реберного трансплантата - 2, кожно-фасциального - 1, толстокишечно-сальникового - 1, мик­рохирургическая реконструкция подъязычного нерва выполнена 1 пациенту. В двух наблюдениях для закрытия дефекта применялись перемещенные кожно-мышечные лоскуты из волокон большой груд­ной мышцы.

Послеоперационные осложнения развились у 25% пациентов, наибольшая их частота отмечена в группе больных, оперированных по поводу хемодектом: парез гортани, нарушение ее разделительной функции, гематома. Летальность составила 5 % (оба пациента с хе-модектомами). В одном наблюдении причиной послужила асфиксия, вызванная отеком мягких тканей шеи и глотки, во втором - смерть наступила в результате ишемического инсульта головного мозга.

Заключение. Значительная местная распространенность опу­холевого процесса с вовлечение органов шеи, магистральных сосудов, нервов не является противопоказанием к хирургическому лечению в связи с современными возможностями реконструктив-но-пластической хирургии и проведением при необходимости анги­опластики, невральной пластики и микрохирургической аутотранс-плантации тканей. Предпочтительна активная хирургическая тактика, включая рецидивы внеорганных опухолей шеи. Учитывая сложную функционально-анатомическую зону, хирургическое лечение требу­ет одномоментного закрытия дефектов. Использование ИОЛТ при лечении внеорганных опухолей шеи позволяет сократить сроки ком­бинированного лечения. Надежная пластика позволяет реализовать весь план комбинированного или комплексного лечения в необхо­димые сроки. Лечение больных с опухолевыми процессами данной локализации должно осуществляться в квалифицированных специ­ализированных онкологических учреждениях с необходимой мате­риально-технической оснащенностью, с возможностью проведения комплексного лечения.

ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ ПРИ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ ПОСТТРАХЕОСТОМИЧЕСКИХ СТЕНОЗАХ -ОПТИМАЛЬНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭТОЙ ПАТОЛОГИИ

Порханов ВА, Сельващук А.П., Кононенко, В.Б., Коваленко А.Л., Бодня В.Н., Ситник С.Д., Поляков И.С.

Краевая клиническая больница №1 - Центр грудной хирургии, Краснодар, Россия

Несмотря на введение современного анестезиологического расходного материала, вероятность развития постинтубационных, посттрахеостомических стенозов трахеи сохраняется и варьирует от 2 до 50%.

Актуальность. Наличие относительно большого количества пациентов с этой патологией, при отсутствии четко вырабатанного алгорита лечения больных с этой патологией.

Материалы и методы. С 1989 года, сначала в Краевом центре торакальной хирургии, а затем с декабря 2002 года по декабрь 2008 года в Центр грудной хирургии поступило 83 пац. с посттрахеосто-мическим (ПтС) стенозом и 49 с постинтубационным (ПС). Среди пац. с ПТС у 29 локализация определялась как трахеогортанная, у 31 шейная и у 23 грудного отдела трахеи. Среди больных ПС стенозом у 2 был трахеогортанный, у 21 сужен шейный и у 26 грудной отдел трахеи. Возраст пациентов был от 6 до 73 лет, средний возраст 38 лет. Большинство были мужчины - 84 (64%) пац. Сопутствующей патологией явились различные неврологические расстройства у 39 (34%), сахарный диабет у 16(14%), бронхиальная астма у 9 (8%), миастения у 3 (2,6%). Протяженность стеноза до 1 см у 15 (11%) пац, от 1 до 4 см у 100 (76%) пац, и более 4 см у 11 (14%) - из них у 2 пац, имелся субтотальное поражение трахеи. Всем пациен­там лечение начиналось с ригидной бронхоскопии и реканализацией стеноза: дилататором, электрической петлей, тубусом бронхоскопа, лазером. У 76 (58%) устанавливался стент

Результаты. Рестенозирование после бужирования наблюдалось в 100% случаев. При протяженности стеноза до 1 см ригидная брон­хоскопия оказалась эффективной у 11 (70%) пациентов, при дли­не стеноза до 4 см - у 7%. После стентирования в 86% случаев потребовалось оперативное лечение. Сроки, в которые выполнялась резекция трахеи от 5 дней до 1,5 лет после первого поступления в Центр. Использовался шейный, стернотомный. Торакотомный или комбинированный доступ к трахее. Длина резецированного участка трахеи была от 2 до 10 см, средняя длина 4,5 см. Наибольший уро­вень рестенозов наблюдался при трахеогортанных резекциях (29%), в остальных случаях несостоятельность и рестеноз составили 2,3%. Общая госпитальная летальность 1,5%. Период наблюдения пациен­тов составил от 11 лет до 4 месяцев.

Выводы. Эндоскопические вмешательства наиболее эффективны при небольших по протяженности стенозах и служат этапом подготов­ки к открытой операции. Стентирование трахеи показано больным при противопоказаниях к оперативному лечению. При длительном стен-тировании наблюдается увеличение протяженности стеноза, поэтому циркулярная резекция трахеи при этой патологи и остается наиболее эффективным лечением в настоящее время. Наиболее трудными ос­таются трахеогортанные резекции, техника выполнения которых нуж­дается в дальнейшем совершенствовании.

МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ДОСТУП

К ВИСЦЕРАЛЬНЫМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИМ

АУТОТРАНСПЛАНТАТАМ ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ

ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ

У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Решетов И.В., Чиссов В.И., Кравцов С.А., Ратушный М.В.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Актуальность. Одним из перспективных направлений современ­ной онкологии является малоинвазивная диагностика и хирургия. В МНИОИ им. П.А.Герцена разработана методика малоинвазивного абдоминального доступа для формирования висцеральных аутотранс-плантатов у онкологических больных.

Методы. Накоплен клинический опыт лечения 44 пациентов в возрасте от 16 до 55 лет, 17 мужчин и 26 женщин со злокачествен­ными местно-распространенными опухолями краниофациальной (24) и орофарингеальной локализацией (20). У 14 больных были опухоли кожи волосистой части головы, рак верхней челюсти у 5 больных, опухоль клеток решетчатого лабиринта - 5, рак слизистой оболочки дна полости рта - 4, рак языка - 5, рак ротоглотки - 3, рак гор-таноглотки - 2, саркома мягких тканей лица - 1, саркома нижней

челюсти - 1, рак околоушной слюнной железы - 4. Для пластичес­кого закрытия обширных дефектов после резекционного этапа опе­рации использовали органы брюшной полости. В качестве доступа избрали циркулярный параумбиликальный разрез, позволяющий обеспечить адекватный доступ в брюшную полость с минимальной внешней травмой передней брюшной стенки. При помощи видеоас-систированной техники (видеоэндоскопическая стойка) рассекали апоневроз по средней линии. Донорские органы (сальник, большая кривизна желудка, поперечная-ободочная кишка) выводились через минилапаротомное отверстие на переднюю брюшную стенку, пос­ле чего выделяли сосудистую ножку лоскута (правые желудочно-сальниковые сосуды, средние ободочные сосуды) и формировали висцеральный аутотрансплантат. После формирования и отсечения трансплантата органные анастомозы формировались экстракорпо­рально. После ревизии органов брюшной полости у 2 пациентов была выполнена стандартная верхнесрединная лапаротомия. Поводом для расширения хирургического доступа послужил выраженный спаеч­ный процесс при попытке формирования 1 желудочно-сальникового и 1 толстокишечно-сальникового аутотрансплантатов и ожирение при формировании одного сальникового лоскута. План операции в этих случаях также был реализован - трансплантаты были сформи­рованы и пересажены на реципиентные раны.

Результаты. В 41 наблюдении удалось завершить операцию из минимального доступа (у 4 из них ранее были абдоминальные вмешательства). Было сформировано и подготовлено к аутотран-сплантации 23 сальниковых лоскутов, 4 желудочно-сальниковых лоскута и 14 толстокишечно-сальниковых лоскутов. Интра- и пос­леоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости не было. В результате проведенных клинико-морфологических со­поставлений мы не обнаружили достоверных признаков структур­но-функциональной перестройки слизистой оболочки желудочного и толстокишечного фрагментов после их пересадки в полость рта или глотки в сроки до 1 года.

Заключение. Использование малоинвазивных технологий при формировании висцеральных аутотрансплантатов для реконструкции органов головы и шеи позволяет значительно уменьшить операцион­ную травму и сократить срок лечения. Показаниями к этому доступу являются ослабленный онкологический больной или молодая женщи­на, не желающая иметь дополнительный рубец в донорской области.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ФАРИНГОПЛАСТИКА С ГОЛОСОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИЕЙ

Решетов И.В., Чиссов В.И., Ольшанский В.О., Кравцов С.А., Ратушный М.В.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Одним из перспективных направлений современной онкологии яв­ляется необходимость выполнения реконструктивно-пластических вмешательств на этапах комбинированного и/или комплексного ле­чения больных со злокачественными опухолями. Благодаря этому, значительно сокращаются сроки и качество реабилитации пациентов, а также снижается уровень инвалидизации оперированных больных.

Материалы и методы. Девять пациентов со злокачественными опухолями гортаноглотки в возрасте от 40 до 55 лет были опери­рованы в Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена. Преобладал плоскоклеточный рак. В группе с первичными опухолями (6 больных) распространенность со­ответствовала индексу Т4 у 5 больных, Т2 - в 1-м наблюдении, N1 - у 2 больных. Во всех наблюдениях был сформирован обширный функциональный и косметический дефект верхних пищеварительных и дыхательных путей. Для устранения дефектов слизистой оболоч­ки глотки была выполнена аутотрансплантация микрохирургических лоскутов: желудочно-сальникового (3), толстокишечно-сальникового (5) и лучевого лоскута (1). У 7 больных одномоментно с микрохирур­гической фарингопластикой было выполнено трахеопищеводное шун­тирование с установкой голосового протеза. Отсроченная установка голосового протеза была выполнена у 1 больного.

Результаты. Некрозов лоскутов не отмечено. Высокое качество пластического материала способствовало полному самостоятельно­му заживлению слюнного свища у 2 пациентов. Питание через рот было восстановлено во всех наблюдениях. Все пациенты были де-канулированы в течение 3 недель после операции. В 7 наблюдениях голосовая функция была восстановлена после установки голосового протеза. Один пациент умер в раннем послеоперационном периоде вследствии аррозивного кровотечения из сосудов средостения.

Заключение. Микрохирургическая аутотрансплантации тканей при фарингопластике способствует не только восстановлению пище-проводной функции, но и позволяет добиться удовлетворительных результатов при реабилитации голосовой функции.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ

ГОЛОВЫ И ШЕИ

Решетов И.В., Кравцов С.А., Поляков А.П., Маторин О.В., Филюшин М.М., Ратушный М.В.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Цель: улучшение функциональной и социальной реабилитации пациентов после радикального удаления местно-распространенных злокачественных опухолей челюстно-лицевой зоны с резекцией ли­цевого скелета.

Материалы и методы. Предложен метод реконструкции челюс-тно-лицевой зоны после радикального удаления злокачественных опухолей с использованием метода аутотрансплантации морфо-фун-кционально однородных тканей. Накоплен опыт лечения 244 пациен­тов. Первичные опухоли были у 104 (43%) пациентов. III-я стадия опухолевого процесса установлена в 35,0% и IV-я в 60,0% случаев, рецидивные опухоли у 113 (46,2%), По поводу сформированных ра­нее послеоперационных дефектов оперировано 9,8% больных. 187 (76,8%) пациентов имели эпителиальные опухоли, из них с симво­лом Т3 - 38,7% и Т4 - 58,1%. Резекция основания черепа произве­дена в 34 (14%) наблюдениях.

Для устранения орофациальных, краниоорофациальных, оро-орбитофациальных и изолированных дефектов нижней челюсти использовано 288 аутотрансплантатов: висцеральных: 50 желудоч-но-сальниковых, 14 толстокишечно-сальниковых, 37 сальниковых; кожно-мышечно-костных: - 11 лучевых, 15 подвздошных, 12 ма­лоберцовых, 99 реберно-мышечных, 3 лопаточных, 23 различных кожно-мышечных лоскутов и 24 кожно-фасциальных лучевых.

Висцеральные лоскуты использованы для устранения дефектов тканей дна полости рта, ротоглотки и щеки, кожно-мышечно-ребер-ные - для ороорбитофациальных и орофациальных дефектов, мало­берцовый лоскут - для изолированных дефектов нижней челюсти, подвздошный аутоторансплантат - для тотальных дефектов твердого неба, лучевой - для небольших дефектов дна полости рта, щеки и преддверия рта и костно-кожный лучевой для реконструкции альве­олярных отростков.

Результаты. Послеоперационные осложнения возникли у 61 (25%) больных. Летальность составила (2,8%). Тотальный некроз лоскута отмечен у 12 (5,1%) пациентов. Некроз лоскута в группе костных аутотрансплантатов отмечен в 5,7% наблюдений.

Пластика успешно завершена у 98,4% больных. Реабилитация до­стигнута в 88,6% наблюдений. Вернулись к труду 32% пациентов.

Выводы. Использование морфофункциональных аутотканей и индивидуализация выбора аутотранплантата в зависимости от типа дефекта позволяет достичь высокий процент функциональной реаби­литации больных в сочетании с социальной и трудовой реабилитаци­ей. Микрохирургическая реконструкция краниофациальных дефектов при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой зоны поз­воляет решить основные проблемы пластического закрытия обшир­

ных сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны после радикально­го хирургического лечения местно-распространенных опухолей.

РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ МЕТОДОМ УПРАВЛЯЕМОЙ ДЕРМОТЕНЗИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БОТУЛОТОКСИНА

Решетов И.В, Поляков А.П., Антонова Л.Е.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Задача исследования. Улучшить результаты хирургического ле­чения новообразований кожи и реконструкции покровных тканей путем усовершенствования метода управляемой тканевой дермотензии.

Материал и методы. В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена проведено лечение местно-распространенного ба-зально-клеточного и плоскоклеточного рака новообразований кожи у 3-х пациентов с использованием метода управляемой тканевой дермотензии в комбинации с введением препарата «Лантокс» (бо-тулинического токсина типа А). Использовались тканевые экспан­деры «Eurosilicone» объёмом от 250 до 500сс. Контрольную группы составили 15 пациентов, которым тканевая дермотензия проводи­лась без применения ботулотоксина. Метод заключается в том, пе­ред имплантацией тканевого экспандера в зону его установки по всей площади предполагаемой дермотензии внутрикожно вводили ботули-нический токсин «Лантокс». Вводимая доза составляла 2,5-3,3 Ед на точку введения, интервал между точками введения - 1,5 -2 см, а общая вводимая доза - 50-100 Ед. Через 10 минут после введения БТА устанавливался экспандер, после чего через 7 суток начинался процесс заполнения его физиологическим раствором. Оценивались время растяжения тканей, болевые ощущения, состояние сформи­рованного впоследствии кожно-фасциального лоскута и осложнения связанные с нарушением микроциркуляции в зоне имплантации.

Результаты. Все экспандеры находились в состоянии избыточного наполнения, среднее время растяжения - 7 недель. В группе пациен­тов пролеченных с БТА болей в зоне дермотензии не отмечалось. В контрольной группе у 9 (60%) пациентов процесс сопровождался вы­раженными болевыми ощущениями. Растянутый участок кожи лба при использовании БТА был тоньше по сравнению с таковым у контроль­ной группы, отмечено сокращение сроков дермотензии в среднем на 2 недели. Осложнений не отмечено. В контрольной группе у 2 (13%) больных развились осложнения в виде протрузии экспандера.

Вывод. Комбинация метода управляемой тканевой дермотензии с БТА («Лантокс») снижает сопротивление тканей, укорачивает время растяжения и нивелирует болевой синдром, при этом улучшается ка­чество пластического материала.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СВОБОДНЫХ РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ ЛОСКУТОВ В ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Роман Л.Д., Карпенко А.В., Чуманихина Н.С., Костюк И.П., Сибгатуллин Р.Р.

Ленинградский областной онкологический диспансер, отделение опухолей головы и шеи, Санкт-Петербург, Россия

С 2005 года в отделении постепенно внедряется методика пласти­ки послеоперационных дефектов свободными реваскуляризированны-ми лоскутами. Данные тезисы отражают наши первые результаты.

Материалы и методы. В период с 2005 по 2008 годы сво­бодные лоскуты применялись в лечении 12 пациентов (11 мужчин и 1 женщина, средний возраст - 61,2 года) с опухолями различной локализации. Типы лоскутов: лучевой кожно-фасциальный лоскут - 8 случаев, торакодорсальный кожно-мышечный - 3, тощекишечный трансплантат - 1. В качестве оптической поддержки использовались исключительно бинокулярные лупы с 2,5 и 4-х кратным увеличе­нием. Все сосудистые анастомозы накладывались «конец в конец» по принципу: один артериальный, один венозный анастомоз. В качестве реципиентных сосудов были использованы: лицевая артерия - 12 раз, лицевая вена - 9, позадичелюстная вена - 2, наружная яремная вена - 1 раз.

Результаты. В послеоперационном периоде дважды отмече­но кровотечение, потребовавшее ревизии раны, и в одном случае повторного наложения венозного анастомоза. Тотальный некроз лоскута (в обоих случаях это был лучевой лоскут) отмечен 2 раза. Повторная пластика дефектов была выполнена с использованием пекторального кожно-мышечного лоскута с осевым кровоснабжени­ем. Несколько нетипично некроз возник на 5-е и 14-е сутки после операции, в одном случае одномоментно с выраженным послеопера­ционным кровотечением. Остальные 10 (83%) лоскутов оказались полностью жизнеспособными, что позволило выполнить пластику обширных дефектов.

Заключение. Наш первый опыт подтверждает возможность ис­пользования бинокулярных луп для наложения сосудистых анастомо­зов при использовании свободных лоскутов. Дальнейшее улучшение результатов, по всей видимости, будет связано с улучшением опера­тивной техники, к чему мы и стремимся.

РЕЗЕКЦИЯ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА

ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ

Светицкий П.В., Баужадзе М.В., Ганиев АА.

ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт», Ростов-на-Дону, Россия

В Ростовской области с 1990 г. растет заболеваемость раком полости рта и глотки (6,5 - 7,2 на 100 000 нас.), что превышает заболеваемость раком гортани. Ежегодно оперируется до 70 - 100 больных раком орофарингеальной зоны (с учетом республик Север­ного Кавказа). До 80% больных поступают с местно-распространен-ным процессом. Это требует проведения расширенных операций, которые мы выполняем с элементами реконструкций, восстанавли­вающих функцию органов полости рта. При предлежании опухоли к слизистой альвеол нижней челюсти без её поражения оперативный подход мы осуществляли в основном внутриротовым или подчелюс­тным способом, что, естественно, ограничивало оперативное поле и снижало возможности реконструкции.

В отделение «Опухолей головы и шеи» РНИОИ разработан новый подход по радикальному удалению опухолевого процесса с пластикой дефекта местными тканями. В подчелюстной области проводится кожный разрез языкообразной формы с основанием в проекции подъ­язычной кости. Осуществляется лимфодессекция. Дополнительно проводится вертикальный кожный разрез с рассечением нижней губы и осуществляется срединная мандибулотомия. Обе половины нижней челюсти разводятся в стороны с радикальным удалением опухоли. Ос­нование кожного лоскута деэпидермизируется в виде горизонтальной полоски, размеры которой соответствуют подчелюстному раневому туннелю. Этим лоскутом покрывается и фиксируется раневая повер­хность языка и полости рта. Непрерывность нижней челюсти восста­навливается двумя титановыми пластинами. Больной деканулируется на 3-4 день. Носопищеводный зонд удаляется на 8-10 сутки.

Данным способом прооперировано 7 больных раком языка и дна переднего отдела полости рта, получивших предоперационную лучевую терапию в СОД 40-45 Гр. У 3 больных имелся опухолевый процесс в объеме III ст. (T3,N0-1,M0), у 4 - 1Уст. (T2-3,N2-3,M0). У 2 пациентов заживление наступило первичным натяжением, тогда как у 5 - вторичным. У больных с нагноением полное заживление наступило к концу первого месяца. В послеоперационном периоде была назначена химиотерапия. У всех 7 больных произошел остео-синтез. Восстановились подвижность языка, естественные глотание и речь. Длительность наблюдения без рецидива более 2-х лет. Таким

образом, применяемая методика обеспечивает радикализм операции с реабилитацией функций органов полости рта.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТКАНЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Трофимов Е.И, Саратовцев Д.М., Христенко А.И.

ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН,

отдел восстановительной хирургии и микрохирургии,

Москва, Россия

В отделе восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, выполнено 63 аутотрансплантации комплексов тканей у 62 пациентов с различными дефектами области головы и шеи с онкологическими заболеваниями. Возраст пациентов варьировал от 15 до 65 лет.

Этиологическими факторами, явившимися причиной возникнове­ния дефектов были: злокачественные новообразования (в том числе лучевые поражения) 39 (62,9%), доброкачественные новообразо­вания 23 (37,1 %).

По локализации дефектов пациенты распределились следую­щим образом: на шее 2 (3,2%); на нижней зоне лица 21 (33,9%); на средней зоне лица 18 (29,0%); на верхней зоне лица 5 (8,1%); на волосистой части головы 16 (25,8%).

Для устранения дефектов использовали следующие аутотрансплан-таты: пахово-подвздошный лоскут - 17 (27,0%), торакодорсальный лоскут - 12(19,0%), лучевой лоскут - 9(14,3%), большой сальник -8(12,7%), лопаточный лоскут - 7(11,0%), лоскут с тыла стопы -3(4,8%), малоберцовый лоскут 3(4,8%), зубчатую мышцу - 2(3,2%), прямую мышцу живота - 1(1,6%), дельтовидную мышцу - 1 (1,6%).

При выборе аутотрансплантата для устранения дефекта мы учиты­вали первоначальный размер дефекта (площадь и глубина дефекта), локализацию дефекта, характер дефекта (наличие инфицированнос-ти), состояние окружающих дефект тканей и реципиентных сосудов.

При обширных, глубоких, инфицированных дефектах использова­ли кожно-мышечные, мышечные лоскуты; при обширных дефектах -использовали большой сальник; при костных дефектах до 10 см. -использовали пахово-подвздошный лоскут; при костных дефектах бо­лее 10 см - использовали малоберцовый лоскут; при поверхностных дефектах - использовали кожно-фасциальные лоскуты.

Приживление аутотрансплантатов получено в 54 наблюдениях (85,7%). В 9 (14,3%) наблюдениях удалили аутотрансплантаты -7 (11,1%) в результате сосудистого тромбоза и 2 (3,2%) в результа­те послеоперационного нагноения.

Таким образом, метод микрохирургической аутотрансплантации тканей считаем оправданным и востребованным, а в ряде случа­ев единственным при устранении дефектов тканей головы и шеи у онкологических больных.

НАШ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ ШЕИ В ОНКОЛОГИИ

Фокин А.А., Важенин А.В. Яйцев С.В., Лукин А.А.

Терёшин О.С.,

Челябинский окружной клинический онкологический диспансер Уральская клиническая база Российского научного центра рентгенрадиологии, ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, Челябинск, Россия

Актуальность. Несмотря на множество анатомических зон, входящих в понятие «опухоли головы и шеи», общие принципы ле­чения этих новообразований сейчас определились. Современная «большая» хирургия не мыслима без вмешательств на сосудах. Реконструктивные вмешательства на артериях шеи являются слож­ным разделом вследствие высокой прецизионности, технологичности и риска тяжелого специфического осложнения - нарушения крово­обращения головного мозга (ГМ). В онкологии эти операции могут выполняться у лиц с опухолевой инвазией артерий, критическими атеросклеротическими изменениями и отдаленными стенозирующи-ми последствиями лучевой терапии.

Материалы и методы. Результаты. Клиника обладает сум­марным опытом 2483 операций на брахиоцефальных артериях, в том числе 146 операций (6%) были выполнены пациентам с опухо­лями. Мы располагаем опытом 132 вмешательств на сонных и 14 на подключичных артериях у лиц с онкологической патологией. Из них удаление опухоли с инвазией сосудов сопровождалось 95 вмешательствами на сонных (33) и 13 вмешательствами (ре­конструктивных 5) на подключичных артериях. Зафиксированы 3 периоперационных инсульта (2,6%) нефатального характера. Умер­ли 7 человек (4,7%). Причины смерти не обусловлены ишемией ГМ или верхней конечности. В процессе комбинированного лечения рака 25 человек оперированы по поводу критических атеросклеротичес-ких изменений (6 одномоментно с онкологической операцией) - 15 каротидных эндартерэктомий (КЭЭ), 8 протезирований внутренней сонной артерии (ВСА), 2 реконструкции наружной сонной артерии с шейной симпатэктомией (ШСЭ). Периоперационных инсультов не было. Умер 1 пациент после одномоментной КЭЭ и лобэктомии по поводу рака легкого. Вследствие критической постлучевой артери­альной патологии (ПЛАП) оперированы 10 человек - 11 операций. После лучевого лечения рака прошло в среднем 88,8 месяца. Сред­няя полученная суммарная очаговая доза составила 48,9 Гр. Опера­ции: 5 КЭЭ, 2 резекции с низведением устья ВСА, 1 артериолиз ВСА, 1 ШСЭ, 1 баллонная ангиопластика подключичной артерии. Инсуль­тов и смертей не было.

Выводы. Ишемия ГМ у лиц с онкологической патологией обусловлена атеросклерозом или ПЛАП. Рентгеноконтрастная ангиография не показана большинству онкологических больных с патологией артерий шеи. Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитнорезонансная томография, спиральная компьютерная томография. Гистологичес­ки верифицированный диагноз злокачественного новообразования исходно повышает вероятность резекции и пластики артерии.

ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ С ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЕЙ:

ВАРИАНТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Ходорковский М.А., Коротких Н.Г., Петров Б.В.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко,

ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», Воронеж, Россия

Современный подход к лечению пациентов с дефектами нижней че­люсти подразумевает восстановление ее монолитности, создание ус­ловий для последующего протезирования зубов и компенсацию эстети­ческих нарушений. В случаях, когда пациентам выполняется резекция нижней челюсти с экзартикуляцией, перед хирургом возникают еще две задачи - удержание нижней челюсти в ортогнатическом прикусе и восстановление движений в височно-нижнечелюстном суставе.

Авторами оперировано 13 пациентов, которым резекция нижней челюсти с экзартикуляцией произведена по поводу злокачественных (5), доброкачественных (6) новообразований и травм (2). Дефекты были замещены васкуляризированным малоберцовым аутотранс-плантатом в комбинации с титановыми имплантатами. Использова­ны три варианта моделирования малоберцового аутотрансплантата: Г- образный костный фрагмент с имплантатом суставного отростка, линейный костный фрагмент с угловой пластиной и имплантатом сус­тавного отростка, Г- образный костный фрагмент с угловой пластиной и имплантатом суставного отростка. Приживление аутотрансплантата получено во всех наблюдениях.

Изучены специфические осложнения: дислокация имплантата суставного отростка (3) и перелом конструкционной пластины (1).

Смещение реконструированной нижней челюсти, сопровожда­ющееся вывихом имплантата суставного отростка, происходило на фоне неадекватной иммобилизации у больных с частичной или полной адентией. Лечение этого осложнения заключалось в открытой репозиции с межчелюстной внутрикостной фиксацией кортикальны­ми титановыми винтами и проволокой.

Перелом угловой титановой пластины наблюдался у одного паци­ента через 5 лет после реконструкции. Произведена замена металло­конструкции на аналогичную.

Авторы считают оптимальным способом замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией микрохирурги­ческую аутотрансплантацию васкуляризированного фрагмента мало­берцовой кости в комбинации с титановыми имплантатами. С целью профилактики дислокации имплантата суставного отростка у больных с частичной или полной адентией следует выполнять межчелюстную внутрикостную фиксацию кортикальными титановыми винтами.

ПЛАНИРОВАНИЕ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОНКОХИРУРГИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЗОНЫ.

Чиссов В.И., Панченко В.В., Решетов И.В., Седых СА, Евсеев А.В., Поляков А.П., Петров А.Н., Филюшин М.М.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, ИПЛИТ РАН, Москва, Россия

Цель: улучшение результатов реконструктивно-пластических операций в онкологии с помощью комплекса методов планирования.

Материалы и методы. В отделении микрохирургии Мос­ковского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена в период с 2001 по 2009 гг. проведено лечение 93 пациентов со злокачественными новообразованиями и 25 больных с посттравматическими дефектами лицевого скелета, у которых для планирования различных этапов хирургического вмешательства ис­пользовано 171 стереолитографических моделей, а так же примене­ны методы компьютерного послойного наложения изображения и КТ - виртуального планирования.

Задачи, решаемые с помощью индивидуальной стереолитогра-фической модели можно разделить на три группы: планирование резекционного этапа у пациента со злокачественной опухолью, пла­нирование реконструктивной операции для устранения ранее сфор­мированного дефекта, оценка необходимости коррекции костного аутотрансплантата после реконструктивной операции и проведения повторных корригирующих операции.

Планирование резекционного этапа с использованием модели позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса, заин­тересованность смежных анатомических структур, лучше оценить и наглядно спланировать резекционный этап в плане радикальности и последующей реконструкции. С этой целью метод стереолитографии использован у 31 пациентов, данная технология успешно включает в себя дополнительное проведение КТ- виртуального планирования. При планировании реконструктивной операции для устранения ранее сформированного дефекта использовано 83 стереолитографических моделей. Для точности математического расчета параметров кост­ных аутотрансплантатов в комплекс планирования включается метод компьютерного послойного наложения изображения. Для оценки не­обходимости коррекции сложносоставного аутотрансплантата после реконструктивной операции и проведения корригирующих операции использовано 57 стереолитографических модели.

Результаты. Применение лазерного стереолитографического моделирования в комплексе с методами компьютерного послойного наложения изображения и КТ- виртуального планирования при хирур­гическом лечении пациентов с местно-распространенными злокачес­твенными опухолями позволило успешно завершить реконструктив­ные операции у 98% пациентов. Функционально реабилитированы 88% больных. Удовлетворены косметическим результатом 93%.

Выводы. Применение лазерных информационных техноло­гий в онкохирургии позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения за счет повышения качества выполнения реконструктивно-пластических операций и значительно расширяет возможности функциональной и социальной реабилитации онколо­гических больных.

ОДНОМОМЕНТНАЯ ФАРИНГОЭЗОФАГОПЛАСТИКА РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ ВИСЦЕРАЛЬНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Чиссов В.И., Решетов И.В., Мамонтов А.С., Вашекмадзе Л.А., Домрачев С.А., Кравцов С.А., Ратушный М.В.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Современной проблемой фарингоэзофагопластики являются не­кротические осложнения со стороны проксимального края искусст­венного пищевода. От ее решения существенно зависят непосредс­твенные и отдаленные результаты реабилитации онкологических больных с опухолями фаринго-эзофагеальной зоны. Применение метода микрохирургической реваскуляризации при фарингоэзофа-гопластике повышает жизнеспособность аутотрансплантата.

Материалы и методы. В МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 1998 по 2008 г.г. накоплен опыт лечения 11 пациентов со зло­качественными опухолями фаринго-эзофагеальной зоны. Возраст больных от 35 до 70 лет. Опухоли локализовались в ротоглотке - 1, гортаноглотке - 4, гортани - 4, верхней трети пищевода - 2. Распро­страненность опухоли в группе первичных больных соответствовала индексу Т4 у 3, а Т3 у 2 пациентов. У 6 больных были рецидивные опухоли после ранее перенесенного противоопухолевого лечения. У 7 больных выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Всем больным была выполнена циркулярная резекция глотки в сочетании с ларингэктомией и экстирпацией пищевода и одномо­ментной фарингоэзофагопластикой реваскуляризированными вис­церальными лоскутами. В качестве пластического материала были использованы аутотрансплантаты на сосудистой ножке: изоперис-тальтический желудочный стебель - 7, изоперистальнический тол­стокишечный лоскут - 2, антиперистальтический толстокишечный лоскут - 2. Во всех случаев была произведена дополнительная мик­рохирургическая реваскуляризация сосудов апикального края транс­плантата с сосудами шеи.

Результаты. Течение послеоперационного периода осложнилось краевым некрозом лоскута у 1 больного, формированием слюнного сви­ща у 4 больных. В послеоперационном периоде умерло 3 больных в ре­зультате кровотечения - 1, пневмонии - 1, синдрома Мендельсона - 1. Питание через рот было восстановлено у 9 больных. В течение года прожили 7 пациентов. В течение 9 лет жив 1 больной.

Выводы. применение микрососудистой техники при реконструктив­ных операциях на органах верхних отделов пищеварительного тракта и верхних дыхательных путях способствует улучшению функциональной и социальной реабилитации онкологических больных.

ПЛАСТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТОВ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Чиссов В.И., Кравцов С.А., Васильев В.Н.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Заболеваемость злокачественными опухолями различных лока­лизаций с каждым годом возрастает. Подавляющая часть больных обращаются в специализированные учреждения уже на III - IV ста­диях опухолевого процесса, когда самостоятельное радикальное

хирургическое лечение становится невозможным. В таких случаях, для попытки уменьшения распространенности злокачественного но­вообразования, на первом этапе лечения применяют лучевую или химиотерапию. Как показывают результаты различных исследований повреждающий ткани фактор наиболее неблагоприятен для оператив­ного лечения через 6 месяцев и далее после химиолучевого лечения с радикальными дозами излучения и наименее после лучевого воз­действия в течении месяца после него. После проведенного ранее химио- или лучевого лечения - хирургическое лечение должно про­водится из расчета уже имеющихся нарушений тканевых процессов восстановления. При одинаковых объемах операций после предопе­рационного воздействия, зачастую, с целью профилактики послеопе­рационных осложнений приходится выполнять первичную пластику. Существует довольно большое количество пластических материалов в том числе и аутотрансплантатов. Однако наличие противопоказаний для забора того или иного вида лоскута в индивидуальном случае заставляет искать варианты пластики.

С этой целью нами были проведены анатомические исследования на трупах, в ходе которых выявлена возможность забора и пересад­ки нового серозно-мышечного аутотрасплантата из волокон прямой мышцы живота на нижних эпигастральных сосудах. После ответвле­ния нижней эпигастральной артерии от подвздошной артерии, она входит во влагалище прямой мышцы живота и проходит через пря­мую мышцу живота по внутренней ее порции, отдавая коллатерали перпендикулярно на париетальную брюшину и через мышцу и апо­невроз к коже. Обратный венозный ток происходит по той же схеме. Серозный компонент лоскута, представленный париетальной брюши­ной, обладает активными регенерационными способностями, прояв­ляющимися в активной фазе воспаления и фиброзирования в ответ на воздействие. Особенно важными эти свойства оказываются там, где присутствует агрессивные среды препятствующие заживлению, такие как слюна или предыдущее химио- или лучевое воздействие. Мышечный компонент восполняет дефект мягких тканей.

Разработан новый вид аутотрансплантата, который исследован и применен в клинической практике. Аутотрансплантат был применен в клинической практике у двоих больных. В первом случае с целью укрытия резецированной нижней челюсти от агрессивного воздейс­твия слюны и восполнения мягких тканей подбородочной области. Больной получил ЛТ СОД 70Гр на область операции в сроки более чем 1 год. Второй больной аутотрансплантат был пересажен с целью дополнительного укрытия линии швов после закрытия эзофагосто-мы. Больной неоднократно проводилась ЛТ радиоактивным йодом и дистанционная лучевая терапия на область шеи СОД 40Гр в сроки более года от операции. У обоих больных послеоперационный период проткал гладко. Донорская и реципиентная раны зажили первичным натяжением. Питание через рот начато на 12 и 14-ые сутки соответс­твенно. Время наблюдения за больными более полугода. Больные полностью реабилитированы в социальной среде и функционально, прибавили в весе.